Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Неудачные функциональные исходы стапедопластики и способы их коррекции у больных отосклерозом

На правах

Диаб Хассан

Неудачные функциональные исходы стапедопластики и способы их коррекции у больных отосклерозом

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ФГУ

« Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситников Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ковалева Людмила Михайловна. Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент Филимонов Владимир Николаевич.

Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская Академия

Защита состоится "22 декабря " 2005 г. в_часов на заседании диссертаци

онного совета Э 208. 091. 01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росзд рава» по адресу: (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава» Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Старший научный сотрудник кандидат медицинских наук

Дроздова М.В.

№53*-

12SC0Ö9

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Стапедопластика является основным, наиболее часто применяемым методом хирургического лечения отосклероза. Операции на стремени, впервые предложенные в начале XX века, не получили широкого распространения из-за большого числа осложнений вследствие отсутствия антибиотиков и несовершенства осветительной и увеличительной техники. Позже, в 50-х гг. XX века, S. Rosen предложил ряд операций на стремени, которые показали высокую эффективность, как в морфологическом, так и в функциональном отношении, что возродило интерес к подобным операциям у отохирургов во всем мире.

Основная цель хирургического вмешательства при отосклерозе состоит в ре-мобилизации жидкостных сред внутреннего уха для наиболее полного использования функционального резерва улитки, что достигается путем частичного или полного удаления подножной пластинки стремени (стапедотомия или стапедэктомия) с последующим введением в окно преддверия протеза, передающего звуковые колебания с длинной ножкой наковальни на жидкие среды внутреннего уха. При этом основным критерием успешно выполненной стапедопластики является уменьшение костно-воздушного разрыва до 10 дБ и менее (H.A. Преображенский, O.K. Патя-кина, 1973).

Несколько десятилетий активной хирургической практики в этой области накопили достаточный материал для анализа причин неудовлетворительных результатов стапедопластики.

К факторам, определяющим исход стапедопластики, по мнению ряда авторов (М. Kos et al., 2001), относятся как непосредственные технические приемы и действия хирурга на отдельных этапах операции, определяемые его личным опытом и навыками, так и косвенные причины, способные оказать существенное влияние на ее исход (нарушение больничного режима, острые респираторные вирусные заболевания верхних дыхательный путей и уха, сниженная иммунная реактивность организма). __

Если процент удовлетворительных результатов операции варьирует от 87% до 96% (Р. Нагкпеяз е1 а!., 1994; I. ЯотЬои1 е1 а1., 2002), то частота неудач и осложнений составляет 5%-20% (Н.П. Преображенский с соавт.,1973) до 30% (Т. Ботете й а1., 1997). Значительный процент неудачных результатов стапедопластики стимулирует поиск причин этого явления и способов их устранения, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследований: Повышение эффективности реопераций у больных отосклерозом, перенесших стапедопластику с неудовлетворительным функциональным исходом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ неудачных исходов и осложнений стапедопластики на основании изучения клинического материала и медицинской документации больных отосклерозом.

2. Установить основные причины неудачных исходов стапедопластики на основании изучения интраоперационных находок при реоперациях.

3. Проанализировать данные аудиологических исследований у больных с неудовлетворительными исходами стапедопластики.

4. Разработать хирургические методики коррекции и предупреждения неудачных исходов стапедопластики.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реопераций у больных отосклерозом.

Научная новизна.

Установлены наиболее частые причины неудачных исходов у больных отосклерозом, перенесших стапедопластику в различные сроки после хирургического вмешательства.

Определены клинические и аудиологические показания к реоперации у пациентов, перенесших в прошлом стапедопластику по поводу отосклероза.

Разработаны хирургические способы предупреждения и устранения возможных причин, приводящих к неудачным исходам стапедопластики.

Практическая значимость работы.

Предложены для практического применения новые и модифицированные способы предупреждения и оперативного устранения неудачных исходов стапедопла-стики у больных отосклерозом с неудовлетворительными результатами стапедопла-стики:

- первичная и вторичная реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода:

- использование современных способов маллеостапедопластики и рестапедо-пластики с применением тефлоновых и титановых протезов.

