Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Реакции сердечно-сосудистой системы и их коррекция средствами физической реабилитации у больных детским церебральным параличом в хронической резидуальной стадии

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВА Наталья Владимировна УДК:616.1-053.5/.7-02:616.831-009.11

РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ СРЕДСТВАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЗИДУАЛЬНОЙ

СТАДИИ

14.00.06 - Кардиология

14.00.12 - Лечебная физкультура и спортивная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

МОСКВА -1998

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.И.Соколов Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Епифанов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Чоговадзе

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.С.Задионченко

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимировского

Защита состоится 1998 г. в а часов на заседании диссертационного

совета Д 084.08.01 в Московском медицинском стоматологическом институте

Адрес: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (ул. Вучетича, 10 а). Автореферат разослан

"■/2"¿НдЛ^ЖЯхш г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ЛЛ.Киреченко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Изучение проблемы детского церебрального паралича (ДЦП) не потеряло своей актуальности и по сей день. Об этом говорит значительная распространенность данного заболевания, тяжесть клинических проявлений, приводящих к ранней инвалидизации больных, сложность реабилитационных мероприятий. Частота заболевания ДЦП неуклонно растет, составляя по данным разных авторов от 1,8 до 8,9 на 1000 (Е.Г.Сологуб, 1992, Скворцов, 1993, Р.З.Мухаметзянов, 1995).

Большинство исследователей уделяют внимание лишь двигательно-неврологическому аспекту данного заболевания, практически не рассматривая состояния соматического здоровья данного контингента больных, особенно сердечно-сосудистой системы (Б.Е.Болотина,1971, И.В.Галина, 1985, А.И.Жаров 1988, В.А.Исанова, 1996). Вместе с тем у больных ДЦП наблюдается своеобразный порочный круг: нарушения в двигательной сфере пагубно отражаются на состоянии сердечно-сосудистой системы, а патология органов кровообращения ограничивает "потенциальные" двигательные резервы больных. Кроме того именно сердечно-сосудистая система в первую очередь реагирует на патологические изменения и принимает активное участие в процессе адаптации и компенсации организма больного. Встречаемые в единичных публикациях сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП носят, как правило, описательный характер (Г.С.Тайчер, 1970,1972, Габбасова Р.Е.,1977, Л.М.Бабина с соавт.,1979, Е.И.Знаменская с соавт.,1981, Т.Н.Ельникова,1982): отсутствуют четкие данные о характере сердечно-сосудистых расстройств в зависимости от возраста и формы заболевания, нет сведений об оценке физической работоспособности у больных ДЦП и на какие гемодинамические показатели следует ориентироваться при невозможности проведения пробы с физической нагрузкой.

Тщательная оценка состояния сердечно-сосудистой системы необходима для определения объема физической нагрузки, дозировки и подбора средств физической реабилитации, назначаемых в комплексной терапии больных ДЦП с стойкими нарушениями двигательной сферы. Практически отсутствуют сведения о средствах коррекции изменений сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, дифференцированный подход к назначению средств физической реабилитации как с лечебной, так и с профилактической целью, позволит улучшить функциональное состояние больных ДЦП в хронической резидуальной стадии и ,

соответственно, активизирует процесс интеграции данной категории больных в социальную среду.

Все выше изложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования, целью которого явилось изучение состояния сердечно-сосудистой системы больных ДЦП в хроническом резидуальном периоде при разных клинических формах и в различных возрастных группах, и подбор средств физической реабилитации, позволяющих скорректировать выявленные нарушения.

Достижение поставленной цели осуществлялось путем решения следующих задач:

1. Выявить особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП в хронической резидуальной стадии при различных клинических формах и в разных возрастных группах.

2. Определить влияние фармакологических проб на особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых больных.

3. Разработать методику лечебной физкультуры и других средств реабилитации в зависимости от характера, выявленных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, с определением объема, характера и вида физических нагрузок.

4. Разработать критерии эффективности разработанного метода физической реабилитации у больных ДЦП в хронической резидуальной стадии.

Научная новизна. Детально изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП при различных клинических формах и в разных возрастных группах. Установлены достоверные различия выявленных нарушений сердечнососудистой системы у больных с различными клиническими формами с существенным преобладанием их у лиц со спастической формой. Показана выраженность вегетативного дисбаланса у больных ДЦП. Предпринята попытка оценки физической работоспособности у больных ДЦП в хронической резидуальной стадии. Проанализировано влияние обзидановой пробы на гемодинамические параметры у больных ДЦП с различными клиническими формами в разных возрастных группах, что позволило оценить функциональные резервы физической активности и использовать их в реабилитационном процессе.

На основании выявленных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы были определены критерии, руководствуясь которыми все больные были распределены на клинико-функциональные группы, для которых рекомендованы

конкретные средства физической реабилитации, объем, вид и характер физической нагрузки.

На базе методики ЛФК, применяемой у больных ДЦП с целью коррекции двигательно-неврологических нарушений, разработан дифференцированный подход применения средств физической реабилитации на стационарном этапе реабилитации. Для больных ДЦП в хронической резидуальной стадии были определены показания и противопоказания для занятий оздоровительной физкультурой и спортом.

В качестве одного из средств физической реабилитации, направленных на коррекцию и профилактику нарушений сердечно-сосудистой системы была применена транскраниальная электротерапия (мезодиэнцефальная модуляция) у данного контингента больных. Разработана и апробирована на больных ДЦП в позднем резидуальном периоде схема лечения данным методам, выявленной патологии в зависимости от исходного вегетативного тонуса.

Клинические наблюдения и данные инструментального обследования свидетельствовали об адекватности применения данной методики у больных ДЦП в хроническом резидуальном периоде с разными клиническими формами и в разных возрастных группах с цель коррекции выявленных нарушений и в качестве профилактического мероприятия.

Практическая ценность. Доказана необходимость тщательного обследования и динамического контроля в течении длительного времени состояния сердечнососудистой системы у больных ДЦП с разными клиническими формами и в различных возрастных группах и обязательность коррекции выявленных нарушений. Путем скринингового отбора определен набор клинико-функциональных методов необходимых для проведения успешного реабилитационного процесса.

Оценка текущего состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП с различными клиническими формами и в разных возрастных группах позволяет определить объем физической нагрузки, дозировку и выбор средств физической реабилитации, показания к занятиям оздоровительной физкультурой и спортом. Одно из средств физической реабилитации мезодиэнцефальная модуляция может быть использована как профилактическое средство, так и лечебное, позволяющее скоррегировать выявленные нарушения.

Внедрение в практику: разработанная методика обследования сердечнососудистой системы больных ДЦП и коррекция выявленных нарушений методом

МДМ-терапии внедрена в практику работы Республиканского объединения по реабилитации и восстановительному лечению детей-инвалидов в Горках Ленинских, Московского института-интерната для инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата, используются в учебном процессе на кафедре физической реабилитации и спортивной медицины ММСИ, получено положительное решение №14/98112527 от 30.06.98 МКИ: А61 № 1/18 на способ лечения методом мезодиэнцефальной модуляции .

