Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация ведения послеоперационного периода у женщин, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки



На правах рукописи

Голешева Юлия Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ГИСТЕРЭКТОМИЮ БЕЗ ПРИДАТКОВ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Челябинск 2009

003485039

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 4Р»_/Л^_2009 г. в ^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального .агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « тУ* 2009 г.

Кулавский Василий Агеевич

Медведев Борис Иванович Ковалев Владислав Викторович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Гистерэктомия (надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) является одной из наиболее часто выполняемых гинекологических операций в большинстве стран мира. В различных регионах от 20 до 63 % женщин к 55 годам подвергаются гистерэктомии [Кулаков В.И., 2003; Сметник В.П., 2007; Birkauser М.Н., 2007].

За последние годы наметилась существенная тенденция роста опухолевой патологии органов репродуктивной системы, требующих хирургического лечения, в связи с чем неуклонно растет контингент оперированных больных. Одним из самых частых показаний к гистерэктомии, является миома матки, на долю которой приходится до 45 % всех абдоминальных вмешательств в гинекологии. Несмотря на определенный прогресс консервативных методов лечения миомы матки, до 80 % больных и на сегодняшний день подвергается гистерэктомии [Сидорова И.С., 2002; Тихомиров A.JL, 2006]. Достижения современной хирургии, привели к тому, что оперативное вмешательство при миоме матки стало рассматриваться как эффективный, безопасный и радикальный метод лечения, гарантирующий полное выздоровление. В литературе появляется все больше сообщений, касающихся возникновения широкого круга вегетососудистых, метаболических, психоэмоциональных, урогенитальных, сексуальных нарушений у женщин после гистерэктомии [Dennerstein L., 1988; Доброхотова Ю.Э., 2000; Терешкина Е.И.,1999; Костоева JI.X.,2000; Малыгина E.H., 2004; М. Stramba-Badiale, 2006], но недостаточно представлены сведения о необходимости и особенностях поэтапной комплексной реабилитации больных, перенесших данное оперативное вмешательство.

Все нарушения, появляющиеся после удаления матки, негативно отражаются на полноценной повседневной жизни женщин, ограничивают их социальную активность, что существенно снижает качество жизни и приводит к общей неудовлетворенности пациенток результатом хирургического "лечения [Schneider Н.Р., 2002;Усольцева E.H., 2004; J.R. Miller, 2008].

Проблема реабилитация женщин, перенесших удаление матки, с учетом большой распространенности гистерэктомии представляет большой научный интерес. Совершенствование тактики ведения послеоперационного периода больных, перенесших гистерэктомию, является одной из важных, актуальных задач практической гинекологии, а применение системы реабилитации одним из путей, позволяющим оптимизировать результаты хирургического лечения и в целом повысить качество жизни оперированных больных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация ведения послеоперационного периода у женщин, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки, путем разработки и применения комплексной системы лечебно-реабилитационных

мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить состояние соматического и репродуктивного здоровья у женщин с миомой матки, перенесших гистерэктомию без придатков.

2. Изучить анатомо-функциональное состояние яичников, особенности гормонального фона, характер метаболических нарушений . и психоэмоциональное состояние у женщин в различные сроки после удаления матки.

3. Разработать комплексную систему лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин, перенесших гистерэктомию без придатков матки, для профилактики и лечения выявленных патологических изменений.

4. Оценить влияние разработанной системы лечебно-реабилитационных мероприятий на функциональное состояние яичников, метаболический и психоэмоциональный статус пациенток.

Научная новизна

В работе научно обосновано и расширено положение о необходимости проведения системы лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших гистерэктомию без придатков в пременопаузальном возрасте. Оценена частота и тяжесть имеющейся соматической и генитальной патологии, анатомо-функциональное состояние яичников, гормональный фон и характер возникающих в различные сроки после гистерэктомии метаболических и психоэмоциональных нарушений, что позволило сформировать группы женщин, нуждающихся в проведении реабилитации. На основании критериев прогнозирования тяжести нарушений, возникающих после гистерэктомии, была разработана дифференцированная, патогенетически обоснованная комплексная система лечебно-реабилитационных мероприятий для профилактики и лечения выявленных патологических изменений.

Практическая значимость работы

1. Сформированы группы женщин, нуждающихся в проведении системы реабилитационных мероприятий.

2. Даны практические рекомендации по применению дифференцированного, патогенетически обоснованного алгоритма лечения и профилактики выявленных патологических изменений.

3. Внедрение предложенной системы, коррекция нейровегетативных, метаболических, психоэмоциональных нарушений позволили оптимизировать результаты хирургического лечения миомы матки, провести адекватную коррекцию состояния здоровья женщин и в целом улучшить качество их жизни.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы и практические рекомендации по ведению женщин с миомой матки, перенесших гистерэктомию без придатков, используются в практической работе следующих учреждений: женских

консультаций ГКБ №5, Поликлиники №43 г.Уфы, женской консультации МУ «Саиаватский городской родильный дом», женской консультации МБУЗ ЦРБ Туймазинский район РБ. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на научной конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века (г. Самара, 2008), на 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (г. Волгоград, 2008), на научно-практических конференциях «Дискуссионные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 2008, 2009), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва, 2009), на 74-й Республиканской научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (г.Уфа, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на русском языке, на 148 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы содержит 258 источников (из них 150 отечественных и 108 иностранных).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных миомой матки, перенесших гистерэктомию без придатков, имеется высокий уровень соматической и гинекологической патологии.

