Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях

На правах рукописи

Левит Александр Львович

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.

14.00.33. Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.37. Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации, в Свердловской областной клинической больнице № 1.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН В. И. Стародубов

доктор медицинских наук, профессор Б. Р. Гельфанд

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Калининская доктор медицинских наук, профессор Е. И. Дубынина доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН А. И. Салтанов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

на заседании диссертационного совета Д.208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

Защита с о с «

4 года в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е. И. Сошников

Список сокращений

РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПИТ - палата интенсивной терапии

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЦРБ - центральная районная больница

ЦГБ - центральная городская больница

ИТ - интенсивная терапия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф

ЭСТС - экспертная служба терминальных состояний

ИЭЛ - интенсивный этап лечения

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ИВС - инфекционно-воспалительный синдром

ОПН - острая почечная недостаточность

ОпечН - острая печеночная недостаточность

ОЦН - острая церебральная недостаточность

НИ - нозокомиальная инфекция

ВАЛ - вентилятор-ассоциированная пневмония

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петербург [П(,

оэ тЦж'ЗТ

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Анализ демографической ситуации на территории Свердловской области показал, что за последние десять лет смертность среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в 1,5 раза [Скляр М.С. и соавт., 2003]. При этом в структуре летальности в стационарах области по-прежнему на первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания, травмы, неотложные хирургические болезни, при которых интенсивная терапия (ИТ) является важной составляющей эффективности всего здравоохранения и оказывает существенное влияние на исход лечения [Stenhouse С. W., 2001; Baldock G., 2001].

Повышение эффективности интенсивной терапии прямо зависит от вопросов организации реанимационно-анестезиологической службы, связанных с особенностями функционирования здравоохранения в современных условиях, таких как многоукладность, раздробленность, отсутствие управленческой вертикали и многоканальность финансирования.

Несовершенство нормативной базы (основанной на приказе МЗ СССР №841 от 11.06.86), не учитывающей изменившуюся ситуацию в здравоохранении в целом и в анестезиологии-реаниматологии в частности, является препятствием для эффективной работы реанимационно-анестезиологической службы.

Постоянно возрастающие в большинстве стран Европы и Америки расходы на проведение интенсивной терапии вызывают беспокойство организаторов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом: Это обусловлено отсутствием возможности объективного контроля за использованием финансовых средств в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [Heyland D., 1998; Berenholtz S., 2001]. Нередко стоимость лечения в ОРИТ зависит не от тяжести состояния больного, а от вида лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и ОРИТ, где находится больной [Dimick J, 2003]. В этой ситуации очевидна роль экономики здра-

воохранения и стандартизированного подхода к оказанию помощи на интенсивном этапе лечения с максимальной пользой для больного и общества [Бредихин А.Ю., 2002; Licker М, 2002; Truog R, 2002].

В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение интенсивной терапии требует тщательного анализа и разработки определенных «правил игры» - стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения. Большинством авторов, занимающихся этой проблемой, подчеркивается необходимость системного подхода на основе принципов доказательной медицины [Рябов Г. А., 1999; Pedersen Т., 2002].

Вопросы эффективности интенсивной терапии, контроля объема и качества помощи остаются нерешенными и требуют особого подхода с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, состояния здравоохранения конкретного региона [Стародубов В. И., 2002].

Во многих странах обсуждаются вопросы рентабельности ИТ. Очевидно, что без оценки эффективности ИТ, в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым [Ryan Т., 1997; Кеепап S., 2002; Zbinden A., 2002].

Таким образом, стало очевидным, что при существующей системе организации работы и финансирования реанимационно-анестезиологической службы достаточно сложно добиться соблюдения основных принципов интенсивной терапии: своевременности, доступности, этапностии преемственности.

Возникает необходимость создания новой системы организационно-административных решений при оказании помощи на интенсивном этапе лечения.

При этом важнейшие вопросы деятельности реанимационно -анестезиологической службы, такие как создание новой нормативной базы; изучение структуры критических состояний; создание стандартов интенсивной терапии и лекарственных формуляров; разработка системы оценки

эффективности и качества; применение экономического анализа в интенсивной терапии, формирование системы экспертизы интенсивного этапа лечения, требуют своего решения.

В зарубежной литературе чаще всего разбираются отдельные вопросы, связанные с транспортировкой реанимационных больных, профилактикой нозокомиальной инфекции (НИ), работой специализированных ОРИТ, организацией помощи инкурабельным больным, уходом и качеством жизни после выписки [Weissman С, 2000; Baldock G, 2001, Flabouris А, 2001; Keenan 8, 2002]. В России вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы больницы достаточно полно освещены в литературе [Бунятян А. А., 1990; Черняховский Ф. Р., 1992; Недашковский Э. В., 1993; Гайдаров Г. М, Курьянов А. А., 1997]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации реанимационно-анестезиологической службы крупного региона, в современных условиях весьма ограничены [Садчиков Д. В., Лушников А. В., 1999].

Создание современной научно обоснованной системы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона поможет реализовать основные принципы деятельности на интенсивном этапе лечения и повысить эффективность всего здравоохранения.

Цель работы.

Разработка эффективной системы организации оказания реанимационно-анестезиологической помощи в крупном промышленном регионе на основании изучения и анализа работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области, оценка ее медицинской и экономической эффективности.

Задачи исследования. 1. Изучить и сформулировать основные проблемы реанимационно-

анестезиологической службы Свердловской области на основании

анализа деятельности реанимационно-анестезиологических отделений за период с 1998 по 2002 годы.

2. Разработать и внедрить территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы региона как основу нормативной базы.

3. Обосновать правомерность синдромного подхода на интенсивном этапе лечения, на основании которого разработать стандарты интенсивной терапии для больных в критических состояниях.

4. Определить структуру критических состояний и выработать систему организационно-административных решений, направленную на улучшение качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения.

5. Обосновать необходимость создания новой системы оказания помощи на интенсивном этапе лечения, основанной на структуре критических состояний, принципах этапности и преемственности.

6. Выработать и внедрить методы контроля медицинской и экономической эффективности оказания помощи на интенсивном этапе лечения.

Научная новизна.

1. Впервые изучены и сформулированы основные проблемы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона на примере Свердловской области с населением более четырех миллионов жителей.

2. Разработана и внедрена нормативная база реанимационно-анестезиологической службы региона.

3. Впервые предложен системный - синдромный подход к интенсивной терапии критических состояний и разработан территориальный стандарт ведения реанимационных больных.

4. Определена структура критических состояний и разработана система оказания реанимационно-анестезиологической помощи, основанная на принципах этапности и преемственности.

5. Впервые обоснована необходимость организации специализированных подразделений реанимационно-анестезиологической службы и показана эффективность их работы.

6. Впервые в отечественной практике на основании экспертной медицинской и экономической оценки протоколов интенсивной терапии показаны экономические результаты применения разработанного территориального стандарта интенсивной терапии, обоснована и внедрена система контроля медицинской и экономической эффективности оказания помощи на интенсивном этапе лечения.

Практическая значимость.

Создание нормативной базы реанимационно-анестезиологической службы и системного подхода к интенсивной терапии критических состояний позволяет применить на практике разработанную систему организации реанимационно-анестезиологической службы региона и улучшить результаты интенсивной терапии при ряде критических состояний: сердечнососудистой, дыхательной, церебральной недостаточности, а также при ин-фекционно-воспалительном синдроме; сократить общие затраты на интенсивную терапию, осуществить контроль медицинской и экономической* эффективности работы реанимационно-анестезиологических отделений и службы в целом. Использование разработанной системы организационно-технологических мероприятий позволяет управлять деятельностью реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основные организационно-технологические проблемы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона (Свердловской области) связаны с несовершенством нормативной базы, отсутствием системного подхода, медицинского и экономического анализа интенсивного этапа лечения. Территориальный стандарт

деятельности реанимационно-анестезиологической службы является основой для реформирования организации ее работы.

2. Подавляющее большинство критических состояний, включая острые отравления, может быть охарактеризовано семью реанимационными синдромами: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острой дыхательной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, острой печеночной недостаточностью, острой церебральной недостаточностью, инфекционно-воспалительным и послеоперационным синдромом.

3. Стандарты интенсивной терапии больных, находящихся в критических состояниях, должны быть основаны на системном - синдромном подходе. Применение нозологического принципа на интенсивном этапе лечения нецелесообразно.

4. Система организационно-административных решений при оказании реанимационно-анестезиологической помощи исходит из структуры критических состояний, объективной оценки тяжести состояния больных и основана на принципах этапности и преемственности.

