Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы в условиях прогрессирования хронической болезни почек.

На правах рукописи

ПЬЯНКИНА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

005060624

Сургут-2013

005060624

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: Рагозин Олег Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Долгих Владимир Терентьевич

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии

доктор медицинских наук,

профессор Куликов Владимир Павлович

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский

университет дружбы народов» (г. Москва)

Защита состоится «7» июня 2013 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 800.005.04 при ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628412, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры» (628412, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1), а с авторефератом на сайте Вуза — www.surgu.ru.

Автореферат разослан « ^ »_¿^¿-¿¿¿^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент

М \ Х А.Н.

Поборский

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. По данным крупных многоцентровых исследований (НЕМО Study 2000, HDFR 1989, Cardiovascular Health Study 1998, ISHCOF 2007, KEEP 2008), основной причиной смерти больных хронической болезнью почек (ХБП) являются болезни сердца и сосудов. В структуре смертности больных в терминальной стадии хронической болезни почек (ХПН) сердечно-сосудистая летальность составляет от 40 до 54% (US Renal Data System 1997; Томилина H.A и соавт., 2009). При этом риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих заместительную почечную терапию методом хронического гемодиализа, в возрасте 45-54 лет превышает общепопуляционный в 65 раз (Zoccali С., 2002), а в возрасте 25-34 лет - в 120-150 раз (Levey A. S., Eknoyan G., 1999; Sarnak MJ. et al., 2002). Снижение скорости клубочковой фильтрации на каждые 10 мл/мин ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых исходов на 20% (Glynn L.G. et al., 2007).

В ряде исследований (MDRD, НЕМО Study) предпринимались попытки определить, насколько традиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при хронических заболеваниях почек могут объяснить высокую частоту сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Coronado В. et al., 1997; Cheung А.К., 2000). Доказано, что на частоту сердечно-сосудистых осложнений, помимо традиционных факторов риска, влияют параметры, обусловленные самой уремией: синдром хронического системного воспаления, анемия, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, оксидативный стресс, воздействие уремических токсинов (Goodman W.G. et al., 2000; Toza-wa M. et al., 2002; London G.M. et al., 2003; Patterson L.A., 2008). Цепь взаимосвязанных событий — от факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти, по предложению V. Dzau и Е. Braunwald, получила название «кардиоваскулярный континуум». Появившиеся в последние годы новые данные о кардиоренальных взаимоотношениях привели к осознанию важности почечного аспекта проблемы.

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при ХПН дали основание рассматривать почечную недостаточность в качестве «васкулопати-ческого состояния», которое под влиянием различных патогенетических факторов вначале «формируется как функциональное расстройство, а затем трансформируется в органическую сердечно-сосудистую патологию» (Luke R.G., 1998). Наиболее частыми ее клиническими проявлениями являются атеросклероз/кальциноз сосудов и гипертрофия левого желудочка.

По современным представлениям процессы ускоренного атерогенеза формируются при патологии почек задолго до начала лечения гемодиализом и прогрессируют с момента начала заместительной почечной терапии (Куты-рина И.М. и соавт., 2005; Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., 2009).

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при ХБП требует дальнейшего изучения факторов риска и механизмов развития патологии сердца и сосудов у пациентов с поражением почек. В последнее время предметом активных исследований является связь ремоделирования сердечно-

сосудистой системы с присущими ХПН «специфическими» факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако до сих пор не выяснена последовательность включения и вклад отдельных уремических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в механизм ремоделирования сердечнососудистой системы. Существующие работы о развитии патологии сердца у больных уремией выполнены в основном у пациентов, получавших заместительную почечную терапию (London G.M. et al., 2003; Милованова Л.Ю. и соавт., 2004; Vanholder R., 2003; Перекокин Ю.Н. и соавт., 2004; Tentori F. et al., 2008).

Изучение морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы и их связей с сердечно-сосудистыми факторами риска на начальных стадиях ХБП и в процессе прогрессирования почечной недостаточности позволит не только уточнить механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений при уремии, но и выработать стратегию и тактику превентивных мер для уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных ХПН.

Цель исследования: оценить особенности ремоделирования сердца и сосудов по мере прогрессирования хронической болезни почек и установить их связь с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с уремией.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Проанализировать зависимость уремических факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений от уровня снижения скорости клу-бочковой фильтрации.

2. Оценить влияние уремических факторов на ремоделирование миокарда левого желудочка на ранних стадиях хронической болезни почек.

3. Изучить этапность включения и вклад уремических факторов в механизм ремоделирования миокарда левого желудочка по мере прогрессирования хронической болезни почек.

4. Определить частоту и типы ремоделирования миокарда левого желудочка в зависимости от комбинации уремических факторов, детерминированных хронической болезнью почек.

5. Исследовать частоту и характер структурных изменений периферических сосудов по мере прогрессирования хронической болезни почек. Научная новизна. Выявлены нелинейные зависимости между уремическими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и структурно-функциональными изменениями сердца.

Использование метода канонического корреляционного анализа впервые позволило ранжировать «уремические» факторы риска и оценить их вклад в процесс ремоделирования миокарда левого желудочка по мере прогрессирования хронической болезни почек. Доказано, наибольшее значение оказывают креатинин и показатели фосфорно-кальциевого обмена, причем их влияние отмечено при снижении уровня скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин.

Впервые оценена вариативность ремоделирования миокарда левого желудочка на разных стадиях кардиоренального континуума.

Впервые проведена комплексная скрининговая оценка структурно-функциональных изменений периферических сосудов методом ультразвукового дуплексного сканирования и измерения лодыжечно-плечевого индекса у пациентов на разных стадиях хронической болезни почек.

Разработана программа компьютерной диагностики «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек».

