Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Диагностика и лечение дыхательных расстройств у больных с атланто-аксиальными дислокациями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТИТУТ

РГБ ОД

На правах рукописи

1 3 Щй ъ-э

МАРТЫНЕНКОВ Виктор Яковлевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ

РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С АТЛАНТО-АКСИАЛЬНЫМИ ДИСЛОКАЦИЯМИ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Л. Л. Луцик Кандидат медицинских наук Ю. А. Чурляев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М. И. Неймарк Доктор медицинских наук, профессор 1 . И. Окладников

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится "о^")'" ] 995 ГОда на засе-

дании диссертационного совета К 084.52.02. Новосибирского медицинского института (630091 г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "/сг " Ол^-ф ¡996 года.

\1

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Е. О. Майер

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Вопросы реанимации и интенсивной терапии больных, оперированных по поводу атланто-аксиальных дислокации, б литературе освещены недостаточно. Существующее хирургическое лечение данной патологии, представляющее собой сложную и недостаточно разработанную проблему, сопряжено с высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов и требует надежного реанимационного обеспечения [А.А.Луцик. 1979,198!; Л.М.Попова.1983; Н.А.Корж, 1985; И.К.Раткин. 1991; В.Н.Рец,1991; Я.Иигп, 1974; К.5.Но\уагс1 е! а!.. 1994].

Заболевание встречается во всех возрастных группах, имеет прогре-диентное течение и часто инвалидизирует больных [А.А.Луцик, 1979; А.И.Осна,1979, [981;И.П.Ардашев и соавт.,1988; И.К.РаткинЛ994; М.Назие а а1, 1974; .Ш.ВккпеИ ег а1.,1987; С.А.Окктап ег а1.,1992; Р.Еузе1 ег а1., 1991; С.ЕюЬош е1 а1,1994; Е.С.Вепге1 й а1.1994].

Консервативное лечение больных с атланто-аксиальными дислокациями, как правило, бесперспективно, а применяемые большинством нейрохирургов операции с использованием заднего доступа в виде резекции заднего края большого затылочного отверстия и ламинэктомии верхних шейных позвонков [А. А. Л уцик Л 979,1981,1990; И.К.Раткин, 1993; А.О.КапзКж! ег а1.,1986; е1 аЦ1993; ¥/.С.Натдап а а1.,1993;

М.О.БшйЬ й а1.Л 993; А.Е.Яе(1опск> й а1,1994; К.То^уозЫ ег а!., 1994] сопровождаются высокой летальностью, так как не устраняют переднего сдавления мозга, отличаются паллиативностью и редко приводят к положительным результатам [Л.В.Парамонов,1971,1976; А.АЛуцик, 1979,1981; А.Н.МепегеБ е( а!., 1980; Н.А.Сгосагс!, 1985; А.О.КагкГогё й а1.,1986].

Использование в течение двух последних десятилетий траисоралыю-го доступа для х1фургического лечения больных с агланто-аксиальными дислокациями позволяет произвести полноценную декомпрессию спинного и продолговатого мозга и их сосудов [А.А.Луцик, 1979,1981,1988,1990, А.И.Осна, 1979,1981; И.К.Раткин и соавт.,1988, О.Воппеу « а1.,1970; Я.Р.ЗреЫег е1 а!.. 1979; J.BohlerЛ982; 5,ОЪоо1ге е1 а1.,1982; Я.Ьош5,1983; Н.А.Сгосагс! « а1., 1986; 8Л.Е55е5 а1.,1991; С.А.Ойктап е1 а1.,1992; T.Hasegawa ег а!.,1992]. Однако частые осложнения, высокая летальность,

противоречивые представления об эффективности трансорального доступа ограничивают его широкое применение [А.А.Луцик, 1979. 1981; А.И.Осна.1979: И.К.Раткин,1994: Н.Пютрзоп, 1970; Б.О.Ьоопе е1 а!.. ¡982: в.Воппеу й а1.,1985; Н.А.Сгосагс! ег а!., 1986].

Многие хирурги отмечают высокую детальность после манипуляций на верхнешейных отделах спинного и продолговатом мозге, которую связывают с ишемическими стволовыми инсультами и дыхательными расстройствами [А.А.Луцик,1979,1981.1982.1989. Я.Б.Ночуагс! е1 а!., 1994].