2. Гистерэктомия, проведенная женщинам в пременопаузальном возрасте, сопровождается прогрессирующим угнетением функции яичников.

3. Оперативное вмешательство способствует развитию тяжелых форм нейровегетативных и метаболических нарушений, психоэмоциональных

асстройств, прогрессирующих по мере увеличения срока, прошедшего после оперативного лечения.

4. Применение комплексной системы лечебно-реабилитационных ероприятий позволяет эффективно купировать нейровегетативные роявления, нормализовать метаболический статус, улучшить сихоэмоциональное состояние оперированных женщин и в целом повысить ачество их жизни.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования БГМУ и в женской консультации МУ Поликлиника № 43 г.Уфы.

Выборка пациенток проводилась из журналов диспансерных. больных женской консультации № 43. Критериями включения в исследование являлись пременопаузальный возраст пациенток, наличие яичников. Критерии исключения: тяжелые сопутствующие соматические заболевания, эндогенные заболевания, злоупотребление алкоголем и психотропными препаратами.

В соответствии с поставленной целью и задачами на 1-ом этапе исследования был проведен анализ данных обследования 130 женщин в возрасте от 40 до 54 лет, из которых.92 пациентки перенесли гистерэктомию без придатков по поводу миомы и составили основную первую группу; средний возраст женщин составил 49,4 ± 2,9 лет. В контрольную 2-ую группу вошли 38 женщин без гинекологического оперативного лечения с естественным течением пременопаузального периода. Средний возраст пациенток контрольной группы не отличался и составил 48,7 ± 2,9 лет (р>0,05).

Второй этап исследования включал внедрение разработанного подхода к ведению пациенток, перенесших гистерэктомию без придатков и оценку эффективности предложенного метода.

В зависимости от срока, прошедшего после операции, основная группа женщин была разделена на 4 подгруппы. В 1а подгруппу вошли женщины с длительностью срока после операции до б месяцев, в 16 - от 6 месяцев до одного года; 1в - от одного года до двух лет и 1г - от 2-х до 3-х лет.

Основными жалобами пациенток до хирургического вмешательства были нарушение менструальной функции в виде мено/метроррагии -.42(45,6%), быстрый рост миоматозного узла - 31 (33,7 %), болевой синдром - 10 (10,8 %) пациенток. Экстирпацию матки перенесли 53 (57,6 %) женщины, ампутацию -39 (42,4 %): На плановое оперативное лечение поступило 83 (90,2 %) женщины, в экстренном порядке оперировано девять (9,8 %) пациенток.

В процессе клинического обследования особое внимание уделялось сбору анамнеза с акцентом на социально-гигиенические факторы, наличие ранее и сопутствующих в данное время экстрагенитальных заболеваний. Большое значение придавали акушерско-гинекологическому анамнезу (анамнез менструальной, репродуктивной функции, наличие хронических воспалительных процессов органов малого таза, гиперпластических процессов в матке). Лабораторные методы' включали исследование общих анализов крови, мочи, коагулограммы (определяли активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, антитромбина III), бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цитологическое исследование мазков с шейки матки, биохимических показателей крови с детальным исследованием липидного спектра крови (определением общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой

плотности, триглицеридов и индекса атерогенности), которые проводились по общепринятой методике на аппарате «Сапфир-400».

Для количественного определения концентрации фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (JIT), эстрадиола (Е2) в сыворотке крови применялись микропланшетные иммуноферментные диагностические наборы производства фирмы «Diagnostics Automation Inc». Для определения уровня ингибина Б в сыворотке крови больного использовался набор DSL-10-84100 ACTIVE IngibinB Enzyme - Linked Immunosorbent (ELISA).

Ультразвуковое сканирование яичников и допплерометрическое исследование яичникового кровотока проводилось на аппарате фирмы «MEDISON» SONOACE 6000С. Применялись трансвагинальные и трансабдоминальные методы исследования с использованием ультразвуковых датчиков с частотой 5 и 3,5 МГц. Исследование показателей кровообращения в яичниковых артериях проводилось методом ультразвуковой допплерометрии. Определяли индекс резистентности (IR) — индекс Пурсело: IR=(A-B)/A, где А -максимальная скорость кровотока в фазу систолы, В - конечная диастолическая скорость.

Тяжесть климактерического синдрома определялась с помощью ММИ (модифицированный менопаузальный индекс) [Kupperman, 1959; Е.В. Уварова, 1983].

Психоэмоциональный статус и качество жизни пациенток оценивалось с использованием ряда психодиагностических тестов. Изучение уровня депрессии проводилось по шкале Бека (BDI), которая состоит из 21 группы утверждений. Оценка результатов выражалась в баллах: 0+9 баллов -отсутствие депрессивных симптомов, 10+15 - легкая депрессия (субдепрессия), 16+19 - умеренная депрессия, 20+29 - выраженная депрессия. Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева, состоит из 20 утверждений. Если уровень депрессии от 50 до 59 баллов, то делается вывод о легкой депрессии невротического генеза, при показателе от 60 до 69 баллов, диагностируется маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется При уровне депрессии более 70 баллов. Уровень тревожности определялся с помощью личностной шкалы тревоги Тейлор. Анкета содержит 50 утверждений, на которые следует ответить «да» или «нет. Суммарная оценка баллов 40+50 - рассматривается как очень высокий уровень тревожности, 20+40 - свидетельствует о высоком уровне тревоги, 15+20 - о среднем с тенденцией к высокому, 5+15-0 среднем с тенденцией к низкому и 0+5 - свидетельствует о низком уровне тревоги.

