Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Реактивность кровеносных сосудов у больных хронической болезнью почек

На правах рукописи

Ачкасова Вера Витальевна

Реактивность кровеносных сосудов у больных хронической болезнью почек

14.00.16 — Патологическая физиология 14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

0034488В1

003448861

Работа выполнена на кафедре патофизиологии и кафедре пропедевтики внутренних бо че зне й ГОУ В ПО « Санкт-Петербургский Государстве нный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководители

доктор медицинских наук,

доцент Меншутина Мария Алексеевна

кандидат медицинских наук, доцент Панина Ираида Юрьевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валентин Иванович

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Борис Борисович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранетно и социальном)' развитию РФ»

Защита состоится_октября 2008 г в 13 часов 15 mhhjt на заседании

диссертационного Совета Д 208 090 03 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И П Пааюва (197022, Санкт-Петербург, ул JI Толстого, 6-8, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СП6ГМУ имени академика И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

В Ф Митре йкин

Актуальность тьмы

В последние годы наблюдается увеличение количества больных с хронической почечной патологией, в то время как результаты этиотопгческого и патогенетического лечения остаются недостаточно удовлетворитечьными Скорость прогрессии хронических заболеваний почек и сложности медикамешозной коррекции отчасти определяются сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы (Смирнов А В и соавт ,2006, Vanholder R, Mazzy Z , 2005)

Механизмы формирования и прогрессирования хронической почечной недостаточности, в основном, \ ниверсальны и в значительной степени не зависимы от этиологии хронических заболеваний почек Факторы риска возникновения хронического патологического процесса в почечной ткани сходны с факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (Смирнов А В и соавт, 2006)

Хрошиеская болезнь почек (ХБП), как правило, ассоциирована с заболеваниями сердечно-сос\ диетой системы, и, в том чисте, с атеросклерозом, возникающим вмотодом возрасте и быстро развивающимся (Tyralla К , Amann К , 2003, Werner DE et al, 2004) При достижении той стадии ХБП, когда появляется и прогрессирует почечная недостаточность, возрастает риск неблагоприятных исходов, обусловленных поражением сердечно-сосудистой системы (Diaz-Buxo J A, Woods Н F, 2006)

Эндотедиальная дисфункция является основным предвестником возникновения кардиоваскулярных заболеваний и предиктором атеросктеро гических изменении сосудистой стенки, в частности, у больных хронической болезнью почек (Петрищев IIН , 2005)

Участие эндотелия в регуляции тонуса кровеносных сосудов обеспечивается сбалансированным синтезом и выделением вазодилататоров и вазоконстрикторов (Петрищев Н Н Власов Г Д 2007) Способность эндотелия нарабатывать вазодилатирующие субстанции (оксид азота, простациклин эндотетиальный гаперпотяризующий фактор) оценивают, как правите, в пробах, стим\лируощих их продукцию (пробы с реакшвной пшерсмиеи или с вазоактивными веществами) (Celerma)er D S et al 1992, Noon JP et al, 1998) Для выяснения функциональной возможности эндотелия в обеспечении сосудосуживающих реакций испочь^ют определение содержания в крови основного продуцируемого им вазоконетриктора эндотелина-1 (Clozel М, Fischh W, 1989)

В ранее выполненных исследованиях показано что у ботьных ХБП с повышенным уровнем креат инина крови и выраженным снижением скорости клу бочковой нар\ шена реактивность магистральных сосудов и

микрососудов кожи вследствие эндотечиалыюй дисфункции системного характера (Меннгутина М А , 2005)

Не ясным остается вопрос о реактивности кровеносных сосудов у больньл с начальными стадиями ХБП Не изучены вазодилататорные реакции микро- и макрососудов как опосредуемые, так и не опосредуемые эндотелием, а также содержание эндотелина-1 в крови у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии

При ХБП на этапе почечной недостаточности и непосредственно предшествующих ейстадияхвыяаченашшпатикотония, инициированная патологической афферентной имггу льсацией о г почек, что вносит вклад в прогрессию поражения почек и усугубление системной эндотелиальной дисфункции (Атапп К с1 а1, 2000)

Цель исслвдоашия

Определение особенностей реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи и магистральных сосудов для выявления ранних признаков нарушения вазомоторной функции эндотелия у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии

Задачи исслвдоашия

— Изучить эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые реакции сосудов микроциркуляторного русла кожи у больных хронической болезнью почек 1 -й и 2-й стадии

— Изучить особенности рефлекторных вазомоторных реакций сосудов кожи при дистантном воздействии холода у больных хронической болезнью почек и оценить степень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы

— Оцеиитьзначимостьизменениясодержаниявкровиэндотелина-1 для формирования вазомоторной дисфункции эндотелия у больных хронической болезнью почек 1 -й и 2-й стадии

— Сравнить диагностичесюло значимость в выяалении вазомоторной формы дисфункции эндотелия поток-опосредованной вазодилатации плечевой артерии (пробы Цечермайера) и пробы с ионофорезом в кожу ацетилхолина

— Изучить взаимосвязь между концентрацией натрия в плазме крови и выраженностью изменений реактивности сосудов кожи

Научная новизна

Впервые у больных ХБП 1-й и 2-й стадии выявлены нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи в реакциях с

вазоаетивными веществами, эффекты которых опосредованы или не опосредованы эндотелием, что свидетельствует о наличии у пациентов дисфункции эндотелия системного характера, нарастающей по мере профессии заболевания

Устаноалено, что вазомоторная форма дисфункции эндотелия у больных ХБП 1-й и 2-й стадии, проявляющаяся ослаблением вазодилататорныч реакции, обусловлена не только уменьшением проду кции эндотелием вазодилататоров, но и увеличением продукции ва зо констрикторов

Впервые у больных ХБП 1-й и 2-й стадии методом оценки адренергической регуляции тонуса кровеносных сосудов выявлено повышение активности симпатического отдела ВНС, усиливающей вазоконстрикцию

В структуре сосудистой реакции, индуцируемои локальным дисташным Холодовым воздействием, выявлено наличие двух фаз рефлекторной адренергической вазоконстрикции и сменяющей ее вазодилатации, обусловленной продукцией эндотелием гуморальных факторов, главным образом оксида азота

Установлена большая чувствительность ацетилхолинового теста по сравнению с пробой Целемайера в диашостикс вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции

НлУЧНО-ПРАКТШЕСКАЯ ШЛЧПМОСТЬ

Для ранней диагностики вазомоторной формы дисфункции эндотелия в клинической практике у больных ХБП можно исследовать реактивность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла кожи в пробах с вазоактивными веществами, локально вводимыми ионофорезом в области тыла кисти ацетилхолина - для оценки сохранности эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и нитроглицерина - для оценки сохранности эндо гелий-независимой вазодилатации (ЭНВД)

