Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Речевые технологии в аудиологической практике

На правах рукописи

КОРОТКОВ Юрий Васильевич

РЕЧЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В АУДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14 00 04- болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1-73СЮТ

Санкт- Петербург 2008

003173007

Работа выполнена в Лаборатории слуха и речи ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на базе лор-кабинета ООО «Неотон» (Москва), «Интераудио-фармсервис» (Москва)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лопотко Анатолий Игнатьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цветков Эдуард Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор Лавренова Галина Владимировна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Защита диссертации состоится 2008 в_часов на заседа-

нии Диссертационного Совета Д 208 090 04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад И П Павлова По адресу 197022 Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6-8, зал заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им акад И П Павлова

Автореферат разослан «

¿/¿¿>,у7,1 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на наличие различных методик исследования слуховой функции у слабослышащих пациентов, проблема верификации снижения разборчивости речи с помощью методов речевой аудиометрии по-прежнему остается актуальной Существенными вопросами при этом являются быстрота исследования, дифференциальная диагностика различных форм тугоухости, оценка адекватности лечения и путей слуховой реабилитации (Mendel L L, Danhauer J L, 1996, Martin M, 1997)

С момента появления метода речевой аудиометрии он широко используется при интегральной оценке слуховой функции как социальной категории, при установлении эффективности терапии слуховых нарушений, их экспертизе и, в меньшей степени, диагностике Диагностические возможности традиционного метода речевой аудиометрии строятся на определении порогов восприятия и различения речи, уровней «максимальной» разборчивости и громкостной толерантности к звукам речи, оценке соотношения «тонального и речевого слуха», исследовании разборчивости речи в условиях мешающих факторов и использования различного фонетического материала

Основными недостатками традиционного метода речевой аудиометрии являются

1) информационная избыточность используемых речевых сигналов,

2) трудоемкость обследования,

3) недостаточная изученность зависимости разборчивости речи в условиях ее акустических (или электроакустических) искажений,

4) недостаточная эффективность методики при оценке социальной адекватности слуха при проведении экспертных исследований

Первая группа недостатков предопределила появление направления, известного как «сенсибилизированная» речевая аудиометрия (Лопотко А И, 1980) Сущность метода заключается в предъявлении испытуемым преобразованных речевых сигналов, позволяющих уменьшить их информационную избыточность и, соответственно, их чрезмерную зависимость от фактора догадки

Современные методы речевой аудиометрии, использующиеся в повседневной практике, достаточно громоздки, требуют больших затрат времени и не позволяют проводить в должной степени дифференциальную диагностику слуховых нарушений, к тому же они не предоставляют необходимую информацию при прогнозе слухоулучшающих операций и проведении слу-

хопротезирования (Лопотко АИ, 1980, Альтман Я А, Таварткиладзе ГА, 2003, Beagley НА, 1981)

Стратегия проведения электроакустической коррекции слуха у слабослышащих пациентов также не изучена надлежащим образом (Bess F Н, Humes L Е , 1995, Lehnhardt Е, Laszig R, 2001) До сегодняшнего дня не выявлено очевидных преимуществ использования линейного усиления или различных видов компрессии для улучшения разборчивости речи Для ряда пациентов со средней и среднетяжелой потерей слуха компрессия может не давать больший эффект, чем пикклиппирование (Dillon Н, 2001) Также не выявлено преимуществ использования различных видов преобразования звукового сигнала при разных формах тугоухости и типах аудиометрических кривых (Plomp R, 1976, Walker G et al, 1984, Moore В С J et al, 1998)

Изложенное предопределило актуальность данной работы, целью которой было создание методических основ речевой аудиометрии, лишенной, в известной мере, указанных выше недостатков и предназначенной для углубленной диагностики слуховых расстройств периферического и центрального генеза, эффективной и нетрудоемкой экспертизы тугоухости, а также для слухопротезирования

Поставленная цель потребовала решения следующих задач:

1) разработки программного варианта речевого экспресс-аудиомет-рического теста,

2) выявления особенностей разборчивости речи в условиях

• компрессии ее динамического диапазона,

• ограничения амплитуды самого речевого сигнала по «максимуму»,

• бинаурального диотического и дихотического представления стимулов,

• воздействия мешающих факторов (помех)

Научная новизна работы.

Впервые на базе русского фонетического материала разработана методика опосредованного определения порога восприятия речи (speech reception threshold - SRT), с учетом чего созданы варианты экспресс - речевого теста Впервые дана клинико-аудиологическая характеристика метода аудиометрии речевыми сигналами в условиях их амплитудного ограничения. Проведена оценка бинаурального метода аудиометрии при дио-тическом и дихотическом представлении речевых стимулов

Теоретическая и практическая значимость работы.

Изучены особенности восприятия и различения речи в норме и патологии при искусственном электроакустическом преобразовании речевых сигналов Разработаны алгоритмы по топической и дифференциальной диагностике некоторых форм слуховых расстройств периферического и центрального генеза Создана и апробирована методика экспресс-речевой аудио-метрии Разработан и внедрен в практику JIOP- и сурдологических учреждений программный продукт, включая русский эквивалент SIN-теста, для диагностики и реабилитации слуховых нарушений

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Обоснование применения комплекса методик речевой аудиомет-рии для дифференциальной диагностики слуховых расстройств и оценки адекватности слухопротезирования

2 Выработка алгоритма использования различных видов компресс-сии для улучшения разборчивости речи при электроакустической коррекции слуха

3 Необходимость избирательного подхода к выбору двух-, многоканального и бесканального (широкополосного) звукоусиления при слухопротезировании

Апробация работы и внедрение результатов.

Результаты исследований доложены на «Научно-практической конференции оториноларингологов» (Уфа, 1999), Научной конференции в Екатеринбурге (2000), Научной конференции сурдологов в Киеве (2003), Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (2004), Пленарном заседании СПб аудиологического общества (2004), XXVIIIth International Cogress of Audiology, Austria (2006), 2-м Национальном конгрессе по аудиологии и 6-м международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (2007)

По материалам диссертации совместно с сотрудниками лаборатории слуха и речи СПбГМУ им акад ИП Павлова разработан программный продукт по экспресс-речевой аудиометрии, в том числе с возможностью оценки разборчивости речи в шуме

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Структура работы.

