Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом

На правах рукописи

СЛИНЬКО Едена Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ С КИСЛОТНЫМ И ЩЕЛОЧНЫМ РЕФЛЮКСОМ

14.00.05 - внутрениие болезни

АВТОРЕФЕРАТ ~

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОСТОВ-НА-ДОНУ 2002

РГ5 ОД 2 9ф£В 2002

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Пасечников В.Д.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Булгаков С.А. доктор медицинских наук. Шлык C.B.

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Л / 7 -/ '■ - У/^^

Защита состоится « ¡¿I »^ 2002 г. часов на )аседании дис-

сертационного совета Д 208.082.02 в Ростовском государственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Poctobckoi о государственного медицинского университета

Г(/ / )/

"•пч'Р (-»vpc-r^ni. г)иггептанионного

,'ове [ л. канлидл I мсдмшп и кп \ iu\h )b,j'Hi;;< ] .il.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ГЭРБ -гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭР -гастро-эзофагеальный рефлюкс

ГПОД -грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

нпс -нижний пищеводный сфинктер

впс -верхний пищеводный сфинктер

ипп -ингибиторы протонной помпы

БН.РГ -блокаторы I Ь-рецепторов гистамина

ЭНГЭРБ -эндоскопически-негативная гастро-эзофагеальная рефлюкс-

ная болезнь

со -слишстая оболочка

РЭ -рефлюкс-эюфагит

ТРНГ1С -транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера

НС! -соляная кислота

Я1Р -респираторная инверсионная точка

ДГР -дуоденогастральный рефлюкс

\h.m\ иibtiiiL mi- in i if-a luttt

' ,i\i-»i.;,<i»\t :i.>...b ,м; ¡к», ¡»и.....«w .i »1*1»> ,!i> »:мп .%»\ü 14 i.uu.

леьание, ооусловленное повреждением пищевода вследствие нарушении мо. ..,.•>.• Ml. ... • »¡'vi...... .. :Ч| ."МП ми< -м I \ п.норыо НО 1\ I ^ I 1ИК* рЫ1»М>

спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным содержимым (Janssens J., 1995; А.. В. Калинин, 1997).

Факт широкой распространенности ГЭРБ является общепризнанным и не

"! ппязгт ~~ л пморльл^ы.ч vi.'iiiis ' V-

- '.ov ........ о i' г ' : ;ч !. .]'.•!,:::; i о: , 1 . .."k1 . ч..\ h 1. .

- —--'..¡w. ~ ...----UJIIUh Ui 1 1 »IpWp.ilVJIWIlVJV, JH.1V-

ние (Henning В.F., 1997). ГЭРБ встречается в равной степени у мужчин и женщин, однако у мужчин чаще развиваются осложнения. Частота заболевания у лиц старше 55 лет увеличивается до 5-10°/. (Richter J, 2001.).

Одним из основных симптомов ГЭРБ является изжога, которая наблюдается у 75% пациентов. При отсутствии эндоскопических признаков повреждения пищевода появление изжоги свидетельствует об имеющейся ГЭРБ. Это положение подтверждают результаты суточного мониторирования pH в пищеводе, выявляющие частые эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса при нормальной эндоскопической картине (Dent J. 1999; Алексееенко С.А., 2000).

Важную роль в развитии этого заболевания играют частые сочетанные нарушения функций нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС) и моторики, приводящие к неадекватному клиренсу пищевода. Следствием этого является длительный контакт токсического рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода обладают компоненты рефлюксата, включая соляную кислоту (HCl), пепсин, желчь, панкреатические ферменты и фосфолипиды. Длительная экспозиция содержимого желудка в пищеводе вызывает не только клинические проявления заболевания, но и приводит к формированию тяжелых осложнений ГЭРБ. Осложнения ГЭРБ имеют широкий спектр: изъязвления пищевода, кровотечения, перфорации и стриктуры пищевода, пищевод Баррета. Последнее осложнение развивается у 10-15% больных эрозивным РЭ (Шептулин A.A., 2000.).

..... ■. . , ., ,

псгйютсч пгетме^оч tiickvccmi' И" о0""^ttt^tttttitтегт. р'.'отпгтпт.ттп гтттс тт"

: Г1-, ( :. ' .;_.>,v !. '-„е,- J ...in IÜL.:.:

¡веном явтяец'я нарушении моюрики

С появлением по ¡можное in про mm иройанно! о исследования pH и моюрики в нросвсю пищевода связан значшельный прогресс в диа1ноо1ике раз-1ИЧНЫЧ вариантов I )1'Ь. в юм чис ie и миоскопическн нем агивной формы. Кроме юго, 24-чЛсонон рН-мошпоринг тчволяет проводить дифференциальную диагностику различных вариантов забрасываемого рефлюксата («кислот-

ный рефлюкс», «щелочной рефлюкс», смешанный - «кислотный и щелочной» рефлкжсы), т.к. клиническое течение щелочного и кислотного рефлюкса не ■имеет отличий. В то же время суточное мониторирование рН пищевода не обладает достаточной чувствительностью, чтобы считаться золотым стандартом диагностики ГЭРБ. Величина рН остается нормальной у 'А больных с типичными признаками рефлюкс-эзофагита и примерно у 'А больных с эндоскопически негативной ГЭРБ (Dent J., 1999). Оценка связи симптомов с эпизодами рефлюкса, регистрируемыми при мониторировании рН, существенно повышает чувствительность этого исследования.

