Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика и интенсивная терапия нарушений дыхания у больных с компрессией спинного мозга

На правах рукописи

□□316ЭД2Б

ЛУКАШЕВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С КОМПРЕССИЕЙ СПИННОГО МОЗГА

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003169426

Работа выполнена в филиале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Научный руководители

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Карпун Николай Александрович Данцигер Дмитрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бобринская Ирина Георгиевна Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация: ФГУ "ЗЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ"

Защита состоится « ** 2008 года в

часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051 01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу 107031, Россия, Москва, ул Петровка, д 25, кор 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетник В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Центральное место в интенсивной терапии нейрохирургических и неврологических больных занимает нейрогенная дыхательная недостаточность. Это положение полностью теоретически оправдано, так как дыхание является единственной вегетативной функцией, целиком находящейся под контролем центральной нервной системы (Попова JI.M., 1994; Гриппи М.А., 2000; Полищук Н. Е. с соавт., 2001; Мороз В.В., Чурляев Ю.А, 2006) Концепция о происхождении дыхательной недостаточности основывается на учении о локализации путей и центров, регулирующих дыхательный акт и участвующих в его исполнении. Депрессия дыхания у больных с компрессией спинного мозга в послеоперационном периоде возникает значительно чаще, чем у общехирургических больных. Клинические проявления нейрогенной дыхательной недостаточности разнообразны и требуют специальных подходов к её своевременной диагностике и лечению (Попова JIJM, 1994; Мартыненков BJL, 1996; Ульрих Г Э, 1996, Мороз В .В., Чурляев Ю.А., 2006) Удельный вес компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника составляет 77-95% всех заболеваний периферической нервной системы Следствием этого является увеличение количества оперативных вмешательств с целью проведения декомпрессии спинного мозга (Луцик А.А., 1997, 1998). До 85% травм позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга с развитием его сдавления и в последствии - миелопатии. Полноценная декомпрессия спинного мозга в остром периоде травмы не достигается почти в 55% случаев (Кельмаков B.IL, 2006). Это требует повторного оперативного лечения в отдалённом или позднем периодах травматической болезни спинного мозга.

Исходя из этого, проблема нейрогенных нарушений дыхания и их зависимости от уровня и степени нарушения проводимости спинного мозга при проведении плановых декомпрессивно-стабилизирующих операций является чрезвычайно актуальной, но не всегда находит отражение в литературе (Попова Л М с соавт., 1984,1994, Golder F.J, et al, 2003, Berlly M., et al., 2007).

Нарушения дыхания особенно опасны в раннем послеоперационном периоде, так как травмирующее воздействие во время операции и послеоперационный отёк спинного мозга могут вести к осложнениям со стороны дыхательной системы и вторичным ишемическим повреждениям. Дыхательным расстройствам и ишемии отводится ведущая роль в неблагоприятном течении послеоперационного периода при поражениях спинного мозга. Известно, что при расстройствах дыхания неврогенного происхождения быстро возникают заболевания бронхов и легких (Попова Л.М. с соавт., 1980, 1993; Мартыненков В Л, 1996). Системное введение опиоидных анальгетиков рассматривается в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что

эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания (Полищук Н Е с соавт, 2001; Хиновкер В.В, 2007) Нарушения дыхания, особенно в состоянии наркотической депрессии при проведении послеоперационного обезболивания, требуют активного участия реаниматолога в лечении данной категории больных не только в послеоперационном периоде, но и в период подготовки бальных к операции (Попова JIJví. с соавт., 1980,1993; 1996; Гриппи М.А., 2000; Хиновкер В.В., 2007)

В связи с этим важную роль в профилактике легочных и вторичных ишемических нарушений в спинном мозге играет прогнозирование и ранняя профилактика нарушений дыхания в послеоперационном периоде, рациональная респираторная терапия, эффективное послеоперационное обезболивание, а также активизация больного и снижение депрессивных влияний анальгетиков на центральную нервную систему.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с компрессионной миелопатией путём разработки и применения дифференцированных методов профилактики дыхательной недостаточности и вторичных ишемических повреждений спинного мозга в комплексе интенсивной терапии

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость нарушений функции внешнего дыхания от уровня компрессии и степени нарушения проводимости спинного мозга в дои послеоперационном периодах.

2. Обосновать прогностическую значимость дооперационных вентиляционных расстройств в развитии послеоперационных лёгочных осложнений.

3 Разработать патогенетически обоснованные способы профилактики и лечения дыхательной недостаточности в комплексе интенсивной терапии послеоперационного периода.

Научная новизна:

- Впервые установлена зависимость функции внешнего дыхания от степени нарушения проводимости спинного мозга в периоперационном периоде у больных с компрессионной миелопатией;

- Установлено, что частота развития легочных осложнений зависит от выраженности дооперационных нарушений функции внешнего дыхания;

- Впервые обоснован и разработан способ перевода на самостоятельное дыхание больных с компрессией спинного мозга на шейном уровне на основе мониторинга неврологического статуса, соматосенсорных вызванных потенциалов и общепринятых критериев (патент РФ на изобретение № 2268757, 2006г.);

- Впервые обосновано применение эпидуральной анальгезии у больных с компрессией спинного мозга на грудном уровне для проведения раннего послеоперационного обезболивания.

Практическая значимость.

Выявлена зависимость дыхательных расстройств от степени нарушения проводимости спинного мозга, которые в 1-3 сутки послеоперационного периода прогрессируют и носят смешанный характер (обструктивно-рестрик-тивный) Показано, что частота развития легочных осложнений зависит от выраженности дооперационных расстройств функции внешнего дыхания Разработанный способ перевода на самостоятельное дыхание больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга на шейном уровне позволяет сократить время искусственной вентиляции легких после операций Применение эпидуральной анальгезии для обезболивания больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне способствует сокращению времени послеоперационной ИВЛ. Включение этих мероприятий в комплекс послеоперационной интенсивной терапии позволяет снизить частоту развитая легочных осложнений.

Реализация материала и практическое применение работы.

Результаты диссертационной работы применяются при лечении больных с компрессионными миелопатиями в отделениях* нейрореанимации и общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, реанимации и интенсивной терапии МЛГГУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка. Кроме того, результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и для студентов кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения функции внешнего дыхания в до- и послеоперационном периодах у больных с компрессионными миелопатиями зависят от уровня и степени повреждения спинного мозга

2. В раннем послеоперационном периоде нарушения внешнего дыхания носят смешанный характер за счёт усугубления рестриктивных расстройств и присоединения обструктивного компонента

3 Для объективизации и оптимизации процесса отлучения от респиратора необходимо проводить мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов при снижении респираторной поддержки у больных с компрессионными миелопатиями на шейном уровне, что позволяет сократить время искусственной вентиляции и снизить число легочных осложнений

4. Дня послеоперационного обезболивания больных после операций на грудном отделе позвоночника необходимо проведение длительной эпидуральной анальгезии с целью сокращения времени послеоперационной искусственной вентиляции лёгких и проведения их ранней активизации для профилактики дыхательной недостаточности.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены: на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Красноярска (Красноярск, 2002); на 10 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006); на совместном заседании Филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедр анестезиологии и реаниматологии, педиатрии с курсом неонатологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росзд-рава» и кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КемГМА Рос-здрава» (Новокузнецк, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретение

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 148 страницах машинописного текста, содержат 14 таблиц и 40 рисунков.