Однако сообщения отдельных авторов о дыхательных нарушениях у больных, оперированных трансфарингеальным доступом по поводу ат-ланто-аксиальных поражений, характеризуются небольшим количеством личных наблюдений, носят описательный характер, что подчеркивает ма-лоизученность большинства вопросов рассматриваемой темы [R.Battaglía ег а!.,1991; 3.\¥.На^аг1епЛ993; К.ЬИБсЬа! ег а1.,1993; З.БггооЬатз е1 а1.,1994; Н.Уег1ооу ег а!., 1994].

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли освещения вопросов прогнозирования, профилактики и лечения дыхательных расстройств у больных данной группы в послеоперационном периоде. Так, отсутствуют литературные данные о применении различных режимов ВИВЛ в сочетании с положительным давлением к концу выдоха и "поддержкой давлением" для предупреждения отрицательных эффектов ИВЛ и раннего отучения от респиратора, нет указаний на коррекцию метаболических расстройств путем оксигенации инфузионных сред.

В Новокузнецкой нейрохирургической клинике впервые в стране стал применяться трансфарингеальный доступ для декомпрессии продолговатого и спинного мозга, поэтому за 25 лет накоплен уникальный опыт лечения больных с кранио-вертебральными заболеваниями и повреждениями. Нерешенность проблемы предупреждения и лечения дыхательных расстройств и ишемических поражений структур кранио-вертебрального перехода привели нас к разработке рациональных методов респираторной терапии, выявления и предупреждения наиболее часто встречающихся осложнений.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы являлось изучение закономерностей развития дыхательных расстройств и разработка на его основе методов патогенетически обоснованной респираторной терапии, выявления и предупреждения наиболее часто встречающихся осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер и степень дыхательных расстройств у больных с ат-ланто-аксиальными дислокациями.

2. Изучить зависимость вентиляционных нарушений от функционального состояния спинного и продолговатого мозга и ее прогностическую ценность.

3. Изучить влияние трансоральных декомпрессивно-стабилизирующих операций на функциональное состояние спинного и продолговатого мозга и функцию внешнего дыхания у больных с атланто-аксиальными дислокациями.

4. Разработать патогенетически обоснованные методы послеоперационной респираторной терапии и профилактики ишемических инсультов в вертеб-робазилярном сосудистом бассейне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые на большом клиническом материале изучена функция внешнего дыхания и ее зависимость от функционального состояния спинного и продолговатого мозга, влияние на них передних и задних декомпрессивно-стабилизирующих операций.

- Впервые выявлена прогностическая значимость предоперационного состояния функции внешнего дыхания и функционального состояния спинного и продолговатого мозга.

- Разработан комплексный метод профилактики послеоперационных ишемических инсультов, основанный на коррекции вентиляционных расстройств и метаболических нарушений (авторское свидетельство на изобретение № 1653784).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенных научных исследований позволили обосновать показания к ранней профилактике и рациональным методам лечения осложнений послеоперационного периода на основе прогнозирования их в дооперационном периоде.

Разработана дифференцированная респираторная терапия больных с атланто-аксиальными поражениями в зависимости от состояния функции внешнего дыхания и функционального состояния спинного и продолговатого мозга.

Внедрен мониторинг респираторных функций и функционального состояния спинного и продолговатого мозга у больных с атланто-аксиальными дислокациями в послеоперационном периоде.

Использование разработанных, методик прогнозирования, профилактики и лечения дыхательных расстройств позволило сократить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы включены в учебный процесс на кафедре нейрохирургии Новокузнецкого института усовершенствования врачей (зав. кафедрой - докт. мед. наук, профессор А.А.Луцик). Разработанная тактика лечения больных с атланто-аксиальными дислокациями применяется в отделении реанимации, нейрохирургических № I и № 2 отделениях клинической больницы № 29 г. Новокузнецка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.У 75,8 % больных с атланто-аксиальными дислокациями обнаружены предоперационные нарушения вентиляционной способности легких, причем у каждого третьего больного эти нарушения были выраженными. В структуре вентиляционных нарушений преобладали рестрик-тивные процессы, которые выявлены у 63,6 % пациентов.

2. Отчетливая зависимость степени дыхательных расстройств от функционального состояния спинного и продолговатого мозга указывает на нев-

рогенное происхождение дыхательных расстройств у больных с атлан-то-аксиальными дислокациями.

3. Дыхательные расстройства, усугубляющиеся в послеоперационном периоде, и послеоперационные ишемические инсульты в вертебробазиляр-ном сосудистом бассейне являются наиболее частыми и трудно поддающимися коррекции осложнениями послеоперационного периода у больных с атланто-аксиальными дислокациями.

