Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Реанимационно-анестезиологические проблемы у больных с кранио-вертебральными аномалиями

n

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

УДК 616.711.1+ 616.714.5-007—089.5—036.8

РЕЦ Валерий Николаевич

РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ПРОБЛЕМЫ У БОЛЬНЫХ С КРАНИО-ВЕРТЕБРАЛЬНЫМИ АНОМАЛИЯМИ

14.00.37—АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕКАТЕРИНБУРГ—1992

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. А. Луцшс и доктор медицинских наук, профессор А. А. То-гайбасв

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. II. Сокович (кафедра нервных болезней и нейрохирургии Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института) доктор медицинских наук, профессор А. К. Ровииа (зав. курсом анестезиологии и реаниматологии Новосибирского медицинского института).

Ведущая организация — научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко, г. Москва.

Защита состоится < $ » ¿^^ 1992 г.

в « (О » час. на заседании специализированного совета (К 084.10.01) по защите диссертаций при Уральском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 11).

.9.

Автореферат разослан иОСб-ъу// С<ЬК 1992 г,

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Н. П. МАКАРОВА

Кустаиай. Облтип. 10.3.92, з. 1407, т. 150

; ; ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопросам предопера-•дионной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеопе-' рационной интенсивной терапии у больных, оперированных по поводу кранио-вертебралышх аномалий, в настоящее время в литературе уделяется недостаточно внимания. Консервативное лечение больных с кранио-вертебралышми аномалиями считается бесперспективным, а применяете метода хирургического лечения сопровождаются высокой летальностью и части ослогненпямя /Л.В.Парамонов,1971; А.А.Лу-цик,1979; А.И.Осна,1979,1981; Т.А.Голпмбиевская,1986; И.К.Раткин, 1990; H.S.Ï.Fang,G.B.Ons,I962| A.D.Greenberg еЪ al,I979» А.Н.Ыепв-zosfI9SO| Y.Yanai et b1,I985j L.Iokics et al,I987A

.Многие нейрохирурги связывают высокую летальность после о~зра-тивного лечения кранио-вертебралышх .аномалий с ишемическими стволовыми'инсультами в результате повреждения или спазма сосудов, острыми дыхательными и сердечно-сосудистыш расстройствами, отёком продолговатого П СПИННОГО мозга / G.Gatai,IS57» Е.Laine et ni,1974i C.B.T,Adari3,I934| G.BonneJ et al,*I985» H.A.Crokard et al, 1985/.

По данным исследований Е.0.Старшиновой/1981/ в основе патогенеза этих нарушений лежит сочетание динамической компрессии позвоночных артерий с рефлекторным реакциями. Сосудистые нарушения усугубляются чрезмерными нефизиологическими движениями в суставе головы, острой кровопотёрей, гипоксией, гипоперфузией мозга при гипотонии, вазоспастическими реакциями в ответ на оперативное вмешательство, которые могут привести л необратимым изменениям продолговатого и спинного мозга с нарушением витальных функций, поэтому требуй, от анестезиолога-реаниматолога применения комплекса специальных мероприятий, по защите мизга от ипемических и механических повреждений. ' •

Однако специальных сообщений о применении мероприятий, защищакъ-.щих мозг от ишемии во время операции и в раннем послеоперационном периоде,особенностях интубации трахеи и послеоперационной интенси-

вной терапии у больных с вранио-вертебралышми аномалиями в доступной для нас отечественной и зарубежной литература ш не встретили.

Различают прямые и непряше мероприятия по защите мозга от ше-, мии во время оперативного вмешательства /H.Lanbrect et el ,1932/. К первым относятся контролируемая артериальная гипертензия, гипотермия или гиперкашгая во время операции, интралюминарный шуит. Ко вторым - рогионарная перфузия мозга, интраоперационный контроль ЭЭГ, артериального давления во внутренней сонной артерии, определение рЯ оттекающей от головного мозга крови.

Контролируемую артериальную гипертензию применяют многие авторы для профилактики шемического повреждения мозга при реконструктивных операциях на экстра- и интракраниалышх сосудах, при оперативном лечении артериальных аневризм на фоне выраженного вазоспазма, сочетают её с гиперволемией, гемодилщией и гипербарической окси-генацией /тЛапаЫе et al,I982> H.Wassman et al,I984» T.Koide et al,I936| I.P.Muizelaar et al,I936j M.R.Buckland et al,I986/.

Авторами подчеркивается необходимость комплексного применения противоишемических, антигипоксантных и противоотечшх мероприятий в первые часы после развития ишемии в пределах так называемого "терапевтического окна" для профилактики необратимого повреждения

мозга / Hinds et al,I985j K.N.Auer,1986/.