Для исследования астенических проявлений использовалась субъективная шкала астении (MFI-20), состоящая из 20 утверждений, отражающих разные аспекты астении

Субъективная оценка психосоматического статуса проводилась с помощью контрольного списка симптомов - SCL-90-R [Дерогатис, 1976], который включает 90 вопросов, отражающих девять основных психосоматических- признаков: соматизация, депрессия, обсессивно-психоастенический синдром, внутренняя чувствительность, тревожность,

скрытая агрессия, страхи, параноидальные идеи, явления психотизма. За норму принимают значения до двух баллов по каждому признаку. Показатель больше двух баллов оценивается как преобладание данного признака у пациента.

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) состояния здоровья (из Европейского опросника качества жизни) типа термометра использовалась для оценки связанного со здоровьем качества жизни. Оценка состояния здоровья ранжирована от 0 (очень плохое самочувствие) до 10 (отличное самочувствие).

Статистическая обработка количественной информации производилась с использованием параметрических методов на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0» (StatSoft, США), «Биостат». Достоверными различия между группами принимали при р<0,05.

Результаты исследования

Анализ результатов клинического обследования пациенток показал, что у всех оперированных женщин имелся отягощенный преморбидный фон, характеризующийся высоким уровнем перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Анализируя данные соматического анамнеза выявлено, что в основной группе имеется более высокая частота заболеваний (р<0,001). При сравнении групп между собой у оперированных больных достоверно чаще встречаются анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, дисгормональные заболевания молочных желез, ожирение.

Частота гинекологических заболеваний в первой группе также значительно превышает заболеваемость в группе контроля (р<0,001). У оперированных больных отмечен более высокий уровень воспалительных процессов органов малого таза. У пациенток, перенесших гистерэктомию, достоверно чаще выявляется сочетанная патология матки, у каждой второй миома матки сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия, у каждой третьей - с эндометриозом. Внутриматочные вмешательства, такие как медицинские аборты, введение, извлечение ВМС, диагностические выскабливания, также значительно чаще проводились среди женщин основной группы (р<0,05).

Результаты морфо-функционального состояния яичников, полученные в разные периоды после оперативного лечения, свидетельствовали о значительном снижении их функциональной активности у 60-70 % оперированных пациенток. При ультразвуковом сканировании яичников, проведенном в первые 6 месяцев после операции, выявлено увеличение объема и появление мелкокистозных образований у 15(15,8%) женщин. Средний объем яичников женщин 1а подгруппы составил 6,12 ± 0,36 см3, что превышало в 1,24 раза аналогичные показатели неоперированных пациенток 4,99 ± 0,33 см3, (р<0,05). Однако при отсутствии медикаментозной реабилитации уже через 12-^24 месяцев после оперции имело место уменьшение объема яичников, повышение эхогенности и истощение фолликулярного аппарата. У женщин 1в подгруппы объем яичников уменьшился на 29,4 % за счет снижения числа фолликулов и составил

4,32 ± 0,51 см3, в 1г подруппе к 3-му году после операции - на 47,3 % за счет снижения числа и размеров фолликулярных структур и составил 3,22 ± 0,66 см3 (р<0,05 по сравнению с контролем). По мере увеличения длительности срока после операции количество антральных фолликулов также прогрессивно снижалось и было меньше, чем у женщин с интактной маткой (3,1 ± 0,51 против 4,8 ±0,35; р<0,05). В течение года после операции, в 1а и 16 подгруппах достоверных отличий фолликулярного аппарата с контрольной группой не выявлено, однако по истечении года среднее число фолликулов в 1в подгруппе снизилось до 2,4 ± 0,37, а в 1г подгруппе (к 3-му году) - до 1,9 ± 0,31 (р<0,001 по сравнению с контролем). Таким образом, анализ морфологических параметров яичников, полученных в процессе трансвагинального ультразвукового сканирования, указывает на то, что по мере увеличения срока, прошедшего после оперативного лечения, описанные дистрофические процессы структуры яичников только прогрессируют.

Рис.1. Объем яичников и количество антральных фолликулов у женщин изучаемых групп

Нарушение гормонального фона, наблюдающееся у женщин после гистерэктомии, характеризовалось прогрессирующим снижением концентрации половых стероидов и повышением содержания гонадотропных гормонов. При определении уровня эстрадиола в сыворотке установлено, что у оперированных; пациенток уже по истечении года после хирургического лечения имеет место его достоверное снижение с 76,23 ±4,62 пг/мл (1а подгруппа) до 54,7 ± 2,16 пг/мл (1в подгруппа), и до 49,6 ±5,12 пг/мл к 3-му году после операции (1г подгруппа) (р<0,001 по сравнению с контролем - 78,6 ± 5,34 пг/мл).

