Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реабилитация женщин, перенесших неотложную гистерэктомию при акушерской патологии

|М-2 »2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ЛАТЫПОВ Айрат Сарварович

РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ НЕОТЛОЖНУЮ ГИСТЕРЭКТОМИЮ ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

(14.00.01 — Акушерство и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Башкирии, профессор Н. Н. Глебова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н. В. Стрижова доктор медицинских наук, С. Н. Буянова

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «_»_1992 г.

в 14 часов на заседании специализированного ученого Совета по присуждению степени кандидата медицинских наук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»______1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А. А. Дурова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Неотложная помощь при беременности, родах и послеродоиом периоде оказывается при нарушении жизненно важных функций организма на фоне тяжелого шока и терминальных состояний (М.А.Репина, 1986; Т.А. Старостина, 1987; В.И.Кулаков, 1987; В.Н.Серов и соавт., 1989; Н.Н.Гле- • бона н соавг., 1991; W.N.Herbert, R.C.Cefalo, 1984; S.A.Turnbull, О.Chamberlain, 1989).

Гистерэктомия при неотложной помощи в акушерской практике выполняется как важнейшее оперативное вмешательство, позволяющее сохранить жизнь женщины. Операция направлена на радикальную остановку маточного кровотечения или на удаление источника инфекции (С.Я.Сольский, 1977; А.С.Слепых, М.А.Репина, 1984; Т.А.Старостина, 1987; В.И.Кулаков, 1987; А.Н.Рыбалка и соавт., 1989; И.С.Сидорова и соавт., 1989;' М.А.Чхолария, 1990; M.H.Al-Sibai et al., 1987; W.Matuszewskl et at.,' 1987; S. Niesert et al., 1987; A.Chojnacki, W.Didkowski, 1988; 1. Bukovsky et al., 1989; J.L.Strickland et al. 1989). При этом, оперативное вмешательство производится женщинам молодого возраста, которые лишаются органа "мишени", и последующая их жизнь определяется многообразием особенностей восстановления жизненных функций,здоровья, психологической и социальной адаптации. Утраченный орган пациентки становится своеобразной платой за продолжение жизни. Решение принимает врач в критической ситуации, и от того, насколько оно своевременно и правильно, зависит успешный исход для больной (Г.М.Савельева, 1976; А.С.Слепых, 1984; В.В.Черная, 1985). В тоже время, „лнные о последствиях неотложной гистерэктомии представлены преимущественно зарубежными работами (S.A.Farghali et al., 1985; A.M.Cunio, P.Cattani, 1986; P.Gadonnelx et al., 1987; I.

Bukovsky cl ah, 1988; Л.Willich, G.Lucius-Mocne, 1988; R. Kaiser cl al., 1989; M.Silber ei «iL, 1989; M.M.Ryan et al., 1989; V.Danesino 1991; S.Dexeus 1991). Сведения о проводимых отдельных восстановительных мероприятиях для женщин, перенесших экстремальную ситуацию н акушерстве представлены в работах отечественных ученых (В.II. Серов, 1978; М.Л.Репина, 13.Л. Агафонов, 1983; Ю.С.Мартынов и соавт., 1989; И.С.Сидорова и соавт., 1989; В.О.Дымов 199"). Вместе с тем, следует признать, что остаются не разработанными вопросы комплексной реабилитации жешции, перенесших гистерэктомию в критической акушерской ситуации. В настоящее время отсутствует единая концепции о принципах обследования и динамического наблюдения за данной группой пациенток в отдаленном периоде. Это послужило основанием для выбора темы научной работы по комплексной реабилитации женщин, перенесших гистерэктомию при неотложной акушерско-гинекологической патологии, поставить цель исследования и сформулировать задачи для ее выполнения.

Цель исследования.

Снижение частоты и тяжести заболеваний в отдаленном периоде у женщин, перенесших неотложную гистерэктомию при тяжелой акушерско-гинекологической патологии.

Задач» исследования.

1.Изучить особенности состояния здоровья женщин в отдаленном периоде после неотложной гистерэктомии;

2.На основании полученных данных разработать комплексную систему реабилитационных мероприятий.

3.Оценить эффективность разработанного комплекса для восстановления здоровья женщин, перенесших экстренную гистерэктомию.

Научная н о и и з п а.

Впервые разработана патогенетически обоснованная комплексная система реабилитации для молодых женщин, перенесших гистерэктомию в связи с экстремальными акушерскими ситуациями, предусматривающая: на I этапе совершенствование мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи больным при массивных акушерских кровотечениях и тяжелых септических осложнениях; на II этапе - применение ряда реабилитационных мероприятий в отдаленном после операции периоде в целях восстановления здоровья женщин, снижения гинекологической и общей заболеваемости, психоэмоциональных расстройств, улучшение социальной адаптации.