Структура работы традиционна Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы Последний включает в себя 38 отечественных и 115 иностранных источников Работа содержит 24 таблицы и 29 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные методы исследования. Тональная пороговая аудиомет-рия осуществлялась традиционным методом на аудиометре Maico МА52 и включала в себя определение порогов по воздушной проводимости в диапазоне 125-8000 Гц и по костно-тканевой проводимости 250-4000 Гц Ау-диометрию сначала проводили по воздушной проводимости, а затем - по костно-тканевой

При реализации метода надпороговой аудиометрии использовался тот же аудиометр Maico МА52 В работе из числа тестов надпороговой аудиометрии применялись тесты по косвенной и прямой оценке функции громкости

Методика традиционной речевой аудиометрии проводилась на установке, в состав блок-схемы которой, кроме воспроизводящего устройства, входили делитель напряжения (или децибельник), позволяющий дозировано менять интенсивность речевого сигнала и акустические излучатели (головные телефоны и динамические громкоговорители) Воспроизводящий блок установки для речевой аудиометрии может подключаться ко «входу» аудиометра Maico МА52 В качестве тестовых таблиц использовались фонетически и акустически сбалансированные списки слов реальной русской речи (Гринберг Г И и соавт, 1957, Лопотко А И, 1980, 1986) Интерпретация речевой аудиограммы проводилась на основании двух характеристик 1) «порога восприятия», SRT (сдвига артикуляционной кривой на уровне 50% порога слышимости недифференцированной речи, Критерия - «слышу, но не разбираю») в дБ и 2) «уровней ее различения» в % (наклон артикуляционной кривой) В ряде случаев определялись значения динамического диапазона - перепад интенсивности в дБ между отдельными порогами речевой аудиограммы У тугоухих порог восприятия речи ближе всего соответствует усредненной потере слуха на тоны в зоне 500, 1000 и 2000 Гц Первый показатель оценивали с помощью сбалансированных двуслоговых цифровых таблиц, а второй - с помощью фонетически и акустически сбалансированных разнослоговых слов При оценке эффективности «речевого слуха» как социальной категории, дифференциальной диагностике нарушений слуха центрального генеза использовали таблицы «реальной» речи, несущие информационную избыточность

Как уже отмечалось выше, основными недостатками исследования слуха звуками речи является чрезмерная трудоемкость, а также информационная избыточность используемых речевых сигналов (слогов, слов и особенно фраз) Изложенное предопределило в плане поставленных задач использовать ряд специально разработанных методик К их числу следует отнести экспресс-методику речевой аудиометрии в тишине и шуме (Лопотко А И и соавт, 2002) и ряд методик, известных как «сенсибилизированная» речевая аудиометрия (Лопотко А И, 1976,1986)

Методы экспресс-речевой аудиометрии В лаборатории слуха и речи СПбГМУ им акад И П Павлова был разработан специальный программ-мный экспресс-тест речевой аудиометрии, названный "Русский речевой аудиометрический экспресс-тест" Этот метод ограничивает, в достаточной мере, основной недостаток артикуляционных испытаний вообще и клинической речевой аудиометрии, в частности, - их громоздкость В рамках этой разработки создан и «Русский речевой тест в шуме», по аналогии со Speech in Noise (SIN- тест) для английского языка Тест предназначен для скрининг-речевой аудиометрии при установлении слуха как социальной категории, при слухопротезировании, оценке эффективности лечения и реабилитации слуховых расстройств и тд В качестве базового тестирующего материала использованы фонетически сбалансированные таблицы многосложных слов Гринберга-Зиндера по 30 слов в каждой

Оценку разборчивости для фонетически сбалансированных последовательностей слов русской «реальной» речи проводили при одном из двух фиксированных уровней интенсивности, являющихся для человека социально значимыми Первый из них соответствует минимальной интенсивности, при которой у отологически здоровых людей молодого и среднего возраста устанавливается 90-100% разборчивость, второй — уровню сред-негромкой речи на расстоянии 1 м слушателя от диктора С учетом верхней границы доверительного интервала эти значения соответствуют 53 и 83 дБ УЗД В начале исследования эти значения устанавливаются у входа в наружный слуховой проход пациента, находящегося в сурдокамере Собственный уровень шумов при записи не превышал 20 дБ уровня согласных звуков в тестовых словах

Время, затрачиваемое для определения одной последовательности слов, составляет 3,55 мин или 242 сек Исходная запись тестовых слов осуществлена в акустической студии "Европа +" под руководством проф А И Лопотко В качестве носителя звуковой информации использованы CD-диски Воспроизведение тестовых записей осуществлялось на CD проигрывателе или музыкальном центре, имеющем «внешний выход»

Базовый вариант предусматривает подключение CD-проигрывателя к клиническому аудиометру, имеющему «внешний вход» Интервал между предъявлениями сигналов составлял 5 сек Всего во всех последовательностях использовалось 120 слов Внутри каждой последовательности было 30 слов, записанных в квазислучайном порядке На треке 1 записан опорный тон На треке 2 и 7 - речевой материал в отсутствие шума, с перепадом в 30 дБ, соответственно Определение степени слуховых расстройств к звукам речи вообще (например, при анализе эффективности лечения тугоухости) обычно устанавливают по 50% порогу восприятия (SRT), разборчивости для равно-энергетических таблиц (цифровых или spondee) С нашей точки зрения этот показатель можно устанавливать и по порогу «обнаружения» звуков речи (50% порогу восприятия недифференцированной речи, «слышу, но не понимаю») Не вызывает сомнений, что этот показатель лучше определять не по критерию слышимости неразборчивых дискретных речевых звуков, а по порогу слышимости стационарного «речевого» шума или шума многоголосья, промодулированного по амплитуде с частотой 4 Гц и глубиной 40 дБ Такая форма сигнала наиболее близко соответствует особенностям речевого потока Естественно, средне-квадратичные значения напряжений для этих шумов должны соответствовать средне-квадратичным значениям тестовых слов в целом Для группы лиц с нормальным слухом усредненные значения пороговых величин составили 21,8 дБ и 23,5 дБ