По всей видимости, наличие обратной отрицательной связи на любом уровне репродуктивной системы, привело к усилению секреции гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ. Среднее их содержание в крови у оперированных женщин было выше, чем у пациенток с интактной маткой (27,92 ±2,84 МЕ/л против 15,17 ± 2,82 МЕ/л,р<0,05 и 15,17 ±2,81 МЕ/л против 11,43 ± 3,71 МЕ/л, р>0,05 соответственно). При этом достоверно более высокое содержание ФСГ по

сравнению с аналогичным контрольной группы наблюдается спустя год после операции: концентрация ФСГ в периферическом кровотоке у пациенток 1в подгруппы возросла до 30,13±5,35МЕ/л и продолжала увеличиваться' до 34,01 ± 5,12 МЕ/л у пациенток 1г подгруппы.

Есть основания полагать, что изменение концентрации ФСГ было обусловлено снижением продукции ингибина Б, секретирующегося клетками гранулезы и обладающего избирательным тормозящим влиянием на ФСГ. У пациенток, подвергшихся гистерэктомии, нами обнаружено снижение его содержания в сыворотке крови до 30,45 ± 3,92 пг/мл против 50,16 ± 5,9 пг/мл в группе сравнения (р<0,05). В течение первого года после операции его уровень не отличался от данных неоперированных женщин, но было отмечено его достоверное уменьшение в 1в и 1г подгруппах до 24,21 ± 4,52 пг/мл (р<0,05) и до 17,5 ± 4,17 пг/мл (р<0,001) соответственно.

Таблица 1

Морфо-функциональный статус яичников (М±т)_

Труп па Гормональный статуе Объем яичников см3 Количество фолликулов

ФСГ МЕ/л ЛГ МЕ/л Е2 пг/мл Ингибин Б пг/мл

1 27,92±2,84* 15,17±2,81 57,8±3,23** 30,45±3,92* 5,12±0,56 3,1±0,51*

1а 17,19±4,82 16,14±3,62 7б,23±4,б2 45,51 ±4,14 6,12±0,3б* 4,2±0,52

16 19,01±4,81 12,32±3,91 68,62±5,01 37,41 ±5,71 5,53±0,60 3,7±0,41

1в 30,13±5,34* 17,72±5,01 54,7±2,16** 24,21±4,52* 4,32±0,51 2,4±0,37**

1г 34,01±5,12* 23,12±3,22* 49,6±5,12** 17,5±4,17** 3,22±0,бб* 1,9±0,31**

2 15,17±2,82 11,43±3,71 78,б±5,34 50,16 ±5,9 4,91±0,33 4,8±0,35

* - р<0,05 (по сравнению с контролем) ** - р<0,001 (по сравнению с контролем)

Среди всех женщин, перенесших гистерэктомию, у 30 % из них выявлена чрезвычайно низкая гормональная активность яичников (ФСГ >30 МЕ/л, Е2 < 30 пг/мл), а у пациенток контрольной группы аналогичные изменения обнаружены только в 15 % случаев (р<0,05). Спустя год после удаления матки минимальная активность яичников определяется у 1/3 женщин, к третьему году - анатомо-функциональное состояние яичников имеет признаки характерные для статуса постменопаузального периода у 70 % больных.

Описанные изменения структуры и функции оставшихся яичников, по-видимому, некоторьм образом связаны с нарушением яичникового кровотока, выявленном при допплерометрическом исследовании. Полученные результаты показателей кровообращения в яичниковой артерии свидетельствовали о снижении региональной гемодинамики в группе оперированных женщин. При исследовании, проведенном через 6, 12,24,36 месяцев после гистерэктомии, наблюдалась тенденция к повышению индекса резистентности (ИР), что характеризовало ухудшение кровоснабжения. Так, в 1а подгруппе через 6 месяцев после операции выявлено достоверное увеличение ИР, что в цифровом выражении соответствовало 0,92 ±0,11 против 0,59 ±0,10 в группе контроля (р<0,05). В течение года после удаления матки происходило постепенное улучшение кровотока, но, несмотря на

положительную динамику, не было отмечено его полного восстановления: ИР в 16 подгруппе составил 0,73 ±0,07. В более отдаленные периоды после оперативного лечения ИР продолжал увеличиваться до 0,91±0,09 (1г подгруппа) и оставался на стабильно высоком уровне. Представленные данные свидетельствуют об отрицательном влиянии оперативного вмешательства на матке на кровоснабжение яичников.

У 64,1% женщин, перенесших гистерэктомию, клинические симптомы дефицита эстрогенов проявились развитием климактерического синдрома преимущественно среднетяжелой и тяжелой формы. Климактерическая симптоматика в группе сравнения наблюдалась лишь в 28,9% случаев и характеризовалась легкими расстройствами (р<0,05). Менопаузальный индекс, определяющий степень тяжести менопаузальных нарушений, был достоверно выше среди пациенток, перенесших операцию (29,8 ± 8 балла против 21,1 ± 6 балла в группе сравнения; р<0,001). В динамике установлено, что ММИ был минимальным в период от 6 до 12 месяцев после операции (24,2 ± 4 балла), затем по истечении года после кратковременного улучшения состояния при отсутствии рационального лечения его уровень постепенно увеличивался (29,8 ± 7 балла) и достигал достоверных различий с контрольной группой, превышая его в 1,4 раза. К 3-му году ММИ вырос до 34,1 ± 6 балла.

