Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей

Хурай, Аслан Рамазанович

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хурай, Аслан Рамазанович Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей

На правах рукописи

ОД

г'П V,-"!'5

Хуран Аслан Рамазанович

ИНТРАСТРОМАЛЬНОЕ КОЛЬЦО В КОРРЕКЦИИ МИОПИЧЕСКОЙ АНИЗОМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ.

14. 00. 08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Е. И. Сидоренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Беляев, доктор медицинских наук, доцент Ю. Б. Слонимский

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт

глазных болезней РАМН

2002 г. в 10 ч. 00 мин. на

Защита диссертации состоится__

заседании диссертационного совета Д.208.071.03 в Российской медицинской академии последипломного образования (123995, г.Москва, ул. Баррикадная, 2/1).

Г\

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке в Российской медицинской академии последипломного образования (125445. г.Москва, ул. Беломорская,19).

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Карпова Е.П.

-1

Гь

/~\ Л ) !

I; , ■ • !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Аномалии рефракции у детей - одна из важнейших проблем офтальмологии. И нарушением рефракции связаны трудности адаптации ребенка в социальной кизни. Аметропии составляют до 6% в структуре инвалидности по зрению Е.И.Сидоренко, Е.И.Ковалевский, 1995), а среда общего состава школ-шгернатов для слепых и слабовидящих детей - до 45% ( В.Н.Хватова, 1996). 1астота миопической анизометропии составляет от 20 до 60 % у близоруких 1ациентов (С.А.Гончарова, А.С.Сенякина, 1974; ГЛ1ЬгесЬ1,1982).

К оптическим средствам коррекции аметропии относятся очки и сонтактные линзы. Однако очковая коррекция при высокой анизометропии и лонокулярной аметропии непереносима у маленьких детей при разнице в эефракции обоих глаз более 4,0-6,0 Б (Э.С.Аветисов, 1986, К.Согс1оп, 1985), а с увеличением возраста эти цифры уменьшаются до 2,0-3,0 Б (Ю.З.Розенблюм, 1973, В^б, 1994).

Таким образом, применение очковой коррекции при анизометропии шсокой степени у детей в большинстве случаев не позволяет достигнуть зстроты зрения, необходимой для полноценного развития и функционирования фительного анализатора (Е.С.Либман, Е.В. Шахова, 1996).

Наиболее широкое распространение, в том числе и у детей, получила сонтактная коррекция. Преимущества применения контактных линз связаны с уменьшением анизейконии, отсутствием призматического эффекта, юлучением более высокой остроты зрения, необходимой для восстановления зинокулярного зрения у детей (М.П.Хряпченкова, Н.В.Лезина,1987).

Наиболее частой причиной отказа от использования контактной соррекции у детей с аметропиями высокой степени является непереносимость сонтактных линз (А.А.Киваев,1997, С.Виск1еу,1999, С.Лас^огс! а!., 1995, З.ВаПеу, 1999).

Недостатки традиционных методов коррекции в детском возрасте повышает социальную и медицинскую значимость разработки хирургических методов коррекции высокой миопии у детей (С.Н.Федоров, А.И.Иващина, В.К.Зуев,1994). Существует необходимость создания доступной, эффективной и безопасной методики лечения детей с данной патологией, которая позволяет радикально исправить оптику глаза в раннем детском возрасте для восстановления нарушенных связей в зрительном анализаторе (А.И.Ивашина, О.Т.Федченко, ИА.Ермилова, 1991) и сохранять возможность докоррекций.

Многие методы хирургической коррекции аметропии, являются статическими и оптимальными для взрослого, сформированного органа зрения. Развитие глазного яблока у детей приводит к динамическому изменению рефракции глаза, что и предъявляет особые требования к хирургическим вмешательствам.

Хирургическую коррекцию односторонней миопии высокой степени у детей предпринял Б.СЬоусе (1964г.), имплантировав в переднюю камеру при сохранном естественном хрусталике отрицательную интраокулярную линзу (ИОЛ) из полиметилметакрилата (ПММА). Несмотря на то, что интраокулярные методы коррекции могут с высокой точностью корригировать зрение (С.Н.Федоров, В.К.Зуев, Э.Р.Тумашш, Б.М.Азнабаев, 1992), они являются полостными операциями со всеми возможными тяжелыми последствиями (ГХА.ГШез, В.А.У^яоп, 1989).

Техническая сложность миопической эпикератофакии и кератомилеза не позволяет получить достаточно точный и стабильный рефракционный эффект (ЯАгПа е[ а1,1986, Д.Сиэитапо ег а1Д990).

В последние годы получены обнадеживающие результаты применения эксимерлазерной коррекции при аномалиях рефракции у детей (В.Бт^, 1995, Н.-ЕШапо 1997, Е.И.Свдоренко, 1999, В.М.Шелудченко, 2000, Л.В.Рыбинцева 2000.). Однако, методика была применена у детей старше 10 лет. К сожалению, в этом возрасте амблиопия приобретает органические изменения, которые трудно подаются лечению, в связи с чем возрастной порог пациентов

необходимо снизить до 1-2 летнего возраста (И.Е. Хаценко, J1.A. Дубовская Л.И. Фильчикова, 1996).

Хирургическая коррекция аметропии в этом возрасте должна выполняться такой методикой, которая могла бы устранить аметропию с возможностью поэтапной докоррекцией изменяющейся рефракции растущего глазного яблока у детей.

Положительный опыт применения метода интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у взрослых пациентов (B.C. Беляев, Н.В. Душил М.А. Фролов, 1998; D.Schanzli,1999; J.Murta, 1999; J.Colin, 2000; R.Widgh, 2000; D.Siganos, 2001; P.Ferrara, 2001г.) и отсутствие исследований по применению датой методики в детской офтальмологической практике побудили нас провести данное исследование.

Целью настоящего исследования явилось устранение высокой миопической апизометропии у детей методом интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать в эксперименте на молодых, неполовозрелых кроликах, возможность прогнозирования рефракционного эффекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

2. Изучить возможность докоррекции рефракционного эффекта. Для этого проследить в эксперименте динамические изменения рефракции глаза и реакции роговицы после удаления аллоимплантата.

3. Проследить в эксперименте изменения аллоимплантата и реакцию роговицы неполовозрелых кроликов на интрастромальную имплантацию с гистологическим контролем.

4. Провести клиническую оценку эффективности и прогнозируемости интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики для коррекции миопической анизометропии у детей.

5. Исследовать реакцию глаза на оперативное вмешательство в клинике у детей: морфологические показатели заднего эпителия роговицы, керато-пахиметрические изменения и динамику внутриглазного давления в различные сроки после проведения интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

6. Изучить особенности течения послеоперационного периода у детей, характер и частоту осложнений, разработать эффективные методы профилактики и борьбы с ними. Разработать показания и противопоказания к проведению интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей.

Научная новизна:

-Впервые изучена реакция роговицы молодых неполовозрелых кроликов на

интрастромальную имплантацию роговичных полуколец. -Впервые проведены клинические исследования по применению интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в детской офтальмохирургии.

-Доказана возможность эксплантации и реимплантации интрастромалышх полуколец.

Практическая значимость работы:

-Впервые проведена клиническая апробация применения метода интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в детской офтальмохирургии.

-Выявлена возможность прогнозирования рефракционного эффекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимости от параметров аллоимплантата. -Определена тактика ведения послеоперационного периода у детей. -Выявлены возможные осложнения и разработаны методы профилактики и борьбы с ними.

-Разработаны показания и противопоказания по применению данного метода у детей.

Основные положения выносимые на защиту

1 .Экспериментальное подтверждение возможности применения интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в детской офтальмохирургии.

2.Морфологическое обоснование безопасности интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики и возможности эксплантации и реимплантации в детской офтальмохирургии.

3.Возможность прогнозирования рефракционного эффекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимости от параметров аллоимплантата.

4.Подтверждение малотравматичности интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики методом эндотелиальной микроскопии, керато-пахиметрическими исследованиями и динамикой внутриглазного давления.

5.Обоснование эффективности метода интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в коррекции высокой миопической анизометропии у детей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях Морозовской детской клинической больницы и кафедры педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (2000-2001), на международном симпозиуме "Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата" (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества офтальмологов (2001-2002).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Морозовской детской клинической больницы и кафедры педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (2001). Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы. Текстовая часть работы изложена на 125 страницах машинописи. Работа содержит 15 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает 182 работы, в том числе 121 отечественных и 61 зарубежных авторов.

Экспериментальные исследования

Экспериментальная часть работы была направлена на изучение реакции роговицы молодых, неполовозрелых кроликов на интрастромальную тоннельную кольцевую кератопластику, зависимости рефракционного эффекта от параметров аллоимплантата и возможности его эксплантации. Проведен контроль репаративно-адаптационых изменений в аллоимшшггате и роговице неполовозрелых кроликов в различные сроки после операции.

Выявлена четкая зависимость рефракционного эффекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимости от параметров аллоимплантата. Отмечено, что при более широком аллоимплантате рефракционный эффект выше. Так, при ширине аллоимплантата 0,3, 0,4, 0,5 и 0,6 мм рефракционный эффект в среднем составил соответственно 4,75, 6,00, 7,00 и 7,75 дптр. Такие показатели как толщина аллоимплантата, глубина погружения и диаметр кольца были постоянными и равнялись соответственно 0,2 мм, 0,15 мм и 6 мм.

С целью возможного изменения полученного рефракционного эффекта изучена возможность эксплантации и изменения динамики рефракции глаза после удаления аллоимплантата. Последний был удален у одного кролика через 30 дней после операции, а у второго - через три месяца.

Методика удаления аллоимплантата заключалась в следующем. Были произведены две дополнительные насечки поверхностного листка роговицы над аллоимплантатом па 3 и 9 часах. Через насечки в тоннель вводился микрошпатель, с помощью которого производили выделение аллоимплантата и уменьшение его адгезии со стромой реципиента. Затем зллоимплантат захватывали микропинцетом и извлекали из тоннеля. Удаление аллоимплантата происходило относительно свободно. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Дальнейшее наблюдение в течение 5 месяцев показало наличие абсолютной прозрачности роговицы. Зону бывшего тоннеля определить не удавалось, лишь слегка выделялись насечки роговицы. Рефракция глаза вернулась к исходному уровню через неделю и в дальнейшем оставалась стабильной. Проведенная кератография показала отсутствие сколько-нибудь значительных изменений конфигурации роговицы.

