Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Ранние аудиологические проявления наследственной сенсоневральной тугоухости

На правах рукописи

Лалаянц Мария Рафаэльевна

РАННИЕ АУДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НДР 2014

Москва - 2014

005546117

005546117

Работа выполнена в ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства России».

Научные руководители

Маркова Татьяна Геннадьевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела эпидемиологии и генетики нарушений слуха ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства».

Официальные оппоненты

Вишняков Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЛОР-болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» МЗ РФ.

Самбулов Вячеслав Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится «17» апреля 2014 г. в 14.00 на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « ^ » марта 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук / / / Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сенсоневральная тугоухость (СНТ) является самым частым врожденным сенсорным нарушением с частотой случаев 1 на 1000 новорожденных для двусторонней потери более 70 дБ, а с учетом односторонней тугоухости и легкой потери слуха - 4 на 1000 новорожденных [Тект М, е1 а1 2001, Кеппа МА е1 а1, 2010]. Важнейшим условием успешной коррекции нарушения слуха является своевременное начало реабилитационных мероприятий - слухопротезирования и/или кохлеарной имплантации. Данное условие особенно актуально для детей с врожденной тугоухостью, так как чем дольше ребенок находится в состоянии звуковой депривации, тем хуже результаты реабилитации [БИагта А., 2009]. Поэтому столь важно максимально раннее выявление таких детей, чему значительно способствует введение универсального аудиологического скрининга новорожденных, основанного на регистрации отоакустической эмиссии (ОАЭ) [Таварткиладзе Г.А., 2003].

Диагноз «тугоухость» в первые месяцы жизни может быть установлен лишь по результатам регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП). За последнее десятилетие регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) стала рутинным методом объективного исследования слуха детей первых 4-5 лет жизни. В течение первого года жизни КСВП претерпевают некоторые изменения, что отражает матурационные процессы в слуховой системе здорового младенца, не говоря уже о детях с поражением нервной системы, что необходимо учитывать при обследовании детей [Кеп-ОгогА. ег а1.,1987].

Достижения молекулярной генетики в диагностике наследственной тугоухости за последние десятилетие привели к значительному изменению представления об этиологии врожденной и ранней детской тугоухости. Несмотря на то, что на сегодняшний день показана роль мутаций более сотни

генов в развитии СНТ, на практике доступно исследование в основном лишь некоторых генов, прежде всего гена коннексина 26 - GJB2.

Проведенные ранее исследования указывают на значительный вклад мутаций гена GJB2, особенно мутации 35delG, в развитие СНТ. Первые же работы выявили высокую распространенность G./52-обусловленной тугоухости - более 20% среди пациентов с двусторонней СНТ [Estivill X., et al, 1998, Kelley РМ., et al, 1998]. По данным отечественных исследователей, в России у 53-58% взрослых и детей старше 2-х лет с двусторонней СНТ, заболевание обусловлено мутациями в гене GJB2 [Маркова Т.Г. с соав., 2002, Некрасова Н. Ю. с соав., 2002]. Носительство мутантного аллеля 35delG гена GJB2 в здоровой популяции в некоторых регионах Российской Федерации варьирует от 2,0 до 5,5% [Журавский С.Г. с соав., 2004, Хидиятова И.М., 2002], что превышает соответствующие показатели в большей части Европы - 2%-4% [Zelante L et al., 1997, Estivill X et al., 1998, Anichkina A et al., 2001]. Это определяет значимость мутаций гена GJB2 в развитии несиндромапьной СНТ по крайней мере в исследованных регионах, а также актуальность проведения дальнейших исследований.

В зарубежной и отечественной литературе существует множество работ, посвященных изучению клинических проявлений СНТ, обусловленной мутациями в гене GJB2 [Denoyelle F. et al, 1999, Coch E.S. et al, 1999, Cryns K. et al, 2004, Hilgert N. et al, 2009]. Показан врожденный характер или выявление в раннем возрасте GJB2-обусловленной тугоухости, симметричность поражения и стабильность порогов слышимости [Smith R. et al, 2003, Oguchi A., et al, 2005]. Считается, что степень потери слуха может зависеть от характера мутации [Snoeckx RL. et al, 2005, Liu XZ, 2005].

Описание клинической картины СНТ проводили по результатам обследования в основном взрослых пациентов и значительно реже - детей. Ранние аудиологические проявления СНТ, обусловленной мутациями в GJB2, в современной литературы недостаточно освящены. Данные объективных методов исследования слуха (ОАЭ, КСВП) у детей раннего возраста с GJB2-

обусловленной тугоухостью представлены в единичных работах [Мотб УЛУ. й а1,2006, Wu С.С. ег а1,2011].

Значительная распространенность ОУВ2-обусловленноП тугоухости, неоднозначность данных о ранних аудиологических особенностях, наряду с необходимостью своевременной диагностики и реабилитации детей с нарушением слуха, определяет необходимость исследования ранней аудиологической картины, прежде всего данных СВП, у младенцев с данной формой наследственной тугоухости.

Цель работы: Повышение эффективности выявления и реабилитации детей с наследственной сенсоневральной тугоухостью, обусловленной рецессивными мутациями в гене СЛ12.

Задачи:

1. Оценить эффективность выявления детей младенческого возраста с ОУ52-обусловленной сенсоневральной тугоухостью.

2. Определить роль мутаций в гене ОЗВ2 в развитии врожденной и доречевой сенсоневральной тугоухости.

3. Оценить зависимость аудиологической картины врожденной сенсоневральной тугоухости от характера мутаций в гене О.ГВ2.

4. Изучить динамические изменения состояния слуха детей с тугоухостью, обусловленной мутациями в гене СЛ32, по результатам повторных аудиологических обследований.

5. Оценить результаты регистрации стационарных слуховых вызванных ответов у детей с С./Я2-обусловленной тугоухостью.

Научная новизна работы:

В результате проведенного исследования получена информация о значительном вкладе мутаций гена СЛ32 в структуру этиологии врожденной двусторонней сенсоневральной тугоухости.