Установлена определенная хронология развившихся клинических симптомов после гистерэктомии: в первые 6 месяцев после операции (1а подгруппа) доминируют психоэмоциональные расстройства, к концу года (16 подгруппа) нейровегетативные проявления имеют тенденцию к снижению, а метаболические нарушения, напротив, нарастают; по истечении года после операции (1в подгруппа) появляется развернутая картина вегетососудистых расстройств; при большей длительности срока после операции (1г подгруппа) максимальной интенсивности достигают обменно-эндокринные нарушения и психоэмоциональные расстройства.

При анализе степени выраженности климактерических расстройств по уровню ММИ в зависимости от гормонального статуса установлена корреляционная связь. В частности, обратная корреляция средней интенсивности зарегистрирована между ММИ и уровнями Е2, ингибина Б (г = - 0,52 и г = -0,33 соответственно). Средняя прямая корреляционная связь выявлена между уровнем ФСГ и значением ММИ (г = 0,61).

Оценка метаболического статуса больных в течение трех лет после удаления матки показала, что для этих пациенток помимо патологического увеличения массы тела, характерно появление выраженных нарушений в липидном составе крови. Липидный спектр больных с хирургической менопаузой характеризовался значительным увеличением уровня общего холестерина и ХС-ЛПНП относительно нормы у 63 % женщин, при этом выявлена прогрессирующая тенденция к гиперлипидемии по мере увеличения срока, прошедшего после операции. В контрольной группе пациенток дислипидемические изменения встречались в 1,5-2 раза реже: в 42,1 % случаев (р<0,05). Индекс атерогенности, отражающий выраженность диспипидемии, в

основной группе женщин в среднем составил 3,68 ±0,69 против 2,99 ±0,58 в группе сравнения, (р<0,001).

Наиболее значимые различия в липидном статусе пациенток основной и контрольной группы обнаружены через 3 года после операции (1г подгруппа). Диагностированы достоверные изменения общего холестерина (6,01 ± 0,75 ммоль/л против 5,56 ± 0,90 ммоль/л в группе сравнения, р<0,05), повышение уровня ХС-ЛПНП (4,58 ± 0,75 ммоль/л против 3,55 ± 0,81 ммоль/л, р<0,001), снижение ХС-ЛПВП (1,04 ± 0,52 ммоль/л против 1,34 ± 0,54 ммоль/л, р<0,05), увеличение коэффициента атерогенности (4,66 ±0,71 против

2,99 ± 0,58; р<0,001).

Таблица 2

_Липидный профиль пациенток __

Группа Холестерин ЛПНП ЛЛВП Тригли-цериды Индекс атероген-. ности

Оперированные 1 (основная группа) 1а 16 1в 1г 5,83±0,90 5,38±0,89 5,93±1,06 5,89±0,83 6,01±0,75* 3,74±0,81 3,57±0,78 3,35±0,92 3,86±0,83* 4,58±0,75** 1,25±0,54 1,31±0,45 1Д6±0,51 1,12±0,52 1,04±0,52* 1,68±0,63 1,59±0,78 1,61±0,83 1,64±0,51 1,68±0,51 3,68±0,69** 3,13±0,70 3,91±0,72* 4,32±0,61** 4,66±0,71**

Неоперированные 2 (контрольная группа) 5,56±0,90 3,55±0,81 1,34±0,54 1,59±0,52 2,99±0,58

* - р<0,05 (по сравнению с контролем) ** - р<0,001 (по сравнению с контролем)

Превышение ИМТ >30 выявлено у 35,9 % оперированных пациенток, и у 13,2 % женщин контрольной группы (р<0,05). К 3-му году после удаления матки ожирение диагностировано у 56,5 % больных. В среднем за три года женщины увеличили свою массу на 5,2 ±1,3 кг. Максимальный темп прироста' массы тела отмечен в течение первого года после операции.

Тестирование пациенток с целью оценки психоэмоционального статуса и качества жизни позволило выявить у 2/3 оперированных высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств. По шкале Бека обнаружено наличие депрессии у 69,6 % пациенток (тяжелая и среднетяжелая у 29,4 %, легкая у 40,2 %). По шкале Тейлор установлено, что 100 % женщин после удаления матки испытывали тревожные расстройства (высокая и очень высокая степень тревожности выявлена у 72,8 % больных, средняя - у 27,2 %). Эмоциональные нарушения, носящие субклинический характер, были выявлены у женщин и при естественном течении пременопаузального периода, но наблюдались они только в 39 % случаев (р<0,05).

Отмечено, что аффективные нарушения встречаются чаще у тех, кто перенес тотальное удаление органа - 73,7 % больных против 42,8 % после ампутации матки, (р<0,05), или был оперирован по экстренным показаниям -88,9% против 56,6% больных, поступивших в плановом порядке, р<0,05.

Изучение качества жизни при помощи анкетирования по шкалам 8СЬ-90-

Я показало статистически значимое ухудшение показателей у женщин, перенесших операцию (47,8% больных против 21,05% пациенток группы сравнения, р<0,05). Наиболее высокие значения, достоверно различающиеся с данными контрольной группы, выявлены в отдаленные сроки после гистерэктомии (1г подгруппа) по шкалам «соматизация» (1,5 ±0,7 против 0,9 ±0,7), «депрессия» (1,7 ±0,5 против 0,8 ±0,6), «тревожность» (1,8 ±0,6 против 1,1 ±0,6); р<0,001.

