Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Реакция пищевода на кислый и щелочной рефлюксы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

КАЙБЫШЕВА Валерия Олеговна

РЕАКЦИЯ ПИЩЕВОДА НА КИСЛЫЙ И ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКСЫ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.28 — гастроэнтерология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ 2015

Москва — 2015

005557408

005557408

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственнь медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранен Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Трухманов Александр Сергееви

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной р боте ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Фед рации Бурков Сергей Геннадьеви

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезн и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО Московский государственный медик стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохран ния Российской Федерации Юренев Георгий Леонидов

Ведущая организация:

ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится года в .'iff/., часов на заседай

диссертационного совета Д. 208.040.10 при Первом Московском государственн медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, у Трубецкая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте Перво Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д, 49).

Автореферат разослан «..J/..» .014 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется ростом ее распространенности во всем мире, влиянием симптомов ГЭРБ на качество жизни больных, возникновением у значительного процента больных осложнений со стороны пищевода, JIOP - органов и легких (Трухманов А.С., 2008; Маев И.В., Бурков С.Г., Юренев Г.Л., 2014).

Согласно современным представлениям, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, в связи с чем в основе её терапии лежат антисекреторные препараты. В то же время известно, что общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных ГЭРБ, выражающейся в частичном или полном сохранении имеющихся симптомов на фоне приема стандартных доз ингибиторов протонной помпы (ИПП), составляет до 40% (Fass R. et al., 2009). Кроме субъективной неудовлетворенности больных результатами лечения на фоне приема ИПП, с каждым годом растет число осложнений ГЭРБ, таких как язвы, стриктуры, опухоли пищевода (Tytgat G.N.J, et al., 2003).

Наиболее вероятными причинами неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты считаются слабокислый характер рефлюктата (Sifrim D. et al., 2005; Mainie I. et al., 2006) и преобладание в рефлюктате содержимого 12-ти перстной кишки с преимущественно щелочной средой (Vaezi M.F. et al.,1999; Tack J. et al., 2004). Таким образом, своевременное распознавание некислых ре-флюксов имеет большое значение для оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения больных ГЭРБ (Трухманов А.С., Ивашкин В.Т., 2010; Коек G.H. et al., 2008; Kauer W.K. et al., 2009).

Важную роль играет уточнение особенностей клинической симптоматики ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата, которые позволили бы уже на этапе первичного обращения больного заподозрить наличие билиарных щелочных рефлюксов и провести дополнительные исследования для их подтверждения (Mabrut J.Y. et al., 2006). Требуют более подробного изучения инструментальные

методы диагностики ГЭРБ, одним из которых является суточная внутрипище-водная рН-импедансометрия, позволяющая идентифицировать не только кислые, но и слабокислые и щелочные рефлюксы (2егЫЬ Б. е1 а1., 2005).

Таким образом, широкая распространенность и большая социально-экономическая значимость ГЭРБ диктуют необходимость продолжения изучения механизмов развития ГЭРБ и оптимизации диагностики различных форм заболевания, что послужило нам основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинические и морфофункциональные особенности гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни в зависимости от преобладающего характера рефлюктата для совершенствования диагностики и дифференцированного подхода к лечению ГЭРБ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ГЭРБ в зависимости от преобладающего (кислый, слабокислый, щелочной) характера рефлюктата.

2. Определить функциональные особенности пищевода у здоровых лиц с помощью суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии на аппарате отечественного производства «Гастроскан-ИАМ».

3. Изучить функциональные особенности пищевода при ГЭРБ в зависимости от преобладающего (кислый, слабокислый, щелочной) характера рефлюктата с помощью суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии.

4. Выделить особенности эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ в зависимости от преобладающего характера рефлюктата.

5. Охарактеризовать морфологические изменения слизистой оболочки пищевода (степень выраженности воспаления, активность воспаления, развитие метаплазии, дисплазии) при ГЭРБ в зависимости от преобладающего характера рефлюктата.

Научная новизна

В рамках данной работы были выделены клинические, функциональные, эндоскопические и морфологические особенности ГЭРБ в зависимости от преобладающего характера гастроэзофагеального рефлюктата.

Практическая значимость и пути реализации работы

Изучены особенности клинического течения ГЭРБ в зависимости от преобладающего (кислый, слабокислый, щелочной) характера рефлюктата.

Установлена зависимость между характером рефлюктата при ГЭРБ и особенностями эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки, развитие цилиндрической метаплазии, дисплазии).

Показана более высокая чувствительность метода внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике некислых гастроэзофагеальных рефлюксов у больных ГЭРБ по сравнению с традиционной рН-метрией пищевода.

