Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Интрастромальная тоннельная кератопластика в коррекции миопической анизометропии у детей

На правах рукописи

Хурай Аза Казбековна

ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ ТОННЕЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В КОРРЕКЦИИ МИОПИЧЕСКОЙ АНИЗОМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

Москва - 2013

005048745

005048745

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет» им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

Шелудченко Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением морфофункциональной диагностики

Трубилин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «18» февраля 2013 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН Автореферат диссертации разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Высокая степень анизометропии у детей является важным и актуальным вопросом в офтальмологии, а точнее офтальмохирургии, т.к. в данной ситуации, когда, один глаз, например, миопия в 14 дптр, а другой в 7 дптр, традиционные методы коррекции (очки и контактные линзы) становятся неэффективными.

Аномалии рефракции являются в настоящее время распространенной патологией зрительного анализатора, а анизометропическая амблиопия различной степени - важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к нарушению бинокулярного зрения, косоглазию, астенопии (Сидоренко Е. И., 2005; Куликова И. Л., 2011; Ермилова М. А., 1999).

По данным ВОЗ, некорригированные аномалии рефракции сегодня служат первой причиной слабовидения и второй причиной слепоты в мире. Число лиц с рефракционными нарушениями, снижающими остроту зрения до уровня 0,3 и ниже, составляет 314 миллионов. Среди них 8 млн. являются слепыми. В России аномалии рефракции у слабовидящих и слепых детей наблюдаются в 98,9% случаев (Куликова И. Л., Паштаев Н. П., 2007).

Особое место в структуре детского слабовидения занимает анизометропия, которая наблюдается несколько чаще, чем изометропия. Частота встречаемости миопической анизометропии составляет 36,6% (Гончарова С. А., Пантелеев Г. В., 2006) и является одной из самых сложных групп среди рефракционных пациентов (Ходжабекян Н.В.,2005). Отмечено, что у лиц с анизометропией часто наблюдаются расстройства бинокулярного зрения и амблиопия, степень развития которых зависят от самой ее величины. Так, при высокой степени анизометропии, т. е. разнице рефракции между глазами в 4,0 дптр и более бинокулярное зрение практически отсутствует, что связано с явлением анизэйконией. Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение составляет 5-6%, при этом разница в рефракции 0,5 дптр соответствует 1% анизэйконии.

Таким образом, при высокой степени анизометропии и особенно при односторонней высокой аметропии с самого рождения ребенка бинокулярная функция является невозможной, т. к. нет условий для правильного ее развития в сенситивный период формирования.

Своевременная коррекция рефракционных нарушений у детей продиктована тем, что в это время формируется зрительная система на всех уровнях. При высокой анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений двух глаз. Блокировка четкости изображения в худшем глазу приводит к угасанию его зрительных функций, с последующим развитием амблиопии, которая в свою очередь может стать причиной развития косоглазия и дисфункции бинокулярной системы зрительного восприятия (Розенблюм Ю.З., 2004; Аветисов С.Э., 2006 ).

На сегодняшний день основными средствами коррекции анизометропии являются традиционные методы, т. е. очки и контактные линзы.

Коррекция очками является самым простым и доступным средством при аномалиях рефракции слабой и средней степени. При аномалиях рефракции высокой степени очки не позволяют добиться высокой остроты зрения.

С медицинской точки зрения, самым серьезным и неустранимым недостатком очков является их влияние на размеры ретинального изображения объекта (возрастающее по мере увеличения оптической силы линз). Этот факт существенно ограничивает назначение очков при высокой анизометропии. Другой важный аргумент, заставляющий прибегать к иным видам коррекции -это косметический недостаток, учитывая подвижный образ жизни ребенка (Аветисов С. Э., 2004).

Контактные линзы свободны от присущих очкам косметических дефектов, составляя с глазом единую оптическую систему, практически не влияют на величину ретинального изображения.