Практическая значимость работы.

Применение в акушерской практике комплексной системы реабилитации молодых женщин, перенесших гистерэктомию в связи с экстремальными акушерскими ситуациями, позволило значительно снизить неблагоприятные последствия перенесенной патологии и оперативного лечения -соматических расстройств с 57,84% до 28,84%, патологических состояний нейро-эпдокриниого и психического статуса (с 86,27% до 38,46%),. н различных нарушений социальной адаптации (с 37,25% до 17,31%).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты проверенных исследований внедрены в практику родовспомогательных учреждений Башкирии -г.Уфы: в Республиканской клинической больнице им. Г.Г.Куватова, больнице N 21, родильных домах N 2 и N 4, родильных и гинекологических отделениях больниц N 6

и N 6, в родильных отделениях и родильных домах городов Стерлитамака, Салавата, Нефтекамска, Сибая, Башмака. Издано 2 информационных письма, материалы работы трижды докладывались на заседаниях научного общества якушеров-гинекологов Башкирии, включены в курс лекции и практических занятий для студентов лечебного факультета Башкирского государственного медицинского института.

Внедрены 2 рационализаторских предложения.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Башкирского государственного медицинского института.

Произведена съемка 2-х учебных видеофильмов : 1."Неотложная гистерэктомия в критических ситуациях акушерства. Реабилитационные мероприятия"; 2."Способ пластики связочного аппарата матки при абдоминальной гистерэктомии".

Осно в h ы е положения, выносимые на защиту.

1. Молодые женщины, подвергшиеся неотложной гистерэктомии, в комплексе мер экстренной помощи в критической ситуации (акушерские кровотечения, послеродовая или послеабортная гнойно-септическая инфекция), в отдаленном периоде в подавляющем большинстве имеют патологические симптомокомп-лексы с характерными соматическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами и социальной дезадаптацией.

2. Частота и тяжесть нарушений могут быть снижены при использовании разработанной комплексной системы реабилитационных мероприятий, в процессе проведения двух последовательных этапов, включающих рациональную организацию оказания неотложной помощи (с гистерэктомией), адекватное амбулаторное обследование и лечение после вы-

писки из стационара в течение одного года (в зависимости от характера нарушений срок может быть индивидуально продлен).

3. Разработанная комплексная система лечебно- восстановительных мероприятий для данного контингента женщин способствовала значительному улучшению состояния здоровья этих больных, что позволило повысить уровень их социальной адаптации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Материалы диссертации доложены: - на заседаниях Проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины, матери, плода и новорожденною" Башкирского государственного медицинского института (май 1989, май 1990.); - на заседаниях Башкирского научного общества акушеров-гинекологов (май 1988, нюнь 1989, июнь 1991) республиканских конференциях (1989-1991); на заседании апробационной комиссии Ученого сонета МОПИИЛГ Главного управления здравоохранения Мособлнсполкома (1991).

Структура и объем днссертаци и.

Диссертация состоит из введении, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 258 работ, в том числе 147 отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа изложена на листах машинописи, иллюстрирована таблицами и рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материал и методы исследования.

В процессе выполнения работы обследовано 206 женщин,перенесших неотложную гистерэктомию. Эти пациент-

ки распределены в две группы. Первую группу (контрольную) составили 102 женщины, которым оказание помощи производилось традиционным способом. Они обследованы в отдаленном периоде через 1-2 года. Вторую группу (основную) составили 104 пациентки, которым применена нами разработанная двухэтапная система лечебно-реабнлитаци-ончых мероприятий.

Наряду с общепринятыми, традиционными методами обследования больных и динамического изучения клинических, биохимических анализов крови, мочи, были применены следующие методы:

а) бактериологическое исследование микрофлоры влагалища после гистерэктомии;

б) гисто-морфологическое исследование удаленных органов (матка и маточные трубы). Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, тнонином но Писало, азуром и эозином;

в) кольпоцитологпя мазков из влагалища с окрашиванием по полихромному методу Шорра;

г) рентгенографические исследования - экскреторная урография, обзорная рентгенография брюшной полости;

д) ультразвуковое сканирование органов малого таза (аппарат "ТаьШЬа" производства Япония);

е) исследование гормонального баланса: определение с помощью стандартных радиоиммунологических наборов фирмы СЕАШЕ-50ШМ.

ж) рсоэнцефллография, проведенная на 4-канальном р еоэ; {ц е фа л огр а ф е "Полиграф" производства Венгрия.

з) тепловидение, проведенное на аппарате "Факел" отечественного производства с компьютерной регистрацией.

и) эндоскопические методы: кольпоскопия, объективы хб, х 10; цистоскопия.