Установлены нормы показателей для работы на приборе отечественного производства «Гастроскан-ИАМ».

Результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, в лечебно-диагностический процесс УКБ №2 (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепато-логии им. В.Х. Василенко).

По результатам исследования написано пособие для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования «рН-импедансометрия пищевода».

Основные положения, выносимые на защиту

1) Суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия обладает более высокой чувствительностью в отношении выявления слабокислых и щелочных рефлюксов, чем традиционная суточная рН-метрия пищевода.

2) Применение суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии позволяет выделить 3 группы больных ГЭРБ в зависимости от преобладающего характера рефлюктата: больные ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса, с патологической экспозицией щелочного болюса, с патологической экспозицией слабокислого болюса.

3) У больных ГЭРБ с патологической экспозицией щелочного болюса жалобы на отрыжку горьким, тошноту, боли в правом подреберье и загру-динные некардиальные боли встречаются значительно чаще, чем в других группах больных ГЭРБ, что позволяет считать их выявление у пациентов с ГЭРБ предиктором наличия щелочных рефлюксов.

4) ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса характеризуется развитием у значительной доли больных эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода и цилиндрической метаплазии эпителия пищевода по желудочному типу.

5) Особенностью ГЭРБ с патологической экспозицией щелочного болюса является высокий риск развития цилиндрической метаплазии кишечного типа и дисплазии эпителия пищевода.

6) ГЭРБ, вызванная экспозицией в пищеводе слабокислого болюса, отличается наиболее благоприятным течением, преимущественно катаральными изменениями слизистой оболочки пищевода, минимальным риском развития метаплазии и дисплазии эпителия пищевода.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 4 июня 2014 года, на 736

ей Осенней Сессии Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов (Москва, октябрь 2012 года), на XVIII Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2012 года), на научно-практических конференциях «Пищевод 2012» (Москва, сентябрь 2012 года) и «Пищевод 2013» (Москва, сентябрь 2013 года), на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе (Шанхай, сентябрь

2013 года), на XX Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь

2014 года), на 21-ой Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Берлин, октябрь 2013 года), на 22-ой Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Вена, октябрь 2014).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, главу, посвященную результатам собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 221 источник литературы (49 отечественных и 172 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 38 рисунками.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.28 - гастроэнтерология «Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки».

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в период с 2011-2013 гг. было обследовано 168 человек в возрасте 18 лет и старше, которые включались в исследование после подписания информированного согласия на проведение эзофагога-стродуоденоскопии (ЭГДС) и внутрипищеводной рН-импедансометрии.

До проведения физикального и инструментального обследования все пациенты проходили процедуру регистрации ЭКГ для исключения ишемических изменений миокарда, нарушений проводимости и ритма сердечных сокращений.

Клиническое обследование пациентов включало оценку жалоб, сбор анамнеза, общий осмотр, определение индекса массы тела (ИМТ). Расспрос пациентов сопровождался заполнением специально разработанного оригинального опросника для диагностики ГЭРБ.

Инструментальное обследование включало проведение суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии и ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода с последующим морфологическим исследованием биоптатов. В случае приема пациентами антисекреторных препаратов их было рекомендовано отменить за 7 дней до суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии.

Суточная внутрипищеводная рН-импедансометрия была проведена лично диссертантом всем 168 пациентам на отечественном аппарате «Га-строскан-ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Исследование проводилось по стандартной методике. Оценивались следующие параметры: общее количество рефлюксов за сутки (учитывались как кислые, так и некислые ре-флюксы), продолжительность нахождения в пищеводе рефлюктата в течение суток (экспозиция болюса), скорость очищения пищевода от рефлюктата после эпизода рефлюкса (клиренс болюса), суммарное время с рН в пищеводе <4 (экспозиция кислоты), клиренс кислоты, индекс DeMeester.

В зависимости от значения внутрипищеводного рН в момент рефлюкса га-строэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) классифицировались как кислые (рН<4), слабокислые (4<рН<7) и щелочные (рН>7) (Shay S. et al.,2004).

По результатам внутрипищеводной рН-импедансометрии, учитывая данные объективного исследования, была выделена контрольная группа (КГ), которую составили 24 человека с нормальными показателями рН-импедансометрии, не имевших жалоб, свидетельствующих о заболеваниях пищевода и анамнестических указаний на наличие ГЭРБ.

рН-импедансометрическими критериями включения в КГ служили ранее определенные в исследованиях у здоровых добровольцев показатели экспозиции кислоты и болюса в пищеводе (ОеМее51ег ТЯ е1 а1.,1992; гегЫЬ Б. й а1.,2005):

1. Длительность экспозиции кислоты (время с рН< 4) в пищеводе не превышает 4,5% от времени исследования;

2. Длительность экспозиции болюса, заброшенного в пищевод ретроградно, не превышает 2% от времени исследования.