Средняя оценка состояния своего здоровья по ВАШ составила 6,8 ± 1,3 балла в основной группе женщин и 7,05 ± 1,08 балла - в контрольной, (р>0,05). Через 6 месяцев (1а подгруппа) после проведенного лечения показатель ВАШ даже превышал таковой контрольной группы пациенток (7,4 ±1,2 балла), но в дальнейшем, как показали результаты 1в подгруппы, оценка уровня состояния своего здоровья снижалась (6,6 ± 1,3 баллов).

При анализе динамики психоэмоционального статуса и качества жизни женщин после операции отмечено, что период - с 6 до 12 месяцев характеризуется улучшением. Данное обстоятельство, возможно, объясняется реакцией организма на устранение клинических симптомов, вызванных миомой матки, которые снижали качество жизни больных до операции. Кратковременный период адаптации по истечении года уступил место прогрессирующему ухудшению состояния психического здоровья, что явилось, очевидно, результатом появления развернутой картины симптомокомплекса нейроэндокринных расстройств и ухудшением соматического статуса.

Проведенный анализ анамнестических данных, социально-гигиенических факторов, позволил установить, что формирование тяжелых вегетососудистых, метаболических и психоэмоциональных нарушений происходит на неблагоприятном преморбидном и социально-экономическом фоне, зависит от длительности заболевания, объема и срочности операции, а также возраста женщины на момент оперативного вмешательства.

Таким образом, при детальном изучении анамнеза, функционального состояния яичников, характера метаболических нарушений и психоэмоционального статуса установлено, что нарушения, связанные с хирургическим лечением, наслаиваются на естественный процесс угасания функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и усугубляют его, что существенно повышает значимость и необходимость проведения системы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных, перенесших гистерэктомию в пременопаузальном возрасте.

Учитывая результаты проведенного исследования, нами была разработана и предложена дифференцированная комплексная система профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для женщин, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки. Система включала в себя психопрофилактические мероприятия, рекомендации по правильному питанию и физическим занятиям, физиотерапию (СМТ-форез лекарственных препаратов); для коррекции нейровегетативных нарушений в схему лечения входило применение фитопрепарата (эстровэл), заместительной гормональной терапии (тиболон или эстрожель) с дезагрегантами, системной энзимотерапией.

При выраженных эмоциональных расстройствах применялся бензимидазола дигидрохлорид (афобазол). Для лечения урогенитальной атрофии использовались местные гормональные препараты (эстриолсодержащие свечи, крем). По необходимости проводилось лечение сопутствующих заболеваний. Комплексная система лечебно-реабилитационных мероприятий была применена у 57 пациенток, перенесших гистерэктомию без придатков.

Анализируя эффективность применения данной системь1 на функциональное состояние яичников, установлено, что проводимое лечение способствовало достоверному снижению уровней ФСГ и ЛГ. До начала лечения уровни ФСГ и ЛГ составляли 27,9 ±2,8 и 15,1 ±2,1 МЕ/л, на фоне терапии через 3 месяца содержание ФСГ и ЛГ снизилось на 30 % и 35 % соответственно по сравнению с исходным уровнем. Максимальное снижение уровня гонадотропных гормонов отмечалось через 3 месяца, а через 9 месяцев, несмотря на проводимую терапию, дальнейшего снижения ФСГ и ЛГ не происходило. Отмечено достоверное увеличение уровня эстрадиола, что, очевидно, сказалось на уменьшении выраженности климактерических нарушений и достоверном снижении ММИ уже в первые 3 месяца лечения на 27,9 %, а через 9 месяцев терапии - на 45,3 % по сравнению с исходным уровнем. Эффект от лечения наблюдался у 85,9 % пациенток и проявлялся, в первую очередь, уменьшением числа и интенсивности приливов жара и потливости, нормализацией артериального давления. Структурная характеристика степени тяжести климактерических расстройств указывает на то, что через 9 месяцев после проведенного лечения тяжелые и среднетяжелые формы климактерического синдрома составили 37 %, до начала терапии доля женщин с аналогичным течением КС составляла 68 % (р<0.05).

Таблица 3

Гормональный статус пациенток на фоне лечения (М±т)_

Показатель. До лечения Через 3 месяца Через 9 месяцев

ФСГ, МЕ/л 27,9 ±2,8 19,8 ±4,6** 21,3 ±3,5**

ЛГ, МЕ/л 15,1 ±2,1 10,2 ±1,9* 13,1 ±3,2

' Е2, пг/мл 57,8 ± 4,2 67,9 ±'4,1** 59,1 ±3,4*

Ингибин Б,пг/мл 30,4 ±6,9 32,1 ± 5,3 31,9 ±6,7

р < 0,05 по сравнению с данными до лечения р <0,001 по сравнению с данными до лечения

Назначение системы лечебно-реабилитационных мероприятий способствовало улучшению метаболических показателей у 65% пациенток. Установлено, что средний уровень ОХС достоверно снизился на 0,5 ммоль/л через 3 месяца от начала лечения, через 9 месяцев - на 0,7 ммоль/л. Выявлено статистически значимое снижение ХС-ЛПНП к 9-му месяцу терапии на 17 %; уровень триглицеридов снизился на 20 % по сравнению с исходным через 9 месяцев. На фоне лечения значение ИА через 3 месяца составило 3,20 ±0,8; через 9 месяцев - 2,98 ±0,9 (р < 0,001 по сравнению с исходным уровнем). Также была установлена стабилизация массы тела.