5. Экспертная оценка медицинской и экономической эффективности интенсивной терапии, основанная на территориальном стандарте, является оптимальной системой контроля качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения в современных условиях.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная новая научно обоснованная система организации реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области и стандартные протоколы интенсивной терапии реанимационных синдромов внедрены в повседневную практику работы ОРИТ Свердловской области, Территориального центра медицины катастроф г. Екатеринбурга, Свердловского Территориального Фонда ОМС, Республиканской больницы г. Уфа, Областных больниц (гг. Пермь, Челябинск, Новосибирск, Ярославль, Тю-

мень). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии УГМА, на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП УГМА.

Апробация работы:

Материалы исследования докладывались на Всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996, 1998; Санкт Петербург,

2000), 5 съезде анестезиологов Украины (Ворошиловград, 1988), 9 Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), 10 Всемирном съезде анестезиологов (Гаага, 1992), 9 Европейском съезде анестезиологов (Амстердам, 1999), 14 Конгрессе по Интенсивной медицине (Женева,

2001), 24 Конгрессе по парентеральному питанию (Глазго, 2002), Региональных конференциях (Екатеринбург, 1996,1998-2002гг.).

По результатам исследования получено четыре патента на изобретение.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 47 работы, в том числе 10 в центральных журналах, 5 в зарубежной печати, изданы 2 монографии, получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура работы:

Содержание диссертации изложено на 262 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя использованной литературы, включающего 81 источник на русском языке и 89 иностранных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 34 рисунками.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цели и задачи, выявлена научная новизна, определена научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблемам организации деятельности реанимационно-анестезиологической службы. Проведенный анализ свидетельствует, что организация оказания реанимационно-анестезиологической помощи зависит от особенностей функционирования всей системы здравоохранения, финансирования, нормативной базы, системы контроля качества и эффективности.

Эффективное управление на интенсивном этапе лечения невозможно без разработки научно-обоснованной системы организационных решений, основанных на принципах системного подхода и доказательной медицины. Однако вопросы управления реанимационно-анестезиологической службой крупного региона остаются до настоящего времени недостаточно изученными.

Во второй главе представлена методика и организация исследования, дана характеристика реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области и ее основной госпитальной базы ОРИТ Свердловской областной клинической больницы №1 (СОКБ). Приведена клиническая характеристика больных, методов исследования и методов интенсивной терапии.

В соответствии с целью данного исследования были разработаны программа и методика его проведения. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

Работа основана на изучении результатов ретро и проспективного исследования больных РАО и ОРИТ Свердловской области с населением более 4 миллионов жителей. Реанимационно-анестезиологическая служба области представлена 117 РАО и ОРИТ в 92 из 176 ЛПУ, в том числе в области - 72, в городе Екатеринбурге - 28, в ведомственных ЛПУ -17. Все они разделены на три уровня аккредитации в зависимости от кадрового потенциала, ресурсного обеспечения, коечного фонда, объема применяемых методов интенсивной терапии.

Всего за период с 1998 по 2002 годы была проанализирована 139751 история болезни, в том числе 19538 историй болезни пациентов, поступивших в ОРИТ СОКБ № 1. Больные поступали из операционных, профильных отделений больницы или были доставлены из реанимационных отделений ЛПУ Свердловской области реанимационными бригадами Территориального Центра Медицины Катастроф (ТЦМК).

Результаты клинических и биохимических исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ электронной таблицы Excel для Windows 2000. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение и стандартная ошибка (ш). Для определения достоверности различий между величинами, выраженными в процентном отношении суррогатными показателями, использовался анализ типа хи-квадрат. Достоверность изменений средних признавалась при достижении уровня значимости «р» меньше или равно 0,05. При проведении корреляционного анализа значения коэффициента корреляции г в диапазоне 0,8-0,95 расценивали как сильную корреляционную связь между параметрами, при г от 0,6 до 0,8 линейная зависимость между параметрами была достоверна, а в при г 0,4 и менее считали, что линейной связи выявить не удалось. В работе использовался множественный регрессионный анализ с расчетом коэффициента Дур-бина-Ватсона (Durbin-Watson statistic).

Расчеты выполнены на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ.

В третьей главе обосновываются методические подходы к разработке и апробации стандартов интенсивной терапии.

Синдром в интенсивной терапии - это явление неспецифическое, часто бывающее следствием различных по этиологии состояний. Необходимость экстренных конкретных действий при жизнеугрожаемых состояниях отодвигает нозологический принцип на второй план. Ведущим в этих ситуациях является синдромный подход, на основании которого нами были выделены семь реанимационных синдромов: синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, острой печеночной недостаточности, острой церебральной недостаточности, инфекционно-воспалительный и послеоперационный синдром, встречающихся у больных в отделениях интенсивной терапии. Необходимость дифференцированного подхода к проведению интенсивной терапии потребовала разделения синдрома острой сердечно-сосудистой недостаточности на синдром острой и острой сердечно-сосудистой недостаточности в зависимости от этиологических причин. Синдром острой церебральной недостаточности также разделен на две подгруппы в зависимости от степени тяжести.

Проведенный на основании синдромного подхода анализ впервые позволил определить структуру критических состояний на территории Свердловской области (таблица 1). Возможность характеристики больных, поступающих в РАО и ОРИТ, с точки зрения ведущего патологического синдрома по единым критериям была апробирована в 11 модельных ОРИТ на протяжении 6 месяцев 2001 г (8317 больных) и в ходе реализации на территории Свердловской области программы «Интенсивная помощь» в 2002 году (25527 больных).

Таблица 1

Динамика распространенности реанимационных синдромов 1997-2002

гг.

Синдромы 1997-2000 годы 2001 год 2002 год =

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Острая сердечнососудистая недостаточность 18814 24,0 6876 19,1 6527 25,7

Острая дыхательная недостаточность 5958 7,6 2088 5,8 1359 5,36

Инфекционно-воспали-тельный синдром 8388 10,7 5796 16,1 4396 17.3

Острая почечная недостаточность 2744 3,5 180 0,5 170 0,67

Острая печеночная недостаточность 1098 1,4 288 0,8 201 0,79

Острая церебральная недостаточность 10818 13,8 6228 17,3 4566 18

Послеоперационный синдром 30574 39,0 14544 40,4 8308 32,18

ВСЕГО 78394 100 36000 100 25527 100

Анализ реанимационных состояний в период с 1997 по 2002 год ОРИТ Свердловской области позволил нам представить эволюцию описания структуры критических состояний (рисунок 2). Было доказано, что выделенные реанимационные синдромы описывают все критические состояния пациентов ОРИТ Свердловской области, включая острые отравления.

Рисунок 2

Эволюция описания структуры критических состояний

Послеоперационный синдром

Синдромный подход позволил разработать и внедрить территориальный «Стандарт интенсивной терапии реанимационных синдромов». Стандарт каждого из семи синдромов построен по единохму принципу и включает в себя следующие разделы: критерии диагностики синдрома, причины развития синдрома, цель интенсивной терапии, диагностические процедуры, мониторинг, объем манипуляций, лекарственное обеспечение, расходные материалы. В рамках отдельного синдрома более детально, с учетом возможностей медицинских учреждений в соответствии с уровнем аккредитации ОРИТ описаны разделы: «Диагностика», «Мониторинг», «Манипуляции», «Лечение», «Расходный материал». Схема построения стандарта синдрома показана на рисунке (рисунок 3).

Отдельным блоком вынесен раздел лекарственного обеспечения каждого из семи синдромов. Раздел лекарственного обеспечения составлен с учетом преобладающих причин развития синдрома (указан процент встречаемости каждой из них внутри данного синдрома). Помимо общей для данного синдрома симптоматической терапии органной недостаточности, на интенсивном этапе лечения осуществляется этиопатогенетическая терапия с целью воздействия на причину развития недостаточности.

При разработке стандартов интенсивной терапии реанимационных синдромов нами впервые выделен так называемый «послеоперационный синдром». В доступной литературе мы не нашли ссылок на определение состояния больных после перенесенной операции в условиях анестезии, хотя необходимость посленаркозного наблюдения за больным и коррекции возникающих расстройств подчеркивается всеми авторами.

Впервые в России был разработан алгоритм интенсивной терапии при различных критических состояниях, на основании которого появилась возможность определить стоимость и эффективность интенсивной терапии при каждом реанимационном синдроме.

Схема построения стандарта синдрома

Рисунок 3

Четвертая глава посвящена объективизации тяжести состояния и критериям транспортабельности больных, находящихся в критическом состоянии. В ней доказывается необходимость преемственности и этапности реанимационно-анестезиологической помощи.