Библиография включает 198 источников (101 на русском и 97 на иностранных языках).

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

с

Исследование проведено у 109 больных с компрессией спинного мозга. В соответствии с поставленными задачами они были разделены на две группы -основную, в неё включено 79 человек и группу вмешательств - 30 больных.

Критерии включения больных в исследование

- наличие компрессионной миелопатии,

- промежуточный или поздний периоды позвоночно-спинномозговой травмы,

- отсутствие тяжёлых сопутствующих хронических заболеваний (хронической обструктивной болезни лёгких, тяжелого декомпенсированного сахарного диабета, гематологических заболеваний).

В обеих группах проводились декомпрессивно-стабилизирующие операции из переднего, бокового, заднего доступов, либо их комбинации На грудном уровне операции выполнены 18 больным основной группы (трансторакальный доступ - 9 человек) и у 12 -та группы вмешательств (трансторакальный доступ у 8 больных)

Распределение больных в основной и группе вмешательств по возрасту и полу приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных основной группы и группы вмешательств по возрасту и палу

Возраст, лет Число больных в группах

Основная группа Группа вмешательств

мужчины женщины мужчины женщины

абс. (%) абс (%) абс. (%) абс. (%)

15-19 7(8,9) 4(5,1) 4(13,3) 3 (10,0)

20-29 15 (19,0) 9(11,4) 8(26,7) 4(13,3)

30-39 17(21,5) 5(6,3) 6 (20,0) 3 (10,0)

40-49 8(10,1) 6(7,6) 1 (3,3) 1 (3,3)

50-59 5 (6,3) 3(3,8) - -

Всего 52 (65,8) 27 (34,2) 19 (63,3) 11 (36,7)

Средний возраст 35,4±3,0 33,4±2,5

В приведенной таблице обращает на себя внимание большой удельный вес среди больных обеих групп лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины составляли 65,1%

Распределение больных основной и группы вмешательств по причине компрессии спинного мозга дано в таблице 2 Диагноз ставился на основании клинико-неврологического, нейрофизиологического, рентгенологического методов обследований.

Таблица 2

Распределение больных основной и группы вмешательств по причине компрессии спинного мозга

Причины компрессии спинного мозга Число больных в группах

Основная группа Группа вмешательств

абс (%) абс (%)

Травматические атланто-акси-альные дислокации 6(7,6) 2(6,7)

Кранио-вертебральные аномалии 7(8,9) 2(6,7)

Вертеброгенная шейная и грудная миелопатия 28 (35,4) 11(36,6)

Постгравматическая вертеб-рогенная шейная и грудная миелопатия, промежуточный и поздний период 38 (48,1) 15 (50,0)

Всего 79 (100) 30 (100)

На первом этапе исследования основная группа была разделена по уровню повреждения спинного мозга (Полищук Н. Е. с соавт., 2001).

1-ю подгруппу составили 49 человек (62,0%) - это больные с компрессией спинного мозга на уровне Сь5 сегментов (верхне- и средне-шейный отделы),

2-я подгруппа - 30 человек (38,0%) - больные с компрессией на уровне С6- ТЪ8 сегментов спинного мозга (нижне-шейный, верхне- и средне-грудной отделы позвоночника).

Были выделены четыре категории больных по степени нарушения проводимости спинного мозга в соответствии со шкалой Франкеля:

I категория - больные 1-ой подгруппы с компрессией на уровне СЬ5 сегментов спинного мозга, степень нарушения его проводимости по шкале Франкеля «В, С»,

П категория - больные 1-ой подгруппы с компрессией на уровне Сь5 сегментов спинного мозга, степень нарушения его проводимости по шкале Франкеля «Б»;

Ш категория - больные 2-ой подгруппы с компрессией на уровне С6-ТЬ8 сегментов спинного мозга, степень нарушения его проводимости по шкале Франкеля «А»,

IV категория - больные 2-ой подгруппы с компрессией на уровне С6-ТЬ8 сегментов спинного мозга, степень нарушения его проводимости по шкале Франкеля «В, С и О».

Распределение больных основной и группы вмешательств в зависимости от уровня и степени нарушения проводимости состояния спинного мозга представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных основной и группы вмешательств в зависимости от уровня и степени нарушения проводимости спинного мозга

Группы по шкале Франкеля Число больных в группах

Основная группа Группа вмешательств

абс. (%) абс (%)

1-я подгруппа 49(62,0) 18(60,0)

категория I «В, С» 20(25,3) 8 (26,7)

категория П «0» 29 (36,7) 10 (33,3)

2-я подгруппа 30(38,0) 12 (40,0)

категория Ш «А» 17(21,5) 7(23,3)

категория IV «В, С, Б» 13 (16,5) 5 (16,7)

Всего 79 (100) 30 (100)

На втором этапе исследования был проведен сравнительный анализ нарушений функции внешнего дыхания в зависимости от комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде. В основной группе взяты 15 больных с компрессией спинного мозга на шейном уровне с неполным нарушением его проводимости (I и П категории), им проведено исследование ССВП в динамике до 7-ых суток послеоперационного периода, а отлучение от респиратора проводилось по общепринятой методике под контролем, артериального давления, газов крови, частоты дыхания, уровня респираторной поддержки (Кассиль ВН, 1997, Зильбер АП, 2004). Группу вмешательств при компрессии на шейном уровне составили 18 человек, в ней, помимо стандартных критериев отлучения больного от респиратора, дополнительно применялся мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов и клини-ко-неврологического статуса (патент РФ на изобретение № 2268757,2006г)

При компрессии спинного мозга на грудном уровне с полным и неполным нарушением проводимости в основной группе больных послеоперационное обезболивание у 18 человек проводилось промедолом 2% - 1,0 мл в/м до 4-6 раз в сутки. В группе вмешательств использовалась эпидуральная анальгезия раствором бупивакаина на уровне Th2_3 позвонков у 12 больных (Корячкин В А , 2000)

В послеоперационном периоде всем больных проводилось- ИВЛ (дыхательные аппараты «Puntan Bennet - 7200 ае» фирмы «Puntan Bennet» (США) или «Chirolog - SV а+» фирмы «Chirana» (Словакия)), инфузионно-трансфузионная терапия, антибактериальная терапия, профилактика легочных осложнений, тромбоэмболического синдрома, уроинфекций

Контрольную группу при изучении функции внешнего дыхания составили 18 человек В нее вошли практически здоровые добровольцы - доноры отделения переливания крови Показатели представлены в таблицах сравнения

Всем больным проводились общеклинические и биохимические методы исследования крови, инструментальные методы исследований (рентгенография органов грудной клетки, позвоночника).