Впервые выявлены клинико-аудиологические особенности сенсоневральной тугоухости, обусловленной мутациями гена С7./32 у детей младенческого возраста.

Впервые описаны результаты регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии в группе детей младенческого возраста с тугоухостью, обусловленной мутациями гена йЛ}2, произведена оценка динамики изменений коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии по мере роста ребенка по результатам повторных обследований.

Впервые описаны особенности стационарных слуховых вызванных ответов у детей с тугоухостью, обусловленной мутациями гена 0752.

Представлены данные об улучшении слуховой функции у части детей с неизмененным генотипом и сопутствующей неврологической патологией по результатам повторных регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причиной врожденной несиндромальной двусторонней сенсоневральной тугоухости в 68,2% случаев являются рецессивные мутации гена

2. Наличие отметки в истории развития ребенка о регистрации отоакустической эмиссии в роддоме не исключает генетическую природу, врожденный характер и тяжелую степень нарушения слуха.

3. Подтверждение генетической природы тугоухости у ребенка младенческого возраста позволяет определять тактику реабилитации пациента и прогноз течения заболевания после первого же подробного аудиологического исследования.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования даны рекомендации о необходимости обязательного исследования гена С/52 всем детям с двусторонней несиндромальной сенсоневральной тугоухости, а также рекомендации о тактики ведения и реабилитации младенцев с сенсоневральной тугоухостью, с учетом генетического и подробного аудиологического исследования. Эти рекомендации можно использовать в поликлиниках, сурдологических центрах, оториноларингологических и сурдологических отделений стационаров.

Внедрение в практику. Результаты проведенной работы используются в практической работе консультативно-диагностической поликлиники ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства»; детского сурдологического консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Детская городская поликлиника №80 Департамента здравоохранения города Москвы»; 5-го оториноларингологического отделения ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира Департамента здравоохранения города Москвы»; медицинского центра Эребуни, г. Ереван, Армения. Результаты проведенной работы используются в педагогическом процессе на кафедре сурдологии РМАПО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX и X Российских конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010 и 2011), на VI Съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), на Конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» к Юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и носа (Санкт-Петербург, 2010), на XXX и XXXI Международных конгрессах аудиологов (ISA, Бразилия, 2010 и WCA, Москва, 2012), на Конференции по аудиологическому скринингу новорожденных (NHS, Италия, 2010 и 2012), на XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); на IV Научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ (Москва, 2011), на 8-ом и 9-ом Международных симпозиумах «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2011 и 2013), на X и XI Конгрессах европейской федерации аудиологических сообществ (EFAS, Польша, 2011 и Венгрия, 2013), на XXII Симпозиуме международной исследовательской группы по слуховым вызванным потенциалам (IERASG, Москва, 2011), на II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013), на 8-ой Секции аудиологов и фониаторов польского общества отоларингологов (Польша, 2013), на 9-ом Конгрессе по моликулярной

биологии слуха и глухоты (МВЬГО, США, 2013), на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Научно-практический Центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» ДЗМ (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства» 20 июня 2012 года (Протокол №6).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 печатных работ, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, словаря генетических терминов. Библиографический указатель включает в себя 159 источник, в том числе 39 отечественных и 120 иностранных. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных детей

Работа выполнялась с 2009 по 2012гг на базе консультативно-диагностической поликлиники ФГБУН «Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования ФМБА». В исследование вошли 107 детей (53 мальчика, 54 девочки) в возрасте до года жизни, не связанных родством с двусторонней СНТ. Обследованная группа представлена детьми из разных регионов России. Истории болезней пациентов были закодированы: 0.001 - 0.107. Средний возраст первичного подробного аудиологического исследования составил 5,2 мес.

Все обследованные дети консультированы врачом-генетиком. В данную работу вошли дети, при осмотре которых не было выявлено убедительных клинических данных за синдромальный характер заболевания.

Методы исследования

Обследование включало анализ анамнестических данных, осмотр J10P-органов, тимпанометрию, регистрацию КСВП и ОАЭ (задержанной вызванной, ЗВОАЭ, и на частоте продукта искажения, ОАЭЧПИ), регистрацию стационарных слуховых вызванных ответов (ССВО), а также исследование гена GJB2.

При сборе анамнеза оценивали течение беременности, родов, постнатального периода, наличие сопутствующей патологии, а также случаи тугоухости в ядерной семье и среди других родственников.

Тимпанометрию выполняли при помощи импедансометра AZ-26 (Interacoustics, Дания) с зондирующим тоном 226 Гц интенсивностью 85 дБ уровня звукового давления (УЗД). При обследовании младенцев в возрасте 1-2 мес. проводили тимпанометрию с зондирующим тоном 678 Гц. В данной работе для анализа результатов СВП и ОАЭ использовали результаты аудиологического исследования, полученные при тимпанограмме тип "А".

Всем детям регистрация КСВП, ОАЭ и ССВО проводили на аппарате «Eclipse» (Interacustics, Дания), в состоянии естественного сна ребенка. В медикаментозной седации дети не нуждались. Кожу в местах прикрепления электродов предварительно обрабатывали 70%-ным этиловым спиртом, абразивной и электропроводной пастой.

При регистрации ЗВОАЭ в качестве стимула использовали широкополосный щелчок интенсивностью 75 дБ УЗД. Использовали усреднение 500-1000 реализаций. Критерием регистрации ЗВОАЭ считали, если коэффициент воспроизводимости ответов не менее чем в 3 из 5 частотных полосах - свыше 75%, и величину ответа превосходит уровень шума - не менее чем на 5 дБ.

ОАЭЧПИ - регистрировали при подаче 2-х тональных стимулов

интенсивностью 70 дБ УЗД частотой Р] и 60 дБ УЗД частотой Р2, соотносящихся как р2/р!=1,22. ОАЭЧПИ регистрировали при Р2 равном 0,5, 1, 2, 4, 6 и 8 кГц. Наличие ОАЭЧПИ оценивали по критериям - соотношение сигнал/шум более 6 дБ, амплитуда сигнала более -10 дБ УЗД.