Проблемы транспортабельности реанимационных больных недостаточно освещены в специальной литературе. Причины эюго видятся нам в социально - экономических и природно-географических особенностях разных регионов нашей страны, в состоянии медицинской помощи, ее организации, в стратегии и тактике ведения больных. Необходимость перегоспитализации реанимационных больных обусловлена в первую очередь ограниченными возможностями ЛПУ, прежде всего ЦРБ. Обращаемость за консультативной помощью зависит не только от ресурсной базы ЛПУ, но и от правильной оценки тяжести состояния больного. Транспортабельность больных в момент обращения можно рассматривать как косвенную характеристику своевременности обращения. В 1993-95 гг. при решении вопроса об эвакуации из ОРИТ ЛПУ области 62,8% больных были признаны нетранспортабельными, отмечался достаточно большой процент (43%) так называемых «необоснованных» вызовов, что было связано с отсутствием унифицированной системы оценки тяжести состояния реанимационных больных, пригодной для всех РАО и ОРИТ. Разработанный нами новый способ интегральной оценки полиорганной дисфункции - шкала «Екатеринбург - 2000» позволяет оценивать степень тяжести поражения каждой системы и организма в целом; отражать динамику состояния больного и прогнозировать исход заболевания. Она легко воспроизводима в каждом ОРИТ независимо от уровня аккредитации.

Достоверность прогноза риска смерти по предлагаемой нами шкале «Екатеринбург 2000» не отличается от достоверности, определяемой с использованием известных шкал (таблица 2).

Таблица 2

Сравнение прогностической значимости риска смерти по различным шкалам -

Шкала Прогностическая значимость риска смерти-

АРАСНЕII 0,85

АРАСНЕIII 0,90

Б АРБ 0,80

БАРБ II 0,86

ШПОД «Екатеринбург-2000» 0,85

Применение новой системы оценки тяжести состояния больных позволило нам определить транспортабельность больных, сократить количество необоснованных выездов, прогнозировать исходы интенсивной терапии в зависимости от степени органной дисфункции, обеспечить безопасность больного во время транспортировки. Она была апробирована у 256 пациентов, доставленных ТЦМК в РАО СОКБ № 1 с января 2001 по январь 2002 г. Средний возраст больных 36,2+2,6 года, длительность лечения в РАО в среднем 6,8 ±1,8. Оценка тяжести состояния проводилась при поступлении пациентов в стационар. Из всех поступивших 174 пациента (68%) были доставлены на ИВЛ. Умерло 36 пациентов (14 %). Исход интенсивной терапии в зависимости от тяжести больных при поступлении представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика поступивших больных в РАО СОКБ №1 из ОРИТ ЛПУ Свердловской области в 2001-2002 гг.

Структура патологических состояний Количество больных, (частота встречаемости в%) Умерло (летальность в %) min балл -max балл (средний) при благоприятном исходе min балл - тах балл (средний) при неблагоприятном исходе

Неврология 16 (6,25) 4(25,00) 004-132 (112) 102-411(212)

Терапия 42 (16,40) 4(9,50) 003-213 (022) 031-301 (122)

Акушерство 26(10,15) 2(7,69) 003-123 (012) 141-231 (142)

Нейротравма 60 (23,45) 4(6,66) 003-113(012) 201-232 (222)

Хирургия 112(43,75) 22(19,64) 012-122(113) 112-312(211)

256(100%) 36(14%) 012 232

В группе больных с церебральной недостаточностью (группа 1 и 4) декомпенсация еще одной системы (чаще всего сердечно-сосудистой) приводила к смерти - среднее значение балла 212 и 222 соответственно. У хирургических больных наступление летального исхода связано с декомпенсацией по сердечно-сосудистой системе. Причиной смерти больных акушерско-гинекологического профиля явилась легочная недостаточность (ОРДС) на фоне субкомпенсации сердечно-сосудистой и почечной системы, а также коагулопатии.

Структура полиорганной недостаточности при поступлении в группах выживших и умерших пациентов представлена на рисунках 4 и 5. Основными причинами смерти являются декомпенсация по сердечно-сосудистой, дыхательной системам, церебральная недостаточность и их сочетания.

Рисунок 4.

Структура полиорганной недостаточности (по декомпенсированным системам) при поступлении в группе выживших пациентов

- Л Без декомпенсаций

%

60 50 40 30 20 10 О

55,

Церебральная нед-ть

■ Сердечно-сосудистая

нед-ть £1 Метаболическая нед-ть

□ Нед-ть ЖКТ

Интоксикация ■Дыхательная нед-ть

Рисунок 5

Структура полиорганной недостаточности (по декомпенсированным системам) при поступлении в группе умерших пациентов

□ Без декомпенсаций

□ Церебральная нед-ть

■ Сердечно-сосудистая нед-ть

□ Метаболическая нед-ть

И Нед-ть ЖКТ

□ Интоксикация Н Дыхательная нед-ть ЙОПН

В Коагулопатия

□ Терморегуляция

Полученные данные свидетельствуют о том, что благоприятный исход в 98% случаев следует ожидать при транспортировке больных без декомпен-сированных систем (балл ниже 100), у 66,7% больных со значением балла до 200, у 16,7% больных при оценке до 300 баллов. При декомпенсации трех и более систем (балл 300 и выше) транспортировка больного нецелесообразна.

При использовании унифицированного подхода к оценке тяжести состояния и регламентации объема помощи структура лечебно-консультативной помощи изменилась (рисунок 6). Количество нетранспортабельных больных уменьшилось по сравнению с предыдущими годами и остается стабильным с 2000 года. В то же время с 2000 года значительно уменьшилось число эвакуации больных в ОРИТ более высокого уровня при одновременном росте количества благоприятных исходов интенсивной терапии на месте.

В 2002 году нами был разработан территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области, регламентирующий материально-технической базу, величину коечного фонда, кадровый потенциал и объем помощи в зависимости от уровня аккредитации РАО и ОРИТ, утвержденный приказом № 496-п от 20.09.02г, министра здравоохранения Свердловской* области. Объем реанимационно-анестезиологической помощи зависит от уровня аккредитации ОРИТ и представлен следующим образом: медицинские услуги (анестезиологическое пособие в амбулаторных условиях), квалифицированная ограниченная реанимационно-анестезиологическая помощь (ЗА уровень - ЦРБ), квалифицированная реанимационно-анестезиологическая помощь в неполном объеме (ЗБ уровень - ЦРБ, ЦГБ), квалифицированная реанимационно-анестезиологическая помощь в полном объеме (4 уровень - ЦГБ), специализированная реанимационно-анестезиологическая помощь (5 уровень - областные и специализированные центры).

Предложенные нами медико-технологические мероприятия позволили сократить затраты на оснащение ЛПУ дорогостоящим диагностическим и лабораторным оборудованием, создать новую систему организации интенсивной терапии и реанимации, основанную на принципах этапности и преемственности, включающую в себя унифицированный способ оценки тяжести состояния реанимационных больных - шкалу «Екатеринбург - 2000», обоснование объема реанимационно-анестезиологической помощи в зависимости от уровня ОРИТ, утвержденное в виде территориального стандарта, единую структуру реанимационно - анестезиологической службы региона в составе ОРИТ ЛПУ области, ТЦМК и областных специализированных центров.

В пятой главе доказано значение поливалентного ОРИТ и обоснована роль вспомогательных подразделений в оптимизации работы реанимационно-анестезиологической службы.

Нами было показано, что основную функцию по оказанию квалифицированной и специализированной реанимационно-анестезиологической помощи выполняют ОРИТ 4 уровня и 5 уровня (ЦГБ и областные специализированные центры). Именно на эти отделения приходится- 80,5% всех больных, поступающих для ИТ в ОРИТ области. Проведенный нами анализ деятельности ОРИТ 4 уровня аккредитации в ЛПУ Свердловской области за 2002 - 2003 годы показал, что средняя длительность случая ИТ и средняя стоимость случая выше, чем в ОРИТ 3 и даже 5 уровней (таблица 4).

Таблица 4

Стоимость и длительности лечения в РАО и ОРИТ

Свердловской области в зависимости от уровня ЛПУ (2002-2003 гг.)

Показатели Уровни стационаров

3 4 5

Средняя длительность случая (дни) 3±0,65 3,83±1,69(* 3,43±1,19(*

Средняя стоимость случая (руб.) 3277,07±532,44 3941,81±254,55 3608,62±119,63

Средняя стоимость к/дня (руб.) 1146,01*342,92 1114,45±306,77 1113,99±341,48

р<0,05

При сравнительной характеристике структуры критических состояний в Свердловской области за 2001-2003 годы (таблица 5) было отмечено, что поливалентные ОРИТ стали больше госпитализировать больных нехирургического профиля. Так, доля больных с синдромом сердечной недостаточности увеличилась с 8,42% в 2001 году до 13,72% в 2003 году.

Таблица 5

Сравнительная характеристика реанимационных синдромов,

в РАО и ОРИТ Свердловской области (с июня 2001 по июнь 2003 гг.)

Синдром Количество случаев, абс Количество случаев, % Средняя длительность случая, дни Средняя стоимость случая, руб.

