Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита
На правах рукописи
004616ОУ1
ЕПАНЧИНЦЕВА Анастасия Сергеевна
ФАКТОР ВЫСОКОГО ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА В РАЗВИТИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ФАРИНГИТА
14.01.03 - Болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации на соискание ученой стенени кандидата медицинских паук
" 2 ДЕН 2010
Москва-2010
004616091
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
СВИСТУШКИН Валерий Михайлович ИСАКОВ Василий Андреевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ОВЧИННИКОВ Андрей Юрьевич доктор медицинских паук РАДЦИГ Елена Юрьевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет»
Защита диссертации состоится «/^Р» ^_2010 г. в часов на
заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан
«/¿7 /•/
2010г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Лучшева Ю.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность.
Хронический фарингит - одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии как среди взрослых, так и среди детей, что объясняет значительный интерес к проблеме его этиологии, патогенеза и лечения (Шерешкова З.М., 2005).
Клинические проявления и значение хронического фарингита хорошо известны, однако до сих пор, в ряде случаев, в медицинской практике преобладают псинформативные методы диагностики причин развития и малоэффективные средства лечения этого заболевания, оказывающего значительное влияние на качество жизни больных (Пальчун В.Т., 2006).
Длительное течение заболевания, высокая обращаемость больных обусловливают социальную значимость профилактики и лечения данной патологии (Овчинников Ю.М., 1995).
Разными авторами на протяжении многих лет подчеркивалось значение патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническими фарингитами (Кальштейн Л.И., 1969; Овчинников Ю.М. 1978; Лихачев А.Г., 1981; Червяков М.А., 1982; Овчинников А.Ю., 1984; Шерешкова З.М., 1990; Машкова Т.А., 2006; Власгок С.Б., 2007 и многие др.).
В последние годы пристальное внимание врачей разных специальностей привлекает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Данное заболевание не всегда протекает типично. В августе 2006г. была опубликована международная классификация пищеводиых и атипичных внепищеводных проявлений гастроэзофагеалыюй рсфлюксной болезни (принята группой экспертов, в составе 44 специалистов из 18 стран на Международном конгрессе гастроэнтерологов в г.Мопреале в 2005г.), согласно которой установлено существование рефлюкс-ассоциированных: хронического ларингита, бронхиальной астмы и дентальных эрозий, однако, степень участия гастроэзофагеалыюй рсфлюксной болезни в развитии хронического фарингита, остается дискутабсльной (N. Vakil et al.,2006; Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. 2007).
Одним из факторов, приводящих к развитию виепищеводпых проявлений гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни считают высокие гастроэзофагеальные рефлюксы, которые перемещаются проксимально до верхнего пищеводного сфинктера и выше, оказывая непосредственное воздействие на верхние дыхательные пути (КоиГтап 1.А., ПеНтаг Р.\У., .^пэИюп N.. 2005; Погосова И.Е., Солдатский ЮЛ., 2007).
Достоверно зарегистрировать собственно факт рефлюкса позволяет суточная рН-метрия, чувствительность и специфичность которой приближаются к 100% (Маев И.В., 2006). Однако при традиционной суточной рН-метрии исследование рН проводят в теле желудка и в нижней трети пищевода. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, который наиболее актуален для оториноларингологии, в настоящее время диагностируется редко. В то же время, эпизоды высокого заброса желудочного содержимого нельзя обходить вниманием ввиду предполагаемой их связи с патологией гортани и глотки (Солдатский Ю.Л., Т.Г. Завикторина, 2008). Несмотря, на значительное количество публикаций, посвященных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни и суточной рН-метрии, данные мировой литературы о высоких гастроэзофагеальных рефлюксах при различных заболеваниях глотки крайне скудны. Отсутствуют сведения о распространенности высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса среди больных хроническим фарингитом. В доступной литературе мы не нашли работ, показывающих возможность и эффективность медикаментозного лечения больных разными формами хронического фарингита, обусловленных высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, а также четких рекомендаций по лечению данной патологии.
Учитывая значительное распространение больных хроническим фарингитом, нередкое отсутствие эффекта при их лечении, задача выявления связи симптомов данного заболевания с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, а также разработка эффективных методов обследования и комплексного лечения таких пациентов представляются чрезвычайно актуальными.
Цель исследования.
Оценить распространенность и значение высоких гастроэзофагеальных рефлюксов у больных различными формами хронического фарингита.
Задачи исследования.
1. Изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также кислого и слабокислого высокого гастроэзофагсалыюго рефлюкса у больных хроническим фарингитом путем суточного мониторирования рН в нижней и верхней трети пищевода.
2. Оценить роль кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита.
3. Сравнить клиническое течение различных форм хронического фарингита у больных с наличием кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса, а также с отсутствием высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса.
4. Оценить эффективность лечения больных различными формами хронического фарингита на основе медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса.
Научная новизна. Впервые для выявления особенностей течения хронического фарингита на фоне различных видов высокого гастроэзофагеального рефлюкса (кислый, слабокйслый) при обследовании больных применен метод суточной рН-метрии с использованием специально разработанных зондов с особым расположением чувствительных элементов, которые позволили контролировать рН в том числе на уровне верхней трети пищевода (высокий гастроэзофагеальный рефлгокс), проводя при этом традиционное мониторирование в теле желудка и дисталыюм отделе пищевода. Впервые изучена распространенность кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита. Изучены особенности клинического течения форм хронического фарингита, а также эффективность антисекреторной терапии, как
патогенетического лечения, при различных видах высокого гастроэзофагеалыгого рефлюкса.
Практическая значимость. Предложенный нами алгоритм обследования позволяет достоверно диагностировать высокий гастроэзофагеальный рефлюкс у больных хроническим фарингитом и прогнозировать вероятность положительного эффекта от антирефлюксного лечения у таких пациентов. Доказана необходимость учета как кислых, так и слабокислых высоких гастроэзофагеальных рефлюксов при обследовании больных различными формами хронического фарингита. Разработан индивидуальный подход к лечению больных рефлюкс-ассоциированным хроническим фарингитом.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Частота встречаемости высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса у больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным способам лечения, составляет 83,7% и обусловливает необходимость проведения соответствующего исследования для выявления характера и длительности рефлюкса у данной категории больных.
2. Ведущим фактором в развитии рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита является время экспозиции высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса, независимо от степени закисления рефлюксата.
3. При любой форме рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита необходимо проведение медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагеального рефлюкса, что обеспечивает положительную динамику течения заболевания.
Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологических отделений ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МУ Дзержинской городской больницы, ГУЗ ТО «Тульская областная 6
клиническая больница». Научно-практические положения диссертационной работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с курсантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.
Апробация диссертации. Материалы и основные положения работы доложены: на медико-фармацсвтичсском конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва, 2007г.); на заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2008, 2009гг.); на научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ (г. Москва, 2008 г.); на VII Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008г.); на научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Московская область, г. Ступино, 2010г.); на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (г.Москва, 2010).
Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедр оториноларингологии и терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 11 от 21.12.2009 года).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объём работы. Текст диссертации изложен на 138 страницах компьютерного текста; состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографии, включающей 170 источников, в том числе 62 - зарубежных авторов и 108 отечественных. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 24 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В исследование вошли 178 больных различными формами хронического фарингита, у которых предшествующее традиционное лечение не позволило добиться стойкого положительного результата. Все больные наблюдались в консультативно-диагностическом отделении, ЛОР-отделении и отделении гастроэнтерологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского в период с декабря 2005г. по декабрь 2009г. Выборка пациентов была сплошной - в исследование были включены все пациенты, соответствующие критериям включения и исключения и подписавшие добровольное информированное согласие на участие в данном клиническом исследовании.
Критерии включения в исследование были следующими: пациенты с гипертрофическим, хроническим катаральным и атрофическим фарингитом; более одного неэффективного курса традиционного лечения хронического фарингита в анамнезе; возраст пациентов - 18 лет и старше; наличие жалоб со стороны глотки на момент включения в исследование, сохраняющихся после очередного курса традиционного лечения.
Критерии исключения: больные смешанной формой хронического фарингита; пациенты с сопутствующим хроническим тонзиллитом; пациенты с выраженной в той или иной степени назальной обструкцией; курящие больные; пациенты, принимавшие препараты из группы ингибиторов протонного насоса (омепразол и другие) менее чем за 2 месяца до начала исследования.