Применялось анкетирование пациенток. Анкета содержали 282 вопроса, включавших различные сведения о состоянии обследуемой женщины. В анкету включалась оценка количественных градиентов по специальному вопроснику СФЖ (сексуальная формула женская). Полученный личностный и сексуальный профиль регистрировался в системе управления базами данных (СУБД).

Нами разработана компьютерная программа "Hysterectomy".

Условия применения : компьютертипа IBM PC/XT/AT или совместимые, объем оперативной памяти не менее 512 кбайт, MS-DOS версии 3.30 и выше, пакет программы "Hysterectomy" 360 кбайт.

Результаты и с с л едо в а ни й и и х обсуждение

В I (контрольной) группе 102 женщины. Средний их возраст

30,59+0,63 года; по социальному положению большинство - работающие (80,39%). Показаниями к неотложной помощи с включением гистерэктомии были акушерские кровотечения (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипо- и агония матки, предлежание плаценты, травма матки, истинное приращение плаценты (50), а также септическая послеродовая и послеабортпая инфекция (52), в том числе, гнойный метроэндометрит в родах и послеродовом периоде, перитонит после кесарева сечения, септический шок после родов.

Всем 102 пациенткам производилась, после соответствующей подготовки, операция - гистерэктомия с трубами или без труб, с сохранением обоих (92) или одного яичника (10). В послеоперационнс л периоде отмечались следующие осложнения: нагноение подкожной клетчатки (9), эвентера-ция (2), межпетельный абсцесс (3), тромбофлебит вен ниж-

них конечностей и таза (5), послеоперационная пневмония (7), обострение пиелонефрита (6).

Кроме того, у небольшой части женщин (6) развилась острая ^очечная недостаточность (СЩШ, обусловленная тяжелой икущерской патологией. Длительность стационарного лечения составляла от И до 83 к/дней, л среднем 19,5±0,3 койко/дня.

Обследование женщин I группы через 1-2 года после щстерэктомиц показало наличие у них большого количества разнообразных: кдлоб. Выявлены соматические нарушения (кроме тех, которые существовал» до операции гистерэкто-миц); анемия (5), миокардиосклероз (7), хронический пиелонефрит, гломерулонефрит (3), стриктура мочеточников (5), функциональное цедержание мочи (3), спаечная болезнь брюшины (15), вентральные грыжи (12), опущение и пынадецие стенок влагалища 1 и II степени (9),

Применение современных методов обследования позволило детализировать патологию у пациенток. Данные о состоянии нашцх пациенток использованы для создания компьютерной программы "Hysterectomy" - системы управления базамц данных (СУБД) на персональном компьютере IBM PC/AT (пакет программы 360 кбайт). Тестирование всех пациенток с помощью определения условно названного по-стгистерэктомического индекса (ПГИ), позволило исследовать нейровегетативные и эндокрино-обменные нарушения у обследуемых женщин. Дана количественная оценка этим нарушениям: индекс ПГИ варьировал от 4 до 42, при среднем значении 1(Ш),5.

Методом Р Э Г обследованы 32 женщины с вегетативными дисфункциями; при этом получены измененные реог-рафические кривые, отражающие повышение тонуса интракрайиальных сосудов и уменьшение кровенаполнения данной области с различной степенью выраженности. Значительное повышение сосудистого тонуса интракраниальных сосудов отмечено у 11 пациенток с повышенным артериаль-

пым давлением. При визуальном анализе таких реограмм отмечается горбовидный или аркообразный вид с удлинением восходящей и укорочением нисходящей частей кривой. У 25 женщин с нормальными показателями артериального давления было выраженное умеренное повышение тонуса интракраниальных сосудов. Для их реограмм характерно умеренное увеличение длительности восходящей части кривой с вершиной закругленной или плоской формы (плато), дикротическнм зубном, смещенным к вершине; пульсовое кровенаполнение умеренно снижено. Клинические данные, выражающиеся в головных болях, нарушении сна, более всего были выражены именно у этих 25 женщин. У них же выявлено наибольшее количество психо-эмоционллышх расстройств.

Применение т е л л о в и д е и I! я у 3.6 пациенток позволило выявить сосудистые нарушения. На теплограм-мах нижних конечностей у 19 больных выявлена умеренная симметричная гипотермия дистальных отделов конечностей (нижняя 1/3 голени, стопа), предположительно свидетельствующая о наличии ангиоспазма. У 17 больных выявлялась симметричная гипертермия стоп негрубой интенсивности -признак возможного венозного застоя. На теплограммах области живота у 31 больной определялась зона гипотермии в надлонной области с переходом в паховые области.

Исследование гормонального баланса с помощью радиоиммунологическнх наборов РБНК, ЬНК, РКОЫС, ЕБТЫК фирмы СЕА-ЖЕ-БСЖШ показало статистически достоверное повышение выделения гонадотропных гормонов, однако клинически оно не проявлялось. Кольпо-цитология указывала на некоторое снижение эстрогенной насыщенности.

