Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интерламеллярная тоннельная кератопластика в реабилитации больных с посттравматическни рубцовым астигматизмом (экспериментально-клиническое исследование)

еЪ

УДК 617.713.-089.843:617.753.2

На правах рукописи

• С Л

Тарасенко Татьяна Владимировна

Интерламеллярная тоннельная кератопластика в реабилитации больных с посттравматическим руоцовым астигматизмом

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы

1999

Диссертационная работа выполнена в Казахском научно-исследовательском институте глазных болезней.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.К. Мамбетов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Б.С.Бейсембаева

кандидат медицинских наук, доцент О.Г.Ульданов

Ведущая организация: Кыргызская государственная медицинская академия

Защита состоится /Р ¿-¿^¿г^^у^--^ на заседании

диссертационного совета К 09.14.01 в Казахском ордена "Знак почета" научно-исследовательском институте глазных болезней (480012, г. Алматы, ул. Толе би, 95а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (480012, г. Алматы, ул. Толе би, 95а).

Автореферат разослан Л"¿хе-Ус^^Ц?^

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Д.Б. Абдрахимова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Социальная значимость повреждений органа зрения определяется трудоспособным возрастом больных, высоким уровнем инвалидности и вследствие этого значительными экономическими потерями. Несмотря на относительно благоприятный исход проникающих ранений роговицы в результате возросшего качественного уровня микрохирургической техники, часто не удается избежать рубцовой деформации роговицы в посттравматическом периоде. Развивающийся ввиду этого астигматизм значительно снижает остроту зрения этих пациентов. Посттравматический рубцовый астигматизм почти не поддается коррекции очками и контактными линзами из-за их непереносимости при односторонней анизометропии. В связи с чем реабилитация больных с посттравматическим рубцовым астигматизмом остается актуальным вопросом.

Вопросы посттравматического рубцового астигматизма изучены недостаточно. В основном проведенные исследования касались развития астигматизма после экстракции катаракты или кератопластики(Аветисов С.Э., 1980, Аветисов С.Э.,Мамиконян В.Р, Дубова М.Г.,1987, Алексеев Б.Н., Воронин Г.В.,1998). Изучался характер развития астигматизма после проникающих ранений роговицы в зависимости от формирования рубна и его направления (Филимонов А.Р., 1992, Гундорова P.A., Бойко A.B., Киваев A.A., Синельников И.В., 1993). Установлена зависимость величины возникающего астигматизма от длины, формы и локализации рубца.

Разработаны способы рефракционной коррекции посттравматического рубцового астигматизма методом передней дозированной кератотомии с целью компенсации астигматизма слабой степени и снижения астигматизма высоких степеней (Гундорова P.A., Бойко A.B., Филимонов А.Р., 1990). При грубых рубцах роговицы, как правило, возникает астигматизм высокой степени, который недостаточно коррегируется передней дозированной кератотомией, применение данного метода на ранее перенесшей повреждение роговице ведет к еще большему ослаблению ее механической прочности (Аветисов С.Э., Федоров A.A., Введенский A.C., Нелюков А.К., 1990, Жабоедов Г.Д., Бондарева Г.С., 1990). Подобные наблюдения побудили нас обратиться к поискам нового метода рефракционной коррекции в реабилитации больных с посттравматическим рубцовым астигматизмом.

Цель исследования: Для реабилитации больных с постгравматическим рубцовым астигматизмом изучить эффективность на основе экспериментальных и клинических исследований метода интерламеллярной тоннельной кератопластики.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Получить экспериментальную модель посттравматического рубцового астигматизма.

2. Разработать способ коррекции постгравматического рубцового астигматизма в эксперименте путем интерламеллярной тоннельной кератопластики.

3. Изучить керато-пахиметрические показатели состояния рубцово-измененной роговой оболочки в различные сроки после травмы.

4. Создать компьютерную программу для оценки прогнозирования рефракционного эффекта тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме.

5. Исследовать морфологические показатели заднего эпителия роговицы после интраламеллярной тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме.

6. Изучить рефракционную эффективность применения тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме в клинике.

Научная новизна:

- разработан метод хирургической коррекции посттравматического рубцового астигматизма путем интраламеллярной тоннельной кератопластики;

- составлена компьютерная программа с целью прогнозирования рефракционного эффекта тоннельной кератопластики при рубцовом астигматизме (ТКРА);

- впервые для реабилитации больных с рубцовым астигматизмом применена интерламеллярная тоннельная кератопластика в клинике;

- изучено состояние клеток заднего эпителия роговицы для оценки травматичности тоннельной кератопластики при рубцовом астигматизме.