Апробация работы: результаты исследований доложены на 2-м Всероссийском Межведомственном семинаре-выставке (г.Москва, 1997), на совместных межвузовских заседаниях кафедр физической реабилитации и спортивной медицины (г.Москва, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе получено положительное решение №14/98112527 от 30.06.98 МКИ: А61 № 1/18 на способ лечения методом мезодиэнцефальной модуляции .

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 отечественных и 112 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками, 44 таблицами.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением за период с 1995 года по 1998 год находилось 200 больных детским церебральным параличом (ДЦП) в хронической резидуальной стадии в возрасте от 3 до 25 лет, из них 107 лиц мужского пола, 93 - женского пола.

В зависимости от клинической формы основного заболевания ( К.А.Семенова ,1973) больные ДЦП были разделены на три группы: лица со спастическими формами (гемипаретическая форма, двойная гемиплегия, спастическая диплегия), лица с гиперкинетической формой и с атонически-астатической формой. Мы сочли возможным объединить три клинические формы в одну на основании того, что у них присутствует спастический компонент мышечного тонуса.

По возрасту больные были распределены также на три возрастные группы: младшую от 3 до 7 лет (средний возраст 5±2), среднюю от 8 до 15 лет (средний возраст 10+2,5), и старшую от 16 до 25 (средний возраст 19±3,5).

Лечение заключалось в применении медикаментозной, кондуктивной терапии, средств ЛФК, массажа, звукового луча, сенсорной комнаты, иппотерапии, физиотерапии.

После клинико-функционального обследования сердечно-сосудистой системы у 200 больных ДЦП мы выделили в основную группу из 45 больных ДЦП со спастической формой с различными нарушениями сердечно-сосудистой системы, которым на ряду с комплексной терапией, направленной на лечение основного заболевания, применяли модифицированную методику ЛФК и мезодиэнцефальную модуляцию, и контрольную группу из 21 больного ДЦП со спастической формой, которые занимались по традиционной методике восстановительной терапии.

Фоновые показатели сердечно-сосудистой системы сравнивали с результатами показателей группы здоровых, состоящую из 50 детей и подростков и 25 мужчин и женщин.

Всем обследуемым проводилось полное клиническое обследование, включающее подробный анамнез жизни, течения беременности, родов у матери, сбор жалоб, применение методов мануального обследования (перкуссии, аускультации, пальпации). Клинико-инструментальное обследование включало в себя:

- электрокардиография в 12 стандартных отведениях в покое на одноканальном электрокардиографе "Shiller" ( Швейцария)

- эхокардиография по стандартной методике на приборе "Philips", Sono Diagnost 360 (Германия) в одно- и двухмерных режимах

- велоэргометрическая проба проводилась на велоэргометре "Shiller" (Швейцария) с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях при ступенчатом непрерывном увеличении нагрузки. У детей проба проводилась с 7-8 лет, мощность нагрузки повышалась до достижения пульса 150 уд/мин или появления клинических, электрокардиографических, гемодинамических признаков положительной пробы. Нагрузку начинали с мощности 1 вт/кг и продолжительностью каждой ступени 5 минут.

У взрослых нагрузку начинали с 50 вт, повышая на 25 вт кавдые з минуты, прекращение нагрузочной пробы проводилось по общепринятым критериям

- проба с блокадой бета-адренорецепторов проводилась с 7 лет из расчета 0,5 мг/кг. Проводилось исследование ЭКГ и ЭхоКГ до пробы и через 30, 60, 90 минут после приема обзидана.

- кардиоинтервалография регистрировалась в исходном положении лежа и стоя, на одноканальном электрокардиографе "Shiller" (Швейцария) во втором отведении. Оценивались показатели моды (Мо), амплитуды моды (Амо), вариационный размах (dx), индекс напряжения (ИН), отношение ИН2/ИН1.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ Statgraphic SV:2,1 USPSS версии 6,0 на ПК-486. Сравнительный анализ количественных показателей между группами проводили с использованием Т критерия Стьюдента. Результаты считали значимыми при уровне вероятности р < или = 0,05.

Наряду с методами параметрической статистики при анализе вегетативного тонуса по клиническим признакам использованы методы непараметрической квалиметрической статистики: квантильно-ранговые методы, классификационно-диагностические шкалы с использованием экспертных методов оценки динамического статуса нормального и патологического состояния больных ДЦП.

Методики лечения

Нами была разработана методика ЛФК и других средств физической реабилитации, включающая следующие средства: физические упражнения (в палате, в зале ЛФК, на специальных тренажерах, в воде), дозированную ходьбу, массаж, подвижные шры и элементы спортивных, мезодиэнцефальная модуляция.

С целью дифференцированного применения лечебно-реабилитационных мероприятий всех обследованных больных мы разделили в зависимости от жалоб, данных объективного осмотра, инструментальных методов обследования на три клинико-функциональные группы ( таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных ДЦП на клинико-функциональные группы

Показатели Клинико-функциональные щ>уч1гут

I КФГ II КФГ III КФГ

1 Жалобы 1)Жалоб нет 2)Жалобы неспецефического характера 1)Жалобы умеренно выражены, характерные для ВСД, ПМК, АГ или ГБ 1 стадии 1)Жалобы выраженные, характерные для ВСД, ПМК, ГБ, ИБС

2 Данные осмотра ( аускультация) 1)Без особенностей ^Функциональный систолический шум на верхушке 1)Выраженный систолический шум на верхушке акцент второго тона над аортой, глухость тонов

3 Данные ЭКГ 1)Без патолопш 2)Н значительные нарушения ритма (тахикардия, брадикардия, аритмия) 3)Нарушение в/ж проводимости ])Выраженные нарушения ритма 2)Миграция водителя ритма 3)Начальные признаки гипертрофии различных отделов сердца 1)Эпизоды параксизм альной тахикардии 2)блокада ПНПГ и ЛНПГ 3)Сочетанные блокады 4)ЖелудочковаяЭС 5)АВ-блокада выше ]

Клинико - функциональные грушах

Показатели I КФГ II КФГ III КФГ

4)Скадром ШЬ степени

5)Предсердная ЭС 6)Нарушение процессов

6)АВ-блокада 1 степени реполяризации

7)Синдром ранней 7)Увеличение QT более

реполяризации 0,36

8)неполная блокада ПНПГ 8)Сочетание 2 и более

признаков I и II клинико-

функциональных групп

4 Данные ЭхоКГ 1)Изменения отсутствуют 1)ПМК 1 степени с 1)ПМК 2 степени

2)ПМК 1 степени без регургитацией 2)Пролапс

регургитации 2)Ложная хорда трикуспидального клапана

3)Повышение Занижение

сократительной сокр атительно й

способности миокарда способности миокарда

(увеличение ФВ, УоРЭ, (<X>B,%DS,VCF)

УСР) 4)Снижение VCF при

4)Повышение УСР, при нормальной

нормальной сократительной

сократительной способности

способности миокарда 5)Вьграженная

5)Начальные признаки гипертрофия левого

гипертрофии ЛЖ желудочка

6)Дилятация правого 6)Утолщение задней

желудочка стенки ЛЖ,

7)Н еопр едел енность 7)Уменыление УО, МО,

движения УИ, СИ

межжелудочковой 8)Увеличение или

перегородки уменьшение ММ, ИММ

8)Асимметричная 9)Повышение ОПСС

гипертрофия МЖП

9)Увеличение УО, МО

1(^Незначительные

изменения ОПСС

5ВЭМ 1)Общая мощность 1) Общая мощность 1) Общая мощность

выполняемой нагрузки выполняемой нагрузки выполняемой нагрузки

КГМ/ : : кгм/ ' кгм/ •->...