К увеличению выраженности шемического повреждения мозга приводят транзиторные ишемические атаки, связанные с понижением систем ного артериального давления, особенно у больных с церебральной со судистой недостаточностью, которые приводят к развитию очаговой неврологической симптоматики вплоть до наступления размягчения спишпго и прдолговатого мозга /R.I.Ruf_ et а Л. ,1981? R.M.GagliO fit al,I932| I'.C. Jurgonsen et al,I'983i S.Ibajjastii" et al,I986/.: •

При окклюзг x, перегибах или сужениях магистральной артерии, сс здагацих затруднение кровотока по сосуду, снижение перфузионного давления может вызвать ишемию при таком уровне артериального дав-

лепил, который дал больных без церебральной сосудистой недостаточности совершенно безопасен. Механизм ишемического повреждения мозга в этих случ&чх связан с гипотонией.и нарушением системной гемодинамики /Mendelow et al,I984» Da Courten-Myers G.M, et al,I985/« Псстпяемзггесткйду восстановлению при ишемии мозга способствует тщательная коррекция и предотвращение нарушений 'физиологических функций, что достигается повышением системного артериального давления, литапдадией гипоксемии, лечением сердечно-легочных нарушений, отёка мозга, восстановлением кислотно-основного и электролитного состава крови /К.-А.Еозстап,198б/.

По шенпю большинства авторов для защиты мозга от ишемии наибо-лоо аффективна-вызванная гппертепзия, создаваемая пролонгирогзнноЗ перфузией допмина» в сочетании с гипорволемией и спазмолитиками /в .Ehstro'n-Iodal ot alfI979j C^ssen et al,I980j I.I.Dolan et al, I982r W.JiLovy ot al,I982j O.Winso et al,I985f M.Ii.Buckland eJ al, 1988/.

Следует подчеркнуть необходимость возмолшо более раннего профилактического применения респираторных заместительных мероприятий для преодоления критического периода адаптации нервно-сосудистых структур после хирургической транспозиции, сопровождавшейся, как правило,усугублением дыхательных нарушений. Результаты позднего применения этих мероприятий в фазе дыхательной декомпенсации нередко обречены па неудачу, тек как приходится коррегировать не только первичные расстройства, но и их последствия, изменяющие функциональные возмошости ваяных органов /Сайке, 1974; Н.Н.Шанпн,1978/.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшить результаты оперативного леч^чия больных с кранио-вертебралышми. аномалиями путем тщательного предоперационного обследования, разработки на его основе рациональш методов предоперационной подготовки, ведения анестезии и интенсивной послеоперационной терапии, а также путем профилактики наиболее часто встречающихся осложнений.

ОСНОВНЫЕ. ЗАДАЧИ И' С С Л Е Д О В А НИ Я: • определить характер и степень выраженности дыхательных нарушений, оценить степень влияния на них наркотических анальгетиков, бензодиазепинов, передних и аадних декошримируще-стабилизярую-щих операций у вольных с кранионвертебральдами аномалиями;,

разработать рациональные метода предоперационной подготовки, премедиквдии и интубации трахеи у данной категории больных;

уменьшить степень выраженности и частоту послеоперационных шпевд-ческих нарушений кровообращения в вертебробазшшрном бассейна;

оценить возможность применения. ВИВП через ьундитук-загуйник у данной категории больных, как метода,-возводящего-уменьшить отрицательные аффекты ИВД а облегчающего перевод больных с длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание;

определить влияние на результаты лечения одновременного и раздеда ного проведения переднего и заднего этапов хирургического лечения кранио-вертебральных аномалий;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на большом клиническом материале проведена оценка состояния респираторных функций и влияния на них наркотических анальгетиков, бензодиазешшов, передних и задних декомпршдируте-йтабшш-зирупцих операций у больных с кранио-вертебральныш аномалиями;

изучены эффекты контролируемой артериальной гипертензии, создаваемой пролонгированной перфузией допыина, на профилактику послеоперационных ишемических инсультов в вертебро-базилярноы бассейне;

разработана патогенетически обоснованная тактика на всех этапах реанимационно-анестезиологического обеспечения больных о данной патологией; # : . .

на достаточно большом клиническом материале дан.всесторонний анализ осложнений и неблагоприятных исходов оперативного лечения дан-( ной патологии, намечены рациональные пути снижения их частоты;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты проданных научных исследований позволили обосновать показания к туей профилактике наиболее часто встречающихся осложнений, раци-[альным методам послеоперационной интенсивной терапии, направлен-м на снижение неблагоприятных исходов хирургического лечения шио-зертебралышх аномалий, что позволило в конечном итоге зна-[тельно снизить послеоперационную летальность.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы якиены в учебный процесс на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого :ститута усовершенствования врачей /зав. - д.м.н., профессор A.A. цпк/. Разработанная реанимационно-анестезиологическая тактика чения больных с кранио-вертебральными аномалиями применяется в анимационно-анестезиологическом Н, нейрохирургическом ЖЕ и 112 делениях клинической больницы .№29 г.Новокузнецка.

' ОСНОВНЫЕ СОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У 86,5$ больных с кранио-вертебральными аномалия™ обнару-ны нарушения вентиляционной способности легких, причем у каждо-

второго пациента эти изменения носили выраженный характер. В руктуре вентиляционных нарушений преобладали рестриктивные про-ссы, которые выявлены у 78,8$ больных. Скрытые, субкомпенсиро-¡шые форш дыхательной недостаточности обнаружены у 60$ обследо-епшх пациентов с кранио-вертебралышш аномалиями.