Специальные методы обследования включали в себя

1) исследование функции внешнего дыхания аппаратом «Microloop» фирмы «Micro Medical Ltd » (Англия) в процентах от должной величины Исследовались объем форсированного выдоха в 1 сек (ОФВ,), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), средняя объемная скорость экспираторного потока (СОС 25%-75%), индекс Генслара, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) О рестриктивных и обструктивных нарушениях ФВД судили по изменениям индекса Генслара и средней объемной скорости экспираторного потока (Клемент Р.Ф , 1993, Гриппи М А„ 2000),

2) Нейрофизиологические методы (электромиография, соматосенсорные вызванные потенциалы) с использованием аппарата «Neuromatic 2000С» фирмы «Dantek» (Дания), при мониторинге оценивались межпиковые интервалы Ыц-13 и Ni3_i8 (Щекутьев Г А, 2001);

3) Клиническую оценку неврологического статуса и нарушения проводимости спинного мозга осуществляли по шкале Франкеля;

4) Компьютерную томографию на спиральном томографе «Somaten Sensation» фирмы «Siemens» (Германия),

5) Исследование газового состава венозной и артериальной крови, кислотно-щелочного состояния проводили на газоанализаторе «STAT FAX-PH ОХ» компании «Novabiomedical» (США). Определялись - pH крови, насыщение гемоглобина кислородом (Sa02, Sv02), парциальное давление кислорода в крови (pa02, pv02), парциальное напряжение углекислого газа (раС02)

Обследование проводилось до операции, в 1-3 и 5-7 сутки после оперативного лечения. Ведущая роль принадлежала спирографическому и нейрофизиологическому методам исследования, позволявшим решить следующие задачи:

1 .Определить характер и степень вентиляционных нарушений у больных с компрессией спинного мозга;

2 Определить уровень повреждения и функциональное состояние спинного мозга, степень компенсации нарушения проводимости;

3.Объективно оценить эффективность декомпрессии спинного мозга в раннем послеоперационном периоде.

Результаты исследования обрабатывались с помощью методов математической статистики с исчислением (критерии Вилконсона, Манна ~ Уитни) для непараметрических независимых выборок. Клиническая значимость изучаемых эффектов оценивалась путем расчета коэффициента снижения относительного риска - СОР (Платонов А.Е., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Периоперационные нарушения дыхания

При исследовании функции внешнего дыхания у больных основной группы с компрессией на уровне Q.j и неполным нарушением проводимости спинного мозга (подгруппа 1) в сравнении с контрольной группой выявлялось достоверное снижение ОФВ,, ФЖЕЛ, COC2s%.is%. ЖЕЛ. Нарушения дыхания у них были умеренными, а у больных с компрессией на уровне С6 - Th8 сегментов (подгруппа 2) в сравнении с контрольной группой отмечалось достоверное снижение ОФВь ФЖЕЛ, ИГ, ЖЕЛ, а изменения ФВД были легкие по градации Клемента Р Ф В первой подгруппе выявлялся смешанный характер нарушений дыхания, а во второй - рестрикгивный. Таким образом, с повышением уровня компрессии выявлялось ухудшение функции внешнего дыхания (табл 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей функции внешнего дыхания в дооперационном периоде у больных основной группы (М±т)

Показатели Значения показателей ФВД, в %% от должного

1-я подгруппа С 1.5 (п=49) 2-я подгруппа С6-ТЬ»(п=30) Контрольная (п=18)

ОФВ, 64,8±4,93*' 75,7±3,59* 91,5±3,19

ФЖЕЛ 59,8±4,74* 68,5±3,60* 86,8±4,06

ИГ 92,3± 1,43 95,15±1,714 84,4±1,38

СОС 2;%-75'/. 57,08±4,57*" 83,46±6,53 86,2±3,72

ЖЕЛ 55,45±4,37* 64,7±4,12* 87,1±5,23

* - Достоверность различия средних величин показателей с контрольной группой (р<0,01 -0,05),

* - Достоверность различия средних величин показателей между 1 и 2-ой группами (р< 0,01-0,05)

Анализ показателей ФВД в зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга в 1-ой подгруппе выявлял, что у больных I категории в дооперационном периоде нарушения внешнего дыхания носили смешанный характер, а изменения по градации Р Ф Клемента были значительные и резкие

Очень легкие рестриктивные нарушения выявлялись у больных во П-ой категории Показатели ФВД (ОФВь ФЖЕЛ, СОС25%-75%, ЖЕЛ) в дооперационном периоде у больных в I категории в сравнении со Д-ой были достоверно ниже на 40,0%, кроме индекса Генслара (табл 5) При исследовании сатурации периферической крови до операции выявлялось её умеренное снижение без достоверной разницы у больных в категориях.

В послеоперационном периоде у больных I категории выявлялось достоверное снижение ОФВь ФЖЕЛ, СОС25%-75%, ЖЕЛ, а у больных во П категории - ОФВь ФЖЕЛ, СОС25%-75%- Достоверное снижение объёмных и скоростных характеристик в 1-3 сутки свидетельствовало о нараставших рестрик-тивных и обструктивных нарушениях внешнего дыхания (табл 5). Нарушения у 1-ой категории больных расценивались как резкие и крайне резкие, а во П-ой - как умеренные и значительные смешанного характера По показателям газового состава крови у обеих категорий больных отмечались умеренные гипоксемические изменения (снижение 8а02, Бу02, БрОг), а в первой категории больных дополнительно выявлялся достоверно высокий уровень раС02, что подтверждало нарастание смешанных нарушений функции внешнего дыхания.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания у больных в I и II категориях до операции и в 1-3-и, 5-7-е сутки после операции (М±т)

Показатели Значения показателей ФВД на этапах исследования, в %% от должного

I категория до операции (п=20) II категория до операции (п=29) I категория 1-3 сутки (п=20) II категория 1-3 сутки (п=29) I категория 5-7 сутки (п=20) II категория 5-7 сутки (п=29) Контрольная группа (п=18)

ОФВ, 48,6±3,6*и* 80,3±5,1* 40,6±1,10*°* 63,9±3,41** 43,3±0,85*° 78,1±2,33* 91,5±3,19

