Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника

РГб Он 2 2 МАП 1335

На правах рукописи

БАДОГАРАДЗБ И)рий Доментьевич

НКИРОРИ^ЖКТОРНЫЬ СЩРСЩ ОСТЕОлОНДРОВА ПШЬОНОЧНИКА (ЛАТОГШТИЧЕСКАЛ ДИАГНОСТИКА И ЖЧШЮ

I4.UU.I3 - неявные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1995

Работа выполнена на кафедре невропатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Н.М.ЗШЙВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Ю.МАКАРОВ,

доктор медицинских наук, профессор А.П.ЗШЧЕНК0

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится " 1995 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д 074.16.01

при Санкт-Петербургской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "

и ■ ^М^ыК 1995 г.

УЧШЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР у

Л.А.САЙКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы является одной из важных проблем современной неврологии. Это связано с большой распространенностью этих заболеваний, занимакщих третье место в общей структуре заболеваемости после гриппа и бытового травматизма. Наибольший удельный вес среди них занимают спондилогенные поражения нервной системы. По данным И.П.Антонова (1985), В.С.Лобзина с соавт. (1906, 1992), Я.Ю.Попелянского (1991), они составляют 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы, что приводит к существенному экономическому ущербу в результате потерь трудоспособности по этим заболеваниям.

Раннее представление о том, что остеохондроз позвоночника проявляется лишь компрессионными радикулопатиямл, не соответствует действительности. По данные Я.Ю.Попелянского (1980), компрессия корешка встречается на практике не более, чем в 10% случаев от общего числа остеохондроза позвоночника. Чаще всего встречаются нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника с мьшеч-но-тоническими, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами (Веселовский В.П. с соавт., 1983, 1990; Кадырова Л.А. с соавт., 1991). Появление рефлекторных синдромов связано с раздражением проприоцептивных и вегетативных структур спинальных корешков. Боли, возникающие при раздражении этих структур, приобретают характер симпаталгии и часто приводят к рефлекторной контрактуре мышц, которые в свою очередь компремируют близлежащие сосуды и нервные стволы (Жестовский В.К. с соавт., 1993). Мы-шечно-тонические изменения (Попелянский Л.Ю., 1969) способствуют не только нарушению функционального состояния сегментарных аппаратов иннервации мышц, но и расстройству их надсегментарной регуляции. За. руйесх.. ти синдромы чаще относят к миофасциальным (Ра-хижжанов А.Р. с соавт., 1985; &. , &. ¿¿гпоп5 , 1989). В

связи с недостаточностью изучения нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника отсутствует и их систематизация, что нередко приводит к ошибкам диагностики, малой эффективности лечения, частым рецидивам заболевания, а иногда и к инвалидизации больных.

Вопросы дифференцированной терапии, особенно мануальной,

данной патологии также мало изучены (Кипервас И.П., 1985; Жулёв H.U. с соавт., 1992; Клименко A.B. с соавт., 1993; Ley/li 61993). Особенно нечетко разработаны клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии. Недостаточная изученность особенностей патогенеза, диагностики и клиники нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, а также дифференцированного лечения юс, включал мануальную терапию, указывает на актуальность теш исследования.

Цель исследования. Изучение особенностей клинических проявлений нейрорефлекторных синдромов с целью их систематизации, уточнения патогенеза, разработки критериев ранней диагностики и обоснования дифференцированного лечения, включая мануальную терапию.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника.

2. Определить информативную ценность дополнительных методов исследования (2ПГ, ТВГ, ЭМГ, ЭНМГ, РБГ, рентгено- и ядерно-магнитного тоиографирования) в ранней диагностике и выявлении особенностей патогенеза данной патологии.

3. На основе полученных данных о патогенезе и особенностях течения нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника обосновать дифференцированную патогенетическую терапию.

4. Определить роль мануальной терапии в комплексном лечении данной патологии, оценить ее влияние на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата,

5. Уточнить клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии.

6. Определить экономическую эффективность предложенного комплексного лечения, включая мануальную терапию, больных с ней-рорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника.

Объект исследования.

1. Больные с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного, грудного и яэдснично-крестцового отделов позвоночника.

2. Обследовано 337 амбулаторных и стационарных больных клиники нервных болезней МАШ.

Методы исследования. Клинико-неврологический, рентгенологический, магнитно-резонансное томографирование, фотоплетизмографи-

ческий, электромиографический, электронейромиографический, рео-ваэографический, тепловизиографический.

Научная новизна. Уточнены клинические особенности и механизм развития вегетативно-сосудистых, чувствительных и двигательных расстройств при нейрорефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника. Разработаны новые клинико-электрофизиологические критерии ранней диагностики и систематизации нейрорефлекторных синдромов. Обосновано и предложено дифференцированное патогенетическое лечение, включая мануальную терапию, изучена его эффективность, уточнены клинико-рентгенологические показания и противопоказания для мануальной терапии.

Практическая ценность.

1. Выделение клинических критериев ранней диагностики нейрорефлекторных синдромов.

2. Систематизация нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника и дифференциальная диагностика с помощью клинико-инструментальиых методов исследования больных.