2. Чувствительность дыхательного центра к углекислоте у больных кранио-вертебральными аномалиями лшяепэ. Наркотические анальге-:си и бензодиазешшы у болышх с кранио-вертебралышш аномалия-

значительно усугубляют гиповентпляцига, еще более снижают ^увб-ггельность дыхательного центра к углекислоте.

3. Методом выбора интубации трахеи у больных с кранио-вертеб-шшмп аномалиями следует считать интубацию с применением пюклщгка, а в случаях атланто-аксиальной дислокации и нестабиль !ти кранио-вертебралького перехода интубацию трахеи под местной

анестезией по фибробронхоскопу.

4. Контролируемая артериальная гипертечзия, создаваемая во вр мя наркоза, операции и в раннем послеоперационном периоде пролои рованной перфузией допыина в дозе 3-5 мкг/кг в мин. ,а также аозх ние кошенсаторного гишрдинамического режима кровообращения npi ыенением анестезиологических средств /оксибутират натрия, калип-сол/ позволяют уменьшить количество послеоперационных стволовых ишемических инсультов и снизить частоту критических нарушений cj темной гемодинамики у оперируемых больных с данной патологией,

5. Интенсивная пред- и послеоперационная респираторная тераш с применением заместительных мероприятий /ВИВЛ через мувдштук-3( губник с PEEP или без него в зависимости от степени выраненност] артериальной гипоксемии/ в сочетании С ранней противоишемическо) антигипоксантной и противоотечной терапией, профилактикой ликво. ных свищей и гнойных менингоэнцефалитов позволяют снизить часто послеоперационных осложнений и в конечном итоге летальность по& операций по поводу кранио-вертебралышх аномалий почти в 4 раза /с 31,852 до 7,$/.

АПРОБАЦИЯ. РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсувдены на: •

1. Совместном заседании обществ нейрохирургов и анестезиологовт реаниматологов Кузбасса,- Новокузнецк,1?91.

2. Заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Алма-Атинс го государственного медицинского института им. СД.Асфендияровг Алма-Ата,1991.

3. Заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого гс дарственного ордена Трудового Красного Знамени института усове] шенствования врачей,- Новокузнецк,1991.

4. IX Республиканской научно-практической конференции анестези< гов-реаниматологов Казахстана,- Петропавловск, 1991.

5. Совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и нейрохирургов Кустанайской области.- Кустанай,1991.

ПУБЛИКАЦИИ. Полученные результаты работы отражены в 4 публикациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБО Т'Ы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, общих выводив и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 25 рисунками. Библиография включает 253 источника /107 на русском и 146 на иностранных языках/.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая часть работы включает обследование и реанимац эн-но-анестезиологическое обеспечение 84 больных с кранио-вертебральны-ми аномалиям!, которым проведено 54 операции передним, трансораль-шм доступом и 79 декомпримируще-стабилизирующих операций за; .ним доступом. Из них у 40 больных основной группы проведено 25 операций трансоральным доступом и 40 задних декомпримируще-стабилизируюцих операций. У 44 больных контрольной группы проведено 29 операций трансоральным и 39 задним доступом.

3 основной группе больных использованы методы анестезии и послеоперационной интенсивной терапии, которые не применялись в контрольной группе. Проводилась контролируемая артериальная гипертен-зия, создаваемая пролонгированной перфузией допмина в дозе 3-5 мкг/кг в мин, широко применялся в до- и послеоперационном периоде метод ВИВЛ с PEEP или без него на основе полученных данных обследован!-- респираторных функций. Проводилась ранняя профилактк эскал противоишемическая, антигипоксантная и противоотечная терапия, начиная с периода наркоза и операции, с включением блокаторов кал: -циевых каналов, ангиопротекторов, реокорректоров, глюкокортикоидных гормонов, С профилактической целью применялись нор^каиновне блокады точек позвоночной артерии, а также профилактическое наложение

эндолшбального ликворного дренажа. У больных основной группы для профилактики "стросс-язв" и желудочно-кишечных кровотечений назначали антацидную теращж^.с целью п^офилактжи нагноения.pgmi,в полости рта проводили длительное орошение ротоглотки раствором антибиотиков с помощью перфузора через катетер, введеншй трансназально. В контрольной группе эти мероприятия или не проводились вообще, или проводились слишком поздно, когда в этом возникала абсолютная необходимость, и таким образом, приходилось коррегировать не только первичные расстройства, но и последствия этих расстройся изменяющие функциональные возможности жизненно важных органов. Особенно это касалось респираторных нарушений, сопровождающихся тяжелой артериальной гипоксемией.

У больных основной группы с целью оценки резервов дыхательных функций проводилось спирографичоское исследование, спирографиче-ская воздушно-кислородная проба, исследовалась чувствительность дыхательного центра к углекислоте по методу возвратного дыхания Виницкой P.C. и Когановой H.A., определялась степнь влияния на неё наркотических анальгетиков и бензодиазепинов.

Методы обследования болышх контрольной и основной групп представлены в следувдей таблице.

