Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вертеброневрологические аспекты поражений кранио-вертебральной области у детей

и* в од

На правах рукописи

МАЖЕЙКО ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЙ КРАНИО-ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА)

(14.00ЛЗ. - нервные болезни)

Авторе ферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1997

Работа выполнена на кафедре неврологии, лечебной физкультуры, врачебного контроля и рефлексотерапии Казанского государственного медицинского университета им. C.B. Курашова и Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи "Бонум"

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение -

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор Я.Ю. Попелянский доктор медицинских наук, профессор А.Г. Васильев

доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Бейн

доктор медицинских наук, профессор А. С. Денисов

Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится "_" ________ 1997 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета К 084.09.03 при Пермской государственной медицинской академии.

Адрес: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (ул. Коммунистическая, 27)

Реферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л.Е. Леонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Развитие вертеброневрологии ознаменовалось значительными успехами в изучении патогенеза, клиники и лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы (Попелянский Я.Ю.,1966; Прохорский A.M., 1971; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1981; Коган О.Г. с соает., 1983, 1987; Шмидт И.Р., 1992). В связи с этим патология позвоночника в детском возрасте все больше привлекает внимание исследователей (Андрушко Н.С., 1979; Абальмасова Е.А., 1982; Шанько Г.Г., Окунева С И., 1985; Хвисюк Н.И. с соавт., 1985).

Особое место в исследованиях позвоночника у детей отводят крлшю-всртсбральной области (КВО), травматические и диспластические изменения которой оказывают патологическое воздействие на нервные и сосудистые образования. Однако, несмотря на достаточную разработанность многих аспектов патологии кранио-вергебральной области у детей, эта проблема продолжает оставаться одной из актуальных в детской вертеброневрологии.

Кроме хорошо изученных компрессионных влияний поражений КВО на сосуды, головной, спинной мозг и нервные стволы, существуют и рефлекторные вертеброгениые процессы, которые являются следствием воздействия патологических структур позвоночника на проприоцепторы и становятся причиной болей и рефлекторных мышечно-тонических, сосудистых и дистрофических синдромов нейроостеофиброза (Попелянский Я.Ю., 1961, 1974; Веселовский В.П., 1991; Ситель А.Б.,1991 и др.).

Однако в литературе по детской неврологии и ортопедии вопрос о проявлениях этих рефлекторных процессов у детей при травмах, аномалиях развития, функциональных поражениях КВО разработан недостаточно.

Известны трудности клинической диагностики кранио-вертебральных поражений у детей. Они обусловлены субклиническим течением патологии, многообразием рефлекторных реакций и несовершенством методических приемов. В практике важна диагностика не только манифестных, но и субклинически протекающих патологических процессов в КВО в плане профилактики дистрофического процесса в костно-суставных образованиях и соответствующих неврологических осложнений (Корж A.A. с соавт., 1987; Шмидт И.Р., 1995).

Таким образом, вопросы клинической диагностики патологии КВО, ее вертеброневрологичсских проявлений разработаны недостаточно. Не изучены параллели клинических и рентгенологических признаков поражения КВО травматического, диспластическош и нейрогенного происхождения.

Актуальность темы настоящего исследования обусловлена необходимостью совершенствования приемов диагностики поражений КВО с учетом современных представлений о значимости рефлекторных процессов в клинической картине поражений КВО. Все это имеет большое значение в выборе лечебной тактики.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшение диагностики травматических, диспластических и нейрогенных поражений кранио-вертебральной области, уточнение их вертеброневрологичсских проявлений и соответствующих патогенетических механизмов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить вертеброневрологическую картину поражений кранио-вертебральной области у детей, в частости, их рефлекторные

проявления, при первично-вертебральных и нейрогенном вариантах патологии, описать синдромологические особенности при этих вариантах поражения.

2. Разработать критерии рентгенологической дифференциальной диагностики первично-вертебральных и нейрогенных вариантов патологии кранио-вертебральной области у детей. Проанализировать биомеханические особенности суставов КВО и рентгенологические проявления рефлекторных мышечно-тонических реакций при различных вариантах ее поражения.

