Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Спондилогенно-краниальная недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и ее коррекция

(

I

На правах рукописи

НОВОСЕЛЬЦЕВ Святослав Валерьевич

СПОНДИЛОГЕННО-КРАНИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Институте остеопатической медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна доктор медицинских наук Бобко Ярослав Николаевич

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится "_"_2004 г. в _ часов на Заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

/3 WM

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нарушения мозгового кровообращения представляют собой одну из самых актуальных проблем неврологии. С каждым годом увеличивается частота васку-лярно-церебральных заболеваний мультифакторного генеза. При этом мало учитываются ранние формы нарушений мозгового кровообращения (А.Ю.Ратнер, 1983). До последнего времени считалось, что церебральная сосудистая патология -привилегия лиц среднего и пожилого возраста. Однако у детей часто возникают разные гемодинамические нарушения, проявляющиеся уже в раннем возрасте. Нарушения гемодинамики дают о себе знать и в критические периоды жизни: 34 года, 7-10 лет, 12-14 лет (Андрианов В.Л., Уханов A.B. и др.,1999).

Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) по определению ВОЗ (1971) - это "обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и базилярной артериями".

Изучение новых подходов в лечении вертебрально-базилярной недостаточности актуально по причине чрезвычайной распространенности, а так же в связи с тем, что до 30% всех инсультов и около 70% транзигорных ишемических атак (ТИА) приходятся на вертебрально-базилярный бассейн.

По локализации причины вертебрально-базилярной недостаточности могут быть как интракраниальные, так и экстракраниальные поражения сосудов (стеноз, окклюзия, тромбоз). В 65% случаев наблюдаются поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий (извитость, перегиб, компрессия) (Я Ю.Попелянский, 1981; И.П.Антонов, 1985; Nacadi В., Wery D., Bodson А., 1995). Этиология ВБН многообразна, однако, существенную роль в развитии и поддержании этой сосудистой патологии могут играть различные биомеханические нарушения в организме.

Для нас является важным попытаться понять связь между сосудистыми нарушениями в ВББ и изменениями биомеханического равновесия на уровне шейного отдела позвоночника, и главным образом краниосакральной системы, с позиций специалиста - остеопата. До настоящего времени этому аспекту патогенеза не уделялось достаточного внимания.

До сих пор основными методами лечения патологии в ВББ являются- фармакологические и хирургические Считается, что хирургические методы показаны при неблагоприятных результатах медикаментозного лечения пациентов с поражением позвоночных артерий. Несмотря на это, ученые и врачи-практики продолжают поиски четких показаний к хирургическому лечению, критериев оптимальной хирургической тактики (Орлов C.B., 1997).

Эффективность мануальных лечебных приемов уже отмечена отечественными авторами (Чокашвили В.Г., 1997; Ситель А.Б., 1998; Каплина С.П., 2000; Жулев Н.М., 2001). При этом учитывается сложный характер кровообращения, в котором принимают участие, как экстра-, так и интракраниальные механизмы. Однако, несмотря на многолетний опыт мануального лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности, следует отметить, что возможности ланногр способа лечения пока не определены в полном объеме. РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ [

БИБЛИОТЕКА

ffmfZfiwj

Таким образом, высокий удельный вес ВБН в структуре форм расстройств мозгового кровообращения, недостаточная эффективность медикаментозного и хирургического лечения, а также недостаточное внимание к биомеханическому аспекту патогенеза ВБН определили тему настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования - улучшить эффективность лечения вертебрально-базилярной недостаточности, как у взрослых, так и детей. Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

2. Выявить значение спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Определить диагностический алгоритм хронической вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения у данной категории больных.

4. Оценить эффективность мягких мануальных (остеопатических) методик в лечении вертебрально-базилярной недостаточности.

Научная новизна

Доказано, что в развитии и поддержании вертебрально-базилярной недостаточности важную роль играют спондилогенно-краниальные патобиомеханические нарушения в виде дисфункций сфено-базилярного синхондроза. Впервые разработан принципиально новый подход к лечению синдрома вертебрально-базилярной недостаточности с позиций клинической биомеханики. Предложены новые мануальные (остеопатические) методики коррекции спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности. Доказана эффективность мануальной (остеопатической) терапии синдрома вертебрально-базилярной недостаточности, как у взрослых, так и детей. Практическая значимость

Доказана эффективность применения краниосакральных мануальных приемов диагностики и лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности. Предложено использование мануальных (остеопатических) методик коррекции спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне имеют важное значение спондилогенно-краниальные патобиомеханические нарушения.

2. Спондилогенно-краниальные патобиомеханические нарушения удается диагностировать приемами мягкой мануальной терапии.

3. Восстановление подвижности сфено-базилярного синхондроза улучшает гемодинамическую ситуацию в вертебрально-базилярном бассейне.

4. Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность проведения краниосакральных методик пациентам с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности.

Реализация результатов работы

Разработанная и обоснованная схема применения краниосакральных мануальных приемов диагностики и лечения синдрома ВБН внедрена в практическую деятельность медицинского центра ООО "Центр клинической неврологии" (Санкт-Петербург).