ФЖЕЛ 44,4±4,63*° 74,8±5,87* 37,9±0,98*° 59,2±3,06** 41,1±1,24*° 71,7±2,2Г 8б,8±4,06

ИГ 92,$$±1,8*" 91,9±2,06* 89,9±1,48* 92,5±1,4Г 87,5±1,57° 94,1±1,16* 84,4±1,38

СОС 25V.-75V. 41,0±3,84*°* 72,6±5,56** 32,3±1,46*° 55,49±3,89* 34,1±1,76*° 64,7±2,79* 86,2±3,72

ЖЕЛ 40,4±3,96*°* 70,5±5,94* 31,9±0,84*°* 63,2±3,89* 34,9±0,95*° б9,1±2,25* 87,1±5,23*

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания у больных в III и IV категориях до операции и в 1-3-и, 5-7-е сутки после операции (М±т)

Показатели Значения показателей ФВД на этапах исследования, в %% от должного

III категория до операции (п=17) IV категория до операции (п=13) III категория до операции (п=17) IV категория до операции (п=13) III категория до операции (п=17) IV категория до операции (п=13) Контрольная группа (п=18)

ОФВ, 66,0±2,35*°*и 81,8±7,21 47,5±2,15*°* 70,9±5,91* 55,4±1,85*° 72,9±4,66* 91,5±3,19

ФЖЕЛ 59,9±4,45*°* 77,9±5,71 45,7±2,6Г°* 64,7±5,86* 58,1±1,88'° 72,6±4,70* 86,8±4,06

ИГ 93,1*2,49*" 94,1 ±2,41* 90,5±2,43" 94,4±2,98* 81,9±2,63 86,01±4,57 84,4± 1,3 8

СОС 25%-75% 80,6^2,06*" 86,1±22,8 37,3±1,18*° 68,9±7,10* 38,1±2,02*° 65,3±7,28* 86,2±3,72

ЖЕЛ 56,8±5,36*°* 75,8±6,52 43,4±2,5Г* 5б,1±15,29 50,7± 1,94*° 68,1±4,2б* 87,1±5,23

* - Достоверность различия средних величин показателей с контрольной группой (р< 0,01 - 0,05), 0 - Достоверность различия средних величин показателей между категориями (р< 0,01 - 0,05),

* - Достоверность различия средних величин показателей до операции и в 1-3 сутки после операции (р< 0,01 - 0,05); 0 - Достоверность различия средних величин показателей до операции и в 5-7 сутки после операции (р< 0,01 - 0,05);

Исследование дооперационных изменений внешнего дыхания в зависимости от степени нарушения проводимости спинного мозга во 2-ой подгруппе показало, что у больных в Ш и 1У-ой категориях имели место рестрикгив-ные нарушения дыхания. В Ш-ей категории больных эти нарушения были умеренные и значительные по градации Р Ф Клемента (1993 г.), а в 1У-ой -очень лёгкие В среднем показатели ФВД (ОФВ1( ФЖЕЛ, СОС25у.-75%, ЖЕЛ) в дооперацнонном периоде у больных Ш-ей категории при сравнении с 1У-ой были достоверно ниже на 29,6% (табл 6) До операции выявлялось умеренное снижение Бр02 у больных с полным нарушением проводимости спинного мозга (категория Ш). После операции у них в 1-3 сутки выявлялось достоверное снижение ОФВь ФЖЕЛ, ЖЕЛ и СОС 25-75% (р^,01-0,05) при сохранении в пределах нормы индекса Генслара (р>0,05)

К 7-ым суткам отмечалось постепенное восстановление показателей ФЖЕЛ, ЖЕЛ к дооперационному уровню при сохранявшемся снижении СОС 25-75»/., ОФВ, и ИГ (р<0,01—0,05), что свидетельствовало о сохранявшихся расстройствах ФВД смешанного характера.

В категории больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга на нижне-шейном, верхне- и средне-грудном уровнях (подгруппа IV) после операции достоверной разницы между показателями внешнего дыхания по суткам не выявлялось Однако, значения ОФВь ФЖЕЛ, ЖЕЛ и СОС 25.75% достоверно снижались в 1-3 и 5-7 сутки в сравнении с контрольной группой Полученные данные оценивались как умеренные смешанные нарушения внешнего дыхания (табл. 6). У больных Ш-ей категории после перевода на самостоятельное дыхание выявлялись умеренные гипоксемические изменения артериальной и венозной крови, проявлявшиеся снижением показателей 8а02, 8р02, ра02>ру02

Таким образом, нарушения функции внешнего дыхания при сдавлении спинного мозга зависели от степени нарушения его проводимости В послеоперационном периоде нарушения дыхания усугублялись и носили смешанный характер с максимальными изменениями в 1-3 сутки и с последующим регрессом к 7-ым суткам

Послеоперационное лечение больных с компрессией спинного мозга в группе вмешательств и основной

Послеоперационная комплексная терапия при компрессии на шейном уровне

Проводилось исследование показателей функции внешнего дыхания у больных, оперированных на шейном уровне, в основной и группе вмешательств, в которой для отлучения больного от респиратора использовался разработанный нами метод, после стабилизации общего состояния больного проводился стандартный мониторинг газового состава крови, сатурации периферической крови, артериального давления и дополнительно оценивался

неврологический статус, регистрировались ССВП (показатель межпикового интервала N11-13 и N13.1«). Если значения интервалов Ыц.13 и N13.1! не превышали дооперационный уровень или сокращались, что свидетельствовало о сохранении или улучшении функционального состояния спинного мозга, то начинали снижение параметров респираторной поддержки При увеличении интервалов N11.13 и N13.1» выше исходного более 0,2 мс и его нестабильности в течение 30 - 60 минут перевод на самостоятельное дыхание прекращали. После перевода на самостоятельное дыхание продолжали контроль за ССВП в течение 2-х часов при сокращении интервалов N11.13 и Ы13.1г ниже исходного значения и 6 часов при сохранении исходного уровня или колебаниях показателя в пределах ±0,1 мс.

В дооперационном периоде между группами по показателям ФВД и межпиковых интервалов при записи ССВП достоверной разницы не выявлялось (табл. 7).

После перевода на самостоятельное дыхание и экстубации отмечалось снижение ОФВ1( ФЖЕЛ в обеих группах (р<0,01-0,05) в сравнении с доопе-рационным уровнем, нарушения носили смешанный характер, а по градации Клемента Р Ф (1993) в основной группе они были резкие, а в группе вмешательств - значительные У больных группы вмешательств показатели были достоверно выше, чем в основной группе и восстанавливались на 3-3 сутки после операции В основной группе наблюдались более выраженные нарушения дыхания с постепенным восстановлением к исходному уровню на 7 сутки послеоперационного периода.

Сравнительный анализ значений интервалов N13.1« выявлял их достоверное укорочение в группе вмешательств после экстубации и на 3-5 сутки (р < 0,05). В основной группе эти показатели были достоверно хуже.