3. Провести сравнительную оценку состояния вертебро-базилярного кровообращения при первично-вертсбральном и нейрогенном вариантах патологии КВО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Кранио-вертебральные поражения у детей впервые изучены с учетом их рефлекторных механизмов с использованием современных клинического вертеброневрологического и параклинических методов исследования. Поражения КВО у детей классифицированы как первично-вертебральные (объект преимущественного изучения ортопедов-травматологов) и вторичные нейрогенные (объект преимущественного наблюдения неврологов). Описаны синдромологические особенности травматических, диспластических и нейрогенных поражений кранио-вертебральной области у детей. Уточнены особенности биомехашгческих нарушений в суставах КВО с выделением функциональной и органической стадий этих нарушений. Предложены рентгенометрические критерии дифференциальной диагностики травматических и нетравматических ротационных атланто-осевых дислокаций и способ диагностики ретрофлексионной патологической подвижности в атланго-окципитальном сочленении,

выделены рентгенологические признаки рефлекторных мышечных влияний на соотношения позвонков и шейный лордоз. Установлено отсутствие принципиальных различий в характере вертеброгенных мышечных, трофических и сосудистых реакций при различных вариантах первично-вертебральных поражений КВО. Разработана рабочая классификация патологии КВО у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Описан клинический симптомокомплекс поражения КВО у детей, используя который уже в поликлинических условиях и при профосмотрах можно диагностировать не только манифестные, но и субклинические проявления этой патологии. Представлены практические критерии конкретизации диагноза вергебрального синдрома, цервикокраниалгий у детей при кранио-вертебральных поражениях травматического, диспластического и первично-неврального происхождения. Разработаны диагностические алгоритмы, в основе которых лежат такие ведущие синдромы, как кривошея, боли в шейном отделе позвоночника, цервикоспондилопериартроз. Предложены некоторые доступные в использовании рентгенометрические приемы дифференциальной диагностики цервиш-краниалъных и атланто-аксиальных дислокаций. Выявлена группа детей с поражениями КВО, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Сформулированные в работе диагностические положения способствуют выбору патогенетически обоснованной лечебной тактики, описанной в данной работе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинические проявления поражений кранио-вертебральной области у детей не ограничиваются непосредственными признаками ее

деструкции, но и опосредованно формирующимися вертеброневрологическими рефлекторными и миоадаптивными проявлениями. Более выражены эти проявления при первично-вертебральных вариантах патологии и слабо - при нейрогенном варианте.

2. Особенности рентгенологической картины различных вариантов кранио-вертсбральных поражений обусловлены сочетанием рентгенологических симптомов иервично-вертебральных изменений (травматических, диспластических) и вторичных рефлекторных мышечно-тонических влияний.

3. Рефлекторное влияние кранио-вергебральной патологии на вертсбро-базилярный кровоток наблюдается не только в группе больных с травматическими ее поражениями, но и у детей с другими псрвично-вертсбралъными вариантами патологии (диспластическими изменениями и блокадами суставов КВО), это влияние выявляется с помощью позиционных нагрузок на шейный отдел позвоночника.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ.

Разработанный метод клинико-рентгенологической диагностики используется в научно-пракгичесном центре реабилитации детей и подростков "Бонум", в центре реабилитации детей с аллергодерматозами г.Екатеринбурга, в областной детской клинической больнице г. Н.Новгород, в работе детского невропатолога Тверского городского кожно-венерологического диспансера.1

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы работы доложены и обсуждены на Международной конференции "Атопический дерматит" (Екатеринбург, 1994), Всероссийской конференции "Реабилитация инвалидов " (Екатеринбург, 1995), Третьей Всероссийской конференции "Биомеханика-96" (Нижний Новгород, 1996), Международном симпозиуме "Ишемия мозга" (Санкт-Петербург, 1997), заседании Екатеринбургского общества травматологов - ортопедов (февраль, 1997), общества детских ревматологов (апрель. 1994), заседании кафедры неврологии Казанского государственного медицинского университета (апрель 1997), совместном заседании кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФУВ Пермской государственной медицинской академии (июнь, 1997).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа выполнена на 150 страницах машинописи (текстовая часть 120 стр.) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, и указателя литературы, включающего 137 отечественных и 59 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 14 рисунками.

- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Работа основана на изучении 149 детей 4-15 лет с кранио-вергебральной патологией, 127 из которых имели первично-вертебральные поражения: повреждения связок, аномалии и дисплазии

КВО, блокады суставов КВО, а 22 человека - вторичные нарушения в КВО нейрогенного характера. С учетом клиниш-рентгенологической картины кранио-вертебральных поражений были сформированы четыре группы больных.

1 группа - 38 больных с застарелыми повреждениями связочного аппарата, в том числе родовыми (травматико-фибротический вариант патологии). Из них больных с ротационным подвывихом атланта было 12 (31,6%), с транслигаментозным подвывихом атланта - 15 (39,5%), с разгибательной нестабильностью атланто-окципиталького сочленения -9 (23,7%).

2 группа - 39 больных с аномалиями развития и дисплазиями КВО (осгеодиспластический вариант патологии). Из них аномалии развития отмечены у 13 детей (33,3%): аномалия Кимерли (4), незаращение дуг (5), конкресценция атланта и аксиса (2), ассимиляция атланта (2). Диспластические изменения (аномалия тропизма, диспластическое строение дуг, тела и зубовидного отростка аксиса, асимметрия мыщелков затылочной кости) диагностированы у 25 больных (66,7%).