Наиболее частой причиной отказа от использования контактной коррекции у детей с аметропиями высокой степени является непереносимость контактных линз. Термин "непереносимость контактных линз" собирательный:

он объединяет ряд субъективных ощущений и объективных симптомов, ограничивающих использование контактных линз (Киваев А. А., Шапиро Е. И., 2000). К субъективным ощущениям относятся жалобы на быструю утомляемость, периодическое слезотечение, резкое затуманивание зрения. К субъективным причинам можно отнести отсутствие времени у родителей на ежедневную процедуру надевания и снятия контактных линз, психологическую травму ребенка и его родителей, связанную с необходимостью проведения этих манипуляций, а также утомительность ухода за линзами и относительную дороговизну.

В офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения г. Москвы за 1,5 года прослежено 28 случаев тяжелых кератитов и язв роговицы у носителей контактных линз. В 17 случаях возникновения инфекционного процесса было связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за контактными линзами (Слонимский А. Ю., Слонимский Ю. Б., Обрубов А. С., Курченко С. И., 2011) .

Все перечисленные недостатки в использовании контактных линз у детей младшего возраста дополняются появлением негативной реакции ребенка при манипуляции с линзой в 95% случаев первые две недели, которые в дальнейшем уменьшаются до 43% и через месяц до 25% (Павлова Т. В., Лобанова И. В., 2009).

Таким образом, при неэффективности традиционных методов коррекции, следуя основной задаче - сохранению бинокулярного зрения, позволительно расширить показания к хирургической коррекции строго по медицинским показаниям (Аветисов С. Э., Карамян А. А., Гаджиева Д. 3., Зеленина Е. В., 2005).

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме применения рефракционных операций в педиатрической практике (Сидоренко Е.И., 2007; Шелудченко В. М.,1999; Рыбинцева Л. В., 2000). Спорным для коррекции остается возраст пациента, т. к. незавершенный рефрактогенез может нарушить предполагаемый результат. Исходя из этого, основным требованием к

хирургической технике является, кроме безопасности, возможность моделирования, комбинации и в последующем докоррекции изменяющейся рефракции растущего глазного яблока у детей. (Аветисов С.Э. 2004)

Общепризнано, что именно анизометропическая амблиопия, которая наиболее тяжело поддается лечению, служит основным показанием для проведения рефракционных операций у детей. Первый Всемирный конгресс по детской офтальмологии и косоглазию прошел в 2009 году , где все участники единодушно пришли к выводу, что рефракционная хирургия является перспективным методом коррекции зрительных функций в случаях, когда лечение с использованием традиционных методов не дает желаемых результатов. Целью операции у детей является не эмметропия, а достижение симметричной рефракции, с последующим назначением, если это необходимо, переносимой очковой коррекции и применением консервативных способов лечения амблиопии и восстановления бинокулярных функций. Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество ее перед другими способами коррекции анизометропии (Тяжев М. В., Щуко А. Г., Малышев В. В., 2009).

Положительный опыт применения хирургической коррекции аномалий рефракции у взрослых значительно снизил возрастную планку оперируемого контингента, поскольку во многих случаях проведение рефракционной операции является кардинальным решением проблемы борьбы с амблиопией (Бикбов М. М., Бикбулатова А. А., Фархутдинова А. А., 2009).

Положительные результаты применения рефракционной интракорнеальной кератопластики имплантатом у взрослых пациентов (Мороз 3. И., Калинников Ю. Ю., 2009) и отсутствие исследований по применению данной методики в детской офтальмологической практике побудили нас апробировать данную методику при высокой анизометропии у детей.

Цель работы

Устранение миопической анизометропии высокой степени у детей с помощью интрастромальной тоннельной кератопластики имплантатом для создания условий формирования бинокулярного зрения.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на молодых неполовозрелых кроликах эффективность проведения интрастромальной тоннельной кератопластики.

2. Проследить в эксперименте изменения рефракции глаза и реакции роговицы при удалении имплантата.