Из 178 больных, включённых в настоящее исследование, 62 (34,8%) пациента страдали гипертрофической, 59 (33,2%) - катаральной, 57 (32%) -атрофической формой хронического фарингита, то есть число пациентов с различными формами хронического фарингита было практически одинаковым. Количество мужчин и женщин среди больных составило 91 (51,12 %) и 87 (48,18%) человек, соответственно. Различий по полу среди больных гипертрофическим и хроническим катаральным фарингитом практически не было, среди пациентов, страдающих атрофической формой, достоверно преобладали женщины (63,2% и 36,8% соответственно). Возраст больных, 8
вошедших в исследование был от 18 до 73 лет, средний возраст (М±т) -42,76±15,51 лет. Женщины были старше мужчин - 46,8±14,69 и 38,9±15,51 лет соответственно. Больные, страдающие атрофическим фарингитом, были старше больных гипертрофическим и хроническим катаральным фарингитом (54,05± 12,86, 39,35± 14,99 и 37,41±13,97 лет соответственно).
Длительность течения хронического фарингита в группе исследования составила:
- для больных гипетрофическим фарингитом: от 1 года до 3 лет - 56,5%; от 3 до 5 лет - 30,6%; более 5 лет - 12,9% клинических случаев;
- для больных хроническим катаральным фарингитом: от 1 года до 3 лет -57,6%; от 3 до 5 лет - 28,8%; более 5 лет - 13,6% клинических случаев;
- для больных атрофическим фарингитом: от 1 года до 3 лет — 35,1%; от 3 до 5 лет - 38,6%; более 5 лет - 26,3% клинических случаев.
При оценке анамнеза наличие профессиональных и иных неблагоприятных факторов (значительная голосовая нагрузка, контакт с химическими веществами, неблагоприятные факторы внешней среды, стрессы и т.п.) отмечали 107 (60,1%) пациентов. Всем больным ранее проводились курсы традиционного лечения, в том числе последние - под наблюдением оториноларингологов консультативно-диагностического отделения МОНИКИ. Лечение пациентов проводили, учитывая форму заболевания. Всем больным на фоне курса лечения под контролем врачей консультативно-диагностического отделения МОНИКИ и в дальнейшем было рекомендовано исключение или уменьшение воздействия различных неблагоприятных факторов. Ни у одного из больных, в дальнейшем включённых в настоящее исследование, проведенное лечение не позволило добиться купирования жалоб и улучшения субъективного состояния на длительное время (более двух недель).
На каждого пациента группы исследования заполняли индивидуальную карту, в которой регистрировали паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания и жизни, вредные привычки, профессиональный анамнез, жилищно-бытовые условия; длительность, возможные причины заболевания, проводимое рапсе лечение и его эффективность; гастроэнтерологический
анамнез, иные перенесенные и сопутствующие заболевания, их лечение, принимаемые лекарственные препараты.
Для оценки жалоб мы использовали визуально-аналоговые шкалы. Данные визуально-аналоговых шкал, указанные в баллах, учитывали для расчета среднего числа показателей (среднее число показателей = £ баллов в группе/число пациентов в группе). Всем пациентам после сбора жалоб и анамнеза были произведены общее клиническое обследование (общие анализы крови, мочи, анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С) и стандартный оториполарингологический осмотр - передняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, задняя рипоскопия и непрямая ларингоскопия. Данные фарингоскопии фиксировали с помощью эндофотографий. Для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта и диагностики рефлюкс-эзофагита выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию. Для исследования рН в верхнем отделе пищевода нами был разработан и применен на практике метод суточной рН-метрии для определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса. С данной целью мы использовали ацидогастромонитор суточный носимый АГМ-24МП ("Гастроскан-24", производит ГНПП «Исток система» г.Фрязино Московская область) (рис. 1А).
Рис. 1. А - портативный прибор «Гастроскан-24»; Б - схема расположения датчиков при суточной рН-метрии для определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Примечание: ПЖП - пищеводно-желудочный переход.
А.
Б.
Транспазальные зонды для суточной рН-мстрии для диагностики высокого гастроэзофагеалыюго рсфлюкса были изготовлены специально. Они имели особое расположение электродов для моииторирования рП одновременно в теле желудка, на 5см выше кардии (нижняя треть пищевода -оценка гастроэзофагеалыюго рефлюкса по классическим критериям) и на уровне верхней трети пищевода. Такое расположение электродов позволяет зарегистрировать высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс в нижнюю греть пищевода и оценить секреторную функцию желудка в течение суток (рис. 1Б). Мониторирование начинали с утра натощак. Контроль точного расположения электродов осуществляли рентгенологически. После установки прибора пациент вёл обычный образ жизни, допускался трехкратный прием пищи, исключалось употребление продуктов, влияющих на значение рН в желудочно-кишечном тракте. В процессе исследования пациенты фиксировали любые изменения в своем состоянии, отмечали жалобы, точное время приема пищи, нахождение в горизонтальном и вертикальном положении. Эти данные позволили сопоставить ощущения каждого пациента с результатами мониторировапия. После окончания исследования, полученные данные подвергались компьютерной обработке (программа «Исток-Система -«Гастроскан 24» версия 8.08) (рис.2, таблица 1).
Рис. 2. Пример суточной рН-граммы больного хроническим катаральным
фарингитом с эпизодами высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса
Примечание: Верхняя кривая соответствует расположению датчика па уровне тела желудка, средняя - на уровне нижней трети пищевода, нижняя - на уровне верхней трети пищевода.
Значения рН анализировали во всем диапазоне кислых значений. При оценке высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса учитывали время с рН менее 4,0 в верхней трети пищевода как кислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, время воздействия среды с рН от 4,0 до 6,0 как слабокислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс. Для оценки рефлюкса в нижнюю треть пищевода использовали общепринятые критерии («Национальное руководство по гастроэнтерологии», ГЭОТАР-Медиа, 2008г.). Таблица 1. Пример протокола анализа результатов высокой суточной
рН-метрии у больного хроническим катаральным фарингитом.
Уровень мониторирования рН в пищеводе Время с рН < 4,0 Время с рН > 4,0 но<6,0 Время с рН < 6,0 Среднее значение РН
Нижняя треть 01:05:02 08:20:39 09:25:41 6,1
Верхняя треть 00:06:17 05:49:39 05:55:56 6,3
После обследования пациентам, у которых диагностировали высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, проводили его медикаментозную коррекцию. Для этого назначали препарат из группы ингибиторов протонного насоса, которые в настоящее время являются стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффективность медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса подтверждали результаты суточной рН-метрии, выполненной через 14 дней после начала терапии. Данный срок выбран в связи с особенностями фармакодинамики ингибиторов протонного насоса, в другие сроки суточная рН-метрия не проводилась, так как у данной группы препаратов отсутствует феномен «ускользания эффекта» («Национальное руководство по гастроэнтерологии», ГЭОТАР-Медиа, 2008г.). Эффективность антисекреторной терапии была также подтверждена регрессией типичных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (в случае их наличия). Все лечение назначали и проводили под контролем гастроэнтеролога. Купирование высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса на фоне антисекреторной терапии являлось критерием продолжения исследования.
Для оценки изменения проявлений хронического фарингита на фоне лечения всех пациентов осматривали в сроки 1, 2 и 6 месяцев от начала 12
тераиии. На каждом из этих осмотров состояние глотки оценивали с помощью визуально-аналоговых шкал и данных фарингоскопии (эндофото), при этом проводилось сравнение результатов ранее проведенных аналогичных исследований. У пациентов с выявленным рефлюкс-эзофагитом дополнительно контролировали состояние пищевода с помощью фиброэзофагоскопии. Отдаленные результаты динамики симптомов хронического фарингита на фоне медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагсалыюго рефлюкса оценили через 12 и 18 месяцев также на основании визуально-аналоговых шкал и данных фарингоскопии. Больным с рефлюкс-эзофагитом повторяли эндоскопический контроль состояния пищевода.
Статистическую обработку полученных данных производили при помощи программы "STATISTICA for Windows 6.0".
Результаты суточного мониторировання рН в пищеводе у больных различными формами хронического фарингита
Все больные хроническим фарингитом, включённые в настоящее исследование, в зависимости от наличия и характера высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса были разделены на 3 клинические группы. Пациенты, с наличием кислого высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса составили I группу (88 человек, 49,4%), больные, у которых выявили слабокислый высокий рефлюкс - П группу (61 человек, 34,3%), пациенты, у которых высокий рефлюкс не зарегистрировали вошли в 111 группу (29 человек, 16,3%).
При распределении больных по группам мы принимали во внимание отсутствие устойчивых данных о корреляции высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса с хроническим фарингитом, а также о патологическом влиянии различных видов рефлюкса на развитие той или иной формы хронического фарингита, поэтому в основу распределения больных на группы был положен факт наличия высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса и его характер, а не наличие той или иной формы хронического фарингита (рис 3).