Теоретическая и практическая значимость. Выделены связанные с уремией факторы сердечно-сосудистого риска, определена их значимость для возникновения и прогрессирования ремоделирования миокарда левого желудочка у больных на ранней стадии хронической болезни почек. Доказана главенствующая роль нарушений фосфорно-кальциевого обмена в процессе ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов с начальными проявлениями ХПН.

Показана возможность ранней диагностики структурных изменений периферических сосудов у больных хронической почечной недостатосно-стью путем скринингового исследования артерий с помощью измерения ло-дыжечно-плечевого индекса и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи.

Выявленные закономерности использованы для создания ЭВМ-программы «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек», позволяющей прогнозировать тип ремоделирования миокарда левого желудочка, возможный ответ на коррекцию уремических нарушений гомеостаза и параметров системной гемодинамики. Данная программа позволяет вырабатывать стратегию и тактику превентивных мер влияния на ремоделирование сердца у больных на ранних стадиях хронической почечной недостаточности и снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Снижение скорости клубочковой фильтрации и нарушения гомеостаза при уремии (патология фосфорно-кальциевого обмена, анемический синдром, синдромы белково-энергетической недостаточности и воспалительного ответа, эндотелиальная дисфункция) являются факторами риска ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

2. Между уремическими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и структурно-функциональными изменениями сердца существуют нелинейные зависимости.

3. По мере прогрессирования хронической болезни почек существует определенная последовательность включения отдельных уремических факторов риска в механизм формирования кардиоренального континуума.

4. Вероятность развития каждого типа ремоделирования миокарда левого желудочка в популяции пациентов с хронической болезнью почек детерминирована определенной комбинацией уремических факторов риска сердечнососудистых осложнений.

5. При хронической болезни почек структурно-функциональные изменения периферических сосудов регистрируются на додиализной стадии ХПН и зависят от выраженности гомеостатических нарушений, ассоциированных с уремией.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на XVI международном нефрологическом семинаре «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008), Окружной нефрологической конференции (Ханты-Мансийск, 2008), региональной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2012).

Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования, анализ и обработка историй болезни пациентов. Автор активно участвовал в проведении исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в проведении статистической обработки данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Получено свидетельство на государственную регистрацию ЭВМ-программы «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек».

Внедрение результатов работы. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V и VI курсов лечебного факультета, семинаров с интернами и клиническими ординаторами на кафедрах госпитальной терапии и терапии факультета последипломного образования, при рассмотрении вопросов формирования патологии сердечно-сосудистой системы в учебном процессе кафедры нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». Данные, полученные в результате исследования, внедрены в практическую деятельность кардиологического и нефрологического отделений БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» в виде практических рекомендаций по обследованию пациентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 215 источников, из которых 176 работ иностранных и 39 работ отечественных авторов.

Организация, объекты и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое и лабораторное обследование 150 человек, из них 120 пациентов с ХПН в различных стадиях, находившихся на лечении в отделении нефрологии и Центре острого и хронического гемодиализа УХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск в 2006-2010 гг. Группу сравнения представили 30 здоровых добровольцев. Среди обследованных мужчин - 63, женщин - 87; средний возраст-36,4±12,19года. В группе сравнения средний возраст составил 25,6±6,23 лет.

Дизайн исследования: обсервационное, аналитическое, метод поперечного среза.

Критерии включения: наличие нефропатии с нарушением азотовыде-лительной функции почек (повышение уровня креатинина крови более 1,4 мг/дл и/или снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин/1,73м2, сохранявшееся в течение года) у лиц старше 18 лет.

Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 55 лет; наличие сахарного диабета I или II типов; сердечно-сосудистой патологии, развившейся до начала почечной патологии; реноваскулярная гипертензия, наличие тяжелых соматических и психических заболеваний (в том числе стенокардии напряжения III и IV ФК и ХСН III и IV ФК (NYHA)).

Структура заболеваний в исследуемых группах: гломерулонефрит - 86 (71,7%), диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) - 3 (2,5%), хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) - 24 (20%), аномалия развития мочевыводящей системы (АРМВС) - 7 (5,8%). Весь массив мы разделили на четыре группы: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 90, менее 60, менее 30 мл/мин (до диализа) и диализные пациенты.

1. Первая группа СКФ менее 90 мл/мин - мужчин 17, женщин 13; средний возраст = 36,93±12,05 (п=30).

2. Вторая группа: СКФ менее 60 мл/мин - мужчин 15, женщин 15; средний возраст = 40,73±9,60 (п=30).

3. Третья группа: СКФ менее 30 мл/мин - мужчин 13, женщин 17; средний возраст = 42,5±12,43 (п=30).

4. Четвертая группа - пациенты, находящиеся на программном гемодиализе: мужчин 10, женщин 20; средний возраст = 41,33±11,96 (п=30).

Общеклинические методы обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка, определение суточной протеинурии, исследование биохимических показателей крови - общего белка, альбумина, креатинина, фосфора, кальция, расчет их произведения, пара-тиреоидного гормона, сывороточного железа и ОЖСС (с расчетом сатурации тансферрина), определение С-реактивного белка, гомоцистеина, скорости клубочковой фильтрации (по формуле Cockroft-Gault).

Методы оценки морфофункционального состояния миокарда. Эхо-кардиография аппаратом ACUSON 128/ХР 10 (США) по стандартной методике. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле

Deverux R.B., Reichek N. [1977] и определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Допплер-ЭХОКГ: рассчитывали максимальные скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения, их отношение (E/A), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT), время замедления раннего диастолического наполнения (DT).

Методы оценки морфофункциоиальиого состояния периферических сосудов. ЛПИ определяли на аппарате Smart Dop 30 EX. Толщину комплекса «интима-медиа» общих сонных артерий (ОСА) измеряли на аппарате SEQUOIA-512.