4. Патогенетически обоснованная респираторная терапия - применение ИВЛ и ВИВЛ с ПДКВ или без него и ВИВЛ в сочетании с режимом "поддержка давлением" в зависимости от тяжести дыхательных расстройств, проводимая под постоянным мониторингом респираторных функций и функционального состояния спинного и продолговатого мозга, а также ранняя коррекция метаболических расстройств способствуют значительному снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности после операций по поводу атланто-аксиальных дислокаций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

1. 11 Международном конгрессе "Осложнения в хирургии позвоночника",-Аркашон, Франция, 1994;

2. заседании научного общества нейрохирургов Кузбасса,- Новокузнецк, 1995;

3. III Международном симпозиуме по нейротравме,- Торонто, Канада, июль 1995;

4. совете хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей, февраль 1996.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 работ, получено 2 авторских

свидетельства на изобретения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована таблицами и рисунками.

Библиография включает 232 источника (ИЗ на русском и 119 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы включала обследование и реанимационное обеспечение 96 больных основной и контрольной групп с различными видами атланто-аксиальных дислокаций (таблица 1), которым проведено 89 задних декомпрессивно-стабилизирующих операций и 76 операций передним трансоральным доступом.

У больных основной группы респираторная терапия планировалась уже в предоперационном периоде на основании данных, полученных при изучении функционального состояния спинного и продолговатого мозга и спирографического обследования. В послеоперационном периоде больным основной группы проводилась продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) доя преодоления критического периода адаптации внешнего дыхания к новым условиям функционирования после транспозиции спинного и продолговатого мозга, для уменьшения вентиляционно-перфузионных нарушений в легких и увеличения их пневматизации. Для коррекции умеренных форм дыхательной недостаточности широко применялась вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) через интубационную трубку с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) или без него, в зависимости от степени выраженности артериальной гипоксемии, для отучения от респиратора широко применяли режим "поддержка давлением".

Таблица 1

Распределение больных по виду атланто-аксиальных дислокации ( 0=96 )

п/п Вид дислокации Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=44) Всего

1. Травматические атланто-аксиальные дислокации:

чрезсвязочный вывих атланта, перелом Джеферсона 9 5 14

застарелый перелом ножек дуги акси-са 1 ч 4

застарелый осложненный чреззубо-видный передний вывих атланта вследствие перелома зубовидного отростка аксиса задний чреззубовидный вывих атланта 25 4 19 3 44 7

2. Кранио-вертебральные аномалии:

застарелый транслигаментозный вывих атланта вследствие врожденной несостоятельности поперечной связки 3 4 7

застарелый транслигаментозный вывих атланта на почве зубовидной кости 5 6 И

3. Воспалительные поражения атланта и аксиса:

болезнь Бехтерева, передний вывих атланта на почве патологического перелома зубовидного отростка аксиса 2 2 4

застарелый чрезсвязочный вывих атланта вследствие ревматоидного поражения его поперечной связки 1 1 2

остеомиелит, передний вывих атланта вследствие гнойного расплавления его поперечной связки 2 1 3

Для коррекции метаболических расстройств и профилактики ишемиче-ских инсультов в вертебро-базилярном сосудистом бассейне мы проводили оксигенацию инфузионных сред по оригинальной методике (авт. свидетельство № 1653784). Лечебные мероприятия у больных основной труп-

пы проводились при непрерывном мониторинге дыхательных функций и функционального состояния спинного и продолговатого мозга.

У больных контрольной группы, оперированных до наших исследований. эти мероприятия не проводились вообще или проводились слишком поздно, когда в них возникала абсолютная необходимость и приходилось корригировать не только первичные расстройства, но и последствия этих расстройств, снижающие функциональные возможности жизненно важных органов.

Больным контрольной и основной групп проводилось всестороннее клиническое и биохимическое исследование крови, рентгенологическое, нейрофизиологическое и отоневрологическое исследования (таблица 2).

Ведущая роль принадлежала спирографическому и нейрофизиологическому обследованиям, позволявшим решить следующие задачи:

1. Определить характер и степень вентиляционных нарушений.

2. Определить функциональное состояние спинного и продолговатого мозга, степень их компенсации.

3. Объективно оценить эффективность передней декомпрессии спинного и продолговатого мозга.