Таким образом, было установлено, что при необходимости докоррекции, а также в случае осложнений (помутнение аллоимплантата, неудовлетворенность рефракционным эффектом), удаление аллоимплантата приводит к возвращению рефракции глаза к исходному уровню без каких-либо косметических дефектов и последствий для роговицы.

С целью изучения репаративных и адаптационных изменений в роговице было проведено гистологическое исследование глаз кроликов после трансплантации донорского аллоимплантата в разные сроки после операции -7 суток, I, 3,6 месяцев и I год.

Гистологические исследования показали, что при интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластике приживление интерламеллярного лентовидного аллоимплантата происходило при повышенной пролиферативной активности кератоцитов реципиента, с миграцией их в аллоимплантант и замещением коллагенового каркаса донорской роговицы в сроки 6-12 месяцев. Отсутствие реактивных воспалительных изменений и полная организация

трансплантируемого материала объясняют прозрачное приживление аллоимхшаитатов.

Клинические исследования

Интрастромальная тоннельная кольцевая кератопластика была проведена 38 пациентам (38 глаз) в возрасте от 1 года до 14 лет с высокой миопической анизометропией. Склероукрепляюгцая операция по поводу возрастного прогрессирования миопии была произведена 36 пациентам до интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики. Операция проводилась детям, у которых клиническая рефракция была стабильной. У всех пациентов до операций была выявлена амблиопия, а острота зрения с наилучшей очковой коррекцией варьировала от ОД до 0,6.

Техника интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики проводилась по методике разработанной на кафедре глазных болезней РУДН для коррекции миопии у взрослых пациентов.

Для решения вопроса о безопасности интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики на 33 глазах исследовали чувствительность роговицы по методике Фрея альгезиметром Добромыслова-Ромашевского (1970). Исследования показали, что чувствительность роговицы после интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики восстанавливается полностью к 7 суткам после операции. В дальнейшие сроки наблюдения никаких патологических изменений чувствительности роговицы выявлено не было.

Для определения травматичности операционного вмешательства изучены в динамике в различные послеоперационные сроки показатели пахиметрии центральной зоны роговицы глаза, исследовано количество эндотелиальных клеток и внутриглазное давление. Полученные результаты сравнивались между оперированными и неоперированными глазами.

Исследования толщины роговицы до и после операции показали, что толщина центральной зоны роговицы на оперированном и не оперированном

глазу до операции существенно не различалась. Через 1 месяц после оперативного вмешательства отмечалось незначительное увеличение толщины роговицы в среднем на 5 мкм, которое в дальнейших наблюдениях через 3, 6 и 12 месяцев исчезало (р<0,05).

Таким образом, различий между толщиной центральной зоны роговицы до- и после операции выявлено не было, так как эта зона не травмируется во время операций, и это является одним из преимуществ данной операции.

При изучении количества эндотелиальных клеток было выявлено, что их потеря на оперированном и нсоперировапном глазу составила через 6 месяцев 3,3 и 1,2% соответственно, а через 12 месяцев - 3,7 и 0,9% соответственно. Таким образом, различия между физиологической потерей и потерей после оперативного вмешательства через 6 месяцев составило 2,1%, а через 12 месяцев - 2,8%. Полученные данные свидетельствуют о малой травматичности проведенной операции.

Изучение динамики внутриглазного давления через 1 месяц после оперативного вмешательства отметило достоверное увеличение истинного внутриглазного давления со стороны оперированнного глаза до 20,28+0,24 мм. рт. ст. Данное повышение ВГД очевидно, было связано с применением кортикостероидной терапии, после отмены которой ВГД возвращалось к исходному уровню. Через 3 месяца различия со стороны оперировашюго и неоперированного глаза составили 1,11+0,27 мм. рт. ст. (р<0,05). Через 6 и 12 месяцев достоверных различий внутриглазного давления между глазами отмечено не было.

Для большей объективности исследований, пациенты были распределены на две группы. Первую группу составили больные с односторонней (п-18), а вторую (п-20) - с двусторонней миопией.

Все результаты приводятся в сравнении между "лучшим" и "худшим" глазом. В настоящем исследовании термин "худший" использовался по отношению к оперированному глазу с высокой миопической анизометропией.

До 7 дней 14 дней 3 месяца 6 месяцев 12 месцев операции

Сроки наблюдения

I группа Ш И группа

Рис. 1. Сравнительные данные средних показателей сферического эквивалента рефракции в группе пациентов до и после операции

Как видно на рисунке №1, до операции в первой группе значение сферического эквивалента рефракции "худшего" глаза в среднем составило -9,15 ±1,16 дптр, а "лучшего" глаза было близко к эметропии и равнялось 0,12 ±0,11 дптр. После проведенного оперативного вмешательства сферический эквивалент клинической рефракции оперированного глаза в раннем послеоперационном периоде составил в среднем 0,03 ±0,43 дптр. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось незначительное уменьшение рефракционного эффекта в среднем до - 0,45 ±0,41 дптр.

При анализе средних величин сферический эквивалент клинической рефракции во второй группе до операции "худшего" глаза равнялся -11,78

±0,90 дптр, а "лучшего" глаза составил -3,11 ±0,41 дптр. В этой группе проводилась интрастромальиая тоннельная кольцевая кератопластика с заданной гипокоррекцией с целью приблизить рефракцию "худшего" глаза к показателям рефракции "лучшего" глаза. Основной целью нашего лечения в данном случае было добиться максимально переносимой очковой коррекции, уменьшить величину аиизейконии и повысить послеоперационную корригированную остроту зрения. В раннем послеоперационном периоде сферический эквивалент клинической рефракции составил в среднем -1,78 ±0,74 дптр. В послеоперационном периоде (3-12 месяцев) наблюдалось незначительное уменьшение значения сферического эквивалента клинической рефракции, который оставался в среднем на уровне -2,25±0,75 дптр, приближаясь к рефракции "лучшего" глаза.

Динамика средних показателей остроты зрения до и после проведения операции у пациентов с односторонней миопией отражена на рисунке 2.

досперацш 12 мес послэ сперацш

0Безкоррекц/и еС коррекций

Рис. 2. Острота зрения у детей с простой миопнческой аиизомстроппей высокой степени после операции на миопическом глазу

Как видно из представленного рисунка № 2, в первой группе пациентов до операции острота зрения без коррекции "худшего" глаза составила в среднем 0,05 ±0,02 (корригированная острота зрения в среднем 0,20 ±0,04). Для "лучшего" глаза острота зрения без коррекции в среднем составила0,91 ±0,04 (корригированная острота зрения всреднем 1,0±0,02).

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось незначительное увеличение показателей некоррегированой остроты зрения в среднем - 0,11 ± 0,02. Вместе с тем, в отдаленном послеоперационном периоде показатели некоррелированной остроты зрения в среднем составили 0,22±0,04 и сравнялись со средними цифрами корригированной остроты зрения до операции (0,22±0,04). При дополнительной коррекции острота зрения превышала дооперационную остроту зрения с полной коррекцией и равнялась в среднем - 0,38 ±0,04.

Динамика средних показателей остроты зрения до и после проведения операции у детей с двусторонней миопической анизометропией высокой степени представлена на рисунке 3.

Р 5 о х

о- ?

О «

до операции

12 мес после операции

ВЗБез коррекции

§ С коррекцией

Рис. 3. Острота зрения у детей со сложной миопической анизометропией высокой степени иосле операции па "худшем" глазу

Как видно из представленного рисунка № 3, во второй группе пациентов до операции острота зрения без коррекции' "худшего" глаза в среднем равнялась 0,03+0,01 (корригированная острота зрения в среднем 0,17+0,02). Для "лучшего" глаза острота зрения без коррекции в среднем составила 0,26 ±0,05 (корригированная острота зрения в среднем 0,84 ±0,05). В раннем послеоперационном периоде также наблюдалось увеличение показателей остроты зрения без коррекции в среднем 0,09 ± 0,02, а в отдаленном послеоперационном периоде показатель остроты зрения без коррекции составил в среднем 0,17+0,03 и равнялся корригированной остроте зрения до операции 0,17±0,02, а с дополнительной коррекцией она превышала дооперационную корригированную остроту зрения и равнялась в среднем 0,31±0,04.

В результате проведенного исследования отмечено что, в обеих группах показатели остроты зрения без коррекции после оперативного лечения сравнялись со средними цифрами корригированной остроты зрения до операции, а с дополнительной коррекцией превышали эти значения.

Выявляется некоторое преимущество проведения операции у детей младшего возраста (до 6 лет), у которых средние показатели повышения остроты зрения оказались выше.

Средние результаты изменения величины анизометропии до и после проведения операции представлены на рисунке 4 и 5.

Как видно из представленных рисунков, величина анизометропии до операции в первой группе (Рис.4.) составила в среднем 9,56±0,78 дптр, а во 2-ой группе (Рис.5.) составила в среднем 8,03+0,60 дптр. После операции величина анизометропии в среднем составила в 1-ой группе 0,05±0,38 дптр, а во 2-ой группе в среднем 1,27±0,58 дптр. В результате операции нам удалось уменьшить величину анизометропии в первой группе в среднем на 9,51+0,56 дптр., а во второй группе в среднем на 6,76+0,35 дптр. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженном уменьшении величины

До операции Через 12 месяцев после

операции

^Лучший глаз §Худший глаз

Рис. 4. Изменение величины анизометропии у детей с простой миопической анизометропией высокой степени до и после операции

До операции Через 12 месяцев после

операции

^Лучший глаз В Худший глаз

Рис. 5. Изменение величины анизометропии у детей со сложной миопической анизометропией высокой степени до и после операции

анизометропии после проведения инграстромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

До хирургической коррекции миопической анизометропии высокой степени все 38 детей имели выраженные расстройства бинокулярного зрения. Одновременный характер зрения наблюдался у 4 детей (10,5%), а у остальных 34 больных (89,5%) отмечался монокулярный характер зрения. Угол косоглазия во всех случаях не превышал 20° при измерении по Гиршбергу, до 10° - у 23 пациентов, 15° - у 8 пациентов, 20° - у 7 пациентов.

Без дополнительного лечения у 6-х детей через несколько дней после операции положение глаз стало правильным; у 8 больных характер зрения стал одновременным и у 26 пациентов характер зрения изменился на бинокулярный, после дополнительного курса лечения. У 2-х детей с монокулярным характером зрения до операции после ортоптического лечения угол косоглазия уменьшился до 5°, и характер зрения также стал одновременным.

У 2-х пациентов, несмотря на курс ортоптического лечения после операции, уменьшение угла косоглазия добиться не удалось. Двум больным, у которых после лечения сохранился угол косоглазия в 15°, была проведена в последующем хирургическая операция по устранению косоглазия.