для подростков для подростков для подростков

1870 735 менее 700

для взрослых для взрослых для взрослых

2700 1050 менее 1000

2)Величина пороговой 2)Величина пороговой 2)Величина пороговой

нагрузки в кгм/мин: нагрузки в кгм/мин: нагрузки в кгм/мин:

для подростков для подростков для подростков

400 206 менее 200

для взрослых для взрослых для взрослых

572 295 менее 29 S

6 Обзидановая 1)Изменение показателей ^Повышение 1)Снижение OB,%DS,VCF

проба не более чем на 5% от УСБ, КСО 2) Повышение <t>B,%DS,

исходных 2)ММ и ИММ не VCF при снижении ММ,

2)Исчезновение ПМК изменены или повышены ИММ

не более чем на 5°/о 3)Увеличение ПМК

3)ПМК без динамики

Для больных 1 КФГ основной задачей ЛФК было повышение кардиореспираторных резервов. ЛФК назначали в тренирующем режиме. Допустимое увеличение пульса на нагрузку составляет 40-45 уд/мин, соотношение упражнений на расслабление и общетонизирующих 1:2, уровень физической нагрузки средний или выше среднего.

Для больных 2 КФГ основная задача заключалась в предупреждении осложнений, в частности связанных с нарушениями ритма, наличием ПМК, органической патологии сердечно-сосудистой системы. Исключить из занятий упражнения с изометрическим напряжением, резкие повороты, подскоки. ЛФК назначали в щадяще-тренируюгцем режиме, соотношение упражнений на расслабление и общетонизирующих 1:1, уровень физической нагрузки средний. Допустимое увеличение пульса не более 30-35 уд/мин.

Для больных 3 КФГ снижение интенсивности нагрузки достигается за счет уменьшения времени проведения процедуры, низкого темпа упражнений, уменьшений числа повторений до 4 раз для крупных и средних групп мышц. Исключить упражнения, выполняемые на задержке дыхания, с натуживанием. ЛФК назначали в щадящем режиме, соотношение упражнений на расслабление и общетонизирующих 2:1, уровень физической нагрузки ниже среднего. Допустимое увеличение ЧСС в процессе занятий не более 20-25 уд/мин.

Нами рекомендовано использовать также такие средства ЛФК как физические упражнения в бассейне, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, спортивные игры.

Темп и километраж дозированной ходьбы подбирался индивидуально, исходя из двигатеяьно-неврологических особенностей больных ДЦП. Если было возможно проведение ВЭМ, то начальная нагрузка и темп рассчитывались по формуле.

Х=0,042 • М+0,15.4+65,5

Х-темп ходьбы (шагов/мин) , М-пороговая мощность нагрузки при ВЭМ (кгм/мин), Ч-ЧСС на высоте нагрузки при ВЭМ

Для больных 1 КФГ ходьба в темпе 90-110 ш/м, километраж до 3-5 км для детей и до 8 км для подростков и взрослых, у больных 2 КФГ ходьба в темпе 60-80 ш/м, километраж 1,5-3 км в сутки для детей и до 6 км для подростков и взрослых, у лиц 3 КФГ в медленном 60-80 ш/м либо в прогулочном темпе 20-40 ш/м до 1,5 км для детей и до 3 км для подростков и взрослых.

Занятия физическими упражнениями в воде предусматривают использование дозированного сопротивления, игрового момента, упражнения с предметами и свободное плавание на длинные и средние дистанции (100 и более метров). Для лиц 1 КФГ занятия в воде имеют своей целью достичь тренирующего эффекта. Для лиц 2 и 3 КФГ необходим релаксирующий эффект, из этих соображений составляется процедура лечебной гимнастики , а также свободное плавание в

среднем и медленном темпе на средние (от 50 до 100 метров) для 2 КФГ и в медленном темпе на малые дистанции (менее 50 метров) для 3 КФГ.

Для больных 1 КФГ рекомендуются элементы спортивных игр в виде волейбола, бадминтона, крокета, для 2 КФГ - элементы баскетбола, настольный теннис, для 3 КФГ - кегли, городки.

На конечном этапе стационарной реабилитации допустимо присоединение механотерапии в виде веяоэргометра и силовых тренажеров. Интенсивность нагрузки должна составлять не более 40% три раза в неделю по 4-20 минут, начиная у лиц со спастической формой - 4-8 минут, у лиц с гиперкинетической формой - 10-12 минут, с атонически-астатической -14-20 минут.

Кроме того, нами использовалось такое средство физической реабилитации как гранскраниальная электротерапия - МДМ. МДМ-терапия проводилась на аппарате МДМ-1. Для данного метода лечения применяют импульсные токи прямоугольной формы в диапазоне частом от 60 до 90 Гц, с максимумом 77 Гц, длительностью 3,0-5,0 мс и амплитудой 0,5-0,4 мА с расположением электродов в центральном сагитально-лобно-затылочном направлении.

Схема процедур МДМ-терапии подбиралась в зависимости от исходного вегетативного тонуса. При ваготонии лечение проводилось длительным курсом -10-15 процедур с минимальной силой тока, при симпатикогонни - коротким курсом в 5-6 процедур с максимальной силой тока и при нормотонии - курсом в 79 процедур.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинических жалоб, встречающихся у больных ДЦП, не выявил зависимости их от клинической формы заболевания. Прослеживается некая специфика по возрастному аспекту, так для лиц младшей и средней возрастных групп выявлены жалобы, характерные для ВСД, ПМК у 70% всех обследованных, для лиц старшей возрастной группы - для гипертонической болезни, артериальной гипертензии у 40% всех обследованных. Практически у 90% обследованных больных ДЦП не зависимо от клинической формы выслушивался позднесистолический функциональный шум.

Следовательно, уже на этапе опроса и осмотра выявился достаточно большой процент нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП.

Результаты электрокардиографического обследования с позиции частотно-дискриминантного анализа информативности признаков, по результатам которого значимыми являются нарушения с частотой встречаемости 40% и выше и

некоторые клинически значимые признаки из более низких по информативности классов.

Оценив данные ЭКГ у лиц ДЦП со спастической формой, мы выявили всего 8 значимых признаков из 21. Для данной клинической формы характерны нарушения функций автоматизма, проводимости и сократимости.

У больных ДЦП со спастической формой нарушение автоматизма представлено синусовой аритмией (в 45% у лиц мужского пола средней возрастной группы), синусовой тахикардией ( в 77% у лиц женского пола мл. группы), синусовой брадикардией (в 32,6% у лиц мужского пола мл. группы), что может быть расценено как проявление вегетативного дисбаланса, максимально выраженного в детском и подростковом возрасте.