При регистрации КСВП использована система записи с 4 регистрирующими электродами. Положительный электрод располагали по средней линии лба на границе роста волос, отрицательные электроды фиксировали на сосцевидных отростках. Заземляющий электрод располагали на лбу на 2-3 см ниже фиксации положительного электрода. Межэлектродное сопротивление не превышало 10 кОм. Звуковую стимуляцию проводили с помощью телефонов АВЯЗА с внутриушными вкладышами. В качестве стимулов использовали короткие широкополосные акустические щелчки альтернирующей полярности, полученные от прямоугольных электрических импульсов длительностью 100 мкс. Нижнюю полосу пропускания усилителя устанавливали на уровне 100 Гц, а верхнюю - на уровне - 3000 Гц, Частота предъявления стимулов составляла 20,1/с. Окно анализа составляло 15 мс от начала стимула. Исследование обычно начинали с интенсивности стимуляции в 60 дБ относительно нормализованного порога слышимости (нПС). При отсутствии ответа интенсивность увеличивали, при наличии ответа -постепенно снижали шагом в 10 дБ до порогового уровня стимуляции.

При спокойном сне ребенка требовалось около 1500-2000 усреднений постстимульных отрезков электроэнцефалограммы (накопление). Для исключения ошибки при анализе полученных кривых учитывали не только количество накоплений, но и повторяемость кривых.

Электрофизиологический эквивалент порога слышимости с каждой стороны определяли по наименьшей интенсивности стимула (дБ нПС), при которой визуализировался V пик КСВП. Ранние компоненты КСВП, как правило, идентифицировались при подаче звуковых стимулов, превышающих по интенсивности пороги слышимости.

Для выявления динамических изменений состояния слуха детей проводили повторные аудиологические обследования через каждые 3-4 месяца до возраста 2-х лет, кроме детей, которым к этому возрасту была проведена операция кохлеарная имплантация. При повторных обследованиях отмечали порог регистрации КСВП, изменения латентности пиков, изменения в регистрации ОАЭ.

Степень потери слуха по результатам регистрации КСВП определяли как: I-II степень - при пороге регистрации КСВП равном 40-50 дБ нПС, III степень - 60-70 дБ нПС, IV степень - 80-100 дБ нПС, глухота - при отсутствии пиков КСВП при интенсивности стимула 100 дБ нПС.

Регистрацию ССВО проводили в состоянии естественного сна ребенка после регистрации КСВП, с тем же положением электродов и теми же телефонами, при повторном обследовании ребенка. Данное исследование проведено не всем детям, так как регистрацию ССВО производили после определения порогов КСВП и, соответственно, продолжительность сна ребенка не всегда позволяла провести полноценную регистрацию ССВО. Также регистрацию ССВО не проводили детям с двусторонней легкой потерей слуха (I-II степень), так как достоверность порогов регистрации ССВО понижается с понижением порогов слуха. Регистрацию ССВО проводили при частоте предъявления стимулов 90 Гц. Параллельно исследовались оба уха на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц.

Молекулярно-генетический анализ производили в молекулярно-генетической лаборатории Медико-генетического научного центра РАМН, г. Москва. Для проведения генетического анализа в качестве биологического материала, использовали буккальный эпителий, полученный при соскобе ватной палочкой по методике, рекомендованной молекулярно-генетической лабораторией. Проводили поиск как внутригенных точковых мутаций в гене GJB2, так и протяженных делеций del(GJB6-D13S1830) и del(GJB6-D13S1854), затрагивающих регуляторную область гена GJB2.

Результаты работы и их обсуждения.

Выявление детей с С1В2-обусловленной тугоухостью в младенческом возрасте.

Причинами направления в Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования для подробного аудиологического исследования 107 детей обследованной нами группы было отсутствие регистрации ОАЭ в роддоме и/или в первые месяцы жизни (73 ребенка), отсутствие четких реакций ребенка на звуки (25 детей) или наличие тугоухости в ядерной семье (9 детей) (рис.1). В первую и вторую группу на рис.1 вошли дети с положительным результатом аудиологического скрининга (ОАЭ не регистрируется) соответственно в роддоме или в поликлинике, вне зависимости от семейного анамнеза или реакций ребенка на звуки. Третья и четвертая группы представлены детьми, показанием к проведению подробного аудиологического обследования которых было отсутствие четких реакций ребенка на звуки или наличие случаев тугоухости в семье, в то время как результат аудиологического скрининга был отрицательным (т.е. ОАЭ регистрировалась) или не проводился вовсе.

В результате исследования гена СЗВ2 у 107 детей с двусторонней СНТ измененный генотип был выявлен у 75 детей - 70%. Причем у 73 детей в генотипе обнаружены 2 патогенные мутации, что позволило установить наследственную этиологию заболевания у этих детей (68,2%). У двоих детей (один с двусторонней глухотой, другой с двусторонней СНТ III степени), выявлена мутация с.35с!еЮ в исследуемом гене только на одной хромосоме, т.е. в гетерозиготном состоянии.

1. ОАЭ не регистрируется с роддома (42 ребенка)

2. ОАЭ не регистрируется с 1 мес (31

ребенок)

3. Отсутствие четких реакций ребенка

на звуки (25 детей)

4. Тугоухость в ядерной семье (9 детей)

_10 20 30 40 50

■ измененный генотип □ генотип N/N

Рис.1 Причина направления детей на первое подробное аудиологическое обследование.