Ill группа; 16,3
Рис. 3. Распределение относительного числа (%) больных хроническим фарингитом по группам в зависимости от наличия и характера высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (патологический рефлюкс в нижнюю треть пищевода) была выявлена у 63 (71,6%) пациентов в I группе и у 27 (44,3%) - во II группе, в III группе патологический рефлюкс в нижнюю треть пищевода не встретился. Таким образом, патологическое закисление нижней трети пищевода отсутствовало у 25 (28,4%) больных I группы и у 34 (55,7%) пациентов II группы, что указывает па необходимость дополнительного мониторироваиия рН на уровне верхней трети пищевода.
Средние суточные значения рН пищевода у больных хроническим фарингитом различных клинических групп представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнение средних значений pH в группах исследования (п=178)
Показатели среднего суточного значения pH, М±т Клинические группы
LJin^88) II (п = 61) III (п = 29)
в нижней трети пищевода 4,7±1,32 6,6±0,24 6,9±0,23
в верхней трети пищевода 6,42±0,77 6,9±0,2 7,4±0,1
Как следует из представленных в таблице 2 данных, среднесуточные значения рН достоверно отличались на уровне как нижней, так и верхней трети пищевода у больных различных групп. Выявлено, что у пациентов III группы наблюдались максимальные значения рН (принцип формирования клинических групп) - то есть закисления практически не было, у пациентов I клинической группы закисление на уровне верхней трети пищевода было более выраженным. Среди пациентов I группы патологический гастроэзофагеальный рефлюкс в нижнюю треть пищевода встречался достоверно чаще, что вероятно
обусловило выраженность закисления на уровне верхней его трети. Во всех клинических группах средние значения рН па уровне верхней трети пищевода соответствовали слабокислым или нейтральным. Таким образом, можно предположить высокую значимость в развитии рефлюкс-ассоциироваппого хронического фарингита не столько уровня закисления, сколько факта наличия высокого гастроэзофагеального рефлюкса как такового (табл. 2).
Результаты высокой суточной рН-мстрии позволили сделать вывод о наличии и характере высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных той или иной формой хронического фарингита (рис.4).
Кислый ВГЭР Слабокислый ВГЭР БГЭР не выявлен
Гипертрофическая Катаральная Атрофическая
форма хронического фариннгита
Рис. 4. Распределение высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита.
Как показано на рисунке 4, среди больных гипертрофическим фарингитом подавляющее большинство (69,4%) имели кислый рефлюкс, 25,8% - слабокислый, и лишь у 4,8% больных закисления верхней трети пищевода не было. Среди больных хроническим катаральным фарингитом наблюдалась аналогичные данные встречаемости кислого (57,6%) и слабокислого (23,7%) рефлюкса, однако доля больных, у которых высокий гастроэзофагеальный рефлюкс не зарегистрировали, была больше (18,7%). Среди больных атрофическим фарингитом преобладали пациенты, имеющие слабокислый рефлюкс (54,4%). В то же время, к этой группе относилась и наибольшая доля больных без признаков высокого рефлюкса (26,3%).
Одной из клинических характеристик гастроэзофагеалыюго рефлюкса является его длительность. Можно предположить, что при более длительной экспозиции рефлгоксата формируются более выраженные изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов пищевода и глотки. В среднем время высокого рефлюкса в нашем исследовании составило (М - среднее значение [95%ДИ] - ДИ - доверительный интервал) 193,9 [154,9-233,1] минут в сутки (у 149 человек, у которых был выявлен высокий рсфлюкс). Длительность высокого рефлюкса достоверно не отличалась у лиц обоих полов. У пациентов I группы (с более выраженным закислснием) наблюдалась и более длительная экспозиция рефлюксата, общее время закисления пищевода (суммарное время воздействия кислой и слабокислой среды) составило 243,8 [186,4-301,1] минут; у пациентов II группы - 122,2 [78,9-165,5] минут соответственно.
Нами выявлены достоверные отличия по времени высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита. У больных атрофической формой длительность закисления пищевода была более низкой в сравнении с больными другими формами (127,6 [77,7-177,5] минут в сутки). А у больных гипертрофическим фарингитом не только достоверно чаще встретился кислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, но также и длительность закисления пищевода оказалась более высокой (207,9 [135,6-280,2] минут). Среднее время закисления пищевода у больных хроническим катаральным фарингитом составило 148,2 [95,2-201,1] минут в сутки.
Таким образом, высокий гастроэзофагеальный рефлюкс выявили у 149 (83,7%) больных различными формами хронического фарингита, из них у 88 (59,1%) больных встретился кислый высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, а у 61 (40,9%) - слабокислый. Эти данные позволили сделать вывод о высокой распространенности высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса в целом и более высокой распространенности кислого высокого рефлюкса в частности, среди больных хроническим фарингитом, резистентных к традиционному лечению. Была выявлена также зависимость между формой хронического фарингита и наличием высокого рефлюкса, а также длительностью высокого 16
гастроэзофагеалыюго рефлюкса у больных рзлнчными формами хронического фарингита.
Несмотря на то, что в каждую из групп исследования входили пациенты с различными формами хронического фарингита, в каждой группе больных имелись определенные особенности жалоб и симптомов заболевания глотки (табл. 3).
Таблица 3. Среднее число показателей симптомов хронического фарингита
в группах исследования.
Жалобы Среднее число показателей симптомов в данной группе
I II III
Чувство «кома в горле» 1,68 1,33 0,69
Ощущение раздражения в горле 1,84 1,18 0,1
Першение/ щекотание в горле 1,86 1,92 2,1
Кашель сухой (приступообразный) 1,98 1,52 1,41
Ощущение жжения в горле 0,59 0,33 —
Сухость в горле 0,36 1,25 1,51
Ощущение скопления слизи 2,07 1,82 2,2
Боль в горле 0,72 0,62 0,68
Как видно из представленных в таблице 3 данных, ощущение раздражения глотки, чувство комка в горле и ощущение жжения достоверно чаще встретились у больных имеющих высокий кислый гастроэзофагеальный рефлюкс (I группа), и, достоверно чаще, у больных со слабокислым высоким гастроэзофагеальным рефлюксом (II группа), чем без него (III группа). В тоже время, среди остальных наиболее частых симптомов хронического фарингита такой зависимости выявлено не было.
Нам не удалось выявить фарингоскопического признака, по которому, только на основании осмотра, можно было сделать точный вывод о наличии и характере высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса у конкретного больного. Однако, с учетом распределения больных в зависимости от наличия и характера высокого рефлюкса, были установлены определенные особенности проявления высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса в глотке. Так, гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки достоверно чаще встретилась у
больных, имеющих кислый высокий рефлюкс. В тоже время распределение больных, имеющих гипертрофию боковых валиков глотки, оказалось сопоставимым независимо от наличия и характера высокого рефлюкса. У больных I клинической группы при сравнении с пациентами II и III групп чаще наблюдали гиперемию и отечность слизистой оболочки.
Основными клиническими проявлениями гастроэзофагеалыюй рсфлюксной болезни являются изжога и рсфлюкс-эзофагит. В разной степени выраженности изжога беспокоила 67,1% больных хроническим фарингитом I группы и 44,1 % II группы. Рефлюкс - эзофагит (эрозивный) присутствовал только у 8 (9,1%) больных I группы. Таким образом, отсутствие у больного типичных клинических проявлений гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни не исключает наличия высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Результаты лечения
В настоящее время стандартом лечения гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни являются препараты группы ингибиторов протонного насоса (омепразол, эзомепразол и другие). Для базового антисскреторного лечения в нашем исследовании по рекомендации гастроэнтерологов был использован эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Антисекреторную терапию проводили больным I и II групп независимо от формы хронического фарингита. Длительность основного курса аитисекрсторной терапии составила 6 месяцев и не зависела от наличия или отсутствия эффекта со стороны хронического фарингита в первые контрольные сроки («Национальное руководство по гастроэнтерологии», ГЭОТАР-Медиа, 2008г.). По окончании основного курса лечения все пациенты продолжили наблюдение у гастроэнтеролога. Дальнейшее лечение было индивидуальным и подбиралось гастроэнтерологом для каждого пациента.
Для хронического фарингита характерно несоответствие между жалобами и клиническими проявлениями: часто при значительных субъективных неприятных ощущениях больного отмечаются минимальные фарингоскопические изменения и, наоборот. За эффективность результатов 18
лечения мы, в первую очередь, принимали динамику симптомов согласно визуально-аналоговым шкалам. Результаты лечения условно разделили па: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошим результат считали в том случае, если на фоне антирефлюксной терапии удалось достигнуть полного купирования жалоб, характерных для хронического фарингита; удовлетворительным - уменьшение или купирование ряда симптомов хронического фарингита, неудовлетворительным - при сохранении всех жалоб на фоне антирефлюксной терапии.