Практическая ценность работы:

- разработана схема комплексного обследования больных с посттравматическим рубцовым астигматизмом;

- разработана компьютерная программа для прогнозирования рефракционного эффекта ТКРА;

- разработана техника операции ТКРА и определены показания к ее применению;

- доказана эффективность разработанной операции для коррекции рубцового астигматизма.

Основные положения, выносимые на защиту

- Экспериментальным пугем доказана возможность коррекции посттравматического рубцового астигматизма при помощи интерламеллярной тоннельной кератопластики.

- Оценка прогнозирования рефракционного эффекта ТКРА осуществляется при помощи составленной компьютерной программы.

Методом эндотелиальной микроскопии доказана малотравматичнось тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме - потеря клеток ЗЭР в среднем 4,4%.

Интерламеллярная тоннельная кератопластика является эффективным методом коррекции для повышения зрения в реабилитации больных с посттравматическим рубцовым астигматизмом.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканском семинаре-совещании (Алматы, 1996), Дне науки КазГМУ (Алматы, 1998), научной конференции офтальмологов, посвященной 90-летию акад. H.A. Пучковской (Одесса, 1998), заседаниях Ученого совета КазНИ И глазных болезней (Алматы, 1997, 1998, 1999),

Публикации:

По теме диссертационной работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации, 1 монография. Получен патент Республики Казахстан.

Объем п структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 90 листах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 151 источник, из них на русском языке 104, на иностранном 47. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования:

Изучение вопроса коррекции посттравматического рубцового астигматизма основывалось на результатах экспериментальных исследований на 22 изолированных глазах, 20 глазах кроликов, обследовании 49 больных и 22 операций ТКРА в клинике.

Первая серия экспериментальных исследований проводилась на изолированных глазах с целью моделирования посттравматического астигматизма и доказательства возможности его хирургической коррекции путем интерламеллярной тоннельной имплантации. Метод получения моделированного астигматизма заключался в нанесении на роговицу изолированного глаза сквозных разрезов различной формы и локализации. Деформация и рефракция роговицы, достигнутая после герметизации раны, подтверждалась фотокератографически и кераторефрактометрически. Сущность ТКРА заключается в ослаблении сильного меридиана роговицы, возникающего в результате ее рубцовой деформации, путем введения имплантанта в интрастромальный секторальный тоннель. В результате чего происходит прогибание передних слоев роговицы над имплантатом с уплощением оптического центра в корригируемом меридиане и уменьшение его преломляющей силы. Рефракция роговицы в заданном меридиане меняется на определенную величину в зависимости от длины, поперечного сечения и расположения имплантанта. В результате тоннельной имплантации различными вариантами определялась возможность исправления моделированного астигматизма.

Исследования второй серии эксперимента проводились двумя этапами на 10 взрослых кроликах (20 глаз) породы шиншилла.

Первый этап эксперимента заключался в моделировании постгравматического рубцового астигматизма нанесением проникающей роговичной раны с последующей ее герметизацией.

На втором этапе осуществлялась коррекция рубцового астигматизма методом тоннельной имплантации по данным компьютерного расчета.

Для выбора параметров операции и оценки прогнозирования рефракционного эффекта тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме была разработана компьютерная программа. Операция проводилась согласно рассчитанным параметрам.

Для прогнозирования рефракционной эффективности ТКРА в программу вводились следующие данные: рефракция в области

сильного и слабого меридиана (до операции); ось расположения сильного и слабого меридиана в градусах; горизонтальный и вертикальный диаметр роговицы, данные кератопахиметрии, эхобиометрии и эластотонометрии.

Влияние имплантата на рефракционный эффект операции, в зависимости от характера астигматизма, описывалось формулами. Для каждого вида астигматизма определялся градус залегания имплантата и варианты его расположения. В зависимости от вида и степени рубцового астигматизма мы выбирали одну из модификаций тоннельной кератопластики. При простом и сложном астигматизме предполагалась радиальная имплантация, при сложном астигматизме с преобладанием сферического компонента тангенциальная имплантация, при смешанном астигматизме -тангенциальная имплантация с увеличением размеров и глубины имплантации. Варьируя размерами имплантата возможно выбрать наиболее оптимальный прогноз операции.