3. Исследовать в эксперименте изменения имплантата из гидрофильного сополимера и роговицы после интрастромальной кератопластики.

4. Определить морфологические показатели заднего эпителия роговицы и керато-пахиметрические изменения в различные сроки после операции.

5. Оценить клиническую эффективность и прогнозируемость результата при рефракционной интракорнеальной кератопластики имплантатом для коррекции миопической анизометропий у детей.

6. Выявить особенности течения послеоперационного периода после рефракционной интракорнеальной кератопластики у детей, характер и частоту осложнений, разработать эффективные методы их профилактики и устранения.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте на молодых неполовозрелых кроликах изучена безопасность искусственного материала и эффективность рефракционной интракорнеальной кератопластики имплантатом из гидрофильного сополимера с последующим гистологическим контролем.

2. Впервые доказана клиническая безопасность и эффективность в детской офтальмохирургии рефракционной интракорнеальной кератопластики искусственным материалом из гидрофильного сополимера.

3. Впервые разработаны показания и противопоказания по применению

имплантата из гидрофильного сополимера для рефракционной интракорнеальной кератопластики у детей.

4. Доказана возможность эксплантации интрастромальных полукольцевых сегментов роговицы в детской офтальмохирургии.

Практическая значимость

1. Предложен для практического здравоохранения метод рефракционной интракорнеальной кератопластики искусственным материалом из гидрофильного сополимера для коррекции миопической анизометропии у детей.

2. Разработаны показания и противопоказания к применению искусственного материала из гидрофильного сополимера у детей.

3. Определена тактика ведения послеоперационного периода в детской офтальмохирургии.

4. Выявлены возможные осложнения и разработаны методы профилактики их устранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментально доказана возможность применения имплантата из гидрофильного сополимера для интрастромальной тоннельной кератопластики в детской офтальмохирургии и определена безопасность метода.

2. Рефракционный эффект интрастромальной тоннельной кератопластики имплантатом прогнозируется в зависимости от заданных параметров.

3. Доказана малотравматичность интрастромальной тоннельной кератопластики имплантатом методом эндотелиальной микроскопии, крато-пахиметрическими исследованиями и динамикой внутриглазного давления.

Апробация работы Основные положения работы доложены на научно - практичексой конференции «Федоровские чтения-2011» (22-24 июня 2011). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Морозовской детской

клинической больницы и кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета (07.06.2010), на заседании проблемной комиссии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук (12.11.2012).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику на кафедре офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы. Текстовая часть работы изложена на 123 страницах машинописного текста. Работа содержит 15 таблиц и 38 рисунков. Список литературы включает 192 работы, в том числе 121 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы экспериментального исследования

Экспериментальная работа выполнена на базе ЦНИЛ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова на 16 кроликах породы шиншилла серой и черной масти, весом 0,5-1,5 кг в возрасте от 1 месяца до 6 месяцев.

Всего произведено 16 опытов по изучению рефракционной кератопластики с применением искусственного материала.

Исследование животных включало: биомикроскопию, рефрактометрию, скиаскопию, исследование динамики эпителизации роговицы.

В экспериментальной части работы изучена реакция роговицы молодых, неполовозрелых кроликов на интрастромальную тоннельную кератопластику имплантатом , определена зависимость рефракционного эффекта от параметров имплантата. Проведен контроль репаративно- адаптационных изменений в роговице неполовозрелых кроликов после эксплантации.

Выявлена зависимость рефракционного эффекта от параметров имплантата. Так, при толщине имплантата 0.15, 0.2, 0.25, 0.3 мм. рефракционный эффект в среднем составил соответственно 4.5, 6.00, 7.00 и 7.75 дптр.

Гистологические исследования показали, что имплантация интрастромальных сегментов в слои роговицы с заданными параметрами не вызывает реакции воспаления, новообразованных сосудов и приводит к стойкой деформации передних слоев роговицы, что подтверждает высокую биосовместимость имплантируемого материала и отсутствие нарушении трофики слоев роговицы.