Отсутствие регистрации ОАЭ в роддоме и/или в первые месяцы жизни ребенка при обследовании в поликлинике, т.е. положительный результат аудиологического скрининга, выявил 73,3% (55 из 75) детей с измененным генотипом по гену GJB2. В результате нашей работы показано, что универсальный аудиологический скрининг новорожденных, основанный на регистрации ОАЭ, выявляет не всех детей с СлЖ2-обусловленной CHT. По данным аудиологического скрининга в роддоме или в первые месяцы жизни обследованных нами детей с G./52-обусловленной CHT, ОАЭ регистрировалась с обеих сторон у 13% (8 случаев) детей, которым проводился аудиологический скрининг. У 7 из них по результатам регистрации КСВП диагностирована тугоухость IV степени или глухота. У одного диагностирована тугоухость I-II степени, при которой ОАЭ может регистрироваться.

При проведении подробного аудиологического обследования ЗВОАЭ отсутствовала при первом же обследовании у всех детей с GJB2-обусловленной тугоухостью. ОАЭЧПИ также отсутствовала у 68 детей (90,4%) с патологическими мутациями в гене GJB2. При первом аудиологическом обследовании ОАЭЧПИ регистрировалась на отдельных

частотах у 7 детей (9,6%) с G/52-обусловленной CHT. Причем из этих 7 детей у 6 диагностирована тугоухость III-IV степени или глухота, и у одного CHT I-II степени. При проведении повторных аудиологических обследований в возрасте 7-14 мес. ОАЭПЧИ отсутствовала у всех пациентов с GJB2-обусловленной CHT.

Таким образом, отрицательный результат аудиологического скрининга новорожденных, а также регистрация ОАЭЧПИ на отдельных частотах не исключает у ребенка 0.Ж2-обусловленнуго CHT, причем тяжелой степени.

Выявить реальную причину регистрации ОАЭ и состояние слуха у детей с измененным генотипом в гене GJB2 возможно было бы при дополнении регистрации ОАЭ скринингом СВП (КСВП или ССВО) для более полной оценки состояния слуха новорожденного, а так же при сохранении результатов аудиологического скрининга, что позволило бы проводить ретроспективный анализ данных. Совместное проведение генетического и аудиологического обследования новорожденных также позволило бы в кратчайшие сроки взять под наблюдение ребенка с измененным генотипом.

Анамнез заболевания детей с двусторонней сенсоневральной тугоухостью.

При анализе наличия факторов риска развития приобретенной CHT в течение беременности, родов и постнатальном периоде (недоношенность, внутриутробная инфекция, асфиксия в родах, гипербилирубинемия, прием ототоксичных препаратов и д.р.) выявлено, что в группе GJß2-o6yсловленной тугоухостью 33 % детей не имели факторов риска, 35% детей имели только один и 32% - имели два и более факторов риска развития тугоухости. Таким образом, наличие факторов риска приобретенной тугоухости не исключает генетическую природу нарушения слуха. Следовательно младенцам с двусторонней CHT показано исследование гена GJB2 даже при наличии в анамнезе факторов риска приобретенной тугоухости.

В группе пациентов с неизмененным генотипом по гену GJB2 достоверно больше (критерий х2, р<0,05) детей с двумя и более факторами риска в

анамнезе (53%), чем в группе детей с измененным генотипом. Это указывает на большую вероятность приобретенного характера тугоухости у детей этой группы, однако так же не исключает возможность влияния других генетических механизмов, недоступных для обследования, отличных от гена ОЛ12, особенно в случаях наличие отягощенного семейного анамнеза по тугоухости.

Особого внимания заслуживает такой фактор риска развития тугоухости как наличие случаев тугоухости в семье и среди родственников.

У 84,6% (22 из 26) детей с тугоухостью в ядерной семье, у родителей или сибсов, выявлены мутации в гене СЛ32. Однако, 90,7% (68 из 75) пациентов с измененным генотипом - это дети нормально слышащих родителей. Нами отмечено отсутствие тугоухих родственников у 64,1 % детей в группе с СЛ12-обусловленной тугоухостью, что связано с высокой распространенностью носительства мутации 35с1еЮ в здоровой популяции и соответствует результатам предыдущих исследований, а отсутствие родственников с тугоухостью не исключает наследственную природу заболевания. Таким образом, отсутствие родственников с нарушением слуха не исключает у ребенка возможность наследственной ОУ52-обусловленную тугоухости, а неизмененный генотип по гену йЛ32 у детей с отягощенным семейным анамнезом позволяет предполагать генетическую этиологию тугоухости, обусловленную мутациями в других генах, отличных от С>/В2.

Степень потери слуха и генетический анализ.

В обследованной группе у половины детей с 1-П степенью потери слуха, тугоухость обусловлена мутациями в гене СЛ32 (Рис. 2). Среди детей с Ш-ГУ степенью и глухотой таких детей значительно больше - 73,9% (критерий х2. р<0,05). Таким образом, мутации в гене СЛ32 чаще выявляли при умеренно-тяжелой и тяжелой потере слуха. Несмотря на большую вероятность выявления генетически обусловленной тугоухости у детей с тяжелым нарушением слуха, данные показатели указывают на необходимость

обязательной рекомендации генетического исследования гена GJB2 младенцам с двусторонней СНТ, независимо от степени потери слуха.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

I-II степень III степень IV степень глухота

Рис.2. Распределение детей по степени потери слуха на лучше слышащем ухе в обследованных группах при первом обследовании.

Разнообразие выявленных мутаций и генотипов.

Всего у 75 детей с измененным генотипом по гену GJB2 было выявлено 12 различных мутаций и 14 генотипов (Таб. 1 и 2).

Самая частая мутация c.35delG с аллельной частотой 80,4% представлена в генотипе 64,5% детей с двусторонней СНТ в гомо- или гетерозиготном состоянии. Эти показатели отражают значительную распространенность данной мутации среди здорового населения в нашей стране - от 2 до 5,5%. Выявленная аллельная частота превышает данные показатели в Европе -72,4% [Snoeckx RL, et al, 2005] и в США - 53,9% [Kenna MA, et al, 2010]. Эти различия, вероятно, обусловлены гетерогенностью пациентов, обследованных в данных работах.