Результаты использования вариантов тоннельной кератопластики при посправматическом рубцовом астигматизме в эксперименте позволили применить нам эти методы в клинике.

Всего произведено 22 операция 22 пациентам. В 15 случаях астигматизм возникал вследствии посттравматической рубцовой деформации роговицы, у 7 больных была произведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ. В 7 случаях имелся простой миопический, в остальных - сложный миопический астигматизм.

В клинике применена методика операции, разработанная в эксперименте. Оценка эффективности осуществлялась контролем динамики остроты зрения до и после хирургического лечения, а также кераторефрактометрических, фотокератографических параметров. Результаты прослежены в сроки от 1 месяца до 2,5 лет.

Результаты экспериментальных исследований:

Средняя оптическая сила роговицы неповрежденных изолированных глаз составила по сильному меридиану 40,4 +1,51 дптр, по слабому меридиану 38,7 + 1,4 дптр. После нанесения ран различных форм и локализаций и их герметизации достигалось моделирование астигматизма в среднем 8,4 + 0,76 дптр, по сильному и слабому меридианам оптическая сила роговицы составила в среднем 43,8+ 1,04 дптр и 35,4+ 1,28 дптр соответственно.

На втором этапе, после достижения моделированного астигматизма, в зону сильного меридиана с целью его ослабления в

интерламеллярно сформированные тоннели роговицы помещались донорские роговичные имплантаты.

В результате имплантации оптическая сила роговицы менялась следующим образом: по сильному меридиану 41,2+ 0,97 дптр и по слабому 39,8+ 1,02 дптр. Степень астигматизма в среднем снизилась на 7,0 дптр и составила 1,4 + 0,19 дптр, что указано в таблице 1.

Таблица 1

Динамика оптической силы роговицы и степени астигматизма при его моделировании и после тоннельной кератопластики

(4=22)

оптическая сила роговицы (дптр)

меридианы и данные данные на глазах с данные после

степень неповрежденных моделированным тоннельной

астигматизма глаз астигматизмом имплантации Р

(М ± ш) (М + т) (М + ш)

сильный 40,4+ 1,51 43,8+ 1,04 41,2+ 0,97 <0,05

меридиан

слабый 38,7+ 1,4 35,4+ 1,28 39,8+ 1,02 <0,05

меридиан

степень 1,7+ 0,14 8,4+ 0,76 1,4+ 0,19 <0,001

астигматизма

Из таблицы 1 видно, что в результате тоннельной имплантации рефракция роговицы по меридианам приближалась к исходной, степень моделированного астигматизма достоверно снижалась по сильному меридиану на 2,6 дптр, по слабому - на 4,4 дптр.

Рубцовая деформация роговицы на фотокератограммах (ФКГ) проявлялась искривлением формы колец, их размытостью и смещением центральной зоны в сторону повреждения. Причем прослеживается, что степень деформации роговицы зависит от формы и направления раны. Наименьшая деформация оптического центра наблюдается при радиальном расположении, большие изменения вызывают тангенциальные ранения и самое значительное искривление фотокератографических колец дают клапанные повреждения.

Исправление деформации считалось достигнутым при выравнивании колец зоны оптического центра, достижения большей

их концентричности, причем четкое изображение линий в области раны и в зоне имплантации отсутствовало.

При выполнении второй серии эксперимента на лабораторных животных степень астигматизма варьировала от - 0,25 до - 12,5 дптр, чаще встречался астигматизм от 1,25 до 5,0 дптр в 85% случаев, степени астигматизма от - 5,25 дптр и выше встречались в 15% случаев.

Изменение показателей оптической силы роговицы в результате ее рубцовой деформации и степени астигматизма в зависимости от сроков после хирургической обработки представлено в таблице 2.

Таблица 2

Показатели оптической силы роговицы и степени астигматизма в зависимости от сроков после хирургической обработки (п=20)

Оптическая сила роговицы Степень

Сроки наблюдения (дптр) астигматизма

сильный слабый (дптр)

меридиан меридиан

до ПХО 46,60 ±0,71 45,32+0,73 1,28 + 0,12

после ПХО

7 сутки 47,21 +0,59 41,03+0,44 6,18 + 0,23

21 сутки 45,60 + 0,60 41,10+0,45 4,50+0,20

28 сутки 45,33 + 0,61 41,07 + 0,48 4,26+0,21

Р <0,05 <0,05 <0,05

Как видно из таблицы 2, рубцовый роговичный астигматизм был максимальным на 7 сутки после первичной хирургической обработки проникающих ранений, степень его составила 6,18 1 0,23 дптр. На 21-е сутки степень астиг матизма снижалась до 4,5 + 0,20 дптр в результате происходящих процессов рубцевания и к 28 суткам наблюдалась стабилизация рефракции, степень астигматизма сохранялась в дальнейшем на уровне 4,26 + 0,21 дптр.