Клинические исследования

Рефракционная кератопластика имплантатом в клинике была проведена 36 пациентам (36 глаз), из них девочки-26 (72,2%), мальчики -10 (27,8%). Средний возраст составил 9,1± 2,9 лет (от 5 до 15). Основной целью операции является создание условий для развития полноценного бинокулярного зрения, поэтому главной задачей перед собой мы ставили сделать рефракцию обоих глаз одинаковой. Склероукрепляющая операция по поводу возрастного прогрессирования миопии была произведена предварительно 34 пациентам. У всех пациентов была выявлена амблиопия, а острота зрения с наилучшей очковой коррекцией варьировала от 0,03 до 0,4 и в среднем была 0,175±0,036.

Результаты лечения

Для определения травматичности операционного вмешательства изучены в динамике в различные послеоперационные сроки показатели пахиметрии

центральной зоны роговицы глаза, количество эндотелиальных клеток и внутриглазное давление. Полученные результаты сравнивались между оперированными и неоперированными глазами.

Толщина роговицы

Исследования роговицы до операции показали, что толщина ее центральной зоны на оперированном (546,67±0,25) и неоперированном глазу (547,2±0,24) существенно не различалась. Через 1 месяц после оперативного вмешательства отмечалось незначительное увеличение толщины роговицы на оперированном глазу до 549,85±0,21(р<0,001), которое в дальнейших наблюдениях через 3 и 6 месяцев исчезала, через год составила 547,50±0,29.

Таким образом, различий между до- и послеоперационной толщиной центральной зоны роговицы выявлено не было, так как эта зона не травмируется во время операции и это является одним из преимуществ данной методики.

Задний эпителий роговицы

Поскольку оперативное вмешательство производилось на роговице, было важным выяснить состояние заднего эпителия для подтверждения безопасности проведенной методики.

До операции средняя плотность эндотелиальных клеток на оперированном глазу была 3242,17±58,21 кл/мм2 (р<0,001), а через 12 месяцев после операции составила 3227,00158,19 кл/мм2, таким образом, потеря эндотелиальных клеток была незначительной с максимальным размахом колебаний 0,46% (15,19 кл/мм2).

Средняя плотность эндотелиальных клеток на неоперированных глазах до операции была 3248,33±58,25 кл/мм2 (р<0,001), через 12 месяцев составила 3233,89±58,13 кл/мм2. Максимальный размах колебаний за этот период времени - 0,44% (14,56 кл/мм2), что соответствует физиологической норме.

Динамика внутриглазного давления До операции величина внутриглазного давления на оперированном глазу

составила 16,67±0,126 мм. рт. ст. Изучение динамики внутриглазного давления через 1 месяц после оперативного вмешательства отметило увеличение внутриглазного давления до 19,5±0,0085 мм.рт.ст.(р<0,001) и через год эта величина составила 16,50±0,085 мм. рт. ст.

Острота зрения

Для большей объективности исследований, пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили больные с односторонней-15 человек, а вторую с двусторонней миопией- 21 человек.

В первой группе пациентов до операции острота зрения без коррекции составила в среднем 0,046±0,0084, а с коррекцией - острота зрения в среднем 0,175+0,036), (рис.1).

Острота зрения

0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

ДООПН=АЦИИ

ПОСЛЕОПе^АЦИИ

Рис.1. Показатели остроты зрения в группе пациентов с односторонней миопией до и после операции

В послеоперационном периоде наблюдалось увеличение показателей не корригированной остроты зрения до 0,281 ±0,051, что превысило средние значения корригированной остроты зрения до операции 0,175±0,036. С дополнительной коррекцией она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась 0,351 ±0,04061 (р<0,001). Таким образом, корригированная острота зрения спустя 12 месяцев после операции достоверно отличалась от дооперационного значения.