2001 2002 2003 2001 2002 2003 2001 2002 2003 2001 2002 2003

ОССН, в т.ч.: 1585 6527 3133 19,0 25,8 25,38 3,75 2,79 2,91 5256 3859 3693

кардиогенная 700 3270 1730 8,42 12,9" 13,72*' 3,99 2,93 3,12 5202 3109 2951

некардиогенная 885 3257 1403 10,6 12,9 11,67 3,56 2,65 2,65 5299 4611 4566

одн 484 1359 691 5,82 5,3 5,39 6,15 5,41 4,2 7258 5506 5246

иве 1337 4396 1994 16,0 17,2 15,9 5,63 5,1 4,91 5872 6473 6506

ОПН 42 170 87 0,5 0,64 0,67 6,1 8,82 4,43 2609 2675 2039

ОпечН 63 201 117 0,76 0,76 0,91 4,11 3,94 3,87 2895 2776 2844

ОЦН, вт.ч.: 1443 4566 2322 17,3 17,8 19,09 5,97 5,82 4,61 7874 7871 4324

ср. тяжести 3884 2038 15,2 16,64 4,3 4,15 4062 4047

тяжелая 682 284 2,6 2,46 6,81 7,74 6242 6204

Послеоперационный синдром 3363 8308 3986 40,4 32,5(* 32,66(* 2,16 1,55е* 1,38(* 1410 1197 1166

ВСЕГО 8317 25527 12330 100 100 100 3,95 3,35'* 3,18(* 4339 3707 3501

р<0,05

Несмотря на эффективность работы поливалентных ОРИТ 4 уровня, их диагностические возможности, лабораторная база и уровень подготовки кадров в некоторых случаях, например, при необходимости длительной ИВЛ или при отлучении больного от респиратора, не способны обеспечить оказание специализированной помощи на интенсивном этапе лечения. В этой ситуации целесообразным является перевод этих больных из ОРИТ ЛПУ области непосредственно в областной реанимационно-анестезиологический центр или специализированные центры 5 уровня, где имеется возможность использования мультидисциплинарного подхода к наиболее тяжелым и диагностически неясным реанимационным больным. Областные центры как наиболее оснащенные, являются базой для оказания специализированной помощи особенно при синдромах дыхательной, церебральной недостаточности и при инфекционно-воспалительном синдроме. Полученные нами данные доказывают, что стоимость одного случая ИТ в основном не зависит от уровня РАО и ОРИТ, что связано с применением стандарта интенсивной терапии. В

то же время при синдроме ОДН стоимость случая в РАО и ОРИТ 5 уровня на 20% выше (р<0,05), чем в ОРИТ 3 уровня, что обусловлено использованием высокотехнологичных методов обследования и лечения при длительной ИВЛ. При этом стоимость среднего койко-дня в ОРИТ 5 уровня на 30% меньше, чем в ОРИТ 3 уровня (р<0,05). Это связано с длительной респираторной поддержкой, отлучением больного от респиратора.

У больных с послеоперационным синдромом стоимость койко-дня в РАО 5 уровня выше, чем в РАО 3 и 4 уровня на 30% и 15% соответственно (р<0,05), что связано с более совершенной материально-технической базой. Очевидно, что при большом объеме послеоперационных больных в РАО 5 уровня (до 40%) необходима организация «палат пробуждения».

Развитие современных медицинских технологий, сложных методов оперативного лечения, требующих специальных подходов при проведении анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии, предполагает организацию специализированных подразделений реанимационно - анестезиологической службы в составе ОРИТ крупных многопрофильных больниц. Так, в составе областного реанимационно-анестезиологического центра, помимо поливалентного ОРИТ, были выделены специализированные блоки: гнойно-септический, респираторный, нейро-реанимационный, сердечно-сосудистый и др.

Необходимость организации гнойно-септического блока была доказана на основании структуры критических состояний. Так, в 2002 году в Свердловской области на долю инфекционно-воспалительного синдрома приходилось 17,2% случаев интенсивной терапии (4-е место). В то же время среди больных поливалентных ОРИТ многопрофильных больниц инфекционно-воспалительный синдром имеет место у 25,9% и стоит на втором месте, уступая только послеоперационному синдрому. По средней длительности лечения в ОРИТ, летальности и стоимости инфекционно-воспалительный синдром также стоит на втором месте. Суммарные затраты на лекарственные средства у больных с инфекционно-воспалительным синдромом составляют

34,1% от всех расходов на медикаменты в ОРИТ. Организация гнойно-септического блока (6 коек) в составе реанимационно-анестезиологического отделения областной больницы в 1997 году позволило снизить летальность в группе больных с инфекционными осложнениями с 18,4% в 1997 году до 10,8% (р<0,05) в 2002 году. Работа данного блока тесно связана с работой микробиологической лаборатории больницы. Важным доводом в пользу создания гнойно-септического блока в поливалентных ОРИТ является профилактика нозокомиальной инфекции в ОРИТ. Применение комплексного подхода к профилактике и лечению НИ в ОРИТ СОКБ № 1 позволило снизить частоту развития вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАЛ) с 30,4 до 12,6 % (р<0,05) при увеличении средних сроков ИВ Л с 7,5 до 16,2 суток (максимально - до 186 суток).

Впервые в России обоснована организация блока респираторной терапии в крупных областных реанимационно-анестезиологических центрах. В Свердловской области синдром острой дыхательной недостаточности в структуре реанимационных синдромов стоит на пятом месте (5,3%) по длительности лечения, по стоимости и летальности - на третьем после синдрома церебральной недостаточности и инфекционно-воспалительного. Создание респираторного блока ОРИТ областного центра позволило увеличить пропускную способность отделения, госпитализировать больных, нуждающихся в длительной ИВЛ и в отлучении от респиратора из ОРИТ области, и улучшить исходы интенсивной терапии. Ретроспективный анализ 51 истории болезни пациентов, поступивших в 2000-2002 гг. из ОРИТ ЛПУ области в областной центр и находившихся на ИВЛ в среднем 16±3,2 суток, показал снижение летальности в 2002 более чем в 2 раза (р<0,05) по сравнению с 2000 годом (15,6% и 42%).

Для отлучения от ИВЛ было госпитализировано 7 пациентов (2002г.), один из которых до поступления в областной центр находился на ИВЛ три месяца. В отличие от стран Западной Европы и Америки, где практикуется домашняя респираторная поддержка, для нас эффективность отлучения за-

ключалась в полной независимости больного от аппарата ИВЛ. У шести из семи больных задача была выполнена успешно.

Организация службы экспертизы терминальных состояний в областном центре (лаборатория нейрофизиологии) дала возможность сконцентрировать наиболее тяжелых больных с ОЦН в специализированных ОРИТ областного центра. Это доказывается соотношением больных со среднетяжелой и тяжелой церебральной недостаточностью в ОРИТ разного уровня аккредитации: в ЦРБ - 20 и 0,5%(40:1), в ЦГБ - 15 и 1,5%(10:1), в областных центрах - 10 и 5% (2:1). Совместная работа с ТЦМК по оценке транспортабельности больных с острой церебральной недостаточностью позволила уменьшить число эвакуации больных с синдромом 6.1 на 15% и с синдромом 6.2 на 7% (р<0,05). Новая организационная система оказания помощи больным с церебральной недостаточностью способствовала снижению летальности больных, доставленных ТЦМК в ОРИТ СОКЕ №1 (рисунок 7).

Рисунок 7

Таким образом, использование метода стандартизации неотложной помощи при острой церебральной недостаточности, включающего в себя единую классификацию оценки тяжести, лекарственный формуляр и тактический алгоритм, поддерживаемый службой нейрофизиологии, позволяет оказывать адекватную помощь с первых часов заболевания независимо от уровня ОРИТ, увеличить охват реанимационной помощью больных с этой пато-

логией без увеличения коечного фонда и снижения удельного веса других реанимационных синдромов. Первичная госпитализация больных с ОНМК в реанимационно-анестезиологические отделения не влияет на уровень летальности от основного заболевания, но минимизирует количество фатальных осложнений от вторичных осложнений (пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии).

Новый организационно-технологический подход позволил разработать схему организации реанимационно-анестезиологической помощи населению Свердловской области (рисунок 8).

В шестой главе представлена медицинская и экономическая эффективность применения разработанных стандартных протоколов посиндромной диагностики и лечения в практике отделений реанимации и интенсивной терапии, а также анализ эффективности работы РАО и ОРИТ Свердловской области.

Нами была проведена комплексная оценка факторов, определяющих медицинскую и экономическую эффективность разработанной программы в целом при различных синдромах в ОРИТ Свердловской области 3, 4 и 5 уровней аккредитации.

Как видно из рисунка 9, внедрение протоколов посиндромной диагностики и интенсивной терапии привело к достоверному уменьшению длительности лечения одного случая по всем ОРИТ ЛПУ Свердловской области у больных при синдромах сердечно-сосудистой, церебральной, острой дыхательной недостаточности и при инфекционно-воспалительном синдроме.

