Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Хронический пиелонефрит у детей, осложненный нарушением слуха

На правах рукописи

ЗАБИРОВ А АЛЬБИНА РИФАТОВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫЙ НАРУШЕНИЕМ СЛУХА

14.01.08 - педиатрия

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Оренбург-2012

005043937

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Забиров Рамнль Ахметовнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Русакова Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Егоров Виктор Иванович

Ведущее научное учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_30_» мая 2012 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6, тел. (3532)403562, факс: (3532) 772459, Е- mail: orgma @esoo.ru.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайтах: http: //www.orgma.ru; http: //vak, ed.gov.ru

Автореферат разослан « _апреля____ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции рецидивирующего пиелонефрита с прогрессированием тубулоинтерстициального процесса, развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и формированием осложнений со стороны различных органов и систем, в том числе патологии слуха у детей (Вялкова A.A., 1989; 2005; 2010; Игнатова М.С., 2000; Маковецкая Г.А., Русакова Н.В., Гасилина Е.С., 2005; Макарова Т.П., Булатова A.B., Маянский А.Н., 2010; Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П. и соавт., 1984; Козлов М.Я., Левин А.Л., 1998; Гурбанов Ф.А., 1999). Имеются исследования, в которых установлено , что нарушение слуха положительно коррелирует со степенью почечной недостаточности ( Хасанов A.A., 1983; Гурбанов Ф.А., 1999; Charachon R., Moreno-Ribes V., CordonnierD., 1978). Описано сочетание нефропатий, врожденных пороков развития (ВПР) органов и систем с глухотой у детей (Тарасов Д.И., Наседкин А.Н., Лебедев В.П. и соавт., 1984; Лымарев В.Е., 1989; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2001; Нугуманов АЛ., 2002). Изучение соматического и клинико-аудиологического статуса у детей с хроническим пиелонефритом (ХрПН) является актуальным для ранней диагностики осложнения - нарушения слуха у данного контингента больных.

Цель исследования - разработать критерии ранней диагностики осложнения - нарушения слуха при хроническом пиелонефрите у детей. Задачи:

1. Определить особенности соматического и клинико-аудиологического статуса при хроническом пиелонефрите у детей.

2. Оценить функциональное состояние слухового анализатора у детей при различных клинических вариантах хронического пиелонефрита.

3. Установить начальные проявления нарушения слуха у детей при хроническом пиелонефрите.

Научная новизна исследования. Получены новые данные об особенностях соматического и клинико-аудиологического статуса детей с различными вариантами течения хронического пиелонефрита. Впервые при хроническом пиелонефрите у 37% детей выявлена тугоухость сенсоневрального характера с преимущественным поражением слуха на высоких частотах.

Впервые установлены признаки начальных проявлений нарушения слуха у детей с хроническим пиелонефритом: повышение порогов восприятия на частотах 6000 Гц до 17,2 + 0,21 дБ, 8000 Гц до 24,7 ±0,82 дБ.

Впервые установлен повышенный уровень экскреции органоспецифического фермента с мочой (нейтральной-а-глюкозидазы) у детей с сенсоневральной тугоухостью при хроническом пиелонефрите.

Доказано, что повышение экскреции с мочой нейтральной-а-глюкозидазы является критерием отбора больных с хроническим пиелонефритом в группу риска по развитию осложнения - сенсоневральной тугоухости.

Доказана прямая взаимосвязь особенностей аудиологического статуса детей от тяжести, длительности клинического течения хронического пиелонефрита и функционального состояния почек. Установлено, что у всех детей с прогрессированием хронического пиелонефрита нарастанию тяжести клинической симптоматики предшествуют признаки нарушений структурно-функционального состояния почек, слуха и повышение уровня экскреции органоспецифического фермента нейтральной-а-глюкозидазы.

Предложены критерии ранней диагностики снижения слуха у детей с хроническим пиелонефритом. Обоснована необходимость применения тональной пороговой и надпороговой аудиометрии, речевой аудиометрии, отоакустической эмиссии для своевременной диагностики тугоухости у детей. Обосновано включение комплекса методов исследования слуха в стандарт обследования детей с хроническим пиелонефритом.

Практическая значимость работы. Установлены дополнительные клинико-аудиологические критерии ранней диагностики осложнения — нарушение слуха у детей с хроническим пиелонефритом. Впервые показано, что для ранней диагностики поражения слуха у больных ХрПН при рецидивирующем течении заболевания, наличии НССТД могут быть использованы результаты специального комплексного клинико-аудиологического обследования (живая речь, акуметрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, импедансометрия, отоакустическая эмиссия) и оценка уровня экскреции органоспецифического фермента.