Различный характер рефлюкса предопределяет дифференцированный подход к лечению ГЭРБ. Все более широкое применение антисекреторных и про-кинетических препаратов диктует необходимость оценки их эффективности у больных ГЭРБ с различной степенью тяжести.

Таким образом, актуальность исследования предопределена частой распространенностью эндоскопически негативных вариантов ГЭРБ, неудовлетворительной диагностикой отдельных форм, появлением осложнений на фоне длительного существования своевременно недиагностированного гастроэзофа-геального рефлюкса, отсутствием критериев дифференцированной терапии. Поэтому для изучения роли кислотного и щелочного рефлюкса в развитии ГЭРБ, и в первую очередь для назначения адекватной терапии, необходимы дальнейшие исследования. В своей совокупности приведенные факторы явились побуждающим началом к выполнению настоящего исследования.

Цель исследования.

Провести сравнительную оценку клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ (эндоскопически негативных и с проявлениями рефлюкс-эзофагита), происхождение которых связано с воздействием рефлюксата различного характера и его разной экспозицией в просвете пищевода, возможностей дифференциальной диагностики и терапии.

Основные задачи исследования: 1. Исследование и сравнительная оценка клинических проявлений ГЭРБ, протекающей с кислотным, щелочным и смешанным характером рефлюкса в зависимости от возраста, пола, наличия ГПОД и степени эндоскопических проявлений.

'2. Проведение сравнительной оценки моторной функции пищевода, НПС и ВЦС в контрольной группе и у больных ГЭРБ с использованием стационарной внутрипищеводной манометрии.

3. Выделение вариантов ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом, методом 24-часового рН-мониторинга, а также оценка повреждающего действия желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку (СО) пищевода.

4. Изучение эффективности различных препаратов (фамотидин, ланзолра-зол, домперидон, цизаприд) и их комбинаций в лечении ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом по исследованию динамики клинических, эндоскопических, манометрических и рН-метрических показателей.

linCpou.v ---------:----------

протекающей с кисашным и щитлм™ _____,______,______,

тяжести ГЭРБ. Установлена роль эндоскопического исследования, внугрипи-щеводной маиомстрии и 24-часового рН-мониторинга в диагностике различных "™«"тпи течения ГЭРБ. Проведена оптимизация терапии с учетом макси-

щелочным характером рефлюксата.

Практическая ишчичость работы.

Изучено состояние основных защитных факторов, препятствующих реф-люксу желудочного или кишечного содержимого в пищевод у здоровых и больных ГЭРБ.

Патогенетически обосновано применение антисекреторных средств у больных ГЭРБ с кислотным рефлюксом и прокинетиков - с щелочным характером рефлюксата.

Полученные данные позволили рекомендовать во врачебную практику использование внутрипшцеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга с целью повышения эффективности диагностики и лечения ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

- нарушения моторной функции пищевода коррелируют с тяжестью эндоскопических проявлений РЭ, возрастом, полом больных, наличием ГПОД;

- нарушения моторики определяют повышение экспозиции желудочного и/или дуоденального содержимого в просвете пищевода;

- 24-часовой рН—мониторинг являются надежным методом диагностики ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом;

- применение монотерапии фамотидином способствует уменьшению кислотной экспозиции и индекса повреждения пищевода;

"!'» Г^РК чрм сочетание Фамотидина с домперидоном,

ши\ паю lonriccKOMv щеточном^' гастропофагеальному рефлюксу. Iпробаиин работы.

М<иср»иы1>. дисиришш ило-кены и чсч.ины\ р.«чча\ в ро^ситки\ .1.ЧРП4 к!\ ,Н. 41 ь с ! ; '. ■>:.! ^ fi. С..~\ и 7-й Российских Гястртцтрропогически* неде 1 и v iMockhi! i"'/НО. 2(К)|[[.). на Всероссийском на> чно-мракшчеекои конференции с международным участием «Фнзполотческие науки - к.шнлче-

ской гастроэнтерологии» (Ессентуки 2001). на Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и СПХФА (Санкт-Петербург 2000), на научно-практической конференции «Ки-слотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению (Москва 2001), конференции посвященной 10-летию Ставропольского краевого диагностического центра (Ставрополь 1999), кафедральных и внутрибольничных совещаниях. Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр терапии последипломного образования врачей и пропедевтики внутренних болезней СГМА.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования и методики оценки функционального состояния пищевода, ВПС и НПС при ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом, а также терапевтические подходы к лечению внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Ставропольской городской клинической больницы №2. Полученные данные используются и являются материалом для проведения лекционных и практических занятий со студентами кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета СГМА, врачами-интернами, аспирантами кафедры терапии факультета последипломного образования врачей СГМА.

Объем и структура диссертации.

.Диссертация содержит 191 страницу машинописного текста, 96 таблиц, 30 рисунков, состоит из введения, 5 глав, выводов, библиографического указателя, включающего 234 источников, в том числе 43 работ на русском и 234 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.200007131.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 100 больных ГЭРБ. Все они проходили обследование и курс лечения в клинике кафедры терапии факультета последипломного образования врачей СГМА (гастроэнтерологического и терапевтического отделений городской клинической больницы №2). Возраст больных составил от 18 до 73 лет (65 мужчин и 35 женщин).