Контроль симптомов хронического фарингита па фоне лечения высокого гастроэзофагеального рефлюкса в I и II группе осуществляли через 1, 2 и 6 месяцев. Отдаленные результаты оценивали через 12 и 18 месяцев.
Результаты лечения представлены в таблицах 4 и 5. Таблица 4. Результаты лечения больных хроническим фарингитом I группы,
п = 88
Сроки наблюдения Результат лечения
Хороший Удовлетворительный Всего положительный
1 месяц 9 (10,2 %) 38 (43,2 %) 47 (53,4 %)
2 месяца 21 (23,9%) 45(51,1 %) 66 (75 %)
6 месяцев 25 (28,4 %) 46 (52,3 %) 71 (80,7%)
12 месяцев 34 (38,6 %) 37 (42,1 %) 71 (80,7 %)
18 месяцев 42 (47,7 %) 29 (33 %) 71 (80,7%)
Таблица 5. Результаты лечения больных хроническим фарингитом II группы, п — 61
Сроки наблюдения Результат лечения
Хороший Удовлетворительный Всего положительный
I месяц 4 (6,6 %) 6 (9,8 %) 10(16,4%)
2 месяца 5 (8,2 %) 17(29,5 %) 22 (37,7 %)
6 месяцев 9(14,7%) 17(27,9%) 26 (42,6 %)
12 месяцев 11 (18%) 16(26,2%) 27 (44,2 %)
18 месяцев 12 (19,76%) 15 (24,6%) 27 (44,2 %)
Как показано в таблицах 4 и 5, более быстрый и выраженный положительный результат отметили у больных с кислым рефлюксом. В тоже время, по окончании основного курса лечения (6 месяцев), положительный
результат наблюдали у 42,6% больных со слабокислым рефлюксом, на который при традиционном обследовании не принято обращать внимание.
В обеих группах на фоне антисекреторной терапии уменьшились все субъективные проявления хронического фарингита, были также выявлены положительные изменения фарингоскопической картины (уменьшение гиперемии, отёчности слизистой оболочки, повышенного скопления слизистого отделяемого) (рис 5).
ГРУППЫ I
исходно 11111 1 мое
Рис. 5. Уменьшение гиперемии (А), отёчности (Б) слизистой оболочки, повышенного скопления слизистого отделяемого (В) у больных хроническим фарингитом па фоне антисекреторной терапии. Относительное число больных в группах имеющих признак в контрольные сроки (%).
В обеих группах были выявлены достоверные различия по числу больных с наличием положительного результата ко второму контрольному сроку (2 месяца) по сравнению с первым (1 месяц). В тоже время, число больных с положительным эффектом от терапии к 6 месяцу лечения, по сравнению со сроком 2 месяца практически не увеличилось. Таким образом, можно предположить, что оптимальный срок антисекрсторной терапии при подозрении на рефлюкс-ассоциированный фарингит составляет 2 месяца (рис.6).
Рис. 6. Динамика относительного числа больных хроническим фарингитом в I и II группах с положительным результатом лечения.
Примечание. Стрелками объединены контрольные сроки внутри групп, в которых наличие положительного эффекта от лечения достоверно отличалось.
У пациентов с положительным результатом лечения, достигнутым по окончании 2 месяца терапии, в дальнейшем продолжали наблюдать улучшение состояния, либо стойкое сохранение полученного ранее хорошего результата, что указывает на необходимость длительного наблюдения и лечения таких больных (табл. 4,5).
На основании результатов проведенного исследования были сделаны выводы об участии фактора высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса в клиническом течении различных форм хронического фарингита (табл. 6).
Таблица 6. Результаты обследования и лечения больных различными формами хронического фарингита, п = 178
Результаты лечения Форма х] конического фарингита
Гипертрофическая Катаральная Атрофическая
Абс. % Абс. % Абс. %
Хороший 19 30,6 26 44 9 15,8
Удовлетворительный 24 38,7 10 16,9 10 17,5
Неудовлетворительный 16 25,8 12 20,3 23 40,4
Высокий рефлюкс не выявлен 3 4,8 11 18,6 15 26,3
Всего 62 100 59 100 57 100
Наибольшая эффективность была достигнута у больных хроническим катаральным фарингитом (хороший результат получили у 26 (44%) пациентов). Среди больных атрофической формой результат лечения оказался хорошим у 9 (15,8%) пациентов, проявления хронического фарингита значительно уменьшились у 10 (17,5%) человек.
Вероятно, у пациентов с «хорошим» результатом имело место течение «истинного» рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита и, в таком случае, антисекреторная терапия постепенно привела к полному регрессу симптомов заболевания. В случаях, «удовлетворительного» результата, возможно, высокий гастроэзофагеальный рефлюкс являлся сопутствующим фактором, отягощающим течение хронического фарингита.
ВЫВОДЫ
1) Частота встречаемости высокого гастроэзофагеалыюго рсфлюкса у больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным методам лечения, составляет 83,7%, из них наиболее часто выявляется кислый рефлюкс - в 59% случаев, реже слабокислый - в 41% случаев.
2) При кислом высоком гастроэзофагеалыюм рефлюксе наиболее часто встречалась гипертрофическая (48,9%), реже катаральная (38,6%) и атрофическая (12,5%) формы хронического фарингита.
3) Форма и клиническое течение хронического фарингита определяется как характером, так и длительностью высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса. Выраженное закисление верхней трети пищевода отмечено у больных гипертрофическим фарингитом на фоне значительной экспозиции рефлюксата (среднее время 207,9 минут в сутки). При атрофическом фарингите отмечена достоверно более низкая длительность среднего суточного времени закисления на уровне верхней трети пищевода (127,6 минут в сутки).
4) Эффективным фактором лечения больных различными формами рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита является медикаментозная коррекция высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса. Это позволило получить стойкий хороший и удовлетворительный результат (срок наблюдения 1,5 года) 22
соответственно у 26 (44%) и 10 (16,9%) больных хроническим катаральным фарингитом; у 19 (30,6%) и 24 (38,7%) больных гипертрофическим фарингитом и у 9 (15,8%) и 10 (17,5%) больных атрофическим фарингитом, в том числе, в случаях упорного и длительного течения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Метод суточной рН-метрии с регистрацией высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса должен быть включен в обследование больных хроническим фарингитом, особенно в случаях длительного течения заболевания при неэффективности традиционных способов лечения. Суточную рН-метрию у больных различными формами хронического фарингита целесообразно проводить при размещении чувствительных электродов pH-зонда в теле желудка, на уровне нижней и верхней трети пищевода.
2) Регистрация как кислого, так и слабокислого высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса, особенно в случаях его длительной экспозиции, у больных хроническим фарингитом, независимо от его формы, является показанием к назначению антисекреторной терапии.
3) Эффективность лечеиия больных рефлюкс-ассоциированным фарингитом независимо от его формы обусловлена ежедневным приемом препаратов ингибиторов протонного насоса на протяжении двух месяцев.
4) Длительность поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса у больных хроническим фарингитом определяется купированием клинических проявлений в глотке.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Гибадуллина JI.B., Морозов C.B., Исаков В.А., Ашуров З.М., Епанчинцева A.C., Алышев Ф.А., Ракитин Б.В. Роль высокого гастроэзофагеалыюго рефлюкса в развитии внепищеводных проявлений гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни // Тезисы докладов VI съезда научного общества гастроэнтерологов России, 2006: 29.
2. Ашуров З.М., Исаков В.А., Зенгер В.Г., Морозов C.B., Терещенко С.Г., Шабаров B.JL, Любимова Н.Г., Епанчинцева A.C., Гибадуллина Л.В. Роль
23
гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в течении хронических фарингитов.// Российская оториноларингология. Приложение, 2007: 465-469.
3. Епанчинцева A.C., Ашуров З.М., Шабаров B.JI., Исаков В.А., Морозов C.B., Гибадулина JI.B., Мустафаев Д.М. Роль ингибиторов протонного насоса в лечении больных хроническими фарингитами // Материалы научной iipoípaMMbi медико-фармацевтического конгресса, 14-ой международной фармацевтической выставки «Аптека 2007», 2007: 207-208.
4. Епанчинцева A.C., Ашуров З.М., Осипенко Е.В., Державина H.A., Исаков В.А., Морозов C.B., Гибадуллина JI.B. Роль антирсфлгокспой терапии в комплексном лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани // Российская оториноларингология. Приложение, 2008; 3 : 396-399.
5. Епанчинцева A.C., Зенгер В.Г., Исаков В.А., Осипенко Е.В., Гибадуллина JI.B., Мустафаев Д.М. Роль гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в генезе заболеваний гортани // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета выпуск XVIII, 2007 : 57.