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П.Павлова (2003), на врачебных конференциях Учебно-научного остеопатического центра Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2003), врачебных конференциях ООО "Центра клинической неврологии" (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста. Основной текст занимает 133 страницы машинописи, иллюстрирован 38 рисунками, 16 таблицами, список литературы включает 171 наименование, в том числе 129 на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследований

В основу работы положены результаты комплексного обследования 164 больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности, проходившие курс лечения в клинике Института остеопатической медицины СПбМАПО. Распределение по возрасту и полу приведено в табл.1.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу

Возраст, лет Пол

Число пациентов 0-18 19-30 31-45 М Ж

164 93 23 48 81 83

100% 56,6% 14,2% 29,2% 49,4% 50,6%

В исследование не включались пациенты, в анамнезе которых была онкологическая патология (противопоказание к мануальной терапии), верифицированный атеросклероз сосудов головного мозга, а также серьезная сердечно-сосудистая патология.

Все пациенты получали мануальное (остеопатическое) лечение, направленное на устранение биомеханических нарушений в краниосакральной и других

фун кциональных системах. Курс мануального (остеопатического) лечения у всех больных включал 5 процедур с интервалом в 7-10 дней.

В процессе исследования проводилось комплексное обследование больных, включающее в себя следующие методы исследования: сбор анамнеза и анализ его результатов; неврологическое обследование; мануальное тестирование кранио-сакральной, мышечно-скелетной и висцеральной систем. В комплекс инструментальных методов вошли следующие методы обследования: ультразвуковая доп-плерография сосудов головы и шеи; рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами; электроэнцефалография (выборочно); магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме (выборочно).

Допплерографические исследования были проведены на аппарате «Spectra 380» с использованием датчиков 2,4, 8 МГц. Оценивалось направление кровотока, линейная скорость кровотока (JICK), индекс пульсативности (Pi), индекс резистентности (Ri). Для оценки кровотока в ВББ также использовали ротационные пробы (с поворотом головы). При оценке состоятельности Виллизиева круга производились пробы с ипси - и контрлатеральной компрессией ОСА и ПА. Допустимая асимметрия кровотока у взрослых на уровне субкраниального сегмента сонных и позвоночных артерий считалась 20 %. Асимметрия по СМА не должна была превышать 15 %, а по ПМА, ЗМА, ВСА (интракраниальный сегмент), ГА - не более 30 %. Для оценки церебральной гемодинамики использовалась возрастная градация скоростных показателей кровотока, предложенная К. Воде в 1998 году.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводилось у взрослых пациентов. Детям раннего возраста выполнялось УЗИ шейного отдела позвоночника. Учитывали следующие Rg признаки: физиологические изгибы, повреждения межпозвонковых дисков, нарушения кинетики в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) при выполнении функциональных проб, аномалии развития позвонков, размеры позвоночного канала. Для выявления краниовертеб-ральных дисплазий применяли прицельные снимки этой области через открытый рот.

Регистрация биоэлектрической активности проводилась на 21- канальном электроэнцефалографе марки «Medicor» с расположением электродов на поверхности скальпа по международной системе 10-20. Для оценки биоэлектрической активности головного мозга учитывались: наличие очаговых изменений на ЭЭГ (локальных или диффузных); степень зрелости и модуляция альфа-ритма; состояние ствола головного мозга по количеству тетта и дельта ритмической активности; исключалось (или подтверждалось) наличие эпилептиформной и пароксизмальной активности, очаговых изменений.

Магнитно-резонансную томографию головного мозга, шейного отдела позвоночника, а также MP-ангиографию проводили выборочно у 68 больных по унифицированной методике в специализированных учреждениях города (МСЧ "Адмиралтейские верфи" и ЦНИР) Математико-статистическую обработку результатов исследований выполняли на ПЭВМ IBM PC с помощью статистической программы "Statistica for Windows" (версия 5.1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение клинических и нейрофизиологических показателей у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности

При первичном обращении жалобы пациентов распределились следующим образом: в возрастной группе от 0-18 лет преобладающими были - головная боль (72%), нарушение сна (51,61%), утомляемость (47,31%), гипервозбудимость (43,01%). В группе от 19 до 30 лет - головная боль (82,61%), головокружение (78,26%), утомляемость (65,22%), расстройства внимания (52,17%), ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника (47,83%), боли в шейном отделе позвоночника (39,13%), преходящие зрительные расстройства (39,13%). В группе больных от 31 до 45 лет наиболее часто выявлялось: головокружение (89,58%), головная боль (75%), боли в шейном отделе позвоночника (62,50%), ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника (50%) по сравнению с вышеперечисленными возрастными группами отмечалось увеличение частоты следующих симптомов: шум в ушах (27,08%), снижение слуха (14,58%).

Неврологическое обследование проводили по классическим методикам. На основании обследования было выявлено: вегетативные нарушения (87,80%), ста-тико-динамические нарушения (77,44%), отклонение язычка (71,95%), вестибуло-патия (55,49%), горизонтальный нистагм (53,66%) и астения (48,78%).