Аллельная частота остальных 11 мутаций не превышает 5%. Однако, данные мутации представлены в генотипе 23 из 107 обследованных детей с СНТ (22%) и скрининг только мутации 35delG не позволил бы выявить GJB2-обусловленную тугоухость у данных пациентов. Полученные данные указывают на необходимость при генетическом обследовании не ограничиваться лишь исследованием частых мутаций.

Таблица 1. Выявленные мутации и их аллельная частота

мутация количество мутаций аллельна я частота

с.35с1еЮ 119 80,4%

с.313_326с1е114 7 4,7%

[-3202+Ю>А] 5 3,4%

р.Ме134ТГ1Г 4 2,7%

рЛ/а13711е 3 2,1%

р.С1и114С1у 2 1,3%

с.167с!еП" 2 1,3%

рЛ/а127Ие 2 1,3%

с.235с)е!С 1 0,7%

р.с1еЮ1и120 1 0,7%

р.Агд184Рго 1 0,7%

р.Агд32С1Б 1 0,7%

Аубиологическая картина состояния слуха у детей с патологическим генотипом.

В обследованной группе было выявлено 50 детей с гомозиготным генотипом по мутации с.35<1еЮ.У 36 из 50 детей (72%), гомозигот по мутации с.35с!е10, при первом обследовании в возрасте от 3 недель до 9 мес пороги регистрации КСВП превышали 100 дБ нПС. У 9 детей порог регистрации КСВП со стороны лучше слышащего уха определялся на уровне 80-100 дБ нПС, у 2 из которых к году отмечали ухудшение слуха с одной стороны еще 10 дБ. Таким образом, у 45 детей (90%), гомозигот по с.35с!е1(], была диагностирована двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени или глухота при первом же обследовании, которая подтвердилась при последующем обследовании в возрасте 7-14 мес, и являлась показанием для кохлеарной имплантации.

У 4 детей при первом обследовании определены пороги регистрации КСВП, соответствующие III степени, остававшиеся на том же уровне до 14 мес. К двум годам у троих из них пороги также не изменились. У одного ребенка к двум годам отмечено повышение порога с одной стороны на 10 дБ при отсутствии сопутствующей патологии.

Выявлен один ребенок с генотипом [35delG]+[35delG] и порогом регистрации КСВП 50 дБ нПС с обеих сторон. Возраст первого обследования 3 мес. При обследовании в возрасте от 9 до 24 мес порог регистрации КСВП с одной стороны повысился до 60 дБ нПС.

Таким образом, нарушение слуха у гомозигот по мутации c.35delG может быть диагностировано в первые месяцы жизни, причем в большинстве случаев тяжелой степени. Согласно полученным результатам, выявленные пороги не понижаются в течение периода наблюдения, в отличие от некоторых детей с неизмененным генотипом. Некоторое повышение порогов КСВП у 4 из 14 пациентов с регистрируемыми изначально порогами КСВП не повлияло на тактику ведения этих детей. Поэтому тактика ведения младенцев с генотипом [35delG]+[35delG] (слухопротезирование и/или подготовка к кохлеарной имплантации) может быть определена после первого же аудиологического обследования.

Динамические изменения состояния слуха обследованных детей.

Всем детям после первичного аудиологического обследования на первом году жизни, проводили, по возможности, каждые 3-4 месяца повторные обследования до возраста 2-х лет, кроме детей, которым к этому возрасту была проведена операция кохлеарная имплантация. Для всех пациентов обследованной группы проведено хотя бы одно повторное аудиологические исследования в возрасте от 7 до 14 месяцев (Таб. 2).

Повторные аудиологические обследования позволили выявить стабильность порогов регистрации КСВП у 90,4% детей с биаллельными мутациями в GJB2.

Таблица 2. Порог регистрации КСВП со стороны лучше слышащего уха у детей с измененным генотипом в возрасте 7-14 мес.

Генотип Порог регистрации КСВП, дБнПС Всего пациент ов

>100 100 90 80 70 60 50 40 30

[35<1еЮ]+[35с1еЮ] 37 2 5 1 1 3 1 50

[35(1еЮ]+[313_326с1е114; 4 1 5

[35ёеЮ]+[Ме134ТЬг] 1 2 3

[35аеЮ]+[-23+Ю>А] 1 1 1 3

[35ёеЮ]+[Уа13711е] 2 2

[35(1еЮ]+Ы 1 1 2

[313_326с1е114]+[-23+Ю 1 1 2

[Уа12711е]+[01и11401у] 2 2

[35с1еЮ]+[235с1е1С] 1 1

[3 5<1еЮ]+[с1еЮ1и 120] 1 1

[35с1еЮ]+[А^184Рго] 1 1

[35с1еЮ]+[Аге32С18] 1 1

[Ме134Т11г]+[Уа13711е] 1 1

[167с1е1Т]+[167<1е1Т] 1 1

все генотипы 46 3 6 3 3 5 4 3 2 75

Изменение порогов было отмечено у 8 детей с измененным генотипом: повышение у 7 и понижение - у одного ребенка (Таб. 3). У всех 7 детей пороги повысились на ЮдБ с одной стороны. 4 ребенка были с генотипом [35с1еЮ]+[35с1еЮ] и по одному пациенту с генотипами [35с1е1С]+[235с1е1С], [35с1еЮ]+[-23+Ш>А], [35аеЮ]+Ы.

Понижение порогов отмечено в одном случае. У ребенка с генотипом [35(1е1С]+[Ме134ТЬг], при первом обследовании в 3 мес. выявлены пороги 70 справа и 90 дБ нПС, а при обследовании в 12 мес. пороги составили 40 дБ с обеих сторон. Понижение порогов КСВП у данного ребенка, возможно,

обусловлено положительной динамикой течения сопутствующей патологии -перинатального поражения ЦНС на фоне соответствующего лечения у невролога. Подобные же изменения мы наблюдали у пяти детей с неизмененным генотипом и сопутствующей неврологической патологией (Таб.3).