6. Епанчинцева A.C., Исаков В.А., Державина H.A., Гибадуллина Л.В., Осипенко Е.В., Шабаров В.Л. Внспищеводные проявления гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни в практике оториноларинголога // Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Приложение к журналу Вестник оториноларингологии, 2008; 5 :238-239.
7. Епанчинцева A.C., Свистушкин В.М., Исаков В.А., Шабаров В.Л., Гибадуллина Л.В. Возможности суточной рН-метрии в диагностике высокого рефлюкса у больных хроническими фарингитами // Российская оториноларингология, 2009; 3 (39) : 71 - 74.
8. Епанчинцева A.C., Свистушкин В.М., Исаков В.А., Никифорова Г.Н., Морозов C.B., Шабаров В.Л. Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита // Российская оториноларингология, 2010; 5 (48) : 11-15.
9. Morozov S., Isakov V., Gibadullina L., Epanchinceva A. Diagnostic thresholds of proximal pH monitoring for extraesophageal manifestations of GERD // Материалы 18th United European Gastroenterology Week, 2010; 59 : 121.
Подписано в печать 15.11.2010 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.
Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 543-50-32 www.autoref.ae-print. ru
Оглавление диссертации Епанчинцева, Анастасия Сергеевна :: 2010 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ПРИЧИНА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Распространенность и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1.2. Пищеводные синдромы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1.2.1. Пищеводные синдромы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющиеся исключительно симптомами.
1.2.2. Пищеводные синдромы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с повреждением пищевода.
1.3. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
1.3.1. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с установленной взаимосвязью.
1.3.2. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с предполагаемой взаимосвязью.
1.4. Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Г. 5. Патогенетическое лечение больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Материалы и методы исследования.
2.2.1. Клинические методы исследования.
2.2.2. Суточная рН-метрия.
2.2.3. Метод суточной рН-метрии для определения высокого гастроэзофагеального рефлкжса.
2.3. Методы статистического анализа.
Глава 3. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СУТОЧНОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ рН В ПИЩЕВОДЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ФАРИНГИТОМ.
3.1. Демографические данные пациентов в клинических группах.
3.2. Уровни закисления в проксимальной и дистальной частях пищевода у пациентов различных клинических групп.
3.3. Распределение высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита.
3.4. Характеристика высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом.
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1. Результаты применения антисекреторной терапии у больных хроническим фарингитом с высоким кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.
5.2. Результаты применения антисекреторной терапии у больных хроническим фарингитом с высоким слабокислым гастроэзофагеальным рефлюксом.
5.3. Лечение больных хроническим фарингитом, не ассоциированным с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Епанчинцева, Анастасия Сергеевна, автореферат
Хронический фарингит - одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, как среди взрослых, так и среди детей, что объясняет значительный интерес к проблеме его этиологии, патогенеза и лечения [102].
Клинические проявления и значение хронического фарингита хорошо известны, однако до сих пор, в ряде случаев, в медицинской практике преобладают неинформативные методы диагностики причин развития и малоэффективные средства лечения этого заболевания, оказывающего значительное влияние на качество жизни больных [97].
Длительное течение заболевания, высокая обращаемость больных обусловливают социальную значимость профилактики и лечения данной, патологии [66].
Разными авторами на протяжении многих лет подчеркивалось значение патологии желудочно-кишечного тракта у больных хроническими фарингитами [12, 14, 37, 40, 41, 60, 79]'.
В' последние1 годы пристальное внимание врачей разных специальностей привлекает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [3, 6, 9, 10,12, 15, 26, 28; 32, 33, 40, 47, 55, 56, 58, 59, 60, 61, 63, 73, 75, 77, 82, 91, 98, 106, 114, 120, 133, 144, 161].
Данное заболевание не всегда протекает типично. В августе 2006г. была опубликована международная. классификация пищеводных и атипичных внепищеводных проявлений» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (принята группой экспертов, в составе 44 специалистов из 18 стран на Международном конгрессе гастроэнтерологов в г.Монреале в 2005г.), согласно которой установлено существование рефлюкс-ассоциированных: хронического ларингита, бронхиальной астмы и дентальных эрозий, однако, степень участия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в развитии хронического фарингита, остается дискутабельной [49,162].
Одним из факторов, приводящих к развитию внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считают высокие гастроэзофагеальные рефлюксы, которые перемещаются проксимально до верхнего пищеводного сфинктера и выше, оказывая непосредственное воздействие на верхние дыхательные пути [79, 141].
Достоверно зарегистрировать собственно факт рефлюкса позволяет суточная рН-метрия, чувствительность и специфичность которой приближаются к 100% [53]. Однако, при традиционной суточной рН-метрии исследование^ рН проводят в теле желудка и в нижней трети пищевода. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, который наиболее актуален для оториноларингологии, в настоящее время диагностируется редко. В то же время, эпизоды высокого заброса желудочного содержимого нельзя обходить вниманием ввиду предполагаемой их связи с патологией гортани и. глотки-[87].
Несмотря, на* значительное количество публикаций, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и суточной. рН-метрии, данные мировой литературы о высоких гастроэзофагеальных рефлюксах при: различных заболеваниях глотки крайне скудны. Отсутствуют сведения о распространенности, высокого гастроэзофагеального рефлюкса средш больных хроническим фарингитом. В: доступной литературе мы не: нашли работ, показывающих возможность Иг эффективность медикаментозного лечения больных разными формами хронического фарингита, обусловленных высоким гастроэзофагеальным рефлюксом^ а также четких рекомендаций по лечению данной патологии.
Учитывая значительное: распространение больных хроническим фарингитом, нередкое отсутствие эффекта при их лечении, задача выявления связи симптомов данного заболевания с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, а также разработка эффективных методов обследования и комплексного лечения таких пациентов представляются чрезвычайно актуальными.
Цель исследования:
Оценить распространенность и значение высоких гастроэзофагеальных рефлюксов у больных различными формами хронического фарингита.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом путем суточного мониторирования рН в нижней и верхней трети пищевода.
2. Оценить роль кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита.
3. Сравнить клиническое течение различных форм хронического фарингита у больных с наличием кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса, а также с отсутствием высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
4. Оценить эффективность лечения больных различными формами хронического фарингита на основе медикаментозной коррекции высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Работа выполнена в рамках научного направления "Разработка новых медицинских технологий и методов реабилитации в реконструктивно-восстановительной хирургии при различной врожденной и приобретенной патологии органов головы и шеи, опорно-двигательного аппарата с использованием современных биокомпозиционных материалов и квантовых методов воздействия»; регистрационный номер 01.2.007 04280 отОЗ.05.2007г.
Научная новизна исследования:
Впервые для выявления особенностей течения хронического фарингита на фоне различных видов высокого гастроэзофагеального рефлюкса (кислый, слабокислый) при обследовании больных применен метод суточной рН-метрии с использованием специально разработанных зондов с особым расположением чувствительных элементов, которые позволили контролировать рН в том числе на уровне верхней трети пищевода (высокий гастроэзофагеальный рефлюкс), проводя при этом традиционное мониторирование в теле желудка и дистальном отделе пищевода. Впервые изучена распространенность кислого и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных различными формами хронического фарингита. Изучены особенности клинического течения форм хронического фарингита, а также эффективность антисекреторной терапии, как патогенетического лечения, при различных видах высокого гастроэзофагеального рефлюкса.
Практическая значимость работы:
Предложенный нами алгоритм обследования позволяет достоверно диагностировать высокий гастроэзофагеальный рефлюкс у больных хроническим фарингитом и прогнозировать вероятность положительного-эффекта от антирефлюксного лечения у таких пациентов.
Доказана необходимость учета как кислых, так и слабокислых высоких гастроэзофагеальных рефлюксов при обследовании больных различными формами хронического фарингита.
Разработан индивидуальный подход к лечению больных рефлюкс-ассоциированным хроническим фарингитом.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологических отделений ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МУ Дзержинской городской больницы, ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая' больница». Научно-практические положения диссертационной работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с курсантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре оториноларингологии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Частота встречаемости высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным способам лечения, составляет 83,7% и обусловливает необходимость проведения соответствующего исследования для выявления характера и длительности рефлюкса у данной категории больных.
2. Ведущим фактором в развитии рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита является время экспозиции высокого гастроэзофагеального рефлюкса, независимо от степени закисления рефлюксата.
3. При любой форме рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита необходимо проведение медикаментозной- коррекции высокого гастроэзофагеального рефлюкса, что обеспечивает положительную динамику течения заболевания.
Апробация работы:
Материалы и основные положения работы доложены: на медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007» (г. Москва, 2007г.); на заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2008, 2009гг.); на научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ (г. Москва, 2008 г.); на VII Российской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008г.); на научно-практической конференции «Медико-техническое обеспечение, способы диагностики и консервативного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Московская область, г. Ступино, 2010г.); на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (г.Москва, 2010).