Тест с дистантным Холодовым воздействием может быть применен для оценки функционирования симпатического отдела ВНС у больных ХБП

Непрямой холодовой тест позволяет диагностировать вазомоторную форму эндотелиальнойдисфункциишвторойгу мора льнойдилатагорной фазе реакции

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах патофизиологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский л ниверсигег имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Основные положения, выносимые iia защита

— У больных хронической болезнью почек 1 -й и 2-й стадии имеет место системная эндотелиальная дисф\ нкция. проявляющаяся остаблением вазодилататорных реакций микрососудов кожи в функциональных пробах с ацетилхолином и макрососудов в пробе с реактивной гиперемией

— Усиление рефлекторной адренергической вазоконстрикции, выраженной в равной степени у больных 1-й и 2-й стадией хронической болезни почек, связано с повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы

— Системная вазомоторная эндотепиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек проявляется снижением выработки не только вазодилататоров, но и увеличением продукции вазоконстрикторов, о чем свидетельствует повышение уровня эндотелина-1 в крови

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», на ежегодных на} чно-практических конференциях «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2004, 2007), на международной конференции «Гемореология и микроциркутяция» (Ярославль, 2007), на П-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), on 5th International Congress of Pathophysiology (China, Beijing, 2006)

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ из них 5 в реферируемых отечественных журналах и одна в зарубежном журнале

Объем и структура днссертащш

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора читературы, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками Указатель литературы содержит 288 наименований (36 отечественных и 252 зарубежных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

x ччктн'псшкл групп здоровых ii больных

Дг1я решения поставленных задач были обспедованы 40 практически здоровых человек Средний возраст 32,9±2 0 года") и 154 ботьных ХБП (средний возраст 41 4±1,8 юда) находившихся на стационарном лечении в клинике пропедевтики внутренних ботезней и детально обследованных в рамках программы «Сердечнососудистая 1ШОЛОШЯ \ больных хронической боггезныо почею> Среди обследованных ботьных ХБП y 101 был диагностирован хронический г юмеруло нефрит, \ 7 аутосомно-доминашыи поликистоз почек, v 46 хро ническии пнелонефрит

Ботьные быпи разделены на две группы в соо гветствии со значением скорости клубочковои фильтрации (СКФ) 1 -я стадия СКФ > 90 мт/мин, 2-я стадия СКФ от 60 до 90 мл/мин (N от 90 до 120 .мл/мин) У ботьных ХБП 1-й стадии СКФ составтяла 115 1±3 4 мл/мин, у больных ХБП 2-й стадии - 73,3±1 1 мт/мин (разница между значениями достоверна, р<0,05)

Общая продолжительность заболевания у ботьных ХБП 1-й стадии составите 4 5±0,5 тет у больных ХБП 2-й стадии - 6,7±0,6 тет

У пациентов обеих групп отмечалась протеину рия (норма - менее 0,1 г/сутки) У больных ХЬП 1-й стадии суточная потеря белка сос!авляла 1,61±0,52 г, у больных 2-й стадии - 2,33±0,32 г (разница между значениями достоверна, р<0,05)

Уровень крсатишша крови у всех ботьных соответствовал нормальным значениям (от 0,70 до 0 130 ммоль/т) У ботьных ХБП 1-й стадии содержание креатинииа состашгяло 0,083±0,002 ммоть/л > больных 2-й стадией - 0,102±0,002 ммоль/т (разница между значениями достоверна, р<0,05)

Содержание атьбумина в крови v больных ХБП 1-й стадии составляло 35 1±1,1г/т у ботьных 2-й стадией - 35 3±0,8 г/ г (норма - 35,0-50,0 г/л)

Значения артериального давления были бтизкими к рекоменду емым систолическое АД равнятоеь 132,3±2.2 мм рт от, диастогцгческое АД-78 б мм рт ст, пульсовое АД - 53 8 мм рт ст

Больные получали ренопротекгивную терапию ингибиторы АПФ -моноприл (фозиноприч) или диротон (лизиноприт) от 20 до 40 мг/сутки, бчокаторы ATI рецепторов - козаар (иозартан) от 50 до 100 мг/сутки

Во время проведения исследований у ботьных отсутствовали признаки обострения основного заболевания

Методы исследовании

Для оценки скоростных показателей кровотока использовали постоянно волновую высокочастотнл юульгразву кову ю допплерографию («Минимакс-Доппчер-К», СПб, Россия) Объемную скорость кровотока (Qas в мкл/с/см1) в микроцирктаяторноч русле кожи определяли с помощью датчика с частотой нзчучения 25 МГц

Для выявления объективных признаков атеросклеротического поражения сосудов измеряли точщину комплекса интима-медиа (КИМ) в общей сонной артерии ультразвуковым методом в B-D режиме (Vivid 7 Pro, GE USA) по методике Р Pignoh et al (1986) и R Salonen et al (1991)

В работе использован ряд фу нкциональных проб Для оценки реактивности сосудов микроциркуляторного русла использовали пробы с вазоактивными веществами (ацетилхолин хлоридом и нитроглицерином), вводимыми в кожу методом ионофореза (Петрищев Н Н исоавт ,2004) Ацетилхолин дает возможность оценить эндотелий-зависимую вазодилатацию, поскольку он через воздействие на Mj и М„ рецепторы эндотелия увеличивает образование оксида азота (NO), простациклина (PGI,), эндотелиального гиперполяризующего фактора (EDHF), а нитроглицерин - эндотелий-независимую, так как он является донатором N0, действующим через циклический гуанозинмонофосфат (cGMP) и дает информацию о состоянии механизмов, определяющих как базальный тонус, так и расслабление гаадкомышечных клеток сосудистой стенки Ионофорез с 1 мл 0,3% раствором ацетилхолин хлорида проводили в области тыльной поверхности кисти в течение 1 мшг\ ты Анод располагали на тыльной поверхности кисти, катод - на ладонной Сила тока колебалась в пределах 0 5-0 8 мА Пробу, оценивающую ЭНВД, проводили с 0,1% раствором нитрогшцерина (объем 1 мт) Методика была аналогична вышеописанной, только анод располагали на ладонной поверхности кисти, катод - на тыльной Qas определяли в зоне введения вазоактивного вещества до и после завершения ионофореза ежеминутно до возвращения значений показателей перфузии к исходному уровню Оценивали время начала и амплитуду реакции, скорость возвращения к начальным значениям показатечей

Оценк\ ЭЗВД плечевой артерии проводили с помощью пробы Цечермайера (Celemiaier D S et al, 1992)

Для оценки механизмов адренергаческой регуляции тонуса сосудов микроциркутяторного русча кожи испочьзовали гесты с дистантным воздействием холода