Анализ значений интервалов N13 -18 в группах также выявлял их достоверное укорочение (р < 0,05) в группе вмешательств после экстубации и на 3-5 сутан (табл 7). Время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде было достоверно больше (р < 0,05) в основной группе и составило 30,8 ± 4,56 часов, а в группе вмешательств соответственно 18,6±3,98 часов.

Послеоперационное обезболивание при компрессии спинного мозга на грудном уровне

Проводилась оценка показателей ФВД в зависимости от метода послеоперационного обезболивания в основной и группе вмешательств. При сравнительном анализе значений ОФВь ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ИГ и СОС 25-75% в дооперационном периоде достоверной разницы между группами получено не бьшо На фоне обезболивания после перевода на самостоятельное дыхание и экстубации отмечалось статистически достоверное снижение ОФВь ФЖЕЛ, ЖЕЛ и СОС #-75% в основной группе (р<0,01-0,05) в сравнении с дооперационным периодом, а в группе вмешательств имелось снижение ФЖЕЛ и СОС25-75% (р<0,01-0,05), но менее выраженное, чем в основной, то есть в группах выявлялось присоединение обструкции и смешанных нарушениях внешнего дыхания в обеих группах.

Таблица 7

Динамика показателей функции внешнего дыхания и соматосенсорных вызванных потенциалов у бальных с компрессией спинного мозга на шейном уровне при отлучении от респиратора (М ± т)

Показатели До операции После экстубации 3-5 сутки 7 сутки

Группа вмешательств п=18 Основная группа п=15 Группа вмешательств п=18 Основная группа п=15 Группа вмешательств п=18 Основная группа п=15 Группа вмешательств п=18 Основная группа п=15

Значения показателей ФВД на этапах исследования, в %% от должного

ОФВ1, % от должного 64,8±4,93 66,8±0,5 47,5±2,15* 40,6±1,10 55,4±1,85** 43,3±0,85т 63,9±3,41** 64,7±2,79"

ФЖЕЛ, % от должного 59,8±4,74 62,8±1,1 45,7±2,67* v 37,9±0,98т 58,1±1,88*" 41,1±1,24т 59,2±3,06" 65,1±2,25"

Показатели ССВП, мс

N,,.i3, мс 12,89±0,05 12,96±0,05 13,05±0,05* 13,25±0,05 12,94±0,02* 13,15±0,08 12,75^0,02*™ 12,87±0,03"

Nij.,8, MC 5,83±0,02 5,82±0,02 5,87±0,02 5,98±0,05т 5,73±0,04»т" 5,95±0,03т 5,70±0,02Ти 5,73±0,06"

* - Достоверность различия средних величии похазагелей между группами (р < 0,05 - 0,01),

т - Достоверность различия средних величин показателей между этапами и этапом «До операции»(р < 0,05 - 0,01), " - Достоверность различия средних величин показателей между этапами и этапом «После экстубации»(р < 0,05 - 0,01),

* - Достоверность различия средних величин показателей между этапами и этапом «3-5 сутки»цэ < 0,05 — 0,01)

Таблица 8

Сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания в основной группе (промедол) и в группе вмешательств (длительная эпидуральная блокада) в периоперационном периоде при компрессии спинного мозга на грудном уровне (М±т)

Показатели Значения показателей ФВД на этапах исследования, в %% от должного

До операции После операции

Основная группа (п=18) Группа вмешательств (п=12) Основная группа (п=18) Группа вмешательств (п=12)

ОФВ, 78,2±6,28т 84,7±5,03 42,97±7,22 68,17±3,27°

ФЖЕЛ 73,93±7,46т 73,0±5,0 39,84±7,44 63,07±2,94°

ИГ 109,78±3,81 !20,0±5,45 110,64±2,31 109,63±4,25

СОС 25%-7W. 73,06± 10,91т 95,67±7,09т 42,36±7,07 71,70±7,37°

ЖЕЛ 76,55±7,85т 63,54±5,64 35,01±7,75 58,37±2,91°

° - Достоверность различия средних величин показателей в группах вмешательств и основной (р< 0,01 - 0,05), т - Достоверность различия средних величин показателей в группах до операции и после (р< 0,01 - 0,05)

Сравнительный анализ между группами показывал достоверное снижение ОФВь ФЖЕЛ, ЖЕЛ и СОС 25.75% в основной группе относительно группы вмешательств (р<0,01-0,05), что свидетельствовало об эффективности предложенного способа обезболивания, данные представлены в таблице 8.

Время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде было достоверно выше (р<0,05) в основной группе и составило 160,0±21,0 минут, а в группе вмешательств - 90,0±25,0 минут. При исследовании газового состава крови после экстубации в основной группе отмечалось умеренное снижение РаОг до 85,5±2,3 мм рт. ст. и Бр02 - 91,2±1,3% и повышение РаС02 до 41,5±1,4 мм рт ст При сравнении с группой вмешательств Ра02 был достоверно выше и равен 100,0±3,3 мм рт. ст., РаСОг ниже - 35,7±1,7 мм рт ст (р<0,01).

В тоже время Бр02 - 95±3,5% достоверно не отличалась от значений в основной группе на фоне проведения послеоперационного обезболивания

Таким образом, при проведении послеоперационного обезболивания у больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне после деком-прессивно-стабилизирующих операций предпочтение следует отдавать длительной эпвдуральной блокаде. Она, помимо хорошего анальгетического эффекта, способствует сокращению времени искусственной вентиляции легких, проведению ранней активизации больных, что в свою очередь позволяет предупреждать развитие дыхательной недостаточности и легочных осложнений в послеоперационном периоде

Легочные осложнения и летальность

У больных выявлялись следующие легочные осложнения, острое повреждение легких, эвдобронхиш, пневмонии. Диагноз ставился на основании общепринятых критериев синдрома острого повреждения легких, сформулированных на Специальной Американо-Европейской Согласительной Конференции по ОРДС в 1994 г (Вегпагб 6 И. е1 а1., 1994), клинико-лабораторных, рентгенологических данных, эндоскопических и данных бактериологических посевов мокроты

При анализе легочных осложнений было выявлено, что у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга и с сохраненными движениями ниже уровня компрессии на уровне С1.5 сегментов (категория I) до-операционные нарушения дыхания были значительными и резкими, а легочные осложнения развивались в 30% случаев. У больных с сохраненными движениями ниже уровня компрессии и силой мышц, достаточной для хождения с посторонней помощью (категория II), до операции определялись легкие и умеренные нарушения внешнего дыхания, а осложнения со стороны легких выявлялись в 10,4% случаев.