- предложена схема послеоперационного лечения больных после повторных операций на стремени.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неудовлетворительные исходы стапедопластики у больных отосклерозом определяются разнообразием морфологических изменений в барабанной полости, подтвержденных интероперационными находками.

2. Возможность клинико-аудиологической диагностики несостоятельности реконструированной звукопроводящей цепи и определяющих ее причин на доопераци-онном этапе.

3. Вторичная реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, восстановление и максимальная ремобилизация звукопроводящей цепи с герметизацией окна преддверия являются залогом успеха реопераций при отосклерозе.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные данные исследования доложены, обсуждены и одобрены на Международной конференции «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования», (СПб - Репино, 2003); Международном семинаре оториноларингологов (ФГУ «СПБ НИИ уха, горла, носа, и речи РОСЗДР AB А», 2003); 51-й конференции молодых ученых - оториноларингологов (СПб, 7-28 января 2004); Школе-семинаре «Реконструктивная хирургия уха и кохлеарная имплантация» (СПб, 14-16 апреля 2004); Российской научно-практической конференции « Н. П. Симановский -основоположник отечественной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, BMA, 2004); IV Balkan Congress of otorhinolaryngology. Sunny Beach, (Bulgaria. 2004); юби-

лейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, (Санкт-Петербург, BMA, 2004). Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 20005132523/14(025377) от 10.04.2005 года «Способ профилактики формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки».

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральной печати и материалах конференций.

Структура и объем диссертации Диссертация представлена на 129 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 103 отечественных и 126 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 46 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования за период с 2001 по 2005 г. обследовано 93 пациента с диагнозом «отосклероз, состояние после стапедопластики», из них 67 женщин, 26 мужчин в возрасте от 20 до 58 лет.

Распределение обследованных больных по полу и возрасту приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных отосклерозом по полу и возрасту.

Пол Возрастает) Всего

20-30 31-40 41-50 51-58

Мужчины 7 11 6 2 26

Женщины 12 19 31 5 67

Всего 19(20,4%) 30(32,2%) 37(39,7%) 7(7,5%) 93(100%)

Всем 93 пациентам ранее производилась стапедопластика в различных лечебных учреждениях России. В различные сроки (от 2-х недель до 7 лет) после one-

рации пациенты субъективно отметили снижение слуха на оперированном ухе. Всем больным после традиционного оториноларингологического обследования и отомикроскопии выполнялись акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, импе-дансометрия. В качестве дополнительных методов исследовалась слуховая чувствительность восприятия ультразвука, проводилась шумометрия.

Ведущей жалобой у обследованных пациентов было снижение слуха на оперированном ранее ухе У 75 человек (80,6%) отмечался ушной шум на оперированной стороне, появившийся, по их словам, на фоне субъективного снижения слуха Кроме того, 24 пациента (25,8%) жаловались на головокружение различной степени, также появившееся вскоре после субъективного снижения слуха на оперированном ухе

В целях установления причин неудачных функциональных исходов стапедо-пластики и возможности повторной хирургической коррекции были изучены ин-траоперационные находки у 93 пациентов, ранее оперированных по поводу отосклероза.

Показаниями к операции являлись выраженная тугоухость (П-П1-Й степени) по кондуктивному и сметанному типу с наличием костно-воздушного интервала в зоне речевых частот не менее 20 дБ. По характеру поражения звукопроводящего и звуко-воспринимающего аппарата, определяли клиническую форму заболевания (НА Преображенский, 1978) (таблица.2).

Таблица.2

Распределение пациентов по клиническим формам отосклероза

Форма отосклероза Количество пациентов %

Тимпанальная 9 9,6%

Тимпаналыю-кохлеарная 59 63,4%

Кохлеарная 25 26,8%

Всего: 93 100%

У 9 пациентов (9,6%) имела место тимпанальная форма, в 59 случаях (63,4%) зафиксирована смешанная форма, у остальных 25 больных (26,8%) - кохлеарная

форма отосклероза. Хирургическое вмешательство осуществлялось, как правило, под местной анестезией через эндомеатальный или эндауральный подход и включало в себя тимпанотомию с тщательной ревизией всех отделов барабанной полости под операционным микроскопом с последующей реконструкцией и мобилизацией звукопроводящей цепи

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с применением параметрических (по Стьюденту) и непараметрических методик (U-критерий Манна-Уитни), а также корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием электронных таблиц MS Excel 70 и пакета прикладных программ "BMPD"

Результаты исследования и их обсуждение

Сводные данные по результатам клинико-аудиологических исследований пациентов, интраоперационным находкам и вариантам хирургической коррекции представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сопоставление клинико-аудиологических данных, интраоперационных находок и методы хирургической коррекции у пациентов, подвергнутых рео-

перации.