Холодов) ю проб\ проводили с потным погружением кисти на одну miimtv и холодтю воду с температурой 2-4 °С (плавающий лед) и регистрацией изменений кровотока в контрлатерачыгой верхней конечности Qas измерят в коже тыла кисти исходно, во время погружения контртатерачыюй кисти и поминутно после окончания холодового воздействия

Процент редакции кожного кровотока (Q%) выражали как

Q. =Q -Q /Q N юо,

^"ounia. <гач nmi mítx 5

где Qiiui - исходный кровоток в коже, Q - минимальный кровоток в коже

Модифицированный вариант холодовой пробы для оценки механизмов гуморальной регуляции тонуса сосудов проводили следующим образом перед началом хочодового воздействия в кож}' тыла кисти, контрлатеральной погру жаемой, методом ионофореза вводили 10% раствор №-моном етил-Ь-аргинина, являющеюся блокатором NO-синтазы (Васина Е IO , 2006)

Ионофорезс 1 мт 10% раствора№-монометил-Ь-арпшина проводили в области тыльной поверхности кисти в течение одной минуты Анод располагали на тыльной поверхности кисти, катод - на ладонной Cima тока колебалась в пределах 0,5-0 8 мА Qas измеряли в одной и той же точке кожи тыла кисти исходно, во время погружения контр тагеральной кисти и поминутно посте окончания холодового воздействия

Состояние липидного обмена отражала липидограмма Общий xoneciepira (ОХ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП-ХС) триглицериды (ТГ) определяли ферментативным методом (реактивы фирмы "Vidal ) Затем, используя величины ОХ, ЛПВП-ХС и ТГ по стандартным формулам рассчитывали содержание в крови холестерина чипоиротеидов очень низкой птотности (ЛПОНП-ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП-ХС)

Содержание натрия в плазме крови определят электрохимическим методом на аппарате Synchron 9 ALX Beckman Coulter Наборы реактивов фирмы Beckman Coulter Контрольный материал Bio-Rad (USA)

Уровень эндотелина-1 в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа (Yanagisawa М et al 1988) с использованием стандартного набора реактивов фирмы BIOMBDICA (Austria) на автоматическом ридере ELISA 800 фирмы «Bio-Tek Instruments» (USA) в лаборатории ЦМСЧ №122 Санкт-Петербурга

Методы статистической обработки

Статистический анализ полученных данных проводится с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики, атакже стандартного пакета прикладных статистических программ (Statistica for Windows v 6 0)

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0.05

Результаты и их обсуждение

У обследованных больных ХБП выявлено увеличение уровня общего холестерина в плазме крови в 1-й стадии до 6.39±0,25 ммоль/л и во 2-й стадии до 6,34±0,34 ммоль/л (табл 1)

Таблица 1

Показатели липидограммы у больных хронической болезнью почек

и у здоровых лиц

Показатели липидограммы Здоровые ХБП 1 стадии ХБП 2 стадии р достоверность отличий между группами

1 2 3

М m М m М m

Общий холестерин (ммоль/л) 4,93 0,22 6,39 0,25 6,34 0,34 р<0,05 (1-2) р<0,05 (1-3) р>0,05 (2-3)

ЛПВП-ХС (ммоль/л) 1,33 0,05 1,37 0,05 1,31 0,07 р>0,05 (1-2) р>0,05 (1-3) р>0,05 (2-3)

ЛПНП-ХС (ммоль/л) 2,70 0,20 4,43 0,21 4,46 0,32 р<0,05 (1-3) р<0,05 (1-3) р>0,05 (2-3)

ЛПОНП-ХС (ммоль/л) 0,55 0,05 0,77 0,07 0,67 0,05 р<0,05 (1-2) р>0,05 (1-3) р>0,05 (2-3)

Тришицериды (ммоль/л) 1,29 0,13 1,37 0,11 2,30 0 33 р>0,05 (1-2) р<0,05 (1-3) р<0 05 (2-3)

Коэффициент атерогенности 2,22 0,19 3,66 0,20 3,92 0 18 р<0,05(1-2) р<0 05 (1-3) р>0,05 (2-3)

Содержание ЛПВП находилось в пределах нормальных значений у пациентов обеих групп (табл 1) Уровень ЛПНП был \ всех больных ХБГТ достоверно увеличен, составив в 1-й стадии 4,43±0 21 ммоль/л и 2-й стадии 4,46±0,32 ммоль/л Содержание ЛПОНП V больных с 1-й стадией заболевания было увеличенным до 0,77±0,07 ммоль/л Уровень трипицеридов у больных 1-й стадии был нормальным 1,37±0,11 ммоль/л, а у больных 2-й стадией ХБП повышен до 2 30±0,33 ммоль/л Коэффициент атерогенности был увеличен } всех больных и составил в 1-й стадии 3,66±0,20 и во 2-й группы - 3,92±0,18, причем достоверных отличий между стадиями не было(р>0,05)

У больных ХБП КИМ правой общей сонной артерии составила 0,74±0,04 мм, левой - 0,80±0,06 мм У больных ХБП обеих групп толщина КИМ не выходила за пределы нормальных значений, что свидетельствовало об отсутствии атеросклеротическош поражения стенки сосудов

Таким образом, у обследованных нами пациентов с хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадий отмечено повышение в крови уровня атерогенных липидов, при отсутствии клинических и сонографических проявлений атеросклероза

Базальная объемная скорость кровотока в коже у больных ХБП 1-й стадия составила 1,20±0,04 мкл/с/см3 и у больных ХБП 2-й стадии -1,24±0,03 мкл/с/см3, достоверно не отличаясь от Раз у здоровых лиц (1,23*0,02 мкл/с/см3) (р>0,05)

Исследована реактивность сосудов кожи в пробах с вазоактивными веществами ацетилхолином и нитроглицерином Эндотелий-зависимую вазодилатацию оценивали в пробе с ацетилхолином

После внутрикожного введения ацетилхолина у больных ХБП максимальный прирост рае зарегистрирован на 2-й минуте при 1-й стадии до 151,4±2,7% и при 2-й стадии до 134,1±2,3% (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем) (рис 1) Однако степень увеличения кровотока у больных с разными стадиями заболевания была неодинаковой при 1 -й стадии она была такой же, как у здоровых (р>0,05) и при 2-й стадии меньше, чем у здоровых (р<0,05) На 3-й минуте объемный кровоток у больных с 1-й стадией ХБП значимо снижался до 130,5±1,9% без нормализации (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем), у пациентов со 2-й стадией - практически не изменялся по сравнению со 2-й минутой исследования (133,9±3,2%) В последующие минуты продолжалось постепенное уменьшение (^ав у больных с обеими стадиями ХБП и достижением уровня исходных значений на 5-й минуте Продолжительность вазодилататорного ответа у больных