Нарушение проводимости представлено блокадой ПНПГ (в 56,7% у лиц мужского пола старшей группы и 42,7% у лиц женского пола той же группы), нарушением внутрижелудочковой проводимости (в 50% у лиц мужского пола средней возрастной группы и 47,4% у лиц женского пола), синдромом \VP\V (в 26,6% у лиц мужского пола старшей возрастной группы). Нарастание в процентном отношении с возрастом блокад ПНПГ и ЛНПГ говорит об накоплении органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у больных со спастической формой. Нарушения сократительной способности проявляется в наличие гипертрофии левого желудочка (в 22,2% у лиц женского пола и 21% у лиц мужского пола младшей группы), гипертрофии правого предсердия (В 28,6% у лиц женского пола старшей группы), гипертрофии правого желудочка (в 26,1% у лиц мужского пола младшей группы).

У лиц со спастической формой выявлен большой процент нарушения процессов реполяризации, которые проявлялись синдромом ранней реполяризации (в 55,6% у лиц женского пола и 52,2% у лиц мужского пола младшей возрастной группы) и изменениям зубца Т и сегмента БТ в стандартных и левых грудных отведениях, (в 16,7% у лиц мужского пола старшей группы).

Для больных со спастической формой характерно два патологических признака условноспецифичных по возрасту - блокада ПНПГ и синдром ранней реполяризации.

К признакам условно специфичным для лиц мужского пола относятся синдром а для лиц женского пола - гипертрофии правого желудочка, правого предсердия и блокада ЛНПГ.

Улиц ДЦП с гиперкинетической формой работают 7 признаков из 21, однако по частоте они соответствуют мало- и неинформативным классам по сравнению с лица со спастической формой.

Для данной клинической формы характерны нарушения проводимости и сократимости. Нарушения проводимости представлены блокадой ПНПГ (в 25,1% у лиц мужского пола младшей группы), нарушением внутрижелудочковой проводимости (в 67% у лиц женского пола младшей группы и в 66,7% в средней).

Нарушение функции сократимости проявляется гипертрофией левого желудочка ( в 33,3% у лиц мужского пола младшей возрастной группы), гипертрофией правого желудочка ( в 16,7% у лиц мужского пола младшей возрастной группы), комбинированной гипертрофией (в 33,3% у лиц мужского пола старшей возрастной группы), нарушением процессов реполяризации (в 55,2% у лиц женского пола младшей группы).

У лиц с гиперкинетической формой к условно специфичным по возрасту относятся два признака - синусовая тахикардия и нарушение процессов реполяризации, причем последний является специфичным для гиперкинетической формы ДЦП.

Полоспецифичный признак выявлен лишь для лиц мужского пола - это комбинированная гипертрофия.

У больных ДЦП с атонически-астатической формой работают 5 признаков из 21, которые по частоте встречаемости также как и у лиц с гиперкинетической формой соответстуют мало- и неинформативным классам. Для данной клинической формы характерно нарушение автоматизма в виде синусовой аритмии ( в 46,7% у лиц мужского пола средней группы), синусовой тахикардии (в 20% у лиц мужского пола младшей возрастной группы), синусовой брадикардии ( в 20% у лиц женского пола средней группы), нарушением внутрижелудочковой проводимости ( в 25,7% у лиц женского пола старшей группы), гипертрофии левого желудочка ( в 17,2% у лиц мужского пола средней группы). Эти же пять признаков являются специфичными для лиц с атонически-астатической формы по возрасту.

Синусовая брадикардия является условноспецифичным признаком для больных ДЦП с атонически-астатической формой.

При анализе продолжительности зубцов, интервалов и комплексов у больных ДЦП различных клинических форм и трех возрастных групп мы не обнаружили резких отклонений показателей от аналогичных у здоровых. Исключение

составили продолжительность зубца р у лиц женского пола в средней и старшей группах с гиперкинетической формой (0,09 ±0,003 и 0,09+0,004, р<0,05), что достоверно больше, чем у контрольной группе.

Таким образом, наиболее выраженные изменения по результатам ЭКГ выявлены у лиц со спастической формой в младшей и старшей группах в виде нарушения функций автоматизма, проводимости и сократимости, что может быть связано с явлениями вегетативного дисбаланса и наличием органической патологии, для всех клинических форм характерно увеличение патологических изменений с возрастом, что связано с ухудшением соматического здоровья.

По данным ЭхоКГ у больных ДЦП со спастической формой отмечено совпадение по 9 признакам из 14.

Для данной клинической формы характерно нарушение сократительной способности в виде снижения УсГ при сохраненной сократительной способности ( в 60% у лиц мужского пола старшей возрастной группы), снижением глобальной сократительной способности миокарда ( в 30% у лиц мужского пола младшей возрастной группы), повышением УсГ при сохраненной сократительной способности (в 50% у лиц женского пола младшей группы), что свидетельствует либо о напряжении адаптационных возможностей, либо о наличии различных кардиопатий или о возможной декомпенсации.

Начальные признаки гипертрофии левого желудочка встречаются у лиц со спастической формой ( в 20% у лиц мужского пола старшей группы) и выраженная гипертрофия левого желудочка (в 40% у той же категории).

У данного контингента выявлен большой процент ПМК 1 степени (в 42,6% у лиц мужского пола младшей группы) и ПМК 2 степени ( в 57,6% у лиц мужского пола старшей группы) и ложных хорд левого желудочка ( в 40% у лиц мужского пола старшей группы), что может являться источником серьезных нарушений ритма, эндокардитов и внезапной смерти.

Для лиц со спастической формой условно специфичными по возрасту по данным ЭхоКГ являются - ПМК 1 и 2 степени, снижение УУ при сохраненной сократительной способности миокарда, гипертрофия левого желудочка.

К признакам условно специфичным для лиц мужского пола относятся -снижение глобальной сократимости миокарда, начальные признаки гипертрофии левого желудочка, для лиц женского пола - повышение сократительной способности миокарда.

ПМК 2 степени является специфичным признаком для спастической формы ДЦП.

У больных ДЦП с гиперкинетической формой наблюдается совпадение по 9 признакам из 14. Наиболее выраженными по частоте это ПМК 1 степени (в 24% у лиц женского пола старшей группы), снижение Ус!' при сохраненной сократительной способности миокарда (в 42,9% у лиц мужского пола средней группы), повышение сократительной способности миокарда ( в 29,4% у лиц женского пола младшей группы), гипертрофия левого желудочка (в 28,65 у лиц мужского пола средней группы), ложная хорда левого желудочка (в 30,4% у лиц женского пола младшей группы).

Из них условно специфичными по возрасту являются два признака -повышение УсГ при нормальной сократительной способности и снижение УсГ при нормальной сократительной способности.

Полоспецифичные признаки выявлены лишь для лиц мужского пола, снижение глобальной сократительной способности и гипертрофия левого желудочка.