Больные с хроническим пиелонефритом должны находиться на диспансерном учете как дети группы риска по развитию сенсоневральной тугоухости.

Детям с начальными признаками нарушения слуха в виде повышения порогов восприятия на 6000 Гц до 17,2 + 0, 21 дБ и на 8000 Гц до 24,7 ±0,82 дБ необходимо проводить комплексное исследование слуха не менее 2 раз в год в сочетании с профилактическими мероприятиями и комплексным лечением хронического пиелонефрита.

Внедрение результатов исследования. Современные диагностические исследования слуха, схема раннего выявления прогрессирующего течения хронического пиелонефрита у детей внедрены в практику работы регионального детского нефрологического центра на базах нефрологического отделения МБУЗ ГКБ № 6 и нефрологических коек ГБУЗ ОДКБ г. Оренбурга.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии и оториноларингологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 -в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с ХрПН, аналитическое исследование амбулаторных карт и историй болезни больных, аудиологическое обследование, клиническое наблюдение пациентов, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях МНОО «Ассоциация нефроурологов», Оренбургского регионального отделения Союза педиатров России (2009, 2010, 2011 гг.), Оренбургского общества оториноларингологов ( 2010, 2011 гг.), на научных конференциях: Ежегодная региональная конференция молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), XIII Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2010), XXX Российская школа, посвященная 65-летию Победы «Наука и технологии» (Миасс, 2010), Всероссийская научно-практическая конференция «Прикладная и фундаментальная наука Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010), Российская научно-практичекая конференция оториноларингологов с международным участием (Оренбург, 2011), Российская 59-я научно-практическая конференция «Молодые ученые - Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2012).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 290 источников, из них 183 - отечественных и 107 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 11 рисунками, содержит 4 клинических примера.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации темы 0120.0809345).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Соматический и клинико-аудиологический статус при хроническом пиелонефрите характеризуется преобладанием рецидивирующего, часторецидивирующего или латентного течения ХрПН с прогрессирующим снижением функции почек, сочетанием с НССТД, тугоухостью сенсоневрального характера (37%) с преимущественным поражением слуха на высоких частотах. Особенности клинико-аудиологического статута у детей с ХрПН зависят от клинического течения заболевания.

2. Тубулярная дисфункция, повышение уровня органоспецифического фермента в моче (нейтральной-а-глюкозидазы) в сочетании с поражением слуха на высоких частотах являются предикторами прогрессирующего течения хронического пиелонефрита.

3. Включение функциональных методов исследования слуха в протокол обследования детей с хроническим пиелонефритом позволяет диагностировать ранние формы сенсоневральной тугоухости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного нефрологического, урологического и оториноларингологического обследования 130 детей в возрасте от 4 до 17 лет, в том числе 100 детей больных хроническим пиелонефритом (основная группа), 30 условно здоровых детей (контрольная

группа), средний возраст - 9,9 лет. Среди больных ХрПН установлено преобладание девочек (64%), соотношение мальчики : девочки составило 1:1,78. Сравниваемые группы были рандомизированы по основным показателям.

Работа выполнена на кафедрах факультетской педиатрии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ A.A. Вялкова), оториноларингологии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ P.A. Забиров) ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на базах нефрологического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница № 6 г. Оренбурга» (главный врач - канд. мед. наук А.И. Карпов) и нефрологических коек ГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (главный врач - Заслуженный врач РФ Н.В. Смолягина).

Функциональное состояние почек оценивали по результатам комплексных параклинических исследований: пробам Реберга (скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина с расчетом СКФ по формуле Шварца, 1976), Зимницкого (показатели концентрационной способности почек и циркадного ритма мочеотделения), показателям аммонио-и ацидогенеза ( гипераминоацидурии, экскреции титруемых кислот, аммиака в суточной моче); микроальбуминурии (МАУ) качественным методом «Микраль - тест» в диапозоне микроальбуминурии 30 - 300 мг/сут. («Акуснекпродукт», Германия).

Проведена оценка структурных показателей и состояния гемодинамики почек с помощью УЗ-дупклесного сканирования почечных артерий с использованием импульсно-волнового допплеровского режима и цветного допплеровского картирования (ЦЦК) с измерением максимальной и минимальной скоростей кровотока, индекса резистентности (аппарат «Gateway» фирмы «Diasonik Sonotron»),

При клиническом обследовании учитывались количество и характер внешних малых аномалий развития, признаки синдрома НССТД с использованием международной фенотипической шкалы M.J. Glesby (1989).

В качестве биомаркеров повреждения проксимальных канальцев у всех детей определялась активность органоспецифического фермента в моче -нейтралыюй-а-глюкозидазы (Окунев Д.Ю., 1992; Иванченко Т.А., 1997). Это исследование выполнено на кафедре клинической лабораторной и функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Ю.Н. Копылов).