При компрессии в грудном отделе у больных с полным нарушением проводимости спинного мозга (категория Ш) до операции нарушения ФВД были умеренными и значительными, а осложнения легких отмечались в 23,4% случаев, а у больных с неполным нарушением проводимости (категория IV), где определялись нарушения дыхания до операции очень легкие, осложнений не выявлялось

Таким образом, наиболее тяжёлые больные, требующие внимания и нахождения в отделении реанимации в раннем послеоперационном периоде -это больные с повреждением шейного отдела позвоночника и с полным нарушением проводимости спинного мозга на грудном уровне Число легочных осложнений зависело от выраженности дооперационных нарушений внешнего дыхания Летальность при повреждении спинного мозга вследствие компрессии в раннем послеоперационном периоде составила в основной группе 5,1%, а пневмонии развивались в 2,53% случаев (табл. 9).

Таблица 9

Число легочных осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от нарушения проводимости спинного мозга (МШ)

Число больных в группах

I категория п = 20 абс (%) II категория п = 29 абс (%) III категория п= 17 абс (%) IV категория п = 13 абс (%) Всего п = 79 абс (%)

Пневмонии 1 (5,0) - 1 (5,8) - 2(2,53)

Синдром острого повреждения лёгких 3(15) 2(6,9) 2(11,8) - 7(8,9)

Эндобронхиты 2(10) 1 (3,5) 1 (5,8) - 4(5,1)

Летальность 3(15) - 1 (5,8) - 4(5,1)

Предложенный подход к рациональной дифференцированной интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных с компрессионной миелопатией позволял снизить частоту развития послеоперационных легочных осложнений на 9,8%, а снижение относительного риска их развития составило 59,5%, что является клинически значимым результатом Снижение относительного риска послеоперационной летальности составило 34,2%, данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Легочные осложнения и летальность в послеоперационном периоде « зависимости от комплексной послеоперационной терапии больных с компрессией спинного мозга

Осложнения Число больных в группах

Основная группа п=79 абс. (%) Группа вмешательств п=30 абс. (%) Всего п=109 абс (%)

Легочные осложнения 13 (16,5) 2(6,7) 15 (13,8)

Летальность 4(5,1) 1 (3,3) 4(3,7)

выводы

1 При компрессионных миелопатиях на уровне СГС5 сегментов нарушения внешнего дыхания носят смешанный характер (рестриктивно-обструктивный), а на уровне C6-Th8 - рестриктивный. При компрессии спинного мозга на уровне Cr С5 сегментов у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга при сохранении двигательной активности ниже уровня компрессии в сравнении с больными у которых мышечной силы достаточно для передвижения с посторонней помощью происходит ухудшение функции внешнего дыхания также, как и при полном нарушении проводимости спинного мозга на уроне С6- Th8 в сравнении с неполным

2. У больных с компрессионными миелопатиями в послеоперационном периоде нарушения дыхания усугубляются на 1-3 сутки и приобретают смешанный характер с последующим восстановлением к 5-7-ым суткам

3. Частота развития лёгочных осложнений зависит от выраженности дооперационных вентиляционных расстройств, а они, в свою очередь, от уровня сдавления и степени нарушения проводимости спинного мозга. При компрессионных миелопатиях на уровне С1-С5 сегментов количество легочных осложнений у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга и сохранении двигательной активности ниже уровня компрессии достигает 30,0%, а у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга и силой мышц достаточной для передвижения с посторонней помощью -10,4%. При компрессии спинного мозга на уровне Cs - Th8 сегментов и полном нарушении его проводимости частота развития легочных осложнений достигает 23,4%.

4. Способ отлучения от респиратора с использованием мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов и клинико-неврологического статуса у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга на шейном уровне позволяет сократить время искусственной вентиляции легких после операции с 30,8±4,56 до 18,6±3,98 часов Применение эпидуральной анальгезии для обезболивания больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне способствует сокращению времени ИВ Л со 160,0±21,0 до 90,0±25,0 минут Включение этих мероприятий в комплекс послеоперационной интенсивной терапии у больных с компрессией спинного мозга позволяет снизить частоту развития лёгочных осложнений с 16,5 % до 6,7 % (при СОР = 59,5%, что является клинически значимым результатом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде нарушения дыхания у больных с компрессионными миелопатиями усугубляются и носят смешанный характер, что приводит к развитию легочных осложнений. Это требует включения в комплекс периоперационного обследования мероприятий, направленных на определение степени выраженности дыхательных нарушений, а также уточнение уровня компрессии функционального состояния спинного мозга1

а) исследования функции внешнего дыхания,

б) проведения в динамике исследования соматосенсорных вызванных потенциалов и клинико-неврологического с использованием шкалы Франке-ля для объективизации оценки функционального состояния спинного мозга в периоперационном периоде.

2. При лечении больных с неполным нарушением проводимости по спинному мозгу на шейном уровне рекомендуется

- определение дооперационного функционального состояния спинного мозга при записи ССВП и определение степени нарушений проводимости спинного мозга по шкале Франкеля Тщательное клинико-неврологическое обследование;

- определение степени нарушения внешнего дыхания;

- после операции при решении вопроса о переводе больного на самостоятельное дыхание необходимо сравнить функциональное состояние спинного мозга с дооперационным периодом;

- перевод на самостоятельное дыхание производится при стабильной неврологической симптоматике или улучшении клинической картины, а также при восстановлении на дооперационный уровень показателей ССВП,

- при ухудшении нечрологической симптоматики или нестабильности показателей ССВП в течение 30-60 минут процедура отлучения от респиратора прекращается, её повтор производится после стабилизации неврологического и соматического статуса больного,

- в течение периода отмены респираторной поддержки и в ближайшие 12 часов после отлучения не прекращать контроль периферической сатурации, гемодинамики, частоты дыхания, газового состава крови;

- при усугублении неврологической симптоматики и появлении признаков дыхательной недостаточности - перевод на ВИВЛ

3 Для обезболивания больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне после декомпрессивно-стабилизирующих операций в раннем послеоперационном периоде показано использование длительной эпидураль-ной анальгезии

- при отсутствии противопоказаний на операционном столе до операции проводится установка эпидурального блока на уровне ТЬ2.3 по стандартной методике,

- доза анестетика подбирается индивидуально, учитывая характер патологии - уменьшается в 2-3 раза;

- длительность проведения обезболивания решается индивидуально, но не должна превышать 7 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние дыхания и центральной гемодинамики у больных с поражением спинного мозга / ЮА. Чурляев, К.В Лукашёв, ВЛ Мартыненков и др. // Настоящее и будущее технологичной медицины: Мат. Всеросс. научно-практ. конф - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 63-64

2. Чурляев, Ю.А. Дыхательные расстройства у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Ю.А. Чурляев, К.В Лукашев, С.Я. Чепижко // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Труды краевой научно-практ. конф анестезиологов и реаниматологов. - Красноярск, 2002. -С 282-286.

3. Алгоритм респираторной поддержки в комплексе лечения и профилактики острого повреждения легких у больных с поражением центральной нервной системы / МГ. Чеченин, В Л. Мартыненков, Э Н Денисов, К В Лукашев II Анестезиология и реаниматология - М, 2004 -№ 4. - с. 56 - 59.