3. Обоснование дифференцированного патогенетического лечения данных больных, включая мануальную терапию.

' 4. Уточнение противопоказаний для мануальной терапии.

5. Сокрадение временной нетрудоспособности больных.

Основные положения, выносимте на защиту.

1. Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают вследствие раздражений проприоцептивных и вегетативных структур нервных образований позвоночника и сопровождаются мышеч-но-тоничоскими, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами. Эти рефлекторные синдромы выявляются чаще, чем компрессионные радикулопатии.

2. Вторичные нейрорефлекторные синдромы, особенно мышечно-тонические, создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей.

3. В ранней диагностике нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, кроме клинико-неврологических тестов, важное значение имеют такие методы инструментального исследования, как ФПГ и ТВГ, свидетельствующие о ранних вегетативно-сосудистых нарушениях, возникающих в автономных зонах вторично компремиро-ванного нерва.

4. В комплексно- терапии нейрорефлекторных синдромов с помо-

- б -

щыо медикаментозных блокад важно воздействовать на все установленные очаги компрессии нервных образований.

5. Особое значение в комплексной терапии нейрорефлекторных синдромов занимает мануальная терапия, при проведении которой следует учитывать абсолютные и относительные клинико-рентгеноло-гические противопоказания.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: заседании неврологического общества г.Санкт-Петербурга <1991, 1992, 1994 гг.)} Ученом совете Санкт-Петербургской медицинской академии (1991, 1993, 1994 гг.); У Межгосударственной конференции по безопасности труда в строительном производстве г.Санкт-Петербурга (ГВДУВ, 1992); "Клиническая ней-роимцунология на пороге XXI века" (г.Санкт-Петербург, ША, 1992); Всероссийской конференции "Актуальные вопросы вертеброневрологии" (Москва, 1993); конференции, посвященной 100-летию кафедры невропатологии МАЛО (г.Санкт-Петербург, 1993); I Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание" (Москва, 1994).

Публикации и другие формы внедрения.

По"теме диссертации опубликовано 17 работ, в т.ч. 2 методические рекомендации "Трункопатия компрессионного генеза", "йизи-ческие методы лечения компрессионных трункопатий" (1992), написано и издано в соавторстве руководство для врачей "Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии"» по теме получено 4 рационализаторских предложения и I положительное решение на изобретение № 5021705.от 29,03.95 г.

Опыт применения блокадо- и мануальной терапии больных с ней-рорефлекторными синдрома!® остеохондроза позвоночника внедрен в практику клиники нервных болезней I ШИ, поликлиник JW 38, 51, клиники невропатологии МАЛО г.Санкт-Петербурга.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 138 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами и 30 рисунками. В указателе литературы приводится 115 отечественных и 121 иностранный источник. .

СОДЕРЖАНИЯ РАБОТ!!

Общая характеристика больных, методов исследования и лечения

Полный комплекс клинико-неарологического и дополнительных методов исследования с оценкой динамики расстройств под влиянием лечения различными методами, включая мануальную терапию, проведен у 337 больных. В качестве контрольной группы мы проанализировали истории болезни 141 аналогичного больного, получавшего традиционное лечение (без мануальной терапии) в неврологических отделениях нашей клиники с 1985 по 1990 гг.

Распределение больных по возрасту и полу в исследуемых группах представлено в табл.1.

Таблица I

Распределение больных в основной и контрольной группах по возрасту и полу

_Группы больних_

Возраст _Основная (п - 337) Контрольная (п » 141)

больных _всего_из них:_всего_из них:

абс. % НУ*. жен. абс 0/ /0 ЧУЖ. жен.

16-19 30 а,9 12 18 13 5,6 2 6

20-29 . 57 16,9 33 24 17 12,0 9 0

30-39 86 25,5 40 46 39 27,6 20 19

40-49 50 14,3 37 13 26 18,4 12 14

50-59 62 18,4 23 34 30 21,6 17 13

60-69 52 15,5 22 30 21 14,6 15 6

Итого: 337 100,0 172 165 141 100,0 75 66

Как видно из табл.1, остеохондроз позвоночника с нейрореф-лекторными проявлениями наиболее часто встречается в возрасте 30-39 лет, что составляет 25,5% (86 больных) в основной и первой контрольной группах - 27,6% (39 больных). Длительность заболевания в основной группе составила б,8;±2,2 года, а в контрольной -5,4±1,3 года. Среди них как в основной, так и в контрольной группах незначительно преобладают 1^«чины (51 и 53%).