Кислотный рефлюкс регистрировался у 56, щелочной у 7 больных ГЭРБ, смешанный у 37 больных ГЭРБ. Из 100 обследованных больных с различными вариантами течения ГЭРБ [24-с эндоскопически негативной формой (ЭН ГЭРБ), 76 с проявлениями РЭ A-D (Los Angeles Classification).]. Контрольную группу при проведении манометрии пищевода составили 26 здоровых добровольцев, а при проведении 24-часового pH—мониторинга 12 здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе патологии желудочно-кишечного тракта. Помимо общеклинических исследований, принятых у больных данной категории, проводилось эндоскопическое исследование, внутрипищеводная манометрия и 24-часовой вйутрипищеводный рН-мониторинг до начала лечения и после 4 недели терапии.

Оценку параметров моторной функции тела пищевода, НПС и ВПС провопи гш методом гтяпионррной ь4яно»*етрим В нел"Х "сполтлпп".""

■ !!лр,:и шн.ч'1,% [., ,-i(v ¡CMv i;.hv>mi.. \U>vp Medic,i! <lk жкоориг.ишя* со.- imr.v н»ю >;'e\;s< ii.ijn л Ki.iMii .ыпикамп с \* ¡¡ччк-1ж>\: jvi чоращш и оыилиниаро-

".!■,.м-,а ,,ч„| t.:K' icfi Л:-1 aiHiüj.ieiini. t i aniioiiapnoii млмме i риа \u,:

...'.:------------------- O.^epw.iU V »...vjimumiiii mm Mpjo Kl ДДОК1. 1 ИД-

равлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5 мл/мин. Сокращение пищевода деформируют мениск капли жидкости, что фиксируется и анализируется регистрирующим устройством.

¡<ii\piiMMi:u"MMiii.iii pM-MiiiiHH<piiHi нршнии,!«.» мри помощи .iimupuiu

:.ирм- \!Ь\! Mi1.!« ,;• II......1 pi! чофи'и.чим uui . » imiimhim \wh>.

кристаллическим сурьмяным электродом. При оценке полученных результатов оценивались показатели кислотного и щелочного рефлюкса.

В качестве ионотерапии мы применяли фамотлдин, цизаприд, а также сочетания фамотидина и ланзопразола с цизапридом или домперидоном. При проведении статистического анализа руководствовались принципами, изложенными в монографиях Сепетлиева Д (1968), Гланца С. (1999) с использованием пакета статистических программ «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведенные исследования показали значительную вариабельность симптомов. Нами проведен анализ клинических и эндоскопических проявлений в группе обследованных больных (100 человек) с учетом преобладания кислотного или щелочного рефлюкса. Наиболее часто встречающимся симптомом, отмеченным у больных ГЭРБ с кислотным вариантом рефлюкса с небольшой степенью повреждения пищевода, оказалась изжога, возникающая у 89,2%. О превалировании этого симптома среди больных ГЭРБ свидетельствуют Shiino Y. и соавт. (2000). В то же время боль за грудиной и дисфагию чаще испытывали пациенты с градациями' B-D РЭ.

Преобладающим симптомом у больных ГЭРБ с преимущественно щелочным компонентом рефлюксата оказалась регургитация, отмеченная в 85% случаев. Привкус желчи во рту во время регургитации в наблюдениях Testoni P.A. и соавт. (1997), встречался у 75-90% больных ГЭРБ. В этой категории больных мужчины чаще испытывали боль за грудиной (в 27,4% случаев), а у женщин

мочь uiMiiiuMUD релурт^ции, дисфагии и оолеи за грудинои. Изжога чаще

По данным стационарной манометрии нарушения моторной функции пищевода проявлялись моеювериым снижением юнуса НПС \ больных с А-1) ciciieiihio I'') (р--0.0м по сравнению с шдоскоиически негативным вариантом и ?лорошлмт: липами Давление п абдоминальном и торакальном оiречке ППС

имело тенденцию к более выраженному снижению с увеличением тяжести повреждения пищевода (табл. I).

Таблица 1

Давление покоя НПС, давление в абдоминальном и торакальном отрезке НПС у больных с ЭН ГЭРБ, Л-Б степенью РЭ (мм. рт. ст.)

Группы Давление покоя НПС Абдоминальное давление НПС Торакальное давление НПС

ЭН ГЭРБ 17,4+1,2 22,4 ± 4,0 20,8 ±1,9*

А степенью РЭ 14,2 ± 1,1 *** 17,3 ± 1,5*** 18,1 ±1,8

В степенью РЭ 12,1 ± 1,2*** 15,4+1,5*** 14,7 ±2,4**

С степенью РЭ 12.6 + 1,1'*** 12,7 ±0,3*** 13,3 ±0,2**

D степенью РЭ 10,0 ±2,8 * ** 14,6 i 1,6* ** 11,0 ± 1,0* **

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой;

**-р<0,05 в сравнении с ЭН ГЭРБ

Таким образом, большинство больных (60%) имели относительную недостаточность функции НПС (давление покоя < 15мм.рт. ст.). К аналогичным выводам пришли Tina М.О. и соавт. (1999).