4. Влияние респираторной поддержки на развитие острого повреждения легких у больных с поражением центральной нервной системы / М.Г. Чеченин, Н.В. Никифорова, К В. Лукашев и др // Девятый съезд Федерации анестезиологов-реаниматологов. - Иркутск, 2004. - с 347 - 348.

5. Послеоперационное обезболивание у пациентов с поражением спинного мозга на грудном уровне / КБ. Лукашев, ВЛ Мартыненков, Л.Ю. Ред-кокаша и др // Девятый съезд Федерации анестезиологов-реаниматологов -Иркутск, - 2004. - с. 180 - 181.

6. Способ перевода на самостоятельное дыхание больных с поражением спинного мозга на шейном уровне / К.В. Лукашев, ВЛ. Мартыненков, Л.Ю. Редкокаша и др. // Пат № 2268757 от 27 января 2006 г (БИ № 03)

7. Способ профилактики ишемии спинного мозга регулированием гемодинамики у больных с поражением спинного мозга / Л Ю Редкокаша, К.В. Лукашев, СЛ Чепижко и др. // Пат. № 2277848 от 20 июня 2006 г. (БИ № 17).

8. Чурляев, Ю.А. Состояние функции внешнего дыхания у больных с компрессионными миелопатиями в нижнешейном и грудном отделах позвоночника / Ю А. Чурляев, КЗ. Лукашёв, ВЛ Мартыненков // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 2007. - Вып. 2, №22 - с 31 - 34

9. Чурляев, Ю.А. Нарушения дыхания в периоперационном периоде при компрессиях спинного мозга /Ю.А. Чурляев, К В Лукашёв, В.Я. Мартыненков // Общая реаниматология. - М, - 2008. - №2 - с 5-8

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

раСОг - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (мм рт сг) ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови мм рт ст. руС02 - парциальное давление углекислого газа в венозной крови (мм рт ст) ру02 - парциальное давление кислорода в венозной крови мм рт ст Бр02 - насыщение гемоглобина периферической крови кислородом (%) Бу02 - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом (%) БаОг - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (%) ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких ВИВЛ (РБ V) - вспомогательная искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением

ЖЕЛ - жизненная емкость легких (% от должной величины) ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИГ - индекс Генслара (% от должной величины) ОФВ, -объем форсированного вьщоха за 1-ю секунду (% от должной величины) СОПЛ —синдром острого повреждения лёгких СОР - коэффициент снижения относительного риска (%) СОС25%-75% - средняя объёмная скорость экспираторного потока (% от должной величины) ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы ФВ Д - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких (% от должной величины)

Подписано в печать 24 04 2008г Гарнитура Тайме Бумага ксерокснах Печать на ризографе ЯМОО ЕР Тираж 100 Заказ №785 Отпечатано с готового оригинал-махета.в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность темы

Центральное место в интенсивной терапии' нейрохирургических и неврологических больных занимает нейрогенная дыхательная недостаточность. Это положение полностью теоретически оправдано, так как дыхание является единственной вегетативной функцией, целиком находящейся под контролем центральной нервной системы [15, 51, 76, 77, 78, 79, 80, 92].

Концепция её происхождения основывается на учении о локализации путей и центров, регулирующих дыхательный акт и участвующих в его исполнении. Депрессия дыхания у больных с компрессией спинного мозга в послеоперационном периоде возникает значительно чаще, чем у общехирургических больных, клинические проявления нейрогенной дыхательной недостаточности разнообразны и требуют специальных подходов к её своевременной диагностике и лечению [7, 24, 31, 42, 62, 92, 92, 198].

Удельный вес синдромов остеохондроза позвоночника составляет 7795% всех заболеваний периферической нервной системы, проявляющихся компрессионными синдромами. Следствием этого является увеличение количества оперативных вмешательств с целью проведения декомпрессии спинного мозга. До 85% травм позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга с развитием его сдавления и в последствии - миелопатии. Полноценная декомпрессия спинного мозга в остром периоде травмы не достигается почти в 55% случаев [38]. Это требует повторного оперативного лечения в отдалённом или позднем периодах. Исходя из этого, проблема^ нейрогенных нарушений дыхания при повреждении спинного мозга и проведении плановых декомпрессивно-стабилизирующих операций является чрезвычайно актуальной [15, 51, 57, 58, 76, 78, 80, 92, 112, 173, 185].

Нарушения дыхания особенно опасны в раннем послеоперационном периоде, так как травмирующее воздействие во время1 операции и послеоперационный отёк спинного мозга могут вести к осложнениям, со стороны дыхательной системы, а также к вторичным ишемическим изменениям. Дыхательным расстройствам и ишемии отводится ведущая роль в неблагоприятном течении послеоперационного периода при поражениях спинного мозга. Известно, что при расстройствах дыхания нейрогенного происхождения быстро возникают заболевания бронхов и легких [51, 76, 78, 79, 80, 96]. Системное введение опиоидных анальгетиков.рассматривается в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время эффективность обезболивания- при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25—30%. Проблема заключается» в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания [77]. Нарушения дыхания, особенно в состоянии наркотической, депрессии при проведении послеоперационного, обезболивания, требуют активного участия реаниматолога в лечении данной категории больных не только в послеоперационном периоде, но и в период подготовки больных к операции [7, 31, 42, 51, 62, 76, 79, 80, 92, 96].

В связи с этим важную роль в профилактике легочных и вторичных ишемических нарушений в спинном мозге играют прогнозирование и ранняя профилактика нарушений дыхания в послеоперационном периоде, рациональная респираторная терапия, эффективное послеоперационное обезболивание, а также активация больного и снижение депрессивных влияний на центральную нервную систему анальгетиков.

Цель работы

Улучшить результаты, лечения; больных с компрессионной: миелопатией путём разработки и применения дифференцированных методов профилактики дыхательной недостаточности и вторичных ишемических повреждений спинного мозга в комплексе интенсивной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость нарушений функции внешнего дыхания от уровня компрессии и степени нарушения проводимости спинного мозга в до- и послеоперационном периодах.

2. Обосновать прогностическую значимость дооперационных вентиляционных расстройств в развитии послеоперационных лёгочных осложнений.

3. Разработать патогенетически обоснованные способы профилактики и лечения дыхательной недостаточности в комплексе интенсивной терапии послеоперационного периода.

Научная новизна

- Впервые установлена зависимость функции внешнего дыхания от степени нарушения проводимости спинного мозга в периоперационном периоде у больных с компрессионной миелопатией;

Установлено, что частота развития легочных осложнений зависит от выраженности дооперационных нарушений функции внешнего дыхания;

- Впервые обоснован и разработан способ перевода на самостоятельное дыхание больных с компрессией спинного мозга на шейном уровне. На основе мониторинга неврологического статуса соматосенсорных вызванных потенциалов и общепринятых критериев (патент РФ на изобретение № 2268757, 2006г.);

Впервые обосновано применение эпидуральной анальгезии у больных с компрессией спинного мозга на грудном уровне для проведения раннего послеоперационного обезболивания.