3 группа - 50 больных с травматическими блокадами атланто-окципитального сочленения (травматико-фиксационный вариант патологии). Травматические блокады на первом этапе, представляют собой функциональное (нейрогенное) повреждение. Ноч поскольку воздействие этиологического фактора было направлено непосредственно на кранио-вертебральный переход, и со временем в атланто-окципитальном сочленении и окружающих его мягких тканях развиваются дистрофические изменения, этот вариант патологии отнесен нами к первично-вертебральным поражениям.

4 группа - 22 больных с нейрогенным вариантом изменений КВО, представляющих собой нарушение правильной ориентации атланта и аксиса по отношению к основанию черепа вследствие асимметричных

пирамидных и вестибуло-тонических влияний на мышцы шейного отдела позвоночника.

В контрольную группу для определения нормативных гемодинамических показателей включены 15 условно здоровых детей того же возраста, не имеющих жалоб и клинических признаков поражения шейного отдела позвоночника. Специального рентгенологического обследования им не проводилось. С целью определения нормальных рентгенометрических показателей проведен анализ 20 рентгенограмм КВО, сделанных по случайным показаниям детям того же возраста.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплекс проводимого исследования включал следующие методы: клинический вертеброневрологический - исследование кранио-вертсбрального перехода и шейного отдела позвоночника по стандартной методике (Попелянский Я.Ю., 1974). Исследовались правильность положения головы по отношению к 'туловищу, контурирование, напряжение и болезненность шейных мышц, амплитуда движений в шейном отделе позвоночника. Очаги нейроостеофиброза выявлялись при пальпации остистых и поперечных отростков и капсул суставов шейных позвонков, верхушек сосцевидных отростков, выйных линий затылочной кости. По показаниям применялось интенсивное перкуссионное раздражение болезненных выйных линий затылка, точек позвоночной артерии, точек выхода большого затылочного нерва, определялись области иррадиации боли;

клинический неврологический - исследование неврологического статуса по общепринятой методике. С целью выявления возможных вестибулотонических влияний на мышцы шеи проводились проба Фишера и вращательная проба с регистрацией характера и

продолжительности послевращательного нистагма и реакции вытянутых рук. В вегетативном статусе обращалось внимание на симптомы общей и местной вегетативной дисфункций, болезненность точек экстракраниальных сосудов.

рентгенологический - исследование шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях, трансоральной проекции, боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника. При анализе учитывались врожденные структурные нарушения позвонков, их асимметрия; нарушение соотношений между позвонками; рентгсноморфологические симптомы (склероз костных структур, остеофиты, обызвествление связок); нарушения статики шейного отдела позвоночника по выраженности и форме шейного лордоза; особенности биомеханических нарушений в суставах КВО и нижележащих позвоночно-двигательных сегментах. Подвижность верхнего и нижнего суставов головы оценивались путем измерения на функциональных рентгенограммах следующих углов (Левит К. с соавт., 1993): атланто-окципитального угла, образованного прямыми, одна из которых проведена от базиона к опистиону, а вторая через середину передней и задней дуги атланта - эти линии соответствуют плоскости большого затылочного отверстия и плоскости атланта; атланто-аксиального угла, образованного прямыми, одна из которых проведена через середину передней и задней дуги атланта, а вторая являлась касательной к нижнему контуру дуги аксиса и нижнему когауру места слияния дорзальных фрагментов его дуги; последняя линия соответствует плоскости дуги аксиса;

транскраниальная допплерография - исследование гемодинамических показателей в вертебро-базилярном и каротидном бассейнах. Озвучивались передние, средние и задние мозговые артерии, сифоны внутренних сонных артерий, основная и позвоночные артерии.

При озвучивании каждой из позвоночных артерий использовались функциональные пробы с поворотами и наклонами головы;

реознцефалография - исследование кровенаполнения бассейна позвоночной артерии в отведении по Г.И.Эниня. Для оценки выраженности вергеброгенных рефлекторных влияний проводилась запись реограммы с поворотами головы, сгибанием и разгибанием шейного отдела позвоночника.

Данные клинических и функциональных исследований обрабатывались методами вариационной статистики с помощью ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении клинической и рентгенологической картины и показателей вертебро-базилярного кровотока у детей с различными вариантами кранио-вертебральных поражений получены следующие данные. Анализ возраста больных основных групп исследования выявил, что младший возраст (7-11 лет) преобладал среди больных 1 группы (травматико-фибротический вариант), по сравнению со 2 и 3 группами, где большую часть составляли дети 12 - 15 лет. (р<0,01). По полу больных достоверных различий между группами не выявлено.