Значительное снижение давления покоя НПС выявлено у больных ГЭРБ с ГПОД (р<0,001). Считаем, что компетентность антирефлюксного барьера определяется и общей длиной НПС. В проведенном нами исследовании выявлено уменьшение общей длины НПС, протяженности абдоминального отрезка НПС у больных ГЭРБ, коррелировавшие со степенью тяжести РЭ (табл. 2.). Наше исследование подтверждают выводы, сделанные Mittal R.K. и соавт. (1989), получившие сходные результаты

Таблица.2

Показатели общей длины НПС, длины абдоминального отдела НПС у

больных ЭН ГЭРБ, A-D степени тяжести РЭ (мм)

Группы Общая длина НПС Длина абдоминального отдела НПС

ЭН-ГЭРБ ■ 37,8 ±0,9 13,5 ±1,2

А степень РЭ 35,8 ±1,5* 10,3 ±1,2* **

В степень РЭ 34,7 ±0,7*** 8,5 ± 1,4* **

С степень РЭ 34,2 ± 1,5* 8,3 ±2,1***

D степень РЭ 29,1 ±0,9* ** 7,3 ± 0,7* **

* р<0,05 в сравнении с контрольной группой;

**- р<0,05 в сравнении с ЭН ГЭРБ.

Скорость релаксация НПС оказалась более сниженной у больных старше 50 лет, чем у в менее возрастной группе (8,14+ 0,2сек, 5,74± 0,49 сек; р<0,001, соответственно), а у пациентов с С, Б степенью РЭ она возрастала в сравнении с ЭН ГЭРБ. Полнота релаксации НПС и его координация с глотком у больных ГЭРБ соответствовало норме.

У больных ГЭРБ обнаружен более низкий уровень давления покоя, оста-!~ ИНГ1 .""""г;!"" сг'Т^щени0 ВПГ\ я тяк-л-р (Ьяпингеального

~Контрольна;»Группа

ГГ, Бигн.т.ю ГЭРБ

Фарингеальное Давление Остаточное Давление

давление покоя давление сокращения

Рис. !. Показатели функции ВИС и фарингеальногодавления поданным стационарной манометрии у больных ГЭРБ и в контрольной группе. *-р<0,05 в сравнении с контрольной группой При сравнении показателей ВПС в различных возрастных группах отмечено значительное снижение показателей давления покоя и давления сокращения у пациентов старшей возрастной группы (р! 2<0,05). В то же время показатели фарингеального давления в различных возрастных-категориях отличий не имели. В сравнении с мужчинами у женщин значительно ниже оказалось фарингеальное давление и остаточное давление ВПС в течение релаксации (Р1.2<0,05). В группе больных с ГПОД выявлено уменьшение давления покоя, давления сокращения ВПС и фарингеального давления в сравнении со значениями этих показателей, полученных у больных без ГПОД (табл 3).

Таблица 3

Показатели давления покоя ВПС, давления сокращения ВПС и фарингеального давления у больных ГЭРБ с наличием и без ГПОД (мм рт ст).

Группы Давление покоя Давление Фарингеальное

сокращения давление

. . , . „ 1 м. 1 п*

■ пм !и!нег.о.],1 у бо."т,1ч,т\' ГЭРБ епптпагь Ср<0.0ЛГ) наряду с увеличением доли

о ;т!].|ч'М1'Н11|,!\ (р О.И'м. ре 1 ргт р.1 1ны\ (р 0.0'Ц| и немере шющичея (р--<).0м ьолн. Выявлено .¡а-гииелише сиижснис нкрма.чмнлч пикон ьо.ш сокращений и ле шчение илмгичны'. ! ре-- ни!,оь;. \нюже.~тпенни\ и повторяющихся пи-

ков. волн. Амплитуда сокращения пищевода в проксимальном, среднем и дис-тальном отделах оказалась сниженной (р|,2,з<0,05).

Выявлено значительное снижение скорости перистальтических сокращений у больных ГЭРБ (рис.2).

Рис. 2. Скорость распространения перистальтической волны сокращения у больных ГЭРБ и в контрольной группе (в см/сек).

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Перистальтическая дисфункция возрастала с увеличением тяжести РЭ, что характеризовалось уменьшением доли перистальтических волн сокращений с нормальной характеристикой пиков и увеличением аперистальтических волн с преобладанием двухпиковых, трехпиковых и мультипиковых волн сокращений. С возрастанием тяжести РЭ скорость распространения перистальтических волн сокращений уменьшалась, амплитуда сокращения пищевода в проксимальном, среднем и дистальном отделах снижалась.

Таким^образом, наше исследование выявило значительные нарушения моторики пищевода, затрагивающие дисфункцию НПС, ВПС, перистальтическую дисфункцию мышц проксимального, среднего и дистального отделов. Мы разделяем мнение De Vault и соавт. (1999), которые считают, что нарушение моторной функции пищевода играет центральную роль в патогенезе ГЭРБ, определяя тяжесть эндоскопических проявлений. Так, в исследованиях Fennerty М.В. и соавт. (1996) выявлено увеличение частоты перистальтической дисфункции с повышением степени РЭ.

Следует отметить, что выраженные нарушения моторики пищевода находились в четком соответствии с увеличением экспозиции рефлюксата (кислого и щелочного компонентов). Так, при проведении 24-часового рН-мониторинга пищевода у больных ГЭРБ отмечалось'увеличение общего количества эпизодов кислотного рефлюкса продолжительностью более 5 минут и общего времени

кислотного воздействия на слизистую пищевода. Выявлено увеличение

jttaicttux ОСНОВНЫХ МОНИТОПННГОШ-IV i-r»

показатели Значения 1 Индекс

у больных ГЭРБ в контрольной группе у больных ГЭРБ в контрольной группе

■^гтт,-----Г-'-ЧГ»

Эпизоды ГЭР>5 мин (24ч.) 5,4+0,8* 1,4±1,2 6,8±0,6* 2,47+2,25

Продолжительность наиболее длительного эпизода (мин) 23,8±2,5 7,1+2,4 6,9±0,7* 3,1±0,2