Показатели оториноларингологического обследования: осмотр ЛОР органов и комплексное исследование слуховой функции осуществлялось в аудиологической лаборатории. Всем детям с ХрПН проводилась оценка слуха живой речью, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия, регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ). Детям школьного возраста выполнялась надпороговая и речевая аудиометрия. Определение степени тугоухости осуществлялось в соответствии с рекомендацией ВОЗ 1997 года (Дмитриев U.C., Таварткиладзе Г.А., 2003 г.).

Статистическая обработка данных проведена по общепринятым методикам на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ MS Excel 2002 и Statistica - 6,0. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение (г) и ошибку средней арифметической (m). Степень достоверности (р) результатов исследования проводили по (t) критерию Стьюдента. Приведенные показатели достоверных отличий в работе соответствуют коэффициенту Стьюдента при р < 0,05.

Для выявления возможной связи между количественными признаками определяли коэффициент Пирсона, при этом сильные линейные связи имели место при значениях модуля коэффициента парной корреляции больше 0,75,

средние линейные связи - при значениях модуля коэффициента парной корреляции в диапазоне от 0,5 до 0,75, слабые линейные связи - при значениях модуля коэффициента парной корреляции меньше 0,5.

Для оценки статистической и клинической значимости выводов, сделанных в результате обсервационного аналитического исследования рассчитаны показатели относительного, абсолютного риска и другие параметры, полученные из четырехпольной таблицы частот в программе Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке генеалогического анамнеза выявлено, что отягощенная наследственность по патологии почек в семье отмечалась у 40% пациентов с хроническим пиелонефритом.

Анализ медико-биологического анамнеза у матерей детей с ХрПН показал, что в 58% беременность протекала неблагополучно (токсикоз первой и второй половины, анемия, повышение артериального давления, угроза прерывания беременности). Гестационный пиелонефрит диагностирован у 11% будущих матерей. До родов у 27% беременных диагностированы различные соматические заболевания: хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический бронхит.

Роды разрешились у 92% женщин самостоятельно, у 8% завершились кесаревым сечением. Роды срочные отмечены в 79% наблюдений.

Из общего числа детей 21% родились недоношенными, с массой тела при рождении менее 2500 г (15%) и менее 1500 г (6%).

В раннем детском возрасте у большинства детей отмечались частые ОРВИ - 88%, ветряная оспа - 28%, дисбактериоз кишечника - 25%, анемия -20%, бронхит - 20%, рахит - 11%, гипотрофия - 6%, ангина - 11%, отит - 10%, пневмония - 6%. Клинические проявления аллергии (аллергический диатез, аллергический ринит) отмечены у 27% детей.

Доказано прогностическое влияние достоверно значимых медико-биологических факторов на возникновение хронического пиелонефрита у детей. Статистически и клинически значимыми факторами риска в отношении вероятности развития хронического пиелонефрита являются: наследственная предрасположенность по патологии почек (наличие хронического пиелонефрита у матери - 93±1,6%, ОР=1,96, АР=45,59%, ОШ=14,85, ЧП=2,19, 95% ДИ 0,90-0,96); отягощенный акушерский анамнез, наличие нефропатии беременной (100%, ОР=1,53, АР=34,78, ЧП=2,88); патологическое течение беременности и родов (72,11±0,03%, ОР=1,15, АР=9,62, 0111=1,55, ЧП=10,4, 95% ДИ 0,66-0,78); неблагополучие неонатального периода - недоношенность (97,67±0,01%, ОР=1,63, АР=37,78, 0111=28,12, ЧП=2,65, 95% ДИ 0,96-1,0); задержка внутриутробного развития (97,5±0,02%, ОР=1,63, АР=37,78, ОШ-28,12, ЧП=2,65, 95% ДИ 0,96-1,0); низкая масса тела при рождении (100%, ОР=1,56, АР=35,71, ЧП=2,8). ..

Характеристика клинико-аудиологического статуса больных ХрПН

Анализ клинических особенностей заболевания свидетельствует о высокой частоте (86%) развития микробного воспаления почек на фоне ВПР ОМС (гидронефроз и уретерогидронефроз, ПМР, мегалоуретер, ротация почки, сочетание ПМР и НДМП), НССТД (100%), раннем (в возрасте до 3 лет) дебютом ренальной инфекции (60%), рецидивирующим (63%), часторецидиви-рующим (15%) или латентным и маломанифестным (22%) течением.