Деформация роговицы в результате процессов рубцевания подтверждалась фотокератографически. На фотокератограмме здорового глаза кролика кольца расположены концентричпо друг другу, на равном расстоянии. После первичной хирургической обработки проникающего ранения роговицы на фотокератограмме видна деформация колец в области повреждения, нарушение их концентричности, смещение оптического центра в сторону повреждения.

Грубая деформация роговицы, возникающая в раннем послеоперационном периоде, уменьшается с течением времени. ФКГ на пятые сутки после первичной хирургической обработки проникающего ранения роговицы выявляет нечеткое изображение колец в области раны, линии стушеваны, деформированы. При повторной фотокератографии на 30-е сутки после операции отмечается уменьшение деформации роговицы - кольца приобретают более округлую форму, располагаются концентричнее, выравниваясь в центральной зоне.

Первый этап исследований на экспериментальных животных показал возможность моделирования посттравматического рубцового астигматизма, причем при рубцовой деформации роговицы возникает астигматизм различных видов: простой миопический, сложный миопический и смешанный, а также различных степеней. С течением времени, в результате процесса рубцевания, степень астигматизма, а следовательно и степень деформации роговицы снижаются до определенного уровня, что подтверждается кератоофтальмометрически и фотокератографически.

Вторым этапом эксперимента осуществлялась хирургическая коррекция посттравматического рубцового астигматизма методом интерламеллярной тоннельной кератопластики с целью доказательства возможности применения подобной операции в клинике, а также для подтверждения достоверности прогнозирования результатов операции при помощи разработанной компьютерной программы.

Достигнуто ослабление рефракции от 1,5 до 7,0 дптр. Стабилизация рефракционного эффекта наступала через 3 месяца, в дальнейшем рефракция глаза оставалась неизменной.

Изменение оптической силы роговицы и степень астигматизма в динамике после ТКРА у кроликов представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что в результате ТКРА происходит достоверное снижение степени рубцового астигматизма с 4,26 дптр до 0,37 дптр за счет снижения оптической силы роговицы по сильному меридиану с 45,33 + 0,61 дптр до 40,46+0,27 дптр. В преломляющей силе роговицы по слабому меридиану достоверных изменений не произошло. При прогнозировании результатов ТКРА получена рефракция роговицы 42,65 + 0,78 дптр в сильном меридиане, 39,9 + 0,73 дптр в слабом меридиане с разницей степени астигматизма 0,75 дптр, что близко к полученным результатам при стабилизации рефракции после операции.

Таблица 3

Динамика показателей оптической силы роговицы и степень астигматизма после ТКРА

Оптическая сила Степень

Сроки наблюдения роговицы (дптр) астигматизма

сильный слабый (дптр)

меридиан меридиан

до ТКРА 45,33 + 0,61 41,07+ 0,48 4,26+ 0,21

после ТКРА

1 месяц 42,35+0,29 41,50+0,44 0,85+0,11

3 месяца 40,49+0,26 40,03+0,48 0,49+0,20

6 месяцев 40,46+0,27 40,09+0,30 0,37+0,14

Р <0,001 >0,05 <0,001

На ФКГ до тоннельной кератопластики отмечена деформация колец в зоне рубца, искривление колец в области оптического центра. Устранение деформации роговицы после операции ТКРА подтверждается фотокератографически. Деформация колец на рубцово измененной роговице компенсируется после тоннельной имплантации, наблюдается выравнивание колец оптического центра, причем четкое изображение отсутствует в области рубца и в месте расположения имплантага.