Интраоперацион- Количе- Клинико-аудиологические данные Варианты хирурги-

ные находки ство на- Сроки кви Тип тим- ческой коррекции

блюдений снижения пано-

(%) слуха граммы

Рубцовые изме- 31(33,3%) бмес.- 40-50дБ В Иссечение рубцов с

нения в задне- 1года вторичной реконст-

верхных отделах рукцией задне-верх-

барабанной по- ней стенки

лости

Несостоятель- 16(17,2%) 2нед- 35-40дБ Ас1 Репротезирование

ность протеза бмес. окна преддверия

Патологический 15(16,1%) 1-5 лет 25-40дБ АБ Удаление супер-

процесс в области структур стремени,

основания стре- расширение отвер-

мени стия в основании

стремени, репроте-

зирование

Люксация на-

ковальни, асепти- 13(13,9%) бмес.- 30-40дБ а а Оссикулопластика

ческий некроз ее Згода

длинной ножки

Анкилоз нако- 10(10,7%) 1-5 лет 40-50дБ В Маллеостапедо-

вальне-молоточ- пластика

кового сочлене-

ния

Реоосификация 8(8,6%) Более 5 20-30дБ Удаление основания

окна преддверия лет стремени, репроте-

зирование с герме-

тизацией окна пред-

дверия

Выделено 6 групп пациентов с неудачными функциональными исходами ста-педопластики.

В первую группу вошли пациенты (31 - 33,3%) с выявленными грубыми Рубцовыми изменениями в барабанной полости. Рубцовые изменения локализовались в

задне-верхних отделах барабанной полости (обнаруживалось сращение барабанной перепонки с длинной ножкой наковальни и с кольцом протеза, при этом ножка протеза подтягивалась рубцами и выходила из окна преддверия), обуславливая несостоятельность реконструированной в процессе первой операции звукопроводящей системы.

Вторую группу составили 16 (17,2%) больных, у которых патологические изменения были связаны с дефектами установленного ранее протеза - недостаточной его длиной, неплотной фиксацией кольца протеза на длинной ножке наковальни. У двух пациентов протез в барабанной полости не был обнаружен.

В третью группу вошли 15 (16,2%) пациентов, у которых было обнаружено неподвижное основание стремени, недостаточных размеров отверстие в основании стремени, неполное удаление суперструктур последнего.

К четвертой группе 13 (13,9%) пациентов отнесены лица, у которых был установлен аваскулярный некроз длинной ножки наковальни или ее люксация.

Пятая группа была представлена 10 пациентами (10,8%) с иммобилизацией звукопроводящей системы за счет развития склеротического процесса, приведшего к анкилозу наковальне-молоточкового сочленения.

К шестой группе отнесены 8 пациентов (8,6%) с заращением окна преддверия вновь образованной костью. У этих пациентов нередко отмечались рубцовые изменения в нише окна улитки.

Основной причиной снижения слуха у оперированных ранее больных была несостоятельность реконструированной звукопроводящей системы среднего уха, что проявлялось либо в ее иммобилизации патологическими образованиями в барабанной полости и нише окна преддверия (рубцы, анкилоз, реоссификация), либо речь шла о дефектах протеза (короткий протез, недостаточная его фиксация, дислокация протеза). Многообразие причин регресса слуха после стапедопластики установленных нами в процессе реопераций не позволяет согласиться с мнением некоторых отохирургов, которые полагают, что неудачные функциональные исходы стапедопластики. определяются в основном дислокацией протеза. В качестве основной причины указанного явления имеет место лишь в ранние сроки после операции, тогда

как в более поздние сроки смещение протеза, является следствием вторичных патологических процессов, развивающихся в барабанной полости (рубцевание, реосси-фикация).