Рисунок 9

Сокращение средней длительности случая (дни) с 2001 по 2003 годы у больных с ОССН, ОДН, ИВС, ОЦН в ОРИТ ЛПУ Свердловской области.

а оцн в иве

В ОДН

шоссн

Полученная динамика показателей летальности в 2000, 2001 и 2002 годах по ОРИТ ЛПУ Свердловской области у больных с ОЦН, ОДН, ИВС доказывает эффективность дополнительной целевой финансовой поддержки интенсивной терапии критических состояний (рисунок 10). Увеличение

стоимости одного койко-дня в ОРИТ всего на 600 рублей привело к снижению уровня летальности у больных с церебральной недостаточностью на 7,23%, у больных с острой дыхательной недостаточностью на 11,13% и у больных с инфекционно-воспалительным синдромом на 17,21 %.

Рисунок 10

Динамика уровней летальности у больных с церебральной, дыхательной недостаточностью и инфекционно-воспалительным синдромом •

(2000-2002 гг.).

.36,31_ ———^40,66

р![45.04 "* 23,45

^38,16 |Зго5 -У 21,92

-1-1-у -1

2000 •ОЦН

2001 —Ш— ОДН

2002 Ь-ИВС

Экономическая эффективность вложений в интенсивную терапию и реанимацию может оценивается как количество спасенных жизней в результате увеличения финансирования. Вложение дополнительных 9193 тысяч рублей в 2001 и 2002 годах в технологии интенсивной терапии позволило дополнительно спасти жизни 1809 больным в критических состояниях (498 больным с ОЦН, 225 больным с ОДН, 1086 больным с ИВС).

Экономический анализ эффективности предложенных стандартных протоколов интенсивной терапии продемонстрировал снижение на 6472124 рубля как прямых, так и косвенных затрат на лечение больных с полиорганной недостаточностью в результате уменьшения полипрагмазии, сокращения частоты инфекционных осложнений, сокращения длительности искусственной вентиляции легких, уменьшения расхода крови и ее препаратов, антибактериальных препаратов, уменьшения числа необоснованных транспортировок ТЦМК, уменьшения длительности пребывания больных в ОРИТ.

В настоящее время в России не существует критериев эффективности работы РАО и ОРИТ. Впервые в нашей стране мы предприняли попытку оценки эффективности работы ОРИТ в зависимости от длительности случая, стоимости его и летальности при данном синдроме (таблица 6).

Таблица б

Эффективность интенсивной терапии основных синдромов в ОРИТ

Свердловской области различного уровня аккредитации в 2002-2003 годах

Показатель Год Синдромы (по уровням ЛПУ)

ОСН ОССН ОДН иве

3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5

Длительность случая 2002 3,29 2,64 3,12 3,26 2,44 2,47 4,57 3,81 5,54 4,74 4,33 6,14

2003 2,77 2,66 3,5 2,9 2,72 2,44 3,57 4,89 5,89 4,42 4,68 5,58

Стоимость случая 2002 2990 3140 3114 4550 4510 4937 4940 5046 5617 6460 6300 6508

2003 2974 2827 3011 4644 4378 4824 4768 5286 5503 6548 6458 6581

Летальность 2002 21,0 17,8 17,7 18,4 22,7 10,8 20,9 28,6 13,89 13,1 18,6 19,16

2003 13,1 17,0 15,5 11,0 19,3 11.7 13,6 12,4 12,15 10,4 16,0 18,9

При ОСН полученные данные свидетельствуют об уменьшении средней длительности пребывания больных в ОРИТ 3 уровня и снижении летальности в этой группе на 7,9 % в 2003г. В то же время в ОРИТ 5 уровня длительность случая увеличилась, что свидетельствует о целенаправленной госпитализации этой категории больных в специализированные ОРИТ. Об эффективности интенсивной терапии в ОРИТ 5 уровня свидетельствует тенденция к снижению летальности.

Средняя длительность случая ОССН: травматический, геморрагический, анафилактический шоки и другие проявления ОССН в ОРИТ 3 уровня уменьшилась. Было выявлено снижение летальности у данной категории больных с 18,45% до 11,08% (на 7,4%) в ОРИТ 3 уровня, с 22,75% до 19,31% (на 3,4%) в ОРИТ 4 уровня, что связано с использованием современных плазмозаменителей.

ИТ больных с синдромом ОДН характеризуется снижением длительности пребывания в ОРИТ 3 уровня с одновременным увеличением этого показателя в ОРИТ 4 и 5 уровней. При этом отмечено снижение летальности пациентов с ОДН в ОРИТ 3 уровня с 20,95 % до 13,6 % (на 7%) и 4 уровня с 28,6 % до 12,4 % (р<0,05%) при относительной стабильности этого показателя в ОРИТ 5 уровня. Изменения указанных показателей свидетельствуют о концентрации больных, нуждающихся в длительном протезировании функции легких, в ОРИТ в основном 5 уровня, оснащенных современной дыхательной аппаратурой с соответствующей диагностической базой.

Мы проанализировали влияние на летальность и стоимость интенсивной терапии длительности случая, стоимости койко-дня, количества случаев ИВЛ и вида реанимационного синдрома в ОРИТ разного уровня аккредитации. Для этого был использован метод мультифакторного регрессионного анализа. Прослеживается сильная зависимость летальности в специализированных центрах от стоимости койко-дня, а в ОРИТ ЦРБ от длительности случая. Анализ зависимости стоимости ИТ показал связь последней с количеством случаев ИВЛ в ОРИТ 5 уровня и с длительностью случая ИТ в ОРИТ ЦРБ, что свидетельствует о необходимости дополнительных вложений в ИТ тяжелых больных в специализированных областных центрах и о целесообразности перевода тяжелых больных из ОРИТ ЦРБ (рисунок 11).

Рисунок 11

Факторы, влияющие на летальность и стоимость ИТ

ОРИТ ЦРБ

Специализированные ОРИТ

ЛЕТАЛЬНОСТЬ коэф. 0,847427

Г

Т

ЛЕТАЛЬНОСТЬ коэф. 0,846378

Стоимость койко-дня

1

Длительность случая ИТ

Стоимость койко-дня

Длительность случая ИТ

Обсуждаемые за рубежом вопросы, касающиеся эффективности и качества ИТ, стоимости затрат и возможности их контроля, становятся актуальными и для нашего здравоохранения. Введение Стандартов интенсивной терапии позволило совместно с ТФОМС впервые в России разработать методику вневедомственной экспертизы ИЭЛ. По результатам экспертной оценки законченных случаев высчитывается уровень качества лечения, составляющими которого являются достоверность и своевременность определения состояния больного, и степень выполнения стандарта ведущего реанимационного синдрома, и формирование рекламаций.

Таким образом, проведение комплексного анализа в каждом ОРИТ позволяет принимать управленческие решения по организации работы отделения, ЛПУ и реанимационно-анестезиологической службы региона в целом.

В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, позволившего решить поставленные задачи и сделать соответствующие выводы и практические рекомендации по научно обоснованной системе организации работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона.

Выводы

1. Анализ деятельности реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона (Свердловской области) показал, что основные проблемы в работе связаны с несовершенством нормативной

базы, которое заключается в зависимости организационной структуры отделения реанимации и интенсивной терапии от количества хирургических коек в лечебном учреждении, отсутствием системного подхода при проведении интенсивной терапии и унифицированных критериев тяжести состояния реанимационных больных, медицинского и экономического анализа при проведении интенсивной терапии. Кроме того, отсутствует экспертиза интенсивного этапа лечения и система контроля эффективности и качества работы реанимационных отделений и службы в целом. Указанные проблемы не позволяют реализовать основные принципы деятельности на интенсивном этапе лечения, такие как: своевременность, доступность, этапность, преемственность.

2. Территориальный - стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы региона является основой нормативной базы и должен включать в себя следующие разделы: штатное расписание, величину коечного фонда, материально-техническое и лабораторное оснащение, утвержденные формы медицинской документации, объем помощи в зависимости от уровня аккредитации отделения реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, в территориальном стандарте определены показания и противопоказания для госпитализации больных в отделения реанимации и интенсивной терапии. Данный стандарт должен быть утвержден органом управления здравоохранения региона.

3. Подавляющее большинство критических состояний у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии стационаров Свердловской области, включая острые отравления, характеризуется семью реанимационными синдромами. Выделение так называемого «послеоперационного синдрома» обусловлено необходимостью коррекции нарушений гомео-стаза, вызванных операцией и анестезией. Синдромный подход позволяет разработать стандартные протоколы интенсивной терапии, включающие в себя следующие разделы: критерии синдрома, причины развития

синдрома, цель интенсивной терапии, диагностика, мониторинг, манипуляции, лечение, расходный материал.