По нашим наблюдениям, особое значение в генезе нейрорефлек-торных расстройств у обследуемых больных имеют профессиональные

факторы (характер нагрузок, локализация шшечного напряжения и т.д.). Всей больным проводилось детальное клинико-неврологическое обследование с применением дополнительных методов исследования: фотоппетизмо- и реовазография, тепловизиографии, электромио- и электронейромиографии, рентгено- и ядерно-магнитной томографии (Мирошников U.M. с соавт., 1976; Лихтерман Л.Б., 1983; Бадалян Л.О. с соавт., 1986; Никифоров Б.М., 1983; Лобзин B.C. с соавт., 1991, 1992; Иваничев Г.А., 1992; Дмитриев Б .А. с соавт., 1992; Яхно H.H. с соавт., 1992; Лепете. Л, е/ае. , 1985; Яе. lftet-Ы, eiat. , 1988; Komat- X, е./ аг. , 1989; Сына-Senate А. е/ ае. , 1989; 1л Sciofe ТА. С. % 1989). В комплекс лечения были включены такие методы лечения, как мануальная терапия, блокадотерапия, медикаментозное лечение. Включение каждого метода лечения обосновывалось клинико-рентгенологическими и электрофизиологическими показателями (%лёв H.U. с соавт., 1992; H.^vJC-f, йле. , 1993).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика

Результаты клинических исследований показывают, что на первом месте по частоте находятся нейрорефлекторные синдромы пояс-нично-крестцового остеохондроза, составившие 47,2% (159) в основной и 51,8% (73) в контрольной группах. На втором месте по частоте находятся нейрорефлекторные синдромы шейного остеохондроза -48% (162) в основной и 43,2% (61) в контрольной группах. На третьем месте наименьшим числом представлен в наших исследованиях синдром пекталгии и дорсалгии, которые составили 4,8% (16) в основной и 5,0% (7) в контрольной группах.

Среди всех нейрорефяекторных синдромов наибольшее число занимают цервикобрахиалгический - 40,0% (135) и люмбоишалгический

- 34,7% (117). В этих группах преобладают иышечно-тонические синдромы: шейного остеохондроза - 21,0% (71) и пояснично-крестцового

- 30,3% (102). На втором месте после мыпечно-тонического синдрома выявлены вегетативно-сосудистые проявления: при шейном остеохондрозе у 40,0% (135) и пояснично-крестцовом остеохондрозе у 34,7% (115) больных.

Анализируя все нейрорефлекторные мышечно-тонические и болевые синдромы остеохондроза позвоночника, следует отметить, что

ведущее место занимают: синдром лестничных мышц - 15,2% (51), люм-«

баго и люмбалгия - 12,7$ (42), синдром грушевидной мышцы - 10,455 (35), синдром малой грудной мышцы - 8,3% (28), цервикалгия - 8,0% (27), синдром дорсалгии - 4,8/5 (16).

Нейродистрофическио синдромы распределялись следующим обра^-зом: крестцово-подвэдошний периартроз - 5,9% (20), периартрозы плече-лопаточного и тазобедренного суставоа составляют 4,2% (14), на реберно-ключичный синдром приходится 3,5% (12).

Превалирование нейрорефлекторних цервикобрахиалгкческгас и люмбоипиалгических синдромов позволяет предположить, что в результате таких комбинированных патогенных воздействий на спиналь-ные корешки и нервы на различных уровнях нередко формируются множественные и многоуровневые ради кулон европатии.

Детальный клинический анализ 337 больных выявил, что стати-ко~динамические нарушения выявлялись в основном в латерофлексии (76,5%) и ротации (67,0%).

Неврологические расстройстьа в виде парестезий наблюдались у 276 (81,8%) больных. До интенсивности их мояно разделить на три степени: I - парестезии, появляющиеся при статодина-чических нагрузках и исчезающие в покое (10,9%); П - возникающие в покое и'усиливающиеся при статодинамических нагрузках (26,4%); Ш - постоянные, требующие разминания, растирания и других воздействий (36,4$). Примерно у половины больных парестезии носили пароксиз-мальный характер, у 42,6% парестезии сочетались с болью.

Снижение силы исследуемых мыпц определялось в 45,4%, л трофические расстройства мышц - в 35,0% наблюдений.

Чувствительные расстройства были выявлены у 279 (82,7%) больных в виде гиперстезий (49,5%) в основном за счет раздражений костно-свлзочного аппарата и гиперстезий (33,2%) во второй стадии патологического процесса - стадии двигательных и трофических вы- • падений.

Изменения рефлекторной сферы выявлены у 219 (64,9%) больных. Гиперрефлексия выявлена у 25,2% больных на I этапе заболевания, т.е. в фазе раздражения. Рефлекторные выпадения выявлены у 39,7% больных и в основном они соответствовали второму этацу заболевания - фазе выпадения функций нервных и мышечных структур.

Тонус мышц изменялся у 293 (06,9%) наших больных. Выявленная гипертония основных пораженных мышц, таких как лестничные, грушевидная, малая грудная и др., наблюдалась у 198 (58.7%) боль-

ных. При этом гипертонус мышц I степени был выявлен в 13,6%, П степени - в 40,0% и Ш степени - в 10,7$ наблюдений. Гипотония мышц выявлялась у 95 (23,2/6) больных.

Вегетативно-сосудистые расстройства в пораженных конечностях были выявлены в 39,8%, при этом вазоспасдаческий вариант - в 21,6%, вазодиляторный - в 12,% и смешанный - в 5,6% исследований.

Проведенный анализ клинико-неврологического статуса больных с исследуемой патологией позволил выявить более выраженную клиническую симптоматику при нейрорефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, чем при корешковых синдромах. При первом варианте выявленные сенсорные и вегетативные проявления с признаками раздражения выступает на первый план, а симптомы выпадения - на втором плане.