Проводя анализ исходных клинико-аудиологических данных пациентов и сравнивая их с интраоперационными находками удалось установить определенную взаимосвязь между этими показателями. Снижение слуха у пациентов первой группы (выраженный рубцовый процесс в барабанной полости) происходило постепенно (в течение 6 месяцев - 1 года), для них была характерна тимпанометрическая кривая типа В (высокий импеданс), при отомикроскопии отмечались рубцовые изменения барабанной перепонки с образованиями ретракционных карманов в ее задне-верхних квадрантах, индекс Флетчера (средняя величина значений порогов слуха, измеряемых в зоне речевых частот - 500, 1000 и 2000 Герц) при этом превышал 40 дБ при преимущественно кондуктивном характере тугоухости.

Что касается пациентов, у которых реоперация устанавливала дефекты протеза (вторая группа пациентов), то регресс слуха у них наступал довольно быстро - от 2-х недель до 6 месяцев после операции, характеризовался тимпанометрической кривой типа Ад (с раздвоенной вершиной), отсутствием изменений барабанной перепонки, кондуктивной тугоухостью с индексом Флетчера 35-40 дБ.

У пациентов третьей, пятой и шестой групп ухудшение слуха после операции происходило наиболее медленно (в сроки от одного до 5 лет) и при отсутствии видимых отоскопических изменений барабанной перепонки. Отмечались различные типы тимпанометрических кривых (тип Аэ (со снижением «пика») - для третьей, В -для пятой и тип О (с пологой вершиной) - для шестой группы), у ряда пациентов тугоухость носила смешанный характер (чаще у больных шестой группы), а индекс Флетчера превышал 50 дБ в третьей и пятой группах, составляя не более 30 дБ у пациентов с реоссификацией окна преддверия (шестая группа), что, было обусловлено повышением порогов восприятия звука по костной проводимости.

Таким образом, сочетание данных анамнеза, показателей аудиологического исследования и тимпанометрии в определенной степени может определять патогенетические факторы лежащие в основе регресса слуховой функции, однако лишь ин-

траоперационная верификация в полной мере позволяет установить истинную природу рецидива тугоухости.

На основании интраоперационного изучения истинных патогенетических причин регресса слуха после стапедопластики разработаны и модифицированы некоторые способы хирургической коррекции и предупреждения неудачных исходов операций на стремени у больных отосклерозом.

У больных первой группы эта коррекция заключалась в иссечении рубцовой ткани в области задне-верхних отделов барабанной полости, мобилизации цепи слуховых косточек и замены протеза стремени (по усмотрению отохирурга) на более адекватный в сложившейся ситуации. В целях профилактики рецидива регресса слуховой функции, возникающего из-за западения задне-верхних отделов барабанной перепонки с их последующей рубцовой фиксацией к длинной ножке наковальни и кольцу протеза, применялась вторичная (парциальная) реконструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода пластинкой ультратонкого аллохряща (50-100 микрон) (рис. 1.)

Рис. 1. Этапы вторичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода Обозначения: 1. - длинная ножка наковальни, 2. - барабанная струна, 3. - ниша окна улитки, 4. - подножная пластинка стремени, 5.- пластинка ультратонкого аллохряща.

У больных второй группы эффективность реконструкции и создание мобильной звукопроводящей системы достигалась за счет замены и оптимального (по параметрам) подбора протеза стремени.

В третьей группе пациентов осуществлялось либо расширение недостаточной по размерам перфорации основания стремени (не исключалась платинэктомия) на-

ряду с удалением (если они сохранены) суперструктур стремени и установкой адекватного протеза

Довольно сложная тактика хирургического вмешательства осуществлялась у пациентов четвертой группы Реоперация здесь заключалась в оссикулопластике, с применением углового протеза типа «Р1ев1ег», либо в моделировании аутопротеза из хряща, устанавливаемого между рукояткой молоточка и нишей окна преддверия

В пятой группе пациентов в связи с неподвижностью молоточка и наковальни осуществлялось удаление последней, резекция головки молоточка с мобилизацией его рукоятки Передача звуковых колебаний осуществлялась путем проведения мал-леостапедопексии - установки протеза между мобилизованной рукояткой молоточка и нишей окна преддверия. Этапы данной методики представлены схематически на рисунках 2, 3,4, 5

Рис 2. Разъединение наковальне-молоточкового сочленения и ревизия основания стремени а - головка молоточка, б - рукоятка молоточка, в - тело наковальни, г - длинная ножка наковальни, д - меатотимпанальный лоскут, е - основание стремени.