У всех больных с ХрПН выявлен НССТД (100%). Среди органных признаков НССТД преобладали различные формы дисплазии органов мочевой системы (86%), сердечно-сосудистой системы (62%), органов пищеварения (28%) и их сочетания. Течение ХрПН зависило от степени нарушения уродинамики.

Дебют ХрПН наиболее рано наблюдался у детей с двусторонними ВПР ОМС (58%) по сравнению с детьми с односторонними пороками ОМС (42%, Р<0,01).

При комплексном целенаправленном исследовании слуховой функции у больных с ХрПН сенсоневральная тугоухость выявлена у 37% детей.

Все больные хроническим пиелонефритом в зависимости от состояния слуховой функции разделены на 3 группы.

I группа (15 пациентов) - больные, которые предъявляли жалобы на снижение слуха и при обследовании у них диагностирована сенсоневральная тугоухость (CHT).

II группа (22 пациента) - больные, которые жалоб на снижение слуха не предъявляли, но при целенаправленном обследовании у них выявлена сенсоневральная тугоухость (субклинические формы CHT).

III группа (63 пациента) - больные, которые не жаловались на снижение слуха и у них при целенаправленном обследовании слуха не диагностированы нарушения слуховой функции, соответствующие международной классификации степеней тугоухости. Начальные проявления нарушения слуха в виде повышения порогов восприятия на высокие частоты 6000 Гц и 8000 Гц выявлены у 5 (7,9 %)пациентов.

Аудиологический статус детей при различных клинических вариантах ХрПН

Анализ продолжительности заболевания, степени нарушения слуха у больных с ХрПН выявил отличия длительности болезни при различных вариантах течения заболевания: наибольшая длительность болезни (9,9 года) зарегистрирована у больных первой группы с частыми рецидивами ХрПН, у детей, которые предъявляли жалобы на снижение слуха. Давность заболевания у больных с субклинической формой нарушения слуха (вторая группа) составила 7,9 года. В третьей группе больных, у которых тугоухость не диагностирована, длительность болезни составила 4,5 года, р<0,05. 12

Наиболее ранний дебют пиелонефрита выявлен у детей первой группы с CHT: у 60% пациентов начало заболевания зарегистрировано до 3 лет. У больных второй и третьей групп ( с субклинической формой CHT и детей без нарушения слуха) начало заболевания в возрасте до 3 лет выявлено у 36,4% и 22,2% пациентов, соответственно (р<0,05).

При оценке показателей функционального состояния почек установлено, что 100% пациентов первой группы с CHT имели нарушения функции почек в виде достоверного снижения показателей аммонио- и ацидогенеза, концентрационной функции в сочетании с повышением уровня фермента в моче: нейтральной-а-глюкозидазы, что свидетельствовало о повреждении эпителия проксимальных и дистальных канальцев почек.

Анализ результатов ультразвукового исследования ОМС выявил нарушения эхографических показателей структурного состояния почек и внутрипочечной гемодинамики в виде истончения паренхимы почек, повышения эхогенности паренхимы, нарушения дифференцировки коркового и мозгового слоев у всех больных с CHT при ХрПН. На допплерографии в режиме ЦДК определены выраженные гемодинамические нарушения -обеднение кровотока, резкое обеднение сосудистого рисунка, повышение сосудистого сопротивления на уровне почечных, сегментарных, междолевых артерий.

У 78,3% больных с субклинической формой CHT (вторая группа) выявлены парциальные нарушения тубулярных показателей функционального состояния почек.

При сравнительном анализе ферментурии у больных с CHT при ХрПН и здоровых детей выявлены различия уровня показателя органоспецифического фермента (нейтральной-а-глюкозидазы): у больных ХрПН с CHT установлено достоверное повышение содержания нейтральной-а-глюкозидазы в моче (38,6±3,6) по сравнению со здоровыми детьми (0,97±0,12), р<0,05, свидетельствующее о нарушении тубулярных функций.

Доказано, что при увеличении длительности заболевания, влиянии гемодинамических факторов (ассиметрия гемодинамики, очаговое или диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, турбулентность кровотока) и степени выраженности функциональных нарушений почек нарастала степень тугоухости у больных ХрПН. Наиболее глубокие нарушения слуха выявлены у больных первой группы с CHT: первая степень тугоухости диагностирована у 33.3% пациентов, вторая степень тугоухости - у 53,4%, третья степень тугоухости - у 13,3% детей (табл. №1)

Таблица 1

Показатели слуха у больных ХрПН первой группы с CHT (в дБ)

Степень тугоухости Речевые частоты (потеря слуха) Общая потеря слуха (дБ)

500 Гц 1000 Гц 2000 Гц 4000 Гц

I степень 22,5 ± 1,4 29,0 + 2,4 35,3+3.1 40,0 ± 4,8 31,7 ±2,9

II степень 27,5 ± 1.6 38,1 ±2,6 51,4+1,9 64,5 ±2,6 45,4 ±2,2

III степень 40,8 ± 2,2 53,0 ± 2,7 65,3 ±0,9 81,0 ±2,5 60,0 ±2,1

Сенсоневральный характер тугоухости у больных с ХрПН определен на усредненных аудиометрических кривых пациентов с различной степенью тугоухости (рис. 1).