Остальные 127 человек, имевшие отклонения показателей рН-импедансометрии от референсных значений составили основную группу (ОГ). Внутри ОГ в зависимости от длительности экспозиции кислого, слабокислого и щелочного болюса в пищеводе были выделены 3 группы больных 2-го порядка: больные с патологической экспозицией кислого болюса (ГЭРБ с КБ), с патологической экспозицией слабокислого болюса (ГЭРБ с СКБ) и с патологической экспозицией щелочного болюса (ГЭРБ с ЩБ).

Критериями разделения больных ОГ на группы 2-го порядка послужили упомянутые выше показатели экспозиции кислоты и болюса в пищеводе (ОеМееБ1ег ТЯ й а1.,1992; /егЫЬ Б. е1 а1.,2005), а также собственные данные по экспозиции щелочного болюса, полученные при обследовании лиц КГ:

1. Группа больных ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса: в пищеводе время с рН<4 составляет более 4,5% от общего времени исследования, время экспозиции болюса, заброшенного в пищевод ретроградно, составляет 2% и более от времени исследования, время экспозиции щелочного болюса не превышает 0,5% от продолжительности исследования.

2. Группа больных ГЭРБ с патологической экспозицией щелочного болюса: в пищеводе время экспозиции болюса, заброшенного ретроградно, составляет

2% и более от времени исследования, время экспозиции щелочного болюса превышает 0,5% от продолжительности исследования.

3. Группа больных ГЭРБ с патологической экспозицией слабокислого болюса: в пищеводе время экспозиции болюса, заброшенного ретроградно, составляет 2% и более от времени исследования, время с рН<4 занимает не более 4,5% от общего времени исследования, время экспозиции щелочного болюса не превышает 0,5% от продолжительности исследования.

Необходимо отметить, что в течение суток у больных каждой из выделенных групп в пищеводе регистрировались как кислые, так и слабокислые, и щелочные рефлюксы. Включение пациентов в ту или иную группу проводилось в зависимости от того, длительность экспозиции какого из компонентов рефлюк-тата выходила за рамки нормальных значений.

По результатам рН-импедансометрии 15 человек были исключены из исследования в связи с возникновением технических погрешностей метода.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась гибким эндоскопом «БШЕЧСЖ ИС -12Р» (Япония) по стандартной методике. Для характеристики изменений слизистой оболочки пищевода применялась классификация Бауагу-МШег (1978 г.) в модификации Сапввоп и соавт. (1996 г.) и клинико-эндоскопическая классификация (Амстердам, 2001 г.). С целью последующего морфологического исследования во время процедуры ЭГДС выполнялась биопсия из слизистой оболочки дистального отдела пищевода по схеме: 4 фрагмента из участков, расположенных на 12, 3, 6, 9 часах на 2 см выше г-линии, а также из отдельных очагов поражения слизистой оболочки пищевода.

По результатам ЭГДС 2 человека были исключены из исследования в связи с выявлением признаков ахалазии кардии.

Морфологическое исследование биоптатов было выполнено 111 пациентам ОГ. Парафиновые срезы готовили традиционным методом, окрашивали гематоксилином и эозином. В препаратах оценивали степень выраженности и активность воспаления, наличие и тип метаплазии, наличие дисплазии.

Степень выраженности воспаления определялась по степени лимфо-плазмоцитарной инфильтрации (слабая, умеренная, выраженная) собственной пластинки слизистой оболочки пищевода. Активность воспаления определялась по наличию в воспалительном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Таким образом, исследование закончили 151 человек. В их число вошли 60 мужчин (39,7%) и 91 женщина (60,3%), средний возраст исследуемых был равен 49 [44,3; 49,2] лет.

Контрольную группу составили 24 человека (16 женщин (66,7%) и 8 мужчин (33,3%), средний возраст - 34,7 [30,8; 43,2] лет), не имевших жалоб, свидетельствующих о наличии заболеваний пищевода и анамнестических указаний на ГЭРБ или другие заболевания пищевода, с отсутствием признаков эзофагита при ЭГДС и нормальными показателями суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии.

В основную группу вошли 127 пациентов (75 женщин (59,1%) и 52 мужчин (40,9%), средний возраст - 50,9 [46; 51,2] лет) с отклонениями показателей суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии от референсных значений.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc.).

Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные - с помощью медианы (Me) и 95% доверительного интервала (Me [ - 95%ДИ; +95%ДИ]) и/или квартилей.