Таблица 2

Инструментальные методы обследования оперированных больных

основной и контрольной групп

№ п/п Метода.! обследования Основная группа <п=52) Контрольная группа (п-44)

1 2 3 4

1. Рентгенологические методы обследования:

обзорная рентгенография, рентгеноскопия или флюорография органов грудной клетки 52 44

обзорная и специальная рентгенография кранио-вертебральной области 52 44

пневмомиелография и миелография с ом-нипаком 38 37

вертебральная ангиография 17 22

Таблица 2 (продолжение)

1 2 3 4

2. Обследование дыхательных функций:

спирография 50 16

реакция на гиперкарбию 24 -

газовый состав и кислотно-щелочное со-

стояние артериальной крови 48 22

3. Нейрофизиологические методы обследования:

электромиография 42 35

электроэнцефалография 42 24

реоэнцефалография 42 27

соматосенсорные и акустические стволо-

вые вызванные потенциалы 45 -

эхоэнцефалография 32 -

4. Отоневрологическое обследование 50 39

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании функции внешнего дыхания у больных с атланто-аксиальными дислокациями вентиляционные нарушения были обнаружены у 50 (75,8%) обследованных больных, причем у 23 (34,9%) больных эти изменения были грубыми. В структуре вентиляционных нарушений преобладали рестриктивные, ограничительные процессы у 42 (63,6%) обследованных больных.

При определении чувствительности дыхательного центра к углекислоте выявлено ее снижение у больных с атланто-аксиальными дислокациями почти в 2 раза по сравнению со здоровыми людьми.

У большинства больных с атланто-аксиальными дислокациями имеются умеренные и выраженные гипоксемические изменения артериальной крови в дооперационном периоде. Среднее значение РаСЪ до операции составило 63,8±2,9 мм рт.ст., а среднее значение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом БаОг составило 90,7+1,6 %. Эти средине

показатели свидетельствуют о наличии выраженных гипоксемических изменений у больных с атланто-аксиальными дислокациями до операции. Увеличение напряжения углекислоты в артериальной крови у больных с атланто-аксиальными дислокациями в доолерационном периоде отмечено у 14 (19,4%) больных. В основном эти изменения носили умеренный характер, выраженные изменения отмечены в 3 (4,2%) случаях.

Определение способности создать разрежение при вдохе из замкнутого пространства (сила вдоха) проведено у 50 больных основной группы. Среднее значение силы вдоха до операции составило 48,9 ± 5,8 см водного столба, при нормальном значении 75-100 см вод. ст. (менее 25 см вод. ст.-показатель перевода больных на ИВЛ) [В.А.Гологорский, 1982].

Таким образом, сила вдоха у больных с атланто-аксиальными дислокациями до операции была значительно снижена.

Данные реоэнцефалографии выявили у 20 (47,6%) больных признаки патологической вазоконстрикции, у 9 (21,4%) определялась вазодилата-ция. Повороты и разгибания головы сопровождались ухудшением пульсового кровенаполнения у 29 (69,0%) больных, что свидетельствовало о недостаточной компенсации коллатерального кровотока, у 16 (38,1%) пациентов имели место признаки нарушения венозного оттока.

При электромиографии (ЭМГ) признаки поражения пирамидных путей на верхнешейном уровне выявлены у 38 (90,5%) больных, распространенные передне-роговые расстройства спинного мозга имели место у 4 (9,5%) пациентов. Поражение передних рогов верхнешейных сегментов спинного мозга и ствола головного мозга выявлено у 37 (88,1%) больных. Вторичные денервационные изменения в мышцах, получающих иннервацию от каудадьных двигательных ядер ствола головного мозга и верхнешейньгх сегментов спинного мозга были обусловлены страданием мотонейронов спинного мозга. Результатом этого были грубые денервационные изменения в межреберных мышцах, участвующих в акте дыхания.

По данным исследования соматосенсорных и акустических стволовых вызванных потенциалов (ССВП и АСВП) нарушение функции ме-зенцефальных отделов ствола головного мозга и грубые сегментарные страдания верхнешейных отделов спинного мозга выявлены у 34 (75,5%)

больных, поражение оральных отделов ствола отмечалось практически у всех обследованных пациентов.

В соответствии с поставленными задачами проводилось исследование зависимости дыхательных расстройств от функционального состояния спинного и продолговатого мозга, а также изучалась прогностическая значимость полученных данных. Исследовалась зависимость таких параметров внешнего дыхания как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резерв дыхания (РД) и объем форсированного выдоха за I секунду (ОФВ1) от нейрофизиологических параметров, полученных при исследовании акустических вызванных потенциалов, соматосенсорных вызванных потенциалов и электромиографии (таблица 3).

Тесная связь дыхательных расстройств с функциональным состоянием спинного и продолговатого мозга (коэффициент множественной корреляции до - 0,92) указывают на неврогенное происхождение дыхательных расстройств.