Выялен следующий спектр жалоб при обращении. Боли в шее наблюдались у 18% детей с повреждением связок (1 группа) и 22% детей с блокадами (3 группа), и не были характерны для нейрогенного варианта патологии (4 группа). У детей 2 группы (диспластический вариант) чаще, чем боли, возникало чувство дискомфорта в шейном отделе позвоночника.

Провоцирующими факторами для возникновения болей в шее были и динамические, и статические нагрузки.

Головные боли у детей с патологией КВО наблюдались, в основном, трех типов: склеротомные, сосудистые (синдром позвоночной артерии,

и

проявления церебральной ангиодистонии и мигрень) и краниалгии, связанные с внутричерепной птертензией. В ряде случаев можно было говорить о смешанном генезе краниалгий: в основном, они имели характер дистонических, но характеризовались большей частотой и интенсивностью и провоцировались статическими и динамическими нагрузками на шейный отдел позвоночника. Головные боли напряжения с характерными ощущениями сжимания головы, не исчезающие в течение многих часов, у наблюдаемых нами детей не отмечались.

Головные боли склерогомного и смешанного характера отмечены исключительно у детей с первично-вертебральными вариантами патологии КВО и несколько чаще при травматическом ее генезе, по сравнению с диспластическим: в ], 2 и 3 группах соответственно 39,5%, 18% и 38%.

Дистонические и мигренозные боли чаще отмечались у детей с нейрогенным вариантом патологии (у 32%), по сравнению с первично-вертебральными вариантами патологии (13 - 21%). Краниалгии, характерные для синдрома позвоночной артерии, отмечены лишь у 8,1% больных 1 группы. Связанные с внутричерепной гипертензией головные боли также встречались в единичных наблюдениях. Жалобы на неправильное положение головы преобладали у детей 4 группы (32%). Во 2 группе наибольший был процент детей, обратившихся на профосмотр, а не по поводу жалоб (20%). Жалобы астено-вегетативного характера отмечены у детей всех групп (у 36 - 52%).

Анализ анамнестических сведений, в основном, не выявил достоверных различий между группами. Среди факторов риска для повреждения шейного отдела позвоночника во всех группах наиболее часто отмечались стремительные роды (13-28%) и родостимуляция (2845%). Имелась тенденция к более частым указаниям на применение пособия Крестеллера (31,6%) и наличие "нейрогекной" кривошеи (18%)

у детей 1 группы, а у детей 2 группы после рождения чаще регистрировалась ортопедическая патология (12%). Травмы черепа в постнатальном периоде отмечались, главным образом, у детей 3 группы: сотрясения головного мозга у 18% и ушибы головы у 44% больных (р<0,05 со 2 группой).

Клиническая картина первично-вертебральных вариантов патологии КВО характеризовалась признаками изменений самих суставов КВО и рефлекторными мышечными и трофическими проявлениями патологии. Признаком непосредственного поражения атланто-осевых суставов, более доступных исследованию, являлось наличие цервикоспонднлопериартроза (утолщения, уплотнения и болезненности капсулы сустава и околосуставных тканей). Наиболее часто этот признак выявлялся у детей 1 и 2 групп (соответственно у 71% и 69%), но различия с 3 и 4 группами недостоверны (56% и 36%).

Выявлены следующие рефлекторные мышечно-тонические проявления патологии КВО. Укорочение шейного отдела позвоночника отмечено у 15-28% детей всех групп.. Неправильное положение головы преобладало у детей 1 и 4 групп (39% и 68%; р<0,05 с 3 группой). В целом мышечный дефанс в большей степени был выражен при травматико-фибротическом и травматико-фиксационном вариантах поражения КВО, и в мышечную фиксацию шейного отдела позвоночника при этих вариантах патологии было вовлечено большее количество мышц (главным образом, грудино-ключично-сосцсвидные, трапециевидные, короткие разгибатели головы). Это сопровождалось и более значительном уменьшением амплшуды движений у больных 1 и 3 групп. Более легкими проявлениями шейно-грудной миофикеащш отличались остсодиспластический и особенно нейрогенный варианты патологии.

Нейродистрофические проявления патологии были меньше всего выражены при нейрогенном варианте (4 группа). При первично-вертебральных вариантах патологии они были существенными. При травматико-фибротическом варианте (1 группа) большие и по частоте, и по выраженности изменения соединительнотканных структур наблюдались на уровне атланто-аксиальных сочленений: в области поперечных отростков атланта (89,5%), капсул атланто-оссвых суставов (71%), реже в области выйных линий (60,3%). При травматико-фиксационном варианте (3 группа) нейродистрофические проявления чаще обнаруживались на уровне атланто-окципиталыюго сочленения, что прявлялось в более выраженной болезненности выйных линий (84%), главным образом, нижних (мест прикрепления коротких разгибателей головы), поперечных отростков атланта (78%), и несколько реже - капсул атланто-оссвых суставов (56%). Явления грубого периартроза атланто-осевых суставов были более характерны для больных 1 группы, чем 3-й. Относительную диагностическую ценность имела болезненность остистых отростков шейных позвонков: она наблюдалась у 23 - 38% больных при первично-вергебральном поражении и у 18% детей с нейрогенными изменениями КВО. Вергеброневрологические изменения средне- и нижнешейного отделов позвоночника характеризовались дефансом лестничных мышц и мышц, поднимающих лопатку и болезненностью точек их прикрепления. Выявленные изменения были проявлением, во-первых, компенсаторной гипермобильности ПДС на этом уровне и сочетались с болезненностью соответствующих среднешейных ПДС, во-вторых, отражением диспластичесюго строения этой области преимущественно у детей 2 группы.