Таблица X

Метода обследования больных с кранио-вертебралышми аномалиями.в контрольной и основной группах

1Ь п/п Метода обследования Количество исследований в основной . группе больных /п = 40 / Количество исследований в контрольной группе боль*-, ннх /п = 44 /

I 2 3 4 .

I Рентгенологические метода

- .обзорная и специальная рентгенография чранио-вертебральной области 40 .44

- пневмомиелография■i 39 37

- вентрикулг"рафия 3 2

продолжение таблицы I

' г 2 3 4

2 Обследование дыхательных функций

- спирография 36 ,. 16

- воздушно-кислородная проба 25 -

- решения на гиперкарбига 23 -

- выявление относительной дыхательной недостаточности вдуванием увеличенных объёмов Еоздуха методом ВИВЛ через загубник 30

- газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной крови 30 22

3 Нейрофизиологическое обследование

- ре о энцефалография 33 27

- соматосенсорные и акустические стволовые вызванные потенциалы

- электроэнцефалография 29 24

4 Отоневрологическое обследование 35 39

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ,ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушения вентиляционной способности легких по данным спирографии обнаружены у 86,5$ больных, причем у 52$ эти изменения были значительными и резкими. В структуре вентиляционных нарушений преобладали рестриктивные процессы, которые обнаружены у 78,8$ больных. Среднее значение НЕЛ составило 45,58+10,15 мл/кг или 62,7^+ 7,6$ должной.величины. Среднее значение ОФВ1 у больных с кранио-вертебральныш аномалиями составил^ 33,58+9,93 глл/кг или 58,2$+ 7,8$ должной величины. Таким образом, значения ЕЕЛ и ОФВ1 у больных с ранио-вертебральныма аномалиями были в 1,7 раза ниже общепринятых нормальных показателе" по ноЬвгеп. '

Данете спирографической воздушно-кислородной пробы у 15 из 25 больных выявили признаки; "кислородного, феномена"/60,0$+9, 8^7, что по мнению 'А.М.Дамир свидетельствует о скрытой дыхательной недостаточности. ¡Явления "спирографического кислородного долга" 'бнару-

йены у 10 из 25 больных /40,($+9,8$/, что по мнению того же автора свидетельствует о явной дыхательной недостаточности. По мнению ряда исследователей /А.М.Дамир,1961; Б.П.НизоЕцев,1978/ изменений вентиляции и поглощения кислорода после перехода о дыхания воздухом на дыхание кислородом у здоровых людей в норме не наблюдается.

При проведении изучения чувствительности дыхательного центра к углекислоте по методу Виницкой P.C. и Когановой H.A. у 23 пациентов средняя продолжительность гиперкапнической пробы составила 486+38,3 сек. Значительного учащения или урежения частоты дыхания при проведении гиперкапнической пробы у больных с кранио-вертеб-ральными аномалиями не получено. Увеличение минутного объёма дыхания в конце гиперкапнической пробу в среднем произошло в 2,9 раза, в то время как у здоровых лиц по данным Л.Д.Иванова/1981/ минутный объём дыхания к концу гиперкапнической пробы увеличивался в 5 раз. Эти данные свидетельствуют о снижении чувствительности дыхательного центра к углекислоте у больных с кранио-вертеб-ральными аномалиями, которые при отсутствии адекватных вентиляционных ответов на гиперкапшпо могут легко впадать в гиперкапниче-скую кому.

Среднее значение Р&02 до операции у данной категории больных составило 64,3+6,6 мм.рт.ст,, РаС02 - 46,3+3,3 мм.рт.ст.-Эти показатели свидетельствуют о выраженных гипоксемических изменениях и умеренной артериальной гиперкалнии. Декошенсированный респираторный ацидоз обнаружен по данным КОС и газового состава артериальной крови у 4 больных /13,3$/. Среднее значение pH артериальной крови до операции у больных с кранио-вертебральпыми аномалиями составило 7,39+0,032: БЕ +2,92+1,81 ммоль/л.

Относительная /частичная/ вентиляционная недостаточность, выявляемая методом вдувания увеличенных объёмов воздуха с помощью BKBJI через зг-убник у больных с данной патологией выявлена у 60,0^+8,9$ обследованных больных.

Среднее увеличение Ра02 после сеанса ВКВЛ увеличенными объёмами •воздуха составило 14,5 мм.рт.ст*, а показатель рН увеличился в среднем на 0,06. Показатель РдО^ не изменился или изменился очень незначительно в дооперационном периоде у 40,0%±5,5% больных, которым проводилась эта проба.

Среднее значение силы вдоха до операции у больных с кранио-вер-тебральными аномалиями составило 48,9+9,2 см.вод.ст. Тшсим образом, в результате ослабления силы вдоха у больных с кранио-вертеб-ралышми аномалиями уже в дооперационном периоде страдает механизм кашля и эвакуации мокроты.

По дачным реоэнцефалограф'ии у 54,5^+8,7^ болышх выявлена патологическая вазоконстрикция, у 24,2^+7,5% пациентов определялась патологическая вазодилатация, у 54,5^+8,болышх имели признаки нарушения венозного оттока. Повороты и разгибания головы сопро-водцались уменьшением пульсового кровенаполнения в вертеброба::!-лярном бассейне у 75,76/2+7,45$ больных с. кранпо-вертебралышми аномалиями. *

По данным соматосенсорных и акустических стволовых вызванных потенциалов у 80,0^+12,6$ обследованных больных выявлено нарушение стволовых функций.