Таким образом, патологический процесс у больных с нейрореф-лекторными синдромами остеохондроза позвоночника развивался в два этапа. Эта двухэтапность соответствует общебиологическим закономерностям течения заболеваний периферической нервной системы, которые вызваны постоянно усиливающимися раздражением и компрессией.

Дополнительные методы диагностики (патогенетическая диагностика)

Клинико-неврологическим исследованием данных больных заканчивался 1 диагностический этап, который позволил выявить большую выраженность, разнообразность и частоту этих нейрорефлекторных синдромов, чем компрессионных корешковых синдромов.

На втором диагностическом этапе нами уточнялись степень и варианты дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, мышцах, рефлекторно компремираванных нервных структурах, вегетативных и сосудистых образованиях.

С этой целью мы применяли рентгенографию (РГ), компьютерно-и ядерно-магнитную томографию (КГ и ЯМТ), электромиографию (ЭМГ), электронейромиографию (ЭНМГ), реовазографию (РВГ), фотоплетизмографию (ФПГ) и тепловизиографию (ТВГ).'

Рентгено- и ядерно-магнитная томография. Рентгенодиагностика позволила выявить следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоэ (болезнь форестье), грыжу диска (задний

хрящевой узел), грыжи Щморля, спондилоартроз и т.д. Характер и частота рентгенологических изменений позвоночника представлены в табл.2.

Таблица 2

Характер и частота рентгенологических и компьютерно-томографических изменений позвоночника (п ■ 337)

Вид рентгенологического изменения Число больных (%)

Выпрямление физиологического лордоза 92,6

Кифоз шейного и поясничного отделов 63,4

позвоночника

Сколиоз позвоночника 41,7

Снижение высоты ц/п диска 79,2

Спондилолистез 48,7

Триада Бара (сколиоз, исчезновение 35,8 .

лордоза, снижение высоты диска)

Краевые костные разрастания 62,5

Обызвествление задней продольной связки 17,9

Склероз замьжательных пластинок тел 75,4

позвонков

Грыжа диска 25,3

Обызвествление диска 20,4

Грыжа Шморля 16,0

"В акуум-фен о мен" 2,4

Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника - выпрямлением шейного и поясничного лордозов или усилением грудного кифоза.

На рентгенограммах с функциональными пробами выявлялись смещения позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначено как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о.потере фиксационной функции диска, о начальных проявлениях остеохондроза.

Дегенеративно-атрофические изменения также отражают распад, диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков, внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера или в

виде краевых костных разрастаний (остеофиты), субхондрального склепоза, "вакуум-симптома".

Ктевые костные разрастания являются ^появлением компенсаторной приспособительной пеакции в позвонках на нагрузку.

Тщательный клинический и рентгенологический анализ как в отдельности, так и в корреляции дпуг с дпугом позволил нам разработать рентгенологические противопоказания для мануальной терапии:

1 группа: а) аномалия Киммепли - 15,

б) базиллярная импрессия - 3,

в) конкпесценция тел позвонков - 5,

г) спондилез и спондилолистез 3 ст. - 12.

2 группа: а) остеохондроз с массивными задними и боковыми

остеофитами - 7,

б) деформипующий спондилаз 3 ст. - 8, * в) остеопопоз костей различной этиологии - 5.

3 группа: а) болезнь Бехтерева - 2,

б) тубепкулезный спондилит-- I,

в) компрессионные переломы позвонков - 3,

г) метастатические поражения позвоночника - 2.

йотоплетизмогпафия. С целью диагностики ранних сосудистых

изменений разработано устпойство и способ контроля уровня кровенаполнения капилляров в локальной области цутем измерения степени рассеивания светового потока в &вух автономных зонах иннервации симметричных непвов и сравнения полученных данных между собой с помощью специально разработанного фотоплетизмографа (приор. справка № 5021705 от 1993 г.).

Для выявления признаков сосудистых нарушений при данной патологии были обследованы следующие группы больных:

I группа - 50 здоровых людей;

П группа - 105 (3I.I5Ü больных с нейрорефлектошыми синдромами, имеющих изменения показателей только фотоплетизмографии;

Ш группа - 85 (25,2%) больных с изменениями показателей как фотоплетизмографии, так и реовазографии.

Результаты измерений пешферического кровообращения по указанным группам обследуемых больных ппедставлены в табл.З.

Систематизируя полученные данные, следует отметить, что изменения показателей ФПГ у второй группы больных с 1,59 (в покое) до 1,27 (при манжеточном тесте) на пуках и соответственно с 1,45

Таблица 3

Данные ФПГ и РВГ у больных с нейрорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника

50 руки 1,12 0,17 X ,19 0,20

ноги 1,07 0,15 1,25 0,21

105 руки 1,59 0,20 X ,27 0,22

ноги 1,45 0,25 1,15 0,19

85 руки 1,47 0,26 1,78 0,33

ноги 1,54 0,27 1,71 0,31

■ 1 ■■ - ■ '■ .............- | ■ » I

Исследуо- поипп Манжеточный Группа обследуемых Число 1Ы0 к0_ "и1Ш"_тост

больных больных нечности правая левая правая левая

Норма (здоровые люди)

Больные с изменением

показателей ФПГ

Больные с изменением показателей 5ПГ и РВГ

до 1,15 на ногах связаны в основном с клиническими синдромами раздрзженил симпатических образований. Раздражение этих структур приводило, по-видимоцу, к сосудистому спазцу в конечностях и соответственно уменьшению степени рассеивания светового потока.