В рамках данной работы указанный тест апробирован и в методиках по индивидуальному подбору слуховых аппаратов

Оценка разборчивости речи при линейном усилении ее динамического диапазона с помощью аналогового слухового аппарата проводилась с щпью установления влияния уровня линейного и компрессионного усиления динамического диапазона на разборчивость речи у отологически здоровых людей молодого возраста и особенностей влияния компрессии на разборчивость у больных с сенсоневральной тугоухостью Исследование начиналось с определения максимальной разборчивости речи в свободном звуковом поле в тишине и на фоне шума через слуховой аппарат (СА) В настоящей работе при решении поставленной задачи использовались не только современные цифровые «компрессионные» слуховые аппараты, но и их предшественники - аналоговые СА с линейной компрессией, имеющие расширенный диапазон нормированных компрессий динамического диапазона, в частности, модель hp 8284 фирмы «Oticon» Для сравнения использовали аппарат той же фирмы без компрессии Оба СА имели направленные микрофоны, похожие амплитудно-частотные характеристики

в диапазоне 800-3000 Гц В СА имелась возможность менять коэффициент компрессии от 2 до 7 При этом диапазон интенсивности входного сигнала сжимался от 60-90 дБ до 115-119 при коэффициенте компрессии 7, от 5090 дБ до 105-119 дБ при коэффициенте 4 и от 40-90 дБ до 95-119 дБ при коэффициенте компрессии 2 Вначале устанавливалась максимальная разборчивость речи в тишине, а затем - при различном соотношении речь/шум Все эти исследования проводили со СА в отсутствие компресссии и в условиях компрессии динамического диапазона в положениях регулятора коэффициента компрессии 2, 4 и 7 Затем сопоставлялась разборчивость речи в тишине и в условиях маскировки шумом при введении заданных значений компрессии и при ее отсутствии

Методика оценки разборчивости речи при полосовой (многоканальной) и широкополосной компрессии ее динамического диапазона использовалась с целью сравнительной оценки современных цифровых программируемых слуховых аппаратов с широкополосной и многоканальной компрессией В качестве СА с широкополосной компрессией применялся аппарат SymbioXT 110, с многополосной - Neo 112, с двухполосной - Flair 110 (фирмы Бернафон, Швейцария) Исследования проводились на пациентах в возрасте от 42 до 68 лет, страдающих преимущественно сенсонев-ральной формой тугоухости а) с «равномерным» тональным рельефом в зоне 250-4000 Гц (неравномерность тональной аудиограммы в пределах ±10 дБ) и б) спадом тональной аудиограммы по воздушной проводимости на 1000 Гц не менее 10 дБ/окт В обоих случаях (особенно при «высокочастотных» формах тугоухости) наблюдалось уменьшение (<40 дБ) динамического диапазона громкости относительно порога слышимости на той же частоте (на 1000Гц) Это свидетельствовало о наличии феномена recruitment of loudness в зоне этих частот (Лопотко А И, 1986) и неравномерном нарастании громкости для всего диапазона частот речевого спектра Сведения по тональному рельефу пациента вводились в базу данных NOAH ЗОВ соответствии с введенными данными выполнялась настройка аппарата по программе Oasis plus 6 2 После этого проводилась сравнительная оценка разборчивости речи при использовании названных выше аппаратов Разборчивость устанавливалась на уровне средне-громкой речи (60 дБ) в тишине и на фоне помехи (маскера) В качестве маскера использовался «белый» шум при фиксированном соотношении сигнал/шум, равном 0 дБ Базовым обеспечением метода речевой аудиометрии служил ранее упомянутый разработанный нами экспресс-метод (Лопотко А И и совт, 2002) Исследования проводились в звукозаглушенной камере в сво-

бодном звуковом поле с использованием фонетически сбалансированных слов русской речи

Методика аудиометрии речевыми сигналами при пиковом и осевом ограничении их амплитуд выполнялась с использованием различных вариантов амплитудного ограничения речи амплитудное ограничение речевых сигналов «сверху» (по «максимуму», пиковое ограничение) и «снизу» (по «минимуму», осевое ограничение) Эти виды преобразования речевого сигнала пока мало используются в клинической аудиологии, но могут оказаться полезными как в диагностике слуховых расстройств, так и при слухопротезировании При пиковом ограничении срезаются пики амплитуд речевого сигнала, поэтому оно называется ограничением по «максимуму» При «осевом» («центральном») ограничении удаляются те участки речевого сигнала, которые находятся вблизи оси, «центра», поэтому оно называется ограничением по «минимуму»

Настоящее исследование проводилось на экспериментальном стенде, разработанном проф А И Лопотко (1980) В качестве базового фонетического материала использовали фонетически сбалансированный список слов «реальной» русской речи Пиковое ограничение амплитуд речевых сигналов осуществлялось на уровне 5, 10, 12,5 и 17 дБ, а осевое - на уровне 1,1, 3, 4,5, 6,5 дБ После введения ограничения («обрезания») речевого сигнала его амплитуда поднималась до исходного уровня Исследования проводились на пациентах с преимущественным поражением звуковоспринимаю-щего аппарата (30 человек), кондуктивного аппарата (11 человек) и контрольной группе отологически здоровых людей молодого возраста (26 человек)

Метод аудиометрии чередующейся бинаурапъной речью при диотическом и дихотическом предъявлении стимулов основывается на последовательном чередовании между правым и левым ухом речевых сигналов с последующей оценкой суммируемых в мозгу речевых потоков При диотическом предъявлении речевых стимулов их источником является один носитель и одно воспроизводящее устройство При чередующемся дихотическом предъявлении речевых стимулов имеются два носителя и два воспроизводящих устройства При реализации данного теста срабатывает феномен, известный как „coctail party effect" Его можно еще определить, как вариант контралатеральной маскировки одного речевого сообщения другим, поскольку речевые сигналы предъявлялись на разные уши от двух источников В одном случае речевой сигнал нес полезную информацию, в другом - являлся речевой помехой В качестве тестирующих сигналов использовались фонетически и акустически сбалансированные списки слов реальной русской речи (реже слоговые таблицы),