Таким образом, устранение анизометропии создает условия для нормального развития зрительного анализатора. В раннем периоде после операции у 73,7% детей восстановился бинокулярный характер зрения.

Осложнения во время операции: в 4 случаях при формировании циркулярного тоннеля произошла перфорация поверхностного листка роговицы. Операция была продолжена. В одном случае шпатель был отведен несколько назад и расслаивание роговицы было осуществлено в более глубоких слоях. В трех случаях расслаивание роговицы было осуществлено через противоположную насечку «на 6-ти часах». В послеоперационном периоде место перфорации роговицы определить не представлялось возможным.

Послеоперационный период протекал относительно спокойно. В первые дни после операции отмечался умеренно выраженный блефароспазм, небольшой отек век, светобоязнь, слезотечение и наблюдалась смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Все эти изменения в большинстве случаев проходили в среднем через 5 дней. Лишь в двух случаях длительное время (1-1,5 месяца) держалась светобоязнь на фоне практически спокойного глаза. Это, по-видимому, было связано с индивидуальной повышенной чувствительностью роговицы.

Биомикроскопия в первые дни показывала наличие по ходу аллоимплантатов легкого отека роговицы и самого аллоимплантата, которая проходила в сроки до 7 дней. Также наблюдалось отложение детрита в виде белых точек, что не было связано с воспалительной реакцией и рассматривалось как нормальное течение послеоперационного периода.

Исследование светового среза роговицы в свете щелевой лампы демонстрировало изменение ее конфигурации. Отмечалось преимущественное прогибание передних слоев роговицы над аллоимплантатом.

В послеоперационном периоде из ранних осложнений в двух случаях наблюдалась инфильтрация по ходу одного из аллоимплантатов. Однако, своевременно проведенная противовоспалительная терапия (инъекции раствора дексазона с гентамицином) способствовала стиханию воспалительного процесса.

В двух других случаях наблюдалась длительно незаживающая эрозия эпителия над аллоимплантатом с прорастанием сосудов и дальнейшим прорезанием его конца. Это послужило причиной для его удаления. При этом было отмечено снижение рефракционного эффекта операции до дооперационото уровня. Данные осложнения были связаны с поверхностным расположением тоннеля. Необходимо отметить, что при проведении тоннельной кератопластики мы пришли к выводу о целесообразности погружения алооимплантата на глубину 200-250 микрон в слои роговицы для уменьшения страдания эпителия и снижения риска развития выше

перечисленных осложнений. В то же время, при погружении аллоимплантата в более глубокие слои роговицы получение рефракционного эффекта становится затруднительным.

В одном случае, в позднем послеоперационном периоде (2 месяца), было отмечено врастание сосудов в меридиане расположения радиальной насечки роговицы на 12 часах. После проведения рассасывающей терапии (дексаметазон, стекловидное тело) с предварительной лазеркоогуляцией сосудов они полностью запустели. В дальнейшем место их расположения невозможно было определить даже при биомикроскопии.

Каких-либо осложнений в более отдаленные сроки наблюдения не зарегистрировано.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования подтверждено, что применение интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в сочетании с плеопгическим и ортоптическим лечением приводят к стойкому повышению остроты зрения, снижению степени амблиопии и изменению характера зрения. Устранение основной причины амблиопии способствует улучшению зрительных функции даже без ее лечения. Установлены особенности техники проведения операции и течения послеоперационного периода, в связи с основными особенностями роста глаза и изменениями рефракции. Определена структура осложнений после интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей, предложена эффективная методика профилактики осложнений. На основании полученных результатов, можно рекомендовать проведение интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в раннем детском возрасте. Исследования показали высокую эффективность, безопасность, возможность эксплантации и прошозируемость результатов интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей.

На основании клинических результатов были определены показания и противопоказания к проведению интрастромальной тоннельной кольцевой

кератопластики с целью коррекции миопической анизометропии высокой степени у детей.

Медицинские (абсолютные) показания: Врожденная односторонняя и двусторонняя аметропия с миопической анизометропией высокой степени, при непереносимости традиционных методов коррекций. Социальные (относительные) показания:

Ограничение и трудности усвоения школьной программы из-за недостатка зрения.

Проблемы во взаимоотношениях со сверстниками. Ограничения в выборе занятий различными видами спорта, в выборе профессии.

Абсолютные противопоказания:

Острые воспалительные заболевания органа зрения и его придаточного аппарата

Слепые, бесперспективные глаза.

Тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, туберкулез, поливалентная аллергия, коллагенозы и др.).

Дистрофические заболевания переднего отрезка глаза, лагофтальм. Кахексия, опухоль.

Слабоумие, психопатии, низкий интеллект.

Относительные противопоказания:

Возраст до одного года.

Прогрессирующая близорукость (рекомендуется предварительное проведение склеропластической операции).

Выводы:

1. Экспериментальные исследования на молодых кроликах возрастом от I до 6 месяцев (до полового созревания) подтвердили хорошую переносимость аллоимплантатов и зависимость рефракционного эффекта от ширины аллоимплантата. Рефракционный эффект, в среднем составил 4,75, 6,00, 7,00 и 7,75 дптр, соответственно ширине аллоимплантата 0,3, 0,4, 0,5 и 0,6 мм, при постоянных параметрах толщины аллоимплантата 0,2 мм, глубины погружения 0,15 мм и диаметре кольца 6 мм.

2. Доказана в эксперименте возможность докоррекции рефракции растущего глаза у детей. Предложена техника эксплантации с дальнейшей реимплантацией. Проведен анализ динамических изменений рефракции глаза и реакции роговицы неполовозрелых кроликов после удаления аллоимплантата.

3. Гистологические исследования показали, что при интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластике приживление интерламеллярного лентовидного аллоимплантата происходило при повышенной пролиферативной активности кератоцитов реципиента, с миграцией их в аллоимплантант и замещением коллагенового каркаса донорской роговицы к срокам 6-12 месяцев. Отсутствие реактивных воспалительЕшх изменений, и полная организация трансплантируемого материала объясняет прозрачное приживление аллоимплантатов.

4.Установлена высокая рефракционная эффективность и прогнозируемость интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики для коррекции миопической анизометропии у детей. Рефракционный эффект варьировал от 6,75 до 9,50 дптр.

5. Подтверждена малотравматичность и безопасность интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики методом эндотелиалыюй микроскопии, керато-пахиметрическими исследованиями и динамикой внутриглазного давления. Потеря эндотелиальных клеток составила не более 2,8%. Пахиметрия центральной зоны во все сроки наблюдения не отличалась от дооперационной и равнялась в среднем 540 мкм.

Динамика истинного внутриглазного давления в первый месяц отличалась от дооперационной и составляла в среднем 20,29 ±0,19 мм.рт.ст. что было связано с проводимой кортикостероидной терапией. В последующие месяцы после отмены кортикостероидной терапии ВГД стабилизировалось и равнялось в среднем 18,0 + 0,28 мм.рт.ст.

6.Определена структура осложнений после операции у детей и выработана тактика послеоперационной реабилитации. Разработаны показания и противопоказания к интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластике у детей.

Практические рекомендации

1. Интрастромальная тоннельная кольцевая кератопластика рекомендуется

как эффективный хирургический метод устранения миопической анизометропии высокой степени.

2. Для улучшения результатов лечения, необходимо устранение высокой

миопической анизометропии, как причины амблиопии.

3. Для улучшения результатов восстановления зрительной функции

необходимо устранить миопическую анизометропшо высокой степени в максимально ранние сроки.

4. Интрастромальную тоннельную кольцевую кератопластику при

миопической анизометропии высокой степени необходимо проводить детям с 1 года.

Список работ по теме диссертации:

1. Опыт хирургического лечения детей с врожденной высокой миопической анизометропией //Современные проблемы стационарной помощи детям. -Москва.,2000.-е.114 (в соавт. с Е.И.Сидоренко, С.А.Обрубов, М.А.Фролов, И.М.Чиненов).

2. Кераторефракционная хирургия при аметропии у детей И Вестник российского государственного медицинского университета №2 (17). -Москва.,2001.- с.97 (в соавт. с Е.И.Сидоренко).

3. Результаты применения немедикаментозной технологии лечения высокой близорукости у детей // "Человек и лекарство" VIII Российский национальный конгресс- Москва.,2001.- с.351 ( в соавт. с Е.И.Сидоренко, С-А.Обрубов).

4. Хирургическая коррекция миопической анизометропии у детей // Актуальные вопросы патологии роговой оболочки. - Краснодар.,2001.-с.20-22 (в соавт. с Е.И.Сидоренко).

5. Лечение патологии роговицы магнитно-инфракрасно-лазерным терапевтическим офтальмологическим аппаратом Рикта-03 (ОФТ) // Первый международный симпозиум "Квантовая медицина и новые медицинские технологии "г. Блед, Словения, 2001.- с. 160-161 (в соавт. с Е.И.Сидоренко, А.Ю.Павлюк, А.И.Пугачев).

6. Иитрастромальная имплантация колец для коррекции миопической анизометропии у детей // Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата.-Труды международного симпозиума.- Москва, 2001.- с. 143-144 (в соавт. с Е.И.Сидоренко, М.А.Фролов).

Оглавление диссертации Хурай, Аслан Рамазанович :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы.

2.1.Материалы и методы экспериментального исследования.

2.2.Материалы и методы клинического исследования.

Глава 3. Результаты проведения экспериментальных исследований.

Глава 4.Результаты проведения клинических исследований. 69 Заключение. 96 Выводы. 106 Список литературы

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Хурай, Аслан Рамазанович, автореферат

Аномалии рефракции у детей - одна из важнейших проблем офтальмологии. С нарушением рефракции связаны трудности адаптации ребенка в социальной жизни. Аметропии составляют до 6% в структуре инвалидности по зрению (Е.И.Сидоренко, Е.И.Ковалевский, 1995), а среди общего состава школ-интернатов для слепых и слабовидящих детей - до 45% ( В.Н.Хватова, 1996). Частота миопической анизометропии составляет от 20 до 60 % у близоруких пациентов (С.А.Гончарова, А.С.Сенякина, 1974; Albrecht,1982).

К оптическим средствам коррекции аметропии относятся очки и контактные линзы. Однако очковая коррекция при высокой анизометропии и монокулярной аметропии непереносима у маленьких детей при разнице в рефракции обоих глаз более 4,0-6,0 D (Э.С.Аветисов, 1986, Gordon, 1985), а с увеличением возраста эти цифры уменьшаются до 2,0-3,0 D (Ю.З.Розенблюм, 1973, Goss, 1994).