Особенности неврологического статуса детей с различными вариантами кранио-вергебральной патологии заключались в

следующем. Поражения черепных нервов чаще отмечалось у больных 4 группы (Ш-1У пары - 32%, 1Х-Х пара - 36%) и соответственно у 18-23% и 2,5-13% детей других групп. Спонтанный нистагм наблюдался с частотой от 30 до 41% во всех группах, кроме 2-й (р<0,05). Об асимметричности стволовых нарушений преимущественно в группе с нейрогенным вариантом патологии (4 группа) свидетельствовали данные пробы Фишера и вращательных проб ^соответственно в 73% и 59%, в других группах - 46-50% и 18,5-40%). Пирамидные и мозжечковые нарушения преобладали в 4 группе больных (59%), но они были часты и в 1 группе (42% и 37%). О диффузных микроорганических изменениях мозга и наличии надъядерных нарушений говорит и частота симптомов орального автоматизма у 27% детей 4 группы (р<0,01 со 2 группой), частота подкорковых гиперкинезов (45 и 34%) и изменений мышечного тонуса (73,7% и 77%) у больных 1 и 4 групп, менее характерных для остальных трупп. Клинические признаки вегетативных дисфункций отмечены у детей всех групп без достоверных различий (54-68%). Признаки церебральной ангиодистонии (болезненность точек височных, надблоковых и сонных аргернй) отмечены у 63 - 74% детей всех групп. Болезненность точек выхода большого затылочного нерва преобладала у больных 3 группы (64%; р<0,05 с другими группами), перкуссия которых у 12% детей этой группы вызывала иррадиацию болей в зону иннервации нерва.

Таким образом, признаки органического поражения ЦНС преобладали у детей 4 группы (100%) и 1 группы (60,5%), а во 2 и 3 группах отмечались преимущественно легкие неврологические нарушения за счет внутричерепной гипертензии, вегетативной дистонии. Полученные в нашей работе данные указывают на сложный генез стволовых поражений при всех вариантах кранио-вертебралыюй ^ патологии с участием как остаточных явлений церебральной травмы, так

и нарушений стволового кровообращения вертеброгенного характера и ирригации рецепторов суставов КВО.

Анализ неврологического статуса детей с различными вариантами патологии КВО позволил выделить ведущие неврологические синдромы в клинической картине кранио-вертебральных поражений: цервикокраниалгический, цервикалгический, астено-вегетативный, отоневрологический, синдром цервикоспондилопериартроза.

Цервикокраниалгический синдром отмечен у каждого четвертого ребенка 1, 2 и 3 групп. Краниалгии имели, в основном, склерогомный характер и формировались в ответ на раздражение рецепторов зон нейроостеофиброза.

Цервикокраниалгия за счет синдрома позвоночной артерии отмечена лишь у трех (8,1%) из наблюдаемых нами детей и была диагностирована по появлению кохлео-вестпбулярных симптомов при поворотах головы на фоне умеренной головной боли (подтверждена данными УЗДГ).

Цервикалгический синдром был ведущим в клинике у 26% детей 3 группы (блокады суставов), а в 1 и 2 группах (повреждения связок и дисплазии) соответственно у 13% и 7% больных. У 38-61% детей с первично-вертебральными вариантами патологии в клинике отмечалось сочетание невертеброгенных неврологических синдромов (двигательных, стато-координаторных, вегетативных нарушений, гипертензионного синдрома), и синдрома цервикоспондилопериартроза, который был расценен нами как ведущий. В клинической картине нейрогенного варианта патологии КВО ведущим являлся отоневрологический синдром (56%), значительно реже синдром пирамидной недостаточности.