По результатам исследований выявлено, что у всех больных обнаруживались нарушения кинетики в шейных позвоночно-двигательных сегментах. На втором месте по частоте встречаемости во всех возрастных группах наблюдался сглаженный шейный физиологический лордоз. Снижение высоты межпозвоночных дисков преобладало в возрастной группе от 31 до 45 лет (41,67%). Шейные ребра и аномалия Киммерле выявлены у 25% случаев первых двух групп, в третьей группе они были реже (у 16,67%). изменения чаще отмечались у женщин.

По данным допплерографии наиболее часто встречалось снижение линейной скорости кровотока по правой позвоночной артерии (59,15%), спазм основной артерии и снижение ЛСК по правой задней мозговой артерии. Затруднение венозного оттока встречалось: по левой яремной - в 54,27% случаев, по правой позвоночной вене в - 64,02%. Большинство пациентов с синдромом ВБН имели дисцир-куляторные нарушения церебральной гемодинамики по парасимпатикотоническо-му типу (73,78%). Анализ полученных данных по возрасту и полу выявил следующие закономерности: нарушение гемодинамики в бассейне ахаго^ отмечены у 60% случаев среди всех возрастных групп , снижение ЛСК по правой позвоночной артерии до 40% было в первой и второй возрастных группах (27,96% и 30,43% соответственно), в третьей группе чаще отмечалось снижение ЛСК до 50% (31,25%). Снижение ЛСК по основной артерии было максимальным во второй группе (65,22%), а повышение - в первой возрастной группе (64,52%). Практически во всех грушах преобладало нарушение гемодинамики по правой задней мозговой артерии. У мужчин снижение ЛСК по правой позвоночной артерии отмечалось в 60,49%, у женщин - в 57,83% случаев. У женщин преобладало снижение ЛСК по основной артерии (37,35%), а у мужчин - повышение ЛСК (48,15%).

По данным ЭЭГ-исследования отмечалось доминирование ирритации стволовых структур головного мозга во всех возрастных группах. Разницы по полу отмечено не было. Пароксизмальная активность наиболее часто встречалась в первой возрастной группе и составила 11,83%.

По данным МРТ-исследования, изменение физиологического лордоза шейного отдела позвоночника увеличивается с возрастом. Наиболее часто эти изменения встречались во второй возрастной группе (92,31 %), как в наиболее работоспособной. Эти изменения связаны с повышенными физическими нагрузками. Дегенеративные поражения суставов, дисков и связок шейного отдела позвоночника встречаются уже в подростковом возрасте (0-18 лет) и составляют 21,74 % случаев. С возрастом частота дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника увеличивается и достигает 75 % случаев (от 31 до 45 лет). У пациентов с синдромом ВБН грыжи межпозвоночных дисков отмечались редко - по данным МРТ всего у 4,41 %.

Данные анамнеза, неврологического обследования и нейрофизиологических исследований у 164 пациентов, разделенных на 3 возрастные группы, позволили выделить основные синдромы вертебрально-базилярной недостаточности:

1. Вестибуломозжечковый - 75,38%;

2. Зрительные расстройства - 29,27%;

3. Кохлеовестибулярный - 53,05%;

4. Астеноневротический - 48,78%;

5. Цервикокраниалгия - 74,39%.

Вестибуломозжечковый синдром включает ряд характерных симптомов: головокружение, неустойчивость в позе Ромберга, шаткость походки, интенционный тремор, нистагм, мышечная гипотония.

Субъективное ощущение головокружения среди 164 обследованных пациентов отмечено у 53,05 % больных. Системное головокружение в виде вращения окружающих предметов выявлено у 56,32%, несистемное головокружение в виде неустойчивости, ощущения проваливания было у 35,63%. Сочетанное головокружение выявлено у 8,04% пациентов. Неустойчивость в позе Ромберга была у 43,9%, пошатывание при ходьбе - у 55,49%. Наряду с вышеперечисленными симптомами отмечено снижение мышечного тонуса в руках у 48,17% пациентов; спонтанный нистагм - у 53,66 %; интенционный тремор у 10,37%.

Синдром зрительных расстройств выявлялся в 1/3 всех случаев (29,27 %). В большинстве случаев зрительные расстройства носили преходящий характер длительностью до нескольких минут. Пациенты предъявляли жалобы на "потемнение в глазах", "затуманивание зрения", преходящее снижение остроты зрения, мелькание "мушек" перед глазами, цветные пятна, боль в глазницах, чувство "песка в глазах", давления за глазами. Данные зрительные симптомы нередко сочетались с головной болью, головокружением. В некоторых случаях была выявлена связь между преходящими зрительными расстройствами и резкими поворотами шеи. В неврологическом статусе у 29,30% пациентов выявлена недостаточность конвергенции, нистагм. Случаев диплопии не выявлено. Чаще всего преходящие зрительные расстройства наблюдались в возрасте от 19 до 30 лет (39,13% случаев).

-9В группе от 0 до 18 лет зрительные расстройства наблюдались у 5,38 % пациентов.

Кохлеовестибулярные расстройства были выявлены у 53,05% обследованных пациентов и характеризовались следующими симптомами

- Шум в ушах отмечен у 12,20%, из них 3,66% женщин и 8,54% мужчин. Распределение по возрастным группам: от 0 до 18 лет - 4,30%; от 19 до 30 лет -13,04%; от 31 до 45 лет - 27,08% больных.