Общий % времени рН<4 (%) 8,4+1,2* 3,3+1,2 6,5+0,7* 2,9±0,2

% времени рН<4 в вертикальном положении (%) 6,8±1,9 1,9+1,3 4,4±1,2 2,3±0,3

% времени рН<4 в горизонтальном положении (%) 4,1+1,2 0,5±0,2 6,6+0,8* 2,99±0,4

Индекс De Meester 39,4±2,8* 16,76+1,2

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой; Наиболее выраженными покячятрпи vw/-™™

i^/^JiUiiUn 1 р_у llllbi

in.,<о ом

i ■> , .положении и постпранлиальныи

nepiw f;v-n.n^) '.рликнш" v лиа.м; ичнмми в ч'щиро.н.чой ip> Ио.1\4i'»i-iii.iv* ii.im», ычные !<нч шс vo'i«.i.i»»iMb> i |vt\ .im ;i мчи. ио.<> чинными Kruse-AuJwibou S. и соаы. (J 987,1. Исследователи установили, что у пациентов с ки-I ю!!!1,1,1 ¡ч-(|- н^кч-.Д! .мм:»ч.1екя ¡1!ач1!гельное повышение % времени с рН<4 в

ночной период. Кроме этого, D'Onofrion и соавт. (1997) определили увеличение общего количества эпизодов кислотного рефлюкса >5 минут у пациентов с РЭ.

Полагаем, что наилучшей демонстрацией связи между нарушениями моторики пищевода и увеличением времени экспозиции рефлюксата является функция клиренса пищевода.

Полученные нами факты, не оставляют сомнений в том, что именно перистальтическая дисфункция пищевода приводит к замедлению клиренса. Результаты наших исследований совпадают с данными Johnson L.F. (1980), определившего замедление пищеводного клиренса у 50% больных ГЭРБ. Наиболее выраженное замедление клиренса выявлено у мужчин, у пациентов старше 50 лет, а также у больных с C-D степенью повреждения пищевода (табл. 5).

Таблица 5

Показатели кислотного клиренса у больных ЭН ГЭРБ, A-D степени РЭ (мин)

Группы Общий Вертикальный Горизонтальный Постпранди-альный

ЭН ГЭРБ 1,4 ±0,4 2,0 ± 0,9 2,1 ±0,2 0,4 ± 0,2

А 3,8 ± 0,7* . 2,3 + 0,3 3,3 ± 0,9 1,02 ±0,2**

• В 4,7 ±0,7* ** 2,5 + 0,6 3,7+ 1,8 1,5+ 1,1

С 6,6+1 ,9* »* *** 3,6+1,5 5,9 ± 1,7***** 2,5+0,9*****

D 11,09 ±3,9»** ***★ 5,4 ±2,8* ****** 11,1 +2,3* ** *•* ★ 5,6 ±2,2 * ** ****

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой; **-р<0,05 в сравнении с ЭН ГЭРБ; ***р<0,05 в сравнении с сравнении с А степенью РЭ; -*р<0,05 в сравнении с В степенью РЭ;

Помимо "этого, выявлено достоверное увеличение общего числа болевых :обытий, связанных с эпизодами кислотного рефлюкса, а также болей, возник-XIих в течение 5 минут после эпизодов кислотного рефлюкса. Наши результаты тодтверждаются исследованиями Chino Y и соавт. (2000), нашедшими тесную сорреляцию между продолжительностью кислотной экспозиции и появлением юли.

• При проведении 24-часового pH мониторинга у больных ГЭРБ с щелочным :омпонентом рефлюксата отмечено увеличение общего числа эпизодов реф-юкса, эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут и общего вре-1ени щелочного воздействия на пищевод. Рефлюксные эпизоды в горнзонталь-ом положении больного оказались наиболее продолжительными (табл.6). К нелогичному заключению пришли Vaezi M.F., Richter J.E. (1995), определив-ше рефлюкс дуоденального содержимого в пищевод в ночной период.

Средние значении иснивпмл шшйи,;«,.,»™.. !:

Общий Вертикальный Горизонталь' ный Постпранди-альный

Г)ппгее 'П^'.Ю КШ- люкса У больных I )РЬ 33,5±13,7* 17,517,04* 18,8±6,6* ; : М1 ч 11,0±3,02*

Эпизоды ГЭРБ>5 мин У больных ГЭРБ 6,0±2,17* 2,8+1,3 4,14+2,6 1,85+1,21

Контроль 2,0+0,9 1,2+0,4 2,4+0,3 0,9±0,4

Наиболее продолжительный рефлюкс, мин У больных ГЭРБ 41,7+1,3* 6,2+1,3 35,5±12,6* 6,37+3,04

Контроль 6,6±0,3 5,6+0,3 6,2+0,4 2,2+0,5

Общее время РН>7 (мин) У больных ГЭРБ 138,7+17,2* 30,2+9,1* 107,8+17,4* 21,4±7,01

Контроль 13,4+1,22 11,4+0,9 11,8+0,3 1,1 ±0,4

Общее время РН>7 (%) У больных ГЭР 9,8+5,1 3,4+1,2* 7,2±1,4* 2,9±0,2*

Контроль 3,2+1,1 1,2+0,9 2,2±0,4 0,9±0,3

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой

ттг.г.мр иытруказанных нарушений, выявлено значительное увеличение об-

1аилица /

ОЧЛЬНьИ.