Таблица 3

Корреляция параметров внешнего дыхания с нейрофизиологическими данными

АСВП ССВП Коэффициент

Факторы РЗ Р5 N21 Ñi3~ ЭМГ множественной

корреляции

ЖЕЛ -0,87 -0,78 -0,70 -0,78 -0,76 -0,90

РД -0,87 -0,82 -0,78 - 0,79 -0,76 -0,92

ОФВ1 -0,76 -0,64 -0,59 - 0,59 -0,66 -0,78

Оценивая состояние функции легких и резервы дыхания, мы разделили больных основной группы на 3 категории (таблица 4).

Спирография и исследование функционального состояния спинного и продолговатого мозга показывают, что респираторные функции пациентов, оперированных по поводу атланто-аксиальных дислокаций снижаются к 3-5 суткам послеоперационного периода и восстанавливаются к концу 1-2 недели в зависимости от предоперационного состояния системы орга-

нов дыхания и функционального состояния спинного и продолговатого мозга.

Таблица 4

Состояние функций легких и резервов дыхания у больных основной группы в дооперационном периоде (п=52)

№ пУп Состояние функций легких и резервов дыхания Функциональные пробы Больные

1. Отсутствие нарушений функций легких, адекватные резервы дыхания В пределах нормы 13 (25,0%)

2. Умеренные нарушения функций легких, умеренное снижение дыхательных резервов ЖЕЛ или ОФВ1 менее 70% должных величин, РД>50%, Ра02 до 70 мм рт.ст., РаСОг - норма 21 (40,4%)

3. Выраженные и резкие пару- ЖЕЛ или ОФВ1 50-25% 18(34,6%) шения функций легких, резерв должных величин, дыхания резко снижен или РД<50%, РаСЪ<70 мм отсутствует, предоперацион- рт.ст., РаСОг до 50 мм ная дыхательная недостаточ- рт.ст. ность

У больных I подгруппы (без нарушений респираторных функций и компенсацией по нейродинамике) имело место наиболее благоприятное течение послеоперационного периода, выраженных расстройств дыхания и функционального состояния спинного и продолговатог о мозга не отмечалось. Больные этой группы переводились на спонтанное дыхание через интубационную трубку, как правило, в ближайшем послеоперационном периоде при адекватном выполнении функциональных проб и нормальных показателях газов крови.

Жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду, резерв дыхания, сила вдоха снижались в 1-3 сутки послеоперационного периода (р<0,05), но это снижение не носило характера декомпенсации и не требовало заместительной респираторной терапии. При исследовании акустически вызванных стволовых и соматосенсорных потенциалов имели место признаки незначительного снижения амплитуды и увеличения

латентности РЗ, Р5 пиков, а также нарушения центральной нервной проводимости по сравнению с дооперационным уровнем, что мы объясняем венозным полнокровием декомпрессированного спинного и продолговатого мозга. К моменту перевода больных этой подгруппы из реанимационного отделения респираторные функции восстанавливались до нормальных показателей, дисфункция же спинного и продолговатого мозга у ряда больных сохранялась до выписки из стационара. Продолжительность пребывания больных этой подгруппы в отделении реанимации составила 4,8±!,5 суток.

Нарушения дыхания у больных во второй подгруппе основной группы достигали максимума к 3-5 дням послеоперационного периода (р<0,05). Снижение жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1 секунду в этот период достигало критических величин, требующих перевода больных на искусственную вентиляцию легких.

В этот период выявлялась гипотония бронхов, способствующая нарушению эвакуации мокроты из трахеобронхиального дерева, что служило показанием к ежедневным саяационным фибробронхоскопиям.

Нарушениям респираторных функций предшествовало усугубление неврологической симптоматики и дисфункции спинного и продолговатого мозга по данным нейрофизиологических обследований (р<0,05).

Восстановление респираторных функций в этой подгруппе наблюдалось к 7-10 суткам послеоперационного периода. Продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 10,0+2,0 суток.

В третьей подгруппе основной группы (у больных с выраженными и резкими нарушениями функций дыхания) к 3-7 дням имело место резкое усугубление дыхательных расстройств на фоне усугубления дисфункции спинного и продолговатого мозга (р<0,05), достигающее критических величин, что во всех случаях требовало проведения заместительной респираторной терапии.

Усугубление дисфункции спинного и продолговатог о мозга у больных третьей подгруппы сопровождалось значительным усугублением неврологических и дыхательных расстройств, что подтверждалось нейрофизиологическими изменениями.

Восстановление респираторных функций в этой подгруппе отмечалось к 10-14 суткам послеоперационного периода, а продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 15,4±4,3 суток.