Результаты клинических исследований:

Обследовано было 49 пациентов с посттравматическими изменениями роговицы, 24 (49%) из них в сроки от'З месяцев до Г года и 25 (51%) больных - более года после' получения травмы. Динамика кератопахиметрических величин в различные сроки после травмы отражена в таблице 4. ' '

Таблица 4

Динамика кератопахиметрических величин в различные сроки

после травмы

Сроки после травмы Толщина роговицы (мкр)

периферичнее рубца по рубцу центральнее рубца

от 3 мес. до 1 года 681,47+ 17,73 563,48 + 16,78 645,21 + 14,70

более 1 года 726,84 + 8,64 616,0+ 11,79 638,76 + 8,77

Р р>0,05 р<0,05 р>0,05

Установлено, что в сроки от 3 месяцев до 1 года после ранения роговицы толщина ткани в области рубца была достоверно меньше окололежащей ткани, составляющей 726,84 + 8,64 мкр и 638,76 + 8,77 мкр.

В результате кератопахиметрических исследований рубцово измененной роговицы выявлены изменения ее толщины в ностгравматическом периоде и отмечена их динамика в зависимости от срока заживления. Из таблицы 4 видно, что толщина ткани в области рубца достоверно меньше в ранние сроки после травмы и составила 563,48 + 16,78 мкр. После 1 года толщина рубцовой ткани достоверно увеличивается до 616,0 + 11,79 мкр, приближаясь по своей величине к окололежащей неповрежденной ткани.

Состояние заднего эпителия после оперативного вмешательства по поводу коррекции посправматического рубцового астигматизма позволяет оценить травматичность операции, так как в результате проникающих ранений монослой клеток ЗЭР изменяется

(Ьаод Я. е1 а1 1983, Орлова Е.Н.,1986) и повторная операция может привести к их декомпенсации.

Проведено изучение морфологического состояния заднего эпителия методом эндотелиальной микроскопии после тоннельной кератопластики по поводу рубцового астигматизма.

Состояние плотности клеток заднего эпителия до и после ТКРА представлено в таблице 5.

Таблица 5

Плотность клеток заднего эпителия в различные сроки после ТКРА

Сроки наблюдений Плотность ЗЭР Р Потеря клеток ЗЭР (%)

до операции 2025 + 32

после операции: 3 суг. 1939+29,5 р>0,05 4,2

7 сут. 1941+27,8 р>0,05 4,1

15 сут. 1934,9+31,4 р>0,05 4,4

1 мес. 1961,3+97,5 р>0,05 3,1

3 мес. 1975,4+94,3 р>0,05 2,4

6 мес. 1971,4+108,1 р>0,05 2,6

Как видно из таблицы 5, наибольшая потеря клеток ЗЭР после операции ТКРА происходит в срок 15 суток послеоперационного периода, что составляет 4,4%. В области рубца отмечалась наибольшая заинтересованность клеток ЗЭР, это выражаюсь темными участками площадью 3-4 клетки, где полностью отсутствовали клетки ЗЭР. Непрерывность и рядность монослоя была нарушена, границы клеток плохо просматривались.

Изменения в пласте клеток заднего эпителия после введения имплантатов сводились к изменению морфоструктуры - увеличению количества больших клеток и клеток неправильной формы. Введение имплантата для исправления рубцового астигматизма не вызывало особых изменений в пласте клеток ЗЭР и не является фактором риска для развития декомпенсации функции заднего эпителия роговой оболочки.

Произведенные 22 операции ТКРА в клинике подвергались предварительному расчету при помощи компьютерной программы.

Средняя преломляющая сила роговицы, согласно прогнозам, менялась следующим образом: отмечалось ослабление преломляющей силы в области оптически сильного меридиана в среднем с 48,0 + 0,88 до 44,60 + 0,68 дптр.

Максимальный рефракционный эффект операции приходился на первые две недели после операции и превышал прогнозируемый результат на 10 - 15%, что, по-видимому было связано с отеком имплантата и близлежащей роговицы. Стабилизация рефракции происходила к концу 1 месяца, при этом достигнутый рефракционный эффект приближался к прогнозируемому. Достигнут рефракционный эффект до 7,17 дптр, дополнительная коррекция зрения в послеоперационном периоде не требовалась во всех случаях. В 62% случаях было получено значительное повышение остроты зрения, в 38% - превышала остроту зрения до операции с максимально возможной коррекцией. Ни у одного из пациентов не наблюдалось снижения дооперационного уровня корригированной остроты зрения. Динамика остроты зрения до и после ТКРА представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика остроты зрения до и после ТКРА (п=22)

Острота зрения до операции М + ш Острота после ТКРА г фСННЯ р

Ъгл коррекции с коррекцией черет 1 мссиц чсрет 6 месяцев мере! 1 год

0,13 + 0,02 0,53 + 0,04 0,52 ± 0,04 0,54 ± 0,05 0,62 + 0,08 р<0,001

Из таблицы 6 видно достоверное повышение некорригированной остроты зрения после ТКРА. Достоверной разницы между корригированной остротой зрения до операции (0,53 + 0,04) и полученным зрением в послеоперационном периоде (0,52 + 0,04) не было.