Изучение рентгенологической картины патологии КВО и клинико-рентгенологические сопоставления позволили выработать принципиально новые подходы к диагностике поражений КВО. По

причине неспецифичности симптомов, выявляемых при ротационном подвывихе атланта, нами разработан способ дифференцирования травматических и нетравматических ротационных смещений верхнешейных позвонков путем определения разнонаправленной и однонаправленной ротации атланта по отношению к аксису. Известно, что о ротации атланта вокруг вертикальной оси свидетельствуют неодинаковые размеры треугольников, отсекаемых задней дугой атланта от боковых масс. На стороне, в которую вращается атлант, отсекается больший по размеру треугольник, а с противоположной стороны -меньший. Больший по размеру треугольник и расположенный на этой же стороне остистый отросток аксиса свидетельствуют о разнонаправленной ротации атланта и аксиса травматического характера при ротационном подвывихе атланта. Отклонение остистого отростка в сторону меньшего треугольника говорит об однонаправленной ротации атланта и аксиса нетравматического характера: нейрогенного или диспластического. Только на основании применения этого способа дифференциальной диагностики стало возможным определение принадлежности некоторых клинических наблюдений к тому или иному варианту патологии КВО и выбор соответствующей лечебной тактики.

Разнонаправленная ротация верхнешейных позвонков обнаружена у 40% обследованных нами больных с ротационным подвывихом атланта. Однонаправленная ротация - у 66,7% больных с нейрогенным вариантом патологии, у 14,8% больных с блокадой атланто-окципитального сочленения, у 5,4% детей с аномалией тропизма атланто-осевых суставов.

У остальных детей с нарушением атланго-аксиальных взаимоотношений определялась изолированная ротация атланта или аксиса.

Определению принадлежности больного к тому или иному варианту патологии способствовало также установление характера биомеханических нарушений в суставах КВО. Выявленная у 7,3% детей разгибательная гипермобильность атланто-окципитального сочленения с помощью предложенного нами способа свидетельствовала о повреждении у них передней продольной связки на уровне этого сочленения (травматико-фибротический вариант патологии). Гипомобильность или отсутствие подвижности в атланто-окципитальном сочленении позволило отнести 34% наблюдений к травматико-фиксационному вариату патологии (блокада атланто-окципитального сочленения). В целом анализ показал, что при травматико-фибротическом варанте патологии у 92% детей отмечается гипермобильность пораженного верхнего или нижнего сустава головы, при травматико-фнксационном (у 100%) и остеодиспластическом (у 66,5%) - гипомобильность, при нейрогенном варианте - нормальная подвижность (59%) и гипомобильность (41%) в суставах КВО. О наличии патологических мышечно-тонических влияний на средне-шейном уровне с вовлечением лестничных мышц у 10% наших больных можно было судить по изменен^}® формы шейного лордоза (Б-образная деформация или выпрямление, наличие локального кифоза). В одних случаях развитие мышечных реакций было ответом на развитие компенсаторной гипермобильности средне-шейных ПДС, а в других свидетельствовало о наличии шейных ребер. Отсутствие на боковой рентгенограмме со сгибанием плавного кифозирования шейного отдела позвоночника у 26-36% детей всех групп было признаком преобладания тонуса задней группы мышц шеи. Вторичные дистрофические изменения в КВО (обызвествление связок и мембран, артрозы) выявлены у 13,4% детей с первично-вертебральным поражением и

преобладали в группе с травматическими блокадами (р<0,05 со 2 группой).

Для реографической картины вертебро-базилярного бассейна у детей с патологией КВО были характерны следующие изменения. В исходном состоянии снижение амплитуды реоволны обнаружено у 50 -74% детей всех групп исследования, имелась тенденция к повышению дикротического индекса, главным образом, в 1 и 3 группах (соответственно в 72 и 55%). Под влиянием позиционных нагрузок на шейный отдел позвоночника величина амплитуды реоволны уменьшалась более, чем у половины детей 1 и 3 групп (у 52-73%) при всех видах нагрузок, особенно ротационных (р<0,05 с 4-й и р<0,01 с контрольной группой). Значение коэффициента асимметрии, превышающее 45%, зарегистрировано у 44 - 73% детей с первнчно-вертебральными вариантами патологии, в то время как при нейрогенном варианте только у 17%. (р<0,05 с 4-й и с контрольной группой). При позиционных нагрузках увеличение отношения длительности анакроты к длине реоволны зарегистрировано у детей 1 и 3 групп (41% и 37%; р<0,05 с 4 группой), имелась тенденция к повышению ДКИ в 1, 2 и 3 группах. Проанализировано соответствие стороны поражения КВО стороне уменьшения амплитуды реоволны. Гомолатеральный сосудистый бассейн достоверно чаще реагировал на нагрузку лишь в 1 группе (р<0,05 со 2 группой).

Нормальные значения допплерографических показателей в состоянии покоя были зарегистрированы у 35,6% всех обследованных детей с патологией КВО. В задних мозговых артериях средняя скорость кровотока (Ут) была снижена у 63 - 78% детей всех групп (р>0,05 с контрольной группой), в позвоночных артериях наблюдалась тенденция к повышению Ут в 1, 2 и 3 группах. В основной артерии значения Ут у большинства детей, исключая 3 группу, оставались нормальными.