Для оценки статистической значимости различий между группами определяли следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни; количественные показатели, более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса; качественные показатели, независимые группы - метод хи-квадрат, при необходимости использовали точный критерий Фишера (одно- или двусторонний). Уровень статистической значимости был принят как достаточный при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании нами были изучены функциональные особенности пищевода у здоровых лиц с помощью суточной рН-импедансометрии па аппарате «ИАМ Гастроскан» (таблица 1).

Таблица 1- Показатели суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии у лиц

контрольной группы (Ме, 25-95 процентиль)

Показатель 25-95 процентиль Медиана

Общее число рефлюксов 20-61 48

Число кислых рефлюксов (КР) 10-48 16

Число слабокислых рефлюксов (СКР) 10-32 23

Число щелочных рефлюксов (ЩР) 0-12 4

Химический клиренс, с 25,5-74 37

Объемный клиренс, с 10,2-17,7 13

Экспозиция болюса, % от времени исследования 1,1-1,9 1,4

Экспозиция кислого болюса, % от времени исследования 0,1-0,9 0,4

Экспозиция слабокислого болюса, % от времени исследования 0,5-1,5 0,8

Экспозиция щелочного болюса, % от времени исследования 0-0,5 0,2

Экспозиция кислоты (время с рН<4), % от времени исследования 0,4-3,2 0,6

Экспозиция болюса (физическое нахождение рефлюктата) в пищеводе лиц КГ не превышала 1,9% от времени исследования. Кроме общей экспозиции болюса, совместный анализ импедансометрических и рН-метрических данных, впервые позволил определить длительность экспозиции в пищеводе болюса с разной реакцией среды: экспозиция кислого болюса (с рН<4) составляла у здоровых лиц 0,1-0,9%, экспозиция слабокислого болюса (с 4<рН<7) занимала 0,51,5%, экспозиция щелочного болюса (с рН>7) не превышала 0,5% от времени исследования.

У лиц КГ наблюдались значительные различия в скорости объёмного и химического клиренса: химический клиренс осуществлялся в среднем в 2,9 раз медленнее, чем объемный клиренс (37 уб. 13 секунд, рисунок 1), что, вероятно,

обуславливало более длительную экспозицию кислоты в пищеводе по сравнению с экспозицией кислого болюса (фактическое нахождение кислого рефлюк-тата) в пищеводе (таблица 1).

Химический клиренс ^

_ _________—-•-

ИМ* ч:мло имм 11Л*Э» и »htm 11

клиренс

Рисунок 1 - Сравнительная продолжительность химического и объемного клиренса по данным рН-импедансометрии пищевода представителя контрольной

группы

Полученные при исследовании лиц КГ показатели экспозиции кислого, слабокислого и щелочного болюса позволили выделить среди пациентов ОГ 3 типа больных ГЭРБ: с патологической экспозицией кислого болюса (ГЭРБ с КБ, п=65), щелочного болюса (ГЭРБ с ЩБ, п=26) и слабокислого болюса (ГЭРБ с СКБ, п=36).

Больные ГЭРБ с КБ составили наиболее многочисленную группу (51,2%). В нее вошли 35 женщин (53,8%) и 30 мужчин (46,2%), средний возраст больных был равен 53,4 [46,7; 54,1] года. Больные ГЭРБ с СКБ составили 28,3% от всех пациентов с ГЭРБ, среди них оказалось 24 женщины (66,7%) и 12 мужчин (33,3%), средний возраст пациентов был равен 46,1 [41; 50,2] лет. Группа больных ГЭРБ с ЩБ состояла из 26 человек (16 женщин (61,5%) и 10 мужчин

(38,5%)), что составило 20,5% от общего числа больных ГЭРБ, средний возраст пациентов был равен 49,6 [41,5; 55,2] лет.

Анализ клинической картины ГЭРБ (рисунок 2) в зависимости от преобладающего характера рефлюктата (кислый, слабокислый, щелочной) показал, что частота и выраженность большинства пищеводных жалоб у больных ГЭРБ не зависит от типа рефлюктата. Наиболее частой жалобой для больных всех трех групп с ГЭРБ являлась изжога, которая отмечалась у 81,5% больных ГЭРБ с КБ, у 72,2% больных ГЭРБ с СКБ и у 80,8% больных ГЭРБ с ЩБ. Жалобы на регур-гитацию и отрыжку кислым также наблюдались у значительной доли больных ГЭРБ. Различия в частоте изжоги, регургитации, отрыжки кислым, одинофагии и дисфагии в группах больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата были статистически незначимы, р>0,05.