ХБП обеич групп составила 3 минуты У здоровых лиц возвращение к исходной скорости кровотока отмечено на 6-й минуте, то есть у них длительность вазодштататорной реакции составляла 5 минут

160 140 120

40 20

0 -,-,-,-,-,-5-!-,

исх 1 2 3 4 5 6 7

^ МИН

Рис 1 Динамика объемной скорости кровотока в коже (в процентах к исходной) в пробе с ацетилхолином у здоровых и больных хронической бочезнью почек

Таким образом, у больных ХБП ответ микрососудов кожи на ацетилхолин изменен в разной степени в зависимости от стадии заболевания У пациентов с 1-й стадией заболевания вазодилататорная реакция была более короткой по сравнению со здоровыми лицами У пациентов со второй стадией ХБП отмечены не только редукция продолжительности вазодилатации, но и уменьшение степени ее выраженности То есть нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации у больных 2-й стадией ХБП были более значительными Известно, что развитие эндотелий-зависимой вазодилатации в ответ на ацетилхолин обусловлено выработкой оксида азота, Р012 и БОН? (Васина Е Ю 2006) Нарушение ЭЗВД в отдаленных от почек сосудах кожи у больных ХБП начальных стадий можно считать системным проявлением вазомоторной формы эндотеанальной дисфункции, обусловленной нарушением продукции эндотелием вазодилататоров

Эндотелий-независимую вазодилатацию оценивали в пробе с нитроглицерином

У больных ХБП обеих стадий вазодилататорный ответ на нитроглицерин значимо опичатся от такового у здоровых людей Во-первых, объемная скорость кровотока в коже увеличилась уже на первой

минуте при 1-й стадии до 116,2=2 5% и при 2-й стадии до 117,1±3,1% (р<0,05 в обоих случаях по сравнению с исходным уровнем), в то время как у здоровых в этой точке регистрации не было прироста С^ав (Ю3,9±0,9% р>0,05 по сравнению с исходным уровнем), что можно считать латентным периодом реакции (рис 2) Во-вторых, максимальное увеличение (^ав у больных ХБП набчюдалось на 2-й минуте в 1-й стадии 141,4±3,3% и 125,2±3.7% (р<0 05 по сравнению с исходным уровнем), а у здоровых на четвертой миичте - 148,2±2,б% (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем) По максимальному приросту (Заэ, то есть по выраженности реакции достоверно различие между здоровыхш и больными ХБП 2-й стадии (р<0 05) И, в-третьих, возвращение С>аз к значениям, достоверно не отличающимся от исходных, достигалось на пятой минуте, а у здоровых на седьмой Длительность вазодилатации у больных обеих групп составила 4 минуты, а у здоровых 5 минут То есть продолжительность дилататорной реакции на нитроглицерин микрососудов кожи у больных ХБП обеих стадий была меньше

исх 1 2 3 4 5 6 7

I, мин

Рис 2 Динамика объемной скорости кровотока в коже (в процентах к исходной) в пробе с нитроглицерином у здоровых лиц и больных хронической болезнью почек

Таким образом, у больных ХБП нарушена эндотелий-независимая вазодитация в сосудах микроцирку ляторного русла кожи, расположенных дистантно от почек, что свидетельствует о системности нарушений Степень выраженности изменений ЭНВД зависит от стадии ХБП в 1-й стадии отмечены раннее начало и уменьшение продолжительности

реакции, во 2-Й стадии, кроме нарушений характерных для более раннего периода болезни, выявлено еще и понижение амплитуды дилататорнойреакции Учитывайте что оксид азота, отщепляющийся от нитроглицерина, действует непосредственно на мышечные клетки, мы может судить о несостоятельности, например, циклического сОМР миоцитов В полученных нами резутьтатах следует обратить внимание натотфакт, что при 1 -й ста дииХБП минимальны нарушения как ЭЗВД, так и ЭНВД, в то время как при 2-й стадии изменения этих двух механизмов расслабления сосудистой стенки усугубляются примерно в равной степени Поэтому с полной уверенностью мы не можем сказать, что ослабление ЭЗВД обусловлено только снижением продукции эндотелием вазодилататоров и что в этом ослабленном ответе нет вклада несостоятельности гладкомышечных клеток сосудистой стенки Объяснения ускоренного ответа сосудов микроциркуляторного русла кожи на нитроглицерин у больных ХБП нам найти не удалось

Эндотелий-зависимую вазодилатацию магистральных сосудов оценивали в пробе Целермайера (поток-опосредованной дилатации плечевой артерии)

41 больному ХБП 1-й и 2-й стадии проводили пробу Целермайера У 22 пациентов (55,3%) результаты пробы оказались неизмененными диаметр плечевой артерии после окончания пережатия плеча манжетой тонометра прикорме более 10%увеличился на 17,9± 1,9% (доверительный интервал 13,8-22,0%) У 19 больных (44,7%) выявлено нарушение ЭЗВД плечевой артерии, поскольку диаметр ее после восстановления кровотока увеличился только на 4,8±0 6% (доверительный интервал 3,36,2%) Различия этих показателей достоверны (р<0,0001) Проведенный эти же больным ХБП ацетилхолиновый тест был положительным, свидетельствующим о наличии вазомоторной дисфункции эндотелия, у 56,0% больных

Проба Целермайера позволяет оценить продукцию N0 эндотелиальными клетками, стимулируемую напряжением сдвига Исследование реактивности сосудов кожи в пробе с ацетилхолином дает возможность оценить сохранность выработки эндотелием не только N0, атакже РС12 и ЕНРБ Возможно, именно это может объяснить получение большего процента положительных результатов в ацетидхочиповом тесте, чем в пробе Целермайера

Таким образом, пробу с вазодитатацией кожных сосудов в ответ на электрофоретическое введение ацетилхолина можно считать более информативным исследованием по сравнению с пробой

Целемайера

Пробы с дистантным Холодовым воздействием проведены для оценки состоятельности адренергических механизмов обеспсчеши тонуса сосудов (Johnson J М et al, 2005)

При погружении правой кисти в холодную воду v здоровых лиц зарегистрировано снижение Qas> в коже тыла левой кисти (рис 3) составил 19.3% К исходным значениям Qas вернулась на 1-й минуте после окончания действия холода, но затем возросла на 11,4% на 2-й мит те и на 12 5% на 4-й мину те и вновь норма лизовалась на 6-й минуте Максимальный процент прироста кровогоха (Q%)KJI) был равен 12,5% и эта величина достоверно отлеталась от исходного уровня (р<0,05)