Асимметрия показателей Ут в позвоночных артериях в состоянии покоя, превышающая 20%, отмечалась у трети детей всех групп. Увеличение пульсового индекса (Р1) в задних мозговых, позвоночных артериях и дисталыгом сегменте основной артерии отмечалось в 1, 2 и 4 группах (р<0,05 с контрольной группой), что свидетельствовало о затрудненной, перфузии мозговой ткани при всех вариантах кранио-вертебральных поражений.

При позиционных нагрузках нормальные значения допплерографических показателей в позвоночных артериях сохранялись в нормальных пределах только у 9,6% детей, у 8,2% детей нагрузки вызывали изменение состояния допплеровского спектра, что, однако, не сопровождалось изменением среднестатистических значений средней (Уш), систолической (Уз) и диастолической (Уф скоростей кровотока у детей всех групп. Обнаружена тенденция к увеличению среднестатистического значения Р1 при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника. Методом парных сравнений выявлены некоторые различия между группами в характере изменений Р1 при движениях шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Если во 2, 3 и 4 группах увеличение Р1 происходило, главным образом, в положении разгибания шейного отдела позвоночника (в 70-95,5% наблюдений), то в 1 группе (травматико-фибротический вариант) почти в половине наблюдений (42,9%) Р1 увеличивалось в положении сгибания ШОП. Влияние первично-вертебральных вариантов патологии КВО как патологического фактора на гемодинамические показатели подтверждено однофакторным дисперсионным анализом разностей показателей Уш, Уб, Ус1 и Р1 в интракраниальных сегментах позвоночных артерий в исходном состоянии и при позиционных пробах. Более выраженым оно было у больных 1 и 3 групп.

Сопоставление характера изменений допплерографических показателей в позвоночных артериях под влиянием позиционных проб с известными допплеровскими катринами церсбро со судистой патологии позволило обнаружить у обследованных нами детей патофизиологические феномены, косвенно подтверждающий всртеброгенное рефлекторное влияние на кровоток в бассейне позвоночных артерий: феномен вазоконстрикции (увеличение Ут и уменьшение Р1) определялся у 30% детей, феномен стеноза (значительное возрастание и уменьшение Р1) - у 4,4%

обследованных, феномен остаточного кровотока (уменьшение Ут и Р1) -у 5,9% детей. У 7,3% детей допплерографическис показатели соответствовали паттерну затрудненной перфузии. У 41% больных увеличение или уменьшение показателей линейной скорости кровотока при проведении проб сопровождалось стойкой тенденцией к увеличению значений Р1. В целом всртеброгенное влияние на гемодинамические показатели при нагрузках на шейный отдел позвоночника можно было предполагать у 80% всех детей с кранио-вергебральными нарушениями. Хотя обнаруженные изменения не являлись специфическими для первично-вертебральных вариантов патологии, все же отмечена тенденция к преобладающ) описанных патофизиологических феноменов в группах с первично-вертебральными вариантами патологии КВО: в 1 группе таких наблюдений было 78%, во 2 группе - 71%, в 3 группе -100%, а в 4 группе (нейрогенный вариант патологии) - 66%.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ клиниш-рентгенологической картины поражений кранио-вертебральной области у детей позволяет выделить первично-вертебральные варианты поражения (травматико-фибротический, остсодиспласгаческий, травматико-фиксационный) и вторичный

вариант патологии нейрогенного характера. Первично-вертебральные варианты патологии, главным образом, травматико-фиксационный и травматико-фибротический, отличаются более выраженными вертеброгенными рефлекторными проявлениями, по сравнению с нейрогенным вариантом.

2. Наблюдаемые при кранио-вертебральных поражениях локальные деструктивные и рефлекторные нарушения часто сочетаются с проявлением церебральной патологии: пирамидными, экстрапирамидными, стволовыми и мозжечковыми симптомами. Они являются результатом сочетанной кранио-вертебральной травмы, иногда вторичными по отношению к шейной травме, а чаще первично-церебральными. Церебральные нарушения, в свою очередь, оказывают патопластическое влияние на конфигурацию шейного отдела позвоночника и формирование неправильного положения головы (пирамидно-экстрапирамидные мышечно-тонические влияния).

3. Рентгенологическая картина кранио-вергебральной патологии характеризуется сочетанием признаков первичного поражения позвоночного сегмента (сустава) и вторичных рефлекторных мышечно-тонических влияний на взаимоотношения позвонков и форму шейного лордоза. Выявление этих признаков, а также определение характера биомеханических нарушений в суставах КВО способствует дифференциации варианта патологии и выбору правильной лечебной тактики.