В то же время, жалоба на загрудинную боль некардиального происхождения наблюдалась в группе больных ГЭРБ с ЩБ значительно чаще, чем среди пациентов ГЭРБ с КБ (69,2% У8.33,9%, р=0,002), различия с группой больных ГЭРБ с СКБ (55,5%, р>0,05) не достигли статистической значимости.

100%

Изжога Отрыжка Регургитации Одинофагия Дисфагия Загрудинная боль

И ГЭРБ С КБ (1) и ГЭРБ с СКБ (2) и ГЭРБ с ЩБ (3)

Рисунок 2 - Сравнительная частота пищеводных жалоб (в %) у больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата

Кроме того, в группе больных ГЭРБ с ЩБ частота таких жалоб, как отрыжка горьким (54%, рг-з—0,005), тошнота (61,5%, рм=0,04), боли в правом подребе-

14

рье (73,1%, рI-з=0,003) была статистически значимо выше, чем в других группах пациентов с ГЭРБ, что позволяет считать их выявление у больных ГЭРБ предиктором в отношении наличия дуоденального содержимого в рефлюктате (рисунок 3).

рл=0,003

73,1Л

50

3:

Отрыжка горьким Тошнота Боль в эпигастрии Боль в пр.

подреберье

■ ГЭРБ с КБ (1) У ГЭРБ с СКБ (2) иГЭРБсЩБ(З)

Рисунок 3 - Сравнительная частота других гастроэнтерологических жалоб (в %) у больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата

При анализе функциональных показателей пищевода у больных ГЭРБ с КБ обращало на себя внимание значительное увеличение у них числа кислых ре-флюксов за сутки, замедление химического и объемного клиренса, более длительная экспозиция агрессивного кислого болюса в просвете пищевода по сравнению с КГ и другими группами больных ГЭРБ (таблицы 2 и 3).

Таблица 2 - Химический и объемный клиренс у больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата и лиц КГ, Ме (25;75) 95 процентиль_

Группа Химический клиренс, с Объемный клиренс, с

ГЭРБ с КБ (1) 124(80; 155) 21,6 (18,1; 26,9)

ГЭРБ с СКБ (2) 51(31; 76,5) 21,5 (17,5; 25)

ГЭРБ с ЩБ (3) 58 (27; 67) 20,9 (18,5; 23,4)

КГ (4) 37 (25,5; 53) 74 12,9(10,2; 15,1) 17,7

р 1-4 <0,001 <0,001

р 2-4 0,021 <0,001

р 3-4 0,148 0,002

J

Таблица 3 - Сравнительная характеристика показателей рН-импедансометрии у больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата, Ме (25;75) процентиль

Показатель ГЭРБ с КБ(1) ГЭРБ с СКБ(2) ГЭРБ с ЩБ(3) р1-2 р1-3 р2-3

Число рефлюксов за сутки 111(88; 12) 86(67,5; 97,5) 98(71; 128) <0,001 0,24 0,06

Число КР 75(53; 99) 28(14; 44) 28(6; 64) <0,001 <0,001 0,87

Число СКР 32(22; 42) 53,5(40; 58,5) 34(25; 47) <0,001 0,45 0,001

Число ЩР 1(0; 4) 3(0; 6,5) 24,5(16; 33) 0,17 <0,001 <0,001

Время с рН<4, % от времени исследования 9,5(6,7; 15,5) 1,5(0,9; 3,3) 1,3(0,2; 6,1) <0,001 <0,001 0,69

Экспозиция болюса общая, % от времени исследования 3,2(2,7; 3,8) 2,7 (2,4; 3,2) 3,4(2,8; 4,1) 0,004 0,355 0,005

Экспозиция кислого болюса, % от времени исследования 2,1(1,5; 2,6) 0,7(0,3; 1,1) 0,9(0,1; 1,7) <0,001 <0,001 0,909

Экспозиция слабокислого болюса, % от времени исследования 1,1(0,8; 1,6) 1,9(1,5; 2,2) 1,4(1; 1,9) <0,001 0,083 0,005

Экспозиция щелочного болюса, % от времени исследования 0(0; 0,1) 0,1(0; 0,3) 0,9(0,6; 1,2) 0,093 <0,001 <0,001

Показатель ОеМеез1ег 30,6(20,6; 45,5) 6,7(3,7; 10,5) 5,3(1,4; 15,7) <0,001 <0,001 0,870

Группа больных ГЭРБ с СКБ характеризовалась минимальными отклонениями показателей рН-импедансометрии от референсных значений, в частности, увеличением общего числа ГЭР за сутки за счет слабокислых рефлюксов (рисунок 4а), которые возникали главным образом в постпрандиальный период и, вероятнее всего, были представлены нейтрализованным пищей кислым содержимым желудка.