Таким образом, применение очковой коррекции при анизометропии высокой степени у детей в большинстве случаев не позволяет достигнуть остроты зрения, необходимой для полноценного развития и функционирования зрительного анализатора (Е.С.Либман, Е.В. Шахова, 1996).

Наиболее широкое распространение, в том числе и у детей, получила контактная коррекция. Преимущества применения контактных линз связаны с уменьшением анизейконии, отсутствием призматического эффекта, получением более высокой остроты зрения, необходимой для восстановления бинокулярного зрения у детей (М.П.Хряпченкова, Н.В.Лезина,1987).

Наиболее частой причиной отказа от использования контактной коррекции у детей с аметропиями высокой степени является непереносимость контактных линз (А.А.Киваев,1997, Buckley,1999, Radford et al., 1995, Bailey, 1999).

Термин "непереносимость контактных линз" собирательный; он объединяет ряд субъективных ощущений и объективных симптомов, ограничивающих использование контактных линз. К субъективным ощущениям относятся жалобы на быструю утомляемость, периодическое слезотечение, резкое затуманивание зрения. К субъективным причинам можно отнести отсутствие времени у родителей на ежедневную процедуру надевания и снятия контактных линз, психологическая травма ребенка и его родителей, связанная с необходимостью проведения этих манипуляций, а также негативное отношение ребенка, утомительность ухода за линзами и относительная дороговизна средств для него [М.М.Бикбов,1995 Б.М.Азнабаев,1992, Buckley, 1999].

Непереносимость традиционных методов коррекции в детском возрасте повышает социальную и медицинскую значимость разработки хирургических методов коррекции высокой миопии у детей ( С.Н.Федоров, А.И.Ивашина, В.К.Зуев, 1984). Существует необходимость создания доступной, эффективной и безопасной методики лечения детей с данной патологией, которая позволяет радикально исправить оптику глаза в раннем детском возрасте для восстановления нарушенных связей в зрительном анализаторе (А.И.Ивашина, О.Т.Федченко, И.А.Ермилова. 1991) и сохранять возможность докоррекций.

Попытку хирургической коррекции односторонней миопии высокой степени у детей предпринял Choyce (1964), имплантировав в переднюю камеру при сохранном естественном хрусталике отрицательную интраокулярную линзу (ИОЛ) из полиметилметакрилата (ПММА). Высокии процент таких послеоперационных осложнении, как иридоциклит, гифема, вторичная глаукома, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы вынудили Choyce прекратить исследования. Второе рождение метода имплантации отрицательной ИОЛ произошло через 20 лет (С.Н.Федоров, В.К.Зуев, Э.Р.Туманян, Б.М.Азнабаев, 1992). Несмотря на то, что интраокулярные методы коррекции могут с высокой точностью корригировать зрение, они являются полостными операциями со всеми возможными тяжелыми последствиями (D.A.Hiles, В.А. Watson, 1989).

Техническая сложность миопической эпикератофокии и кератомилеза не позволяет получить достаточно точный и стабильный рефракционный эффект (Arffa et al,1986, Cusumano et al,1990).

В последние годы получены обнадеживающие результаты применения эксимерлазерной коррекции при аномалиях рефракции у детей (Е.И.Сидоренко, 1999, В.М.Шелудченко, 2000, D.Singh, 1995). Однако, методика рассчитана на взрослых пациентов. Коррекцию аметропии у детей от 10 до 15лет провели Л.В.Рыбинцева (2000), H.D.Nano (1997). К сожалению, в этом возрасте амблиопия приобретает органические изменения, которые трудно подаются лечению, в связи с чем возрастной порог пациентов необходимо снизить до 1-2 летнего возраста (И.Е. Хаценко, Л.А. Дубовская Л И. Фильчикова, 1996).

Хирургическая коррекция аметропий в этом возрасте должна выполняться такой методикой, которая могла бы устранить аметропию с возможностью эксплантации и поэтапной докоррекцией изменяющейся рефракции растущего глазного яблока у детей.

Положительный опыт применения метода интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у взрослых пациентов (B.C. Беляев, Н.В. Ду-шин М.А. Фролов, 1998; D.Schanzli,1999; J.Murta, 1999; J.Colin, 2000; R.Widgh, 2000; D.Siganos, 2001; P.Ferrara, 2001 г.) и отсутствие исследований по применению данной методики в детской офтальмологической практике побудили нас провести данное исследование.

Целью настоящего исследования явилось устранение высокой мио-пической анизометропии у детей методом интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

2. Проследить в эксперименте изменения аллоимплантата и реакцию роговицы неполовозрелых кроликов на интрастромальную имплантацию с гистологическим контролем.

3. Изучить возможность докоррекции рефракционного эффекта. Для этого проследить в эксперименте динамические изменения рефракции глаза и реакции роговицы после удаления аллоимплантата.

4. Исследовать реакцию глаза на оперативное вмешательство в клинике у детей: морфологические показатели заднего эпителия роговицы, керато-пахиметрические изменения и динамику внутриглазного давления в различные сроки после проведения интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

5. Провести клиническую оценку эффективности и прогнозируемости интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики для коррекции миопиче-ской анизометропии у детей.

Научная новизна:

Впервые изучена реакция роговицы молодых неполовозрелых кроликов на интрастромальную имплантацию роговичных полуколец.

Впервые проведены клинические исследования по применению интра-стромальной тоннельной кольцевой кератопластики в детской офтапьмохи-рургии.

Доказана возможность эксплантации и реимплантации интрастромаль-ных полуколец.

Практическая значимость работы:

1 .Впервые проведена клиническая апробация применения метода интрастро-мальной тоннельной кольцевой кератопластики в детской офтальмохирургии. 2.Выявлена возможность прогнозирования рефракционного эффекта интра-стромальной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимости от параметров аллоимплантата.

3.Определена тактика ведения послеоперационного периода у детей.

4.Выявлены возможные осложнения и разработаны методы профилактики и борьбы с ними.

5.Разработаны показания и противопоказания по применению данного метода у детей.

Основные положения выносимые на защиту.

3.Возможность прогнозирования рефракционного эффекта интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимости от параметров аллоим-плантата.

5.Обоснование эффективности метода интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в коррекции высокой миопиче-ской анизометропии у детей.

В настоящей работе сумированы результаты исследовании вы-полненых нами самостоятельно, но при соучастии многих коллег.

В связи с этим, выражаю благодарность коллективу кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, РУДН и лично профессору Беляеву B.C., Душину Н.В., Фролову М.А. а также докторам города Москвы, поликлиник, глазным отделениям № 7,заведующей отделением Одошашвили Е.Д., № 12, заведующей отделением Котяшевой Г.И., № 15 заведующий отделением Чиненову И.М.

Особую признательность выражаю своему учителю заслуженному врачу РФ, заслуженному деятелю науки РФ, президенту асо-циации детских офтальмологов, заведующему кафедры,доктору медицинских наук, профессору Е.И.Сидоренко.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей"

Выводы:

1. Экспериментальные исследования на молодых кроликах возрастом от 1 до 6 месяцев (до полового созревания) подтвердили хорошую переносимость аллоимплантатов и зависимость рефракционного эффекта от ширины аллоимплантата. Рефракционный эффект, в среднем составил 4,75, 6,00, 7,00 и 7,75 дптр, соответственно ширине аллоимплантата 0,3, 0,4, 0,5 и 0,6 мм, при постоянных параметрах толщины аллоимплантата 0,2 мм, глубины погружения 0,15 мм и диаметре кольца 6 мм.

3. Гистологические исследования показали, что при интрастромаль-ной тоннельной кольцевой кератопластике приживление интерламеллярно-го лентовидного аллоимплантата происходило при повышенной пролифе-ративной и синтетической аюш юсти кератоцитов реципиента, с миграцией их в аллоимплантант и замещением колпагенового коркаса донорской роговицы к срокам 6-12 месяцев. Отсутствие реактивных воспалительных изменений, и полная организация трансплантируемого материала объясняет прозрачное приживление аллоимплантатов.

4. Подтверждена малотравматичность и безопасность интрастро-мальной тоннельной кольцевой кератопластики методом эндотелиальной микроскопии, керато-пахиметрическими исследованиями и динамикой внутриглазного давления. Потеря эндотелиальных клеток составило не более 2,8%. Пахиметрия центральной зоны во все сроки наблюдения не от личалась от дооперационной и равнялась в среднем 540 мкн.

Динамика истинного внутриглазного давления в первый месяц отличалась от дооперационной и составляла в среднем 20,29 ±0,19 мм.рт.ст. что было связано с проводимой кортикостероидной терапией. В последующие месяцы после отмены кортикостероидной терапией ВГД стабилизировалось и равнялась в среднем 18,0 ± 0,28 мм.рт.ст.

5. Установлена высокая рефракционная эффективность и прогнози-руемость интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики для коррекции миопической анизометропии у детей. Средний рефракционный эффект составил от 6,75 до 9,50 дптр.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая практика показывает, что аномалии рефракции у детей являются одной из важнейших проблем офтальмологии. Со снижением зрения связаны трудности в приспособлении ребенка к социальной жизни и формированию психо-эмоционально здоровой личности.

Традиционные методы коррекции аномалий рефракции: очки и контактные линзы в ряде случаев не могут полностью решить всех проблем, с которыми сталкиваются дети, вынужденные ими пользоваться. Вместе с тем некоррегированные вовремя сложные виды аномалии рефракции являются причиной нарушения функционирования зрительного анализатора, что приводит не только к появлению неподдающейся лечению амблиопии (поскольку изменение оптики в этих случаях является пусковым моментом для ее развития), косоглазию, стойким астенопиям, но и влияет на формирование детского организма в целом. Поэтому понятна необходимость создания доступной, эффективной и безопасной методики лечения детей с данной патологией, которая позволяет радикально исправить оптику глаза в раннем детском возрасте для восстановления нарушенных связей в зрительном анализаторе.

В ходе данного экспериментально-клинического исследования была проведена оценка эффективности, безопасности и прогнозируемости интраст-ромальной тоннельной кольцевой кератопластики для коррекции миопиче-ской анизометропии у детей.

Экспериментальная часть работы была направлена на изучение реакции роговицы молодых, неполовозрелых кроликов на интрастромальную тоннельную кольцевую кератопластику, зависимости рефракционного эффекта от параметров аллоимплантата и возможности его эксплантации. Проведен контроль репаративно-адаптационых изменений в аллоимплантате и роговице неполовозрелых кроликов в различные сроки после операции.