1 Л'„

:и iM.fi

.'.НЛО.1

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой;

При воздействии содержимого двенадцатиперстной кишки на слизистую пищевода выявлено достоверное увеличение общего числа болевых событий, боли, связанной с эпизодами щелочного рефлюкса.

Выраженные нарушения моторной функции пищевода, разный характер рефлюксата, различная тяжесть эндоскопических повреждений, предопределили тактику дифференцированной терапии больных ГЭРБ.

Так, при лечении больных с различной степенью тяжести РЭ наилучшая клиническая и эндоскопическая динамика наблюдалась в группах пациентов, принимающих комбинации антисекреторных средств и прокинетиков: фамоти-дин + цизаприд и ланзопразол + цизаприд. При 4-х недельной продолжительности терапии в группах пациентов, принимающих фамотидин + цизаприд, редукция симптомов отмечалась у 80% больных, улучшение эндоскопической картины у 96% пациентов (РЭ А-С). В то же время после терапии ланзопразол + цизаприд купирование симптомов выявлено у 89% больных, а положительная эндоскопическая динамика у 98% пациентов (РЭ B-D). Dova S.A. и соавт. (1993) при исследовании эффективности комбинированного применения циза-прида и блокаторов Н2-рецепторов гистамина отметили появление эндоскопической ремиссии у 85% пациентов с РЭ низких степеней градаций.

На фоне лечения комбинациями препаратов фамотидин + цизаприд, ланзопразол + цизаприд обнаружено существенное повышение тонуса НПС у подавляющего количества пациентов. Монотерапия цизапридом привела к значительному росту давления покоя НПС (р<0,01). Ceccatelli Р. и соавт. (1988) исследовали пациентов с ГЭРБ с низким тонусом НПС (<10 мм. рт.ст) и после применения цизаприда отметили аналогичные результаты.

На фоне лечения комбинациями фамотидин + цизаприд а т^кже ланзопразол + цизаприд выявлено увеличение давления покоя ВПС у больных с В (р<0,001) и С (р<0,001) градациями РЭ в сравнении с показателями до начала терапии.

После проведенной терапии комбинациями фамотидин + цизаприд, ланзопразол + цизаприд выявлено значительное увеличение доли перистальтических волн сокращений наряду с уменьшением процента непередающихся, ретроградных и одновременных волн сокращений пищевода.

После 4-х недельного курса терапии комбинациями фамотидин + домпери-' дон у больных с ЭН ГЭРБ отмечено значительное увеличение доли перисталь-. тцческих волн (р<0,05) в сравнении с показателями до назначения препаратов. У больных с А степенью РЭ на фоне повышения перистальтических волн сокращений (р<0,001) выявлено статистически значимое снижение процента не-пейедающихся (р<0,001), ретроградных (р<0,05) и одновременных волн (^0,01). После монотерапии цизапридом количество перистальтических волн также увеличивалось (р<0,05). К такому же заключению пришли Verlinder М. и соавт. (1993) указывающие, что цизаприд усиливает перистальтическую функцию пищевода в большей степени, чем домперидон.

В проведенном исследовании мы отметили тенденцию к снижению суммарного индекса De Meester в группе больных, получавших фамотидин ip>0,

05). При назначении комбинаций цизаприда с фамотидином или ланзопразолом

ИНЛСК'Г рпш-ipwn^uu« ТГГО....ТГ.«. ----^м7,":тт------о. .о \ !

■ о. . ! . . 1 , , -......jJ.i_______..... »uiuu^uo tipuiunriun помпы, лвля-

На фоне терапии антисекреторными препаратами отмечено уменьшение области кислотного рефлюкса, уменьшение индекса частоты /длительности кислотных рефлюксных зпичолов Сочетание Г'. г г./,

цизаприд способствует быстрому очищению просвета пищевода от рефлюкса-та.

Таблица 8

Динамика показателей кислотного клиренса у больных ЭН ГЭРБ до и после лечения фамотидином, комбинациями фамотидин + домперидон, фамоти-дин + цизаприд, ланзопразол + цизаприд (мин)

Группы до лечения ЭН ГЭРБ А в С D

после лече-

ния

Фамотидин 1,6 ±0,2 1,3 ±0,4 2.1 ±0,5 1.2 ±0,4 - - -

Фамотидин 2,6 ± 0,7 2,9 ±0,4 - - -

+домперидон 1,2 ±0,3 1,2 ±0,2*

Фамотидин - 3,8 ±0,2 4,5 ±0,1 4,9 ± 0,4 -

+цизаприд 1,3 ±0,1* 0,9 ±0,2* 1,1 ±0,2*

Ланзопразол +цизаприд - - 5,0 ±0,3 1,2 ±0,2* 5,4 ±0,7 0,9 ±0,1* 5,6 ±0,4 1,1 ±0,2*

*-р<0,01 в сравнении с показателями до лечения,

.. . т.........I цизаприд кислогныи клиренс

пилу-шли достоверное снижение оОщего числа зпизодор рефпюьта ч "очной

l'.'piuu 'I1 <>.0N I. i4 4i"IC!'i> OOKp.iiüOmV ! !!| ю Я.Ц.'ОИ- 11 -! 11''О.! 00 IЮО i-'• О... О о I ¡'Iis- "М-. м ], .0 и •'! hl" о оо-у NOKLO ¡1 \ МО i! I. I [ 10 I !| 10 чОНИе:*' 1:ГОМс1Ы ' ¡ИЧ!!«.-: возлействия ня питевот (tp^i О)