В группе детей с неизменным генотипом, что в большинстве случаев указывало на неясную этиологию тугоухости, пороги были стабильны у 75% детей (24 из 32). Изменение порогов отмечалось у 8 детей - у 3 выявлена прогрессия тугоухости - повышение порогов КСВП на 20-60 дБ, у 5 отмечено улучшение слуха - понижение порогов регистрации КСВП на 10-30 дБ. Все дети с неизмененным генотипом, у которых было отмечено изменение порогов регистрации КСВП, - это дети с различными сопутствующими, преимущественно неврологическими заболеваниями - перинатальное поражение ЦНС, задержка внутриутробного развития, недоношенность 27-28 нед., гидроцефальный синдром, повышенное внутричерепное давление и другое. Причем в группе детей с неизменным генотипом изменение состояния слуховой функции определялось не только чаще (25% против 9,6%), но и было более выраженным, чем в группе детей с мутациями в гене СЗВ2. У детей с мутациями в гене 6752 изменение порогов КСВП отражало в большинстве случаев прогрессирование СНТ (7 из 8 детей), то время как в группе детей с неизмененным генотипом - улучшение слуха - понижение порогов КСВП (5 из 8 детей).

Таким образом, стабильность порогов слуха у большинства детей и минимальная динамика у некоторых детей с <2/52-обусловленной тугоухостью, выявляемой на первом году жизни, позволяет определять тактику ведения ребенка по результатам первого же аудиологического обследования. В то же время дети с неизмененным генотипом и сопутствующей неврологической патологией нуждаются в периоде наблюдения до окончательного решения о тактике ведения ребенка.

ребенок генотип Порог КСВП правое/левое ухо Особенности анамнеза

Первое обследование 7-14 мес 18-24 мес

D.047 [35delG]+[35delG] -/100 -/-* Без особенностей

D.069 [35delG]+[35delG] 90/- 100/- Без особенностей

D.017 [35delG]+[235delC] 80/100 90/100 Без особенностей

D.092 [35delG]+[35delG] 70/70 70/70 70/80 Без особенностей

D.107 [35delG]+[35delG] 50/50 50/60 50/60 Без особенностей

D.009 [313dell4]+[-3202+1 G>A] 50/60 50/60 60/60 Частые отиты

D.042 [35delG]+N 70/70 70/70 80/70 Без особенностей

D.045 [35delG]+[Met34Thr] § 70/90 :;;40/f0 ;40/4Q : Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), дефицитная анемия

D.027 N/N 80/80 -/- Расширенный водопровод пр еддверия

D.102 N/N 40/- -/- ППЦНС, кривошея, двигательные и вегетативные нарушения

D.081 N/N 50/50 40/50 80/70 Отставание психомоторного развития, повышенное ВЧД

D.062 N/N -/- 100/100 Недоношенность (28 нед), ППЦНС, ИВЛ

D.101 N/N -/- 100/70 Недоношенность (27 нед), ППЦНС, ИВЛ

D.068 N/N 90/90 60/80 60/70 Гидроцефальный синдром, ППЦНС

О-071 N/N -/60 90/60 Задержка внутриутробного развития roio да

D.075 N/N 50/50 50/30 Задержка внутриутробного развития пло да

* Порог регистрации КСВП превышающий 100 дБ нПС отмечен знаком"-".

Выявленные мутации и генотипы, исходя из представленных результатов и данных литературы, можно по клинико-аудиологической картине сгруппировать следующим образом:

1. Инактивирующие мутации с.35с1е1С!, с.313_326с1е114, с.167с!е1Т, с.235с1е1С - в гомозиготном или в компаунд гетерозиготном состоянии данные мутации способствовали формированию двусторонней сенсоневральной тугоухости IV степени и глухоты у 91,2% младенцев (52 из 57) в обследованной группе.

2. Неинактивирующие мутации р.Ме134ТЬг и р.Уа137Пе - при сочетании друг с другом или любой другой рецессивной патогенной мутацией (в данной группе с с.35с!еЮ) в генотипе вели к формированию легкой (1-Н) степени потери слуха у всех 6 выявленных детей.

3. Мутация сайта сплайсинга гена вДВ2 [-23+Ю>А] в сочетании с другими мутациями (в обследованной группе с с.35с!еЮ и [313_326<1е114]) способствует формированию различных вариантов снижения слуха, так же как и в мультицентровом исследовании Зпоескх ЯЬ е! а1., 2005, в котором представлены данные по 16 пациентам с этой мутацией. Из 5 обследованных нами детей одинаковых порогов регистрации КСВП выявлено не было. Однако, учитывая небольшое количество наблюдений, требуется проведение дальнейших исследований.

4. Патогенные генотипы с редкими мутациями р.01и114С1у, р.Уа12711е, р^еЮ1и120, р.А^184Рго, р.Аг§32С1з. При наличии данных мутаций в генотипе в сочетании друг с другом или другими мутациями, можно говорить о наследственной этиологии тугоухости, однако сложно объяснить различия в степени нарушения слуха, учитывая неинактивирующий характер этих мутаций. Особенности клинических проявлений при этих мутациях также требуют проведений дальнейших исследований.

5. Гетерозиготной генотип с одной патогенной рецессивной мутацией, например с с.35с!еЮ. Тугоухость у данных детей может быть обусловлена приобретенными факторами или генетическими механизмами, отличными от

гена СЛ32 и совпавшим с наличием мутации с.35с!е10, являющимся лишь отражением распространенности данной мутации среди здорового населения. Прогноз течения заболевания при таких генотипах затруднителен, так как этиология тугоухости в целом в данных ситуациях остается неясной.

Несмотря на существующие определенные корреляции характера некоторых мутации и тяжести тугоухости, клиническую картину некоторых случаев ОУД2-обусловленной СНТ сложно полностью объяснить, исходя из имеющихся на сегодня данных о патогенезе тугоухости и влиянии модифицирующих генов при наличии мутаций в гене С./В2, что требует проведения дальнейших исследований.

Регистрации ССВОу детей с ОЗВ2-обусловленной тугоухостью.

Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов, проведенная 25 детям (50 ушей), позволила выявить нисходящую, и реже горизонтальную форму аудиограмм у детей с С752-обусловленной СНТ, что соответствует исследованиям тональных пороговых аудиограмм у взрослых пациентов [ЬПас1ои V е1 а1., 2003, С^исЫ Т е1 а1., 2005, СгупБ К е1 а1„ 2004]. Причем, порогу регистрации КСВП соответствовал, прежде всего, порог регистрации ССВО на 2 и 4 кГц, что коррегирует со спектральным составом КСВП на широкополостную стимуляцию. Определение порога регистрации ССВО на низких частотах у пациентов с двусторонней глухотой по результатам КСВП позволяло объяснить родителям реакцию ребенка на некоторые громкие звуки, что не противоречит диагнозу.

ВЫВОДЫ

1. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных, основанный на регистрации отоакустической эмиссии, выявляет около 73,3% детей с С№2-обусловленной тугоухостью.

2. Причиной врожденной несиндромальной двусторонней сенсоневральной тугоухости в 68,2% случаев являются рецессивные мутации гена 6752; мутация с.35с!еЮ с аллельной частотой 80,4%, представлена в

генотипе 64,5% детей с двусторонней СНТ в гомо- или гетерозиготном состоянии; остальные мутации, с аллельной частотой меньше 5% каждая, представлены в генотипе 22% детей с двусторонней несиндромальной СНТ.

3. У 72% детей, гомозигот по мутации с.35с!е1СЗ, диагностирована двусторонняя глухота при первом же аудиологическом обследовании в возрасте до 1 года; генотипы с инактивирующими мутациями с.35(1еЮ, [313_326с1е114], с. 167с1е1Т, с.235с!е1С определяют в 91,2% случаях развитие двусторонней сенсоневральной тугоухости IV степени и глухоты; генотипы с неинактивирующими мутации р.Ме134ТЬг и р.Уа13711е обнаружены при двусторонней сенсоневральной тугоухости легкой степени.

4. Пороги регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов сохраняются стабильными у 90,4% детей с биаллельными мутациями в гене СЛ12; у 25 % детей без мутаций в гене СЛ52 пороги коротколатентных слуховых вызванных потенциалов изменяются в течение первого года жизни.

5. По результатам регистрации стационарных слуховых вызванных ответов аудиограмма при ОУ52-обусловленной тугоухости имеет нисходящую, и реже горизонтальную форму с наибольшим соответствием порога регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов порогам регистрации стационарных слуховых вызванных ответов на 2 и 4 кГц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление у ребенка двусторонней сенсоневральной тугоухости по результатам регистрации слуховых вызванных потенциалов является показанием к консультации генетика и исследованию гена йЗВ2 вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска развития приобретенной тугоухости, семейного анамнеза и степени потери слуха.

2. Наличие отметки в истории развития ребенка о регистрации отоакустической эмиссии в роддоме, а также регистрация отоакустической

эмиссии на частоте продукта искажения на отдельных частотах при расширенном аудиологическом обследовании не исключает у ребенка С./В2-обусловленную сенсоневральной тугоухости, что необходимо учитывать в работе сурдологических кабинетов. Для выявления таких детей необходимо дополнить существующий аудиологический скрининг новорожденных генетическим скринингом на частые мутации в гене

3. Двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени и глухота, диагностированные в первые месяцы жизни у ребенка с инактивирующими мутациями в гене СЗВ2 являются показанием к кохлеарной имплантации в младенческом возрасте.

4. Выявление тяжелого нарушения слуха в первые месяцы жизни у детей с патологическим генотипом, включающим в себя мутаций р.Ме134ТЬг или р.Уа13711е, является показанием к периоду наблюдения в течение первого года жизни до окончательной постановки диагноза и решения тактики ведения ребенка.

5. Дети с двусторонней сенсоневральной тугоухостью, не связанной с мутациями в гене с сопутствующей неврологической патологией нуждаются в наблюдении и лечения в течение первого года жизни до определения окончательной тактики реабилитации.

6. Необходимо проведение дальнейшего наблюдения детей с биаллельными мутациями с выраженной асимметрией нарушения слуха, а также детей с биаллельными инактивирующими мутациями и потерей слуха легкой степени для выявления механизмов компенсации тугоухости у этих детей. Возможно, в будущем это позволит создать методы лечения и профилактики ОУй2-обусловленной тугоухости, основанные на усилении неизвестных на сегодняшний день, компенсаторных механизмов.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Генетический скрининг нарушений слуха у новорожденных, сочетанный с аудиологическнм скринингом. Таварткиладзе Г.А., Поляков A.B., Маркова Т.Г., Лалаянц М.Р., Близнец Е.А. // «Вестник оториноларингологии». - 2010. - №3. - С.15-21.

2. Роль медико-генетического консультирования в работе врача-сурдолога. Лалаянц М.Р., Бражкина Н.Б., Маркова Т.Г. // Материалы конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» к Юбилею Санкт-Петербургского НИИ уха, горла и носа. Российская оториноларингология №1. 2010г. Приложение С.156-158.

3. Клинические проявления нарушений слуха, обусловленных изменениями в гене коннексина 26. Маркова Т.Г., Лалаянц М.Р., Бражкина Н.Б., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А., Близнец Е.А. // Материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков, Ростов-на-Дону, 2010 г., С.111.

4. Коннексиновая тугоухость - ранняя диагностика и профилактика. Маркова Т.Г., Лалаянц М.Р., Бражкина Н.Б., Близнец Е.А., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А. // Материалы IX Российской конференции оториноларингологов. Вестник оторинолар. №5. 2010 г. Приложение. С. 116117.

5. Результаты аудиологического обследования детей первого года жизни с сенсоневральной тугоухостью, обусловленной мутациями в гене GJB2. Лалаянц М.Р., Близнец Л.А., Маркова Т.Г., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А. // «Вестник оториноларингологии». - 2011. - №3. -С.31-35.