Методы статистической обработки результатов. Первоначально результаты обработаны с помощью пакетов статистических программ SPSS 16.0 for Windows. Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения с последующей оценкой нормальности с использованием критерия асимметрии. Выборка считалась нормально распределенной, если уровень значимости для всех использованных критериев нормальности был р < 0,05. Для сравнения нескольких групп применялся однофакторный дисперсионный анализ. Для сравнения различий в двух группах использовался двухвыборочный критерий Стьюдента, если распределение в группах было нормальным. При определении взаимосвязей между различными параметрами использовался корреляционный анализ. Непараметрический коэффициент парной корреляции Спирмена применялся для определения корреляции параметров, которые имеют неправильное распределение, а для параметров с нормальным распределением использовался коэффициент парной корреляции Пирсона. Различия между группами и корреляционные связи считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Анализ данных исследования по методу канонических корреляций выполнялся на кафедре высшей математики Югорского государственного университета. Для проведения анализа использовался модуль «Canonical Analysis» в статистической программе Statistica, release 6 (StatSoft, USA). Для оценки вероятности одного из двух взаимоисключающих состояний использовали пробит-регрессию.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Вероятность развития кардиоваскулярной патологии возрастает уже при снижении скорости клубочковой фильтрации до 65,5 мл/мин и еще более увеличивается по мере дальнейшего снижения функции почек (Vanholder R. et al., 2003). Наиболее частым вариантом кардиоваскулярной патологии при ХПН является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Она рассматривается как независимый фактор риска смерти больных, получающих заместительную почечную терапию (Guerin А.Р. et al., 2001), и выявляется к началу лечения диализом у большинства больных.

В нашем исследовании гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена у 75 человек (62,5%). При этом ИММЛЖ значимо увеличивался от пер-

вой группы (СКФ<90 мл/мин) - 109,0+35,51 к третьей (СКФ<30 мл/мин) -155,5+58,33 (табл. 1).

По мере прогрессирования частота гипертрофии нарастала: так при СКФ более 60 мл/мин она составила 33%; при СКФ 30-59 мл/мин - 53%; при СКФ менее 30 мл/мин - 70%, у диализных пациентов - 83,3%. Частота ГЛЖ в нашем исследовании была выше, чем в результатах других исследователей. При клиренсе креатинина более 50 мл/мин ГЛЖ наблюдается у 26,7% больных, при клиренсе креатинина 25-49 мл/мин - у 30,8%, и при клиренсе креатинина менее 25 мл/мин - у 45,2% пациентов (Levin A. et al., 1996). В более поздних работах отмечен рост частоты гипертрофии левого желудочка: при СКФ < 30 мл/мин - 62%, на преддиализной стадии - 78% (Сторожаков Г.Л., 2008), что совпадает с нашими данными.

Таблица 1

Результаты описательной статистики структурно-функциональных

показателей миокарда и гемодинамики у больных хронической болезнью почек

Контроль 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Параметры М± SD М+ SD M+SD M+SD М± SD

САД, мм рт. ст. 119,2+10,59** 142,5+18,42** 183,2+21,64** 183,7+26,68** 122,4+12,73*

ДАД, мм рт. ст. 75,7+7,18* 90,2+11,78* 108,2+10,38* 106,2+11,50* 74,7+9,99*

ПАД, мм рт. ст. 43,8± 6,52* 91,1+11,72* 74,3+14,55* 77,5+19,29* 47,7+14,12*

ЧСС, мин1 71,8+6,56 73,2+6,27 76,7+8,23 80,8+8,33 74,8+8,35

КДО, мл 84,7+14,79 89,8+16,54 100,5+15,60 98,7+19,06 95,6+18,65

МЖП, мм 9,2+0,77** 11,4+1,43* 12,3+1,01* 12,3+1,70* 12,2+1,73*

ЗСЛЖ, мм 9,1+0,88 11,3+1,37 12,0+0,83 11,9+1,55 11,9+1,59

ФВ, % 67,3+3,95 63,2+3,94 59,5+4,24 59,3+4,00 60,0+4,98

КДР, см 4,49+0,48 4,36+0,69 4,78+0,74 4,69+0,87 4,44+0,75

Е, см/с 0,88+0,11 0,84+0,15 0,76+0,24 0,87+0,23 0,86+0,23

А, см/с 0,60+0,09 0,62+0,13 0,72+0,18 0,76+0,24 0,77+0,22

IVRT, мс 83,3+9,04 96,0+16,48 96,1+28,26 92,6+27,55 95,4+28,16

DT, мс '87,7+16,27* 202,1+30,43* 220,7+49,73* 200,5±41,92* 204,1+40,34*

ММЛЖ, г 158,1+41,19** 212,4+77,22** 268,7+84,36** 262,1+92,02** 234,1+69,54*

ИММЛЖ, г/м2 88,8+19,04** 109,0+35,51** 142,2+43,15** 155,5+58,33** 137,7+36,27*

ОТСЛЖ 0,41 ±0,04 0,53±0,08 0,52+0,07 0,54+0,14 0,56+0,14

Примечание: здесь и в табл. 2 М - среднее арифметическое значение, БО — стандартное отклонение от среднего значения; " различия между сравниваемыми показателями в группах статистически значимы при р<0,05; ** - различия между сравниваемыми показателями в группах статистически значимы при р<0,01.

Сравнительная оценка структуры и функции левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией выявила значительное снижение диасто-лической функции левого желудочка, особенно в группе больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка выявлена у 77 человек, при этом 1-й тип - в 42,5%; 2-й тип - «рестриктивный» - у 26 человек (21,7%) (рис.1).