начитанные диктором мужчиной В качестве маскера использовалась качественная запись тех же таблиц, наговоренных диктором женщиной Пациентам давалась инструкция повторять речь, наговоренную только диктором мужчиной Длительность тестирующего сигнала и речевой помехи -300 мс Отношение сигнал/помеха 1 1 Сначала последовательно определялась моноау-ральная разборчивость на уровне 80% для тестирующего списка слов, затем устанавливался уровень маскера для 80% разборчивости (равной или комфортной громкости) и, наконец, бинауральная разборчивость в % Указанные тесты можно отнеси к разряду методик «сенсибилизированной» речевой аудио-метрии В этих случаях слуховой анализатор ставится в более трудные условия по идентификации речи на фоне мешающих факторов, что предназначено, прежде всего, для диагностики слуховых нарушений центрального генеза

Результаты исследования. На основании статистической обработки материала продемонстрировано наличие корреляции показателей, установленных традиционным и предложенным методами речевой аудиометрии Клиническая апробация этих методик проводилась нами как в отсутствие, так и в присутствии маскера Результаты сопоставления «базовых» параметров традиционной речевой аудиограммы и экспресс-речевого теста приведены на рис 1 и систематизированы в таблицах

Результаты проведенных исследований продемонстрировали достаточно высокую корреляцию предложенной экспресс-методики и традиционной речевой аудиометрии при установлении основных показателей «речевого слуха» порога «восприятия речи» в % и индикатора «фонемичес-ких» расстройств в % Сравнительный хронометраж традиционной речевой аудиометрии с построением артикуляционной кривой и экспресс-речевой методики показал в первом случае требуется от 17 до 40 минут, а во втором 5-8 минут

Важность установления функции помехоустойчивости слуховой системы в отношении звуков речи предопределила целесообразность разработки специального экспресс-метода, названного «Русский речевой тест в шуме», для оценки влияния помехи на разборчивость различного фонетического материала В качестве ипсилатерального маскера предусмотрена возможность использования шумов различного спектра (белый, речевой, многоголосье, транспортный и др )

Идентификацию полезного сигнала на фоне помехи многие авторы увязывают с дисфункцией зкуковоспринимающего аппарата и, прежде всего, его центральных отделов Апробация рассматриваемой методики проводилась на 32 больных старческого возраста, страдающих церебро-склерозом Контрольную группу составили 22 отологически здоровых мо-

лодых человека Определение детектирующей способности слуха пациентов для звуков речи проводили на фоне помехи (белый шум) при соотношении сигнал/помеха -6, -3, 0, 3, 6 За исходный уровень разборчивости брали установленный выше «оптимальный» (80-100%) уровень с учетом верхней границы доверительного интервала, что составило 53 дБ УЗД Фонемические расстройства рассчитывали как разницу между исходным («максимальным») и устанавливающимся у больного уровнями разборчивости Результаты этих исследований приведены в таблице 1 и на рис 2

120% 100% 80% 60% 40% 20%

70 80 90 100

Рис 1 Экспресс-речевая аудиограмма больного Л 68 лет с сенсоневральной тугоухостью

1 - порог слышимости речевого шума больного (БИТ) - 25 дБ УЗД, 2 - порог слышимости речевого шума в норме - 16,5 дБ УЗД, 3 - Разборчивость речи больного при 53 дБ равна 66,7%, 4 - разборчивость речи в «норме» при 53 дБ УЗД должна соответствовать 100 %

Заключение потеря восприятия речи у данного больного составляет 8,5 дБ (25 дБ - 16,5 дБ), потеря фонемического слуха составляет 33,3% (100%-66,7%)

По оси ординат - разборчивость речи в %, по оси абсцисс - интенсивность речи в дБ

Таблица 1

Детектирующая функция слухового анализатора для звуков речи в условиях ипси-латеральной маскировки шумом, в %

1 Контингент Соотношение сигнал/щум

-6 дБ -3 дБ 0 дБ 3 дБ 6 дБ

Норма (22 человека) 3 25 95 100 100

Церебросклероз (32 человека) 0 15 60 65 70

Р% 100-

80- ■

40- У /

го / ♦

п —1- -4—(-4-4— —ц_4

-20 -16 -12 -В Р%

100-г 8060 «»}

20+

+

() '—Ь-4—!—I—!—Ь-

I .....4- I -I- I- ■!........I (—1

4 8 12 16 [дБ]

-О-

.414-

*—I—»—*— ^ I I ) II

?0 16 -12 -8-4040 12 16 5Ш1дБ1

Рис 2 Разборчивость словесной речи при различном соотношении речь/шум (А - отологически здоровый молодой человек, Б - больной, страдающий пресбиаку-зисом и церебросклерозом По оси ординат - разборчивость речи в %, по оси абсцисс - различные соотношения сигнал/шум (ЗИЯ) в дБ)

Время, затрачиваемое по этой методике, составляет 10-12 минут

В практике слухопротезирования обследование проводится по той же схеме без слухового аппарата и со слуховым аппаратом Метод может быть использован и при решении других задач в случаях, когда требуется использование речевой аудиометрии

При сравнительном анализе различных видов ограничения динамического диапазона звуковых сигналов клинико-аудиологические исследования не выявили существенного положительного влияния на разборчивость речи при использовании «компрессионных» СА по сравнению с аппаратами без компрессии В ситуации со «значительным» окружающим шумом многие больные, страдающие сенсоневральной тугоухостью, нередко предпочитали пользоваться СА без компрессии динамического диапазона

Вместе с тем, существует и противоположная точка зрения В частности подчеркивалось, что в условиях шума разборчивость речи при использовании «компрессионных» СА несколько лучше Приведенные выше данные указывают на то, что вопрос о преимуществах и недостатках применения СА с компрессией динамического диапазона больными, страдающими сенсоневральной тугоухостью, остается во многом неясным Как зависит эффективность электроакустической коррекции СА с компрессией от степени снижения слуха и степени выраженности у больного феномена ускоренного нарастания громкости'? Как влияет коэффициент компрессии на разборчивость речи у таких больных"? В каких жизненных ситуациях могут проявляться преимущества компрессии динамического диапазона? Эти вопросы и явились предметом рассмотрения данного раздела исследования