Выявлена четкая зависимость рефракционного эффекта интрастромаль-ной тоннельной кольцевой кератопластики в зависимости от параметров аллоимплантата. Отмечено, что при более широком аллоимплантате рефракционный эффект выше. Так, при ширине аллоимплантата 0,3, 0,4, 0,5 и 0,6 мм рефракционный эффект в среднем составил соответственно 4,75, 6,00, 7,00 и 7,75 дптр. Такие показатели как толщина аллоимплантата, глубина погружения и диаметр кольца были постоянными и равнялись соответственно 0,2 мм, 0,15 мм и 6 мм.

С целью возможной докоррекций рефракционного эффекта изучена возможность эксплантации и изменения динамики рефракции глаза после удаления. Аллоимплантат был удален у одного кролика через 30 дней после операции, а у второго - через три месяца.

Методика удаления заключалась в следующем. Для удобства выведения были произведены две дополнительные насечки поверхностного листка роговицы над аллоимплантатом на 3 и 9 часах. Через насечки в тоннель вводился микрошпатель, с помощью которого производили выделение аллоимплантата и уменьшение его адгезии со стромой реципиента. Затем микропинцетом аллоимплантат захватывали и извлекали из тоннеля. Удаление аллоимплантата происходило относительно свободно. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Дальнейшее наблюдение в течение 5 месяцев показало наличие абсолютной прозрачности роговицы. Зону бывшего тоннеля определить не удавалось, лишь слегка выделялись насечки роговицы. Рефракция глаза вернулась к исходному уровню через неделю и в дальнейшем держалась стабильно. Проведенная кератография показала отсутствие сколько-нибудь значительных изменений конфигурации роговицы.

Таким образом, было установлено, что при необходимости докоррек-ции а также в случае осложнений (помутнение аллоимплантата, неудовлетворенность рефракционным эффектом), удаление аллоимплантата приводит к возвращению рефракции глаза к исходному уровню без каких-, ибо косметических дефектов и последствий для роговицы.

С целью изучения репаративных и адаптационых изменений было проведено гистологическое исследование роговицы глаз кроликов после трансплантации донорского аллоимплантата в разные сроки после операции - 7 суток, 1 месяц, 3; 6 месяца и 1 год.

Гистологические исследования показали, что при интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластике приживление интерламеллярного лентовидного аллоимплантата происходило при повышенной пролифера-тивной и синтетической активности кератоцитов реципиента, с миграцией их в аллоимплантант и замещением коллагенового каркаса донорской роговицы к срокам 6-12 месяцев. Отсутствие реактивных воспалительных изменений, и полная организация трансплантируемого материала объясняет прозрачное приживление аллоимплантатов.

Успешные экспериментальные исследования на молодых кроликах допубертатного возраста позволили приступить к лечению больных детей.

Интрастромальная тоннельная кольцевая кератопластика в клинике была проведена 38 пациентам (38 глаз) в возрасте от 1 года до 14 лет с высокой миопической анизометропией. Операция проводилась детям, у которых клиническая рефракция была стабильной. Склероукрепляющая операция по поводу возрастного прогрессирования миопии была произведена 36 пациентам. У всех пациентов была выявлена амблиопия, а острота зрения с наилучшей очковой коррекцией варьировала от 0,1 до 0,6.

Техника интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики проводилась по методике разработанной на кафедре глазных болезней РУДН и существенно не отличалась от её проведения у взрослых.

Операции проводились на здоровой прозрачной детской роговице, поэтому кроме экспериментальных исследований было необходимо исследовать и доказать ее сохранность.

Для определения травматичности операционного вмешательства изучены в динамике в различные послеоперационные сроки показатели пахи-метрии центральной зоны роговицы глаза, количество эндотелиальных клеток и внутриглазное давление. Полученные результаты сравнивались между оперированными и неоперированными глазами.

Исследования толщины роговицы до и после операции показали что толщина центральной зоны роговицы на оперированном и не оперированном глазу до операции существенно не различалась. Через 1 месяц после оперативного вмешательства отмечалось незначительное увеличение толщины роговицы в среднем на 5 мкн, которое в дальнейших наблюдениях через 3, 6 и 12 месяцев исчезала.

Таким образом, различий между до- и послеоперационной толщиной центральной зоны роговицы выявлено не было, так как эта зона не травмируется >$о время операций, и это является одним из преимуществ данной операции.

При изучении количества эндотелиальных клеток было выявлено, что их потеря на оперированном и неоперированном глазу составила через 6 месяцев 3,3 и 1,2% соответственно, а через 12 месяцев - 3,7 и 0,9% соответственно. Таким образом, различия между физиологической потерей и потерей после оперативного вмешательства через 6 месяцев составило 2,1%, а через 12 месяцев - 2,8%. Полученные данные свидетельствуют о малой травматичности проведенной операции.

Изучение динамики внутриглазного давления через 1 месяц после оперативного вмешательства отметило достоверное увеличение истинного внутриглазного давления со стороны оперированнного глаза до 20,28±0,24 мм. рт. ст. Данное повышение ВГД очевидно, было связано с применением кортикостероидной терапии, после отмены которого ВГД возвращалось к исходному уровню. Через 3 месяца различия со стороны оперированного и неоперированного глаза составили 1,11 ±0,27 мм. рт. ст. Через 6 и 12 месяцев достоверных различий внутриглазного давления между глазами отмечено не было.

До операции в первой группе значение сферического эквивалента рефракции "худшего" глаза в среднем составила - 9,15 ±1,16 дптр, а "лучший" глаз был близок к эметропии и равнялся 0,12 ±0,11. После проведенного оперативного вмешательства сферический эквивалент клинической рефракции оперированного глаза в раннем послеоперационном периоде составил в среднем 0,03 ±0,43. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось незначительное уменьшение рефракционного эффекта в среднем до - 0,45 ±0,41.

При анализе средней величины сферический эквивалент клинической рефракции во второй фуппе до операции "худшего" глаза равнялся -11,78 ±0,90 дптр, а "лучшего" глаза составила -3,11 ±0,41. В этой группе проводилась интрастромальная тоннельная кольцевая кератопластика с заданной гипокоррекцией с целью приблизить рефракцию к показателям "лучшего" глаза. Основной целью нашего лечения в данном случае было добиться максимально переносимой очковой коррекции, уменьшить величину анизейконии и повысить послеоперационную корригированную остроту зрения. В раннем послеоперационном периоде сферический эквивалент клинической рефракции составил в среднем -1,78 ±0,74. В послеоперационном периоде (3-12 месяцев) наблюдалось незначительное уменьшение значения сферического эквивалента клинической рефракции, который оставался в среднем на уровне -2,25±0,75 дптр, приближаясь к рефракции "лучшего" глаза.

В первой группе пациентов до операции острота зрения без коррекции "лучшего" глаза в среднем составила 0,91 ±0,04 (корригированная острота зрения в среднем 1,0 ±0,02). Для "худшего" глаза острота зрения без коррекции составила в среднем 0,05 ±0,02 (корригированная острота зрения в среднем 0,20 ±0,04).

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось незначительное увеличение показателей некоррегированой остроты зрения в среднем - 0,11 ± 0,02. Вместе с тем, в отдаленном послеоперационном периоде показатели некоррегированной остроты зрения в среднем составили 0,22±0,04 и сравнялись со средними цифрами корригированной остроты зрения до операции (0,22±0,04). При дополнительной коррекции она превышала доопера-ционную коррегированную остроту зрения и равнялась в среднем - 0,38 ±0,04.

Во второй группе пациентов до операции острота зрения без коррекции "лучшего" глаза в среднем составила 0,26 ±0,05 (корригированная острота зрения в среднем 0,84 ±0,05), а "худшего" глаза острота зрения без коррекции в среднем равнялась 0,03±0,01 (корригированная острота зрения в среднем 0,17±0,02. В раннем послеог пационном периоде также наблюдалось увеличение показателей остроты зрения без коррекции составили в среднем 0,95 ± 0,02, а в отдаленном послеоперационном периоде показатели остроты зрения без коррекции составили в среднем 0,17±0,03 сравнившись со средними цифрами корригированной остроты зрения до операции 0,17±0,02, а с дополнительной коррекцией она превышала дооперацион-ную корригированную остроту зрения и равнялась в среднем 0,31 ±0,04.

Величина анизометропии до операции в первой группе составила в среднем 9,56±0,78 дптр, а во 2-ой группе составила в среднем 8,03±0,60 дптр. После операции величина анизометропии в среднем составила в 1-ой группе 0,05±0,38 дптр, а во 2-ой группе в среднем 1,27±0,58 дптр. В результате операции нам удалось уменьшить величину анизометропии в первой группе в среднем на 9,51 ±0,56, а во второй группе в среднем на 6,76±0,35 дптр. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженном уменьшении величины анизометропии после проведения интра-стромальной тоннельной кольцевой кератопластики.

До хирургической коррекции миопической анизометропии высокой степени все 38 детей имели выраженные расстройства бинокулярного зрения. Одновременный характер зрения наблюдался у 4 пациентов (10,5%), а у остальных 34 больных (89,5%) отмечался монокулярный характер зрения. Угол косоглазия во всех случаях не превышал 20° при измерении по Гиршбергу, до 10° - у 23 пациентов, 15° - у 8 пациентов, 20° - у 7 пациентов.

Без дополнительного лечения у 6-х пациентов через несколько дней после операции положение глаз стало правильным; у 8 пациентов характер зрения стал одновременным и у 28 пациентов характер зрения изменился на бинокулярный. У 2-х пациентов с монокулярным характером зрения до операции после ортоптического лечения угол косоглазия уменьшился до 5°, и характер зрения также стал одновременным.

У 2-х пациентов, несмотря на курс ортоптического лечения после операции, уменьшение угла косоглазия добиться не удалось. Двум пациентам, у которых после лечения сохранился угол косоглазия в 15°, была проведена в последующем хирургическая операция по устранению косоглазия.

Таким образом, устранение анизометропий создает условия для нормального развития зрительного анализатора. В раннем периоде после операции у 73,7% детей востановился бинокулярный характер зрения.

Осложнения во время операции: в 4 случаях при формировании циркулярного тоннеля произошла перфорация поверхностного листка роговицы. Операция была продолжена. В одном случае шпатель был отведен несколько назад и расслаивание роговицы было осуществлено в более глубоких слоях. В трех случаях расслаивание роговицы было осуществлено через насечку на 6-ти часах. В послеоперационном периоде место перфорации роговицы определить не представлялось возможным.