Додиализ Диализ Контроль

Рис. 1. Диастолическая дисфункция левого желудочка при прогрессировании хронической болезни почек

Диастолическая дисфункция регистрируется на начальных стадиях ХБП до развития гипертрофии миокарда левого желудочка (СКФ<90 мл/мин - 20%, СКФ<60 мл/мин - 73%). По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности констатирован рост числа пациентов с прогностически неблагоприятным рестриктивным типом диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

Данные ряда исследований (NHANES III Study, НЕМО Study, CHOICE Study) по изучению частоты и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений позволяют заключить, что у больных на программном диализе традиционные факторы риска могут лишь частично отвечать за высокий сердечнососудистый риск (Cheung А.К. et al., 2000; Jean G., 2009). В связи с этим возникло мнение о смене влияния факторов риска с «традиционных» на уремические по мере прогрессирования ХПН (Sarnak M.J., 2002; Ninomiya T., 2005). Однако участие этих факторов, вклад и последовательность включения в процессы ремоделирования миокарда левого желудочка по мере прогрессирования ХПН остаются мало изученными.

Корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции по Спирмену выявил выраженную взаимосвязь уремических факторов риска с уровнем главного диагностического критерия ХБП — скорости клу-

бочковой фильтрации (СКФ). При корреляции данного параметра с уровнем креатинина (г=-0,774; р<0001) обращает внимание наличие практически такой же по силе связи СКФ с уровнем фосфатемии (г=-0,713; р<0,0001), СРБ (г=-0,761; р<0,0001), тяжестью анемии (г=0,817; р<0,0001) и эндотелиальной дисфункции (г=-0,673; р<0,0001).

Этапность включения уремических факторов риска сердечнососудистых осложнений в механизмы ремоделирования миокарда левого желудочка оценивалась на разных стадиях ХБП в зависимости от скорости клу-бочковой фильтрации, которая составила в 1-й группе 65,28±11,33 мл/мин; во 2-й группе - 37,28±7,33 мл/мин; в 3-й группе - 17,08±3,42 мл/мин; в 4-й диализной группе - 0 мл/мин и в контрольной группе - 116,10±17,00 мл/мин.

Рассчитаны описательные статистики параметров уремических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в выделенных группах (табл. 2).

Таблица 2

Результаты описательной статистики уремических факторов риска _у больных хронической болезнью почек__

Параметры Контроль 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

М+ SD M+SD М+ SD М+ SD M+SD

Crea, ммоль/л 0,08+0,02** 0,17+0,06** 0,37+0,07** 1,03+0,34** 0,85+0,17**

Phos, ммоль/л 0,90+0,20* 1,19+0,29* 1,81+0,47* 2,38+0,68* 2,25+0,26*

Ca, ммоль/л 2,28+0,11 2,32+0,20 2,13+0,14 2,08+0,23 2,28+0,26

РхСа 2,08+0,48** 2,76+0,73** 3,82+0,92** 4,94+1,43** 5,15+1,52**

РТН, пг/мл 20,0+6,13** 30,7+11,09** 108,5+45,18** 576,3+354,46* 877,0+730,51

Alb, г/л 42,0+4,03 36,2+6,40 33,1+4,48 27,8+4,45 33,4+3,06

Hb, г/л 135,9+8,64** 138,2+16,37* 108,4+14,3** 80,7+14,97** 110,3+16,73*

Ht, % 39,5+2,53 39,8+4,90 32,1+3,68 23,1+4,26 30,1+4,59

Fe, ммоль/л 20,7+8,53 15,1+5,87 9,3+2,71 12,3+7,39 14,3+5,35

ожсс, мкмоль/л 52,5+13,40 46,1+7,57 50,3+8,28 55,3+18,90 52,7+16,76

SatTr, % 41,7+19,16 32,7+10,89 18,6+4,70 22,4+11,12 28,6+11,41

Ferritin, мкг/л 37,8+19,78 49,7+24,31 97,9+28,30 492,2+245,07 572,5+213,76

CRP, мг/л 0,16+0,09** 0,23+0,16** 0,96+0,42** 1,07+0,37** 4,34+3,60**

Гомоцисте-ин, мкмоль/л 0,87+0,46* 7,92+3,07* 16,21+5,80* 23,19+11,41* 31,06+18,75*

Наше исследование стало попыткой оценить распространенность и структуру ремоделирования миокарда, его связь с артериальной гипертензи-ей, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, анемией, синдромами воспаления и белково-энергетической недостаточности, эндотелиальной дисфункции. Часто эти связи не носят линейного характера, что может затруднять их выявление. Данный факт послужил поводом для использования метода канонической корреляции, основанного на построении комбинации признаков (в двух заданных группах признаков), при которых обычный коэффи-

циент парной корреляции между ними достигает наибольшего значения. В нашем случае такими множествами признаков явились группа выделенных «уремических» факторов риска сердечнососудистых осложнений и группа морфофункциональных параметров левого желудочка (рис. 2).

Нормальность распределения морфофункциональных показателей и лабораторных параметров позволила проанализировать парные корреляции по Пирсону (Я). Статистически значимая корреляция получена в первых трех канонических корнях: с каноническим Я, соответственно, 0,89; 0,73; 0,65 (р<

Наиболее значимой была корреляция, выявленная при анализе факторных нагрузок левого множества («уремические» факторы) первого канонического корня (рис. 3).

Мнения о возможной роли в формировании гипертрофии миокарда левого желудочка свойственных ХПН сдвигов, в частности нарушений гомео-стаза кальция и фосфора, а также такого их важнейшего регуляторного механизма, как паратиреоидный гормон, неоднозначны. При проведении канонического анализа обращает внимание сильная положительная связь составляющих фосфорно-кальциевого обмена (LOG РТН R=0,826; Phos R=0,682; РхСа R=0,644, Р<0,0001) со значением множества структурно-функциональных изменений миокарда независимо от пола (табл. 3).