Анализ данных вопросов проводился на базе аналогового триммер-ного СА с блоком компрессии типа Ьр 8284 фирмы «Отикон» (Дания) с направленным микрофоном Для сравнения использовали аналоговый СА той же фирмы модели Ьр 8288 с направленным микрофоном, но без компрессии динамического диапазона Интенсивность звуковых сигналов на входе слухового аппарата, находящегося за ухом исследуемого, измеряя-лась акустическим зондом ЗА-5 и составляла 60 дБ для речи и 60, 65 и 70 дБ для шума, т е соотношение сигнал/шум в данном эксперименте равнялась 0 дБ, 5 дБ и 10 дБ Эта процедура проводилась с аппаратами Ьр 8284 и Ьр 8288 в положениях регулятора коэффициента компрессии 2, 4 и 7 Затем устанавливалась разница между величиной разборчивости речи (%) в тишине и на фоне шума в зависимости от усредненной степени снижения слуха на частотах 500, 1000 и 2000 Гц, величины динамического

диапазона слуха, величины коэффициента компрессии и соотношения сигнал/шум Речевая аудиометрия проводилась с использованием оригинальной методики, изложенной ранее Обследовано 55 больных в возрасте от 20 до 77 лет, страдающих сенсоневральной (43 человек) и смешанной (12 человек) тугоухостью

Наибольшее преимущество слухового аппарата с компрессией динамического диапазона в условиях восприятии речи на фоне шума отмечено при относительно слабых уровнях шума (при соотношении сигнал/шум, равном 10 дБ) у больных, страдающих сенсоневральной тугоухостью Оно было зафиксировано у 67% больных независимо от коэффициента компрессии, степени снижения слуха и динамического диапазона слуха При меньшей разности интенсивностей речи и шума эффективность слухового аппарата с компрессией по сравнению с обычным слуховым аппаратом была выражена у меньшего количества больных (у 50% больных при соотношении сигнал/шум 5 дБ и у 40% больных при соотношении сигнал/шум 0 дБ)

При смешанной тугоухости у подавляющего большинства больных преимущества слухового аппарата с компрессией динамического диапазона по сравнению с обычным слуховым аппаратом выявить не удалось при всех значениях соотношения сигнал/шум, а при соотношении сигнал/шум ЮдБ сильная компрессия (коэффициент компрессии 7) привела к большему нарушению разборчивости речи на фоне шума, чем обычное усиление

Также была проведена сравнительная оценка разборчивости у больных с различными формами тугоухости при использовании слуховых аппаратов с двухканальной, многоканальной и бесканальной (широкополосной) компрессией

У больных с сенсоневральной тугоухостью с пологим типом аудио-метрической кривой в тишине разборчивость речи при широкополосном усилении в большинстве случаев выше, чем при двухканальной и многоканальной компрессии В то же время у больных с круто-нисходящим типом аудиометрической кривой в тишине разборчивость речи при многоканальной компрессии в большинстве случаев выше, чем при двухканальной компрессии и широкополосном усилении В условиях шумовой помехи, независимо от соотношения сигнал/шум, выявлялись аналогичные результаты

Исходя из полученных данных, можно рекомендовать следующий общий алгоритм выбора слухового процессора При пологих видах аудио-граммы у больных с сенсоневральной тугоухостью предпочтительнее ис-

пользовать широкополосный тип усиления, при котором не происходит разделения звука на каналы по частотам, сохраняется целостность информации, и не теряется возможность независимой настройки на разных частотах При круто-нисходящем типе аудиограммы у больных с сенсонев-ральной тугоухостью рекомендуется использовать слуховые аппараты с многоканальным усилением, которые обеспечивают хорошую разборчивость речи, а также имеют большие возможности настройки

Изучение разборчивости слов у людей с нормальным слухом и некоторыми формами тугоухости при пиковом и осевом ограничении амплитуд речевых сигналов было проведено на трех группах испытуемых 1) отологически здоровых людях молодого возраста, 2) тугоухих, страдающих кондуктивными формами тугоухости с костно-воздушным разрывом по данным тональной аудиограммы в зоне 500,1000 и 2000 Гц более 10 дБ, 3) тугоухих, страдающих сенсоневральной тугоухостью со спадом тональной аудиограммы не менее 5-10 дБ/окт У третьей группы больных в зоне 1000, 2000 Гц отсутствовал костно-воздушный разрыв и выявлялся recruitment phenomenon Результаты исследований данного раздела работы систематизированы в таблице 2

Как видно из представленных данных, в «норме» и в случаях кон-дуктивной тугоухости при исходном уровне 80-90% разборчивость при введении пикового ограничения амплитуды речевых сигналов заметнее падает только при значениях 12,5 дБ При данной величине «обрезания» (ограничения) сигнала с последующим восстановлением его амплитуды до исходной величины разборчивость составила в контрольной группе 6,8 %, а при кондуктивной - 8,6 % При пиковом ограничении 17 дБ эти значения соответствовали 9,0 и 10,9 % Несколько иные данные были получены при сенсоневральной тугоухости с крутым спадом тональной аудиограммы на 1000 и 2000 Гц и сниженным ДДГ на этих частотах. Разборчивость речи у этой категории людей практически не падала Наблюдалась тенденция даже к некоторому ее улучшению При введении осевого ограничения с последующим восстановлением амплитуды преобразованного сигнала разборчивость речи падала у всех групп обследуемых В случаях сенсоневральной тугоухости при малых значениях осевого ограничения она падала несколько меньше Таким образом, особенности разборчивости при пиковом ограничении амплитуд (ограничении «по максимуму») предполагают возможность использования их в качестве эффективного варианта компрессии речевого потока в перспективных моделях слуховых аппаратов Этот вопрос требует специального изучения совместно с инженерной группой по электроакустике

Таблица 2

Изменение разборчивости слов (Д\*Л* , в %, у людей с нормальным слухом и некоторыми формами тугоухости при пиковом и осевом ограничении амплитуд речевых сигналов

Форма патологии ДДГ** Уровень пикового ограничения Уровень осевого ограничения

5,0 10,0 12,5 17,0 1,1 3,0 4,5 6,5

дБ дБ дБ дБ дБ дБ ДБ дБ

Контроль*** >100 дБ 2,1±2,2 2,4±2,9 6,8±3,1 9,0±2,9 -60,5±3,2 -70,6±3,5 -74,3±2,9 -81,8±2,0