А

Рис. 3. Наковальня удалена.

Рис.4. Резецирована головка молоточка.

Рис. 5. Установлен титановый протез, (ж - титановый протез.)

В шестой группе больных с реоссификатщей окна преддверия и Рубцовыми изменениями в нише окна улитки производилась платинкэктомия, иссечение Рубцовых тканей с репротезированием окна преддверия адекватно подобранным протезам из тефлона или титана.

Большое внимание при производстве реопераций после стапедопластики и манипуляций в области окна преддверия следует уделять герметизации последнего, которое осуществлялось с помощью аутожировой ткани (жировой клетчатки, изъятой из мочки уха), либо кровяным сгустком

Следует отметить, что у пациентов всех вышеперечисленных групп помимо основной причины, обуславливающей несостоятельность звукопроводящей системы среднего уха, отмечалось наличие рубцовой ткани в виде тяжей, перемычек, конгломератов, дополнительно иммобилизирующих цепь слуховых косточек и, естественно, подлежащих иссечению. На основании нашего опыта, мы рекомендуем производить последнюю манипуляцию на расстоянии, максимально удаленном от слизистой оболочки медиальной стеттки барабанной полости и фенестральных образований, что позволяет в последующем избежать рецидива рубцового процесса, следствием которого может явиться рецидив иммобилизации реконструированной звукопроводящей системы среднего уха.

Послеоперационный период и лечение, проводимое реоперированным пациентам в период их нахождения в стационаре, практически были аналогичнымы таковым после стапедопластики. Исключением, являлось обязательное назначение антибиотиков широкого спектра действия последних поколений, в частности, цефалос-поринов Ш-й генерации, вследствие опасности вторичного инфицирования внутреннего уха в силу большего объема (и, соответственно, большей инвазивности) повторной операции У реоперированных пациентов практически не отмечалось послеоперационных осложнений в плане морфологических проявлений при отомикро-скопическом исследовании, так и в плане функциональных показателей. У 77,4 % пациентов получен хороший функциональный результат (КВИ менее 10 дБ), у 16,2

% - удовлетворительный (КВИ-на исходном уровне. (Рис.6)

10-20 дБ) и лишь у 6,4% слуховая функция осталась

□ без изменений

77.4

■ хороший результат

(КВИ менее 10 дБ)

и удовпетворительн ый результат

(КВИ 10-20 дБ)

Рис.6. Результаты реопераций у 93 пациентов в отдаленные (от 6 месяцев до трех лет) сроки.

Таким образом, выбор индивидуального варианта и объема хирургического вмешательства при реоперации у пациентов с неудачными функциональными исходами стапедопластики, определяется своеобразием и полиморфизмом патологических изменений в барабанной полости, приводящих к регрессу слуховой функции.

В связи с тем, что рубцово-склеротический процесс играет определяющее значение среди причин иммобилизации реконструированной цепи слуховых косточек, перспективна разработка эффективных лечебных мероприятий по его предупреждению с применением новейших медицинских технологий стапедопластики (в частности с применением хирургического лазера), а также внедрение в отиатрическую практику медикаментозных препаратов, предупреждающих развитие пролифератив-ного процесса в барабанной полости.

16

Выводы

1.По материалам проведенного клинико-аудиологического исследования больных, оперированных по поводу отосклероза, неудачные функциональные исходы стапе-допластики отмечены у 12% пациентов и проявляются регрессом слуховой функции кондуктивного (73,7%) и смешанного характера (26,3% наблюдений).

2.Неудачные исходы стапедопластики по результатам интраоперационных находок обусловлены следующими обстоятельствами:

- Рубцовыми процессами в задне-верхних отделах барабанной полости, сопровождающимся западением задне-верхних квадрантов барабанной перепонки и сращением ее с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза (33,3%);

- Несостоятельностью протеза (короткий протез, неплотная фиксация кольца протеза на длинной ножке наковальни, дислокация протеза) (17,2%);

- Дефектами сохранившихся структур стремени (иммобилизованное основание,

недостаточный размер перфорации, сохранные суперструктуры стремени) (16,2%);

- Люксацией наковальни или асептическим некрозом ее длинной ножки

(13,9%);

- Анкилозом наковальне-молоточкового сочленения (10,8%) и реоссификацией

окна преддверия (8,6%).