Рис. 3. Диаграмма первой канонической корреляции (уремические факторы - ось абсцисс, структурно-функциональные показатели левото желудочка - ось ординат)

Таблица 3

Факторные нагрузки левого множества первых трех канонических корней

Параметры Root 1 * Root 2* Root 3*

Возраст 0,537 -0,132 -0,223

пол -0,055 0,824 -0,128

В SA 0,046 -0,582 0,152

LOG Crea 0,909 -0,005 0,056

Phos 0,682 0,057 0,222

Ca -0,500 -0,066 0,380

PxCa 0,644 0,068 0,384

LOG PTH 0,826 0,061 0,165

Hb -0,739 -0,260 0,024

Ht -0,752 -0,269 0,025

Fe -0,461 0,228 0,007

ОЖСС 0,149 0,210 0,158

SatTr -0,563 0,146 -0,108

LOG Ferritin 0,726 -0,032 0,130

СРБ 0,817 -0,045 0,082

Гомоцистеин 0,780 0,150 0,244

Alb -0,739 -0,030 0,051

LOG GFR -0,864 -0,105 -0,151

Примечание: здесь и в табл. 4 Root 1-3 — канонические корни 1-3; * - различия в группах статистически значимы при р<0,05.

Доказано, что анемия является независимым фактором риска гипертрофии миокарда левого желудочка (Бикбов Б.Т. и соавт., 2004; Томилина Н.А. и соавт., 2009), что подтверждается и в нашем исследовании: выявлена сильная отрицательная корреляция (НЬ 11=-0,739; Ш 11=-0,752, р<0,0001). Столь же высокими оказались коэффициенты корреляции для гомоцистеина (11=0,780, Р<0,0001) и С-реактивного белка (11=0,817, р<0,0001).

При проведении регрессионного анализа получили канонические (весовые) коэффициенты (табл. 4).

Таблица 4

Параметры Root 1* Root 2* Root 3* Параметры Root 1* Root 2* Root 3*

Возраст 0,026 -0,038 -0,080 Ht -0,010 -0,327 0,105

Пол 0,086 0,269 -0,008 Fe -0,236 0,063 0,227

BSA 0,118 -0,009 0,095 ОЖСС 0,165 0,059 -0,118

LOG Crea 0,609 -0,044 -0,263 SatTr 0,183 0,032 -0,208

Phos -0,500 -0,580 -0,532 LOG Ferritin -0,177 -0,024 0,014

Ca -0,169 -0,182 -0,038 CRP 0,154 -0,145 -0,047

РхСа 0,353 0,569 0,674 Гомоци-стеин 0,086 0,063 0,065

LOG РТН 0,006 -0,077 0,082 Alb -0,117 -0,043 0,062

Hb 0,090 0,254 -0,133 LOG GFR 0,049 -0,130 -0,149

Таким образом, в общей группе пациентов на додиализной стадии ХБП наибольшее влияние на гемодинамические параметры и структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка оказывают уровень креатинина (0,609), фосфора (-0,5) и фосфорно-кальциевого произведения (0,353). Полученные нами данные с включением в анализ всех изученных параметров еще раз подчеркивают многофакторную природу гипертрофию левого желудочка при ХПН.

Последовательность появления этих факторов позволяет предположить этапность преобладающего влияния на процессы ремоделирования миокарда по мере прогрессирования ХБП. Включение уремических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в механизмы ремоделирования миокарда левого желудочка оценивалось на разных стадиях ХБП. При анализе по группам значения достоверных коэффициентов корреляций по Пирсону были больше 0,2 и меньше 0,7, т.е. имели слабую или среднюю силу связи между параметрами уремии и суммарным фактором правого множества данных. При скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин выявлена положительная корреляционная связь средней силы с уровнем креатинина (R=0,45, р<0,001), с СКФ (R=0,46, р<0,001); такой же силы достоверная связь - с параметрами фосфорно-кальциевого обмена (Phos R=0,43; РхСа R=0,39, р<0,001). При снижении СКФ менее 60 мл/мин обнаружена положительная корреляционная связь средней силы с уровнем LOG РТН (R=0,46, р<0,001). При СКФ менее 30 мл/мин описана значимая корреляция параметров ремоделирования миокарда левого желудочка с показателями анемического син-

дрома (НЬ Я=-0,45; № К=-0,52, р<0,001) и биохимическими маркерами синдрома системного воспалительного ответа (гомоцистеин 11=0,41, С-реактивный белок Я=0,39, ферритин 11=0,55, р<0,001)(табл. 5).

Таблица 5

Факторные нагрузки левого множества первого канонического корня_

Параметры Контроль 1 -я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Возраст -0,20 -0,15 -0,14 -0,23 -0,45

Пол 0,13 0,36 -0,13 0,22 0,20

BSA -0,48 -0,56 -0,01 -0,38 -0,44

LOG Crea 0,03 -0,45 0,20 -0,17 0,29

Phos 0,23* 0,43* 0,18* 0,10* 0,01*

Ca 0,43* 0,28* -0,09* 0,46* -0,23*

РхСа 0,31 0,39 0,16 0,46 -0,08

LOG РТН -0,31* -0,25* -0,46* 0,14* -0,13*

Hb -0,38** -0,07** -0,14** -0,45** -0,48**

Ht -0,38** -0,13** -0,08** -0,52** -0,45**

SatTr -0,22 0,21 0,48 -0,34 0,14

LOG Ferritin -0,02 -0,22 0,31 0,55 -0,42

СРБ -0,43* -0,40* -0,15* 0,04* -0,13**

Гомоцистеин -0,08* -0,31* -0,18* 0,15* 0,05*

Alb 0,17 0,18 -0,15 0,11 0,10

LOG GFR -0,19* 0,46* 0,13* -0,23* 0,01*

Примечание: - различия между сравниваемыми показателями в группах статистически значимы при р<0,05; ** - различия между сравниваемыми показателями в группах статистически значимы при р<0,01.

С целью ранжировать влияние факторов уремии на структурные и функциональные параметры миокарда левого желудочка рассчитали весовые коэффициенты. При рассмотрении в группах обращает внимание факт наличия значимых весовых коэффициентов параметров фосфорно-кальциевого обмена: для LOG РТН -21,64 (с максимумом в первой и второй группах); для Phos 14,14, РхСа -13,17 (с максимумом в группе с СКФ менее 60 мл/мин); при этом для LOG GFR максимальный весовой коэффициент 7,36, LOG Crea 13,59 (с максимумом в группе с СКФ менее 60 мл/мин). Значимо ниже весовые коэффициенты для параметров анемического синдрома Hb 2,17; Ht -3,4 (с максимумом в первой группе).