Таким образом, грубые неврологические расстройства у больных с кранно-вертебральными аномалиями сопровождаются тяжелыми дыхательными нарушениями, которые являются одними из ведущих в клинических проявлениях данных врожденных пороков развития кранко-нертебрально-го перехода.

Для определения тактики предоперационной подготовки и оцеиси резервов дыхания у больных с кранио-вертебральными аномалиями мы ззяли в основу рекомендации В.А.Гологорского/1982/, который опре-1елил функциональные критерии для предоперационной подготовки у Зольных хирургического профиля. Полученные данные представлены ) следующей таблице.

Таблица 2

Состояние функций легких и резервов дыхания у больных с кранио-вертебральными аномалиями в дооперационном периоде / п = 40 /

№ п/п Состояние функций легких и резервов дыхания Функциональные пробы Количество больных

I Отсутствие нарушений функций легких, адекватные резервы дыхания В пределах нормы 5 /12,5$+ 5,2%/

2 Умеренное нарушение функций легких и умеренное снижение дыхательных резервов ЖЕЛ и ОФВ2 менее 70$ должных, РД 50% Ра02 ДО 70 мм.рт.ст, РаС02 - норма 10 /25,0$+6,8$/ .

3 Выраженные нарушения функции дыхания и отчетливо сниженные резервы дыхания ЖЕЛ и 0ФВ1 25-50$ Ра02 менее 70 мм.рт. ст.. РД менее 50$ РаС02 - норма 23 /57,5$+7,8$/

4 Крайне тяжелые нарушения функции легких. Предоперационная дыхательная недостаточность ЕЕЛ или ОФВт 2$ и меньше Ра02 - 60 мм.рт.ст. и менее Р„С02 более-50 мм.рт. ст. 2 /5, ($+3,4$/

При проведении предоперационной подготовки у больных первой группы при отсутствии нарушений функций легких специальных респираторных мероприятий не проводили. Больным второй группы при умеренном нарушении функций легких в предоперационную подготовку включали дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, бронходилатирундие и отхаркивающие средства. Больным 3 группы с выраженными нарушениями дыхательных функций и 'отчетливо сниженными дыхательними резервами дополнительно к перечисленным меротриятиям назначали антигистамшные средства, глкжокортикоид-ные гормоны, а.за 3 дня до оперативного вмешательства начинали проводить се; :icu спонтанного дыхания с положительным давлением в конце выдоха +3+7 ом.вод.ст. по Мартин-Буйеру с обогащением вды-

»емой смеси кислородом на 5С$. Эти сеансы чередовали с сеансами ШЛ через мундштук-загубник, заблаговременно обучая больных этой гтодике для применения в послеоперационном периоде.

У 2 больных 4 группы с резко выраженными нарушениям дыхатель-IX функций лечебную ВИВЛ сочетали с сеансами РЕЕР +3*7 см.вод. \ с обогащением дыхательной смеси кислородом на 50$. На фоне цсой терапии применяли Есе выше перечисленные мероприятия, про-)димыо у больных первых трех групп.

Снижение силы вдоха и Еыдоха на фоне грубых бульбарных наруше-[й, тетрапарезов вплоть до тетраплегии создают условия для. аспи-щии содержимого полости рта в дахателыше пути, ухудшают бронхи-гьную проходимость в результате отсутствия достаточного механиз-I калиевого толчка и затруднения механизма эвакуации мокроты. По-юму уже до операции очень важными являются активизация больного, вменения дренирующих положений и активного нижне-реберно-диаф-[гмального массажа грудной клетки для усиления пзгонящей силы стих. У болышх, у которых в дооперационном периоде выявляли 1И спирографии "кислородный феномен", проводили в дооперационном риоде сеансы ВИВЛ с обогащением вдыхаемой смеси кислородом на У больных с тяжелыми артериальными гипоксемиями и явления!,га пирографического дефицита кислорода" к данной подготовке добав-ли сеансы ^ИВЛ с РЕЕР +3*7 см.вод.ст. Для проведенм предопера-онной подготовки госпитализировали болышх в реанимационное от-ленпе. Следует подчеркнуть особую важность лечения данной катего-и больных с участием анестезиолога-реаниматолога на всех'этапах агностики и лечения данной патологии, при которой имеется сипом центральной пшовентиляции в результате дегенеративных изме-ний в области ствола мозга, прогноз при котором довольно тяжей и нарушения дыхания, особенно во сне или в состоянии наркоти-ской депрессии, требуют активной реанимационной корршции.