Одной из важных задач послеоперационного периода у больных с ат-ланто-аксиальными дислокациями мы считали профилактику и лечение вторичных нарушений мозгового кровообращения в результате гипопер-фузии нервных структур кранио-вертебрального перехода, коррекцию респираторных нарушений, в результате которых могло произойти дополнительное гипоксическое повреждение этих структур и взаимное отягощение этих факторов. Всем больным до полного выхода из состояния посленаркозной депрессии применяли продленную искусственную вентиляцию легких с перемежающимся положительным давлением. Особенно важны и опасны первые часы посленаркозного периода у больных, оперированных по поводу атланто-аксиальных дислокаций, вследствие снижения реакции на гиперкалнию и гипоксемию на фоне посленаркозной депрессии, что может постепенно привести к усугублению последних. В этом периоде наркотические аналгетики и седативные препараты применяли с большой осторожностью, заменяя их при необходимости ненаркотическими аналгеггиками. С целью увеличения воздушности легких и профилактики ателектазирования, для уменьшения степени артериальной гипок-семии и гиперкапнии в результате нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких в период отучения больных от респиратора и перевода с ИВЛ на спонтанное дыхание широко применяли вспомогательную искусственную вентиляцию легких через интубационную трубку (под контролем работы дыхания), которую в случаях некорриги-руемой обычными методами артериальной гипоксемии сочетали с сеансами ПДКВ 3-7 см водн. ст. и режимом "поддержка давлением". Артериальная гипоксемия была наиболее частым и трудно поддающимся коррекции осложнением послеоперационного периода у больных с атланто-аксиальными дислокациями, нередко сохраняющимся вплоть до самой смерти и влекущим за собой тяжелую полиорганную недостаточность с усугублением неврологических расстройств. Вспомогательная искусственная вентиляция легких через интубационную трубку позволяла хорошо корригировать гипоксемию на фоне умеренной дыхательной недо-

статочности и под контролем работы (цены) дыхания применялась до перевода на спонтанное дыхание и экстубании больного.

Длительность пребывания в отделении реанимации оперированного по поводу агланто-аксиальной дислокации больного зависела от тяжести исходного состояния больного и времени стабилизации витальных функций, но не должна быть менее 3-5 суток, так как у больных, оперированных трансорально, максимальное усугубление вентиляционных нарушений происходит на 3-5 сутки. Интенсивная респираторная терапия в сочетании с коррекцией метаболических расстройств позволила не только уменьшить количество послеоперационных ишемических инсультов, но и в конечном итоге статистически достоверно снизить послеоперационную летальность. Описанная методика послеоперационного лечения больных позволила уменьшить количество послеоперационных стволовых ишемических инсультов с 20,4% в контрольной группе до 1,9% в основной группе (р<0,05), значительно снизить количество респираторных осложнений и тем самым существенно снизить послеоперационную летальность с 31,8% в контрольной группе до 5,8% в основной группе больных с атлан-то-аксиальными дислокациями (р<0,05).

Изучая прогностическую ценность данных предоперационного обследования, на основе уравнений регрессии и математического моделирования мы установили, что течение послеоперационного периода зависит от предоперационного состояния спинного и продолговатого мозга и респираторных функций. Так, при математическом моделировании послеоперационных параметров внешнего дыхания на основе дооперационных нейрофизиологических данных определялось существенное совпадение истинных и модельных значений. Имевшиеся в отдельных случаях расхождения не выходили за пределы параметров каждой из подгрупп. Наличие в доо-перационном периоде грубой атрофии спинного и продолговатого мозга (3-7 мм) в сочетании с выраженными дыхательными расстройствами (РаОг менее 60 мм рт.ст., РаСОг более 50 мм рт.ст., снижение ЖЕЛ, ОФВ1 и РД менее 30% должных величин) на фоне дисфункции спинного и продолговатого мозга является прогностически неблагоприятным, что требует применения всего комплекса лечебных мероприятий: интенсивной респираторной терапии, коррекции метаболических расстройств по разработанной

нами методике, ежедневных санационных фибробронхоскопий и лекарственной терапии, включающей применение реокорректоров, ноотропов, антигипоксантов и блокаторов кальциевых каналов.

Оценка ближайших результатов хирургического лечения атланто-аксиальных дислокаций в основной и контрольной группах больных показала, что улучшения у больных основной группы имели место в 86,5% случаев, в то время как у больных контрольной группы этот показатель равнялся 50,0% (таблица 5).