У больных с атонически-астатической формой отмечается совпадение по 5 признакам из 14. Наиболее значимыми в частотном выражении следующие: ПМК 1 степени (в 29,2% у лиц мужского пола средней группы), повышение УсГ при нормальной общей сократимости ( в 18,5% у лиц женского пола младшей возрастной группы), гипертрофия левого желудочка ( в 20% у лиц мужского пола средней группы), ложные хорды ( в 18,7% у лиц женского пола средней группы). Все признаки соответствуют мало- и неинформативному классам.

Условно полоспецифичный признак для лиц мужского пола - гипертрофия левого желудочка, для женского - повышение УсГ при нормальной сократимости миокарда.

Таким образом, максимальный процент патологических изменений по данным ЭхоКГ характерен для больных ДЦП со спастической формой в виде ПМК 1 и 2 степени, ложных хорд левого желудочка, гипертрофий левого желудочка и нарушения сократительной способности. Для всех клинических форм ДЦП типично нарастание патологии с возрастом. У лиц с гиперкинетической и атонически-астатической формой патологические признаки соответствуют мало- и неинформативным классам, т.е. встречаются с частотой не более 30% случаев.

При оценке морфометрических показателей по данным ЭхоКГ наблюдалось тенденция к снижению таких показателей как КДР, КСР у лиц обоего пола со спастической, атонически-астатической и мужского пола с гиперкинетической

формами в младшей и средней возрастных группах, в старшей данные показатели были достоверно снижены (р< 0,05).

У лиц женского пола с гиперкинетической формой КДР, КСР были повышены в младшей возрастной группе, а у лиц женского пола с атонически-астатической формой КСР - в средней (9,45+4,43 по сравнению с 2,9±0,13 в контрольной группе (Р< 0,05)).

Величина ТМЖП имела четкую тенденцию к увеличению у лиц мужского пола со спастической и гиперкинетической формами в младшей возрастной группе, а в средней рассматриваемый показатель нарастал еще значительнее (у лиц со спастической формой - 0,75±0,05, у лиц с гиперкинетической - 0,7+0,05 по сравнению с 0,63±0,03 в контрольной).

Нами было выявлено достоверное снижение ММ у лиц обоего пола со спастической формой (29±3,9 у лиц мужского и 22,3±1,6 женского) и атонически-астатической формами (27,7+ и 22,1+3,2 по сравнению с 35,3±1,4 и 30+1,5 в контрольной) в младшей возрастной группе, аналогичная закономерность была характерна для больных всех клинических форм ДЦП в средней и старшей возрастных групп (р<0,001), что, вероятно, свидетельствует о нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Следует заметить, что если в младшей возрастной группе ИММ был сопоставим с показателями в контрольной группе, то в средней и старшей возрастных группах был достоверно (р<0,001) снижен.

У лиц женского пола с гиперкинетической формой в младшей возрастной группе отмечается достоверное увеличение показателей ММ, ИММ (р<0,001), что , вероятно, является особенностью данной клинической формы ДЦП.

При анализе объемных показателей отмечено снижение КДО у лиц обоего пола лиц со спастической и атонически-астатической формами в младшей ( у лиц со спастической - 50,4±6,8 для мужского, 45,6+3 для женского пола, у лиц с атонически-астатической - 48,6+2,1 и 40,6+2,6 по сравнению с 63,6+1,6 для мужского и 56,8+2 для мужского контрольной группы), аналогичная тенденция прослеживается и для лиц средней возрастной группы. Для лиц старшей возрастной группы отмечается тенденция к повышению КДО по сравнению с контрольной группой, что может быть связано с нарастанием декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Значения КСО имеют аналогичную динамику у лиц с ДЦП.

. КДО, КСО у лиц женского пола с гиперкинетической формой в младшей и средней возрастных группах достоверно выше значения в контрольной группе (р<0,05).

УО у больных со спастической, лиц мужского пола с гиперкинетической и атонически-астатической формами достоверно снижен во всех возрастных группах (р<0,05), что говорит о снижении общей насосной функции сердца. У лиц женского пола с гиперкинетической формой данный показатель повышен. МО у той же категории больных в младшей возрастной группе имеет тенденцию к снижению, т.е. пониженный УО не компенсируется увеличением ЧСС.

При оценке показателей сократительной способности выявлено повышение УсГ у лиц женского пола со спастической и атонически-астатической формами в младшей возрастной группе (1,24±0,14 и 1,1+0,1 у лиц со спастической и 1,3±0,09 и 1,2±0,05 у лиц с атонически-астатической по сравнению с 1,13±0,08 и 1,1+0,04 в контрольной). Для больных средней и старшей возрастной группы со спастической и гиперкинетической формами тенденция противоположная -снижение данного показателя. %д5 повышен у лиц женского пола с гиперкинетической формой в младшей возрастной группе, в средней и старшей возрастных группах также повышен у лиц со спастической и гиперкинетической формами и снижен у лиц мужского пола с гиперкинетической формой. ФВ имеет тенденцию к повышению у всех клинических форм в младшей возрастной группе (р<0,01), достоверно повышена у лиц со спастической и гиперкинетической формами в средней и старшей возрастных группах (р<0,01) и снижена у лиц женского пола с гиперкинетической и атонически-астатической формами (р<0,05). Наличие разнонаправленного изменения показателей сократительной способности возможно связано с рассогласованностью сократительных структур миокарда.

Таким образом, мы наблюдали максимальный процент патологических изменений у лиц со спастической и у лиц женского пола гиперкинетической формами, которые с возрастом имели тенденцию нарастать.

При проведении пробы с бета-адреноблокаторами установлено, что у больных ДЦП со спастической и гиперкинетической формой более выраженные изменения показателей по сравнению с группой здоровых. Наиболее явные изменения выявлены в объемных показателях (снижение МО у лиц мужского пола на 26,4% по сравнению с уменьшением данного показателя на 10,8%) у здоровых, уменьшение УО на 21,4%) у лиц мужского пола с гиперкинетической формой, у

здоровых данный показатель возрос незначительно) и показателей сократительной способности (снижение УсГ у лиц мужского пола средней возрастной группы на 26,5% со спастической формой ДЦП и на 34,6% у лиц женского пола с гиперкинетической формой по сравнению с изменением данного показателя на 8,3% у здоровых). Причем у лиц со спастической формой отмечалось падение сократительной способности с элементами десинхронизации сократительных структур, а у лиц с гиперкинетической формой преимущественно у лиц женского пола повышение сократительной способности (повышение ФВ на 11,5%, ей на 11% с средней группе по сравнению с повышением на 3,9% в группе здоровых, что может быть расценено как компенсаторная реакция сократимости миокарда. Причем наибольшее количество измененных показателей выявлено в средней группе независимо от клинической формы заболевания, что может быть расценено как дисфункция ВНС пубертатного возраста. Данная методика направлено на выявление скрытой патологии и оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам.

Проведение ВЭМ у больных ДЦП было затруднено из-за двигательно-неврологических нарушений ( выраженная спастичность, гиперкинезы, контрактуры ), поэтому достоверные результаты были получено лишь у 15 больных ( средний возраст 17±0,2) из всех обследованных нами больных. Кроме того мы не отметили достоверных различий при сопоставлении результатов обследования ни у лиц с различными клиническими формами, ни по половому признаку.