Аудиометрические кривые у больных ХрПН имели типичный для СНТ нисходящий характер, пороги восприятия повышены на высокие частоты. Так, у больных с первой степенью тугоухости средний порог восприятия на частоте -250 Гц равнялся 16,7+ 1,7 дБ; на500Гц-22,5 ± 1,9 дБ; на 1000 Гц-29,0 + 2,4 дБ; на 2000 Гц - 35,3 ± 3,1 дБ; на 4000 Гц - 40,0 + 4,8 дБ; на 6000 Гц - 46,0 + 6,4 дБ; на 8000 Гц - 49,3 + 7,0 дБ.

У больных со второй степенью тугоухости средний порог восприятия на частоте 250 Гц равнялся 27,5 + 1,3 дБ; на 500 Гц - 27,5 + 1,6 дБ; на 1000 Гц - 38,1 ± 2,6 дБ; на 2000 Гц - 51,4 ± 1,9 дБ; на 4000 Гц - 64,5 ± 2,6 дБ; на 6000 Гц - 75,9 ± 3,7 дБ; на 8000 Гц - 80,0 + 2,3 дБ.

Аудиагралисиа

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz

-10

норма о

I ™

а ао s so

а

С 100

| НО

Рис. 1 Усредненные аудиометрнческие кривые больных с СНТ при хроническом пиелонефрите у детей

(1 - первая степень, 2 - вторая степень, 3 - третья степень)

При третьей степени тугоухости средний порог восприятия на частоте 250 Гц равнялся 23,3 ± 1,9 дБ; на 500 Гц - 40,8 + 2,2 дБ; на 1000 Гц - 53,0 ± 2,7 дБ; на 2000 Гц - 65,3 ± 0,9 дБ; на 4000 Гц - 81,0 ± 2,5 дБ; на 6000 Гц - 82,0 ± 3,8 дБ; на 8000 Гц - 85,0 + 6,3 дБ.

При тимпанометрии у всех больных первой группы регистрировалась тимпанограмма типа «А», ЗВОАЭ зарегистрирована у двух пациентов с 1-й степенью тугоухости, тогда как у 87,6 % детей первой группы ЗВОАЭ не зарегистрирована, что является объективным признаком повышения порогов восприятия более чем на 30 дБ. При надпороговой аудиометрии у 87% больных школьного возраста установлен феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), что подтверждает наличие сенсоневральной тугоухости с поражением кохлеарного аппарата у наблюдаемых пациентов. При речевой аудиометрии у больных с первой и второй степенью тугоухости установлена 95+3,2%

разборчивость разговорной речи; у больных с третьей степенью тугоухости имеет место ухудшение разборчивости до 80%. При сопоставлении зависимости показателей слуха от течения ХрПН, структурных изменений почек, степени нарушений ренальной функции установлено, что у больных с тяжелым рецидивирующим течением хронического пиелонефрита с исходом в хроническую болезнь почек выявлены нарушения звуковосприятия, поражение кортиева органа и сенсоневральная тугоухость, преимущественно II и III степеней. Тогда как у больных с субклиническими нарушениями слуха (2-я группа) преобладала (90,9%) первая степень тугоухости (р<0,05), вторая степень тугоухости выявлена у 9,1% детей.(табл. № 2).

Таблица 2

Показатели слуха у больных ХрПН второй группы с субклиническими

формами СНТ(вдБ)

Степень тугоухости Речевые частоты (потеря слуха) Общая потеря слуха(дБ)

500 Гц 1000 Гц 2000 Гц 4000 Гц

I степень (дБ) 18,9+1,3 25,9 + 0,7 28,1 + 1,7 32,0 ±2,1 26,2 ±1,5

II степень (дБ) 37,0 + 2,5 45,8 ±3,5 54,8 ±2,9 61,5 ±0,6 49,8 ±2,4

Анализ усредненной аудиологической кривой у больных второй группы с субклинической формой CHT показал, что аудиометрические кривые имеют типичный для CHT (в зависимости от степени тугоухости) нисходящий характер и пороги восприятия повышены на высокие частоты. Так, у больных с тугоухостью первой степени средний порог восприятия на частоте 250 Гц равнялся 13,3 ± 1,1 дБ; на 500 Гц - 18,9 ± 1,3 дБ; на 1000 Гц - 25,9 ± 0,7 дБ; на 2000 Гц - 28,1 ± 1,7 дБ; на 4000 Гц - 32,0 ± 2,1 дБ; на 6000 Гц - 35,7 ± 2,2 дБ; на 8000 Гц-39,8+ 3,1 дБ.