- Снижение слуха отмечено у 6,71% пациентов, из них мужчины 2,44% и женщины 4,27%. Наиболее часто слух снижался у больных в возрасте от 31 до 45 лет (14,58%). Нарушение слуха обусловлены гемодинамическими расстройствами в артерии лабиринта (внутренней слуховой). Интенсивность шума (звона) в ушах нередко усиливалась при поворотах головы.

- Головокружение отмечено у 53,05% пациентов, из них мужчины 21,34% и женщины 31,71%. В возрастной группе от 31 до 45 лет головокружение встречалось в 89,58% случаев, тогда как в группе от 0 до 18 лет только у 27,96 %. Кохлеовестибулярные расстройства нередко являются единственным проявлением ВБН, за исключением детского возраста Часто они сочетаются с преходящими зрительными нарушениями.

Астеноневротический синдром ("раздражительная слабость нервной системы") связан с нарушением функции гипоталамо-лимбико-ретикулярных систем на фоне дисциркуляции в ВББ. К числу симптомов относятся также общая слабость, утомляемость, плаксивость, раздражительность, вспыльчивость, упрямство, гиперподвижность, нарушение сна Данные симптомы встречались во всех возрастных группах. Нарушение сна в виде затрудненного засыпания отмечено у 79 пациентов (48,17 %). Диссомния встречалась одинаково часто, как у мужчин, так и у женщин (51,61% и 44,58% соответственно). По возрастным группам распределение было следующим: от 0 до 18 лет -51,61% , от 31 до 45 лет - 50% . У детей раннего возраста диссомния заключалась в поверхностном сне и частых просыпаниях (больше 10 раз за ночь), в то время как днем они могут быть достаточно активны. У взрослых в течение дня присутствует постоянная сонливость, зевота, отсутствует чувство отдыха.

Наиболее часто астеноневротический синдром встречался в группе от 31 до 45 лет (66,67%). Основными проявлениями его была быстрая утомляемость (41,67%), общая слабость (14,58 %), истощаемость психических расстройств, раздражительность, эмоциональная лабильность. В данной возрастной группе у 20,83% больных отмечена неглубокая депрессия, которая сочеталась с астенией.

Ослабление внимания наблюдалось у 64 пациентов (39,02%), среди которых 35 мужчин (21,34%) и 29 женщин (17,68%). По возрасту распределение следующие: 0-18 лет - у 37 пациентов (39,78 %); 19-30 лет - у 12 (52,17 %); 31-45 лег - 15 (31,25 %). В возрасте от 0 до 18 лет астеноневротический синдром проявлялся двумя вариантами: астеническим и гиперстеническим. При первом варианте была общая слабость (31,18%), утомляемость (47,31%), плаксивость, пугливость ребенка. Эти проявления чаще встречались у дошкольников и младших школьников. Ко второму варианту относятся: раздражительность (43,01%), вспыльчивость, упрямство, излишнюю подвижность (часто встречается в подростковом возрасте). В це-

лом, астеноневротический синдром при вертебрально-базилярной недостаточности в первой возрастной группе наблюдался у 35 пациентов (37,63 %), во второй - у 56,52 % больных. У 29,09 % отмечена неглубокая депрессия.

Ведущим симптомом астеноневротического синдрома у пациентов любого возраста была быстрая утомляемость. Самую высокую частоту повышенной утомляемости наблюдали во второй возрастной группе (у 65,22%).

Цервикокраниалгия. Болевой синдром занимает особое место в клинической картине вертебрально-базилярной недостаточности и имеет ряд характерных особенностей. Данный симптомокомплекс включает в себя головную боль, боли и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника.

Головную боль разного характера наблюдали у 122 пациентов (74,39 %), среди которых 51 мужчина (31,1%) и 71 женщина (43,29%). Боли, как правило, начинались в шейно-затылочной области и имели разный характер: тупые и распирающие, пульсирующие, постоянные и приступообразные. Головная боль у детей чаще появлялась во второй половине дня или вечером. У пациентов второй и третьей возрастных групп у 26,34 % случаев отмечена диффузная головная боль второй половины ночи или утренняя, распирающего характера. В 77,04% всех случаев (94 пациента) головная боль была односторонняя (от затылочной к лобно-височной области). При этом нередко отмечалась болезненность кожи волосистой части головы. У некоторых пациентов боль с затылочной области иррадиировала в область глазницы. В большинстве случаев головная боль провоцировалась или усиливалась при наклоне и поворотах головы.

Боль в шейном отделе позвоночника выявлена у 66 пациентов (40,24 %), среди которых 26 мужчин и 40 женщин (15,85% и 24,39% соответственно). Чаще она наблюдалась у пациентов в возрасте от 31 до 45 лет (у 62,50%).Наиболее частая локализация -область краниовертебрального перехода и СЗ-С4, С4-С5 позвоночно-двигательных сегментах. Это выявлялось при мануальном обследовании. Нарушение кинетики на уровне С0-С1 отмечено у 135 (82,32 %), а на уровне СЗ-С4 - у 95 пациентов (57,93 %). Учитывая частоту и характер изменений в шейном отделе позвоночника можно сделать вывод, что далеко не всегда боли в этом отделе позвоночника обусловлены местными дегенеративно-дистрофическими процессами. Наиболее часто встречающиеся кинетические нарушения на шейном уровне приводят к общему и локальному изменению подвижности шейных позвонков и, как следствие, появлению боли.

Ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника выявлено у 53 пациентов (32,32%). Чаще это было у больных второй и третьей групп (47,83% и 50,00% соответственно).

В мануальное (остеопатическое) обследование включали следующие системы- краниосакральная система (сфено-базилярный синхондроз, крестец); шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника; тазовые кости; первые ребра и ключицы, грудобрюшная и тазовая диафрагмы; висцеральная система.

Данные обследования краниосакральной системы позволили сделать следующие выводы.

Среди краниальных дисфункций у пациентов с ВБН первое место занимает торсия сфено-базилярного синхондроза (СБС) (правосторонняя - у 44, левосторонняя - у 29 пациентов), значительно меньше встречалась латерофлексия с ротацией (правосторонняя - у 11, левосторонняя - у 25 пациентов). Интересно распределение дисфункций СБС по возрастным группам. В первой группе чаще, чем в двух других встречались правосторонняя латерофлексия с ротацией СБС (7,53%), латеральное смещение клиновидной кости вправо (13,98%). Во второй группе чаще, чем в первой и третьей встречались левосторонняя латерофлексия с ротацией СБС (17,39%), латеральное смещение клиновидной кости влево (26,09%). В третьей группе преобладала правая торсия СБС (33,33%). Вертикальные смещения клиновидной кости отмечены всего у 6 пациентов (3,65%) Практически не выявлено асинхронизма первичного дыхательного механизма (ПДМ) на уровне черепа и крестца: ритм был 6 циклов в минуту, низкой амплитуды и силы. Это можно расценить как компрессию СБС. Исследуя подвижность крестца, экстензия крестца встречалась наиболее часто (у 93 человек)

Данные мануального обследования структуральной системы (позвоночника, ребер, ключиц, тазовых костей) и диафрагм, позволяют сделать следующую оценку.

У пациентов с синдромом ВБН преобладали следующие кинетические дисфункции: дисфункция С0-С1 у 135 пациентов (82,32%), ПДС СЗ-С4 - у 95 (57,93%); функциональные блокады поясничных позвонков встречались у 141 пациента (85,98%); передняя ротация подвздошной кости справа выявлена у 90 (54,88%). Следует также отметить дисфункцию первого ребра слева, которая встречалась у 86 (52,44%); дисфункции грудобрюшной и тазовой диафрагм справа (у 117 пациентов - 71,34% и 85 - 51,83% соответственно). Частота находок при мануальной диагностике у больных разного возраста была следующей. Для возрастной группы от 0 до 18 лет наиболее характерно поражение таких структур: COCI (74,19%), СЗ-С4 (48,39%), поясничные ПДС (82,80%), передняя ротация правой подвздошной кости (53,76%), торсия крестца влево по левой оси (10,75%). Последняя дисфункция почти не встречалась в возрастной группе от 19 до 30 лет, но появлялась в группе от 31 до 45 лет (8,64%). Необходимо отметить дисфункции первого ребра слева и диафрагм справа, которые встречались довольно часто в первой возрастной группе. Анализ данных мануального (остеопатического) обследования в возрастной группе от 19 до 30 лет выявил следующие особенности. В подавляющем большинстве случаев (95,65%) была дисфункция С0-С1. Однако в этой возрастной группе наблюдали увеличение частоты дисфункции ПДС С1-С2 (56,52%). Также велик удельный вес дисфункций СЗ-С4 и С4-С5 ПДС (78,26% и 73,91% соответственно). Почти все пациенты имели функциональные блокады поясничных ПДС (95,65%). Обращает на себя внимание увеличение частоты функциональных блокад в грудном отделе (73,91%) По сравнению с 1 и 3 возрастными группами во 2 группе преобладала передняя ротация подвздошной кости слева (у 47,83%) и задне-верхняя дисфункция лонного сочленения слева (у 17,39%). Возрастала частота торсий крестца вправо по левой оси (у 13,04%). В возрастной группе от 31 до 45 лег также часто наблюдали дисфункцию С0-С1 (у 91,67%), зато

четко прослеживалось снижение числа случаев дисфункций С1-С2, СЗ-С4, С4-С5, хотя дисфункция С4-С5 составляла около 50% случаев. Несомненно, и то, что функциональные дисфункции ПДС С6-С7 и C7-Thl в этой группе существенно выше, чем в двух предыдущих (у 22,92% и 20,83% соответственно). Высока частота функциональных блокад в поясничных ПДС и правой подвздошной кости в передней ротации. Следует отметить, что с возрастом неуклонно растет частота торсий крестца вправо по левой оси (у 14,58%). Гипотетически можно предположить, что это связано с травматизацией поясничного отдела позвоночника. Дисфункция ключицы в приведении слева в 16,67% случаев встречалась только в 3 группе.

При анализе данных мануального тестирования висцеральной системы были получены следующие результаты.