Среди функциональных особенностей пищевода при ГЭРБ с ЩБ удалось выделить увеличение суточного числа ГЭР за счет щелочных (рисунок 46) и смешанных (кислотно-щелочных) рефлюксов.

Число щелочных рефлюксов в группе больных ГЭРБ с ЩБ было статистически значимо выше (таблица 3), чем в группах пациентов ГЭРБ с КБ (р<0,001) и

ГЭРБ с СКБ (р<0,001), обнаруживалось также увеличение длительности объемного клиренса (таблица 2) по сравнению с КГ (р=0,002), что в совокупности с большим числом щелочных ГЭР приводило к увеличению экспозиции щелочного болюса в пищеводе.

а б

Рисунок 4 - Фрагмент графика рН-импедансометрии

а) эпизод слабокислого рефлюкса: стрелками указаны снижение импедансной кривой (сплошная стрелка) и значения внутрипищеводного рН в момент рефлюкса 4<рН <7 (пунктирная стрелка)

б) эпизод щелочного рефлюкса: стрелками указаны корытообразное снижение импедансной кривой (сплошная стрелка) и повышение кривой рН более 7 (пунктирная стрелка) в момент рефлюкса

При сравнении между собой данных рН-импедансометрии в трех группах больных ГЭРБ было обнаружено, что общая длительность экспозиции болюса в пищеводе больных ГЭРБ с СКБ хотя и значительно превышала референсные значения, но в то же время была статистически значимо ниже, чем в группах ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ (р:м=0,004 и р2-з=0,005). Длительность экспозиции болюса в группах ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ была сопоставима между собой (р>0,355) (таблица 3, рисунок 5).

КГ ГЭРБсКБ ГЭРБ с СКВ ГЭРБ с ЩБ

Медиана I I 25%-75% I Мин-Макс

Рисунок 5 - Экспозиция болюса в пищеводе лиц КГ и больных ГЭРБ с разным

характером рефлюктата (по данным рН-импедансометрии пищевода)

Среди лиц, закончивших исследование (151 человек), совместное применение датчиков рН - и импедансометрии позволило выявить наличие патологических рефлюксов (кислых, слабокислых, щелочных) и установить диагноз ГЭРБ у 127 пациентов. В то же время, изолированный анализ данных с датчика рН (без использования данных импедансометрии) выявлял только патологические кислые ГЭР у 73 пациентов. Таким образом, чувствительность традиционной рН-метрии в диагностике ГЭРБ по сравнению с рН-импедансометрией составляет 57,5%.

Более того, если среди больных ГЭРБ с КБ диагноз с помощью традиционной рН-метрии удалось установить у всех пациентов, то при ГЭРБ с ЩБ - лишь в 30,7% случаев, а при ГЭРБ с СКБ правильный диагноз не был поставлен ни у одного больного.

При проведении ЭГДС у больных ГЭРБ с КБ эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода обнаруживались в 44,6% случаев. Множественные эрозии наблюдались у 18,5% больных, язвы слизистой оболочки пищевода - у 4,6% пациентов.

У большинства больных ГЭРБ с СКБ (86,1%) изменения слизистой оболочки пищевода были представлены катаральным эзофагитом. Эрозивный эзофагит был обнаружен лишь у 13,9% больных, при этом различия с группой ГЭРБ с КБ

достигли статистической значимости (р=0,004). Язвы и множественные эрозии слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ с СКБ при ЭГДС не выявлялись.

В группе больных ГЭРБ с ЩБ катаральный эзофагит был выявлен у 76,9% пациентов, эрозивный эзофагит - у 23,1%. Множественные эрозии встречались у пациентов этой группы в 11,5% случаев, язвы пищевода обнаружены не были.

Морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода показало, что у больных ГЭРБ с СКБ степень и активность воспаления были статистически значимо ниже, чем у больных ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ (таблица 4). Степень и активность воспаления при ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ были сопоставимы (р>0,05).

Таблица 4 - Сравнительная оценка показателей активности и степени воспаления у больных ГЭРБ с разным характером рефлюктата, Ме (25;75) процентиль _

ГЭРБ с КБ( 1) ГЭРБ с СКБ(2) ГЭРБ с ЩБ(3) Р 1-2 р 1-3 Р 2-3

Степень воспаления 2(1; 2) 1 (1; 2) 2(1; 2) 0,001 0,872 0,009

Активность воспаления 1 (1;2) 0(0; 1) 1 (0; 2) <0,001 0,553 0,034

Цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода была верифицирована при морфологическом исследовании у больных ГЭРБ с КБ в 57,1% случаев: при этом у 41,1% пациентов наблюдалась метаплазия желудочного типа (рисунок 6), у 16% больных - кишечная метаплазия.