При второй степени тугоухости у больных с субклинической формой СНТ средний порог восприятия на 250 Гц равнялся 17,8 ± 1,0 дБ; на 500 Гц - 37,0 ±2,5 дБ; на 1000 Гц - 45,8 ± 3,5 дБ; на 2000 Гц - 54,8 ± 2,9 дБ; на 4000 Гц - 61,5 ± 0,6 дБ; на 6000 Гц - 66,0 ± 0,6 дБ; на 8000 Гц - 68,0 ± 3,2 дБ.

При тимпанометрии у всех наблюдаемых больных регистрировалась тимпанограмма типа А. ЗВОАЭ зарегистрирована у 9 пациентов с 1-й степенью тугоухости, тогда как у 59,1% детей второй группы ЗВОАЭ не зарегистрирована.

При надпороговой аудиометрии у больных школьного возраста установлен положительный ФУНГ, что является подтверждением сенсоневральной тугоухости и поражения кортиева органа. На речевых аудиограммах разборчивость разговорной речи изменялась от 85 до 100%.

Аудиограмма

125 253 500 1000 2000 4000 8000 Hz

■10

норма о

х 10

I 30

3 40

1 50

<П

х 60

В «

3- 80

S 90

0

¡= 100

1 110

Рис. 2 Усредненные аудиометрические кривые больных субклиническими формами СНТ с 1-й и 2-й степенями тугоухости при ХрПН

(1 - первая степень, 2 - вторая степень)

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения исследования слуховой функции у детей больных хроническим пиелонефритом в обязательный комплекс обследования данного контингента больных. Своевременное применение комплекса современных методов исследования

1500 3000 6 ООО 10000

\

N 1

1

1 f-

1

состояния слуха у детей с хроническим пиелонефритом позволяет диагностировать нарушения слуха на ранних стадиях заболевания.

При исследовании слуха живой речью (шепотной и разговорной) в третьей группе больных ХрПН, которые не предъявляли жалоб на снижение слуха, отклонений от нормы не выявлено: все больные воспринимали шепотную речь с расстояния 6 м., разговорную - более 10 м. По результатам камертонального исследования, показателей надпороговой аудиометрии, ЗВОАЭ установлено, что слуховая функция у них не нарушена. При речевой аудиометрии определяется от 95 до 100% разборчивость разговорной речи. Усредненная аудиометрическая кривая без отклонений от нормальных величин (рис. 3).

Аудиогрэммэ

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Mi

-10

норма о

10

I 20

! 30

t 40

а 50 а>

60

I -

£ 80

S 90 о

!= 100 | 110

Рис. 3 Усредненная аудиометрическая кривая больных хроническим пиелонефритом без нарушения слуха (третья группа)

Таким образом, по данным комплексного исследования слуховой функции (живая речь, аудиометрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, ЗВОАЭ) не выявлено потери слуха у больных третьей группы. При анализе данных тональной аудиометрии общая потеря слуха на речевые частоты 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц составила 6,4 + 0, 43 дБ , что достоверно ниже минимального порога восприятия в 20 дБ при первой степени тугоухости (табл. № 3).

1500 3000 6000 10000

Таблица 3

Показатели слуха у больных с ХрПН третьей группы без тугоухости (в дБ)

Степень тугоухости (п = 63) Речевые частоты (потеря слуха) Общая потеря слуха (дБ)

500 Гц 1000 Гц 2000 Гц 4000 Гц

0 степень (дБ) (п = 63) 5,1 ±0,31 5,2 + 0,31 6,3 + 0,51 9,1 +0,61 6,4 + 0,43

При тональной аудиометрии больных ХрПН без тугоухости (третья группа) на аудиограммах выявлено повышение порогов восприятия на высоких частотах 6000 Гц до 17,2 ± 0,21 дБ и на 8000 Гц до 24,7 ± 0,82 дБ у 7,9% пациентов (рис. 4).