С наибольшей частотой встречались кинетические дисфункции печени и правой почки (у 56,71% больных), с меньшей, но почти одинаковой частотой встречались кинетические дисфункции левой почки и желудка (у 21,34% и 22,56% соответственно). Данные дисфункции преобладали во всех возрастных группах. Следует, однако, отметить, что во второй и третьей возрастных группах дисфункции матки составили 21,74% и 27,08% соответственно.

Корреляционный анализ результатов исследования.

При уровне значимости 0,1% (доверительная вероятность - 99,9 %) критическое значение коэффициента корреляции для выборки 164 человека составляет 0,26 (по таблице критических значений коэффициентов линейной корреляции Пирсона). Нами было взято 0,3 для большей достоверности. В ходе корреляционного анализа были получены следующие результаты.

Во взаимосвязи параметров "мануальное обследование" с другими исследуемыми характеристиками были выявлены следующие наиболее сильные корреляции: функциональная блокада грудных ПДС имела положительную связь с ограничением подвижности шейного отдела позвоночника, отсутствием нормального физиологического изгиба в шейном отделе позвоночника; дисфункция левой лонной ветви в задне-верхнем положении коррелировала с головокружением; торсия крестца вправо по левой оси коррелировала с эпилептиформной активностью, снижением слуха (n VIII), дисфункцией ключицы в отведении и поражением IX-X пар ЧН. Дисфункция I ребра имела устойчивую корреляционную связь со снижением линейной скорости кровотока по левой позвоночной артерии, а дисфункция левой ключицы в сгибании коррелировала с затруднением пожимания плечами (n.XI). Смещение клиновидной кости на уровне сфено-базилярного синхондроза влево коррелировала с дисфункцией левой почки.

Таким образом, можно сказать, что спондилогенно-краниальные биомеханические нарушения участвуют в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности.

Значимых корреляций между клинической картиной и допплерографически-ми показателями мозгового кровотока выявлено не было, что, вероятно, объясняется тем, что метод ультразвуковой допплерографии до сих пор остается достаточно лабильным.

Таким образом, можно сказать, что изменения мозгового кровотока в ВББ по

данным допплерографии без учета клинической картины, не могут являться основанием для постановки диагноза вертебрально-базилярной недостаточности.

Принципиально может быть предложена следующая схема мануального (ос-теопатического) лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности:

1. Восстановление подвижности крестца в крестцово-подвздошных суставах, Ь5-

2. Устранение дисфункций грудобрюшной, тазовой диафрагм и грудной верхней апертуры.

3. Устранение дисфункций шейного отдела позвоночника, особенно уровней Со-С,. Уравновешивание глубоких фасций шеи, а также восстановление свободной кинетики ключиц и первых ребер.

4. Устранение дисфункций сфено-базилярного синхондроза, коррекция швов основания черепа (затылочно-сосцевидный шов, петро-югулярный, петро-базилярный).

5. Ингибиция верхнего и нижнего шейных симпатических ганглиев.

6. Дренаж венозных синусов.

После проведенного комплексного обследования и мануального (остеопа-тического) лечения 164 пациентов были получены результаты, которые представлены в табл. 2-4.

Таблица 2

Достоверность различий по критерию Х2 до и после лечения (ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи)

Значение % до лечения % после лечения Х2 Р

Снижение ЛСК по правой ПА До 30% 6,71 100 87,03 <0,001

До 40% 28,66 0

До 50% 23,78 0

Снижение ЛСК по левой ПА До 30% 4,27 100 91,64 <0,001

До 40% 16,46 0

До 50% 10,37 0

Снижение ЛСК по ОА 35,37 6,1 149,57 <0,001

Повышение ЛСК по ОА 43,29 1,83 119,11 <0,001

Нарушение кровотока в ЗМА Левой 14,63 2,43 94Д2 <0,001

Правой и левой 21,95 0

Правой 22,56 0

Затруднение венозного оттока по у.уеПеЬгаНв Слева 33,54 0,48 21760,62 <0,001

Справа 64,02 0,21

Оценка эффективности применения мягкой мануальной (остеопатической) коррекции синдрома вертебрально-базилярной недостаточности была проведена у 164 пациентов путем расчета показателя соответствия (Х2) до и после лечения по следующим параметрам: жалобы, ультразвуковая допплерография, основные синдромы ВБН, основные дисфункции СБС.

Таблица 3

Динамика основных кинетических дисфункций сфеио-базилярного синхондроза у пациентов с ВБН до и после лечения (различия достоверны по критерию Х2, р<0,001)

Параметр До лечения После лечения X2 Р

п % п % 575,78 <0,001

Правая торсия СБС 44 26,8 5 3,05

Левая торсия СБС 29 17,68 3 1,83

Латерофлексия с ротацией СБС справа 11 6,71 1 0,61

Латерофлексия с ротацией СБС слева 25 15,24 4 2,44

Нет дисфункций СБС 3 1,83 134 81,71

Краниальный ритмПДМ 5 22 13,41 0 0 388,86 <0,001

6 70 42,68 8 4,88

7 46 28,05 15 9,15

8 25 15,24 139 84,76

Флексия крестца 71 43,29 110 67,07 25,60 <0,001

Экстензия крестца 93 56,71 54 32,93

Сакральный ритмПДМ 5 25 15,24 0 0 405,72 <0,001

6 67 40,85 7 4,27

7 51 31,10 20 12,19

8 18 10,98 137 83,54

Таблица4

Динамика основных синдромов вертебрально-базилярной недостаточности до и после лечения (различия достоверны по критерию Х2)