Показатели исследования периферического кровообращения с помощью ФПГ и РВГ в третьей группе исследуемых больных говорят об увеличении степени рассеивания светового потока с 1,47 в покое до 1,78 при манкеточных тестах на руках, на ногах же соответственно с 1,54 до 1,71.

Данные исследования ФПГ очень апачими при ранней диагностике и прогнозе заболевания, когда клинические и другие дополнительные методы диагностики не позьоляют выявить патологические нарушения в виде вегетативно-ссс.удистых реакций до стадии выпадения (чувствительных и двигательных отклонений от нормы).

Определение вазоконстрикторной или вазодилятаторной фазы в пораженной конечности в последующем позволяет планировать патогенетическое лечение.

Реовазография. Данное исследование проводилось у 85 (25,2%) больных с двигательными и чувствительными нарушениями. В качестве контроля использовали реовазографические даяние, полученные при исследовании 50 здоровых людей, а такке сопоставлении реограмм симметричной конечности.

Изучали следутоцие параметры реограмм: реографический индекс (РИ), относительный объемный пульс (ООП) или индекс и

продолжительность восходящей и нисходящей части реов&зографической волны.

Количественные показатели изменялись в сторону снижения РИ, ООП, уменьшения соотношения Ь £ : ¿2* Снижение РВГ-показате-лей прямо пропорционально зависело от степени двигательных и ^вствительных выпадений (табл.3).

Тепловизиография. Интересным оказалось термографическое выявление некоторых патогенетических особенностей при нейро-рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника у 261 (74,6%) исследованных больных. Тепловизионные картины можно разделить на три вида:

- с признаками повышения инфракрасного свечения пораженных конечностей (при синдромах раздражения);

- с признаками понижения инфракрасного свечения (при умеренных синдромах выпадения);

- с феноменами тепловизионной "ампутации" конечности и пальцев (при выраженных синдромах выпадения).

Четкие автономные вегетативно-сосудистые изменения при ТВГ выявлялись только при ранних исследованиях, в остальных случаях эти изменения выходили из зоны автономии иннервации вторично компремированного нерва, по-видимому, за счет ирритации вегетативных и сосудистых образований.

длектромиогпаЬия (ШГ) и электпонейоомиография (ЭНМГ). Электромиография проведена у 126 (34,4%) больных. У 82 больных применяли накожные электроды, у 44 - игольчатые электроды. Оценка типа ЭМГ проводилась по методу Ю.С.Юсевич (1972). При помощи игольчатых электродов нами установлено, что в мышцах (лестничных, грудных, грушевидных и др.) при одноименных синдромах в состоянии покоя регистрировалась низкоамплитудная активность,, чаще всего это были фасцикуляции, амплитуда которых для передней лестничной мышцы колебалась в пределах 60-150 мкВ, частота 3-12 кол/с, для грушевидной мышцы - соответственно 12-180 мкВ и 4-17 кол/с. В пораженных мышцах найдено также увеличение длительности потенциалов двигательных единиц: для передней лестничной на стороне поражения она была равна 5,88^0,23 мс, на здоровой -4,18^0,21 мс (р < 0,001), для грушевидной - соответственно

5,9^0,25 мс и 5,I3iO,2I мс (p¿ О,COI). В пораженных мышцах на-бл!)далось снижение амплитуды осцилляции при максимальном напряжении и некоторое урежение ритма.

В группе больных с нейродистрофическим синдромом в 27 превалировали признаки денервации, отражающие качественные изменения электроактивности мышц, соответствующих П типу ЭМГ по Ю.С. Юсевич. В оставшихся 9 наблюдениях било выявлено полное биоэлектрическое молчание, что соответствует 1У типу ЭЫГ по Ю.С.Юсевич.

Таким образом, выявленный с помощью ЭМГ локальный мышечный гипертонус при синдроме раздражения может являться генератором периферической детерминантной структуры, а мышечная гипотония и слабость при синдроме выпадения - результатом качественного изменения электроактивности мышц вследствие их денервации.

С помощью'поверхностных отведений ЗМГ объективизирован характер имеющихся нарушений и томография патологического процесса, а отведения ЭМГ с помощью игольчатых электродов устанавливают тип мышечных нарушений.

Электронейромиография проводилась нами больным в основном с нейродистрофическим синдромом остеохондроза позвоночника (38 чел. - 11,2%). Скорость проведения имцульса (СПИ) определялась по двигательным и чувствительным нервам,

В целом показатели ЭШГ коррелировали с тяжестью клинической симптоматики. При глубоком нарушении проводимости отдельного нерва1ниже места его повреждения амплитуда вызванных потенциалов была снижена с 0,03^,01 до 0,20jP,07 мВ (р с 0,001) с длительностью от I,6¿p,03 до 10,2¿p,6 мс (р^ 0,01). Скорость проведения импульса по поврежденным нервам колебалась от 6,4± 0,8 м/с до 24,2±3,7 ц/с.