Аудиограмма

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Н1

-10

норма о 10

| 20

» 60

! 70

& 80

£ 90

0

с юо

1 110

Рис. 4 Усредненная аудиометрическаи кривая у больных ХрПН с начальными проявлениями нарушений слуха

На усредненной аудиометрической кривой у пациентов ХрПН с начальными проявлениями нарушения слуха определяется достоверное повышение порогов восприятия на высокие частоты 6000 Гц и 8000 Гц. Так, средний порог восприятия на частоте 250 Гц составил 4,9 + 0,21 дБ; на 500 Гц - 5,1 + 0, 31дБ; на 1000 Гц - 5,2 + 0,31 дБ; на 2000Гц - 6,3 ± 0,51 дБ; на 4000 Гц - 9,1 + 0,61 дБ; на 6000 Гц - 17,2 + 0,21 дБ; на 8000 Гц - 24,7 + 0,82 дБ.

1500 3000 6000 юооо

N

N

Доказано, что у больных хроническим пиелонефритом повышение порогов восприятия на высокие частоты 6000 Гц и 8000 Гц являются начальными проявлениями нарушения слуха, что позволяет отнести этих детей в группу риска по развитию сенсоневральной тугоухости. Пациенты ХрПН подлежат диспансерному учету с проведением комплекса мероприятий по профилактике и лечению нарушений слуха.

При сравнительном анализе слуховой функции у больных хроническим пиелонефритом доказана зависимость степени нарушения слуха от тяжести и длительности клинического течения хронического пиелонефрита. У больных с наиболее выраженными нарушениями слуха (первая группа) отмечалось непрерывно рецидивирующее, длительное (9,9 года) течение хронического пиелонефрита с повышенной экскрецией нейтральной-а-глюкозидазы в моче, нарушением функции почек и развитием хронической болезни почек (II - IV стадии) у 100% детей.

Длительность хронического пиелонефрита у больных с субклинической формой СНТ составила 7,9 лет. У 78,3% пациентов выявлено парциальное нарушение тубулярной функции почек, повышение уровня экскреции нейтральной-а-глюкозидазы в моче.

Продолжительность заболевания у 54% больных третьей группы составила от 1 до 3 лет. Средняя длительность болезни у больных данной группы равнялась 4,5 годам. Показатели функционального состояния почек и уровень нейтральной-а-глюкозидазы в моче у этих больных были в пределах нормы. Хроническая болезнь почек не диагностирована ни у одного обследуемого больного. Анализ результатов комплексного обследования позволяет выделить прогностические критерии развития осложнения -нарушение слуха у больных хроническим пиелонефритом (длительное и непрерывно рецидивирующее течение заболевания с развитием хронической болезни почек, ранний дебют пиелонефрита, нарушение показателей функционального состояния почек, повышение уровня содержания в моче

органоспецифического фермента нейтральной-сс-глюкозидазы) и обосновать необходимость диспансерного оториноларингологического наблюдения указанных групп детей с комплексным исследованием у них слуха и по показаниям проведение курсов профилактических и лечебных мероприятий для предупреждения развития тугоухости и глухоты.

Выводы

1. Соматический и клинико-аудиологический статус при ХрПН у детей характеризуется нарушением структурно-функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики, сочетанием с НССТД (100%), ранним (в возрасте до 3 лет) дебютом ренальной инфекции (60%), рецидивирующим (63%) и часторецидивирующим (15%) или латентным (22%) течением ХрПН, высокой частотой (37%) нарушения слуха сенсоневрального характера с преимущественным поражением слуха на высоких частотах.

2. Установлены достоверные различия частоты и степени нарушений слуха у детей с хроническим пиелонефритом в зависимости от клинического течения и тяжести заболевания: у 100% больных с часторецидивирующим хроническим пиелонефритом, имеющих нарушения структурных, функциональных показателей почек и внутрипочечной гемодинамики, установлена достоверно более выраженная степень тугоухости в отличие от пациентов со стойкой ремиссией заболевания и сохранной функцией почек.

3. Исследование состояния органа слуха с выполнением пороговой и надпороговой тональной аудиометрии, речевой аудиометрии, импедансометрии, регистрацией задержанной вызванной отоакустической эмиссии у детей позволяет диагностировать ранние формы поражения слуха и должно быть включено в обязательный комплекс методов обследования больных хроническим пиелонефритом.

4. Повышение порогов восприятия на частотах 6000 Гц до 17,2 + 0,21 дБ, 8000 Гц до 24,7 + 0,82 дБ при хроническом пиелонефрите у детей являются начальными проявлениями нарушений слуха.

5. Для больных хроническим пиелонефритом, имеющих нарушения слуха, характерны более высокая частота и уровень экскреции органоспецифического фермента (нейтральной-а-глюкозидазы) по сравнению с детьми контрольной группы и пациентами с нормальным аудиологическим статусом.

6. Повышение уровня содержания фермента нейтральной-а-глюкозидазы в моче является критерием отбора больных с ХрПН в группу риска по развитию тугоухости.