Послеоперационный период протекал относительно спокойно. В первые дни после операции отмечалось умеренное раздражение глаза в виде блефароспазма, небольшого отека век, светобоязни, слезотечения и смешанной инъекции. Все эти изменения в большинстве случаев проходили в среднем через 5 дней. Лишь в двух случаях длительное время (1-1,5 месяца) держалась светобоязнь на фоне практически спокойного глаза. Это, по-видимому, было связано с индивидуальной повышенной чувствительностью роговицы аутоорганического генеза.

Биомикроскопия в первые дни показывала наличие по ходу аллоимплантатов легкого отека роговицы и самого аллоимплантата, которая проходила в сроки до 7 дней. Также наблюдались отложения детрита в виде белых точек, что не было связано с воспалительной реакцией и рассматривалось как нормальное течение послеоперационного периода.

Исследование светового среза роговицы иод щелевой лампой демонстрировало изменение ее конфигурации. Отмечалось преимущественное прогибание передних слоев роговицы над аллоимплантатом.

В двух других случаях наблюдалась длительно незаживающая эрозия эпителия над аллоимплантатом с прорастанием сосудов и дальнейшим прорезанием его конца. Это послужило причиной его удаления. При этом было отмечено снижение рефракционного эффекта операции до доопера-ционого уровня. Данные осложнения были связаны с поверхностным расположением аллоимплантатов (наши первые операции). Необходимо отметить, что при проведении тоннельной кератопластики мы пришли к выводу о целесообразности погружения алооимплантата на глубину 200-250 микрон в слои роговицы для уменьшения страдания эпителия и снижения риска развития выше перечисленных осложнений. В то же время, при погружении аллоимплантата в более глубокие слои роговицы получение рефракционного эффекта становится более затруднительным.

В одном случае в позднем послеоперационном периоде (2 месяца) было отмечено появление сосудистой веточки в меридиане расположения радиальной насечки роговицы на 12 часах. Это осложнение было связано с невыполнением рекомендации врача и нарушением режима лечения. После проведения рассасывающей терапии с предварительной лазеркоогуляцией сосуды полностью запустели. В дальнейшем место их расположения невозможно было определить даже при биомикроскопии.

Каких-либо осложнений в более отдаленные сроки наблюдения не зарегистрировано.

В результате исследования подтверждено, что применение интрастро-мальной тоннельной кольцевой кератопластики в сочетании с плеоптиче-ским и ортоптическим лечением приводят к стойкому повышению остроты зрения, снижению степени амблиопии и изменению характера зрения. Устранение основной причины амблиопии способствует улучшению зрительных функции даже без ее лечения. Установлены особенности техники проведения операции и течения послеоперационного периода, в связи с основными особенностями роста глаза и изменениями рефракции. Определена структура осложнений после интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей, предложена эффективная методика профилактики осложнений. На основании полученных результатов, можно рекомендовать проведение интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей в раннем детском периоде. Исследования показали высокую эффективность, безопасность, возможность эксплантации и прогно-зируемость результатов интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики у детей

106

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Хурай, Аслан Рамазанович

1. АветисовС.Э. Хирургическое лечение астигматизма //Вестникофтальмологии.- 1980.-N3.-C. 67-69.

2. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия.- М.: ИПО "Полигран". 1993.- 120 с.

3. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова A.B. Руководство по детской офтальмологии.- М.: Медицина, 1987.-496 с.

4. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Методические рекомендации по подбору корригирующих очков.-М., 1973. 29 с.

5. Арнаутов А.Г. К методике лечения амблиопии//Опыт и перспективы совместной работы органов здравоохранения и народного образования по охране зрения детей: Тез. Всесоюзной конф. М. 1984. - С. 85-87.

6. Базарный В.Ф. Некоторые вопросы нормогенеза органа зрения как основы всеобщей диспансеризации и массовой первичной профилактики близорукости у детей//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. М. 1984. - С. 107-110.

7. Балашов H.H. Отдаленные результаты после фоторефракционной ке-ратоэктомии и лазерного специализированного кератомилеза // Вестник офтальмологии.-2000.-М.-С. 8-9.

8. Балашова Н.Х. Возможности хирургической профилактики и коррекции прогрессирующей близорукости высокой степени: Дис. докт. мед.наук., М. 1991. 417 с.

9. Балашова Н.Х. Отдаленные результаты удаления прозрачного хрусталика с рефракционной целью // Второй международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: Тезисы докл. М.,

10. ШЙЬембаЗДа P.A. Состояние и дальнейшие пути развития детской офтальмологической помощи в Казахстане//0рганизация офтальмологической помощи: Съезд офтальмологов Казахстана. Алма-Ата, 1977. -С. 103-107.

11. Беляев B.C. Пересадка роговицы эмбрионов и новорожденных кроликов // Труды Крымского мединститута. Симферополь. 1954; 313 5.

12. Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере// М. 1976; S4.

13. Беляев B.C., Кравчинина В.В., Душин Н.В. Межслойная пересадка роговицы (современное состояние, перспективы)// Офтальмологический журнал, 1983; 2: 94 8.

14. Беляев B.C., Кравчинина В.В., Душин Н.В. Отдаленные результаты межслойной рефракционной кератопластики при афакии и гиперме-тропии высокой степени// Вести, офтальм., 1983; 2: 28 32.

15. Беляев B.C.,., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А., Барашков В.И., Кравчинина В.В Межслойная кольцевая кератопластика в коррекции миопии высокой степени// Вестн. офтальмол., 1995; 3:7- 10.

16. Беляев B.C., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А., Барашков В.И., Кравчинина В.В Межслойная секторальная кератопластика в хирургической коррекции астигматизма// Вестн. офтальмол., 1996; 112(2): 15 -8.

17. Бикбов М.М. Коррекция анизометропии высокой степени у детей// Дисс. докт. мед. наук. Самара. 1998.

18. Войно-Ясенецкий В.В. Тканевая несовместимость и пути ее приодоле-ния//М., 1965; 293.

19. Вьюшко В.И., Нищук Э.В. Офтальмологическая помощь детям и меры по ее улучшению на Казахской железной дороге//Организация офтальмологической помощи: Съезд офтальмологов Казахстана. Алма-Ата. 1977.-С. 114-116.

20. Вязовский А.И. Способ коррекции миопической анизометропии очками //Офтальмол. журн.- 1974.- N3.- С. 553-555.

21. Вязовский А.И. Субъективное и объективное определение вторичной анизейконии // Офтальмол. журн.- 1976.- N4.-C.260.

22. Вязовский А.И., Семеновых И.И. Нарушение бинокулярного L- зрения при миопической анизометропии и его восстановление с помощьюизейконоидных очков // Офтальмол. журн.-1977.- N1,- С. 7-12.

23. Гончар П.А., Беляев В.С., Кравчинина В. В., Барашков В. И., Душин Н.В. Межслойная рефракционная тоннельная кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма// Вести, офтальмол., 1988; 104(4): 25-30.

24. Груша О.В. Экспериментальное и клиническое исследование операции кератомилеза и кератофакии// Дисс. доктора мед. наук. М., 1974.

25. Голубенко Ю.Б. Влияние положения зрительной оси глаз на переносимость коррекции при изо- и анизометропии // Офтальмол. журн.- 1976.-N2.- С.83-87.

26. Гончарова С.А. Лечение анизометропической амблиопии // Вес-ти.офтальмологии. 1973.- N3.- С.66-69.

27. Городецкая А.М. Амблиопия у анизометропов при астигматизме одного глаза//Сб.трудов Азерб.НИИ глазных болезней. Баку. 1960. - С. 122-129.

28. Грес А. П. Ранняя постоянная коррекция дальнозоркого астигматизма в борьбе с миопией// Офтальмол.журн. 1977. -N 2. - С. 121-123.

29. Гриненко Л.И. Новый метод лечения амблиопии с правильной фиксацией // Офтальмол.журн.- 1976.- N2.- С.144-145

30. Гудечков В.Б. Кератокоагуляция в хирургической коррекции астигматизма // Хирургия аномалии рефракции: Сб.науч. тр.-М.,1981.- С. 7883.

31. Денисова Н.В. Опыт лечения косоглазия и амблиопии в специализированном детском саду//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. М. 1969 - С. 262-265.

32. Дормидонтова К.В., Вильшанский Э.Н. Острота зрения и рефракция у детей дошкольного возраста// Труды 1-го Московского мед.ин-та, Т.32. -М., 1964. С.28-37.

33. Душин H.B. Клиническое изучение возможностей межслойной пересадки роговой оболочки// Дисс. док. мед. наук. М., 1990; 394.

34. Душин Н.В., Беляев B.C., Гончар П.А., Фролов М.А., Барашков В.И. Коррекция близорукости высокой степени методом фрагментарно-циркулярной кератопластики// Тезисы Первого Российского симпозиума по рефракционной хирургии. М., Россия, 1999; 62

35. Душин Н.В. Межслоиная рефракционная кератопластика с центральной кератоэктомией поверхностных слоев роговицы в коррекции афа-кии// Вести, офтальмол., 1990; 106 (4): 11-4.

36. Душин Н.В., Беляев B.C., Гончар П.А., Барашков В.И., Кравчинина В.В., Фролов М.А. Отдаленные результаты хирургической коррекции близорукости высокой степени методом тоннельной кератопластики// Вести, офтальмол., 2000.116(6): 7-9.

37. Ермилова И. А. Коршунова Н. К. Крымон Э.Ю. Хирургическая коррекция аномалии рефракции у детей// VI Съезд офтальмологов России.-М., 1994.-С.257.

38. Ермилова И.А. Система реабилитации детей со сложными видами аномалий рефракции на базе хирургических методов// Дисс. док. мед. наук. М., 1999.

39. Ермилова И.А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей методами передней дозированной кератотомии: Дис. канд.мед.наук.- М., 1992. 154 с.

40. Зуев В.К., Туманян Э.Р. Азнабаев Б.М. Отдаленные результаты имплантации отрицательной ИОЛ у детей при высокой одностороннеймиопии//Офтальмохирургия. 1995.- 349 -N3. - С. 36-39

41. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: Дис. докт. мед. наук. М. 1989.- 483 с.

42. Ивашина А.И. Коршунова Н.К., Плыгунова H.JI. и др. О роли рефракционной амблиопии в формировании психологического статуса ребенка //Сб.Научн.трудов ММСИ им.Н.А.Семашко "Актуальные вопросы охраны здоровья населения". М., 1995. С.56.

43. Ивашина А.И.Коршунова Н.К.,Агафонова В.В.,Ермилова И.А. и др. Инфракрасная кератопластика и передняя дозированная кератотомия в лечении посттравматического роговичного астигматизма // Повреждение глаз при экстремальных ситуациях. М. 1995. - С. 105-106.