Обменные нарушения, выявленные у наших пациенток, также характерны и подобны тем, о которых сообщает ряд

авторов (Н.Н.Серов, 197S; А.С.Калиннченко, 1985; R.Kaiser ct aL, 1989). Обменные нарушения следующие: ожирение (24,51%), дисгормональная гиперплазия молочных желез (12,75%), симптомы болезни Ицснко-Кушинга (6,86%), изменение функции щитовидной железы (9,80%), сахарный диабет (1,96%). У значительного числа женщин (49,02%) выявлены вегсто-сосудистые расстройства.

В доступной литературе нам не встретилось данных об особенностях психо-змоциональной сферы, а также медицинской и социальной адаптации женшин, перенесших неотложную гистерэктомию. Изучить эти особенности позволили методы анкетирования.

Применение психод и а гное т и ч с с к о г о теста В.М.Мельникова и Л.Т.Ямпольского на основе теста 16PF Sixteen Personalis Factor Questionnaire и теста MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory,а такжеапкетиро-ваниепо вопроснику СФЖ (сексуальная формула женская) показало следующие расстройства у обследованных: изменения психики и субклииические личностные отклонения, изменения поведения, вегетативно-сосудистые, расстройства, имеющие два варианта течения: гиперг и гипостенический. Гпперстенический вариант у 17 больных характеризуется неуравновешенностью, раздражительностью, вспыльчивостью, быстрой утомляемостью и снижением работоспособности. У этих больных жалобы на головные боли, нарушения сна, они с трудом засыпают и встают после сна. Гипостенический вариант определен у 13 больных и проявляло! снижением настроения, повышенно]'! утомляемостью, слабостью м рассеянностью. Эти больные фиксированы на болезненных и неприятных ощущениях и считают себя неизлечимо больными (тревожиофобическгс расстройства), у них повышенный уровень пейротизма.

Из числа женщин I группы 38 (37,25%) оказались социально неадаптированными, что поддерживало резкое снижение работоспособности до инвалидизацин пациенток, отсутствие в семье летен, сужение жизненных интересов и появление навязчивых состояний, вплоть до суицидальных попыток у двух больных.

Таким образом, психоэмоциональные и нейро-вегета-тивные нарушения отмечены у 88 пациенток (86,27+3,7%).

Наши данные о высокой частоте неблагоприятных последствий у женщин, перенесших гистерэктомию при неотложной акушерской ситуации, указывают на необходимость проведения реабилитации этого контингента.

Основываясь ни результатах проведенного обследования I грунт,1 жешцин, приступили к выполнению 2-й задачи; нами била разработана система лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин, перенесших неотложную гистер-ктомию в акушерской практике.

СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И РЕАПИЛI'.ТАЦПОННЫХ МЕРОПРИЯТИ11

осуществляется в два этапа:

1 ЭТАП - оказание неотложной помощи с включением гистерэктомии в экстремальной акушерской ситуации, обусловленной акушерскими кровотечениями и тяжелой послеродовой или послеабортной инфекцией, приводящими к нарушению жизненно важных функций организма, нередко, к развитию терминальных состояний. Неотложная помощь сводится к коррекции и восстановлению жизненных функций организма, что осуществляется акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом, согласно разработанным современным установкам. Однако, в критической ситуации, особенно в условиях небольших стационаров со слабой материально!) базой, учреждений сельской мест-

пости, особую важность приобретает правильная организации неотложной помаши: готовность лечебного учреждения к экстремальной ситуации: запас кровезаменителей, донорской крови, резервных доноров, инструментария, организация своевременного вызова и консультации специалистов но санитарной авиации, использование помощи квалифицированных коллег соседних районных больниц.

При выполнении гистерэктомии нами разработаны некоторые технические детали, сводящиеся к усовершенствованию техники ушивания культи влагалища и пластической фиксаций ее, неритонизации культи влагалища при акушерских кровотечениях; применены усовершенствованные дренажные трубки для дренировании малого таза в инфицированных случаях. Целями усовершенствования технических моментов явилось предупреждение развития спаечного процесса в малом тазу, профилактика опущения и выпадения культи влагалища после абдоминальной гистерэктомии. Сходные цели преследовали и другие авторы (Л.С.Персиашшов, 1971; U.A. Загребина, А.М.Торчинов, 19R8; И.Д.Рижи-кашвили, А.С, Аристов, 1 988;А.М.Торчинов, 1988; С,F.Langmade, J.A.Oliver,. 1986; К. Richter, D.Dargent, 1986; S.II.Cruikshank, 1987; O.A.de Lima, C.A.Valente, 1987; N.J.Buka, 1988; G.W.Morlcy, J.O., 1 988; R. Nappi, 1991; V.Danesino, 1991; S.Dexeus, 1991).