Кондуктивная тугоухость**** >70 дБ 2,9±2,9 3,7±3,2 8,6±3,5 10,9±3,4 -61,7±3,6 -69,8±3,7 -68,3±3,2 -79Д±3,0

Сенсоневральная туго-ухость* * * * * <40 дБ -1,2±3,2 0,9±3,3 -1,3±3,6 -1,5±3,4 -35,7±5,9 -52,3±4,9 -72,1±3,9 -74,4±3,8

Примечания

*Л\\' - разница между разборчивостью фонетически сбалансированных слов для преобразованной и непреобразованной речи Исходный уровень разборчивости 80-90%

** ДДГ - динамический диапазон громкости в дБ для частот 1000 и 2000 Гц относительно их порогов слышимости *** - контрольная группа отологически здоровых молодых людей в возрасте 18-25 лет

**** - кондуктивная тугоухость - gap больше 10 дБ в зоне 500-2000 Гц, неравномерность тональной аудиограммы во всем диапазоне частот не больше 10 дБ, возраст 30-57 лет

***** - сенсоневральная тугоухость - gap в зоне 500-2000 Гц не выше 5дБ, спад аудиограммы «кверху» начиная с 1000 или 2000 Гц не менее 5-10 дБ/окт, ДДГ на частотах 1000 и 2000 Гц менее 40 дБ (положительный recruitment of loudness), возраст 22-66 лет

Клиническая оценка метода аудиометрии чередующимися речевыми сигналами при диотическом и дихотическом их предъявлении проводилась в следующей последовательности 1) определялась разборчивость словесной речи в % для каждого уха на уровне комфортной громкости или максимальной разборчивости (\Ус1 и АУв), 2) определялась разборчивость для бинаурально чередующейся речи (\V6hh) в условиях диотического или дихотического представления стимулов, 3) устанавливалась усредненная моноауральная разборчивость для правого и левого уха (\Ус1+\У5) 2, 4) рассчитывалась разница между усредненной моноауральной и бинауральной разборчивостью (Л\\0 Усредненная бинауральная разборчивость всегда ниже усредненной моноауральной При реализации данной методики предъявления стимулов получены данные, представленные в таблицах 3 и 4

Таблица 3

Разборчивость бинаурально чередующейся речи при диотическом представлении речевых стимулов

Контингент Кол-во Результаты речевой аудиометрии, %

УМ Ws (\Ус1+У/з) 2 Wбин ДW

Норма 25 87±1,7 88±1,6 87,5±1,8 79±2,3 8,5

Кондук-тивная тугоухость 18 90±1,9 89±2,1 89,5±2,2 79,3±2,9 10,2

Церебросклероз 22 71±2,8 69±3,1 70±3,5 50±3,4 20

У отологически здоровых людей молодого возраста и в случаях кондук-тивной тугоухости разница между усредненной моноауральной и бинауральной разборчивостью речи при диотическом ее предъявлении лежит в пределах 8,5 и 10,2% При нарушении слуха центрального генеза (церебросклероз) моноауральная разборчивость превышает бинауральную на 20% (табл 3)

Как видно из таблицы 4, при центральных расстройствах бинаураль-ное дихотическое предъявление стимулов дает значительно большее снижение разборчивости, чем при периферических поражениях слухового анализатора

Таблица 4

Разборчивость речи в норме и патологии при дихотическом чередующемся представлении речевых стимулов

Контигент Кол-во пациентов Результаты речевой аудиометрии, %

\Ус1 (\Ув+У/с1) 2 W бин ДW

Норма 29 81,2±1Д 81,8±13 81,5±1,2 60,1^2,1 21,4

Кондуктивная и смешанная тугоухость 30 82,1 ±0,9 82ЫЗ 82, СИ: 13 57,1±1,8 24,9

Цереброскле-ротическая (сенсонев-ральная тугоухость) 30 76Д±13 78,0±1,4 77,1±13 49,0±3,0 28,1

Опухоли левой теменно-височной доли и ствола мозга (правши) 6 59,(Ю,9 58,0*4,1 58,5±4Д 30,1±4,1 28,4

Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что нарушение бинаурального слуха в методиках чередующейся речи при диетическом и дихотическом представлении стимулов может быть использовано наряду с другими методиками «сенсибилизированной» речевой ау-диометрии не только в дифференциальной диагностике центральных форм слуховых расстройств, но и в оценке эффективности электроакустической коррекции слабослышащих пациентов

При выраженных нарушениях центрального слуха, обусловленных новообразованиями мозга, слухопротезирование практически не улучшает разборчивости речи При церебросклерозе, сопровождающемся центральными компонентами тугоухости, улучшения разборчивости при слухопротезировании можно достичь в 39% случаев При кондуктивной тугоухости улучшение разборчивости достигается практически у всех пациентов

выводы

1 Доказана высокая корреляция традиционной речевой аудиомет-рии и предложенной экспресс-методики, что говорит о возможности клинического применения экспресс-методики для оценки фонемических расстройств и верификации адекватности электроакустической коррекции слуха

2 При сравнительной оценке слуховых аппаратов с различными видами ограничения динамического диапазона у больных, страдающих сен-соневральной тугоухостью, выявлено наибольшее преимущество аппаратов с компрессией в условиях предъявления речи на фоне шума при соотношении сигнал/ шум ЮдБ Оно было отмечено у 67% больных независимо от коэффициента компрессии, степени снижения слуха и динамического диапазона При уменьшении соотношения сигнал/шум эффективность компрессии для разборчивости речи у больных с сенсоневральной тугоухостью снижается

При смешанной тугоухости у подавляющего большинства больных преимуществ слуховых аппаратов с компрессией динамического диапазона не отмечено

Таким образом, компрессия не во всех случаях приводит к улучшению разборчивости и должна применяться избирательно в зависимости от формы тугоухости и степени сужения динамического диапазона