Во второй группе пациентов до операции некорригированная острота зрения была 0,054±0,0085. В послеоперационном периоде также наблюдалось повышение показателей некорригированной остроты зрения от 0,186±0,0034 через 6 месяцев, до 0,258+0,042 уже спустя 12 месяцев. Что превысило среднее значение корригированной остроты зрения до операции 0,178±0,033 , а с дополнительной коррекцией через 12 месяцев она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась 0,325±0,052 (р<0,05).

Таким образом, в поздние послеоперационные сроки значение корригированной остроты зрения достоверно отличалось от корригированной остроты зрения до операции (рис.2).

0,35

Острота 03

зрения 0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

0

Рис.2. Сравнительные данные средних показателей остроты зрения в группе пациентов с двусторонней миопией до и после операции

В результате проведенного исследования в обеих группах отмечено, что показатели некорригированной остроты зрения после оперативного лечения превысили средние значения корригированной остроты зрения до операции.

г.

В

ДО ОПЕРАЦИ И ПОСЛЕОПг>АЦИИ

Изменение сферического эквивалента рефракции после имплантации интрастромальных сегментов

До операции в первой группе значение сферического эквивалента рефракции "худшего" глаза в среднем составила - 6,9±0,71 дптр, а "лучший" глаз был близок к эмметропии и равнялся -0,33±0,182. После проведенного оперативного вмешательства сферический эквивалент клинической рефракции оперированного глаза в послеоперационном периоде составил в среднем -1,7±0,19. Следовательно, после проведенного вмешательства сферический эквивалент на оперированном глазу уменьшился с - 6,9±0,71 до -1,7±0,19 дптр.( р<0, 0001), (рис.3).

Рефракция 6 (дптр)

4

3 2

ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Рис.3. Изменения сферического эквивалента рефракции в группе пациентов с односторонней миопией до и после операции

При анализе средней величины сферический эквивалент рефракции клинической рефракции во второй группе до операции "худшего" глаза равнялся -10,02+0,89 дптр, а "лучшего" глаза составила -3,47±0,083. В этой группе проводилась рефракционная кератопластика с заданной гипокоррекцией с целью приблизить рефракцию к показателям "лучшего" глаза. Основной целью нашего лечения является создание условий для развития бинокулярного

14

зрения и добиться максимально переносимой очковой коррекции, уменьшить величину анизейконии и повысить послеоперационную корригированную остроту зрения. При этом на "худших" глазах показатель сферического эквивалента уменьшился до и после операции с -10,02±0,89 до -3,61+0,82 дптр с р<0,0001, (рис. 4).

Рефракция (дптр)

ДО ОПЕРАЦИИ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Рис.4. Показатели сферического эквивалента рефракции в группе пациентов с двусторонней миопией до и после операции

В обеих группах отмечено, что показатели сферического эквивалента рефракции после оперативного лечения достоверно уменьшились по сравнению со средним значением до операции, причем в первой группе пациентов - в 4 раза, во второй - в 2,8 раза.

Анизометропия

В первой группе пациентов разброс дооперационной величины анизометропии варьировал от 2,5 до 11,0 дптр в среднем эта величина составила 6,57±0,67 дптр (рис.5). После операции она стала минимальной 1,40±0,15,( р<0,001).

Рефракция (дптр)

ДО ОПЕРАЦИИ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИ И

Рис.5. Сравнительные данные изменения величины анизометропии до и после операции в первой группе пациентов

Во второй группе пациентов величина дооперационной анизометропии колебалась в диапазоне от 2,5 до 11,0 дптр., в среднем составила 6,57+0,67 дптр. Послеоперационная анизометропия была от 0,25 до 2,5 дптр и в среднем составила 1,49±0,15 дптр. (рис. 6).

Рефракция (дптр)

ДО ОПЕРАЦИИ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Рис.6. Изменения величины анизометропии до и после операции во второй группе пациентов

Таким образом, после операции нам удалось уменьшить величину анизометропии в первой группе в среднем на 5,17±0,63 дптр. (в 4,7 раза, р<0,0001), во второй группе - на 5,06±0,66 дптр. (в 4,4 раза, р<0,0001) Полученные данные свидетельствуют о выраженном снижении величины анизометропии после проведения рефракционной кератопластики имплантатом.