3.Регресс слуха у пациентов после стапедопластики вследствие рубцовой иммобилизации звукопроводящей системы происходит постепенно (в течение 6 месяцев - 1 года) с преобладанием тимпанометрической кривой типа В и преимущественно кондуктивном характере тугоухости с индексом Флетчера не более 40 дБ. Несостоятельность протеза обуславливает довольно быстрое развитие тугоухости (от 2-х недель до 6 месяцев) с характерной тимпанограммой - типа Ас1.

Для реоссификации окна преддверия, анкилоза наковальне-стременного сочленения и неадекватного по размерам отверстия в основании стремени характерна тугоухость смешанного характера с преобладанием тимпанометрических кривых типов Аэ и О, с колебанием индекса Флетчера от 30 до 50 дБ.

4. При реоперациях по поводу неудовлетворительных результатов стапедопластики следует учитывать ведущие патогенетические факторы, обусловливающие реиммо-билизацию слуховых косточек, и применять следующие индивидуальные варианты хирургической коррекции: иссечение рубцов с вторичной парциальной реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода, маллеостапедопластику, репроте-зирование окна преддверия, оссикулопластику аутопротезом или имплантатом.

5.Тщательный клинико-аудиологический отбор пациентов на реоперацию, интрао-перационное прецизионное определение причин регресса слуховой функции, целенаправленная хирургическая коррекция, адекватная послеоперационная терапия позволяет получить хороший функциональный результат лечения у 77,4 %, удовлетворительный - у 16,2 % реоперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В зависимости от послеоперационных осложнений, обнаруженных у больных отосклерозом с неудовлетворительными результатами стапедопластики, при реопе-рации целесообразно использовать следующие способы хирургической коррекции:

1.При рубцовых изменениях в барабанной полости, западении барабанной перепонки и ее сращении с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза -тимпанотомия с иссечением рубцов и выполнением вторичной парциальной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода.

2.При дислокации протеза, недостаточной его длине, неплотной фиксации его кольца на длинной ножке наковальни, или отсутствии протеза - репроте-зирование окна преддверия.

3.При неподвижности основания стремени, недостаточных размеров отверстия в его основании или неполном удалении суперструктур стремени - пла-тиноэктомия, репротезирование и герметизация окна преддверия аутожиром или кровяным сгустком.

4.При асептическом некрозе длинной ножки наковальни - оссикулопластика с использованием аутопротезов или имплантатов.

5.При неподвижности тела наковальни и молоточка вследствие анкилоза нако-вальне-молоточкового сочленения - маллеостапедопластика.

6.При реоссификации окна преддверия показано удаление основания стремени, репротезирование и герметизация окна преддверия аутожиром или кровяным сгустком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Диаб X. Причины неудовлетворительных результатов стапедопластики. / Ситников В.П., Заварзин Б.А. // Человек и его здоровье: Матер. 8-го Рос. нац. конгресса., СПБ. 2003,-С. 237-238.

2.Диаб X. Интраоперационные находки при рестапедопластике и способы их устранения. / Ситников В.П., Аникин И. А. // Материалы Всероссийской юбилейной конференции 29-30сентября 2005г. « Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» - С. 99.

3.Диаб X. Анализ итрооперационных находок у больных с неудовлетворительными результатами стапедопластики. / Диаб X. // Российская оториноларингология № 12005 г. - СМ.

4. Диаб X. Причины неудач стапедопластики и способы их устранения. / Ситников В.П. // Российская оториноларингология № 4- 2005 г. С.102.

5. Приоритетная справка заявки на изобретение № 2005132523/ 14 (025377) от 10.04.2005 г. «Способ профилактики формирования атрофических втяжений и сращений барабанной перепонки».

Подписано в печать 19.11.2005 г. Тираж 50 экз. ЦКЦ «Восстания 1». СПб ул. Восстания, д.1

»24901

РНБ Русский фонд

2006-4 27332

!

Г

\