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствовало

улучшению психоэмоционального состояния и повышению удовлетворенности пациенток ■ конечным результатом лечения. Тестирование женщин на фоне лечения показало, что через 9 месяцев ни у одной из них не были выявлены тяжелые психические нарушения. Частота эмоциональных расстройств средней степени тяжести снизилась в 1,7 раза и составила 28 % (р<0,05 по сравнению с данными до лечения). При исследовании особенностей эмоциональной сферы, согласно тесту Бека к 3-му месяцу лечения имелись положительные тенденции у 33,3 % женщин, а к 9-му месяцу этот показатель достиг 59,6 %. Выраженность тревожных расстройств снизилась на 12 % и 28 %, через 3 и 9 месяцев от начала лечения. По шкале Тейлор преобладали больные с низким и средним с тенденцией к низкому уровнем тревоги. Проведенное через 9 месяцев тестирование показало уменьшение числа женщин, имеющих тревожные расстройства, в 2 раза (р<0,001 по сравнению с данными до лечения. Улучшение качества жизни пациенток на фоне терапии ' также подтверждалось позитивными изменениями оценок по всем шкалам 8СЬ-90-Я. Положительные сдвиги в эмоциональной сфере характеризовались: снижением депрессии, внутреннего напряжения, тревожности, нормализацией сна, повышением жизненного тонуса, работоспособности, отсутствием выраженной стрессовой реакции.

Таким образом, применение разработанной дифференцированной, комплексной системы лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших в пременопаузальном возрасте гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки, с учетом соматического и гинекологического анамнеза, степени тяжести развития нейровегетативных, метаболических, психоэмоциональных нарушений и времени их появления в целом позволяет провести адекватную коррекцию состояния здоровья оперированных больных, оптимизировать результаты хирургического лечения и повысить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки, имеются высокий уровень экстрагенитальной (заболевания сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ожирение), и гинекологической патологии (воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия), нарушения генеративной функции (аборты, самопроизвольное прерывание беременности).

2. По мере увеличения длительности периода после оперативного вмешательства происходит ускоренное снижение функциональной активности яичников (истощение фолликулярного резерва, ухудшение яичникового кровотока, снижение стероидогенеза).

3. У 64,1 % женщин после удаления матки без придатков развивается климактерический синдром, имеющий преимущественно тяжелое и среднетяжелое течение, при этом тяжесть климактерических нарушений зависит от гормональной активности яичников, что коррелирует с уровнем ФСГ (г = 0,61) и эстрадиола (г = - 0,52).

4. Метаболические нарушения выявляются достоверно чаще у пациенток, перенесших гистерэктомию, и характеризуются увеличением массы тела (78,3%), изменением спектра липидограммы в сторону повышения атерогенных фракций липопротеидов (63%), увеличением уровня артериального давления (51,1%).

5. Нарушение качества жизни у пациенток, характеризуется развитием . психоэмоциональных расстройств у 70 % больных, которые прогрессируют по мере увеличения срока, прошедшего после гистерэктомии. Тяжесть психоэмоциональных нарушений коррелирует с уровнем ФСГ (г = 0,48) и эстрадиола (г = - 0,64).

6. Использование разработанной комплексной системы лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки, позволяет эффективно купировать нейровегетативные проявления - у 86 %, нормализовать метаболический статус - у 65 %, улучшить психоэмоциональное состояние у 60 % оперированных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, перенесшие гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки, имеющие отягощенный соматический анамнез (сердечно-сосудистая патология, заболевания желудочно-кишечного тракта, ожирение), гинекологическую патологию (воспалительные заболевания органов малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, повторные диагностические выскабливания), нарушение репродуктивной функции (частые аборты) нуждаются в проведении лечебно-реябилитятщпнннх мероприятий после проведенного хирургического лечения.

2. У женщин с низким риском развития вегетососудистых, метаболических и психоэмоциональных нарушений (возраст 40-45 лет, хорошие социально-гигиенические условия, плановая операция, субтотальная гистерэктомия) система лечебно-реабилитационных мероприятий должна включать в себя рекомендации по правильному питанию, здоровому образу жизни, регулярным занятиям физкультурой, использованию физиотерапевтических процедур (два сеанса СМТ-фореза лекарственными препаратами по 10 процедур с интервалом в 2 месяца с учетом сопутствующей экстрагенитальной патологии), использование фитопрепарата (эстровэл по 1 таблетке 2 раза в день).

3. Женщины с высоким риском развития среднетяжелых и тяжелых форм нарушений (возраст 45-54 года, плохие социально-гигиенические условия, экстренная операция, тотальная гистерэктомия) при отсутствии общепринятых противопоказаний дополнительно нуждаются в проведении заместительной гормональной терапии (тиболон по 1 таблетке 1 раз в день непрерывно или эстрадиол в виде аппликации геля на кожу бедер по 1 дозе 1 раз в день непрерывно при выраженном метаболическом синдроме). В схему целесообразно включать применение дезагрегантов (дипиридамол по 1 таблетке 3 раза в день) и системной энзимотерапии (вобэнзим по 3 драже 3

раза, в день), что позволяет проводить профилактику тромбоэмболических осложнений. При выраженных психоэмоциональных расстройствах рекомендуется включать применение психофармакологических средств: бензимидазола дигадрохлорида (афобазол по 1 таблетке 2 раза в день), при . необходимости консультирование психиатром. Для лечения урогенитальных расстройств целесообразно применять локальную эстрогенотерапию (овестин по 1 свече вагинально на ночь). В комплекс лечебно-реабилитационых мероприятий в зависимости от сопутствующей патологии рекомендуется включать консультирование смежными специалистами, наблюдение участковым терапевтом с целью своевременной коррекции выявленных нарушений.