При проведении пробы с физической нагрузкой было установлено, что у 12 больных из 15 наблюдается снижение пороговой мощности нагрузки (XV пороговая) и общей мощности выполненной нагрузки (ОМВН). Так у 3 пациентов XV пороговая составила 150,3±9,3 кгм/мин, т.е. 25% от соответствующего показателя у здоровых, средняя ОМВН - 423,7±5,6кгм. У 9 больных ДЦП показатели составили примерно 50% от аналогичных показателей здоровых лиц: \У пороговая зафиксирована на уровне 295,8±4,5 кгм/мин, ОМВН - 1050,4+8,9кгм. И лишь у 3 из всех обследованных показатели приближались к показателям из группы здоровых - 572,5±12,1 кгм/мин (у/ пороговая) и 2702,6±13,5кгм (ОМВН).

Гемодинамическая реакция на физическую нагрузку характеризовалась наличием парадоксальных реакций ЧСС и АД. У 11 пациентов регистрировалось падение АД на высоте нагрузки и в первую минуту восстановительного периода,

отмечалось раннее и значительное нарастание или падение ЧСС. Адекватное прохождение восстановительного периода отмечено лишь у 2 больных ДЦП.

Таким образом, можно сделать вывод, что снижение толерантности к физической нагрузке и выявленные гемодинамические нарушения являются следствием как явлений вегетативного дисбаланса, так и наличия морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы ( метаболические изменения миокарда, снижение массы миокарда, наличие большого процента ПМК).

Вегетативное обеспечение работы сердечно-сосудистой системы неразрывно связано с работой ВНС на уровне всего организма. Мы оценивали исходный вегетативный тонус организма с помощью квантильно-ранговых классификационно-диагностических шкал. Нами была построена эксперно-квалиметрическая система оценка больных ДЦП со спастической формой в разных возрастных группах.

Оценивая результаты анализа клинико-диагностической информативности рассматриваемых нами 42 признаков у больных со спастической формой ДЦП в младшей возрастной группе, в качестве доминирующего вегетативного тонуса преобладает симпатикотония.

У больных ДЦП со спастической формой в возрасте от 8 до II лет в качестве доминирующего вегетативного тонуса преобладает ваготония, а в возрасте от 12 до 15 лет - симпатикотония. Во всех возрастных группах на долю нормотонии приходится не более 30%.

Квантильно-ранговые шкалы признаков составлены таким образом, что анализ описанных признаков позволяет сделать вывод как об определенных, возможно конституциональных, особенностях организации ВНС, так и при крайней выраженности признака, характеризовать данные состояния как синдром вегетативной дистонии.

Вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы изменен во всех возрастных группах и при всех клинических формах, причем с возрастом прослеживается тенденция к увеличению тонуса симпатического отдела ВНС. В младшей возрастной группе больных ДЦП со спастической формой и у лиц мужского пола с гиперкинетической формой преобладает ваготония. Для больных с атонически-астатической формой в младшей и средней возрастных группах наряду с симпатикотонией присутствует и эйтония.

Таким образом, поражение мозга, свойственное ДЦП, вызывает нарушения в функционировании ВНС, что ведет к изменению в сердечно-сосудистой системе, а также усугублению врожденной патологии данной системы.

Результаты лечения Эффективность лечения по предложенной методике оценивалось по динамике клинических проявлений, результатам инструментальных методов обследования.

Мы не встретили существенных различий в динамике клинических симптомов по половому признаку, поэтому оценку динамики жалоб и симптомов рассматривали без учета пола пациентов ДЦП. (таблица 2)

Регресс клинических жалоб и симптомов под влиянием лечения

Таблица 2

Клинические проявления Группы больных

Основная гр-утта Контрольная группа

I. Лабильность АД и -

2. Лабильность пульса и -

3. Кардиалгия т -

4. Функциональный шум на верхушке ± -

5. Сердцебиения и -

6. Перебои в сердце ш -

7. Одышка и -

8. Головная боль ±

9. Головокружения 44 -

10. Эмоциональная лабильность 44 ±

11. Повышенная утомляемость 44 -

12. Слабость 44 -

13. Общая работоспособность ГГТ ±

14. Память, внимание, способность к сосредоточению ГГ

15. Гипергидроз 44 -

16. Расстройства сна «щ -

17. Алогический симптом 444 -

+ - наличие эффекта; - - отсутствие эффекта;

Т - увеличение симптома; 4- - уменьшение симптома

После проведения курса лечения по предложенной методике мы наблюдали резкое уменьшение перебоев в сердце, расстройства сна, алгического симптома, интенсивности и частоты кардиалгий, головной боли, чего не наблюдалось в контрольной группе . Таким образом, данный метод лечения оказывал существенное уменьшение клинической симптоматики, характерной для ВСД, ПМК.

Сравнительная оценка результатов лечения по данным

электрокардиографического обследования и сравнение их с группой больных ДЦП, не получавших аналогичную терапию приводится в таблице 3.

Таблиц 3

Динамика ЭКГ-показателей у больных ДЦП с разными клиническими формами

под влиянием проводимого лечения

Показатель Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Синусовый ритм 5 11,1 28 62,2 2 9,5 - -

2. Синусовая аритмия 10 22,2 4 8,9 5 23,8 7 33,3

3. Синусовая тахикардия 20 44,4 11 24,4 9 42,8 9 42,8

4. Синусовая брадикардия 6 13,3 2 4,4 4 19,1 5 23,8

5. Правопредсердный ритм 2 4,4 - - 1 4,8 1 4,8

6. Левопредсердный ритм 2 4,4 - . - - -

7. Нормальное положение ЭОС 14 31,1 18 40 11 52,4 8 38,1

8. Вертикальное положение ЭОС 10 22,2 10 22,2 2 9,5 I 4,8

9. Полуверттпсальное положение ЭОС 14 31,1 14 31,1 5 23,8 5 23,8

10. Горизонтальное положение ЭОС 2 4,4 . . . - - -

11. Полугоризонтальное положение ЭОС 4 8,9 3 6,7 1 4,8 5 23,8

12. Отклонение вправо ЭОС 1 2,2 - 2 9,5 2 9,5

13. Отклонение влево ЭОС - - - . - . .

14. Замедление электроактивности ПЖ - - . - 1 4,8 1 4,8

15. Повышение электроактивности ПЖ 5 11,1 1 2,2 1 4,8 2 9,5

16. Гипертрофия ЛЖ 2 4,4 2 4,4 1 4,8 I 4,8

17. Гипертрофия ПЖ - - - - 1 4,8 1 4,8

18. Нарушение внутрижелудочковой проводимости 10 22,2 2 4,4 3 14,3 3 14,3

19. Неполная блокада ПНПГ 2 4,4 - - - - - -

20. Неполная блокада ПНЛГ - - - - - -

21. Желудочковая ЭС - . - 1 4,8 1 4,8

22. Предсердкая ЭС 3 6,7 . - - -

23. Замедление проведения по АВ узлу 4 8,8 1 2,2 - -

24. Нарушение процессов реполяризации 16 35,5 10 22,2 ■ - 2 9,5

Анализ данных таблицы показывает выраженное положительное влияние на

функции автоматизма, заключающиеся в исчезновении ритма несинусового происхождения, увеличение больных с синусовым ритмом, уменьшение нарушений синусового ритма (синусовой аритмии, тахикардии, брадикардии) (рис.1).