Вазоконстрикция в коже тыла кисти, контрлатеральной охлаждаемой, имеет, вероятно, рефлекторную природу Немедленный влзоконстрикторный ответ индуцируемый Холодовым раздражением отражает эфферентную симпатическую нервную активность Непрямой холодовой тест индуцирует опосредуемую а-адренорецепторами и рецепторами нейропептида Y (NPY 1) вазоконстрикцию в периферических сосудах (Marriott I et al, 1990, Frank SM, Raja SN, 1994) а,-адренорецепторы в ответе кожной микроциркуляции на непрямое локальное охлаждение, опосредуемое симпатическим сосудистым рефлексом имеют большее значение чем а, -адренорецепторы (Cankar К et al, 2004)

Индуцируемую дистантным охлаждением вазодилатацию, следующую за вазоконстрикторным ответом, объяснить рефлекторными влияниями не представлялось возможным, поскольку в дистальных отделах конечностей отсутствуют вазодилататорные нервы (Johnson JM, Proppe DW, 1996) Механизмы выявленной вазодилатации требовали уточнения

Для этого был проведен тест с ионофоретическим введением в кожу тыла кисти не подвергающейся холодовому воздействию блокатора NO сингазы №-монометил-Ь-аргинина (L-NMMA) L-NMMA, аналог L-аргинина, конкурентно может уменьшать выработку NO, одного из вазодилататоров, продуцируемых эндотелием (Rees D D et al, 1989)

При погр\ жении в холодную воду правой кисли и предшеств) ющем введении №-моном етил-Ь-аргшшна в кож\ левой кисти в последней отмечено снижение Qas до 85,0±4,6% (р<0,05) с последующей нормализацией ее значений на 3-й мину i е и отсутствием вышеописанного повышения Qas в гестах без блокады NO сингазы (рис 3) Это позволило исключить рефлекторный механизм увеличения кровотока в коже и полагать, что причиной следующей за дистантным охлаждением

вазодилаташш явчяегся NO Стимулами, индуцирующими синтез N0 эндотетием мопи быть умеренная тпоксия тканей, обусловленная кратковременной ишемией (Машина СЮ и соавт, 2001) и активация а„-адренорецепторов (Liao IK , Homey С J , 1993)

120

100 80

£

И 60

nj

а

40 20 0

■здоровые

L-NMMA

исх холод 1

t, мин

Рис 3 Динамика объемной скорости кровотока в ходе проведения непрямого холодового теста у здоровых лиц без введения и с предшествующим введением №-моночетил-Ь-аргинина

Учитывая сведения о повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных ХБП на стадии почечной недостаточности и предшествующих ей этапах и немногочисленные факты, подтверждающие наличие симпатической гиперактивности в начальном периоде заболевания, несомненный интерес представляю проведение теста с дистантным Холодовым воздействием больным ХБП

1-й и 2-й стадии

Холодовое воздействие на правую кисть, погружаемую в вода с температурой плавающего льда на 1 минуту, приводило к ботее выраженному коистрикторному эффекту в сосудах контрлатерачьнои действию хотода кисти чем у здоровых У больных ХБП 1-й сыдии «Заэ во время дейсшия холодового стимула снижалась до 64,9±3,5% (^•«.ни* 35,1% от исходного уровня, р<0,05), у больных 2-й стадии - до 57,8±3,6% 42 2% от исходного уровня, р<0 05) <30оСНМ ботьных

ХБП обеих стадий достоверно отличался от С^ здоровых тиц, составтяющий 19 3±5 1% (р<0,05) (табл) У пациентов с ХБП 1-й и

2-й стадии снижение (^аз сохранялось на протяжении трех минут посте

окончания холодового воздействия в то время как у здоровыч кровоток в коже восстанашшвался сразу после окончаши действия холода (рис 4) У больных ХБП 1-й и 2-й стадии С>аз, нормализовавшись на четвертой минуте, в дальнейшем достоверно не возрастала, то есть отсутствовала вазодилататоркая фаза реакции выявленная у здоровых и обусловленная, по нашему мнению, выделением гуморальных вазодилататоров эндотелиального происхождения (рис 4) Отсутствие следующей за вазоконстрикцией вазодилататорной фазы у больных ХБП может быть свидетельством наличия вазомоторной формы эндотелиалыюи дисфункции

По всем точкам регистрации (5аэ во время дистантного холодового теста достоверных различий между 1-й и 2-й стадиями ХБП выявлено не было (р<0,05) (рис 4)

Поскольку вазоконстрикция в конечности, контрлатеральной охлаждаемой, имеет рефлекторную природу связанную с адренерпической стимуляцией, результаты этого исследования у больных ХБП позволяют говорить о повышении у них активности симпатического отдела вегетативной нервной системы Отсутствие отличий вазоконстрикторного ответа микрососудов кожи у больных 1-й и 2-й стадий заболевания на дистантное холодовое воздействие дают основание говорить о налетии симпатической пшеракгивности в самом раннем периоде развития ХБП

120

80

100

— ХБП 1 ст

здоровые

ХБП 2 ст

20

0

'1

фон холод 1 2 3 4 5 6 7

1,МИН

Рис 4 Динамика объемной скорости кровсяока в ходе проведения непрямого холодового теста у ботьных хронической бо юзныо почек 1-й и 2-й стадии и у здоровых лиц

Для анализа связей между показателями перфузии кожи во время теста с дистантным Холодовым воздействием и содержанием натрия в плазме крови, косвенно характеризующим функционирование системы ренин-ангиотензин-альдостерон, использовали метод линейного корреляционного анализа - коэффициент корреляции Пирсона (г) и ранговые коэффициенты корреляции Кендала (тЬ).

Содержание натрия в плазме крови у больных хронической болезнью почек составляло 142,3±0,43 ммоль/л, что не выходило за пределы нормальных значений.

В пределах нормальных значений содержания натрия в крови выявлено, что у больных с более высоким значением этого показателя наблюдалось более выраженное снижение объемной скорости кровотока в коже конечности контрлатеральной охлаждаемой. Эту отрицательную корреляционную зависимость в момент холодового воздействия демонстрирует рис. 5 (г = - 0,49 , р<0,039).