4. Длительность курса лечебно-реабилитационных мероприятий определяется степенью страдания женщины и должна быть от 6 месяцев и более. Эффективность реабилитации оценивается при помощи лабораторно-диагностических тестов и экспериментально-психологического тестирования спустя 3 месяца и далее каждые полгода после оперативного лечения.

Рис.2. Алгоритм прогнозирования тяжести нарушений, возникающих после удаления матки

Диагностические мероприятия

1 .Анамнез §

2.Гинекологическое 0

обследование о.

с онкоцитологией ее я

3 .Пальпация 15 в в

молочных желез, и <а Си

маммография <— -> 1 V е

4.Измереиие АД, Vя В о

массы тела в V 5

5.Общие анализы в о с

крови, мочи, в м

коагулограмма, сахар о я

крови, липидограмма и о

6.УЗИ органов си С!

малого таза

7.Психодиахиостиче-

ское анкетирование

8.Консультация

терапевта

Легкая степень

1 .Психопрофилактика

2.Рекомендации по правильному питанию и физическим упражнениям

3. Физиотерапия

4.Альтернативиые методы (фитопрепараты - эстровэл)

Тотальное удаление матки, отсутствие эндометриоза

То же + 5.3ГТ:

Средняя 1 -гель эстраднола (эстрожель)

степень -тиболон (ливиал) -

-локально эстриол (очестип)

6.Дезагреганты (дипиридамол)

7.Системная энзнмотерапия (вобэнзим)

Сочетание миомы с эндометриозом, дисгормональными заболеваниями молочных желез, субтотальная гистерэктомия

Тяжелая степень

То же +

8. Антидепрессанты (афобазол, феварин) Э.Антигипертензивные, гиполипидемические препараты, статины по показаниям

Наличие симптомов урогенитальпой атрофии

Рис.3. Оптимизированный алгоритм комплексной системы лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голешева Ю.М. Влияние гистерэктомии на функциональное состояние яичников [Текст] / Ю.М. Голешева, Е.В. Кулавский // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов: тез. докл. - Москва, 2008.- С. 335.

2. Голешева Ю.М. Нарушения, развивающиеся у женщин после гистерэктомии без придатков [Текст] / Ю.М. Голешева, Е.В. Кулавский // Проблемы репродукции. - 2009.- спецвыпуск. - С.232-233.

3. Голешева Ю.М. Реабилитация пациенток, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки [Текст] / Ю.М. Голешева, Е.В. Кулавский, Э.Н. Миянова, Э.Р. Габидуллина // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №3 . - С.75-78 .

4. Голешева Ю.М. Эстровэл в комплексной терапии женщин, перенесших гистерэктомию без придатков матки [Текст] / Ю.М. Голешева // Вопросы теоретической и практической. медицины: материалы конференции. -Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - Т.1. - С. 152-154 .

5. Кулавский В.А. Качество жизни у больных с миомой матки после хирургического лечения [Текст] / В.А. Кулавский, Ю.М. Голешева, Е.В. Кулавский // Медицина в Кузбассе. - 2009. - № 4. - С. 41-46.

6. Кулавский В.А. Климактерий и климактерические расстройства: методические рекомендации [Текст] / В.А. Кулавский, Е.В. Кулавский, Ю.М. Голешева. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 58 с.

7. Кулавский В.А. Метаболические изменения у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки [Текст] / В.А. Кулавский, Ю.М. Голешева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии / под ред. проф. В .Б. Цхай.- Красноярск, 2008. - Выпуск 15. - С. 253-259.

8. Кулавский В.А. Применение фитотерапии в реабилитации женщин, перенесших гистерэктомию [Текст] / В.А. Кулавский, Ю.М. Голешева, Е.В. Кулавский // Медицина в Кузбассе. - 2009..- № 4. - С. 37-40.

9. Кулавский В.А. Психоэмоциональные нарушения у женщин, оперированных по поводу миомы матки [Текст] / В.А. Кулавский, Ю.М. Голешева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: материалы 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов. - Волгоград: ВГМУ, 2008. -С. 103-111.

10. Кулавский В.А. Состояние здоровья женщин, страдающих миомой матки [Текст] / В.А. Кулавский, Ю.М. Голешева // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сборник научных трудов. - Самара: СГМУ, 2008.-С. 313-315.

11.Кулавский Е.В. Особенности соматического и гинекологического анамнеза женщин с миомой матки [Текст] / Е.В. Кулавский, Ю.М. Голешева // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 4. - С. 56-58.

12.Кулавский Е.В. Реабилитация женщин, перенесших оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы [Текст] / Е.В. Кулавский, В.А. Кулавский, Ю.М. Голешева // Актуальные вопросы

оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Пермь: ПГМА, 2008.-С. 49-61.

Голешева Юлия Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ГИСТЕРЭКТОМИЮ БЕЗ ПРИДАТКОВ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 Подписано в печать 29.10.2009г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 'Лб. Усл.-печ. л.1,3. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 120.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»