Таблица 5

Результаты лечения больных основной и контрольной трупп в ближайшем

послеоперационном периоде

Результат лечения Основная группа (п=52) Контрольная группа (п=44) Всего (п=96)

Отличный 2(3,8±0,4°/о) - 2(2,1+0,2%)

Хороший 17(32,7±0,9%)* 8(18,2±0,9%) 25(26,0±0,5%)

Удовлетворительный 26(50,0± 1,0%)* 14(31,8±1,1%) 40(41,7±0,5%)

Неудовлетворительный 4(7,910,5%) 8(18,2±0,9%) 12(12,510,3%)

Умершие 3(5,8±0,4%)** 14(31,8±1,1%) 17(17,710,4%)

Процент улучшения 86,5+0,7** 50,0±1,1 68,710,5

Примечание: *р < 0,05 и **р < 0,001 статистически достоверная разница между результатами лечения больных основной и контрольной групп

Статистически достоверное улучшение ближайших результатов лечения у больных основной группы получено в немалой степени за счет снижения летальности. Высокая летальность у больных контрольной группы может быть объяснена еще и тем, что на первых этапах разработки хирургических методов и методик и инструментария для производства трансоральных операций передние декомпрессивные операции трансфа-рингеальным доступом мы производили без достаточного учета грубых нарушений функции спинного и продолговатого мозга и расстройств функции внешнего дыхания на этом фоне.

Таким образом, патогенетически обоснованное сочетание передней декомпрессии спинного и продолговатого мозга трансфарингеальным доступом с задними декомпрессивпо-стабилизирующими операциями при условии надежного реанимационного обеспечения позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с атланто-аксиальными дислокациями.

ВЫВОДЫ

1. Спирографическое исследование, исследование газов крови, функциональные пробы и пробы с нагрузками позволили выявить вентиляционные нарушения у 75,8% пациентов с атланто-аксиальными дислокациями, причем у 34.9% эти изменения были выраженными и резкими, а в структуре этих расстройств преобладали рестриктивные (63,6%) пациентов).

2. Поражение мотонейронов ствола и верхнешейных сегментов спинного мозга по данным электромиографии и нарушение функций спинного и продолговатого мозга при исследовании акустических сгволовых и со-матосенсорных вызванных потенциалов находятся в тесной связи с дыхательными расстройствами (коэффициент множественной корреляции -0,92), что указывает на неврогенное происхождение дыхательных расстройств у больных с атланто-аксиальными дислокациями.

3. Непрерывный мониторинг функционального состояния спинного и продолговатого мозга и вентиляционных функций позволяет прогнозировать и диагностировать дыхательные расстройства у больных с атланто-аксиальными дислокациями в послеоперационном периоде.

4. Дыхательные расстройства у больных с атланто-аксиальными дислокациями, сопровождающиеся усугублением неврологических расстройств, являются наиболее частым и трудно поддающимся коррекции осложнением послеоперационного периода и требуют патогенетически обоснованной респираторной терапии.

5. Респираторная терапия у больных с атланто-аксиальными дислокациями должна проводиться под контролем работы дыхания, тестов статической и динамической механики дыхания, теста "поток-объем

максимального выдоха", что позволяет подобрать режим вентиляции индивидуально для каждого пациента,

6. Применение в послеоперационном периоде комплексной интенсивной терапии, включающей патогенетически обоснованную респираторную терапию и коррекцию метаболических расстройств, основанную на ок-сигенации инфузионных сред, позволило сократить количество ише-мических поражений ствола головного мозга и снизить летальность с 31,8% до 5,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие в дооперационном периоде дыхательных расстройств на фоне дисфункции спинного и продолговатого мозга является прогностически неблагоприятным и требует проведения комплексной интенсивной терапии, включающей патогенетически обоснованную респираторную терапию на основе непрерывного мониторинга респираторных функций и функционального состояния спинного и продолговатого мозга.

2. Больным с бульбарными нарушениями и обструкцией трахеобронхиаль-ного дерева вследствие нарушения тонуса бронхов показаны ежедневные санационные фибробронхоскопии с эндобронхиальным введением антисептиков и муколитиков.

3. Длительность пребывания больного в отделении реанимации даже при благоприятном течении послеоперационного периода не должна быть менее 3-5 суток, так как в этот критический период часто наступает усугубление дыхательных расстройств, что может потребовать неотложных реанимационных мероприятий.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Этапное восстановительное лечение заболеваний и травм периферической нервной системы И Тезисы к краевой научно-практической кон. ференции.- Ставрополь, 1987.- С. 241-244 (в соавторстве с А.АЛуциком

и И.К.Раткиным).