Qas i= 6,8485 - ,0433 ' натрий г = -0,491 Р<0.03Э

1,1 1.0 0,9 ü U.8

S

А

~ 0.7

со О

0.6 0,5 0 4

)36 13? 13? 139 140 141 142 143 144 145 Ш не 1 рий. ммопы'я ! 95%дЙ |

Рис. 5. Взаимосвязь концентрации натрия в крови и объемной скорости кровотока в коже в момент дистантного холодового воздействия

Отрицательную корреляцию между содержанием натрия крови и объемной скоростью кровотока в коже в ответ на дистантное охлаждение

прослеживали и на последующих мищтах исследования на 1-й минуте после окончания действия холода г = - 0 48 , р = 0,015 на 2-й минуте г = - 0 49. р = 0,014, на 3-й минуте г = - 0,52, р = 0 007 и на 4-й минуте г = -0 48, р = 0.014

Такимобразом мыможемполагагь,чтоестысосвенноеиодтверждение связи между активностью симпатического отде 1а вегетативной нервной системы и системы решш-ангиотензин-альдос1срон Эю совпадает с титературными данными, свидетельствующими о том, чго повышение уровня натрия в крови ассоциировано с большей выраженностью вазоконстрик горных реакций (Ро^а Ь Н е[ а1, 2008)

Мало илченными до настоящего времени остаются механизмы эидо гелий-зависимых вазоконсгрикторных реакций Основным продуцируемым эндотелием сосудосуживающим веществом является эндотечин-1 Эндотелин-1 оказывает выраженное вазоконстрикторное действие Использование этого вазоактивного вещества в качестве препарата для исследования реактивности сосудов у животных и тем более у человека практически нево;можно из-за его выраженного гоксического действия

У больных ХБП мы определяли содержание эндотетина-1 в плазме крови При 1-ой стадии забо гевания содержание эндо тина-1 составляло 0,279±0,066 фмоль/мл, что не выходило за пределы нормальных значений У больных 2-й стадией ХБП уровень эндотелина-1 был повышен, составив 0,921±0,289 фмоль/мл

Повышение уровня эндот едина-1 в крови у больных ХБП подтверждает факт нарушения выработки вазоактивных, в данном случае вазоконстрикторных, веществ в эндогелиоцитах, то есть наличия у них эндотелиальной дисфункции Продукция эндотслина-1 возрастает по мере увеличения тяжести хронической ботезни почек Кроме того, эндотелин-1 яв-шегся фактором прогрессии ХБП, что связано с его влиянием на процессы пролиферации почечной ткани и стимуляцию формирования фиброза в почках (КаЬа1еЬ МВ . 1991 8Ы-\\сп X е1 а1, 1998)

Увеличение содержания эндотепина-1 в крови отражает измененную функциональную активность эндотелия Известно, что ослабление выработки вазодитататоров (N0 Р01. ЕОНР), как правило сопряжено с повышением продукции эндотелина-1 (С1оге1 М 2004) Этот факт подтверждается полученными нами данными Ослабление вазодилагаторных реакций обусловлено \меныдением образования в эндотелии веществ с сосудорасширяющим действием, что проявлялось, главным образом, уменьшением амплитуды ответа

сосудов микроцирку шторного русла кожи на вводимый ионофорезом ацетилхолин Уменьшение степени выраженности вазодилататорной реакции отмечено во 2-й стадии ХБП, что совпадает с увеличением уровня эндо1елина-1 в плазме крови у больных этой группы и подтверждает наличие у них эндотечиальной дисфункции системного характера

ВЫВОДЫ

1 У больных с начальными стадиями хронической болезни почек при отсутствии клинических проявлений атеросклероза и морфологических признаков атеросклеротического поражения сосудистой стенки нарушены как эндотелий-зависимые, так иэндотелий-независимые механизмы дилататорных реакций сосудов кожи, что является свидетельством системных нарушений

2 Степень ослабления эндотелий-зависимой вазодилатации и эндотелий-независимой вазодилатации увеличивается по мере прогрессии хронической болезни почек

3 Дистантное холодовое воздействие у здоровых лиц вызывает двухфазную ответную реакцию сосудов микроциркуляторнош русла кожи первоначальная рефлекторная адренергическая вазоконстрикция сменяется гуморальной ЫО-опосредованной вазодилатацией

4 У больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии усилен рефлекторный вазоконстршаорный ответ в коже при дистантном холодовом воздействии, что, вероятно, связано с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы

5 Отсутствие второй дилататорной фазы сосудистой реакции в дистантном холодовом тесте у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии подтверждает наличие вазомоторной формы дисфункции эндотелия, выявленной в пробе с ацетилхолином

6 Индуцированная ацетилхолином вазодилатация в микроциркуляторном русле кожи более чувствительный метод выяаления вазомоторной формы эн дол елиалыюй дисфункции у больных хронической болезнью почек, чем погок-опосредованная дилатация плечевой артерии

7 Уровень эндотелипа-1 в крови нараелает по мере прогрессии хронической болезни почек, что подтверждает наличие эндотелиалыюй дисфункции системного характера у больных ХБП 1-й и 2-й стадии

8 При повышении концентрации натрия в крови увеличивается выраженность констрикторного ответа микрососу дов кожи в дистантном холодом тесте

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пробы с вазоахтивными веществами (ацетилхолином и нитроглицерином) вводимыми в кожу методом ионофореза могут быть использованы для ранней диагностики вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции V больных хронической болезнью почек

2 Пробы с дистантным Холодовым воздействием могут быть использованы для оценки активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных хронической болезнью почек

3 Проба с дистантным Холодовым воздействием может быть использована для диагностики вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции по второй дшштаторнои фазе сосу дистои реакции у больных хронической болезнью почек

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Смирнов А В , Петрищев Н Н , Панина И Ю , Меншугина М А Тугушева Ф А Куликова А И, 3> бина И М, Румянцев А Ш Ачкасова В В Влияние дислипидемии на развитие микроциркутяторныч нарушений у больных хронической болезнью почек А'Нефрология и диализ -2005 -Т 7 №3 -С 340-341

2 Смирнов А В, Петрищев Н Н, Панина И Ю , Меншутина М А Р) мянцев А Ш Ачкасова В В Взаимосвязь концентрации гомоцистеина в сыворотке крови и состояния микроциркуляции } больных хронической болезнью почек/'' Нефрология и диализ -2005 -Т 7,№3 -С 341

3 Звездин М С Ачкасова В В Ответная реакция сосудов ком на дистантное холодовос воздействие // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2006 -Т 5 №3(19) -С 63-67

4 Звездин МС , Ачкасова В В Реактивность со^дов кожи при дистантном тепловом воздействии // Регионарное кровообращение и микроцирю^ляция - 2006 -Т 5,№1(20) -С 59-62

5 Панина И Ю , Смирнов А В, Румянцев А Ш Дегтярева О А Меншугина М А, Ачкасова В В Аннексин-5 - маркер выраженности эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек на доклинической стадии развития атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5,№6 -С 277-278

6 Смирнов А В, Панина И Ю, Петрищев Н Н, Румянцев А Ш Меншчтина МА Ачкасова В В, Васина Л В , Дегтярева О А Эндотелиальная дисфункция и проблемы атерогеиеза на ранних стадиях хронической болезни почек и Кардиология СНГ -2007-Т 5 №1 -С 92