При исследовании влияния промедола и седуксена, на вентиляцион-

ные способности легких у больных с кранио-вертебральными аномалиями обнаружено статистически достоверное снижение показателей частоты дыхания, дыхательного объёма, минутного объёма вентиляции, что сопровождалось нарастанием РаС02 в среднем на 3,6 мм.рт. ст. Аналогичное депрессивное влияние эти препараты оказывали и на чувствительность дыхательного центра к углекислоте. При проведении медикаментозной подготовки к наркозу и операции мы отказались от необоснованно широкого применения наркотических анальгетиков и бензодиазепинов, что позволило нам избежать случаи респираторной декомпенсации в до- и послеоперационном периоде, которые наблюдались у больных контрольной группы. Нередко премедикацию заменяли у тяжелых больных психотерапевтической беседой о характере предстоящей операции и особенностях ведения послеоперационпс периода. В случае необходимости включения этих препаратов в преме дикацию обеспечивали реанимационно-анестезиологический контроль и вспомогательную искусственную вентиляцию легких через загубник или маску наркозного аппарата, особенно в тех случаях, когда такая усиленная премедикация была необходима для обеспечения седа-тивного эффекта при интубации трахеи под местной анестезией.

Методом выбора интубации трахеи и обеспечения свобс~ной проходимости дыхательных путей у больных с кранио-вертебральными аномалиями, особенно в случаях атланто-аксиальной дислокации и нестабильности кранио-вертебрального перехода, считали интубацию трахеи с применением ларингоскопа с полиоклинком, а в особо трудных случаях по фибробронхоскопу. ■

От операций в положении "сидя"- при проведении задней декомп-римиругаце-стабилизирующей операции мы категорически отказались из-за опасности травматизации нервно-сосудистых структур и гемо-динамических нарушений в период"посадки" больного.

Учитывая литературные данные о защитном действии от ишемиче-ского повреждения мозга контролируемой артериальной гипертензии

и оперативном вмешательстве на сосудах головного мозга по поводу судистой недостаточности, наблюдая частые шяемические инсульты больных, оперированных по поводу кранио-вертебральных аномалий, решили применить эту методику у больных основной группы. Лдя здания контролируемой артериальной гилертензии /среднее артериа-йое давление 105-110 мм.рт.ст./ применяли анестезиологические здства /оксибутират натрия на вводный наркоз в дозе 52,5+7,5 /кг и на базис-наркоз 33,2+4,1 мг/кг в час; калипсол 1,4+0,28 /кг на вводный и 0,86+0,07 мг/кг в час на базис-наркоз/, а такие зфузию допмина в дозе 3-5 мкг/кг в мин, если симиатомиметическо-эффекта применяемых анестетиков и умеренной гиперволемии было достаточно для поддержания среднего артериального давления на )вне 105-110 мм.рт.ст. Средний теш инфузии дош.нша составил 1+0,66 гдпкрогра'/зл на кг веса в мин, а общая средняя доза долга составила 14,5+2,8 мг/кг в час.-Для контроля состояния ство-мозга во время создания контролируемой артериальной гипертен-: на этапе декомпрессии нервно-сосудистых структур проведена у больных основной группы запись соматосенсорных стволовых выз-ных потенциалов и через сутки после операции у этих же больных елью изучения состояния ствола мозга произведена регистрация сткческих стволовых вызванных потенциалов. Улучшение функциональ-о состояния ствола мозга наступило у 8 из 10 обследованных боль. У 2 больных с ухудшением функционального состояния ствола моз-по данным соматосенсорных и стеоловых вызванных акустических енциалов не исключалась травматизация спинально-стволовых струк-во время оперативного вмешательства. Зта методика позволяла зодить надежный контроль состояния ствола мозга во время опера-иго вмешательства.

1аш многолетний опыт анестезиологического обеспечения оператив-вмешательств по поводу кранио-вертебральных аномалкл позволяет гать, что этих больных необходимо рассматривать, как больных с

повышенным операционным риском, ничтожные функциональные резервы дыхательной к сердечно-сосудистой систем у которых являются причи ной быстрой декомпенсации при нагрузках. Поэтому при выборе анест £.;и нужно максимально уменьшить эту нагрузку, отказаться от избыточного введения наркотических анальгетиков, седативных и нейропл гических средств, Еызыващих избыточную блокаду симпатоадреналово системы. Снижение общих средних доз у больных основной группы по сравнению с дозировками у больных контрольной, группы /оксибутират натрия, калипсол,барбитураты ультракороткого действия, фентакил, дроперидол и седуксен/ было возможным благодаря их мощному взаимному потенцированию, допускающему значительное снижение дозировок Благодаря применению данной методики анестезиологического обеспечения количество гемодинамических нарушений во время наркоза и он рации у больных основной группы бнло статистически достоверно ню» чем у больных контрольной группы /7,62^+3,69$ и 49,0$+6,7$ соотве1 ственно, р<0,01/