Кроме того у больных ДЦП после проводимой терапии отмечалось уменьшение явлений электрической нестабильности миокарда, выразившихся в нормализации электрической оси сердца, исчезновение замедления электрической активности правого желудочка, уменьшении повышенной электрической электроактивности правого желудочка.

20

г:..................

( —д. 11й118111В1Ш1111111111|111Яй1Я1111Ж: .......1

ШШШШШШШШ^^ШШЩЩШШШШШЩ —^-,

-30 -60 -40 -20 О 20 40 60

[ В Синусовый рита В Синусовая аритмия □ Синусовая тахикардия □ Синусовая брадикардия |

Рис. 1 Нормализация ритма сердца в результате лечения (%)

г

I

МВ111»111Я11Я1Ш811в пи в

'' ' , , ;' * ,,, '' '"" ' |

1111111И11111в11||вЙ1

................1

-1-1-1-1-

-15 .10 -5 0 5 10 15 20 25

| □ Нарушение внутри желудочковой проводимости И Блокада ПНПГ □Замедление по АВ узлу |

Рис. 2 Нормализация проводимости в результате лечения (%)

анкшнш

тшятжШятшштшатттА.

)

-1-1-1-

-30 -20 -10 0 10 20 30 40

| ^Нарушение процессов рсполяризации |

Рис. 3 Коррекция нарушений процессов реполяризации в результате лечения (%)

А - Основная группа до лечения , Б - Основная группа после лечения , В - Контрольная группа до лечения , Г - Контрольная группа после лечения

Произошло улучшение функций проводимости, выразившееся в резком сокращении нарушений внутрижелудочковой проводимости, улучшения проведения по АВ-узлу, уменьшении числа функциональных блока ПНПГ и сократимости, характеризующееся нормализацией процессов реполяризации (рис.2,3).

По данным эхокардиографического обследования у больных ДЦП в младшей возрастной группе отмечалась тенденция к увеличению показателей массы миокарда (ММ) в отличии от динамики данных показателей в контрольной группе, где наблюдалась обратная тенденция, а именно с 24,66+1,7 до 26,49+3,38 в основной группе и с 25,95±2,85 до 25,53+3,4 в контрольной группе и индекса массы миокарда (ИММ) с 34,53±2,18 до 36,8+2,8 в основной группе и с 36,48+35,96±4,5 до 35,86+4,5 в контрольной. Увеличение ММ и ИММ свидетельствует об улучшении кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшении дистрофических процессов и, косвенно, об улучшении сократительной способности миокарда.

Наблюдалась тенденция нормализации измененных показателей сократительной способности, так УсГ была повышена у больных ДЦП в младшей возрастной группе, что свидетельствует о явлении процесса субкомпенсации гемодинамики, после курсового воздействия снизилась с 1,11+0,21 до 0,98±0,2, в контрольной группе данный показатель практически не изменился - 0,99±0,15 и 0,98+0,26: Два других показателя сократительной способности ФВ и %<38, находясь в сниженном состоянии имели тенденцию к повышению с 64,29±5,13 до 67,49+4,54 для ФВ и с 34,12+3,89 до 36,71±3,43 для %с18 и, соответственно, с 65,39+39 до 61+1,91 и с 35,16±2,38 до 32,78+6,93 в контрольной группе, где наблюдалась тенденция к снижению показателей сократительной способности.

У больных ДЦП с спастической формой в средней возрастной группе показатели сократительной способности увеличивается ФВ после терапии с 64,83±2,55 до 72,37±2,18 (р<0,05), в контрольной группе наблюдалась противоположная тенденция, а именно с 68,99±6,56 до 60,77±8,9.

У больных ДЦП наблюдался большой процент пролапсов митрального клапана и ложных хорд, что создает опасность появления таких грозных осложнений как серьезные нарушения ритма, эндокардитов, случаев внезапной смерти. Так у больных ДЦП со спастической формой в младшей возрастной

группе до лечения ПМК I степени был выявлен у 16 человек (88,9%) и ПМК 2 степени у 2 (11,1%) после курсового лечения прослеживается четкая тенденция к уменьшению ПМК I степени с 88,9% до 66,7% и исчезновения ПМК 2 степени за счет перехода его в ПМК 1 степени, т.е. уменьшении степени пролабирования.

У больных ДЦП со спастической формой в средней возрастной группе ПМК 1 степени до лечения встречался у 11 человек (61,1%) после - у 8 (44,4%), ПМК 2 степени у 7 (38,9%) и отсутствовал после лечения.

Подобного эффекта не наблюдалось в контрольной группе , напротив отмечалась тенденция к нарастанию степени пролабирования, проявляющаяся переходом ПМК 1 степени во 2-ую у одного больного младшей возрастной группы и двух больных средней.

При сопоставлении данных кардиоинтервалографии, оценивающей состояние исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности до и после проводимой терапии нами отмечен рост ИН1 (покоя) в сторону симпатикотонии ( с 36,2+28,2 до 71,9±43,б , р<0,05), соответственно, увеличение Амо ( с 23,3+8,7 до 25,3±6,5) и уменьшение dX (с 920±52,8 до 553,3±40,8).

При анализе процентного соотношения динамики исходного вегетативного тонуса у больных ДЦП в младшей и средней возрастных группах отмечено преобладание ваготонии до лечения, на ее долю приходился 61, Г/о у лиц младшей возрастной группы и 66,7% у лиц средней возрастной группы, после лечения произошло перераспределение исходного вегетативного тонуса: возросла и стала преобладать симпатикотония в 55,6% у детей и подростков. Увеличение симпатикотонии произошло за счет перехода ваготонии и нормотонии в симпатикотонию.

Преобладание вагусного влияния свидетельствует об истощении симпатической нервной системы и говорит о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов.

Увеличение симпатикотонии в результате лечения следует, по-нашему мнению, рассматривать как адаптационную реакцию, выражающуюся в реакции активации.

У больных ДЦП со спастической формой как в младшей, так и в средней возрастных группах наиболее частым сочетанием было исходная ваготония с гиперсимпатической реактивностью, что свидетельствует о вегетативной

дизрегуляции с признаками дисфункции обеих систем вегетативной нервной системы.

Таким образом, предложенная нами методика лечения больных ДЦП с нарушениями сердечно-сосудистой системы обладает выраженным коррегирующим влиянием, направленным на уменьшение клинической симптоматики, нормализации функций проводимости, автоматизма, сократимости сердечной мышцы, уменьшению степени пролабирования митрального клапана, устраняет явления вегетативного дисбаланса.

При решении вопроса о допуске к занятиям оздоровительной физической культурой и спортом необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП.