Рисунок 6 - Желудочная метаплазия эпителия пищевода у больного ГЭРБ с КБ, окраска гематоксилином и эозином, х400

В группе больных ГЭРБ с ЩБ цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода обнаруживалась более чем у половины пациентов (61,9%): при этом в 19,1% случаев отмечалась желудочная метаплазия, в 42,9% - кишечная метаплазия (рисунок 7).

Рисунок 7 - Неполная кишечная метаплазия эпителия пищевода у больного ГЭРБ с ЩБ, окраска гематоксилином и эозином:

а) многослойный плоский эпителий с признаками акантоза и гиперплазии ба-зальных клеток. В подлежащей ткани видны железы, образованные цилиндрическим эпителием с признаками неполной толстокишечной метаплазии, хЮО;

б) неполная кишечная метаплазия, х400

Цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода в группе больных ГЭРБ с СКБ выявлялась значительно реже (23,5%), чем в группах больных ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ (р1-2=0,02, р2-з=0,027). В большинстве случаев отмечалась желудочная метаплазия, кишечная метаплазия эпителия обнаруживалась лишь у 2 (5,8%) больных ГЭРБ с СКБ.

Гистологические маркеры дисплазии эпителия пищевода были выявлены у 5,4% больных из группы ГЭРБ с КБ, у 2,9% пациентов из группы ГЭРБ с СКБ и у 9,5% больных из группы ГЭРБ с ЩБ.

Таким образом, как показало настоящее исследование, эрозивно-язвенные поражения и желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода наиболее часто возникают при воздействии на нее кислого рефлюктата, к развитию кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода чаще всего приводит воздействие щелочного рефлюктата.

Полученные данные подтверждают необходимость применения 24-часовой рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ и определении тактики лечения.

выводы

1. Применение суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии позволяет выделить 3 группы больных ГЭРБ: больные ГЭРБ с патологической экспозицией кислого болюса (51,2%), с патологической экспозицией слабокислого болюса (28,3%), с патологической экспозицией щелочного болюса (20,5%).

2. Чувствительность суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ с КБ сопоставима с таковой при традиционной суточной рН-метрии пищевода и значительно превосходит ее в диагностике ГЭРБ с ЩБ и ГЭРБ с СКБ, что объясняется способностью рН-импедансометрии выявлять слабокислые и щелочные рефлюксы.

3. Частота и интенсивность большинства пищеводных жалоб (изжоги, отрыжки кислым, регургитации) не зависит от характера рефлюктата. Отрыжка горьким, тошнота, боли в правом подреберье и загрудинные некардиальные боли встречаются при ГЭРБ с ЩБ значительно чаще, чем в других группах ГЭРБ, что позволяет считать выявление данных жалоб у больных ГЭРБ предиктором наличия щелочных рефлюксов.

4. У здоровых лиц экспозиция ретроградно заброшенного болюса в пищевод не превышает 1,9% от времени исследования, представлена в наибольшей степени рефлюктатом со слабокислым характером среды (до 1,5% от времени исследования). Экспозиция кислого болюса у здоровых лиц не превышает 0,9%, экспозиция щелочного болюса не превышает 0,5% от времени исследования. Объемный клиренс болюса в пищеводе здоровых лиц осуществляется значительно быстрее (до 18 с), чем химический клиренс (до 74 с).

5. Морфофункциональные особенности пищевода при ГЭРБ с КБ включают увеличение числа кислых рефлюксов, замедление химического и объемного клиренса, увеличение экспозиции агрессивного кислого болюса в просвете пищевода по сравнению с референсными значениями, что приводит к частому развитию эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода (у 44,6% больных) и цилиндрической метаплазии эпителия пищевода по желудочному типу (у 41,1% пациентов).

6. Морфофункциональные особенности пищевода при ГЭРБ с СКБ характеризуются увеличением числа слабокислых рефлюксов на фоне отсутствия патологических кислых и щелочных рефлюксов, нормальной продолжительностью химического клиренса, что обусловливает благоприятное течение ГЭРБ. У большинства больных ГЭРБ с СКБ (86,1%) изменения слизистой оболочки пищевода представлены катаральным эзофагитом с минимальной активностью и степенью воспаления, наименьшей частотой развития кишечной метаплазии (5,8%).