Апробация работы прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедр оториноларингологии и терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 11 от 21.12.2009 года).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объём работы:
Текст диссертации изложен на 138 страницах компьютерного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, библиографии, включающей 170 источников, в том числе 62 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 24 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Фактор высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии различных форм хронического фарингита"
выводы
1) Частота встречаемости высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных хроническим фарингитом, резистентным к традиционным методам лечения, составляет 83,7%, из них наиболее часто выявляется кислый рефлюкс - в 59% случаев, реже слабокислый - в 41% случаев.
2) При кислом высоком гастроэзофагеальном рефлюксе наиболее часто встречалась гипертрофическая (48,9%), реже катаральная (38,6%) и атрофическая (12,5%) формы хронического фарингита.
3) Форма и клиническое течение хронического фарингита определяется как характером, так и длительностью высокого гастроэзофагеального рефлюкса. Выраженное закисление верхней трети пищевода отмечено у больных гипертрофическим фарингитом на фоне значительной экспозиции рефлюксата (среднее время 207,9 минут в сутки). При атрофическом фарингите отмечена достоверно более низкая длительность среднего суточного времени закисления на уровне верхней трети пищевода (127,6 минут в сутки).
4) Эффективным фактором лечения больных различными формами рефлюкс-ассоциированного хронического фарингита является медикаментозная коррекция высокого гастроэзофагеального рефлюкса. Это позволило получить стойкий хороший и удовлетворительный результат (срок наблюдения 1,5 года) соответственно у 26 (44%) и 10 (16,9%) больных хроническим катаральным фарингитом; у 19 (30,6%) и 24 (38,7%) больных гипертрофическим фарингитом и у 9 (15,8%) и 10 (17,5%) больных атрофическим фарингитом, в том числе, в случаях упорного и длительного течения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1) Метод суточной рН-метрии с регистрацией высокого гастроэзофагеального рефлюкса должен быть включен в обследование больных хроническим фарингитом, особенно в случаях длительного течения заболевания при неэффективности традиционных способов лечения. Суточную рН-метрию у больных различными формами хронического фарингита целесообразно проводить при размещении чувствительных электродов рН-зонда в теле желудка, на уровне нижней и верхней трети пищевода.
2) Регистрация как кислого, так и слабокислого высокого гастроэзофагеального рефлюкса, особенно в случаях его длительной экспозиции, у больных хроническим фарингитом, независимо от его формы, является показанием к назначению антисекреторной терапии.
3) Эффективность лечения больных рефлюкс-ассоциированным фарингитом независимо от его формы обусловлена ежедневным приемом препаратов ингибиторов протонного насоса на протяжении двух месяцев.
4) Длительность поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса у больных хроническим фарингитом определяется купированием клинических проявлений в глотке.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Епанчинцева, Анастасия Сергеевна
1. Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Учебное пособие. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. — 76 с.
2. Антонив В.Ф., Аксенов В.М., Лебедева H.A. Субатрофический и атрофический фарингит как проявление дистрофии слизистой оболочки глотки у лиц пожилого, старческого возраста и у долгожителей // Вестник оториноларингологии. 1999. - №3. - С. 38-40.
3. Арифуллина В.К. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у школьников // Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России. М.: ИД "Медпрактика-М", 2007. - С. 104-106.
4. Артемьев A.C., Михеев А.Г., Мишулин Л.Е. и др. Импедансометрия пищевода: Сборник докладов Научно-технической конференции "Медико-технические технологии на страже здоровья" МГТУ им. Н.Э. Баумана: -М., 2008. С. 204.
5. Балабанцев А.Г., Богданов В.В., Лукашик Н.В., Бойко Т.А. Ларингофарингеалъный рефлюкс // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2007. - №3. - С. 23-24.
6. Барер Г.М., Маев И.В., Бусарова Г.А. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта // Кафедра. 2004. - №9. - С. 58-61.
7. Бойкова Н.Э., Рамазанова Г.А., Красников В.В. Наш опыт лечения экстраэзофагеального рефлюкса препаратом Релцер: Библиотека практического врача. Сборник статей по гастроэнтерологии. М., 2006. -С. 37-42.
8. Бондаренко О.Ю., Захарова Н.В., Ивашкин В.Т. и др. Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии ГЭРБ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005.-Т. 15, №1.-С. 40-45.
9. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л., Арутюнов А. Г. Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой // Фарматека. 2007. - № 6. - С. 38-43.
10. Васильев Ю.В. Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2004. - Т.6, №1. - С. 8-13.
11. Васильев Ю.В., Машарова A.A., Мананников И.В. и др. Реабилитация больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. - №2. — С. 36^13.
12. Виницкая И:М Проблемы диагностики и лечения хронических фарингитов // Российская оториноларингология. 2004. - №1(8). - С. 28-30.
13. Власюк С.Б., Зайченко В.И., Лятычевская Е.В. Влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта на верхние дыхательные пути // Ринология. 2007. - №4. - С. 43-45*.
14. Волкова H.H. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему // Русский медицинский журнал. 2009. - Т. 17, № 2. -С. 119-123.
15. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 704 с.
16. Горбоносов И.В. Семенов Ф.В. Отоларингологические симптомы у больных с гастроэзофагальным реф люксом: Методическиерекомендации для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей. Краснодар, 2001. - G. 46.
17. Горбоносов И.В., Семенов Ф.В. Связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса с некоторыми симптомами хронического воспаления глотки и гортани // Вестник оториноларингологии. 2002. — №6. - С. 43-45.
18. Графская H.A. Профилактика обострений хронических фарингитов у гастроэнтерологических больных // Российская оториноларингология. — 2003.-№1.-С. 46-47.
19. Дударенко C.B. Кардиалгии у больных с неэрозивной гастроэзофагеальной ^ рефлюксной болезнью (НЭРБ) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2007. - №1-2. - С. 40.
20. Егоров A.A. Клинико-иммунологическое обоснование применениялизоцима в лечении хронических фарингитов: автореф. дисд-ра мед.наук. СПб., 1996. -26 с.
21. Еремин О.В. Особенности зубного» протезирования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной: болезнью: автореф. дис. . канд: мед. наук. Волгоград, 2002. 24 с.
22. Иванова О.В-, Исаков В.А., Морозов С.В. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2004; — №2. — С. 24 - 28.
23. Ивашкин; B.T., Трухманов A.G. Болезни пищевода. М.: Триада-Х, 2000. 179 с.
24. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах // Consilium Medicum. 2006. -№7. - С'3-7.
25. Исаков В;А. Эпидемиология ТЭРБ: Восток и Запад // Экспериментальная-клиническая гастроэнтерология. 2004; — №5. — С. 2-6.
26. Исаков В.А., Морозов С.В:, Цодикова О.М. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Качество жизни.Медицина. -2004. -№2(5). -С. 12-17.
27. Каган Ю.М:, Хавкин А.И., Мизерницкий Ю.Л. О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной: болезни и бронхиальной астмы у детей // Детская гастроэнтерология. 2005. - №3. - С. 20-21.
28. Кальштейн Л.И. Патология JlOP-органов при некоторых гастроэнтерологических заболеваниях. Душанбе:; Издгво Ирфон, 1969; 167 с.
29. Каманин Е.И., Панова Н.В. Аутоиммунные- реакции при хроническом гипертрофическом фарингите // Вестник оториноларингологии. 2003. -№ 1. - С. 42-44. . ■ '
30. Каманин Е.И., Панова Н.В. Клинико-иммунологический эффект криохирургического лечения больных хроническим гипертрофическим фарингитом // Вестник оториноларингологии. — 2003. №4. — С. 58-61.
31. Каманин Е.И., Панова Н.В. Серологическая оценка деструктивных процессов в глотке при консервативном и криохирургическом лечении больных хроническим гипертрофическим фарингитом // Вестник оториноларингологии. 2003. - №3. - С. 20-22.
32. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Проблема хронического аденоидита у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (обзор литературы) // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008. - №5. -С. 51-57.
33. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Божатова М.П., Вагина Е.Е. Острый и обострение хронического аденоидита у детей // Consilium Medicum. -2008. №2. - С.3-6.
34. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Вагина Е.Е. и др. Профилактика хронического аденоидита у детей с кислотозависимой патологией желудка // Вестник оториноларингологии. 2009. - №5. - С. 55-58.
35. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Изменение микрофлоры глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) // Российская ринология. 2009. - №2. - С. 61.
36. Кешав С. Наглядная гастроэнтерология: Учеб. пособие / Пер. с англ. С.В. Демичева; под ред. В.Т. Ивашкина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 15 с.