3 Многоканальные системы компрессии имеют ряд преимуществ над бесканальными, но несут спектральные искажения Использование двух и многоканальных слуховых аппаратов обеспечивает достаточную независимость настройки Тенденция к увеличению числа каналов компрессии не дает существенного улучшения разборчивости, но позволяет достичь более тонкой настройки при крутонисходящих типах аудиомет-рической кривой Более физиологичным, сохраняющим звуки окружающей среды следует признать тип широкополосного или бесканального звукоусиления

4 При выраженных нарушениях слуха, обусловленных новообразованиями мозга, слухопротезирование практически не улучшает разборчивости речи При церебросклерозе, сопровождающемся центральными компонентами тугоухости, улучшения разборчивости при слухопротезировании можно достичь только в 39% случаев При кондуктивной тугоухости улучшение разборчивости достигается практически у всех пациентов

5 Нарушение бинаурального слуха в методиках чередующейся речи при диотическом и дихотическом представлении стимулов может быть использовано наряду с другими методиками «сенсибилизированной» рече-

вой аудиометрии не только в диагностике центральных форм слуховых расстройств, но и в оценке прогнозирования эффективности электроакустической коррекции слуха

6 Пиковое ограничение амплитуд речевых сигналов может стать эффективным методом повышения разборчивости при слухопротезировании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая полученные результаты исследований, можно рекомендовать к практическому применению использование некоторых тестов «сенсибилизированной» речевой аудиометрии, в частности методики чередующейся речи при диотическом и дихотическом предъявлении стимулов, для дифференциальной диагностики слуховых расстройств и для повышения эффективности прогноза электроакустической коррекции слуха

2 Метод экспресс-диагностики речевой аудиометрии в тишине и шуме целесообразно использовать для быстрой верификации снижения слуха при экспертизе слуховых расстройств и оценке эффективности слухопротезирования

3 Необходим избирательный подход к проведению электроакустической коррекции при различных формах слуховых нарушений использование широкополосного метода звукоусиления при пологих видах аудио-грамм и многоканальной компрессии в случае крутонисходящих аудио-грамм при сенсоневральной тухоухости

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лопотко А И , Бердникова И П , Короткое Ю В Аудиометрический речевой экспресс-тест // Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова -2002 -том IX, №1 -С 38-42

2. Лопотко А И , Короткое Ю В, Трейнор Р Бесканальные и многоканальные технологии в слухопротезировании Symbio ХТ // Мат 1-го национального конгресса аудиологов, 5-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» - Суздаль, 2004 -С 99-101

3 Короткое Ю В Новый hight-tech слуховой аппарат компании Berna-fon - ICOS // Мат научно-практической конференции с международ- ным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации боль-

ных с тугоухостью и глухотой», Суздаль 28 02 - 01 03 2007 - М, 2007 -С 108-109

4 Короткое Ю В, Лопотко А И , Горбунова Н А Особенности разборчивости речи при использовании многоканального и бесканального процессора // Российская оториноларингология - 2007 - №3. - С 72-76

5 Короткое Ю В Новое семейство слуховых аппаратов Bernafon - PRIO -выполнение приоритетов // Мат 2-го национального конгресса аудиоло-гов, 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль 28 мая - 1 июня 2007 - М , 2007 - С 138 - 139

Подписано в печать 17 06 2008г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 860

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В О , Средний пр , д 24, тел /факс 323-67-74 e-mail izd_lema@mail ru

Актуальность темы. Несмотря на наличие различных методик исследования слуховой функции у слабослышащих пациентов, проблема верификации снижения разборчивости речи с помощью методов речевой аудиометрии по-прежнему остается актуальной. Существенными вопросами при этом являются: быстрота исследования, дифференциальная диагностика различных форм тугоухости, оценка адекватности лечения и путей слуховой реабилитации (Mendel L.L. et al., 1996; Martin M., 1997).

С момента появления метода речевой аудиометрии он широко используется при интегральной оценке слуховой функции как социальной категории, при установлении эффективности терапии слуховых нарушений, их экспертизе и, в меньшей степени, диагностике. Диагностические возможности традиционного метода речевой аудиометрии строятся на: определении порогов восприятия и различения речи, уровней «максимальной» разборчивости и громкостной толерантности к звукам речи, оценке соотношения «тонального» и «речевого слуха», исследовании разборчивости речи в условиях мешающих факторов и использования различного фонетического материала.

Основными недостатками традиционного метода речевой аудиометрии являются:

1) информационная избыточность используемых речевых сигналов;

2) трудоемкость обследования;

3) недостаточная изученность зависимости разборчивости речи в условиях ее акустических (или электроакустических) искажений;

4) недостаточная эффективность методики при оценке социальной адекватности слуха при проведении экспертных исследований.

Первая группа недостатков предопределила появление направления известного как «сенсибилизированная» речевая аудиометрия (Лопотко А.И. 1980). Сущность метода заключается в предъявлении испытуемым преобразованных речевых сигналов, позволяющих уменьшить их информационную избыточность и, соответственно, их чрезмерную зависимость от фактора догадки.

Современные методы речевой аудиометрии, использующиеся в повседневной практике, достаточно громоздки, требуют большого времени и не позволяют проводить в должной степени дифференциальную диагностику слуховых нарушений, к тому же, они не предоставляют необходимую информацию при прогнозе слухоулучшающих операций и проведении электроакустической коррекции. (Лопотко А.И., 1980; Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003; Beag-ley Н.А., 1981).

Стратегия проведения электроакустической коррекции слуха у слабослышащих пациентов также не изучена надлежащим образом (Мороз Б.С. и соавт., 1981; Bess F.H., Humes L.E., 1995; Lehnhardt Е., Laszig R., 2001).

До сегодняшнего дня не выявлено очевидных преимуществ использования линейного усиления или различных видов компрессии для улучшения разборчивости речи. Для ряда пациентов со средней и среднетяжелой потерей слуха компрессия может не давать больший эффект, чем пикклиппирование (Dillon Н., 2001). Также не выявлено преимущество использования различных видов преобразования звукового сигнала при разных формах тугоухости и типах аудиометрических кривых (Plomp R., 1976; Walker G. et al., 1984; Moore B.C.J, et al., 1998).