Кератометрические показатели в результате операции изменялись в сторону ослабления сильного меридиана роговицы с 48,0 + 0,88 дптр до 44,33 + 0, 58 дптр, в среднем на 3,67 дптр. В преломляющей силе роговицы по слабому меридиану достоверных изменений не произошло. Динамика средней оптической силы

роговицы по меридианам и степени астигматизма в разные сроки после операции представлено в таблице 7.

Таблица 7

Динамика показателей оптической силы роговицы и степени астигматизма до и в разные сроки после операции (п=22)

Оптическая сила роговицы (Дптр)

Меридианы до ТКРА после ТКРА М + ш Р

М + ш через 1 месяц через 6 месяцев через 1 год

слабый 40,83 + 0,95 41,65 + 0,52 41,78 + 0,53 42,28 ± 1,12 р<0,001

сильный 48,0 + 0,88 44,33 ± 0, 58 44,53 ± 0,75 45,16+ 1,67 р>0,05

степень астигматизма 7,17+0,28 2,68+0,12 2,75+ 0,2 2.88+ 0,3

В результате ТКРА произошло снижение средней степени посттравматического рубцового астигматизма с 7,17+ 0,28 дптр до операции до 2,68+ 0,12 дптр после операции. В дальнейшим достигнутый рефракционный эффект оставался стабильным (2,75+ 0,2 дгггр;2,88+ 0,3 дптр).

Динамика величины кривизны роговицы в результате тоннельной имплантации представлена в таблице 8.

Из таблицы 8 видно, что в результате ТКРА происходило достоверное увеличение радиуса кривизны роговой оболочки с 7,13 + 0,13 до 7,66 + 0,11 по сильному меридиану, с 8,42 + 0,28 до 8,10 + 0,12 по слабому меридиану. В послеоперационном периоде в сроки до 1 года достоверных изменений кривизны роговицы не происходило.

Таблица 8

Величины кривизны роговицы по меридианам до и после операции

Меридианы Кривизна роговицы (мм) Р

до ТКРА М + ш после ТКРА М + ш

через 1 месяц через 6 месяцев через 1 год

слабый 8,42 ± 0,28 8,10 + 0,12 8,12 + 0,13 8,04 ± 0,24 р<0,05

сильный 7,13+0,13 7,66 + 0,11 7,64 ±0,13 7,51+0,24 р<0,001

До операции по поводу рубцового астигматизма на фотокератограмме отмечалась грубая деформация, размытость колец в области рубца и изменение их картины в центральной оптической зоне. После проведения ТКРА кольца оптического центра выравнивались, приобретая округлую форму и упорядоченность расположения.

Результаты тоннельной кератопластики у больных показали ее эффективность в коррекции посттравматического рубцового астигматизма.

В результате наших исследований определены показания к тоннельной кератопластике при рубцовом астигматизме:

1. Роговичный астигматизм постгравматического характера;

2. Наличие травматического рубца вне центральной оптической зоны;

3. Невозможность коррекции рубцового астигматизма очковыми стеклами или контактными линзами;

4. Анизометропия, возникающая вследствие рубцового астигматизма;

5. Артифакия с постгравматическим роговичным астигматизмом.

Тоннельная кератопластика при рубцовом астигматизме противопоказана:

1) при наличии активного роговичного или внутриглазного воспаления;

2) при помутнении роговицы в центральной оптической зоне;

3) при патологических изменениях оптических сред глаза, ведущих к снижению остроты зрения;

4) при патологии сетчатки в макулярной области;

5) при обскуранионной амблиопии.

Вывод ы:

1. В результате проведенных экспериментальных исследований на изолированных глазах отмечена возможность моделирования постгравматического астигматизма. Определена возможность исправления постгравматического астигматизма путем тоннельной имплантации различными вариантами.

2. Способ тоннельной кератопластики для коррекции посттравматического рубцового астигматизма позволяет проводить дозированную коррекцию рефракции роговицы в заданном меридиане на определенную величину в зависимости от запрограммированных параметров имплантата при введении его в интерламеллярный тоннель.