37. КокоринаВ.Э., Алексеенко С.А. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российская оториноларингология. 2009. - Приложение №1. - С. 28-32.
38. Кокорина В.Э., Ташкинов Н.В. Реконструктивные операции на гортани у пациентов с сопутствующим гастроэзофагеальным рефлюксом // Российская оториноларингология. 2009. - Приложение № 2. - С. 341345.
39. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г. Бронхопульмональные и ларингеальные симптомы ГЭРБ: диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №1. -С.33-39.
40. Крюков А.И., Подмазов A.B., Магомедов М.М. и др. Симптоматическая терапия при-боли в глотке // Вестник оториноларингологии. 1999. -№4.-С. 35-38.
41. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Экспериментальная и клиническая-гастроэнтерология. 2007. - №5. -С.4-10.
42. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Изжога как один из основных критериев ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического исследования) // Эксперим. клинич. гастроэнтерология. 2004. - № 1. -С. 164-165.
43. Лунделл Л. Пищевод Баррета // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №5. - С. 34-39.
44. Лучихин Л.А., Мальченко О.В. Эффективность препарата Имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительнымизаболеваниями глотки // Вестник оториноларингологии. 2001. - № 3. -С. 62-64.
45. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: социальная значимость, факторы развития и направления терапии. // Медицинский вестник. -2006.-№ 32 (375).-С. 11.
46. Маев И.В., Барер Г.М., Бусарова Г.А. и др. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина. 2005. - № 11. - С. 33-3 8.
47. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 52с.
48. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2007. - №2. -С. 49-52.
49. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Consilium Medicum. 2006. - №2. - С. 22-27.
50. Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Рулев В.Н. и др. Хирургическая коррекция рефлюксной болезни у пациентов с бронхиальной астмой // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1. - С. 115.
51. Машкова Т.А., Бакулина Л.С., Логачева О.П., Елистратова Е.В. Влияниепатологии желудочно-кишечного тракта на состояние слизистой оболочки глотки и гортани // Вестник оториноларингологии. 1996. -№2.-С. 31-33.
52. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Анкина Н.Ю., Теплухина О.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты// Consilium Medicum. 2006. - №2. - С. 31-37.
53. Морозов C.B., Цодикова О.М., Исаков В.А. Влияние стандартных разовых терапевтических доз эзомепразола и рабепразола на индекс кислотности пищевода у больных ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. - №1-2. - С. 94.
54. Новикова В.П., Шабанов A.M. Состояние полости рта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009. - №1. - С. 25-28.
55. Овчинников А.Ю. Острый и хронический фарингит // Вестник оториноларингологии. 1991. - №4. - С. 8-10.
56. Овчинников А.Ю., Гамов В.П., Жаворонкова Л.Ю. и др. О взаимосвязи хронического фарингита и хронического гастрита // Вестник оториноларингологии. 1984. - №4. - С. 31—34.
57. Овчинников Ю.М. Оториноларингология: Учебник. М.: Медицина, 1995. 288 с.
58. Овчинников Ю.М., Савельева К.А., Лазаревич И.Б. О значении патологии органов пищеварения в патогенезе хронического фарингита // Вестник оториноларингологии. 1978; - №5. - С. 53-55.
59. Оториноларинголология: национальное руководство / под ред. В.Т.Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.
60. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - 615 с.
61. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 286 с.
62. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2008. - №13. - С. 68-72.
63. Перова Н.Ю., Дроздова Н.Р. Исследование рН полости рта у больных с различными вариантами кислотообразования в желудке // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. - №2-3. - С. 21.
64. Печкина К.Г. Изменения слизистой оболочки языка у детей при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. // Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России. М.: ИД "Медпрактика-М", 2007. - С. 111-112.
65. Пихур О.Л. Структура патологии твердых тканей зубов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте // Материалы 15 конгресса детских гастроэнтерологов России. М.: ИД "Медпрактика-М", 2008. - С. 115-116.
66. Пихур О.Л., Робакидзе П.С, Черевко Н.И. Состояние твердых тканей зубов у больных с двигательными дисфункциями верхних отделов пищеварительного тракта // Институт стоматологии. 2007. - №1. -С.39-41.
67. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпищенко С.А. Экстрапульмональные причины кашля // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 7-9 июня, 2006. - С. 214 - 215.
68. Плужников М.С., Карпищенко С.А., Рябова М.А. и др. Роль фаринголарингеального рефлюкса в генезе заболеваний гортани // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 7-9 июня, 2006. - С. 212 - 213.
69. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Кириллов В.И. Гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюкс // Вестник оториноларингологии. 2007. - №5. - С. 83-87.
70. Портенко Г.М., Графская Н:А. Магнитолазерофорез с гепарином в лечении больных хроническим фарингитом // Вестник оториноларингологии. — 2002. №5. - С. 28-30.
71. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова Т.А. и др. Заболевания ; респираторного тракта у детей; ассоциированные с гастроэзофагеальнымрефлюксом // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, №3. - С. 129-135.
72. Рапопорт С.И: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Пособие дляс ■врачей. М;: ИД "МЕДПРАКТИКА-М"5 2009; - 12 с.
73. Симон А. Патогенетическая! роль соляной кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Российский журнал; гастроэнтерологии; гепатологии, колопроктологии. 20081 - №21 - С.55.58.
74. Солдатский Ю.Л. Отоларингологические проявления5 гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения: 2007.- Т.9; №2. - С. 42-47.
75. Солдатский' Ю.Л:, Онуфриева Е. К., Погосова И. Е. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и; фаринголарингеальный рефлюкс у детей1 с хронической' патологией гортани. // Вестник оториноларингологии. 2008. - №2. - С. 17-22.
76. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е. и др. Особенности . состояния гортани и глотки у детей, страдающих гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью // Российская оториноларингология; 2009: -Приложение:№1. - С. 128-132.
77. Старостин Б.Д. Спорные и нерешенные вопросы ГЭРБ. 4.1. // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. -2005.-С. 52-54.
78. Титгат Г. Эндоскопическое исследование при ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №5. - С. 29-31.
79. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. - №2. - С. 104-114.
80. Тулупов Д.А. Диагностика и лечение хронического аденоидита у детей с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом: автореф. дис. . канд. мед. наук Москва, 2009 - 24 с.
81. Ундриц В. Ф:, Хилое К.Л., Лозанов Н. Н., Супрунов В.К. Болезни уха, носа и горла. Л.: Медгиз, 1962. - 567с.
82. Фадеенко Г.Д., Гриднев А.Е. Особенности эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной! болезни // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (тематический номер). - 2008. - С. 239.
83. Фарингит (клинико-иммунологические аспекты и криохирургия) / под ред. М.С.Плужникова. СПб.: ЭЛБИ, 2006. - 120 с.126 1
84. Федоров Е.Д. Стандарты эндоскопической диагностики ГЭРБ в России. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №5. -С. 22-28.
85. Червяков М.А. Состояние слизистой оболочки желудка при хроническом фарингите у детей по данным фиброгастроскопии // Педиатрия. 1982. - №10. - С. 29-31.
86. Чумаков Ф.И., Львова Е.А. О кашле // Вестник оториноларингологии. -2002.-№1.-С. 63-64.
87. Шерешкова З.М. Хронический фарингит и патология желудочно-кишечного тракта // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1990,- №5.- С. 50-53.
88. Шерешкова З.М. Фарингиальная диагностика заболеваний органов пищеварительного тракта гепато-панкреато-гастро-дуоденальной зоны //Российская оториноларингология. 2005. - №2(15). - С. 93-97.
89. Шиленкова В.В. Острые и рецидивирующие синуситы у детей (диагностика и лечение): автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2008. 48 с.
90. Шиленкова В.В. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе риносинуситов у детей. // Российская оториноларингология. 2009. -Приложение №1. - С. 173-180.
91. Щеголев A.A., Аль-Сабунчи O.A. Блокаторы протонной помпы в лечении кислотозависимых состояний у хирургических больных // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2006. -Т.8, №1. - С. 14-19.
92. Эглит А.Э. Значение гастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе бронхиальной астмы у детей: автреф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998.-20 с.
93. Юренев Г.Л. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2006. - 35 с.
94. Balson B.M., Kravitz E.K.S., McGeady S.J. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in children and adolescents with severe asthma // Ann. Allergy Asthma Immunol.— 1998.— Vol. 81.— P. 159-164.
95. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease. // Otolaryngol Clin North Am.-1996.-Vol. 29, № 1. P. 27-38.
96. Calabrese C. Reversibility of GERD ultrastructural alterations and relief of symptoms after omeprazole treatment // Am. J. Gastroenterol. -2005. -Vol. 100 №3. P. 537-542.