Задние и передние декомпримирующе-етабилизирувдие операции у 61 ных с кранио-вертебральными аномалиями оказывали существенное влш ние на вентиляционные способности легких. Жизненная ёмкость легки: и объём форсированного выдоха за I сек максимально сниг-тксь на 3-5 сутки послеоперационного периода и восстанавливались к исхода« уровню только к концу третьей недели. После задних декомпримирующ* стабилизирующих операций ЕЕЛ максимально снижалась на 3-4 сутки-после операции /с 45,6+10,1 мл/кг до 21,2+6,6 мл/кг/. После трансоральной операции, проведенной отдельно от задней операции максим* льное снижение ХЕШ отмечалось на 5 сутки послеоперационного период /с 46,5+8,2 мл/кг до.20,0+5,8 мл/кг/. Значения средних показателе! ЖЕЛ поело одновременно проведенных задних и передних этапов хирург ческого лечения кранио-вротебралышх аномалий' максимально сникалис на 5 сутки послеоперационного периода /с 45,4+9,1 мл/кг.до операщ снижались-в послеоперационном периоде на 5 сутки до 18,6+6,1 мл/кх

гашение ЕЕЛ у больных в послеоперационном периоде на 3-5 сутки риближалось к критической величине, требующей перевода больных а ИВЛ /15 мл/кг/. Аналогйчно менялись и средние показатели силы доха, которые к третьим суткам послеоперационного периода прибрались к критическшл показателям перевода больных на ИВЛ /25 см. |Од,ст./. Больные контрольной группы при декомпенсации дыхатель-!ых функций в послеоперационном периоде находились на длительной !ВЛ в среднем 9+3 суток, больных же основной группы при увеличении :илы вдоха более 30 см,вод.ст. и при повышении Ра02 выше GO мм.рт. ¡т. мы старались переводить на ВЙВЛ через мундштук-загубник. Елаго-1аря широкому применению этого метода особенно при умеренно выражен-шх степенях дыхательной недостаточности нагл удалось избежать отри-хательных эффектов длительной ИВЛ. При тяжелых артериальных гипок-земиях мы сочетали ВИВЛ с PEEP. Комплексное применение заместительных респираторных мероприятий, раннее применение противоишемиче-зких препаратов в период так называемого "терапевтического окна", включая контролируема артериальную гипертензию, новокшшовыз блокады точек позвоночной артерии, блокаторы кальциевых каналов, глкь Есокортикоидные гормоны, ангиопротекторы, реокорректоры и противо-отечные средства в сочетании с антибактериальной терапией, профилактикой ликворных свищей и гнойных менингоэнцефалитов, позволило значительно снизить количество послеоперационных осложнений и уменьшить летальность у больных основной группы. Количество ишеми-ческих стволовых инсультов снизилось с 20,4% в контрольной группе до 5% в основной, количество послеоперационных респираторных осложнений /пневмонии, в том числе деструктивные, эмпиемы плевры; гипо-вентпляции п ателектазы в легких,венозный застой и интерстициальный

отек легких/ у больных основной группы уменьшено почти в 7 раз.

»

Тщательная профилактика и лечение респираторных нарушений, про-г*воишемические мероприятия, бережно проведенные интуб' "щя трахеи-5 и оперативное вмешательство, разработка показан: i и противопоказаний к хирургическому лечению кранио-вертебральных аномалий позво-

лили нам значительно снизить 'послеоперационную летальность - с 31,8$ в контрольной группе до 7,5$ в основной группе больных. Большой процент послеоперационных осложнений и летальности, осо-Сонно у больных контрольной группы, обусловлен тяжестью состояния пациентов, наличием у большинства из них хронической стволовой недостаточности, отсутствием на первых этапах разработки' хирургических методов лечения кранио-вертебральных аномалий достаточно четких противопоказаний к оперативному лечению. Операция рассматривалась как последняя возможность спасти больного с прогрессирующим течением заболевания,-даже с декомпенсацией некоторых функциональных систем. При быстром прогредиентном течении у больных с грубой атрофией спинного и продолговатого мозга /3-7 мм по данным пневмо-миелографии, при норме 9-10 мм/, сочетающейся с тяжелой исходной • дыхательной недостаточностью /Ра°2 менее 60 мм.рт.ст., РдСОз более 50 мм.рт.ст., снижение ЕЖ менее 30 мл/кг / в основной группе больных мы считали противопоказанием к оперативному лечению кранио-вертебральных аномалий. На высокую послеоперационную летальное указывают и другие авторы: по сводным данным Л.В.Парамонова/1969/ летальность у больных после задних операций составила 19,4$, по сообщению - 55.л^,по результатам К.К.БХпеЬ.О.М. .'егша/1978/

.»^.Эффективность передней декомпрессии и стабилизации кранио-вер-тебрального перехода, выполненных одновременно не отличалась от результатов оперативного вмешательства, выполненного в 2 этапа с интервалом времени, что связано со значительным удлинением времени наркоза и операции, большой нагрузкой на нервно-сосудистые стру туры при одновременной хирургической коррекции.

Процент улучшения у больных основной группы составил 82$+6,0$,

*

у больных контрольной группы 50,0$+7,5$ /р<: 0,01 /. Улучшение получено, в основном, за сгет снижения летальности у больных основной группы.

IS

ОЕЦИЕ ВЫВОДУ

1. У 86,5$ больных с кранио-вертебральными аномалияш обнаружены нарушения вентиляционной способности легких, причем у каждого второго пациента эти изменения носили выраженный характер. В структуре вентиляционных нарушений преобладали рестриктивные процессы /78,65«/. Скрытые, субкомпенсированные Формы дыхательной недостаточности обнаружены у 60$ обследованных больных с кранио-вертебральными аномалияш.