4. Структура критических состояний пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии стационаров Свердловской области представлена синдромами сердечно-сосудистой (26%), дыхательной (5%), почечной (0,6%), печеночной (0,8%) и церебральной недостаточности (18%), а также инфекционно-воспалительным (17%) и послеоперационным синдромами (32,6%). Новая система организационно-административных решений позволила снизить средние сроки пребывания больных в ОРИТ с 3,95 до 3,18 суток и летальность при основных реанимационных синдромах: при острой дыхательной и острой церебральной недостаточности на 11,13% и 7,23% соответственно, а при инфекционно-воспалительном синдроме на 17,21%.

5. Структура реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона должна включать в себя поливалентные отделения 3 (ЦРБ) и 4 уровня (ЦГБ), специализированные отделения 5 уровня, ТЦМК и областной реанимационно-анестезиологический центр, состоящий из поливалентного с респираторным блоком, гнойно-септического и специализированного (например, сердечно-сосудистого) ОРИТов, а также центра нейрореанимации. Новая система оказания помощи на интенсивном этапе лечения должна включать в себя унифицированный способ оценки тяжести состояния реанимационных больных и быть основанной на синдромном подходе, принципах этапности и преемственности в проведении интенсивной терапии.

6. Медицинская и экономическая эффективность вложений в интенсивную терапию может оцениваться как количество спасенных жизней в результате увеличения финансирования. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнительного финансирования интенсивной терапии тяжелых больных в специализированных центрах и о целесообразности перевода тяжелых больных из ОРИТ ЦРБ. В результате внедрения

новой системы организации реанимационно-анестезиологической службы летальность в РАО и ОРИТ Свердловской области снизилась с 11,6% в 2000 году до 9,4% в 2002 году. Экономический эффект, связанный с новой системой организационных мероприятий, составил 6472124 рубля в год. Экспертная оценка эффективности и качества интенсивной терапии, основанная на территориальном стандарте, позволяет принимать организационно-административные решения и управлять работой РАО и ОРИТ крупного региона.

Практические рекомендации

1. Для реформирования реанимационно-анестезиологической службы необходимо создание системы мероприятий на уровне исполнительной власти региона и Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Методология достижения указанной цели предполагает поэтапное решение поставленных задач.

2. На первом этапе должна быть подготовлена нормативная база. Для этого организуется рабочая группа экспертов, проводится паспортизация реанимационно-анестезиологических отделений и коек интенсивной терапии в больницах региона. Разработанный специалистами и утвержденный органом управления здравоохранения территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы должен регламентировать материальную базу и оснащение отделений, величину коечного фонда и объем помощи в зависимости от уровня аккредитации.

3. После теоретического обоснования подходов к стандартизации интенсивного этапа лечения необходимо разработать и внедрить стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов и унифицированную систему оценки тяжести состояния реанимационного больного.

4. Стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов должны включать в себя критерии диагностики, мониторинга, манипуляций, ле-

карственного обеспечения и перечень необходимых расходных материалов. На начальном этапе внедрения синдромного подхода необходимо обучение специалистов и проведение эксперимента в модельных больницах разного уровня аккредитации.

5. Интенсивная терапия в РАО и ОРИТ 3 уровня аккредитации (ЦРБ) должна рассматриваться как этап к эвакуации в ОРИТ областного центра. Основной структурой службы должно быть ОРИТ 4 уровня аккредитации. Областной реанимационно-анестезиологический центр должен располагаться в составе крупной многопрофильной больницы и быть основной госпитальной базой для наиболее тяжелых реанимационных больных. Должна быть разработана и внедрена система этапности и преемственности в проведении интенсивной терапии.

6. Определение финансовых затрат на проведение интенсивной терапии должно основываться на анализе структуры критических состояний и экономическом анализе проведения интенсивной терапии при каждом реанимационном синдроме.

7. Для оценки качества и эффективности работы РАО и ОРИТ должно проводиться сравнение показателей стоимости, средней продолжительности случая и летальности при каждом синдроме. Анализ динамики реанимационной и больничной летальности в каждом ЛПУ может служить основанием для принятия управленческих решений.

8. Для контроля качества проведения интенсивной терапии и эффективности использования финансовых средств необходимо ввести ведомственную и вневедомственную экспертизу интенсивного этапа лечения, для чего совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования необходимо сформировать институт экспертов по анестезиологии и реаниматологии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Левит А. Л. Опыт применения отечественной следящей аппаратуры в условиях кардиохирургической реанимации / А. Л. Левит, М. С. Савичев-ский, А. А, Попов // Здравоохранение РСФСР. - 1982.-№10.-С. 33-35.

2. Левит А. Л. Фибринолиз в хирургии / В. А. Суханов, Н. Н. Бауман, А. Л. Левит// Методические рекомендации. - Екатеринбург, 1986,14 с.

3. Левит А. Л. Концепция оптимального обезболивания / А. Л. Левит // Пятый съезда анестезиологов Украины: Сб.науч.тр. - Ворошиловград, 1988. С. 138.

4. Левит А. Л. Применение методики кровяной кардиоплегии / А. Л. Левит, В. Б. Якимов, Н. Д. Терентьева // Анестезиология и реаниматология.-1995,-№1.-С. 31-34.

5. Левит А. Л. Применение эндолимфатической антибактериальной терапии / А. Л. Левит, П. И. Спицын // Вестник хирургии.-1996.- №1.- С. 7577.

6. Левит А. Л. Опыт работы реанимационного консультативного центра/ А. Л. Левит, В. Ф. Кочмашев, М. А. Карташова // 8 областная научно-практическая конференция.- Сб.науч.тр.- Екатеринбург, 1996. С. 115117.

7. Левит А.Л. Система обеспечения безопасности анестезии / А. Л. Левит, Б. Д. Зислин, Н. С. Давыдова // VI Всероссийский съезд анестезиологов: Сб.науч.тр. - Москва, 1998. С. 153.

8. Левит А. Л. Оптимизация методов защиты миокарда при операциях аор-то-коронарного шунтирования / А. Л. Левит, К. Б. Никитин, Т. Л. Булда-кова' // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Сб.науч.тр. - Москва, 1998. - С. 222.

9. Левит А. Л. Вопросы подготовки специалистов по анестезиологии и реаниматологии в интернатуре / Э. К. Николаев, Н. С. Давыдова, А. Л. Левит // Областная научно-практическая конференция. Сб.науч.тр. - Екатеринбург, 1998. - С. 143.

10 Левит А. Л. Обеспечение безопасности больного при малоинвазивных вмешательствах / А. Л. Левит, Б. И. Гринберг, О. В. Коркин // Всероссийская конференция. - Сб.науч.тр. - Екатеринбург, 1999. - С. 19-21.

11. Левит А. Л. Организация дистанционного мониторинга и экспертизы больных в бессознательном состоянии в Свердловской области // А. А. Белкин, А. Л. Левит // Состояние и перспективы организации неотложной специализированной помощи. Сб.науч.тр. - Екатеринбург, 1999. - С. 43-58.

12. Левит А. Л. Проблемы организации работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области / А. Л. Левит, Б. Д. Зислин // Состояние и перспективы организации неотложной специализированной помощи. Сб.науч.тр. - Екатеринбург, 1999. - С. 29-42.

13. Левит А. Л. Способ криоконсервации богатой тромбоцитами плазмы / В. А. Суханов, А. Л. Левит, И. М. Трофимов // Патент на изобретение № 2138162,-Москва, 27.09.1999.

14. Левит А. Л. Эффективность использования кровосберегающих технологий / А. Л. Левит, Т. Л. Булдакова, П. В. Шалин, В. А. Суханов, К. Б. Никитин, А. В. Смехов // Анестезиология и реаниматология.-2000. - №3. -С. 21-23.

15. Левит А. Л. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных / А. Л. Левит, М И. Прудков, О. В. Коркин, Н. Е. Разжигаева // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С. 26-28.

16. Левит А. Л. Первичная последипломная подготовка анестезиологов-реаниматологов / Н. С. Давыдова, А. Л. Левит, // 7 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Сб. лекций и программных докладов. -СПб,2000.-С. 31-32.

17. Левит А. Л. Применение стандартов в работе реанимационно-анестезиологической службы / А. Л. Левит, Б. Д. Зислин, А. Э. Пионтек // Методические рекомендации. Екатеринбург, 2000. -12 с.

18. Левит А. Л. Особенности нутритивной поддержки при подготовке к искусственному кровообращению в кардиохирургии / И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит, П. В. Шалин // Четвертый международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание»: Сб.науч.тр. - Москва, 2000. - С. 43.

19. Левит А.Л. Локальный фибринолиз, его диагностика и терапия после операций на сердце / В.А.Суханов, АЛ.Левит // Интенсивная терапия неотложных состояний. Сб.науч.тр.- Екатеринбург, 2000. - С. 143-144.