В послеоперационном периоде продолжается комплексное лечение больной руководствуясь современными разработками по коррекции имеющихся нарушений.

IÍ ЭТАП реабилитации проводится после выписки больной из стационара. После выписки (в течение I недели) следует явиться к врачу акушеру-гинекологу со справкой-рекомендацией, в которой указана необходимость продолжения динамического наблюдения. Врач акушер-гинеколог

знакомится с ныиисиыми данными. Он должен координировать обследование больной, своевременно выявить и корригировать неблагоприятные последствия, используя консультации специалистов (в зависимости от выявляемых нарушений).

Первый цикл Н этапа лечебно-реабилитапнопных мероприятий сводится к назначению: стимулируюшей, расса-сынающейлротввоспаечиой терапии и иглорефлексотерапии (Ш'Т). Проводится также обработка культи влагалища. Рекомендуются избирательно физиотерапевтические процедуры (электрофорез с медью, магнием, цинком, лидазой). Одновременно назначаются тонизирующие процедуры (комплекс лечебной гимнастики, но показаниям антианемическая терапия и др.). Целесообразно провести 3 курса иг-лорефлексотерапии по 10-12 ежедневных сеансов в каждом, с интервалом между 1 и 2 курсами - 2 недели, между 2 и 3 -3-4 недели.

Иторой цикл лечебно-реабилитационных мероприятий проводится через 1 месяц после первого. С учетом степени выраженности психоэмоциональных нарушении и вегетативных дисфункций назначаются невропатологом и психотерапевтом курсы медикаментозной терапии в комплексе с ПРТ, гипносуггестивиым методом с включением физиотерапевтических факторов.

Назначение дополнительных повторных курсов зависит от эффективности .течения и индивидуальных особенностей пациенток.

Эффективность разработанной системы определялась на' второй группе женщин.

Реабилитационные мероприятия по нашей методике были проведены у 104 женщин, у которых по экстренным показаниям выполнялась гистерэктомия. II группа пациенток явилась идентичной I группе по изучаемым признакам:

физическому развитию, перенесенным заболеваниям (соматическим и гинекологическим), операциям в прошлом (р>0,05). Идентичны были и показания к гистерэктомии в экстремальной акушерской ситуации, Эти данные приводятся в таблице 1.

Таблица 1

Показании к гистерэктомии и I и И группах женщин

Показания к гистерэк- Контроль- Основная Р

томии ная гоуппа I группа ГТ

число (%> число

Акушерские кровотече- 50 58 >0,05

ния

Гипо- и атония матки 24 23,53 18 17,31

Истинное приращение 5 4,91 3 2,89

плаценты

Тотальная отслойка 6 5,88 12 11,53

плаценты

Шеечная плапентация 4 3,92 5 4,81

Разрыв матки 9 8,82 И 10,57

Перфорация матки ' 2 1,96 9 8,66

Септические заболева- 52 46 >0,05

ния

Гнойный метроэндо- 41 40,20 41 39,42

метрит и перитонит по-

сле кесарева сечения

Септический шок по- 11 10,78 5 4,81

сле родов и после абор-

тов

Всего 102 100,0( 104 100,0( >0,05

Всем 104 пациенткам II группы экстренная помощь оказывалась по разработанной нами системе лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий (I этап).

Гистерэктомия у них выполнялась с некоторыми нами предложенными техническими усовершенствованиями. Для предупреждения развития спаечного процесса в малом тазу - при акушерских кровотечениях культя влагалища ушивается шопно-клеевым способом и обрабатывается медицинским клеем "Сульфакрилат -1, -7", а этап леритопизацин выполняется клеевой обработкой брюшины .

С целью профилактики о-пущсния и выпадения культи влагалища после гистерэктомии разработан и внедрен метод аллопластики связочного аппарата: к ушитой культе влагалища подшивается аллосухожилышми нитями аллотрансп-лантат, располагающийся в параметральной клетчатке; к нему подшиваются теми же нитями круглые, подвешивающие и маточно-крестцовые связки, что сохраняет архитектонику тазового дна. Трансплантат (аллоплант) представляет собой овальной формы лоскут кожи подошвы трупа с жировой клетчаткой, обработанный и консервированный биологически;! материал, по своим структурным и биохимическим особенностям наиболее оптимальный для выполнения опорной и каркасной пластики. Он изготовлен в лаборатории пластической хирургии с производством трансплантантов СССР (зав. проф. Э.Р. Муллпшев). Лоскут 50x20x2 мм подшивается аллосухожильными нитями и способен вживаться в ткани, в течение 1 года, замешаться собственной тканью связочного аппарата удаленной матки. Положительный эффект выражается в предупреждении опушения и выпадения стенок влагалища при абдоминальной гистерэктомии. Методика операции разработана, время, затрачиваемое на

* VI

Удостоверение на рационализаторское предложение N 1167 от 06.12.88 Башгосмединститута выдано Л.С.Латыпову, В.В.Плечеву.