2. Показания и особенности хирургического лечения трансфарингеальным доступом больных с различными видами патологии кранио-

вертебральной области // Тезисы докладов научно-практической конференции .- Новокузнецк, 1988,- С. 99-101 {в соавторстве с А.А.Луциком и И.К.Раткиным).

3. Интраоперационнын мониторинг с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов при декомпрессии спинного и продолговатого мозга трансоральным доступом // Позвоночно-сгшнномозговая травма: Сборник трудов кафедры нейрохирургии,- Новокузнецк. 1988,- С. 56-59 (в соавторстве с И.К.Раткиным и К.И.Новокрещеновым).

4. Профилактика и лечение дыхательных расстройств у больных с кранио-вертебральной патологией в послеоперационном периоде// Современные вопросы анестезиологии и реанимации: Тезисы докладов конференции анестезиологов и реаниматологов Кузбасса.- Новокузнецк, 1989. - С. 138-139.

5. Особенности послеоперационного лечения больных с кранио-вертебральной патологией, оперированных трансфарингеальным доступом И Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой: Сборник статей. -Симферополь, 1989. - С. 117-121 (в соавторстве с А.А.Луциком и И.К.Раткиным).

6. Оценка резервов дыхательных функций и их влияние на характер предоперационной подготовки у больных с кранио-вертебральными аномалиями // Нейрохирургическое лечение шейно-затылочной травмы: учебное пособие,- Новокузнецк, 1990. - С. 60-66 (в соавторстве с В.Н.Рец и И.К.Раткиным).

7. Влияние промедола на вентиляционные способности легких у больных с кранио-вертебральными аномалиями // Нейрохирургическое лечение шейно-затылочной травмы: учебное пособие,- Новокузнецк, 1990. - С. 67-69 (в соавторстве с В.Н.Рец и И.К.Раткиным).

8. Лечение дыхательных расстройств у больных с атланто-аксиальными дислокациями в послеоперационном периоде И Материалы четвертого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- 1994,- С. 206207.

9. Клинико-нейрофизиологические аспекты дыхательных расстройств у больных с атланто-аксиальными дислокациями // Актуальные вопросы

оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития: Сборник научных трудов,- Новокузнецк, 1994,-С. 75-76.

Ю.Неотложная помощь больным с травмой атланта и аксиса на госпитальном этапе // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития: Сборник научных трудов,- Новокузнецк, 1994.- С. 95-96 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

11.Treatment of post-operative complications in the patients with atlanto-axial dislocations II 11th International Congress G.I.C.D.- Arcachon-France, 1994,- P. 45-46.

12.Prevention of complications in patients with pathology on cranio-vertebral level following transoral surgery // 11th International Congress G.I.C.D.-Arcachon-France, 1994,- P. 82 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

13.Хирургическая тактика у больных с застарелыми осложненными травматическими атланто-аксиальными дислокациями // Травма позвоночника и спинного мозга: Материалы симпозиума,-Новокузнецк, 1994,-С. 13-17 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

14.Профилактика осложнений у больных, оперированных трансфарин-геальным доступом // Травма позвоночника и спинного мозга: Материалы симпозиума.- Новокузнецк, 1994.- С. 23-27 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

15.3начение металлоостеосинтеза переломов зубовидного отростка аксиса передне-боковым трансцервикальным доступом для профилактики инфекционных осложнений у больных с повреждениями атланта и аксиса // Травма позвоночника и спинного мозга: Материалы симпозиума,- Новокузнецк, 1994,- С. 27-30 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

16.Стабилизация шейно-затылочного перехода с помощью конструкций из сплава никелида титана // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тезисы докладов.- Екатеринбург, 1995,- С. 163 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

17.Respiratory disorders in patients with traumatic atlanto-axial dislocations // Journal of Neurotrauma.- 1995,- Vol.12, № 3.- P. 463.

18.11спользование конструкций из металла с памятью формы для стабили-шции кранио-вертебрального перехода // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: Материалы докладов международной конференции - Россия. Новосибирск. 1995. - С. 68 (в соавторстве с И.К.Раткиным).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Авторское свидетельство на изобретение № 1653784 от 04.04.89. "Способ коррекции ацидоза" И Бюл.изобр,- 1991,- № 21,- С. 35 (в соавторстве).

2. Патент № 2007107 РФ. МКИ 3 А 61 В 1/24 Роторасширитель/ № 5004733/14 от 03.07.91 // Бюл.изобр,- 1994,- N 3,- С.13 (в соавторстве).