Изложенное предопределило целесообразность и актуальность данной работы, г\елыо которой, было создание методических основ речевой аудиометрии, лишенной, в известной мере, указанных выше недостатков и предназначенной для углубленной диагностики слуховых расстройств периферического и центрального генеза, эффективной и не трудоемкой экспертизы тугоухости, а также для слухопротезирования.

Поставленная цель потребовала решения следующих задач:

1) разработки программного варианта речевого экспресс-аудиометрического теста;

2) выявления особенностей разборчивости речи в условиях:

• компрессии ее динамического диапазона;

• ограничения амплитуды самого речевого сигнала по «максимуму»;

• бинаурального диотического и дихотического представления стимулов;

• воздействия мешающих факторов (помех).

Означенные цель и задачи предопределили основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование применения комплекса методик речевой аудиометрии для дифференциальной диагностики слуховых расстройств и оценки адекватности слухопротезирования.

2. Выработка алгоритма использования различных видов компрессии для улучшения разборчивости речи при электроакустической коррекции слуха.

3. Необходимость избирательного подхода к выбору двух-, многоканального и бесканального (широкополосного) звукоусиления при слухопротезировании.

Научная новизна работы. Впервые на базе русского фонетического материала разработана методика опосредованного определения порога восприятия речи (speech reception threshold - SRT), с учетом чего созданы варианты экспресс - речевого теста. Впервые дана клинико-аудиологическая характеристика метода аудиометрии речевыми сигналами в условиях их амплитудного ограничения.

Проведена клинико-аудиологическая оценка бинаурального метода аудиомет-рии при диотическом и дихотическом представлении речевых стимулов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Изучены особенности восприятия и различения речи в норме и патологии при искусственном электроакустическом преобразовании речевых сигналов.

Разработаны алгоритмы по топической и дифференциальной диагностике некоторых форм слуховых расстройств периферического и центрального генеза.

Создана и апробирована методика экспресс-речевой аудиометрии.

Разработан и внедрен в практику JIOP и сурдологических учреждений программный продукт, включая русский эквивалент SIN-теста, для диагностики и реабилитации слуховых нарушений.

Апробация работы и внедрение результатов. Результаты исследований доложены на «Научно-практической конференции оториноларингологов» (Уфа, 1999); Научной конференции в Екатеринбурге (2000); Научной конференции сурдологов в Киеве (2003); Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (2004); Пленарном заседании СПб ау-диологического - общества (2004); XXVIIIth International Cogress of Audioogy, Austria (2006); 2 Национальном конгрессе по аудиологии и 6 международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (2007).

По материалам работы совместно с лабораторией слуха и речи СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова разработан программный продукт по экспресс-речевой аудиометрии, в том числе с возможностью оценки разборчивости речи в шуме.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура работы. Структура работы традиционна. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает в себя 38 отечественных и 115 иностранных источников. Работа содержит 24 таблицы и 29 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Доказана высокая корреляция традиционной речевой аудиометрии и предложенной экспресс-методики, что говорит о возможности клинического применения экспресс-методики для оценки фонемических расстройств и верификации адекватности электроакустической коррекции слуха.

2. При сравнительной оценке слуховых аппаратов с различными видами ограничения динамического диапазона у больных, страдающих сенсоневральной тугоухостью, выявлено наибольшее преимущество аппаратов с компрессией в условиях предъявления речи на фоне шума при соотношении сигнал/ шум ЮдБ. Оно было отмечено у 67% больных независимо от коэффициента компрессии, степени снижения слуха и динамического диапазона. При уменьшении соотношения сигнал/шум эффективность компрессии для разборчивости речи у больных с сенсоневральной тугоухостью снижается.

При смешанной тугоухости у подавляющего большинства больных преимущество слуховых аппаратов с компрессией динамического диапазона не отмечено.

Таким образом, компрессия не во всех случаях приводит к улучшению разборчивости и должна применяться избирательно в зависимости от формы тугоухости и степени сужения динамического диапазона.

3. Многоканальные системы компрессии имеют ряд преимуществ над бесканальными, но несут спектральные искажения. Использование двух и многоканальных слуховых аппаратов обеспечивает достаточную независимость настройки. Тенденция к увеличению числа каналов компрессии не дает существенного улучшения разборчивости, но позволяет достичь более тонкой настройки при круто нисходящих типах аудиометрической кривой. Более физиологичным, сохраняющим звуки окружающей среды следует признать тип широкополосного или бесканального звукоусиления.

4. При выраженных нарушениях слуха, обусловленных новообразованиями мозга, слухопротезирование практически не улучшает разборчивости речи. При церебросклерозе, сопровождающемся центральными компонентами тугоухости, улучшения разборчивости при слухопротезировании можно достичь только в 39% случаев. При кондуктивной тугоухости улучшение разборчивости достигается практически у всех пациентов.

5. Нарушение бинаурального слуха в методиках чередующейся речи при диотическом и дихотическом представлении стимулов может быть использовано наряду с другими методиками «сенсибилизированной» речевой аудиометрии не только в диагностике центральных форм слуховых расстройств, но и в оценке прогнозирования эффективности электроакустической коррекции слуха.

6. Аудиометрия речевыми сигналами при осевом ограничении их амплитуд является эффективным методом для диагностики центральных и периферических форм тугоухости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая полученные результаты исследований, можно рекомендовать к практическому применению использование некоторых тестов «сенсибилизированной» речевой аудиометрии, в частности, методики чередующейся речи при диотическом и дихотическом предъявлении стимулов для дифференциальной диагностики слуховых расстройств и для повышения эффективности прогноза электроакустической коррекции слуха.

2. Метод экспресс-диагностики речевой аудиометрии в тишине и шуме целесообразно использовать для быстрой верификации снижения слуха при экспертизе слуховых расстройств и оценке эффективности слухопротезирования.

3. Необходим избирательный подход к проведению электроакустической коррекции при различных формах слуховых нарушений: использование широкополосного метода звукоусиления при пологих видах аудиограмм и многоканальной компрессии в случае крутонисходящих аудиограмм при сенсоневральной тухоухости.

4. При дифференциальной диагностике центральных и периферических форм тугоухости в качестве варианта «сенсибилизированной» аудиометрии можно рекомендовать аудиометрию речевыми сигналами при осевом ограничении их амплитуд.