пластику, не более 5-7 минут, метод применяется только и неинфпцированных случаях.

При септических осложнениях особенностями гистерэктомии является: техничное выполнение начальных моментов операции, бережное удаление матки с трубами -источника инфекции. Особенности техники операции гистерэктомии при неотложных ситуациях связаны с септическим состоянием. Наиболее целесообразна срединная лапарото-мия от лона до пупка, с хорошим доступом к органам малого таза. При выведении матки в рапу следует избегать взятия ее щипцами Мюзо, предпочитая наложение мягких зажимов на круглые связки с обеих сторон и использование их н качестве держателей. Трубы обязательно удаляются; яичники, по возможности, сохраняются. В случаях выраженной инфильтрации клетчатки мочевого пузыря брюшина, как правило, вскрывается сзади, особенно при• несостоятельности швов после кесарева сечения; брюшина отслаивается от задней стенки матки по направлению к шейке матки. После удаления матки культя влагалища по краям обшивается кстгуто-выми швами с целью гемостаза и оставляется неушитон. Мы рекомендуем применение дренажных трубок для малого таза: в инфицированных случаях при гистерэктомии через не-ушитую культю влагалища вводятся две полиэтиленовые или силиконовые трубки, длиной 25-30 см с тремя отверстиями для оттока отделяемого; не рекомендуем применять трубки из красной медицинской резины - в первые сутки они забиваются сгустками крови и фибрином. Одной трубкой 'дренируется параметральная клетчатка (конец ее разрезается на две половины в виде буквы "Т"), располагается забрю-шинно, дренируя правый и левый параметрии, другая трубка дренирует брюшную полость.

Технические затруднения выполнения операции были связаны с наличием у части (30) больных спаечного процесса, воспалительной инфильтрации гениталий и соседних органов, размозжения тканей при травме матки, коагулопатическими кровотечениями.

Через год после операции значительная часть обследованных (59 -56,7%) жалоб не предъявляла и имела удовлетворительное состояние. У 5 пациенток отмечены несущественные (преходящие) жалобы. Большее количество разнообразных жалоб, указывающих на психоэмоциональные и вегетодистоннческие нарушения, предъявляли 40 женщин. Средний индекс Г1ГИ составил 10+0,5.

Реоэнцефалографии (32) отразила улучшение кровотока, нормализацию сосудистого тонуса. Психодиагностическое тестирование выявило нарушения психоэмоциональной сферы у 16 пациенток. Социальная дезадаптация отмечена у 18 (17,31±89%) женщин, сексуальные нарушения - у 7 (6,73±9,5%). Соматические заболевания выявлены у 3 0 (28,84±8,3%), а именно: анемии у 4 (3,85± 9,6%), миокардиосклероз - у .5 (4,81±9,5%), патология мо-чевыделительной системы - у 8 (7,69±9,5%), вентральные грыжи у 4 (3,85±9,6%,), опущение стенок влагалища и матки - у 2 (1,92-1 9,7%), спаечная болезнь - у 7 (6,73±9,5 %).

Анализ данных о состоянии больных, прошедших 2 цикла II этапа системы реабилитационных мероприятий, указывает на эффективность последних. Данные, представленные в таблице 2 отражают снижение числа неблагоприятных последствий, сравнительно с I (контрольной) группой.

Таблица 2

Результаты эффективности реабилитационных мероприятий и отдаленные последствия в контрольной и основной

группах

Характер послед- Контрольная Основная груп- Р

ствия ' группа (п=102) па (п=104)

чис- Ш чис- (%)

ло ло

1,Соматические 59 57,84*6,4 30 28,84*8,3 <0,01

заболевания

2.Психоэмоцио- 55 53,92+6,7 16 15,38+9,0 <0,01

цальные

З.Обмешнь 33 32,3518,1 24 23,084.8,6 <0,05

эндокринные

4.Нарушения по- 17 16,66*9,0 7 6,73±9,5 <0,01

лового влечения

5.Социальная 38 37,25±7,8 18 17,31±8,9 <0,01

дезадаптация

Данные эти статистически достоверны (р<0,05, р<0,01), они подтверждают высокую эффективность предложенной системы реабилитации и позволяют рекомендовать ее применение в практической деятельности акушеров и гинекологов.