Практическая значимость

Выявлена зависимость дыхательных расстройств от степени нарушения проводимости спинного мозга, которые в 1-3 сутки послеоперационного периода прогрессируют и носят смешанный характер (обструктивнорестриктивный). Показано, что частота развития легочных осложнений зависит от выраженности дооперационных расстройств функции внешнего-дыхания. Разработанный способ перевода на самостоятельное дыхание пациентов с неполным нарушением проводимости спинного мозга на шейном уровне позволяет сократить время* искусственной вентиляции легких после операций. Применение эпидуральной анальгезии для обезболивания пациентов с компрессионными миелопатиями: на . грудном; уровне способствует сокращению времени послеоперационной ИВЛ. Включение этих мероприятий в комплекс послеоперационной интенсивной терапии позволяет снизить частоту развития лёгочных осложнений.

Реализация материала и практическое применение работы Результаты диссертационной работы применяются при лечении пациентов с компрессионными миелопатиями в отделениях: нейрореанимации и общей реанимации филиала ГУ НИИ' общей реаниматологии РАМН, реанимации и интенсивной терапии: МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка. Кроме того, результаты: диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и для студентов кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Положения, выносимые на защиту 1. Нарушения функции внешнего дыхания в до- и послеоперационном периодах- у больных с компрессионными миелопатиями зависят от уровня и степени повреждения спинного мозга. Т. В раннем послеоперационном периоде нарушения внешнего дыхания носят смешанный характер за счёт усугубления рестриктивных расстройств и присоединения обструктивного компонента. 3. Для объективизации и оптимизации процесса отлучения от респиратора; необходимо проводить мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов при снижении респираторной поддержки у больных с компрессионными миелопатиями на шейном уровне, что позволяет сократить время искусственной вентиляции и снизить число легочных осложнений.

4. Для обезболивания пациентов после операций на грудном отделе позвоночника необходимо проведение длительной эпидуральной анальгезии с целью сокращения времени послеоперационной искусственной вентиляции лёгких и проведения их ранней активизации для профилактики дыхательной недостаточности.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Красноярска (Красноярск, 2002), на 10-съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006). Проведена апробация диссертации на совместном-заседании Филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедр анестезиологии и реаниматологии, педиатрии с курсом неонатологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» и кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава» (Новокузнецк, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. При компрессионных миелопатиях на уровне С1-С5 сегментов нарушения внешнего дыхания носят смешанный характер (рестриктивно-обструктивный), а на уровне Сб-ТЬ8 - рестриктивный. При компрессии спинного мозга на уровне С г С5 сегментов у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга при сохранении двигательной активности ниже уровня компрессии в сравнении с больными у которых мышечной силы достаточно для передвижения с посторонней помощью происходит ухудшение функции внешнего дыхания также, как и при полном нарушении проводимости спинного мозга на уроне Св~ ТИ8 в сравнении с неполным.

2. У больных с компрессионными миелопатиями в послеоперационном периоде нарушения дыхания усугубляются на 1-3 сутки и приобретают смешанный характер с последующим восстановлением к 5-7-ым суткам.

3. Частота развития лёгочных осложнений зависит от выраженности дооперационных вентиляционных расстройств, а они, в свою очередь, от уровня сдавления и степени нарушения проводимости спинного мозга. При компрессионных миелопатиях на уровне С1-С5 сегментов количество легочных осложнений у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга и сохранении двигательной активности ниже уровня компрессии достигает 30,0%, а у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга и силой мышц достаточной для передвижения с посторонней помощью - 10,4%. При компрессии спинного мозга на уровне Сб - ТЬ8 сегментов и полном нарушении его проводимости частота развития легочных осложнений достигает 23,4%.

4. Способ отлучения от респиратора с использованием мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов и клинико-неврологического статуса у больных с неполным нарушением проводимости спинного мозга на шейном уровне позволяет сократить время искусственной вентиляции легких после операции с 30,8±4,56 до 18,6±3,98 часов. Применение эпидуральной анальгезии для обезболивания больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне способствует сокращению времени ИВЛ со 160,0±21,0 до 90,0±25,0 минут. Включение этих мероприятий в комплекс послеоперационной интенсивной терапии у больных с компрессией спинного мозга позволяет снизить частоту развития лёгочных осложнений с 16,5 % до 6,7 % (при СОР = 59,5%, что является клинически значимым результатом).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде нарушения дыхания у больных с компрессионными миелопатиями усугубляются и носят смешанный характер, что приводит к развитию легочных осложнений. Это требует включения в комплекс периоперационного обследования мероприятий, направленных на определение степени выраженности дыхательных нарушений, а также уточнение уровня компрессии функционального состояния спинного мозга: а) исследования функции внешнего дыхания; б) проведения в динамике исследования соматосенсорных вызванных потенциалов и клинико-неврологического с использованием шкалы Франкеля для объективизации оценки функционального состояния спинного мозга в периоперационном периоде.

2. При лечении больных с неполным нарушением проводимости по спинному мозгу на шейном уровне рекомендуется:

- определение дооперационного функционального состояния спинного мозга при записи ССВП и определение степени нарушений проводимости спинного мозга по шкале Франкеля. Тщательное клинико-неврологическое обследование;

- определение степени нарушения внешнего дыхания;

- после операции при решении вопроса о переводе больного на самостоятельное дыхание необходимо сравнить функциональное состояние спинного мозга с дооперационным периодом;

- перевод на самостоятельное дыхание производится при стабильной неврологической симптоматике или улучшении клинической картины, а также при восстановлении на дооперационный уровень показателей ССВП;

- при ухудшении неврологической симптоматики или нестабильности показателей ССВП в течение 30-60 минут процедура отлучения от респиратора прекращается, её повтор производится после стабилизации неврологического и соматического статуса больного;

- в течение периода отмены респираторной поддержки и в ближайшие 12 часов после отлучения не прекращать контроль периферической сатурации, гемодинамики, частоты дыхания, газового состава крови;

- при усугублении неврологической симптоматики и появлении признаков дыхательной недостаточности - перевод на ВИВЛ.

3. Для обезболивания больных с компрессионными миелопатиями на грудном уровне после декомпрессивно-стабилизирующих операций в раннем послеоперационном периоде показано использование длительной эпидуральной анальгезии:

- при отсутствии противопоказаний на операционном столе до операции проводится установка эпидурального блока на уровне ТЬ2.з по стандартной методике;

- доза анестетика подбирается индивидуально, учитывая характер патологии - уменьшается в 2-3 раза;

- длительность проведения обезболивания решается индивидуально, но не должна превышать 7 дней.