Таблица 9

•Динамика основных мониторинговых компонентов щелочного рефлюкса у больных ГЭРБ до и после применения цизаприда

Показатели до лечения после лечения Общий Вертикальный Горизонтальный Постпранди-альный

Общее число эпизодов рефлюкса 33,5 ± 13,7 8,2 ± 1,4 17,5 ± 7,04 4,6 ±0,9 18,8 ±6,6 3,5 ±0,8* 11,0 ±3,02 2,1 ±0,9*

Эпизоды ГЭР>5мин 6,0 ± 2,2 1,9 ± 0,7 • 2,8 ± 1,3 1,1 ±0,2 4,14 ±2,6 0,9 ± 0,6 1,85 ± 1,25 0,8 ± 0,3

Наиболее продолжительный рефлюкс 41,7 ± 1,3 6,1 ±0,2* 6,2 ± 1,3 4,8 ± 0,2 35,5 ± 12,6 1,8 ±0,3* 6,4 ± 3,04 2,1 ±0,4

Общее время рН>7(мин) 138,7 ± 17,2 12,8 ± 1,1* 30,2 ±9,1 10,2 ± 0,6* 107,8 ± 17,4 11,2 ±0,2* 21,4 ±7,01 1,0 ±0,3*

*-р<0,05 в сравнении с показателями до лечения;

Полагаем, что применение цизаприда является логическим подходом в коррекции основных моторных расстройств, способствующих патологическому щелочному гастроэзофагеальному рефлюксу. Восстановление функции анти-рефлюксного барьера и перистальтики пищевода способствует ускорению пищеводного клиренса, уменьшению области щелочного рефлюкса и снижению показателей частоты/длительности эпизодов щелочного рефлюкса.

ВЫВОДЫ

1. Применение эндоскопии, внутрипищеводной манометрии и 24-часовой рН-метрии дозволяет оценить степень повреждения пищевода, дифференцировать кислотный и щелочной рефлюкс и выбрать наиболее адекватный метод терапии.

2: В сравнении с контрольной группой у больных ГЭРБ, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом, достоверно снижены показатели антиреф-люксного барьера (давление покоя НПС и ВПС, протяженность абдоминального отрезка НПС).' Степень их функциональных и структурных нарушений коррелирует с тяжестью РЭ.

3. При проведении внутрипищеводной манометрии определена перистальтическая дисфункция моторики пищевода у больных ГЭРБ, возрастающая с увеличением степени РЭ. Дисфункция моторики характеризуется уменьшением доли перистальтических (при А-Э степени тяжести РЭ), значительным снижением их скорости, и увеличением доли неперистальтических: одновременных,

n^innriVinilUV tli ГШ R-П riVrii'UH P^l 14 U^riPncniHiWlnvco irrnn С.П ^тапачи

показатели кислотного рефлюкса оказались у пациентов с B-D степенью тяжести РЭ.

5. По данным суточной рН-метрии у больных ГЭРБ, протекающей с щелоч-

пищевод, области щелочного рефлюкса и замедление показателей щелочного клиренса. Показатели щелочного рефлюкса оказались наиболее выраженными в горизонтальном положении пациента.

6. Комбинации прокинетика цизаприда с антисекреторными препаратами фамотидином или ланзопразолом более эффективно уменьшают клинические, эндоскопические и рН-метрические проявления ГЭРБ, протекающей с кислотным рефлюксом, чем монотерапия фамотидином или в сочетании с домперидо-ном.

7. Назначение ионотерапии цизапридом оправдано у больных с преобладанием щелочного рефлюкса, так как оно приводит к нормализации клинических, эндоскопических и рН-метрнческих проявлений ГЭРБ у лиц этой категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для дифференцирования кислотного и щелочного рефлюкса, определения степени повреждения пищевода и выбора адекватной терапии у больных ГЭРБ рекомендуем проводить внутрипищеводную манометрию и 24-часовой рН-мониторинг.

2. Для лечения ЭН ГЭРБ, РЭ градаций А и В рекомендуется применение Н2 блокаторов или цизаприда, при РЭ градаций С и D - блокаторов протонной помпы.

3. Во всех случаях ГЭРБ, протекающей с щелочным рефлюксом в терапию включить дополнительно прием прокинетиков.

1 Применение 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии v больных гаст-

. "Ki!' i | - >п ie: in ) (': ¡врпиа ¡.о: с чраО!чч i > "нич ч'ичо га.'-1" чТИЧе'.'КО.Ч) Цен 1 ¡1.1 С 1.:Г.1'ОЬа 1!., 1 ')<)-).- (.'. 2 56 2-i Ь

. i-iinivui: В.Д Иначкснки О И > - "мнщенна 1 9'W - ,V-> I I" И5> - '.

3 Исследование эффективности терапии фамотидином (Квамателом) и прокинетиками больных гастроэзофагеальной рефлюксйой болезнью. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели.'Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Москва, г 1999.- Т.9.- №5.-Приложение №8.- С.8.-А13.

4 Диагностика гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни с атипичными клиническими проявлениями. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Москва. -1999.- Т.9.- №5,- Приложение №8,- С.8.-А15.

5 Моторика пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол,- Москва. - 1999.- Т.9.- №5.-Приложение №8.- С.8.- А14.

6 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И.). - // «Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии». Сборник тезисов первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. Мечникова и СПХФА. Санкт-Петербург 2000.-С. 41-42.