Занятия спортом противопоказаны больным ДЦП, если:

1. Имеется ПМК выше 1 степени, ГБ 2 стадии и выше, ИБС, ВСД по гипертоническому типу

2. Повышение или понижение УсГ по данным ЭХОКГ

3. Повышение (объемных) УО, МО, УИ, СИ и показателей сократительной способности (ФВ, "Лей, УсГ), увеличение или уменьшение ММ и ИММ

4. Повышение показателей сократительной способности на фоне снижения ММ и ИММ

Больным, определенным нами к первой и второй группе показаны занятия физической культурой с подходами аналогичными для ЛФК. При проведении учебно-тренировочных занятий этой категории инвалидов, учитывать степень дефекта, общее состояние и состояние сердечно-сосудистой системы, занятия проводить при обязательном наличии врачебно-медицинского контроля.

Выводы

1. Для больных ДЦП в поздней резидуальной стадии характерно изменение деятельности сердечно-сосудистой системы, проявляющееся по данным ЭКГ ускорением электрических процессов в миокарде, что связано с несовершенством нервной регуляции. По данным ЭхоКГ выявлено ПМК в 40 -80%% случаев, ложные хорды в 9 - 40%% случаев. Кроме того установлено развитие гипертрофии различных отделов сердца и различной степени нарушения сократительной способности сердца.

2. Наиболее выраженные изменения выявлены у лиц со спастической формой ДЦП; так синусовая аритмия в 55,6% (по сравнению с 16,7% у лиц с гиперкинетической формой и 46,7% у лиц с атонически-астатическими

формами), синусовая тахикардия в 77,8%, (в 17,9% у больных гиперкинетической и 20% у лиц с атонически-астатической формами), нарушение внутрижелудочковой проводимости в 47,4%, блокады ПНПГ в 56,7%) синдрома ранней реполярюации в 55,6%, ПМК 1 степени в 42,6%, ПМК 2 степени 57,6% снижение при сохраненной сократительной способности миокарда в 60%, гипертрофия левого желудочка в 40%.

3. Установлена тенденция проградиентного увеличения с возрастом патологических изменений сердечно-сосудистой системы, выражающихся нарастанием частоты ПМК 2 степени в старшей возрастной группе по сравнению с младшей (до 57,6%), в то же время показатели глобальной сократительной способности миокарда снижены у больных ДЦП независимо от возраста.

4. Впервые у больных ДЦП со спастической формой оценка исходного вегетативного тонуса производилась методом квантильно-ранговых шкал, что позволило выявить несоответствие исходного вегетативного тонуса и вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о наличии вегето-сосудистой дистонии. Исходное состояние вегетативного тонуса (симпатикотония, ваготония, нормотония) является критерием при выборе режима транскраниальной электротерапии (МДМ) у больных ДЦП.

5. Впервые у больных ДЦП в позднем резидуальном периоде была проведена проба с бета-адреноблокатором для оценки изменения показателей центральной гемодинамики в результате средовых влияний. Это позволяет косвенно судить о степени компенсации нарушений сердечно-сосудистой системы. Обзидановая проба выявила патологические изменения объемных показателей центральной гемодинамики у лиц ДЦП с различными клиническими формами и показателей сократительной способности. Эти изменения в наибольшей степени выражены у лиц средней возрастной группы.

6. В результате проведенного обследования применен скрининговый отбор, позволяющий дифференцировать морфофункциональные показатели у больных ДЦП и разделить их по степени выраженности изменений на три клинико-функциональные группы (1 КФГ - минимальная, 2 КФГ - средняя, 3 КФГ -максимальная выраженность патологических изменений). Эта дифференцировка дает возможность оптимально подобрать средства физической реабилитации для больных ДЦП с различными нарушениями сердечно-сосудистой системы в целях повышения эффективности

восстановительного процесса и является критериями рекомендаций для занятий оздоровительной физкультурой и спортом.

7. Разработанная методика сочетанного использования средств ЛФК (физические упражнения, спортивные игры, дозированная ходьба, механотерапия) и средства физической реабилитации (МДМ-терапия) является эффективным методом коррекции и предупреждения нарушений сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП в позднем резидуальном периоде.

8. Примененная нами методика способствовала уменьшению степени пролабирования в 100% при ПМК 2 ст., в 70 % при ПМК 1 ст. и в 30% случаев без отрицательной динамики, нормализации сократительной способности миокарда, коррекции вегетативного дисбаланса, что позволяет расширить двигательный режим больных ДЦП.

Практические рекомендации

1. Для успешного интегрирования в общество больных ДЦП в позднем резидуальном периоде необходимо осуществлять тщательное клинико-инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее ЭКГ, ЭхоКГ, пробу с бета-блокаторами, ВЭМ, кардиоинтервалографию и обязательный последующий динамический контроль в возрастном аспекте.

2. Объем физической нагрузки и интенсивность, в частности, и для занятий оздоровительной физкультурой спортом, определяют, по данным ВЭМ, или по результатам обзидановой пробы, ориентируясь на генетически детерминированные показатели (КСО, ММ, ИММ, ФВ, %с!8, Ус1).

3. С целью коррекции нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендовано использовать, помимо медикаментозной терапии, средства физической реабилитации (физические упражнения, упражнения в воде, мезодиэнцефальную модуляцию) с учетом вегетативного тонуса: при симпатикотонии - коротким курсом (5-6 процедур), при нормотонии (7-9), при ваготонии (10-12), не реже чем через 2-3 месяца, с профилактической целью раз в полгода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности электрокардиографических показателей у лиц с различными формами ДЦП в позднем резидуальном периоде и из коррекция средствами физической реабилитации. //В кн.:Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации. Тез. докладов и сообщений 2-й Всероссийской научно-

практической конференции. - Москва, 1997.-С.53-54 (в соавт.с Ю.П.Перепоновым).

2. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП в позднем резидуальном периоде как критерий допуска к занятиям физкультурой и спортом. //Вестник спортивной медицины России, 1998. -№1-2-С.16-21 (в соавт.с В.А.Епифановым, Е.Т.Лильиным, Ю.П.Перепоновым, Е.К.Перепоновой).

3. Использование мезодиэнцефальной модуляции для коррекции изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с ДЦП в позднем резидуальном периоде. //Медицинские аспекты реабилитации и профилактики инвалидности. Международный конгресс по проблемам социальной, медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов: Тез.докладов и сообщений. -Тюмень, 1996.-С.49-50 (в соавт. с Ю.П.Перепоновым, Е.К.Перепоновой).

4. Особенности функционирования и возможные пути коррекции изменений сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП различных возрастных групп.//1Шегпа1юпа1 ригпП оп ¡ттипогеЬаЫШаПоп, 1997. -№4-С.111 (в соавт. с Е.ТЛильиным, Ю.П.Перепоновым, Е.К.Перепоновой).

5. Применение аппарата МДМ в улучшении качества жизни пациентов с ДЦП. //Образование инвалидов. Технические средства обучения и жизнеобитания инвалидов: Межведомственный семинар-выставка. - Москва, 1997.-С.6.

6. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ДЦП в хронической резидуальной стадии. //Успехи теоретической и клинической медицины: Материалы 2-й сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященные 850-летию Москвы. - Москва, 1997.-вып.2.-С.249 (в соавт. с Н.Н.Короблевой, Ю.П.Перепоновым).

пмп мдс 3.744 т.100 - 98 г. Москва, новая ьасманная, Ь