Особенно значительно удалось снизить число иейроэндокринных, психоэмоциональных и сексуальных нарушений. Так,число нейроэндосринных расстройств, по сравнению с I группой, снижено с 88 (86,271-3,7%) до 40 (38,46*7,7%), психоэмоциональных нарушений с 55 (53,92±6,7%) до 16 (15,38.4:9,0%). Сексуальные нарушения снижены с 17 (16,66±9,03%) до 7 (6,73*9,5%), социальная дезадаптаЦия - с 38 (37,25.4:7,8%) до 18 (17,3 1±8,9%).

Выводы

|1 ,-Изучение в отдаленном периоде состояния здоровья женщин после перенесенной гистерэктомии по неотложным акушерским показаниям выявило значительную частоту соматических заболеваний (57,84%), наличие психоэмоциональных, вегето-сосудистых и эндокринно-обменных ,расстройств(86,27%), а также снижение социальной адаптации (37,25%).

2. Неблагоприятные отдаленные последствия перенесенной гистерэктомии в экстремальной акушерской ситуации наиболее полно выявляются при использовании общепринятых методов обследования и современных дополнительных методов: реоэнцефалографии, тепловидения, личностно-психодиапюстического тестирования и оценки условного постптстерэктомического индекса.

3.Данные о неблагоприятных последствиях у обследуемого контингента женщин послужили основанием для разработки и применения двух этапной комплексной системы реабилитации, включающей на I этапе (кроме оказания неотложной помощи) усовери;енствование некоторых моментов операции,на 11 этапе-т.етоды восстановительной терапии с учетом медицинской и социальной адаптации.

4. Разработанная нами система лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий позволила получить снижение неблагоприятных результатов: соматических расстройств с 57,84% до 28,84%, патологических состояний нейроэндокринного и психического статуса с 86,27% до 38,46%, и нарушений социальной адаптации с 37,25% до 17,31%.

Практические рекомендации

1.В женских консультациях др^ж((Ь1 быть выделены женщины групп риска по акушерским кровотечениям и послеродовым септическим осложнениям в целях проведения лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих предупредить развитие экстре.\щль(1рй ситуации.

2.Родильные дома и отделения в условиях города и сельской местности должны постоянно иметь полную готовность к оказанию неотложной помощи в создавшейся экстремальной ситуации (запас крови, резервные доноры, кровезаменители, инструментарий, возможнрстьэкстренно-го вызова квалифицированных специалистов для производства хирургического вмешательства - гистерэктомии). Должна быть налажена связь с соседними больницами для оказания взаимной помощи.

3.При акушерских кровотечениях предоперационная подготовка практически не проводится, так как задача врача состоит в быстрейшей остановке кровотечения. При септических послеродовых и послеабортных заболеваниях осуществляется предоперационная подготовка в течение 2-4 часов, рассчитанная на улучшение гемодинамики, снижение интоксикации, нормализацию водно-солевого обмена.

4.Непремешшй компонент оказания неотложной помощи в экстремальной ситуации - гистерэктомия, должна производиться квалифицированным акушером-гинекологом, что обеспечит быстроту и техничность выполнения операции. При выполнении гистерэктомии целесообразно использовать медицинский клей сульфакрилат -1,-7 (профилактика спаечной болезни брюшины).

5.Г1ри ведении послеоперационного периода совместно с реаниматологом проводится комплексная интенсивная ан-

тибактериальная, инфуэионно-трансфузиоиная терапия с включением иглорефлексотерапии.

6.При выписке больной выдается справка-рекомеида-ция, где отражен характер и тяжесть перенесенной патологии, объем проведенного лечения, клинические анализы крови, мочи, ЭКГ. В этом документе указаны лечебно-реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде согласно разработанным нами рекомендациям.

7.В задачи акушера-гинеколога, наблюдающего женщину в отдаленном периоде, входит координация обследования пациентки, своевременное выявление и коррекция неблагоприятных последствий. Он прибегает к консультациям специалистов в зависимости от выявляемых нарушений с индивидуальным подходом к каждой больной.

а) .Первый курс лечебно-реабилитационных мероприятий сводится к назначению: стимулирующей,рассасывающей, протипоспаечной терапии и иглорефлексотерапии (ИРТ). Рекомендуются избирательно физиотерапевтические процедуры (электрофорез с медью, магнием, цинком, лидазой). Одновременно назначаются тонизирующие процедуры (комплекс лечебной гимнастики). Проводится ИРТ, рассчитанная на снятие астенического синдрома, способствующая устранению нарушений сна, тревожных состояний, отрицательных эмоций и повышению неспецифических защитных реакций организма. Целесообразно провести 3 цикла иглорефлексотерапии по 10-12 ежедневных сеансов в каждом, с интервалом между 1 и 2 циклом - 2 недели, между 2 и 3 циклами - 3-4 недели.