Нами получены данные о типах геометрии левого желудочка на додиализной стадии ХБП: нормальная геометрия в 6 (6,7%) случаях; концентрическое ремоделирование в 34 (37,8%) случаях; концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка в 31 (34,4%) случае и эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка в 19 (21,1%) случаях (рис. 4).

По мере прогрессирования ХБП увеличивается количество пациентов с концентрической гипертрофией со стадии СКФ менее 60 мл/мин, достигая максимума на стадии диализа (73,3%) (табл. 6).

Додиализ Диализ Контроль

В Концентрическая гипертрофия

Ш Эксцентрическая гипертрофия

□ Концентрическое ремоделирование

□ Норма

Рис. 4. Типы геометрии левого желудочка при хронической болезни почек

Таблица 6

Типы ремоделирования миокарда левого желудочка при прогрессировании _хронической болезни почек___

Типы ремоделирования Контроль 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Концентрическая гипертрофия ЛЖ 0 5 12 15 22

Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 0 6 7 6 3

Концентрическое ремоделирование 2 15 10 9 5

Нормальная геометрия ЛЖ 28 5 1 0 0

Диастолическая дисфункция I типа 0 6 17 13 15

Диастолическая дисфункция II типа 0 0 6 10 10

Нормальная диастолическая функция 30 24 7 7 5

Нами установлено, что вероятность развития того или иного типа ремоделирования зависит как от скорости клубочковой фильтрации, так и от комбинации уремических факторов. Для оценки вероятности развития того или иного типа ремоделирования миокарда использовали пробит-регрессию: были вычислены коэффициенты Сл функции нормального распределения для каждого из типов ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции. Так, данные коэффициенты, рассчитанные для типа концентрического ремоделирования по группам, показывают, что при скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин на развитие данного типа ремоделирования большее влияние будет оказывать повышение уровня креатинина (СЛ 15,77), кальция (С1 6,43) и С-реактивного белка (Сл 8,73) (табл. 7).

Таблица 7

Стандартизированные коэффициенты пробит-регрессии для концентрического _ремоделировапия левого желудочка_

Параметры Контроль* 1-я группа* 2-я группа* 3-я группа*

Возраст 0,060 -1,627 -1,071 -0,269

Пол 0,400 0,785 1,879 0,459

Crea 13,403 15,776 -3,141 -0,044

Ca 1,379 6,432 1,004 -2,198

PxCa -0,902 1,490 3,960 0,461

РТН 7,789 -1,686 4,932 -0,544

Hb 1,503 1,730 -2,780 -1.243

Ht 2,811 -5,636 -1,816 1,436

SatTr 0,002 0,121 2,784 -0,058

Ferritin 0,402 1,753 7,392 -0,092

CRP 2,458 8,753 -3,523 0,038

Alb 0,105 -2,198 0,376 0,043

GFR 0,154 1,128 0,612 0,835

Гомоцистеин 3,704 -5,345 3,122 0,551

Примечание: - различия группах статистически значимы при р<0,05.

Подобным же образом рассчитаны коэффициенты для типа концентрическая гипертрофия левого желудочка: повышают вероятность рост уровня креатинина (О 15.99) и фосфорно-кальциевого произведения (Са -12,48), снижение Нв (О -8,24), гипокальциемия (С1 -8,45). При СКФ менее 30 мл/мин прослеживается влияние возраста (С1 6,1); усиливается роль анемического синдрома (С! -26,9), гипокальциемии (Сл -21.99) и гипоапьбуминемии (Сл -26,55). Для эксцентрической гипертрофии ЛЖ имеет значение рост показателей Са (СЛ 40,05) и РТЫ (СЛ 6,79), снижение уровня Нв (СЛ -19,56).

Характерно, что на разных стадиях ХБП вклад каждого из факторов не был константой, а роль показателя креатинина утрачивалась при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. Нарушения геометрии сердца влияют на прогноз. Так, в общей популяции риск развития сердечно сосудистых осложнений в течение 10 лет при нормальной геометрии левого желудочка составляет 9%, при концентрическом ремоделировании - 15%, при концентрической гипертрофии - 30% и при эксцентрической гипертрофии — 20-25%.

Нами исследована также частота поражения сосудистого русла у больных ХПН и факторы, имеющие статистически значимую связь с сосудистым кальцинозом и атеросклерозом. Ультразвуковое дуплексное сканирование общей сонной артерии и исследование ладыжечно-плечевого индекса проведено у 84 пациентов на разных стадиях ХБП и у 16 здоровых добровольцев; из них мужчин - 41, женщин - 58. Средний возраст - 38,37±11,84 лет. Скорость клубочковой фильтрации составила 38,69±31,6 мл/мин.

Утолщение комплекса «интима-медия» (КИМ) и изменения в структуре периферических артерий выявлены у 20% больных уже на начальных стадиях почечной недостаточности. По мере ее нарастания частота структурных нарушений сосудистой стенки артерий увеличивалась до 62% независимо от

возраста и пола. Полученные данные косвенно подтверждают факт ускорения развития атеросклероза при нарастании ХПН, а развитие его у лиц молодого возраста позволяет рассматривать ХПН как фактор риска атеросклероза. Доклиническая стадия атеросклероза, диагностируемая при использовании ультразвукового исследования общих сонных артерий, выявлена у 34,5% больных ХПН, а патологический ладыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — в 28% случаев. Исходя из полученных данных, выявлена отрицательная корреляция между показателями СКФ и ЛПИ (г=-0,40, р<0,0001); СКФ и КИМ(г=-0,54, р<0,0001). Несмотря на многофакторный патогенез, нарушения фосфорно-кальциевого обмена играют ключевую роль в механизмах кальциноза артерий: высокая корреляция ЛПИ с показателями фосфорно-кальциевого обмена (фосфор г=0,57, р<0,0001; РхСа г=0,64, р<0,0001; ПТГ г=0,48, р<0,0001) (табл.8).