Изменение рефракции роговицы после имплантации интрастромальных

сегментов

После имплантации интрастромальных сегментов произошло изменение преломляющих свойств роговицы: в первой группе ослабление с 42,6±0,02 до 36,1 ±0,02 (по горизонтальному меридиану) и с 43,5±0,03 до 36,7±0,03 ( по вертикальному меридиану). Во второй группе ослабление с 44,8±0,04 до 37,6±0,02( по горизонтальному меридиану) и с 45,6±0,03 до 38,2±0,04 ( по вертикальному меридиану).

Косоглазие и бинокулярное зрение

До хирургической коррекции миопической анизометропии высокой степени все 36 детей имели выраженные расстройства бинокулярного зрения. Устойчивое бинокулярное зрение не отмечено ни у одного пациента, одновременный характер зрения выявлен у 12 человек (33,3%), у 24 больных (66,7%) отмечался монокулярный характер зрения. Угол косоглазия по Гиршбергу отмечен до 10° - у 12 пациентов, 15° - у 18 пациентов, 20° - у 6 пациентов.

После проведенной рефракционной кератопластики эксплантатом у 6-х пациентов (16,7%) через несколько дней после операции положение глаз стало правильным; характер зрения изменился на бинокулярный. И только у 18 пациентов (50,0%) характер зрения остался монокулярным (рис.7).

Таким образом, устранение анизометропии создает условия для нормального развития зрительного анализатора. На основании полученных результатов можно рекомендовать проведение интракорнеальной кератопластики у детей.

Рис.7, детей

до операции после операции

1 - МОНОКУЛЯРНЫЙ 2 - ОДНОВРЕМЕННЫЙ 3 - БИНОКУЛЯРНЫЙ

Динамика характера зрения при оценке бинокулярной функции

!

выводы

1. На экспериментальном (16 кроликов) и клиническом (36 детей) материалах доказана безопасность и эффективность коррекции миопической анизометропии высокой степени у детей с помощью имплантации интрастромальных роговичных сегментов из гидрофильного сополимера.

2. Впервые проведенные экспериментальные исследования на молодых кроликах возрастом от 1 до 6 месяцев (до полового созревания) подтвердили хорошую переносимость искусственного материала (имплантата из гидрофильного сополимера). Гистологические исследования показали, что имплантация не вызывает реакций воспаления, новообразованных сосудов и приводит к стойкой деформации передних слоев роговицы, что подтверждает высокую биосовместимость имплантируемого материала и отсутствие нарушения трофики слоев роговицы. Определена зависимость рефракционного эффекта от толщины имплантата. Рефракционный эффект в среднем составил 4,5, 6,00, 7,00 и 7,75 дптр соответственно толщине имплантата 0,15, 0,2, 0,25 и 0,3 мм при постоянных параметрах ширины 0,6 мм и диаметре кольца 5,0 мм.

3. В эксперименте доказана возможность «докоррекции» рефракции растущего глаза у детей при необходимости. Предложена техника эксплантации интрастромальных роговичных сегментов. Установлено, что после эксплантации восстанавливается прозрачность роговицы в проекции проведенной имплантации и возвращение рефракции к дооперационным исходным значениям.

4.Установлена высокая рефракционная эффективность и прогнозируемость рефракционной кератопластики имплантатом из гидрофильного сополимера для коррекции миопической анизометропии у детей. В результате операции удалось уменьшить величину анизометропии в 1-ой группе в среднем на 5,17±0,63 дптр. (в 4,7 раза), во II -ой группе на 5,06±0,66 дптр. (в 4,4 раза). Статистический анализ полученных данных показал достоверное отличие

сравниваемых группе р<0,0001,что соответствует 99%уровню значимости.