При нарушении проводимости средней и легкой тяжести амплитуда вызванных потенциалов ниже места повреждения была снижена от 0,Ii0,03 до I,2IiP,04 мВ (р ¿ 0,001) с длительностью от 1,8± 0,05 до I2,4jO,7 мс (рt 0,001). Скорость проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам поврееденных нервов колебалась от 12,2±1,2 до 52,0±4,3 м/с (р ¿ 0,С01).

Обнаруженное замедление проведения возбуждения при рефлекторной компрессии сплетений или нервов свидетельствовало о той или иной степени распада мякотных оболочек (демиелинизации).

При исследовании 19 больных наиболее чувствительными оказались сенсорные волокна.

Таким образом, .анализ клинических и злектгюфизиологических исследований выявил и подтвердил некоторое данные Я.Ю.Попелян-ского (1990) о целесообразности выделения компрессионных и рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Последние, по нашим данным, встречаются в 1,5-2 раза чаще.

Лечение

Основываясь на данных патогенетической диагностики, нами был пазпоботан комплекс лечебно-восстановительных мероппиятий, который включает в себя решение следующих задач:

- устранение или уменьшение раздражения компрессий корешка, рецепторов сииус-вертебрального нерва и нервного ствола;

- устранение нарушений иптеоиально-капилляпного кровоснабжения неявных и мышечных структур;

- снижение повреждающего действия гипоксии;

- уменьшение порозности капилляров;

- создание условий для снижения венозного полнокровия и улучшения венозного оттока;

- устранение влияния ирритации симпатических образований и рефлекторных нервно-мышечных воздействий;

- восстановление аксоплазыатического транспорта и нейро-трофообеспечения.

Целесообразно деление организации лечебно-реабилитационных мероприятий при нейрорефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника на три этапа. Первый этап (лечебный) - ппи резко выраженном болевом синдроме (Ш степени) предусматривает постельный режим с анталгическими укладками, внутривенное капельное введение анальгетиков, дегидратирующих, спазмолитических средств, транквилизаторов,, блокады, ЧЭНС, иглорефлексотерагшга. Проводится в обычном неврологическом или общем терапевтическом отделении.

На втором этапе (лечебно-реабилитационном) при умеренно выраженной боли (П степени) главное место принадлежит нефармакологическим методам лечения: тракции, массажу, мануальной терапии, рефлексотерапии, физио- и бальнеотерапии.

Третий этап (реабилитационно-профилактический) проводится в специализированных профилакториях, реабилитационных центр;« с

использованием исключительно нефармакологических методов лечения. Показателями для лечебных комплексов этого этапа является болевой синдром I степени.

Одним из ведущих неврологических проявлений при дискалгиях, рздикуло- и невропатиях является боль.

Механизм развития болевого синдрома периферической локализации в наших работах (Лобзин B.C. с соавт., 1993) рассматривается как мультинейральный патологический рефлекс, который реализуется на различных уровнях болевой интеграции с вовлечением сенсорных и моторных структур. Нами разработано несколько принципиально важных направлений, которые и определяют эффективность противоболевого лечения. Первое - воздействие на местный алко-генный источник (различные виды мануальной терапии, медикаментозных блокад с применением новокаина, гидрокортизона, холино-литиков, ганглиоблокаторов). Второе - воздействие на гипоталамо-лимбикоретикулярный комплекс за счет препаратов типа аминазина, триоксазина и других нейролептиков фенотиазивного ряда, а также транквилизаторов. Третье направление учитывает вазомоторно-био-химический компонент боли, в том числе избыточное накопление в тканях гистамина и гист&чиноподобных веществ. Для корпекции этих нарушений назначаются антигистаминные (димедрол, супрастин, пи-польфен и др.) и вазоактивные препараты (никотиновая кислота, эуфиллин и др.). Четвертое направление имеет ввиду эндокринно-гормональнЬе сдвиги"и изменения электролитного баланса, что определяет назначение солей кальция, гормонов и некоторых других лекарств. Пятое направление преследует воздействие на корковый уровень восприятия и анализа бслевых ощущений (седативные, снотворные, антидепрессанты, психотерапия).

Шестым направлением в борьбе с болью может быть стиьфгляция опиата-подобной эндорфинной системы, в частности, с помощью различных способов рефлексотерапии, включая блокадо- и мануальную терапию.

Результаты лечения. Диспансерное наблюдение за 337 больными в течение 5 лет позволило определить эффективность разработанных наш лечебных комплексов.

Среди 337 больных в основной группе и 141 - в контрольной с нейрорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника прак-

тическое в оздоровление настугшло соответственно в 60,5 и 48,7%, улучшение - в 32,5 и 25,3%, без аффекта - 4,9 и 1,7%, с ухудшением - в 2,1 и 9,С%. Эффективность лечения зависела от варианта и особенностей течения, а также тактики лечения нейпопефлектор-ных синдромов остеохондпиза позвоночника.