44. Киваев A.A. Контактная коррекция зрения.// Дисс. докт. мед. наук. М., 1983.

45. Ковалевский Е.И. Глазные болезни (Изд-е третье, переработанное и дополн.).- М.: Медицина, 1986. 416 с.

46. Ковалевский Е.И., Охоцимская С.А., Полунин Г.С. Некоторые вопросы миопии, ее профилактики и лечения //Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. М. 1969. -Вып. 2. - С. 254256.

47. Ковалевский Е.И., Смирнова Т. С. Медведева Н. И. Ранняя диагностика и фракционная оптическая коррекция аметропии у детей //Актуальные проблемы аметропий у детей: сб. научных статей международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания

48. Российского государственного медицинского университета. М., 1996. -С.120-125.

49. Колычев H.H. Некорригируемый астигматизм и расстройство цветового зрения//0фтальмол.журн.-1964.- N5.- С.346-350.

50. Краснов М.М., Груша О.В.Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Способ лечения миопии и миопического астигматизма А с 990218 (СССР). -1983. - Бюл. N3.

51. Краснов М.М. Каспоров A.A., Слонимский Ю.В. и др. Зеркальная микроскопия заднего эпителия роговицы// Вестн офтальмологии. -1982. N1. - С.31-35.

52. Либман E.G., Шахова Е.В. Основные причины слепоты и слабовидения у школьников//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии (профилактика слепоты и слабовидения). М., 1992. - С. 47.

53. Мамедов М.Д. Анизейкония при корригированной и некорригирован-ной анизометропии // Мед.журнал. 1969.- N6.-C.41-47.

54. Мамедов М.Д. Состояние бинокулярного зрения при некорри-гированной миопической анизометропии // Офтальмол. жури.- 1977.-N4.- С. 285-289.

55. Медведев И.Б. Хирургическая коррекция высоких аметропий на основе ламеллярной рефракционной кератопластики.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. М„ 1996.

56. Медведев И.Б. Перспективы развития рефракционной хирургии// Труды международного симпозиума. -18-20 декабря 2001. С. 140-141.

57. Медведев А.Н., Шкутина А.И., Сарсенбаева P.M. Структура слепоты и слабовидения в Карагандинской области и возможные пути реабилитации //Организация офтальмологической помощи: Съезд офтальмологов Казахстана. Алма-Ата.1977- С. 121-122.

58. Митронина МЛ. Комплексное лечение рефракционной амблиопии у детей с гипсрметропией: Дис. канд. мед.наук. -М. 1996.-143 с.

59. Морхат И.В. Частичная сквозная и послойная пересадка роговицы с интерламеллярной фиксацией трансплантата в эксперименте// Материалы XIX итоговой научной сессии Витебского мед. института. Витебск, 1961; 132 3.

60. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика// Минск, 1980; 110.

61. Пильман Н.И. Практические вопросы детской офтальмологии. Киев: Здоровья., 1967.-212 с.

62. Пильман Н.И., Портнова Г.Я. Причины, предупреждение и лечение амблиопии при правильном положении глаз//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. М. 1969. -Вып. 2. -С. 76-82.

63. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза. М., 1969. - 194 с.

64. Розенблюм Ю.З. О причинах непереносимости анизометропической коррекции. // Офтальмол. Журн.-1973.- N8.-C.563-568.

65. Розенблюм Ю.З. Реформа советской школы и задачи офтальмологов// Опыт и перспективы работы органов здравоохранения и народного образования по охране зрения детей:Тез. Всесоюзной конф. М. 1984. - С. 97-100.

66. Розенблюм Ю.З. Рефракция, аккомодация и зрение//Клииическая физиология зрения.- М., 1993.- С.180-196.

67. Розенблюм Ю.З. Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции: Дисс. докт.мед.наук. М., 1976. - 354 с.

68. Розенблюм Ю.З. Возрастно-функциональный подход к коррекции аметропии/Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей (рефракция,косоглазие): Республиканский сб.науч.тр. -М., 1988. С.7-11.

69. Розенблюм Ю.З., Мац К.А., Лохтина Н.И. Способ тренировки аккомодации глаз. A.C. 560610 (СССР). - 1977.

70. Розенблюм Ю.З., Савицкая Н.Ф. Итоги и задачи офтальмоэр-гономических исследований // Проблемы рефракции глаза. -М. -ВНИИМИ., 1974. С.2-26.

71. Семенов А.Д. Лазеры в оптико-реконструктивной микрохирургии глаза: Дис. д-ра мед.наук.- М.,1994.- 46 с.

72. Семенов А.Д. Харизов A.A., Бейлин E.H. и др. Действие излучения эксимерного лазера на роговицу глаза// Офтальмохирургия. 1990. - N 1.-С. 18-23.

73. Сергиевский Д. И. Астигматизм и продуктивность зрения // Русский Офтальмол.журн.- 1924.- Т.З.- N7:- С.620-635.

74. Сидоренко М.Р., Лотова С.К. Состояние функции мышечного аппарата глаза у детей при различных рефракциях // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии. М., 1971. - ВЫП. 3. - С.47-49.

75. Сорокина P.C. Анизометропии у детей и ее влияние на лечение амб-лиопии в условиях специализированного детского сада//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. М., 1971. -С.84-87.

76. Сорокина P.C. Восстановление монокулярных и бинокулярных функций при контактной коррекции односторонней и несимметричной близорукости: Автореф.дис. . канд.мед.наук. М., 1976, - 24с.

77. Сорокина P.C. Показания к контактной коррекции у детей с односторонней близорукостью и неодинаковой ее степенью на обоих гла-зах//Вопросы детской офтальмологии: Респ. сб. научн. Работ. ML, 1976. - С. 55-60.

78. Сорокина P.C. Шапиро Е.Ш., Хантова К.Н. и др. О контактной коррекции близорукости у детей//Симпозиум по контактной коррекции зрения. Тбилиси, 1979. с. 77-78.

79. Татаринов С.А. Сравнительная эффективность некоторых традиционных и дополнительных методов лечения амблиопии у детей: Автореф.дис. . канд.мед.наук.- М. 1989. -22 с.

80. Трон Е.Ж. К вопросу об оптических основах анизо- и изометронии // Сов. вести, офтальмологии.- 1935 Т 6 -С. 481

81. Темиров Н.Э., Корхов А.П. Рефракционная кольцевая тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени// Вестн. офталь-мол., 1991; 3: 23 32.

82. Уткин В.Ф. Анизометропия в детском и молодом возрасте// Вопросы детской офтальмологии: Респ, сб. науч работ -М. 1976. С. 60-62.

83. Уткин В.Ф. Астигматизм глаз в детском и молодом возрасте// Материалы науч.конф. по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей.-М. 1971. С.281-284.

84. Уткин В.Ф. Несквозная периферическая радиарная кератотомия в лечении сферической и асферической миопии // Вестн. офтальмологии. -1979. N2. - С. 21-24.

85. Федоров С.Н., Захаров В.Д. Операции кератомилеза и кератофакии (предварительное сообщение)// Вестн. офтальмол., 1971; 2: 19-24.

86. Федоров С.Н., Ивашина А. И., Гудечков В. Б. Хирургическая коррекция сложного миопического и смешанного астигматизма методом передней дозированной кератотомии. Методические рекомендации. М., 1987. - 18. с.

87. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Отдаленные результаты хирургической коррекции астигматизма у детей// Оф-тальмохирургия. 1989.- N 3-4.- С.28-33.

88. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Первый опыт хирургической коррекции астигматизма у детей// Хирургические методы лечения близорукости. М.- 1984- с.26-28.

89. Федоров С.Н.,Дурнев В.В. Применение метода передней кератотомии с целью хирургической коррекции миопии //Актуальные вопросы современной офтальмохирургии.- М.,1977.- С.47-48.

90. Федоров С.Н.,Дурнев В. В. Хирургическая коррекция сложного миопи-ческого астигматизма методом передней кератотомии // Офтальмол. жури.- 1979.- N4.- С. 210-213.

91. Федоров С.Н.,Ивашина А.И.Гудечков В.Б.,Бессарабов А.Н. Хирургическая коррекция астигматизма методами передней дозированной кератотомии и методика выбора для них оптимальных параметров. Методические рекомендации. М., 1986.-12 с.

92. Федоров С.Н. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А. и др. Новый способ лечения дисбинокулярной амблиопии аргоновым лазером// Экспериментальная и клиническая офтальмология. М. -. 1979. С. 175-178.

93. Федорова И.С. Отдаленные результаты хирургической коррекции роговичного астигматизма методом передней дозированной кератотомии у больных с интраокулярной линзой//Вестн. Офтальмологии. 1983. - N 5. - С. 23.

94. Федорова И С. Хирургическая коррекция послеоперационного астигматизма у больных с интраокулярными линзами: Дисс. канд.мед.наук. М. -1984. - 123 с.

95. Фролов М.А. Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма// Дисс. докт. мед. наук. М., 1998; 99.

96. Халаф X. Комплексное лечение миопической анизометропии у детей: Дис. кан.мед.наук.-М., 1992. -164 с.

97. Хватова A.B., Круглова Т.Б. Результаты интраокулярной коррекции афакии у детей// Международн. симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. Тез. докл. М.» 1991. - С. 178 - 179.

98. Хряпченкова М.П., Лезина Н.В. Реабилитация детей и подростков контактными линзами при аномалиях рефракции // Офтальмол. журн. -1987. N 8. - С. 455 - 458.

99. Шелудченко В.М. Возможные проблемы аккомодации при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии.// Труды международного симпозиума. -18-20 декабря 2001. С. 152-153.

100. Шустеров Ю.А., Машуренко В. В. Рефракционная рефопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма// Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Труды международного симпозиума. М., 2001.150.2001

101. Хватова A.B., Круглова Т.Б. Результаты интраокулярной коррекции афакии у детей// Международн. симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. Тез. докл. М., 1991. - С. 178 - 179.

102. Хряпченкова М.П., Лезина Н.В. Реабилитация детей и подростков контактными линзами при аномалиях рефракции // Офтальмол. журн. -1987.-N8.-С. 455-458.

103. Шелудченко В.М. Возможные проблемы аккомодации при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии.// Труды международного симпозиума. -18-20 декабря 2001. С. 152-153.

104. Шустеров Ю.А., Машуренко В. В. Рефракционная рефопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма// Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппяратэ. Труды международного симпозиума. М., 2001.150.2001

105. Шустеров Ю.А. Рефракционная интерламеллярная тоннельная кератопластика эксплантом в коррекции миопии и миопического астигматизма// Дисс. док. мед. наук. Аматы. 1998; 220.