97. Carney I.K., Gibson P.G., Muree-Allen K. et al. A systemic evaluation of mechanisms in chronic cough // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.— 1997.— Vol. 156.—P. 211-216.
98. Caviglia R., Ribolsi M., Maggiano N. et al. Dilated intercellular spaces of esophageal epithelium in nonerosive reflux disease patients with physiological esophageal acid exposure // Am. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 100. - P. 543-548.
99. Contencin Ph., Narcy Ph. Gastropharyngeal reflux in infants and children. A pharyngeal pH monitoring study // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-1992.-Vol. 118.-P. 1028-1030.
100. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. // Laryngoscope.-2005.- Vol. 115, № 6.- P. 946 957.
101. DeMeester T.R., Bonavina L., Iascone C. et al. Chronic respiratory symptoms and occult gastroesophageal reflux // Ann. Surg.— 1990.— Vol. 211.—P. 337-345.128
102. DeMéester T.R., Wany C.L., Wernly J.A. et al. Technicue, indications, and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring. // J Thoracic Cardiovascular Surg. 1980. - Vol. 79, № 5. - P. 656 - 670.
103. Dent J. From 1906 to 2006 a century of major evolution of understanding of gastro-oesophageal reflux-disease.// Aliment. Pharmacol; & Therapeutics:- 2006. Vol. 24, № 9, - P. 1269-1281.
104. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report. // Gut.- 1999: Vol. 44.- P.l-16
105. El-Serag M.B, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal' or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans // Gastroenterology. —1997. — Vol. 113 — P. 755-760.
106. Field S.K., Underwood M., Brant R., Cowie R. L. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma- // Chest;— 1996.— Vol. 109.—P: 316-322. ,
107. Fuchs K.H., Breithaupt W.,. Fein M. et all Laparoscopic Nissen; repair:, indications ¡techniques and long-term benefits // Lanqenbecks Arch Surg-2005.-Vol. 390, №3.-P. 197 -202.
108. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer? // Laryngoscope.- 2003.- Vol. 113 -№ 12.- P. 2201 -2205.
109. Halstead L.A. Gastroesophageal reflux: A critical factor in pediatric subglottic stenosis // Otolaryngol Head Neck Surg. 1999. - Vol. 120, № 7. - P. 683-688
110. Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995. - Vol. 104.-P. 550-555.
111. Harding S.M., Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease and asthma // Semin Gastrointest Dis.- 1992. Vol. 3.- P.139-150.
112. Herve Ph., Denjean A., Jian R. et al Intraesophageal perfusion of acid increases the bronchomotor response to metacholine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects // Am. Rev. Respir. Dis.— 1986.— Vol. 134.—P. 986-989.
113. Hogan W.J. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Med. 1997. - Vol. 103. - P. 77-83.
114. Holland B.W., Koufman J. A., Postma, G. N. et al Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas // Laryngoscope. 2002. - Vol. 112, № 11. - p. 1926-1929
115. Ing A.J. Cough and gastroesophageal reflux // Am. J. Med. — 1997.— Vol. 103.—P. 91-96.
116. Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol // Chest.— 1993.—Vol. 103.—P. 1662-1669.
117. Jacob P., Kahrilas P.J., Herzon G. Proximal esophageal pH-metry in patients with "reflux laryngitis". // Gastroenterology.- 1991.- Vol. 100.- P. 305-310.
118. Jindal J.R., Milbrath M.M., Shaker R. et al Gastroesophageal reflux disease as a likely cause of «idiopatic» subglottic stenosis // Arm Otol Rhinol Laryngol.- 1994.-Vol. 103.-P. 186 191
119. Katz P.O. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal pH monitoring in patients with hoarseness // Am J Gastroenterol.- 1990- Vol. 85. -P. 38-40.
120. Kenneth R. Mcquaid, Loren Laine. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. - том 1. - № 3. - С. 184-192.
121. Koufman-J.A., Dettmar P.W., Jonsthon N. Laryngopharyngeal reflux (LPR). // ENT. News. 2005. - Vol. 14, №1. - P. 42-45.
122. Koufman J.A., Wiener G.J., Wallace C.W., et al. Reflux laryngitis and its sequela // J. Voice. 1988. - Vol. 2. - P. 78-79.
123. Ludviksdottir D., Bjornsson E., Janson C. et al Habitual coughing and its associations with asthma, anxiety, and gastroesophageal reflux // Chest.— 1996.—Vol. 109.—P. 1262-1268.
124. Malagelada J.R. Review article: supraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. -Vol1. 19. - P.43-48.
125. McGarvey L.P.A., Heaneya E.G., Lawsonb J.T. et al Evaluation and outcome of patients with chronic nonproductive cough using a diagnostic protocol // Thorax.— 1998.— Vol. 53.— P. 738-743.
126. Mello C.J., Irwin R.S., Gurley F J. Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause // Arch. Intern. Med.— 1996.—Vol. 156.—P. 997-1003.
127. Nandurkan S., Talley N J. Epidemiology and natural history of reflux disease // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000. -Vol. 5. - P.743-757.
128. Pandak W.M., Arezo S., Everett S. et al Short course of omeprazole: a better first diagnostic approach to non-cardiac chest pain than endoscopy,manometry, or 24-hour esophageal pH monitoring // J. Clin. Gastroenterol.— 2002.— Vol. 35.— P. 307-314.
129. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer? // Laryngoscope.- 2005.- Vol. 115, № 3. P. 486 - 491.
130. Richter J.E. Noncardiac (unexplained) chest pain. // Curr. Treat. Options Gastroenterol.—2000.—Vol. 3.—P. 329-334.
131. Rothe T.B., Karrer W. Functional upper airway obstruction and chronic irritation of the larynx //Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - P. 498-500.
132. Schan C.A., Harding S.M., Haile J.M. et al Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction. An intraesophageal acid infusion study using state-of-the-art technology. // Chest.— 1996.— Vol. 106 (3).— P. 731-737.
133. Shaker R., Bardan, E., Gu, C. et al Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate // Laryngoscope.- 2003.- Vol. 113, № 7.- P. 1182 1191.
134. Shaker R., Ren J., Kern M. et al Esophagopharyngeal distribution of refluxed gastric acid in patients with reflux laryngitis // Gastroenterology. -1995.-Vol. 109.-P. 1575-1582.
135. Siegel S.C., Rachelevsky G.S. Asthma in infants and children (part I) // J. Allergy. Clin. Immunol.—1986.—Vol. 76,—P. 1-14.
136. Sifrim D, Castell D, Dent J, et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus1 report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004; 53:1024-1031
137. Singh S., Richter J.E., Bradley L.A. The symptom index: differential usefulness in suspected acid-related complaints of heartburn and chest pain. // Dig Dis Sci 1993. - Vol. 381- P.1402-1408.
138. Toohill R.J., Kuhn J.C. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. //Am. J. Med.— 1997.— Vol. 103.— P. 100-106.
139. Tutuian R., Castell D.O., Xue S., Katz PO. The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity // Aliment. Pharmacol. Ther. -2004.- Vol. 19 № 4. P. 443-448.
140. Ulualp S.O, Toohill R.J., Hoffmann R. et al Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis // Otolaryngol Head Neck Surg.- 1999.-Vol. 120.-P. 672-677.
141. Vaezi M.F., Hicks D.M., Abelson T.I. et al. Laryngeal signs and symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association // Clinical Gastroenterol Hepatol.- 2003.- Vol. 1.- P. 333-344.
142. Vakil N., S.V. van Zanden, Kahrilas P. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.
143. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E., et al Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -1998. Vol. 124, № 5. - P. 551-555
144. Wasowska-Krolikowska K., Toporowska-Kowalska E., Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children // Med. Sei. Monit.— 2002.—Vol. 8., №3.—P. 64-71.
145. Weusten B.L., Roelofs J.M., Akkermans L.M. et al The symptom association probability: an improved method for symptom analysis of 24hour esophageal pH data // Gastroenterology. 1994. - Vol. 107.-P. 1741— 1745.
146. Wilson J.A., White A, von Haacke NP et al Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. - Vol. 98. - P. 405-410.
147. Wilson N.M., Charette L., Thomson A.H., Silverman M. Gastroesophageal reflux and childhood asthma: the acid test // Thorax.— 1985.— Vol. 40.— P. 592-597.
148. Wong I.W.Y., Omari, T. I., Myers J. C. et al Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe // Laryngoscope. 2004.- Vol. 114, № 9.- P. 1582 - 1586.
149. Ylitalo R., Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2002. Vol. 111 - № 5 - P. 441 - 446
150. Zalzal G.H., Choi S.S., Patel K.M. The effect of gastroesophageal reflux on laryhgotraheal reconstruction //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996. -Vol. 122, №3.-P. 297-300