Синдром До лечения, % После лечения, % Значение X2 Р

1. Вестибуломозжечковый 75,38 18,2 219,61 <0,001

2. Зрительные расстройства 29,27 9,15 44,24 <0,001

3. Кохлеовестибулярный 53,05 1,83 1460,24 <0,001

4. Астеноневротический 48,78 3,65 579,14 <0,001

5. Цервикокраниалгия 74,39 1,22 444,60 <0,001

В отдаленном периоде от 1 до 3 лет мы наблюдали 84 человека. Вернулись к своей прежней профессии все. У 8 пациентов изредка наблюдались головные боли, боли в шейном отделе позвоночнике, головокружения, которые появились после повторной черепно-мозговой травмы и легко снимались после.курса остео-патического лечения. Таким образом, на основании клинико-инструментальных исследований, проведенного мануального (остеопатического) лечения и изучения отдаленных результатов мы пришли к следующим выводам.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая ВБН проявляется следующими основными синдромами: вести-буломозжечковым (75,38%), цервикокраниалгии (74,39%), кохлеовестибу-лярным (53,05%), астеноневротическим (48,78%), зрительных расстройств (29,27%).

2. Спондилогенно-краниальные биомеханические нарушения имеют важное значение в патогенезе хронической ВБН.

3. Для диагностики ВБН необходимо комплексное обследование, включающее в себя: клинический неврологический осмотр, ультразвуковая допплерогра-фия сосудов головы и шеи, исследование шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансная ангиография, ЭЭГ исследование.

4. Наблюдается достоверное улучшение клинической картины ВБН и гемоди-намических показателей мозгового кровообращения в ВББ после восстановления спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений. Наибольший эффект (98,45 %) мануального (остеопатического) лечения был достигнут при лечении цервикокраниалгий, астеноневротического и кохлеовести-булярного синдромов ВБН. Положительная неврологическая и допплерогра-фическая динамика в лечении вестибуломозжечкового синдрома и синдрома зрительных расстройств была достигнута в 73,58%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с синдромом хронической ВБН необходимо проведение мануальной (остеопатической) диагностики, в частности, краниосакральной системы.

2. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение мягких методик мануальной терапии в комплекс лечебных мероприятий при хронической недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

3. Для объективизации мануального (остеопатического) лечения пациентов с ВБН показано использование ультразвуковой допплерографии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Новосельцев С.В. Возможности остеопатической коррекции синдрома вертебрально-базилярной недостаточности у детей // Материалы VII-ой итоговой открытой конференции молодых ученых и студентов. - Киров: КГМА,

2001. - С. 132.

2. Скоромец А.А., Новосельцев С.В. Хлыстовая травма. Механизмы возникновения и возможности остеопатической коррекции // Мануальная терапия. -

2002. - № 3 (7). - С. 16-20.

3. Беляков Н.А., Мохов Д Е., Егорова И.А., Новосельцев С.В. Остеопатия как метод лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности // Материалы II съезда мануальных терапевтов. - Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2002.-С. 91.

4. Novoseltsev S. Birth trauma and osteopathy // Neurological thesises, Kuopio, Finland, 2002. - P. 92-96.

i

f

il

î

(»12 9 9

РНБ Русский фонд

2005-4 6651

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 17.06.04. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетам Тираж 100 экз. Заказ 341/04 197022, Санкг - Петербург, ул. JI. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

Нарушения мозгового кровообращения представляют собой одну из самых актуальных проблем неврологии. С каждым годом увеличивается частота васкулярно-церебральных заболеваний мультифакторного генеза. При этом мало учитываются ранние формы нарушений мозгового кровообращения (Ратнер А.Ю., 1983). До последнего времени считалось, что церебральная сосудистая патология - привилегия лиц среднего и пожилого возраста. Однако у детей часто возникают разные гемодинамические нарушения, проявляющиеся уже в раннем возрасте. Нарушения гемодинамики дают о себе знать и в критические периоды жизни: 3-4 года, 7-10 лет, 12-14 лет (Андрианов B.JL, Уханов A.B. и др., 1999). Данная работа посвящена изучению этиологии и патогенеза, а также возможностям мягкой мануальной коррекции хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, клинически проявляющейся головокружением, неустойчивостью и шаткостью походки, головными болями, шумом в голове, снижением слуха, работоспособности и памяти, изменениями в эмоциально-волевой сфере, акинетико-ригидным синдромом.

Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) по определению ВОЗ (1971) — это "обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и базилярной артериями".

Изучение новых подходов в лечении вертебрально-базилярной недостаточности актуально не только по причине чрезвычайной распространенности как среди детей, так и взрослых, но и потому, что до 30% всех инсультов и около 70% транзиторных ишемических атак (ТИА) приходятся на вертебрально-базилярный бассейн.