106. Юсупов А.А. Степень влияния анатомо-оптических элементов глаза на состояние остроты зрения у детей с врожденной близорукостью // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии (профилактика слепоты и слабовидения). М., 1992. - С. 54-55.

107. Barraquer J.I. Advances In surgery of the crystalline lens //Trans.Am.Acad. Ophthal. Otolar.-1962.- V. 66.-P. 46-56.

108. Barraquer J.I. Method for cutting Lamellar grafts In Frosen cornea. New orientation for refractive surgery // Arch. Soc. Am. Ophthalmol. Optom.-1958.-V. 1.-P. 271-286.

109. Barraquer J.I. Method for cutting lamellar grafts under frozen state // Arch Soc Am Ophthalmol Optom.- 1958.-V. 1.- P. 271.

110. Barraquer J.I. Modificaciones de la refracción por medio de inclusiones Intracorneales // Arch. Soc. Am. Ophthalmol. Optom.- 1963.- V.4.- P. 229262.

111. Barraquer J.M., Mulnos A. A Lamellar scleral resection. Indications and technlque//Am.J.Ophthalmol. 1956. -V. 41. - P. 92-98

112. Binder P.S., Woodward C. Expected wear hydrocurve and souflon contact lenses // Am. J. Ophthalmol.- 1980.-V.90.- P. 309.

113. Choyce P.D. Intraocular lenses and Implants // London: HK- Lewis. 1964. - P. 153-155.

114. Dixon J.M., Lawaczeck E. Corneal vascularization due to contact lenses//Arch.Ophthalmol. 1963. - V. 69. - N 1.- P. 72-75.

115. Dolezalova V. Relation of anisometropia to the degree of amblyopla//Kiln. Mbi. Augenhellk.- 1974.- Bd.164.-IY3,- S.383-385.

116. Drelfus M., Tschopp H. Bosshard G. Korrektur der anisomyopie mit Kontaktschalen // Kiln. Mbi. Augenhellk.-1976.- Bd.168.- N.I.- S.50-54.

117. Drews R.C. Results In patients with high and low power Intraocular lenses // J. Cataract Refract. Surg. -1986.- V. 12. P. 154-157.

118. Duke-Elder S., Abrams D. System of Ophthalmology // L., 1970.- V.5.- P. 10-263.

119. Fucala V. Operativ behaudlung der Myople durch Aphakle// Arch. Oph-thalmol.-1898.- V.36.- P. 230-233.

120. Fyodorov S.N. Methods of radial keratotomy//Radlal keratotomy.- Denl-son.- Texas: LAL Publishing, 1980.-P.35-66.

121. Fyodorov S.N., Durnev V.V. Surgical Correction of Complicated Myopic Astigmatism by means of Dissection of Circular Ligament of Cornea//Ann. Ophthalmol. 1981. -V. 13. - N 1. - P. 115-118.

122. Fyodorov S.N. Surgical Correction of Myopia and Astigmatism// Radial Keratotomy. Denlson: LAL Publishing, 1980. - P. 225-242.

123. Gettes B.S. The management of anisometropia // Surv. OphthalmoL- 1970.-V.14.- N5.- P.433-435.

124. Gever 0. Contact lenses In the treatment of anisometropia In children // Contact. Lens.-1974.-V.4.- N1.- P.24.

125. Gimbel H.V. The control of myopia wtlh atroplne//Canad.J. OphthalmoL 1973.- V. 8. - N 4. -P. 527-532.

126. Gordon R.A., Donzis P.B. Refractive development of the human eye II Arch.Ophthalmol. June. 1985.- P.785-789.

127. Gruber E. The treatment of myopia with atropine: a clinical study// 23 Concilium Ophthalmologlcum. Acta' • Pars II. Kyoto: Excerpta Medica, 1979. - P. 1212-1216.

128. Gupta D., Sood S.L., Jain I.S. Anisometropia and straight eyes // Indian J. Ophthalmol.- 1973.- V.21.-P.59-62.

129. Halass S. Aniseikonia a survey of the literature// Am. J. Optom.- 1966.-V.43.- N.8.- P. 505-524.

130. Hosaka A. Binocular function In anisometropia.// Soc. Ophthalmol. Jap.1966.- V.70.- P.803-809.

131. Josef H/ Nature et varieties cliniques de l'anisometropie// Bull. Soc. Ophthalmol. Fr.-1936. V.48. N.5. P.421 - 427

132. Krachmer I.N., Fensi R.E. Surgical Correction of High Postkeratoplasty Astigmatism. Relaxing Incisions vs wedge Resection/VArch.Ophthalmol. -1980. V. 98. - N 8. - P. 1400-1402.

133. Lans L.I. Experimentelle Untersuchungen über Entstehung von Astigmatismus durch, nicht-perforlende Comeawunder //Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol.-1898.- Bd.45.-S. 117-152.

134. Larsen J.S. The sagittal growth of the eye. IY. Ultrasonic measurement of the axial length of the eye from birth to puberty // Acta Ophthal-mologlca. V.49. -1971. - N6. - P.873-886.

135. Laule A. Cable M.K., HofmannC.E., Endothelial cell population changes of Human corneal during life // Arch.Ophthalmology (Chicago). 1977. -V.96. - N 11. -P.2031-2035.

136. Laule A., Cable M.K. Hofman C.E. Hanna C. Endothelial Cell Population Changes of Human Corneal During Life// Arch. Ophthalmol. 1978. - V.96. -P.2031-2035.

137. Levlnson L. Beitrag 24 zu operativen Behandlungen des regelmassigen Astigmatismus // Munch. Med. Wochenschr. -1911. Bd.58. - S.2613-2614.

138. Mitchell D.E., Wilkinson F. The effect of early astigmatism on the visual resolution of grafting // J.Physlol. 1974. - V. 243. - N 3. - P.739 - 756.

139. Moodaley L. Contact lens complications // Journ. Brit, contact lenz. 1989. -P.46-47.

140. Morgan J.F. Induced corneal astigmatism with hydrophilic contact lenses // Can. J. Ophthalmol.- 1975.- V.10.-N.2. P.207 - 213.

141. Nardi W. Danger of contact lenses//Med.J.Aust. 1978, -V.l. - N4. - P. 222.

142. Park K., Lee I.H. Surgical correction of astigmatism using paired T-inclslons//Korean J. Ophthalmol. 1989.- V. 3. N 2. - P. 61-64

143. Pascal J.I. The principle of the bicentric lens In anisometropia // Am. J. OphthalmoL-1954.- V.37.- N.5.-P. 706-719.

144. Peter R.K., Frederick A. Bausch & Lomb CW79 aphakic extended wear contact lens: Multi-year follow-upthe// CLAO J. 1989. - V. 15. - N3. -P.212-214.

145. Pogglo E.G., Glynn R. L. Schein O.D. et all. The Incidence of ulcerative keratitis among users of dallyweas and extended wear soft contact lenses // N. Engt. L. Med. 1989. V.321. - N12. - P.779-783.

146. Ruben M. Contact lenspractice // London. 1975.

147. Sato T. Posterior haft-lnclslon of cornea for astigmatism// Am. J.Ophthalmol. 1953. - V. 36. - N 4.- 374 - P. 462-466.

148. Sato T. Die operative Behandlung des Astigmatismus //Klin. Mbi. Augen-hellk. -1955. -Bd.126. H.L-S.16-31.

149. Sato T. Posterior incision of cornea//Am. J.Ophthalmol. -1950. V. 33. - N 6. -P. 943-948.

150. Sato T. Probability of Sato's theory and the axial for the acquired myo-pla//Acta Soc.Ophthalmol.Jap. 1977. -V.81. - N 6. - P. 545-548.

151. Sato T., Akiyama K., Shibata H. A new surgical approach to myopia // Am.J.Ophthalmol. 1953. - V.36. - P. 823 -829.

152. Schein O.D., Glynn R.L., Pogglo E.C., SeddonL.M., Kenyon K.R. The relative risk of ulcerative keratitis among unsers of daily-wear soft contact lenses // N. Engt. J. Med. 1989. - V.321. - N12. - P. 773-778.

153. Seller T., Bende T., Wollensak T. Correction of astigmatism with the Exclmer laser // Kiln Mbi. Augenhellk. 1987. - Bd. 191. - N 3. - S. 179-183.

154. Seller T. Bende T. Wollensak T. Trokel S. Exclmer laser Keratectomy for correction of astigmatism // Am. J.O phthalmol. 1988. - V. 15. - N 2. - P. 117-124.

155. Simon D.R., Bradley M.E. Corneal edema in divers wearing hard contact1.nses//Am.J.Ophthalmol. -1978. V 85 -N jf- Y. 462-464.

156. Stark W.J., Martin N.F. Extended-Wear contact lenses for myopia correc-tion//Arch.Ophthalmol. -1981. V. 99. - N 11. - P. 1963-1966.

157. Strampelli B. Tolerance des letllles acryllques dan la correction des vicer de refraction // Ann. Ottal. 0«il.-1954.-V.80. N2. - P.74-82.

158. Thornton S.P. Astigmatic keratotomy: a revien ui DaoiA concepts with case reports//J.Cataract Refract.Surg. -, 1990. V. 16. - N 4. - P. 430-435.

159. Tripathi R.L., Tripathi B.J. Ruben M. The pathology of soft contact lens spoilage // 0phthalmology.-1980.-v.87.- N.5.- P. 365-380.

160. Ward B., Tarutta E.P. Higt progressive myopia and refractive surgery.// Proceedings of International Symposium Moscow, Russia, Dec. 18-20, 2001. P.148-149.

161. Waring G.O. Another surprise from radial keratotomy//Refract. Corneal Surg. 1989. -V.5. -P.6-7.

162. Waring G.O., Lynn M.J. Fielding B. Results of the Prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study 4 years after surgery for myopia// JAMA. 1990. - N 263. - P.1083-1091.

163. Waring G 0. , Carter J.T. Recent developments in radial keratotomy//West J Med. 1990. - P. 153-186.

164. Waring G.O. Stunning victory for Academy in radial keratotomy antitrust litigation // Refract Corneal Surg. 1989. N5. - P. 140-141.

165. Waring G.O. 3d Development of a system for exclmer laser corneal sur-gery//Trans.Am.Ophthalmol.Soc. 1990. - V. 87. - P. 854-883.

166. Waring G.O. et al. Three-year results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) study//Ophthalmology. 1987. N94.- P. 1339 - 1354.

167. Watanaber C. On the correlation between anisometropia and squint // Folia Ophthalmol. Sp.- 1963.- V.14. -P.12-16.