7 №ко1ау>1 Ре^ЬсЬсу, А1екьм V впитоу Мала А МепьЫйта, 1ппа У Рашпа

VeraV Aehkasova Mechanisms of Vasomotal form of endothelial dysfunction m chronic kidnev disease/' Chinese Journal of Pathophysiology -2006 - Vol 22 -P 121

8 Петрищев HH, Смирнов AB, Панина ИЮ, Румянцев АШ Дегтерева О А , Андреева А В, Ачкаеова В В , Дурасов В А Диагностические возможности ультразвуковой оценки вазомоторной дисфункции эндотелия у больных хронической болезнью почек // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике стоматологического профиля Сборник научных работ юбилейной конференции посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радио тогии СПбГМУ им акад ИППавлова -2005-С 134

9 Петрищев Н И, Смирнов А В , Панина И Ю Меншутина МА Румянцев А Ш Васина Е Ю, Ачкаеова В В Сравнительная оценка вазомоторной формы дисфункции эндотелия у больных с нефротическич синдромом и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей Л Гемореология в микро- и макроциркуляции Материалы международной конференции - Ярославль, 2005 -С 87

10 Панина И Ю, Смирнов А В Румянцев А Ш , Ту гу шева Ф А, Ачкаеова В В Влияние оксидативного стресса на выраженность эндоте'шальной дисфункции у больных с хронической болезнью почек / Ангиология и сосудистая хирургия -2006 - Прил - С 23

11 Звездин MC, Ачкаеова В В Механизмы вменений кровотока в коже в непрямой чолодовой пробе // Ангиология и сосудистая хирургия - 2006 - Прил -С 41

12 Ачкаеова В В , Звездин М С, Марченко В Н , Меншутина М А Реактивность сосудов микроциркулда орного русла кояси при ортостазе и непрямом холодовом воздействии//Клинико-лабораторный консилиум -2006 -№12 -С 68-75

13 Смирнов А В, Панина И Ю , Меншутина М А , Румянцев А Ш, Тугушена ФА , Ачкаеова В В Активность автономной нервной системы и факторы риска атеросклероза при хронической болезни почек// Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации Материалы 1 национального конгресса терапевтов Москва 1-3 ноября 2006 года - С 166-167

14 Петрищев Н Н Смирнов А В, Панина И10 , Меншутина М А Ачкаеова В В Румянцев АШ, Ту г\ шева ФА Влияние артериальной гипергензии на реактивность сосудов у больных хронической болезнью почек // Клиническая патофизиология -2006 -№2 -С 59-60

15 ПетрищевНН СмирновА В Панина И Ю ,Р\мянцевА Ш ,Меншутина МА Ту гу шева ФА Ачкаеова В В , Гаранина А Г Функциональная активность эндотелия на ранних стадиях хронической болезни почек " Клинико-лабораторный консилиум -2007 -№16 -С 8-9

16 Панина ИЮ СмирновА В , Петрищев Н Н Румянцев А Ш Меншутина МА Васина Л В , Ачкаеова В В Диагностическая ценность определения уровня

аннексина при ишемической бочезни сердца и хронической ботезни почек// Ученые запискиСПбГМУим акад ИП Павлова -2007 -Т 14,№1 -С 55-57

17 Панина И Ю , Петрищев Н Н Смирнов А В, РумянцевА Ш ,Меншутина МА Ачкасова В В Особенности вазомоторной формы эцдотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии у больных хронической болезнью почек // Регионарное кровообращение и микроциркуляция Материалы шестой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и в эксперименте» -2007 -Т б №1(21) - С 120

18 Панина И Ю, Петрищев Н Н , Смирнов А В, Меншугина М А, Ру мянцев А Ш, Ачкасова В В, Деггерева ОА Влияние целевого уровня артериального давления на ждотетиальную дисфункцию у ботьньгх хронической болезнью почек // Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям) Материалы У1-Й международной конференции -Ярославль, 2007 - С 64

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вне вегетативная нервная система

КИМ комплекс интима-медиа

лпвп-хс холестерин дипопротеидов высокой плотности

ЛПНП-ХС хочестерин липопротеидов низкой плотности

ЛПОНП-ХС холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ох общий холестерин

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ХБП хроническая болезнь почек

эзвд эндотелий-зависимая вазодилатация

энвд эндотелий-независимая вазодилатация

сОМР цикшяеекий гуунозинмонофосфат

ЕОНР эндотелиальный гнперполяризующий фактор

Ь-ЫММА КО-монометил-Ь -аргинин

N0 оксид азота

№У 1 рецепторы нейропептида У

Р012 простагландин 12 (простациклин)

процент редукции кожного кровотока

С>аз объемная скорос гь кровотока

\\

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 08 09 08 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж! 00 экз Заказ 666/08 197022,Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

В последние годы наблюдается увеличение количества больных с хронической почечной патологией, в то время как результаты этиологического и патогенетического лечения остаются недостаточно удовлетворительными. Скорость прогрессии хронических заболеваний почек и сложности медикаментозной коррекции отчасти определяются сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы (Смирнов А.В. и соавт., 2006; Vanholder R., Mazzy Z., 2005).

Механизмы формирования и прогрессировать хронической почечной недостаточности, в основном, универсальны и в значительной степени не зависимы от этиологии хронических заболеваний почек. Факторы, риска возникновения хронического патологического процесса в почечной ткани сходны с факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (Смирнов А.В. и соавт., 2006).

Хроническая болезнь почек (ХБП), как правило, ассоциирована с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и, в том числе, с атеросклерозом, возникающим в молодом возрасте и быстро развивающимся (Tyralla К., Amann К., 2003; Weiner D.E. et al., 2004). При достижении той стадии хронической болезни почек, когда появляется и прогрессирует почечная недостаточность, возрастает риск неблагоприятных исходов, обусловленных поражением сердечно-сосудистой системы (Diaz-Buxo J.A., Woods H.F., 2006).

Эндотелиальная дисфункция является основным предвестником возникновения кардиоваскулярных заболеваний и предиктором атеросклеротических изменений сосудистой стенки, в частности, у больных хронической болезнью почек (Петрищев Н.Н., 2005).

Участие эндотелия в регуляции тонуса кровеносных сосудов обеспечивается сбалансированным синтезом и выделением вазодилататоров и вазоконстрикторов (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2007). Способность эндотелия нарабатывать вазодилатирующие субстанции (оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор) оценивают, как правило, в пробах, стимулирующих их продукцию (пробы с реактивной гиперемией или с вазоактивными веществами) (Celermajer D.S. et al., 1992; Noon J.P. et al., 1998). Для выяснения функциональной возможности эндотелия в обеспечении сосудосуживающих реакций используют определение содержания в крови основного продуцируемого им вазоконстриктора эндотелина-1 (Clozel М., Fischli W., 1989).