7 Исследование эффективности терапии фамотидином (Квамателом) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И.). - // «Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии». Сборник тезисов первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. Мечникова и СПХФА.

• Санкт-Петербург 2000.-С. 42-43.

8 Нарушение моторной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И.). - // «Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэнтерологии». Сборник тезисов первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. Мечникова и СПХФА. Санкт-Петербург 2000.-С. 43-44.

9 Роль 24-часового рН-мониторинга и амбулаторной манометрии пищевода в диагностике атипичных клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И. Ковалева H.A.). - // Материалы 6-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол,- Москва. — 2001.- Т. 10.- №5.- Приложение №11 .-С.9.- А19.

10 Квамател в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы 6-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Москва. - 2000,- Т. 10,- №5,- Приложение №11,-

Г Q - Д I 8

;; '-.-и ! >■ vi.. ч;—■•;...:„„., Ü-/.J,-, »¡»алненко U.U., Ковалева H.А \ - И

i и i > ;t • • .. . >!.>►•> очп-'ны.» i i>no'

^jitinociiij и цизапрндом (Перистилом). (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // VJ1 Международная специализированная выставка «Аптека 2000». Вторая международная ассамблея «Новые медицинские технпппгии" - Мрскпп 2000 С ( «временная .uUiiiociMfc.i i .i-'i р<> > юф;:: см i.mioi: pci¡> imkciio.'* гш k'iin .чч.агшымп ини'ч-^-.ими р.иичг, ;u;.imjo Б.д., t-iBax-

ненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы I съезда терапевтов Юга России.- Ростов-на-Дону,-2000.- С. 184-¡85.

14 Исследование эффективности терапии фамотндином (Квамателом) больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы Í съезда терапевтов Юга России.- Ростов-на-Дону.- 2000,- С. 185-186.

15 Диагностика атипичных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Ковалева H.A.). - // Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции. «Санкт-Петербург - Гастро - 2000».- Санкт-Петербург.- 2000.- № 12,- С.68.

16 Исследование эффективности терапии Ланзопразолом (Ланзап) и про-кинетиками больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д., Ивахненко О,И., Ковалева H.A.), - // Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции. «Санкт-Петербург, Гастро -2000»,- Санкт-Петербург 2000.- № 1-2.-С.68.

17 Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д.,- Ивахненко О.И., Ковалева H.A., Суханова Т.К., Сойхер М.И., Позднякова О.Ю.). - // Материалы научно-практической конференции «Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиоппгии i- лшгиосг..,™ .. -------,.- »*

! Í ...........'. ! ' ' ^ - -- J ---~ lUVipUJJU-

cîift гряпьной ^от^'т.Ч''*-!' ■■ Г ~ '. i 'i1

1 ..__,.„. lOclpujHiepOJlOIUli». Ьссентуки,-

:-0n¡ . Г 124-125

i'o.ii. c\!o-)noi! pll-wipiis. i". v,i!tt>\io:pii¡: чншено . t в («.ннчечи.ч' рсшоф<п сальной рефлюксной болезни с ЛОР-проявпеничмц гон Ii Л . HiUMic'iiKo <>i! I - \!j i cpiM.ü.! Вссро^ и йск(ч' ayiiiu ¡'рак i ич -с >■ о ¡i ь о|[(|ч,'Р'.Ч1и;ч1 -.Фп u!o.io¡ ■ í ' и иг » >. ч я ишкчс ■ >ч , ч i роэнтерологии». Нссентуки.- 2001.- С. 124.

20 Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с щелочным рефлюксом. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И.).- // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии». Ессентуки.-2001,-С. 125.

21 Экстрапищеводные бронхопульмональные клинические проявления у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (1 (асечников В.Д., Ивахненко О.И., Суханова Т.К.). - // Современные методы диагностики. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии». Ессентуки,- 2001.-С. 126.

22 Эффективность применения Кваматела в комбинации с прокинетиками у больных с бронхопульмональными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по данным суточной рН-метрии и манометрии пищевода. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Суханова Т.К.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии». Ессентуки.- 2001.- С. 126-127.

23 Суточная рН-метрия и манометрия пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с поражением ротовой полости. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Сойхер М.Г., Сойхер М.И.). - // Материал Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии». Ессентуки.- 2001.- С. 149.

24 Роль 24-часового рН-мониторинга и амбулаторной манометрии пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И.). - // IX итоговая научная конференция молодых ученых и студентов. Ставропольская Государственная медицинская академия. Ставрополь.- 2001.- С. 195.

25 Боль в грудной клетке не связанная с заболеванием сердца (Non cardiac chest pain), как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И.). - // Современные методы диагностики.* Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии». Ессентуки.-2001.-С. 123.

26 Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом поп cardiac chest pain. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Суханова Т.К.). - // Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.- Москва. - 2001.Т. 11- № 5- Приложение №15,- С. П.- А26.

27 Роль 24-часового рН-мониторинга и амбулаторной манометрии пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с кислотным рефлюксом. (Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Суханова Т.К.). - // Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недёли. Рос. Журн. Гастроэнтеролог.,

2001,- Т.1 I - 5- Приложение Л» 15,- С.11,- Л27.

НОЙ пМ-\ГеГГНШ Н МПИПМРТПИН ПИИК1«ГЛ;11 (ПчГРИШН'Лп Н II ''"ГУ

тол., к'о.юпрок'юл,- Москва - 2001,- Т. 11- Л'_>5.- Приложение М'15. С. 10,- Д23 .

Зак. N. ¿>/Х Полп •