7. Морфофункциональные особенности пищевода при ГЭРБ с ЩБ представлены увеличением числа щелочных и смешанных кислотно-щелочных рефлюксов, замедлением объемного клиренса, приводящих к значительно более высокой, чем в других группах больных ГЭРБ, частоте развития цилиндрической метаплазии эпителия пищевода кишечного типа (42,9%) и дисплазии эпителия пищевода (9,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у больных ГЭРБ жалоб на тошноту, отрыжку горьким, боль в правом подреберье, загрудинную боль требует исключения щелочных дуодено-гастроэзофагеальных рефлюксов.

2. В случае подозрения на наличие у больного ГЭРБ щелочных или слабокислых рефлюксов необходимо отдавать предпочтение проведению суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии, а не традиционной суточной рН-метрии пищевода.

3. При неэффективности антисекреторной терапии у больных ГЭРБ целесообразно проведение суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии для исключения ГЭРБ с СКБ и ГЭРБ с ЩБ.

4. В случае выявления у пациентов с ГЭРБ метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу желательно проведение суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии для исключения щелочных ГЭР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кайбышева В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы / Кайбышева В.О., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. - 2011. - № 4. - С. 4-13.

2. Кайбышева В.О. рН-импедансометрия пищевода в диагностике ГЭРБ/ Кайбышева В.О., Трухманов А.С, Коньков М.Ю., Ивашкин В.Т. // Материалы XVIII Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2012. - № 5. прил. 40. С. 8.

3. Трухманов A.C. рН-импедансометрия пищевода: пособие для врачей / Трухманов A.C., Кайбышева В.О. -М.: Медпрактика -М-2013.-31с.

4. Кайбышева В.О. Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ/ Кайбышева В.О., Сторонова O.A., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2013. -№ 2. - С. 4-16.

5. Кайбышева В.О. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования по применению международного опросника GERD Q для диагностики га-строэзофагеальной рефлюксной болезни/ В.О., Кайбышева., Ю.А. Кучерявый, A.C. Трухманов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии-2013 -№5. -С. 15-23.

6. Трухманов A.C. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике ГЭРБ/ Трухманов A.C., Кайбышева В.О., Сторонова O.A., Ивашкин В.Т. / Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2014. - №1. - С.

16-25.

7. Кайбышева В.О. Обсуждение проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в материалах Всемирного гастроэнтерологического конгресса (Шанхай, 2013)/ Кайбышева В.О., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2014. - №3. - С.22-27.

8. Кайбышева В.О. Морфофункциональные изменения в пищеводе при ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата/ Кайбышева В.О., Трухманов A.C., Сто-

ронова O.A., Коньков М.Ю., Пономарев А.Б., Напалкова H.H., Нечаев В.М., Ивашкин В.Т. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.

-2014,-№5.-С. 28-36.

9. Кайбышева В.О. Морфофункциональные особенности ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата / Кайбышева В.О., Трухманов А.С, Коньков М.Ю., Пономарев А.Б., Ивашкин В.Т. // Материалы XX Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокто-логии. - 2014. - № 5. прил. 44. С. 7.

10. Кайбышева В.О. Функциональные показатели пищевода при неэрозивной и эрозивной ГЭРБ / Кайбышева В.О., Трухманов А.С, Коньков М.Ю., Пономарев А.Б., Ивашкин В.Т. // Материалы XX Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2014. -№ 5. прил. 44. С. 7.

11. Кайбышева В.О. Функциональные показатели пищевода у больных ГЭРБ / Кайбышева В.О., Трухманов А.С, Сторонова O.A., Ивашкин В.Т. // Материалы XX Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2014. - № 5. прил. 44. С. 7.

12. Кайбышева В.О. Показатели рН-импедансометрии у здоровых лиц / Кайбышева В.О., Трухманов А.С, Сторонова O.A., Ивашкин В.Т. // Материалы XX Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2014. - № 5. прил. 44. С. 133.

13. Kaibysheva V. Role of acid and non-acid reflux in esophageal mucosal damage / V.Kaibysheva, A. Trukhmanov, A. Ponomarev, O. Storonova, M. Konkov, V. Ivash-kin// UEG-journal. - 2014. -Vol.2 (suppl. 1). -p.277.

14. Kaibysheva V. Impedance -pH reflux patterns in patients with non-erosive reflux disease and erosive reflux disease / Kaibysheva V., Trukhmanov A., Ivashkin V. // UEG-journal. - 2014. -Vol.2 (suppl. 1). - p.277.

Подписано в печать08.12.2014 Формат А5 Бумага офсетная Печать цифровая Тираж 100 экз. Типография ООО «Элис Принт» г. Москва Черницынский проезд д. 3 стр 3