В ранее выполненных исследованиях показано, что у больных хронической болезнью почек с повышенным уровнем креатинина крови и выраженным снижением скорости клубочковой нарушена реактивность магистральных сосудов и микрососудов кожи вследствие эндотелиальной дисфункции системного характера (Меншутина М.А., 2005).

Не ясным остается вопрос о реактивности кровеносных сосудов у больных с начальными стадиями хронической болезни почек. Не изучены вазодилататорные реакции микро- и макрососудов, как опосредуемые, так и не опосредуемые эндотелием, а также содержание эндотелина-1 в крови у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии.

При хронической болезни почек на этапе почечной недостаточности и непосредственно предшествующих ей стадиях выявлена симпатикотония, инициированная патологической афферентной импульсацией от почек, что вносит вклад в прогрессию поражения почек и усугубление системной эндотелиальной дисфункции (Amann К. et al., 2000).

Цель исследования: определение особенностей реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи и магистральных сосудов для выявления ранних признаков нарушения вазомоторной функции эндотелия у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии.

Задачи исследования:

- изучить эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые реакции сосудов микроциркуляторного русла кожи у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии;

- изучить особенности рефлекторных вазомоторных реакций сосудов кожи при дистантном воздействии холода у больных хронической болезнью почек и оценить степень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- оценить значимость изменения содержания в крови эндотелина-1 для формирования вазомоторной дисфункции эндотелия у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии;

- сравнить диагностическую значимость в выявлении вазомоторной формы дисфункции эндотелия поток-опосредованной вазодилатации плечевой артерии (пробы Целермайера) и пробы с ионофорезом в кожу ацетилхолина;

- изучить взаимосвязь между концентрацией натрия в плазме крови и выраженностью изменений реактивности сосудов кожи.

Научная новизна. Впервые у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии выявлены нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла кожи в реакциях с вазоактивными веществами, эффекты которых опосредованы или не опосредованы эндотелием, что свидетельствует о наличии у пациентов дисфункции эндотелия системного характера, нарастающей по мере прогрессии заболевания.

Установлено, что вазомоторная форма дисфункции эндотелия у' больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии, проявляющаяся ослаблением вазодилататорных реакций, обусловлена не только уменьшением продукции эндотелием вазодилататоров, но и увеличением продукции вазоконстрикторов.

Впервые у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии методом оценки адренергической регуляции тонуса кровеносных сосудов выявлено повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, усиливающей вазоконстрикцию.

В структуре сосудистой реакции, индуцируемой локальным дистантным Холодовым воздействием, выявлено наличие двух фаз: рефлекторной адренергической вазоконстрикции и сменяющей ее вазодилатации, обусловленной продукцией эндотелием гуморальных факторов, главным образом оксида азота.

Установлена большая чувствительность ацетилхолинового теста по сравнению с пробой Целермайера в диагностике вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции.

Научно-практическая значимость. Для ранней диагностики вазомоторной формы дисфункции эндотелия в клинической практике у больных хронической болезнью почек можно исследовать реактивность кровеносных сосудов микроциркуляторного русла кожи в пробах с вазоактивными веществами, локально вводимыми ионофорезом в области тыла кисти: ацетилхолина - для оценки сохранности эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и нитроглицерина - для оценки сохранности эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНВД).

Тест с дистантным Холодовым воздействием может быть применен для оценки функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных хронической болезнью почек.

Непрямой холодовой тест позволяет диагностировать вазомоторную форму эндотелиальной дисфункции по второй гуморальной дилататориой фазе реакции.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах патофизиологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Основные положения, выносимые на защиту:

- у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии имеет место системная эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся ослаблением вазодилататорных реакций микрососудов в функциональных пробах с ацетилхолином и макрососудов в пробе с реактивной гиперемией;

- усиление рефлекторной адренергической вазоконстрикции, выраженной в равной степени у больных 1-й и 2-й стадией хронической болезни почек, связано с повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- системная вазомоторная эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек проявляется снижением выработки не только вазодилататоров, но и увеличением продукции вазоконстрикторов, о чем свидетельствует повышение уровня эндотелина-1 в крови.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ», на ежегодных научно-практических конференциях «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (СПб, 2004, 2007), на международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), на П-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), on 5th International Congress of Pathophysiology (China, Beijing, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ из них 5 в реферируемых отечественных журналах и одна в зарубежном журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 288 наименований (36 отечественных и 252 зарубежных авторов).

104 ВЫВОДЫ

1. У больных с начальными стадиями хронической болезни почек при отсутствии клинических проявлений атеросклероза и морфологических признаков атеросклеротического поражения сосудистой стенки нарушены как эндотелий-зависимые, так и эндотелий-независимые механизмы дилататорных реакций сосудов кожи, что является свидетельством системных нарушений.

2. Степень ослабления эндотелий-зависимой вазодилатации и эндотелий-независимой вазодилатации увеличивается по мере прогрессии хронической болезни почек

3. Дистантное холодовое воздействие у здоровых лиц вызывает двухфазную ответную реакцию сосудов микроциркуляторного русла кожи: первоначальная рефлекторная адренергическая вазоконстрикция сменяется гуморальной NO-опосредованной вазодилатацией.

4. У больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии усилен рефлекторный вазоконстрикторный ответ в коже при дистантном холодовом воздействии, что, вероятно, связано с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

5. Отсутствие второй дилататорной фазы сосудистой реакции в дистантном холодовом тесте у больных хронической болезнью почек 1-й и 2-й стадии подтверждает наличие вазомоторной формы дисфункции эндотелия, выявленной в пробе с ацетилхолином.

6. Индуцированная ацетилхолином вазодилатация в микроциркуляторном русле кожи более чувствительный метод выявления вазомоторной формы эидотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек, чем поток-опосредованная дилатация плечевой артерии.

7. Уровень эндотелина-1 в крови нарастает по мере прогрессии хронической болезни почек, что подтверждает наличие эидотелиальной дисфункции системного характера у больных ХБП 1-й и 2-й стадии.

8. При повышении концентрации натрия в крови увеличивается выраженность констрикторного ответа микрососудов кожи в дистантном холодом тесте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пробы с вазоактивными веществами (ацетилхолином и нитроглицерином), вводимыми в кожу методом ионофореза могут быть использованы для ранней диагностики вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек.

2. Пробы с дистантным Холодовым воздействием могут быть использованы для оценки активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных хронической болезнью почек.

3. Проба с дистантным Холодовым воздействием может быть использована для диагностики вазомоторной формы эндотелиальной дисфункции по второй дилататорной фазе сосудистой реакции у больных хронической болезнью почек.