4. Изменения гемодинамических показателей в вертебро-базилярном бассейне более характерны для первично-вертебральных вариантов поражения и проявляются, главным образом, в виде нарушения компенсаторных механизмов в вертебро-базилярной системе кровообращения при функциональных нагрузках на шейный отдел позвоночника. При нейрогенном варианте патологии такие процессы

менее выражены в связи с отсутствием первично-вергебрального поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью ранней диагностики и лечения поражений кранио-вертебральной области в лечебной и профилактической работе детского невропатолога и ортопеда рекомендуется применение клинического скрининг-осмотра кранио-вертебральной области. Он должен включать пальпацию боковых атланто-осевых суставов, поперечных отростков атланта, выйных линий затылочной кости, мышц субокципитальной области - коротких разгибателей головы, и исследование амплитуды поворотов головы. (

2. Для облегчения диагностики кранио-вертебральных поражений у детей предложено несколько диагностических алгоритмов, в_ основе которых лежат наиболее часто встречающиеся синдромы: кривошея, боли в шейном отделе позвоночника, периаргроз атланто-осевых суставов.

3. Показаниями к рентгенологическому исследованию кранио-вертебральной области являются следующие клинические признаки: выраженные нейродистрофические изменения структур кранио-вертебральной области, прежде всего, периаргроз атланто-осевых суставов, выраженное напряжение мышц шеи в сочетании со значительным уменьшением амплитуды движений, которые предполагают наличие первично-вертебральной патологии. Дополнительным показанием к рентгенологическому исследованию являются положительные пробы при позиционных нагрузках на шейный отдел позвоночника.

4. Для дифференциальной диагностики травматических, диспластических и нейрогенных ротационных смещений атланта

рекомендуется определение направления вращения атланта и аксиса и установление разновидности ротации - травматической (разнонаправленной) и нетравматической (однонаправленной).

5. Лечебные мероприятия рекомендуется проводить с учетом

I

особенностей биомеханических нарушений в суставах КВО: гипермобильный вариант патологии требует стабилизирующих лечебных мероприятий для позвоночно-двигательного сегмента, гипомобильный вариант - мобилизационных воздействий и профилактики компенсаторной патологической подвижности соседних позвоночно-двигательных сегментов.

6. Рекомендуется диспансерное наблюдение детей с первично-вертебральными вариантами патологии, имеющих наклонность к формированию рефлекторных церебрососуцистых синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстравертебральные проявления дизонтогенетических изменений позвоночника у детей // Вертеброневрология. - 1992. - N1. - С. 26-29.

2. Изменения шейного отдела позвоночника и нарушения вертебро-базилярной гемодинамики у детей с челюстно-лицевой патологией // Сб.тезисов меясрегион. науч.-практическ. конф. "Семья в системе реабилитационных центров". - Екатеринбург, 1994. - С. 95-97. Соавтор Турова Н.В.

3. Состояние мозгового кровотока у детей с патологией кранио-вертебрального перехода и верхне-шейного отдела позвоночника по данным транскраниальной допплерографии // Сб. тезисов межрегион, науч.-практическ. конф. "Семья в системе реабилитационных центров". - Екатеринбург, 1994. - С. 93-95. Соавтор Нестерова М.В.

4. Особенности клинической картины и вертебро-базилярного кровотока у детей с застарелым ротационным подвывихом атланта у детей // Сб. тезисов Всероссийского съезда детских ортопедов-травматологов. - Владимир, 1995. Соавторы: Турова Н.В., Нестерова М.В., Раппопорт Л.Б.

5. Применение функциональных нагрузок на шейный отдел позвоночника для оценки мозгового кровотока у детей по данным транскраниалъной допплерографии // Сб. науч. работ "INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON TRANSCRANIAL DOPPLER AND INTRAOPERATIVE MONITORING". - С.-Петербург, 1995. - С.' 3435. Соавторы: Васильев А.Г., Нестерова М.В.

(>. Особенности показателей мозгового кровообращения у детей Среднего Урала по реографии и допплерографии // Сб. науч. трудов Тбилисского гос. мед. ин-та. - Т. XXXII. - Тбилиси, 1996. - С. 423 - 424. Соавторы: Васильев А.Г., Оранский И.Е., Турова Н.В.

7. Патогенетические аспекты дистрофических изменений краниовертебральной области у детей // Тез. докл. 3 Всеросс. конференции по биомеханике "Биомеханика-96". - Н.Новгород, 1996. - С. 111 -112.

8. Особенности показателей мозгового кровообращения у детей с патологией шейного отдела позвоночника // IV INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON TRANSCRANIAL DOPPLER AND ELECTROPHYSIOLOGICAL MONITORING. - С.-Петербург, 1997,- С. 70-71. Соавторы: Васильев А.Г., Турова Н.В.