По локализации причины вертебрально-базилярной недостаточности могут быть как интракраниальные, так и экстракраниальные поражения сосудов (стеноз, окклюзия, тромбоз). В 65% случаев наблюдаются поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий (извитость, перегиб, компрессия) (Попелянский Я.Ю., 1981; Антонов И.П., 1985; №сасЦ В., \Very Б., ВосЗбоп А., 1995). Этиология ВБН многообразна, однако, существенную роль в развитии и поддержании этой сосудистой патологии могут играть различные биомеханические нарушения в организме.

В настоящее время в литературе недостаточно освещены связи церебральной сосудистой патологии с нарушениями биомеханики организма в целом. Наибольшие результаты в этом вопросе достигнуты при изучении связи механики шейного отдела позвоночника и нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (Ситель А.Б., 1998). Несмотря на это, мало изучена роль кранио-сакральной системы и фасций тела в формировании и поддержании хронической сосудистой недостаточности мозгового кровообращения в ВББ (Каплина С.П., 2000).

Для нас, кажется, достаточно важным попытаться осмыслить возможные причины сосудистых нарушений в ВББ в связи с нарушением биомеханического равновесия не только на уровне шейного отдела позвоночника, но главным образом кранио-сакральной системы, костей таза и внутренних органов с позиций специалиста-остеопата. До настоящего времени этому аспекту патогенеза уделялось недостаточно внимания.

Для нормализации кровотока в ВББ в настоящее время применяются фармакологические и хирургические методы лечения. Считается, что хирургические методы лечения показаны при неблагоприятных результатах медикаментозного лечения пациентов с поражением позвоночных артерий, особенно при значительно выраженном их органическом поражении. Несмотря на это, ученые и врачи-практики до сих пор продолжают поиски четких показаний к хирургическому лечению, критериев оптимальной хирургической тактики (Орлов С.В., 1997).

Эффективность мануальных лечебных приемов уже отмечена отечественными авторами (Чокашвили В.Г., 1997; Ситель А.Б., 1998; Каплина СЛ., 2000; Жулев Н.М., 2001). При этом учитывается сложный характер кровообращения, в котором принимают участие, как экстра-, так и интракраниальные механизмы. Однако, несмотря на многолетний опыт мануального лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности, следует отметить, что возможности данного способа лечения пока не определены в полном объеме.

Функциональная или органическая природа синдрома ВБН влечет за собой и соответствующее лечение.

Таким образом, высокий удельный вес ВБН в структуре форм расстройств мозгового кровообращения, недостаточная эффективность медикаментозного и хирургического лечения, а также недостаточное внимание к биомеханическому аспекту патогенеза ВБН определили тему настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - улучшить эффективность лечения вертебрально-базилярной недостаточности, как у взрослых, так и детей.

Реализация поставленной цели потребовала последовательного решения следующих задач:

1. Изучить особенности клинической картины хронической недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

2. Выявить значение спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Определить диагностический алгоритм хронической вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения у данной категории больных.

4. Оценить эффективность мягких мануальных (остеопатических) методик в лечении вертебрально-базилярной недостаточности.

Научная новнзна

Показано, что в развитии и поддержании вертебрально-базилярной недостаточности важную роль играют спондило-краниальные патобиомеханиче-ские нарушения в виде дисфункций сфено-базилярного синхондроза.

Впервые разработан принципиально новый подход к лечению синдрома вертебрально-базилярной недостаточности с позиций клинической биомеханики.

Предложены новые мануальные (остеопатические) методики коррекции спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений при синдроме вер-тебрально-базилярной недостаточности.

Доказана эффективность мануальной (остеопатической) терапии синдрома вертебрально-базилярной недостаточности, как у взрослых, так и детей.

Практическая значимость

1. Доказана эффективность применения краниосакральных мануальных приемов диагностики и лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности.

2. Предложено использование мануальных (остеопатических) методик коррекции спондилогенно-краниальных биомеханических нарушений при синдроме вертебрально-базилярной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне имеют важное значение спондилогенно-краниальные патобиомеханические нарушения.

2. Спондилогенно-краниальные патобиомеханические нарушения удается диагностировать приемами мягкой мануальной терапии.

3. Восстановление подвижности сфено-базилярного синхондроза улучшает гемодинамическую ситуацию в вертебрально-базилярном бассейне.

4. Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность проведения краниосакральных методик пациентам с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности.

Реализация результатов работы

Разработанная и обоснованная схема применения кранио-сакральных мануальных приемов диагностики и лечения синдрома вертебрально-базилярной недостаточности внедрена в практическую деятельность медицинского центра ООО "Центр клинической неврологии".

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (2003), на врачебных конференциях Учебно-научного остеопатического центра Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2003), врачебных конференциях ООО "Центра клинической неврологии" (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Работы изложена на 150 страницах машинописного текста. Основной текст занимает 133 страницы машинописи, иллюстрирован 38 рисунками, 16 таблицами, список литературы включает 171 наименование, в в том числе 129 на русском и 42 на английском языке.

2. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение мягких методик мануальной терапии в комплекс лечебных мероприятий при хронической недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

3. Для объективизации мануального (остеопатического) лечения пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью показано использование ультразвуковой допплерографии.

134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с синдромом хронической вертебрально-базилярной недостаточности необходимо проведение мануальной (остеопатической) диагностики, в первую очередь, краниосакральной системы.