Таблица 8

Корреляция показателя лодыжечно-плечевого индекса с параметрами

гемодинамики, уремичскими факторми риска у больных _хронической болезнью почек_

Показатель г Р

Возраст 0,120 0,282

Пол -0,158 0,156

BSA -0,223* 0,044

САД, мм.рт.ст -0,097 0,385

ДАД, мм.рт.ст. -0,190 0,088

ПАД, мм.ртст. 0,008 0,943

чсс -0,225 0,042

Crea 0,347* 0,001

Phos 0,570* 0,0001

Ca 0,204 0,067

РхСа 0,640* 0,001

PTH 0,483* 0,001

Hb -0,130 0,243

Ht -0,156 0,162

Sat Transí -0,079 0,482

Ferritin 0,327* 0,003

СРБ 0,227* 0,041

Гомоцистеин 0,361* 0,001

СКФ -0,399* 0,001

Примечание: здесь и в табл. 9 " различия между показателями статистически значимы при р<0,05.

Не оказывают влияния на ЛПИ показатели системной гемодинамики (САД г=-0,097, р=0,385; ПАД, i=-0,190 р=0,088). Данные последних ретроспективных исследований свидетельствуют, что контроль уровня фосфора должен быть важнейшим аспектом лечения этих больных (Drueke Т., 1980; Милованова Л.Ю. и соавт., 2002; Отс М., 2002). Выявленная корреляция ЛПИ с ферритином (i=0,34, р<0,0001) и СРБ (г=0,227, р<0,0001) может быть связана с ростом системного воспалительного ответа у больных ХБП на поздних стадиях, что сопряжено с большим риском кальцификации сосудов.

Степень и направление влияния показателей гемодинамики и уремических факторов сердечно-сосудистых осложнений на ЛПИ представлены в диаграмме: наибольшим влиянием обладают показатели фосфорно-кальциевого обмена и скорости клубочковой фильтрации (рис. 5).

Рис. 5. Диаграмма, отражающая степень и направление влияния переменных на значения ладыжечно-плечевого индекса

При анализе корреляционной связи толщины КИМ общей сонной артерии наибольшая зависимость выявлена от показателей анемического синдрома (Ш г=-0,46 р<0,0001; Нв г=-0,40, р<0,0001;) и СКФ (г=-0,54, р<0,0001) (табл. 9).

Зависимость от уровня показателей системной гемодинамики (САД г=0,319, р=0,004; ПАД, г=0,326, р=0,003) менее выражена. При проведении регрессионного анализа степень описания моделью процесса Ш=0,55, при этом критерий Фишера р<0,0001, что свидетельствует о достоверности модели (рис. 6).

Анализ собственных результатов исследования и литературных данных последних лет позволяют расширить представление о частоте кальциноза и атеросклероза у больных с начальной стадией ХПН, выявить конкретные факторы, способствующие развитию и прогрессированию кальциноза и атеросклероза в данной популяции.

Таким образом, в условиях прогрессирования ХБП происходит единый процесс сердечно-сосудистого ремоделирования, отражающий трансформацию функциональных изменений в структурные. Ранняя диагностика структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и верификация факторов риска создают предпосылки для выбора у больных с начальной стадией ХПН рациональных путей профилактики сердечнососудистых осложнений.

Таблица 9

Корреляция показателя толщины комплекса интима-медиа с параметрами

гемодинамики, уремическими факторми риска у больных _хронической болезнью почек _

Показатель r P

Возраст 0,111 0,321

Пол 0,008 0,944

BSA -0,084 0,454

САД 0,319* 0,004

ДАД 0,263* 0,017

ПАД 0,326* 0,003

Crea 0,264* 0,017

Phos 0,192 0,083

Ca -0,274* 0,013

PxCa 0,126 0,260

PTH 0,136 0,225

Hb -0,399* 0,001

Ht -0,456* 0,001

Sat Transf -0,284* 0,010

Ferritin 0,165 0,138

СРБ 0,169 0,130

Гомоцистеин 0,248* 0,025

Alb -0,169 0,130

GFR -0,543* 0,001

Ожидаемые (модельные) значения! ° 95% дов. интервал

Рис. 6. Зависимость наблюдаемых и модельных значений переменной КИМ

выводы

1. У больных хронической болезнью почек выявлена сильная корреляционная связь факторов риска сердечнососудистых осложнений с уровнем снижения скорости клубочковой фильтрации: нарушения фосфорно-кальциевого обмена, анемический синдром, синдромы белково-энергетической недостаточности и воспалительного ответа, эндотелиальная дисфункция. Коэффициенты корреляции скорости клубочковой фильтрации с параметрами системной гемодинамики (САД, ДАД, ПАД) ниже полученных для уремических факторов (соответственно, г=-0,639; г=-0,575; г=-0,585 при р<0,0001).

2. Между уремическими факторами риска развития сердечнососудистых осложнений и структурно-функциональными изменениями сердца существуют нелинейные зависимости. Исследование позволило ранжировать «уремические» факторы риска в процессе ремоделирования миокарда левого желудочка с наибольшим весом для LOG Crea и показателей фосфор-но-кальциевого обмена.

3. Гиперфосфатемия и рост фосфорно-кальциевого произведения оказывают достоверное влияние на процессы ремоделирования левого желудочка при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин. Показатели анемического синдрома, синдромов системного воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции имеют значение при дальнейшем прогресси-ровании хронической болезни почек и снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.