Под влияние* лечения в 87,5% случаев произошла нормализация отдельных клинических синдромов. Полное исчезновение болевого синдрома мы смогли отметить у 61,2% больных, нормализацию мышечного тонуса - у 65,3%, восстановление подвижности позвоночного столба - у 83,4%, регоесс двигательных нарушений отмечен у 50,2% больных, чувствительных пасстройств - у 34,1%. Глубокие рефлексы на руках, ногах восстановились у 21,8% больных.

Электромиографические исследования, проведенные в динамике, . выявили у 45,7% больных снижение до нормы порога Ii-волн и приближение гистограмм распределения ПДДЕ до вариантов нормы. Пповеде-ние мануальной терапии больным приводило к более отчетливой нормализации М-волны.

С включенном в комплекс лечения мануальной терапии улучшились показатели и ЭНМГ в большей степени, чем ппи традиционном лечении. Более быстрая нормализация показателей ЭКМГ наблюдалась пщ многоуровневой радикулопатии рук, чем ног, что, по-видимоцу', связало с различным диаметром нервов и степенью де.чиелинизации.

Состояние кровотока в конечностях определялось с помощью фотоплетизмсграфии и те о в ¡изографии. После лечения у 92,5% бальных отмечена положительная динамика в сторону нормализации фотопле-тизмогтафических (на -панних стадиях заболевания) и пеовазографи-ческих кривых, что сочеталось с пегрессом боли.

В целом значительное улучшение с практическим выздоровлением отмечено у 60,5%, улучшение с восстановлением трудоспособности у 32,5%. И только у 4,9% наблюдений - эффекта не было. У последней группы больных, очевидно, были грубые морфологические изменения мешюзвонкового диска с грыхевым выпячиванием и рубцово-спаечным процессом, что требовало нейрохирургических методов лечения.

Средний койко-день у анализированных нами больных составил 17,8+1,7 (р < 0,001) и сократился на 6,8 по сравнению с койко-днем больных, лечившихся ранее традиционными методам.

Сравнительный анализ лечения больных традиционным способом и методов комплексного лечения с применением блокадотерапии и мануальной терапии представлен в табл.4.

Таблица 4

Сравнительная оценка двух способов лечения больных с нейро рефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника (р< 0,001)

__Способ лечения_

Сравниваемые _Традиционный_Предложенный

характеристики д0 лечения посл0 до лечения после

Боль мм +

Парестезии +-Н-+- -и- ++++ +

ЭНМГ (м/с) 17,9±1,4 42,2*1,90 17,2*1,60 54,0*2,10

РИ (0м) 0,52^0,003 0,75^0,06 0,58±0,04 1,11^,05

ФПГ (степень) - 0,53^,04 0,80^,06 0,60^,05 0,92^,07 Средние сроки

лечения 25,9*3,00 17,10

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой экономической эффективности комплексного патогенетического лечения больных с применением рефлекторных методов лечения (блокады, мануальная терапия), которые позволяют сократить время нетрудоспособности большого числа людей молодого и среднего возраста и уменьшить число рецидивов рефлекторных неврологических синдромов при остеохондрозе позвоночника, укрепить социально-экономическое положение нашей страны.

вывода

1. Течение заболевания больных с нейрорефлекторными синдромами остеохондроза позвоночника представлено двумя фазами: фазой раздражения, проявляющейся болью и парестезией (61,7%), и фазой выпадения, проявляющейся снижением чувствительности и силы - указанные нарушения и составляют синдром многоуровневой радикуло-невропатии (38,3%).

2. Дополнительные методы выявили отдельные патогенетические факторы болезни: фотоплетизмо-, реонаэо- и тепловизиогпафия -ранние вегетативно-сосудистые нарушения; рентгено- и компьютерная томография - состояние самого позвоночника и межпозвоночного фиксационного аппарата позвоночных двигательных сегментов; элект-ронейро- и миографическое исследование - степень нервно-мышечных

нарушений.

3. Комплексное клинико-рентгенологическое исследование позволяет определить в каждом индивидуальном наблюдении показания и противопоказания для мануальной теоапии.

4. Особенности клинических проявлений и течения нейромышеч-ных, вегетативно-сосудистых и дистрофических нейрорефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника помогают определить патогенетически обоснованные лечебные комплексы.

5. Комплексное патогенетическое лечение больных с нейрореф-лектосными синдромами остеохондроза позвоночника позволило улучшить исходы заболевания: значительное улучшение определялось у 60,5£ больных, улучшение с восстановлением трудоспособности - у 32,5^, без эффекта - 4,9% и ухудшение наблюдалось в 2,1%. Койко-день сокоатился, по сравнению с. показателями в контрольной группе, на 6,8 дней, что дает высокий экономический эффект.

6. Применение мануальной терапии приводит к более положительной динамике клинических и электрофизиологических показателей, чем при традиционном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮЫЕВДАЦИИ

1. Комплекс клинического исследования больных с нейрореф-лекторными проявлениями остеохондроза, включающий изучение позвоночника, мышц, выявление блокированных сегментов, а также данные электрофизиологических методик для диагностики клинических вариантов болезни.