3. Разработана компьютерная программа оценки прогнозирования рефракционного эффекта тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме. Достоверность прогнозирования результатов подтверждается аналогичностью реально достигнутых в эксперименте результатов ко времени стабилизации рефракции роговицы.

4. Установлено достоверное уменьшение толщины роговицы в области постгравматического рубца в ранние сроки - 563,48 + 16,78 мкр и увеличение в поздние - 616,0 + 11,79 мкр.

5. Изучена морфологическая характеристика клеток заднего эпителия роговицы после интерламеллярной тоннельной кератопластики по поводу посттравматического астигматизма, потеря клеток ЗЭР при этом составила в среднем 4,4%, что указывает на малотравматичность операции.

6. Доказана эффективность интерламеллярной тоннельной кератопластики при постгравматическом рубцовом астигматизме и достигнуто снижение максимальной степени астигматизма до 7,17 дптр за счет ослабления в результате операции рефракции сильного меридиана с 48,0 дптр до 44,3 дптр, острота зрения пациентов повысилась с 0,13 ± 0,02 до 0,62 ± 0,08 после ТКРА.

Практические рекомендации

1. Для коррекции посттравматического рубцового астигматизма рекомендуется применение интсрламеллярной тоннельной кератопластики.

2. Прогнозирование рефракционного эффекта интерламеллярной тоннельной кератопластики при посттравматическом рубцовом астигматизме возможно при использовании составленной компьютерной программы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Выбор больных с исходами травм роговицы для кераторефракционных операций. Актуальные проблемы офтальмологии. Сборник научных статей, Уфа, 1996, с. 93-95.

2. Проникающие ранения роговицы и возможности реабилитации. Микрохирургия глаза. . Сборник научных статей, Алматы, 1996, с. 41-43. (Мамбетов Е.К., Сулеева Б.О., Бегимбаева Г.Е., Тарасенко Т.В.).

3. Роль фотокератографии в выявлении посттравматического астигматизма и возможности его микрохирургического устранения. Микрохирургия глаза. Сборник научных статей, Алматы, 1996, с. 99100.

4. Варианты хирургической коррекции рубцового астигматизма в эксперименте. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики", Алматы, 1996, с. 125129. (Мамбетов Е.К., Тарасенко 1 .В., Бегимбаева Г.Е.).

5. Исследование объема глазного яблока при некоторых видах офтальмопатологии. Актуальные вопросы офтальмологии. Алматы, 1997,с. 78 - 79. ( Мамбетов Е.К., Бегимбаева Г.Е., Тарасенко Т.В., Иманбаева З.А., Бастимеева Б.Е.).

6. Состояние заднего эпителия роговицы после рефракционных операций по поводу рубцового астигматизма. Актуальные вопросы офтальмологии. Алматы, 1997,с. 80-85 ( Мамбетов Е.К., Сулейменов М.С., Тарасенко Т.В.).

7. Исследование толщины рубцово-измененной роговой оболочки. Актуальные вопросы офтальмологии. Алматы, 1997,с. 84 - 85. (Мамбетов Е.К., Тарасенко Т.В., Бегимбаева Г.Е., Есенжан Г.А.).

8. Рефракционная офтальмохирургия в реабилитации больных аномалиями рефракции. Тезисы докладов 1/5/ съезда врачей Казахстана "Проблемы охраны здоровья населения Республики Казахстан". Алматы, 1997, с. 157 - 158. (Мустафина Ж.Г., Мамбетов Е.К., Шустеров Ю.А., Тарасенко Т.В., Бегимбаева Г.Е., Сулейменов М.С.).

9. Тоннельная кератопластика в коррекции рубцового астигматизма. Хирургия Казахстана, 1997,№ 5-6, с. 27-30. (Мамбетов Е.К., Тарасенко Т.В., Бегимбаева Г.Е., Сулейменов М.С.).

10. Рефракционная интерламеллярная кератопластика в коррекции миопического и посттравматического астигматизма. Тези наукова конференшя офтальмолопв присвячена 90 рпчю акад. И.О.

Пучковскси, Одесса, Украша, 1998, с. 79- 82. (Мамбетов Е.К., Шустеров Ю.А., Тарасенко Т.В).