20. Левит А.Л. Ранняя диагностика полиорганной недостаточности / А.Л.Левит, МИ.Прудков, О.В.Коркин, А.В.Купренков, Н.И.Разжигаева // Интенсивная терапия неотложных состояний. Сб.науч.тр.- Екатеринбург, 2000.-.С. 188-191.

21. Левит А. Л. Основные принципы создания стандартных протоколов нут-ритивной поддержки у больных отделений реанимации и интенсивной терапии / И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит // Искусственное питание и ин-фузионная терапия критических состояний: Сб.науч.тр.- СПб, 2001. - С. 44.

22. Левит А. Л. Ошибки и проблемы при проведении нутритивной поддержки в отделениях реанимации и интенсивной терапии / И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит // Пятый международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание»: Сб.науч.тр. Москва, 2001. - С. 53-54.

23. Левит А. Л. Служба домашней нутритивной поддержки - необходимость развития и перспективы / И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит, А. А. Белкин // Пятый международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание»: Сб.науч.тр. - Москва, 2001.- С. 51-53.

24. Левит А.Л. Критерии транспортабельности больных, находящихся в критическом состоянии / А. Л. Левит, В. П. Попов, О. В. Коркин // Медицинский консультативный журнал. - 2002. - №2. - С. 24-25.

25. Левит А. Л. Искусственное кровообращение в режиме «теплое тело-холодное сердце» при операциях реваскуляризации миокарда / К. Б. Никитин, А. Л. Левит, Э. К. Николаев, А. А. Белкин, Т. Л. Булдакова, А. В.

Смехов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - №4. - С. 5053.

26 Левит А. Л. Общие принципы ухода и профилактика инфекционных осложнений в ОРИТ / А. Л. Левит, А. В. Боровик, О. В. Коркин // Екатеринбург, 2002. - 34 с.

27 Левит А. Л. Искусственная вентиляция легких: цель, методы, аппаратура / А. А. Альбокринов, О. Н. Савельев // Екатеринбург, 2002. - 72 с.

28 Левит А. Л. Нутритивная поддержка у больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями / И. Н. Лейдерман, В. Г. Сенцов, А. Л. Левит, А. В. Кириченко // Методическое письмо МЗ Российской Федерации.- Москва, 2002. - 40 с.

29 Левит А. Л. Влияние ранней энтеральной нутритивной поддержки на некоторые маркеры церебрального метаболизма у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / А. А. Альбокринов, И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №3. - С. 19-23.

30. Левит А. Л. Базовые принципы проведения интенсивной терапии в неотложной хирургии / И. Н. Лейдерман, А. Л. Левит // Медицинский консультативный журнал. - 2002. - №2. - С. 25-30.

31. Левит А. Л. Способ оценки состояния больного при синдроме полиорганной недостаточности / М. И. Прудков, А. Л. Левит, Н. Е. Разжигаева, О. В. Коркин // Патент на изобретение № 2185089.- Москва, 20.07.02.

32. Левит А. Л. Затраты на фармакотерапию сепсиса в ОРИТ / В. А. Руднов, А. Л. Левит А. А. Белкин, Е. Э. Лайковская, В. Г. Михайлов, Е. В. Девай-кин, Н. В. Осипова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. -Т. 5.- Приложение 1. - С. 32.

33. Левит А. Л. Распространенность сепсиса в ОРИТ у хирургических больных / В. А. Руднов, А. Л. Левит, Е. В. Девайкин, Н. В. Осипова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т. 5. -Приложение 1. - С. 32.

34. Левит А. Л. Вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы в современных условиях // Вестник интенсивной терапии.-2003. -№2.-С. 3-7.

35. Левит А. Л. Синдромный подход как основа организации интенсивной терапии критических состояний / А. Л. Левит, В. А. Руднов, А. А. Белкин, О. В. Коркин, Е. Э. Лайковская, Е. В. Девайкин, Н.В.Осипова // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №4.С. 3-11.

36. Левит А. Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония как наиболее тяжелое проявление нозокомиальной инфекции в ОРИТ / А. Л. Левит, А. В. Боровик // Актуальные проблемы анестезиологии-реаниматологии. -Сб.науч.тр. - Ханты-Мансийск, 2003. - С. 29-30.

37. Левит А. Л. Объективная оценка тяжести состояния пациента - путь к повышению эффективности лечения / А. Л. Левит, О. В. Коркин // Актуальные проблемы анестезиологии-реаниматологии. - Сб.науч.тр. - Ханты-Мансийск, 2003. - С. 34-49.

38. Левит А. Л. Особенности организации работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях / А. Л. Левит, В. И. Стародубов, М. С. Скляр // Проблем управления здравоохранением. -2003. - № 6.С. 33-36.

39. Левит А. Л. Особенности организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях/ А. Л. Левит, В. И. Стародубов // Екатеринбург, 2003. - 250 с.

40. Левит А.Л. Опыт внедрения критериев SIRS в практике работы ОРИТ крупного региона / В. А. Руднов, А. Л. Левит, А. А. Белкин, Е. Э. Лай-ковская, Е. В. Девайкин // Сб.науч.тр. Ин-та хирургии им. А. В. Вишневского. - 2003. - С. 301-315.

41. Левит А. Л. Способ защиты больного при проведении операции аорто-коронарного шунтирования / А. Л. Левит, К. Б. Никитин, Т. Л. Булдако-ва, А. В. Смехов // Патент на изобретение №2195878.- Москва, 10.01.03.

42. Левит А. Л. Способ интенсивной терапии / А. А. Белкин, О. В. Коркин, Е. Э Лайковская, А. Л. Левит, В. А. Руднов, М. С. Скляр, Б. И. Чарный // Патент на изобретение №2201709. - Москва, 10.04.03.

43. Levit A. Intensive care treatment in patients with high pulmonary hypertension / A.Levit, T.Buldakova, V.Jakimov // 10th World Congress of Anaesthe-siologists: Abstracts. - the Hague. -1992. - P.130.

44. Levit A. Effect of normothermic cardiopulmonary bypass during CAB G surgery / A.Levit, K.Nikitin, A.Smechov, A.Belkin // European Society of An-aesthesiologists Annual Congress. - Rai-Amsterdam. - 1999. - British Journal ofAnaesthesia. - Vol.82, Suppl.l, June 1999. - A162.

45 Levit A. Normothermia is less expensive than hypothermia / A.Levit, K.Nikitin // European Society of Intensive Medicine XIV Annual Congress. -Geneva, 2001. - Book of abstr- P.178.

46 Levit A. Evaluation of multiple organ dysfunction in abdominal surgery/ AXevit, M.Pradkov, O.Korkin // The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. - 2001. - №1. - Vol. 3. - P. 63.

47. Levit A.L. Early vs late enteral nutrition in severe head injury patients: does hypercatabolism determine clinical outcome? / I.N.Leiderman, A.A.Albokri-nov, A.L.Levit // Clinical Nutrition. - 2002. - V21. - Suppl 1. - P. 50.

Подписано в печать 30.01.2004г. Формат 60x84/16. Бумага ВХИ 80г. Усл. - печ. л. 2,88. Тираж 100 экз. Заказ № 196.

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

Р-334 2

Актуальность проблемы. Анализ демографической ситуации на территории Свердловской области показал, что за последние десять лет смертность среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в 1,5 раза [Скляр М. С. и соавт., 2003]. При этом в структуре летальности в стационарах области по-прежнему на первом месте стоят сердечно-сосудистые заболевания, травмы, неотложные хирургические болезни, при которых интенсивная терапия является важной составляющей эффективности всего здравоохранения и оказывает существенное влияние на исход лечения [Baldock G, 2001; Stenhouse CW, 2001].

Повышение эффективности интенсивного этапа лечения прямо зависит от вопросов организации реанимационно-анестезиологической службы, связанных с особенностями функционирования здравоохранения в современных условиях, таких как многоукладность, раздробленность, отсутствие управленческой вертикали и многоканальность финансирования.

Важным препятствием для повышения эффективности работы реанимационно-анестезиологической службы является несовершенство нормативной базы (основанной на приказе МЗ СССР №841 от 11.06.86), не учитывающей изменившуюся ситуацию в здравоохранении в целом и в анестезиологии-реаниматологии в частности.

Постоянно возрастающие затраты на проведение интенсивной терапии в большинстве стран Европы и Америки находятся под пристальным вниманием организаторов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом. Это внимание обусловлено отсутствием возможности объективного контроля за использованием финансовых средств в отделениях реанимации и интенсивной терапии [Heyland D., 1998; Berenholtz S., 2001]. Нередко стоимость лечения в ОРИТ зависит не от тяжести состояния больного, а от вида ЛПУ и ОРИТ, где находится больной [Dimick J., 2003]. В этой ситуации очевидна роль экономики здравоохранения и стандартизированного подхода к оказанию помощи на интенсивном этапе лечения с максимальной пользой для больного и общества [Бредихин А.Ю., 2002; Licker М., 2002; Truog R., 2002].