6. Динамика изменений порогов слышимости у некоторых детей первого года жизни. Лалаянц М.Р. // «Российская оториноларингология». - 2011. - № 6. - С.84-88.

7. Аудиологическое обследование детей первого года жизни. Маркова Т.Г., Лалаянц М.Р., Близнец Е.А., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А. // Материалы

XVIII съезда оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 2011г, Том I, С.308-311.

8. Аудиологическая картина СЛ?2-обусловленной тугоухости у детей первого года жизни. Лалаянц М.Р., Бражкина Н.Б., Бахшинян В.В., Маркова Т.Г., Таварткиладзе Г.А // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 2011, С.123-124.

9. Динамика изменений порогов слуховых вызванных потенциалов у младенцев с коннексиновой и неконнексиновой тугоухости диагностированной на втором этапе аудиологического скрининга. Лалаянц М.Р., Близнец Е.А., Маркова Т.Г., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А. // Материалы X Российской конференции оториноларингологов» Вестник оторинолар. №5. 2011 г. Приложение. С.100-101.

10. Клиника врожденной тугоухости, связанной с геном коннексина 26. Маркова Т.Г., Лалаянц М.Р., Бражкина Н.Б., Близнец Е.А., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А. // Материалы X Российской конференции оториноларингологов. Вестник оторинолар. №5. 2011 г. Приложение. С.109.

11. Двусторонняя сенсоневральная тугоухость у детей младенческого возраста: от скрининга до диагноза. Лалаянц М.Р., Маркова Т.Г., Бражкина Н.Б., Близнец Е.А., Поляков A.B., Таварткиладзе Г.А. // Материалы 4-го Национального конгресса аудиологов и 8-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 2011 г., С.111-112.

12. Генетическое обследование детей в практике врача-сурдолога. Лалаянц М.Р., Жеренкова В.В., Маркова Т.Г., Таварткиладзе Г.А. // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России, Санкт-Петербург, 2013г, С.66.

13. Аудиологическое обследование детей с мутациями в гене GJB2. Лалаянц М.Р., Маркова Т.Г., Таварткиладзе Г.А. // Материалы 5-го Национального

конгресса аудиологов и 9-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 2013 г., С.32-33.

14. Newborn hearing screening combined with genetic evaluation. Tavartkiladze G., Polyakov A., Markova Т., Lalayants M., Bliznets E. // XXXth International Congress of Audiology ISA 2010, Brasil, P. 98.

15. Early detection of genetic cause of congenital hearing loss. Tavartkiladze G, Polyakov A, Markova T, Lalayants M, Bliznerts E, Brazhkina N. // 10th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolagyngology (ESPO), Pamplona, 2010, P.92.

16. Audiological screening of newborns and early detection of hereditary hearing loss. Markova T. G., Lalayants M.R., Brazhkina N.B., Gvelesiani T.G., Tavartkiladze GA. // Beyond Newborn Hering Screening. Infant and Childhood Hearing in Science and Clinical Practice (NHS 2010) Cernobbio, Italy, 2010 P.40.

17. Follow-up ABR and OAE testing of neonates failed universal newborn hearing screening. Lalayants M.R., Markova T.G, Tsigankova E.R., Bakhshinyan V.V., Tavartkiladze GA. // Abstract book XXII IERASG biennial symposium, Moscow 2011, P. 133.

18. Early audiological features in congenital GJB2-associated hearing loss. Lalayants M.R., Bliznezch E.A., Markova T.G., Polyakov A.V., Tavartkiladze GA. //Jounal of Hearing Science (abstracts of the 10th EFAS Congress, 2011, Warsaw Poland).-Vol. 1, N.l. - 2011. - P. 155.

19. Connexin 26 related nonsyndromal hearing loss in Russia. Markova T.G., Lalayants M.R., Bliznezch E.A., Polyakov A.V., Tavartkiladze G.A. // Journal of Hearing Science (abstracts of the 10th EFAS Congress, 2011, Warsaw Poland).-Vol. 1, N. 1 .-2011 .-P. 87.

20. The Genetic Testing of Infants with Bilateral Senorineural Hearing Loss in Audiologist Practice. Lalayants M.R., Markova T.G., Bliznezch E.A., Polyakov A.V., Tavartkiladze G.A. // Abstract book XXXI World Congress of Audiology (WCA 2012) Moscow 2012, - P. 75.

21. Genetic screening and auditory follow-up among neonates who failed universal newborn hearing screening. Markova T. G., Lalayants M.R.., Bliznezch E.A., Polyakov A.V., Tsigankova E.R., Tavartkiladze G.A. // Beyond Newborn Hering Screening. Infant and Childhood Hearing in Science and Clinical Practice (NHS 2012) Cernobbio (Como Lake), Italy, 2012, P.32.

22. Genetic testing in childhood sensorineural hearing loss: What does it give to an audiologist? Lalayants M.R. // The 8-th Audiology and Phoniatrics Section of the Polish Society of otolaryngologists and neck surgeon, Lodz, Poland, 2013, P.50

23. GJB2 gene testing in infants with sensorineural hearing loss: What does it give to an audiologist? Lalayants M.R., Bliznezch E.A., Markova T.G., Bakhshinyan V.V., Polyakov A.V., Tavartkiladze G.A. // Otorhinolaryngologia Hungariaca (abstracts of the 11th EFAS Congress, 2013, Budabest, Hungaria).-Vol.59, N.2.-2013.-P.71.

24. GJB2 testing of infants with sensorineural hearing loss. Lalayants M.R., Markova T.G., Bliznezch E.A., Polyakov A.V., Tavartkiladze G.A. // Abstracts of 9th Molecular Biology of Hearing and Deafness Conference, San-Francisco, USA, 2013, P. 25.

Подписано в печать: 25.02.2014 Объем: 1,6 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 948 Отпечатано в типографии «Реглет» 101000, г. Москва, Пл. Мясницкие Ворота д. 1, стр.3 (495) 971-22-77 www.reglet.ru