б) .Повторныйкурс лечебно-реабилитационных мероприятий проводится через один месяц после первого. С учетом степени выраженности этих расстройств назначаются невропатологом и психотерапевтом курсы медикаментозной терапии в комплексе с иглорефлексотерапней,

гшшосуггеспшным методом с включением санаторно-курортных факторов.

в).Назначение дополнительных гюьторпых курсов зависит от эффективности лечения н индивидуальных особенностей пациенток.

8.В зависимости от выявленных симптомов в последу-юишешды лечебно-реабилитационные мероприятия проводите? с участием специалистов (эндокринолог, невропатолог, психотерапевт, сексопатолог и др.) в cooibci-С1БЦИ с имеющейся патологией.

9.Для практического применения предлагается компьютерная разработка "Hysterectomy", для создания СУБД позволяющая после проведения анкетирования производить вывод на печать амбулаторной карты, с анамнезом и жалобами, фиксировать результаты объективного исследования, выставить диагноз пациентке и выдать направления на ана лизы и консультации. Записи,образующиеся в процессе приема пациенток, накапливаются на винчестере и длительное время сохраняются.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рациональное ведение беременности я родов у жен-пиш с отягощенным акушерским анамнезом//Те:»1СЫ докладов XV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. -Махачкала. -1989. -С.8Я. (соавт. Л.Д.Афанасьев, У.Р.Ха-мадьпнов, Г.М.Капшина, Р.Ф.Магафуроп, Т.И.Огим).

2. Наш опыт внедрения методики лечебно-реабилита-нионных мероприятий для женщин, перенесших экстирпацию матки, при неотложной акушерско-пшекологической патологии//Тезисы докладов регионарной конференции МЗ РСФСР. -Уфа. -1989. -С.199-201.

3. Опыт применения рентгенотелевизионного метода диагностики в гинекологической практике//Тезисы докладов регионарной конференции МЗ РСФСР. -Уфа. -1989. -С. 184. (соавт. Г.З.Гильманов, Р.Ф.Магафуров, Т.Ф.Тихонова).

4. Педагогический опыт деятелыгостной подготовки молодых специалистов в оказании неотложной помощи при акушерско-пшекологической патологии//Всесоюзная научно-практическая конференция "Проблемы перестройки в учебно-воспитательных з'чреждениях народного образования". -Уфа. -1989. -С.92-93. (соавт. Э.М.Зулькарнеева).

5. Наш способ закрытия культи влагалища после экстирпации матки//Тезисы докладов к XVI научной коифе-. ренции хирургов БАССР. -Уфа. -1989. -С.77-78. (соавт. В.В.Плечев).

6. Состояние здоровья женщин, перенесших операцию экстирпации матки при неотложной акушерско-гинекологи-ческой патолопш//Лечебно-реабилитационные мероприятия при акушерской и гинекологической патологии. Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов. -Уфа. -1989. -С.87. (соавт. Г.Р.Алиханова, М.Е.Сандомирский).

7, Диспансерное обслуживание ц нршщггпи реабилитации женщин, перенесших экстирпацию магкН 'по неотложном ползаниям//Лечебно-реабилитационные мероприятии при акушерской и гинекологической патологии, Тезисц докладов Республиканской иаучнопрактнче-ской конференции акушеров-гинекологов. -Уфа. -Ю89.-С.86.

8,Гигиенические аспекты для женщин, перенесших радикальные операции в условиях города с развитой нефтехимической пррм*>?шленностыо//Вопросы гигиены и охраны здоровья населения в решонах с развитой нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленностью, -Уфа. -1980,гС,26-28,

9, О профилактике и лечении гнойно-септических осложнений операции кесарева сечения//Теэисы Всесоюзной конференции по сепсису. Т,2. -Тбилиси. -1990. -С.203-205. (соачт. Н.Г. Кульмухаметова, У.Р.Хамадьянов, Т.П. Кулешова).

10, Лечение и реабилитация женщин с септическими рсложнениями после родов и инфицированных абортов/Тезисы Всесоюзной,конференции по сепсису. Т.2. -Тбилиси, -1990. -С.205-206, (соавт, С.Ю.Муслимова).

U. Опыт создания и использования системы управления базами данных в акушерско-гннекологической практц-ке//Тезисы первого всесоюзного научно-практического семинара по автоматизации труда.-Харьков. -1990. -С.284-286. (соа&т, Ш.С.Ахметов, Т.Н.Епейкина, А.Ж.Гильманов, Т\Х.Юмагуэин).

12, Urgent Hysterectomy in the Obstetrical Boundary Si»lmtidns//Eufppean-association of gynaecologists and tibstetricians 6th meeting -Moscow. -1991. -P.165. (N.H.Glebova* T.G.Kornlehko).

Зак.74, Tiip.IOO. Ротапринт Баш.ун-та