В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение интенсивной терапии требует тщательного анализа и разработки определенных «правил игры» - стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения в условиях региона. Большинством авторов, занимающихся этой проблемой, подчеркивается необходимость системного подхода, принципов доказательной медицины [Рябов Г. А., 1999; Pedersen Т., 2002].

Вопросы эффективности интенсивной терапии, контроля объема и качества помощи остаются нерешенными и требуют особого подхода с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, состояния здравоохранения конкретного региона [Стародубов В. И., 2002]. Во многих странах обсуждаются вопросы рентабельности ИТ. Очевидно, что без оценки эффективности ИТ» в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым [Ryan Т, 1997; Keenan S, 2002; Zbin-den А, 2002].

Таким образом, стало очевидным, что при существующей системе организации работы и финансирования реанимационно-анестезиологической службы достаточно сложно добиться соблюдения основных принципов деятельности на интенсивном этапе лечения, таких как: своевременность, доступность, этапность, преемственность.

Возникает необходимость реформирования системы организации интенсивного этапа лечения. При этом, важнейшие вопросы деятельности реанимационно-анестезиологической службы, такие как создание новой нормативной базы; изучение структуры критических состояний; создание стандартов интенсивной терапии и лекарственных формуляров; разработка системы оценки эффективности и качества; применение экономического анализа в интенсивной терапии, формирование системы экспертизы интенсивного этапа лечения требуют своего решения.

В зарубежной литературе чаще всего разбираются отдельные вопросы, связанные с транспортировкой реанимационных больных, профилактикой госпитальной инфекции, работой специализированных О РИТ, организацией помощи инкурабельным больным, уходом и качеством жизни после выписки [Weissman С., 2000; Baldock G., 2001; Flabouris А., 2001; Keenan S., 2002]. В России вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы больницы достаточно полно освещены в литературе [Бунятян А. А., 1990; Черняховский Ф. Р., 1992;. Недашковский Э. В., 1993; Гайдаров Г. М, Курьянов А. А., 1997]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации реанимационно-анестезиологической службы крупного региона в современных условиях, весьма ограничены [Бунятян А. А., 1994; Садчиков Д. В., Лушников А. В., 1999]. Эти исследования не касаются вопросов эффективности и качества интенсивной терапии, а также управления деятельностью службы в целом.

Создание современной системы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона на основе системного подхода и доказательной медицины поможет реализовать основные принципы деятельности на интенсивном этапе лечения и повысить эффективность всего здравоохранения.

Цель работы:

Разработка эффективной системы организации оказания реанимационно-анестезиологической помощи в крупном промышленном регионе на основании изучения и анализа работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области, оценка ее медицинской и экономической эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить и сформулировать основные проблемы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области на основании анализа деятельности реанимационно-анестезиологических отделений за период с 1998 по 2002 годы.

2. Разработать и внедрить территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы региона как основу нормативной базы.

3. Обосновать правомерность синдромного подхода на интенсивном этапе лечения, на основании которого разработать стандарты интенсивной терапии для больных в критических состояниях.

4. Определить структуру критических состояний и выработать систему организационно-административных решений, направленную на улучшение качества оказания помощи на интенсивном этапе лечения.

5. Обосновать необходимость создания новой системы оказания помощи на интенсивном этапе лечения, основанной на структуре критических состояний, принципах этапности и преемственности.

6. Выработать и внедрить методы контроля медицинской и экономической эффективности оказания помощи на интенсивном этапе лечения.

Научная новизна:

1. Впервые изучены и сформулированы основные проблемы организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона на примере Свердловской области с населением более четырех миллионов жителей.

2. Разработана и внедрена нормативная база реанимационно-анестезиологической службы региона.

3. Впервые предложен системный - синдромный подход к интенсивной терапии критических состояний и разработан территориальный стандарт ведения реанимационных больных.

4. Определена структура критических состояний и разработана система оказания реанимационно-анестезиологической помощи, основанная на принципах этапности и преемственности.

5. Впервые обоснована необходимость организации специализированных подразделений реанимационно-анестезиологической службы и показана эффективность их работы.

6. Впервые в отечественной практике на основании экспертной медицинской и экономической оценки протоколов интенсивной терапии показаны экономические результаты применения разработанного территориального стандарта интенсивной терапии, обоснована и внедрена система контроля медицинской и экономической эффективности оказания помощи на интенсивном этапе лечения.

Практическая значимость

Создание нормативной базы реанимационно-анестезиологической службы и системного подхода к интенсивной терапии критических состояний позволяет применить на практике разработанную систему организации реанимационно-анестезиологической службы региона и улучшить результаты интенсивной терапии при ряде критических состояний: сердечнососудистой, дыхательной, церебральной недостаточности, а также при ин-фекционно-воспалительном синдроме, сократить общие затраты на интенсивную терапию, осуществить контроль медицинской и экономической эффективности работы реанимационно-анестезиологических отделений и службы в целом. Использование разработанной системы организационно-технологических мероприятий позволяет управлять деятельностью реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанная новая научно обоснованная система организации реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области, и стандартные протоколы интенсивной терапии реанимационных синдромов внедрены в повседневную практику работы ОРИТ Свердловской области, Территориального центра медицины катастроф г. Екатеринбург, Свердловского Территориального Фонда ОМС, Республиканской больницы г. Уфа, Областных больниц (гг. Пермь, Челябинск, Новосибирск, Ярославль, Тюмень). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии УГМА, на кафедре хирургических болезней ФПК и ПП УГМА.

Апробация работы:

Материалы исследования докладывались на Всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1996, 1998, Санкт Петербург,

2000), 5 съезде анестезиологов Украины (Ворошиловград, 1988), 9 Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), 10 Всемирном съезде анестезиологов (Гаага, 1992), 9 Европейском съезде анестезиологов (Амстердам, 1999), 14 Конгрессе по интенсивной медицине (Женева,

2001), 24 Конгрессе по парентеральному питанию (Глазго, 2002), Региональных конференциях (Екатеринбург, 1996, 1998-2002гг.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе 10 в центральных журналах, 5 в зарубежной печати, изданы 3 методических письма и 2 монографии, получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура работы:

Содержание диссертации изложено на 262 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя использованной

Практические рекомендации

1. Для реформирования реанимационно-анестезиологической службы необходимо создание системы мероприятий на уровне исполнительной власти региона и Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Методология достижения указанной цели предполагает поэтапное решение поставленных задач.

2. На первом этапе должна быть подготовлена нормативная база. Для этого организуется рабочая группа экспертов, проводится паспортизация реанимационно-анестезиологических отделений и коек интенсивной терапии в больницах региона. Разработанный специалистами и утвержденный органом управления здравоохранения территориальный стандарт деятельности реанимационно-анестезиологической службы, должен регламентировать материальную базу и оснащение отделений, величину коечного фонда и объем помощи в зависимости от уровня аккредитации.

3. После теоретического обоснования подходов к стандартизации интенсивного этапа лечения необходимо разработать и внедрить стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов и унифицированную систему оценки тяжести состояния реанимационного больного.

4. Стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов должны включать в себя критерии диагностики, мониторинга, манипуляций, лекарственного обеспечения и перечень необходимых расходных материалов. На начальном этапе внедрения синдромного подхода необходимо обучение специалистов и проведение эксперимента в модельных больницах разного уровня аккредитации.

5. Интенсивная терапия в РАО и ОРИТ 3 уровня аккредитации (ЦРБ) должна рассматриваться как этап к эвакуации в ОРИТ областного центра. Основной структурой службы должно быть ОРИТ 4 уровня аккредитации. Областной реанимационно-анестезиологический центр должен располагаться в составе крупной многопрофильной больницы и быть основной госпитальной базой для наиболее тяжелых реанимационных больных. Должна быть разработана и внедрена система этапности и преемственности в проведении интенсивной терапии.

6. Определение финансовых затрат на проведение интенсивной терапии должно основываться на анализе структуры критических состояний и экономическом анализе проведения интенсивной терапии при каждом реанимационном синдроме.

7. Для оценки качества и эффективности работы РАО и ОРИТ должно проводиться сравнение показателей стоимости, средней продолжительности случая и летальности при каждом синдроме. Анализ динамики реанимационной и больничной летальности в каждом ЛПУ может служить основанием для принятия управленческих решений.

8. Для контроля качества проведения интенсивной терапии и эффективности использования финансовых средств необходимо ввести ведомственную и вневедомственную экспертизу интенсивного этапа лечения, для чего совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования необходимо сформировать институт экспертов по анестезиологии и реаниматологии.