2. Чувствительность дыхательного центра к углекислоте у больных о кранио-вертебральными аномалиями снижена. Наркотические анальгетики и бензодиазепины у данной категории больных значительно усугубляют гиповентиляцию, ещё более снижают чувствительность дыхательного центра к углекислоте.

3. Методом выбора интубации трахеи у больных с кранио-вертеб-ральннвд аномалиями следует считать интубацию с применением ларингоскопа о полиоклинком, а в случаях атланто-аксиальной дислокации и нестабильности кранио-вертебрального перехода интубацию трахеи под местной анестезией по фибробронхоскопу.

4. Контролируемая артериальная гипертензия, создаваемая в период наркоза, операции и в раннем послеоперационном периоде пролонгированной перфузией допмипа в дозе 3-5 мкг/кг в мин, а также создание компенсаторного гипердинамическпго режима кровообращения применением анестезиологических средств /оксибутират натрия, ка-липсол/ позволяют уменьшить количество послеоперационных ишемиче-ских инсультов в вертебробазилярном бассейне и снизить частоту критических нарушений системной гемодинамики у оперируемых по поводу кранио-вертебральных аномалий больных.

5. Интенсивная пред- и послеоперационная респираторная терапия с применением заместительных мероприятий /ВИВЛ через мундштук-за-г,бник с PEEP или без него в зависимости от степени выраженности ' артериальной гипоксемии/ в сочетании с ранней противоишемической,

антигипоксантной и противоотечной терапией, профилактикой ликвор-ных свищей и гнойных менингоэнцефалитов позволяют снизить частоту . послеоперационных осложнений.и';В_конечном итоге летальность после" .: операций по поводу кранио-вертебральных аномалий почти в 4 раза с 31,852 до 7,Е$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Резко выраженная вентиляционная недостаточность со снижением Ра02 менее 60 мм.рт.ст. и повышением РаС02 более 50 ым.рт.ст. на фоне значительной атрофии спинного и продолговатого мозга является противопоказанием к оперативному лечению кранио-вертебральных аномалий.

2. Больным с кранио-вертебральными аномалиями проведете "задних' декомпримируоде-стабияизирукздих операций в положении "сидя" не показано из-за опасности травматизации сосудисто-нервных структур в ■ период"посадки" больного, которая может сопровоздаться гемодинами-ческими нарушениями.

3. Одновременное проведение переднего и заднего этапов хирургического лечения кранио-вертебральных аномалий значительно удлиняет время наркоза и операции, увеличивает нагрузку на нервно-сосудистые структуры кранио-вертебрального перехода, не улучшает -ззультаты хирургического лечения больных и не имеет преимуществ перед раздельным проведением этих двух этапов, поэтому не может быть рекомендовано к широкому применению.

4. Для профилактики послеоперационных стволовых ишемических инсультов в результате сосудистых'нарушений у больных, оперируемых по поводу кранио-вертебральных аномалий,, должны проводиться ранние п-ротивоотечные, антигипоксантные и противоишемические лечебные мероприятия.

5. Учитывая значительное снижение ЕЕЛ и ОФВ^ йа 3-7 сутки послеоперационного периода и восстановление этих показателей только к концу тр*тьей недели,после операции больной должен находиться в от-

{олвшш решгамации не менее 7 суток, особенно после трансоральных 1екоыпримирупце-стабшшзирупцих операций.

б. Респпратортшо осложнения являются наиболее частыми ослогше-гиямя послеоперационного периода у больных с кранио-вертебральны-л аномалиями, особенно после передних, трансоральных операций, юторые требуют профилактики аспирации на фона грубых бульбарных крушений, разобщения дыхательных и пищеварительных путей проданной интубацией трахеи не менее 3-5 суток, применения в послеопе-1ационном периоде драпаншх положений, шшшребернодиаррагмального :ассажа грудной клетки, ультразвуковой аэрозольной ингаляционной ерапип, санациопных фибробронхоскопий, профилактического примене-ия ВЙВЛ через цундатук-загубнвк. .

' ПУБЛИКАЦИИ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ . Первый опыт лечения нейрохирургических больных длительной . капельной инфузией норадреналша//Программа и тезисы к первой . областной конференции анестезиологов-реаниматологов.Кузбасса.-Кекорово,-1981.-С.85-87 /в соавторстве/. . Некоторые вопроси реанимационно-анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций трансфарингеельным доступом//Шейный остеохондроз: Сб.пауч,тр. под ред. засл. деят. науки РСФСР профессора.А.И.Осна.-Новохсузнещс.-1983.-С. 156-139. , Оценка резервов дыхательных функций и их влияние на характер

I

предоперационной подготовки у больных о кранио-вертебральными аномалйями//Нейрохирургическое лечение иейно-затылочной травмы: учебпоа пособие.-Новокузнецк.-1990.-С.60-66. , Влияппе промедола на вентиляционные способности легких у больных с кранио-вертебральными аномалиями//Нейрохирургическое лечение шейно-затылочной травмы: учебное пособие.-Новокузнецк.-Г990.-С.67-69.