11. Результаты исследований по устранению рубцового посттравматического астигматизма путем тоннельной кератопластики в эксперименте. Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник научных статей КазНИИГБ, Алматы, 1998, с. 139-143. (Мамбетов Е.К., Тарасенко Т.В., Есенжан Г.А., Карибаев С.А.).

12. Способ коррекции посттравматического астигматизма методом тоннельной кератопластики. Методические рекомендации, 1998, 11с. (Мустафина Ж.Г., Мамбетов Е.К., Тарасенко Т.В., Бегимбаева Г.Е.).

13. Способ хирургической коррекции рубцового астигматизма. Предпатент РК № 970071.1/1743-2 от 08.05.98. (Мустафина Ж.Г., Мамбетов Е.К., Тарасенко Т.В., Бегимбаева Г.Е.).

14. Межслойная рефракционная кератопластика. Алматы - 1999,-109с. (Мамбетов Е.К., Шустеров Ю.А., Тарасенко Т.В.)

Тарасенко Татьяна Владимиркызы

Аурулардыч жаракдттан кейшп тыртьндгьщ астигматизмш кдйта калыиына келт1ру шараларына интерламелляры тоннелып кератопластика.

(теж!рибел1-клиникалык. зеттеу) Тужырымы 14.00.08- кез аурулары

Жаракаттан кейшп тыртыкдан болган астигматизщп козщцришсн, немесе жанаспалы шынымен кобше женделе бермейд1. Аурудын осывдай астигматизмш кдйта кдлпына келпру шаралары эл1 кунге дейш езект1 мэселе.

Жаракдттан кейшп тыртыктан болган астигматизмд! жендеу туралы суракты зерттеу 22 мэшттен алынган козге, 20 коянныц квзше тэж1рибел1к жумыстыц 49 ауруды тексеру жэне 22 тыртыкдлк, астигматизмге жасалган тоннелый кератопластиканыц нэтижесше непзделген.

Тож1рибелж жумыстардьщ маглуматы бойынша жаракдгган кейш болган тыртыктык астигматизмд! интерламеллярлы тоннельд1 кератопластикамен жендеугс болатыны аныкгалды. Астигматизм дэрежеа орташа 7,0 дптрга дейш темендейтни корсетици. Тоннелып кератопластиканын рефракциялык осерщ багалау ушш компьютерлйс багдарлама жасалды. Нэтижслср/д

болжаудьщ аныкхыгы тэж1рибе аркылы алынган кдсац кдбык, рефракциясыныц турак^алган уаюытымен сэйкеспп дэлелдещц.

Усынылган операцияньщ кауыпаздш, аз жаракдттыш жэне рефракциялык; эсер1 клиникада крдцанумен керсетщць Кдсац кдбыктыц арткя эпителишнщ жогалуы тыртыктык, астигматизмд1 жендеуге арналган тоннелып кератопластикадан кейш орташа 4,4% болды. Рефракциялык эсер1 7,0 дптрга дешн жегп. Коздщ керу жштшп 0,13 ± 0,02-тен оиерациядан кейш 0,62 ± 0,08-га дейш кетершд!.

Tarassenko Tatyana Vladimirovna

Interlainellar tunnel keratoplasty in rehabilitation of patients with posttraumatic

scarry astigmatism

(EXPERIMENTAL - CLINICAL STUDY) Abstract 14.00.08 - ophthalmic diseases

Posttraumatic scarry astigmatism is insufficient treated with correction by spectacles and contact lenses. Rehabilitation of patients with posttraumatic scarry astigmatism is still vital problem.

The studies on correction of posttraumatic scarry astigmatism were based on results of experimental survey for 22 isolated eyes, 20 eyes of rabbits, examination of 49 patients and 22 operations of tunnel keratoplasty of scarry astigmatism (TKSA) in clinic.

After experimental studies the possibility for surgical correction of posttraumatic scarry astigmatism by means of interlamellar tunnel keratoplasty has been proved. To evaluate the expected refraction effect of tunnel keratoplasty for case of posttraumatic scarry astigmatism the corresponding computer program has been developed. The reliability of result prognostication is verified with similarity of experimentally obtained results to time of stabilization of cornea refraction.

The results of clinical application showed the low traumatic index and refraction efficiency of suggested operation. The losses of cells in area of posterior epithelium of cornea after tunnel keratoplasty in case of scarry astigmatism were about 4.4%. The refraction effect 7.17 D has been achieved. Due to TKSA the visual acuity has been raised from 0.13 ±0.02 before to 0.62 ±0.08 after operation.