4. Доминирующий тип ремоделирования миокарда левого желудочка зависит от стадии хронической болезни почек. Нормальная геометрия левого желудочка у пациентов с ХБП встречается в 5% случаев. На додиализной стадии ХБП преобладает концентрическое ремоделирование (37,8%). При скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин увеличивается количество пациентов с концентрической гипертрофией левого желудочка (34,4%), достигая максимума на стадии диализа (73,3%). Диастолическая дисфункция регистрируется на начальных стадиях ХБП до развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Вероятность каждого типа ремоделирования миокарда левого желудочка в популяции пациентов с ХБП детерминирована комбинацией уремических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

5. При хронической болезни почек структурно-функциональные изменения периферических сосудов регистрируются на додиализной стадии ХПН. Частота выявления утолщения комплекса «интима-медиа» увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации, коррелирует с выраженностью анемического синдрома, а величина ладыжечно-плечевого индекса изменяется на ранних стадиях ХПН параллельно нарушениям фосфорно-кальциевого обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группах пациентов с высоким риском сердечнососудистых заболеваний обязателен мониторинг уровня скорости клубочковой фильтрации. При ее снижении до 60 мл/мин целесообразно в динамике исследовать биохимические маркеры ведущих патологических проявлений при ХБП: гемоглобин, показатель гематокрита, сатурацию трансферрина, ферритин, содержание фосфора, кальция, гомоцистеина, альбумина, С-реактивного белка.

2. Определение ладыжечно-плечевого индекса должно стать обязательным скрининговым методом обследования для пациентов на ранних стадиях хронической болезни почек.

3. У больных хронической почечной недостаточностью с наличием факторов сосудистого риска необходимо ежегодное допплер-эхокардиографическое исследование. Ультразвуковое исследование периферических сосудов должно включаться в обследование данной категории пациентов при наличии традиционных и уремических факторов сердечнососудистого риска.

4. Профилактику ремоделирования сердечнососудистой системы (коррекцию артериальной гипертензии, дислипидемии, анемии, гипоальбумине-мии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена) следует начинать на начальной стадии хронической почечной недостаточности.

5. Для оценки риска развития сердечнососудистых осложнений целесообразно использовать разработанную ЭВМ программу «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Пьянкина О.В. Оценка влияния ассоциированных с уремией факторов сердечно-сосудистого риска на процесс ремоделирования миокарда левого желудочка у больных хронической болезнью почек / О.В. Пьянкина, П.Б. Татаринцев, О.Н. Рагозин // Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 3; URL: http://www.science-education.ru/103-6435 (дата обращения: 14.06.2012).

2 Пьянкина О.В. Типы ремоделирования миокарда левого желудочка в условиях прогрессирования хронической болезни почек / О.В. Пьянкина, П.Б. Татаринцев, А.Б. Пьянкин, О.Н. Рагозин // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - № 3. - С. 43-47.

3. Пьянкина О.В. Влияние уремических факторов на процессы ремоделирования периферических сосудов у больных хронической болезнью почек / О.В. Пьянкина, П.Б. Татаринцев, О.Н. Рагозин // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1; URL: http.V/www.science-education.ru/107-8509 (дата обращения: 01.03.2013).

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

4. Пьянкина О.В. Оценка влияния ассоциированных с уремией факторов сердечно-сосудистого риска на процесс ремоделирования миокарда левого желудочка при прогрессировании ХБП / О.В. Пьянкина, П.Б. Татаринцев, О.Н. Рагозин // Материалы XIV итоговой конференции студенческого научного общества и совета молодых ученых и специалистов Ханты-Мансийской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Ханты-Мансийск: Информационно-издательский центр ХМГМА, 2012. - С. 117-120.

5. Пьянкина О.В. Влияние уремических факторов риска сердечнососудистых осожнений на структурно-функциональное состояние стенки периферических артерий у пациентов с хронической болезнью почек / О.В. Пьянкина, A.B. Кильдимова, В.О. Гурьев // Материалы XIV итоговой конференции студенческого научного общества и совета молодых ученых и специалистов Ханты-Мансийской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Ханты-Мансийск: Информационно-издательский центр ХМГМА, 2012.-С. 28-29.

6. Пьянкина О.В. Состояние эритропоэза и возможность коррекции его нарушений на разных стадиях хронической почечной недостаточности / О.В. Пьянкина, С.С. Романченко, С.И. Акимов, С.А. Акинина // Сборник научных трудов Окружной клинической больницы. - Ханты-Мансийск. - 2008. - С. 260-263.

7. Пьянкина О.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена и возможности его коррекции у больных с хронической почечной недостаточностью / О.В. Пьянкина, А.Б. Пьянкин, A.B. Самойлов, С.И. Акимов // Сборник научных трудов Окружной клинической больницы. - Ханты-Мансийск. - 2008. -С. 264-267.

8. Пьянкина О.В. Процессы ремоделирования миокарда левого желудочка в условиях прогрессирования хронической болезни почек / О.В. Пьянкина, П.Б. Татаринцев, А.Б. Пьянкин, О.Н. Рагозин // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2012. - № 3. - С. 13-20.

9. Программа для ЭВМ «Оценка риска развития сердечнососудистых осложнений у пациентов с хронической болезнью почек». — Свидетельство о государственной регистрации программы № 2013611262 (заявка № 20126178) от 09.01.13г. Правообладатели: О.В. Пьянкина, П.Б. Татаринцев, О.Н. Рагозин.

Список сокращений

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения

Alb - альбумин

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

DT - время замедления раннего диастолического наполнения

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Hb - гемоглобин

Ht - гематокрит

ОТСЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПТГ - паратиреоидный гормон

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

CRP - С-реактивный белок

Crea - креатинин

Sat.tr - сатурация трансферрина

ФВ - фракция выброса

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХБП - хроническая болезнь почек

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ПЬЯНКИНА ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.04.2013. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,6. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № 0150.

Отпечатано ООО «Принт-Класс» г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, 68. Тел. 30-00-34.

ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» 628012, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40. Тел./факс (3467) 32-45-88.