2. Система этапного лечения больных с нейрорефлекторными проявлениями остеохондроза позвоночника, охватывающая поликлинику, общее неврологическое и специализированное неврологическое отделения.

3. Индивидуализированные лечебные комплексы, включая блокадо-и мануальную терапию оказания помощи больным с различными клиническими вариантами неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

4. Противопоказания для проведения мануальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБШЮИАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синдром Сладера (некоторые вопросы диагностики и лечения)// Актуальные вопросы клиники и лечения нейоогенных болевых синдромов. - Саратов, 19ЭЭ. - С.94-97 (соавт.Щедпенок В.В.).

2. Электростицуляция клылонебного узла в диагностике и лечении лицевых болей// Диагностика и лечение поражений перифепи-ческой неовной системы. - Л., I9Ü9. - С.102-106.

3. Трункопатии компрессионного генеза: Методические пеко-мендации. - Л., 1991. - С.29 (соавт.ЗЛулёв Н.М.).

4. физические методы лечения компоессионных трункопатий: Методические рекомендации. - Д., 1991. - 14 с. (соавт.Дулёв Н.М., Шиман А.Г.).

5. Мануальная и рефлекторная терапия в вептеброневрологии// Руководство для врачей. - Санкт-Петербург, 1992. - С.509 (соавт. Кулёв Н.М., Лобзин B.C.).

6. Теоретические и практические аспекты вертеброневрологии// Актуальные вопроси вертеброневоологии (клиника, диагностика, мануальная терапия). - Ы., ЦОЛИУВ, 1993. - С.122-128 (соавт.Мулёв Н.Ы., Лобзин B.C.).

7. Клинико-неврологическая диагностика компрессионно-шпеми-ческих невропатий// Материалы к 100-летию кафедры невропатологии "Новое в диагностике и лечении нервных болезней". - Санкт-Петербург, 1993^ - С.12-15 (соавт.Цулёв Н.М., Тюкаркина А.Б.).

8. Диагностика ранних вегетативных и сосудистых изменений при компрессионно-ишемических невропатиях// Материалы к 100-летию кафедры невропатологии "Новое в диагностике и лечение нервных болезней". - Санкт-Петербуог, 1993. - С.15-20 (соавт. Дулёв Н.М., Тюкаркина А.Б.).

9. Пути развития мануальной терапии// 1-й Международный научный конгресс "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты". - М., 26-29 ивля 1994. - С.105-106 (соавт. Жулёв Н.М., Яулёв С.Н.).

10. Особенности течения, диагностики и теоапии туннельных невпопатий у по:килых: Сб.тезисов П-й Национальный конгресс гегюн-тологов и гериаторов, 4-6 октября 1994 г. - Киев. - 4.1. - С.250 (соавт.Жулёв Н.М., Осетров Б.А.).

11. Вегетативные расстройства при заболеваниях периферической нервной системы: Сб.тезисов "Патология вегетативной нервной систе-

ни". - Ташкент, 1991. - С.86 (соавт.Лобзин B.C., Жулёв Н.М.).

12. Множественные и многоуровневые компрессионные радикуло-невропатии// Врач. дело. - Киев, 1992. - 1р 7. - C.Ü9-92 (соавт. Лобзин B.C., Кулёв H.H.).

13. Профессиональные факторы в генезе компрессионно-ишеми-ческих невропатий у трудящихся// Вопросы медицины труда. - Санкт-Петепбург, МАЛО, 1994. - C.30-3I (соавт.Кулёв Н.М., Осетров Б.А.).

14. Вегетативно-сосудистые расстпойства ппи невропатиях и методы патогенетической терапии// Дупн. невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - П., 1992. - Т.92. - С.32-35 (соавт. Лобзин B.C., Еулёв U.U.).

15. Множественные и многоуровневые компрессионные радикуло-невлопатии// Материалы к 100-летию кафедры невропатологии "Новое в диагностике и лечении нопвных болезной11. - Санкт-Петербург, 1993. - С.26-Х (соавт.Лобзин B.C., Еулёв Н.М.).

16. Варианты патогенетической терапии компрессионно-ишеми-ческих невпопатий// Материалы к 100-летию кафедры невропатологии "Новое в диагностике и лечении нервных болезней". - Санкт-Петербург, 1993. - С.30-35 (соавт.Лобзин B.C., Кулёв H.H.).

17. Оормировакие профессиональных вертеброгенных рад икулопат и С1 и туннельных синдромов// Медицина труда и промышленная экология, 1994. - * 10. - C.I4-I7 (соавт.Лобзин B.C., Жулёв Н.М.).

IÖ. Оотоплотизмограф (соаит. В.С.Лобзин, Н.М.Жулев ) Патент и» изобретение # b02I7u5/14/00Iö0I от 29.03.95 г.

Подписано к печати " 2'Г" с Л_1995 г. Заказ -502

Тираж LOO экз., формат бумаги 6СхУ4 iAó; 1»0 печ.г. I930I5, Сонкт-П«т°^6ург, уя .Салгикова-цедрина, 41.