5. Подтверждена малотравматичность и безопасность рефракционной кератопластики имплантатом из гидрофильного сополимера методом эндотелиальной микроскопии, кератопахиметрическими исследованиями и динамикой внутриглазного давления. Потеря эндотелиальных клеток составила не более 0,46%. Пахиметрия центральной зоны во все сроки наблюдения не отличалась от дооперационной и равнялась в среднем 547, 50 ±0,29 мкн. Бинокулярное зрение появилось у 16,7% детей.

6. Определена структура осложнений после операции у детей и выработана тактика послеоперационной реабилитации. Разработаны показания и противопоказания к рефракционной кератопластике имплантатом из гидрофильного сополимера у детей. Интрастромальная тоннельная кератопластика, являясь методом выбора, показана при односторонней и двусторонней миопической анизометропии высокой степени при непереносимости очковой и контактной коррекции.

Практические рекомендации

1. Рефракционная тоннельная кератопластика рекомендуется как эффективный хирургический метод устранения миопической анизометропии высокой степени у детей.

2. Рефракционная тоннельная кератопластика позволяет эффективно устранить высокую миопическую анизометропию за счет сближения рефракции обоих глаз, что способствует формированию бинокулярного зрения у детей.

3. Рефракционную тоннельную кольцевую кератопластику при миопической анизометропии высокой степени необходимо проводить детям в раннем возрасте.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сидоренко Е. И., Хурай А. К., Хурай А. Р., Федоров А. А. Гистоморфологический контроль результатов имплантации искусственного материала в роговицу кролика при интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластике // Российская педиатрическая офтальмология.-2009.- № 2,- С.53-55.

2. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р. Современные подходы к коррекции аметропий // Российская педиатрическая офтальмология.-2010.-№ 1,-С. 48-52.

3. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р. Гистологическое описание препаратов роговицы кролика после имплантации интрастромальных роговичных сегментов // Тезисы V Международной научно- практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» 27-28 ноября 2008.- С.70-74.

4. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р. Результаты морфологического исследования интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики с применением искусственного материала // Тезисы докладов IX Съезда офтальмологов России.- 16-18 июня 2010.

5. Сидоренко Е.И., Гусева М.Р., Дубовская Л.А., Обрубов С.А.,Филатов В.В., Хурай А.Р., Нисанова Б.А., Абдул Карим Хасан, Хурай А. К. Хирургическая коррекция миопической анизометропии высокой степени у детей методом интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики. Методическая технология,- Москва, 2007.

6. Сидоренко Е. И., Хурай А. К., Хурай А. Р., Альфара Ю. А.Новый способ формирования кольцевого тоннеля роговицы для интрастромальной имплантации сегментов // Тезисы XII Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2011» 10-12 ноября 2011,- С. 391-395.

7. Сидоренко Е. И., Хурай А.К., Хурай А. Р., Альфара Ю. А. Моделирование рефракционного эффекта после интастромальной тоннельной кольцевой кератопластики с помощью Уа§-лазера // 0фтальмология.-2011,- № 1.-С. 12-14.

8. Хурай А. Р., Сидоренко Е. И., Хурай А. К., Альфара Ю.А. Хирургический метод лечения амблиопий // Тезисы XII Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2011» 10-12 ноября 2011. - С. 255-259.

9. Хурай А.К.,Сидоренко Е. И., Хурай А. Р., Альфара Ю. А. Интрастромальная коррекция миопической анизометропии у детей // Тезисы IX Всероссийской научно - практичексой конференции «Федоровские чтения-2011» 22-24 июня 2011.- С. 94-95.

10. Хурай А.К.,Сидоренко Е. И., Хурай А. Р., Альфара Ю. А. Управляемое моделирование рефракционного эффекта // Тезисы IX Всероссийской научно - практичексой конференции «Федоровские чтения-2011» 22-24 июня 2011.- С. 95-96.

Подписано в печать 10.01.2013 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1625. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,0.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96