Практические рекомендации

1. У детей больных хроническим пиелонефритом рекомендовано исследование аудиологического статуса для выявления нарушений слуха сенсоневрального характера.

2. Предлагаемый комплекс клинико-аудиологического обследования (живая речь, акуметрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, импедансометрия и регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии) с определением экскреции органоспецифического фермента (нейтральной-а-глюкозидазы) позволяет диагностировать ранние формы осложнений с поражением слуха у детей с хроническим пиелонефритом.

3. Повышение порогов восприятия на частотах 6000 Гц до 17,2 + 0,21 дБ и 8000 Гц до 24,7 + 0,82 дБ является критерием начальных нарушений слуха у детей с хроническим пиелонефритом.

4. Больным хроническим пиелонефритом, имеющим нарушения аудиологического статуса и начальные проявления тугоухости, рекомендовано дублирующее наблюдение педиатром-нефрологом и оториноларингологом для проведения курсов профилактических мероприятий по предупреждению развития стойкой, глубокой тугоухости и глухоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Забпрова А.Р. Тугоухость н глухота у детей. / А.Р. Забирова // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2010. - № 4. — С. 88 - 89.

2. Забирова А.Р. Нарушения слуха у детей больных хроническим пиелонефритом. / А.Р. Забирова, С.Н. Синюгина // Актуальные проблемы медицины. Материалы 13-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Абакан, 2010. С. - 331 — 333.

3. Забирова А.Р. Результаты исследования слуха у детей при хроническом пиелонефрите. / А.Р. Забирова И Наука и технологии. Тезисы докладов XXX Российской школы, посвященной 65- летию Победы. - Миасс: МСНТ, 2010.-С.76.

4. Забирова А.Р. Состояние слуха у детей с хроническим пиелонефритом. / А.Р. Забирова, С.Н. Синюгина // Российская оториноларингология. Материалы конференции «Прикладная и фундаментальная науки — Российской оториноларингологии». - Приложение № 1.-2010.-С. 115-117.

5. Вялкова A.A. К вопросу оптимизации эффективности терапии и профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у детей. / A.A. Вялкова, В.А. Гриценко, Е.И. Данилова, JI.M. Гордиенко, O.A. Седашкина, А.Р. Забирова // Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. - Оренбург, 2010. - С. 286 - 288.

6. Седашкина O.A. Хронический пиелонефрит у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы. / O.A. Седашкина, А.Р. Забирова, В.Н. Сбитнева // Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. - Оренбург, 2010. - С. 330 - 331.

7. Седашкина O.A. Биомаркеры ренального поражения при пиелонефрите у детей. / O.A. Седашкина, М.А. Белова, А.А Вялкова, А.Р. Забирова //

Сборник материалов Х1У конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Москва, 2010. С. 714.

8. Забирова А.Р. Характеристика слуха у детей больных хроническим пиелонефритом. / А.Р. Забирова, A.A. Вялкова, P.A. Забиров // Оториноларингология, -Бас, Мойын Хирургиясы. - 2011,-№ 1-2.-С. 104-105.

9. Забирова А.Р. Диагностика нарушений слуха у детей больных хроническим пиелонефритом. / А.Р. Забирова, P.A. Забиров, АЛ. Вялкова //Российская оториноларингология. - 2011. - № 3 (52). - С. 50 - 53.

10. Забирова А.Р. Клинико-аудиологические критерии ранней диагностики

нарушений слуха у детей больных хроническим пиелонефритом. / А.Р. Забирова // Российская оториноларингология. - 2011. - № 6-(55). -С. 44 - 47.

11. Забирова А.Р. Этиология и патогенез сенсоневральной тугоухости (обзор литературы). / А.Р. Забирова // Российская оториноларинго -логия. - 2012. - № 2 (57). - С. 162 -167.

Список сокращений

ЗВОАЭ задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

МАУ микроальбуминурия

НССТД недифференцированный синдром соединительно-тканной дисплазии

ОАЭ отоакустическая эмиссия

ОМС органы мочевой системы

СКФ скорость клубочковой фильтрации

CHT сенсоневральная тугоухость

ФУНГ феномен ускоренного нарастания громкости

ХБП хроническая болезнь почек

ХПН хроническая почечная недостаточность

ХрПН хронический пиелонефрит

Забирова Альбина Рифатовна

Хронический пиелонефрит у детей, осложненный нарушением слуха

14.01.08 - педиатрия 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Оригинал-макет сверстан в программе Уегейса Подписано в печать 26.04.2012 г. Отпечатано с готового оригинал-макета Формат 60x84/16, гарнитура «Тайме». Усл.-печ. листов 1,4. Заказ №2733. Тираж 100 экз. ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83