Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Медицинская реабилитация женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Кульденбаева, Армангуль Омаровна :: 2006 :: Бишкек
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. Гистерэктомия и здоровье жен шик (обзор литературы}
IЛ-Ближайшие и отдаленные последствия гистерэктомии 8 12 .Реабилитация женихи н после гистерэктомии I
Глава 2. Материалы и методы 18 2.1 .Общая характеристика клинического материала 18 2.2.Методы исследования
Глава 3, Качество жизни женщин после гметерэкгомни 31 3Л-Самооценка качества жизни у женщин репродуктивного нозраста а различные сроки после гистерэктомии 31 3.2.Особенности психоэмоционального статуса у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии
Глава 4. Гормональный статус женщин после гистерэктомии
Глава 5. Система медицинской реабилитации женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии 61 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 73 ВЫВОДЫ 85 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦИ И 86 СП ИСОК Л ИТЕ Р АТУ РЫ 88 ПРИЛОЖЕНИЕ 97 Опросник Бэка 97 Опросник Спилберга 100 Опросник «(Качество жизни» ] 02 Опросник определения Модифицированного Менопаузального Индекса
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кульденбаева, Армангуль Омаровна, автореферат
Актуальность: Удаление матки - наиболее частое вмешательство в оперативной гинекологической практике. Среди хирургических вмешательств в гинекологии частота этой операции колеблется от 25% до 38% [24]. Средний возраст, в котором женщины подвергаются этой операции - из-за гинекологических заболеваний - 40,5 лет, из-за акушерских осложнений - до 35 лет [26].
После операции у части женщин даже при сохраненных яичниках появляются признаки ранней менопаузы (нейро-вегетативные, психоэмоциональные, об-менно-эндокринные нарушения), изменяются показатели стероидных и пептидных гормонов. Этот феномен одни авторы объясняют изменением функционального состояния яичников из-за удаления важного звена репродуктивной системы и органа-мишени для половых стероидов - матки, изменением анатомо-функциональных взаимоотношений органов малого таза и архитектоники влагалищных сводов [24]. Другая точка зрения касается психологических переживаний по поводу утраты уникального женского органа [16]. Все эти причины в различной степени играют роль в появлении симптомов эстроген-дефицитного состояния. При удаленных придатках частота посткастрационного синдрома до 80,0% (И.А.Мануилова, 1980).
В зарубежной литературе данное состояние именуется термином «хирургическая менопауза» [63,68,74]. Он используется и в русскоязычной литературе по отношению к женщинам, менструальная функция которых была прекращена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки [1,22,44].
Основной интерес к данной проблеме был проявлен в последние 10-12 лет. Большинство исследований проводилось в Англии, США, Швеции [55,56,61,82,91]. В России исследования проводились Аскольской С.И., Доброхотовой Ю.Э. (1999) [5,16].
Медицинские, социальные и психологические аспекты гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста мало изучены. Мало кто из практических врачей занимается реабилитацией женщин после гистерэктомии. Все это диктует необходимость изучения последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста с целью профилактики н коррекции осложнений. сохранения здоровья и улучшения качества жизни.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования Цель исследования
Изучение ранннх и отдаленных последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста н разработка принципов реабилитации женщин после гистерэктомии с целью сохранения здоровья н улучшения качества жизни. Задачи
1. Дать оценку качества жизни у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии без придатков,
2. Дать оценку психоэмоционального состояния у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии без придатков.
3. Дать оценку гормонального статуса у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии без придатков.
4. Определить сроки развития нарушений качества жизни, психоэмоциональных, гормональных, атрофнческих изменений после гистерэктомии без придатков,
5. На основании полученных данных разработать комплексную систему реабилитации женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии с целью улучшения их качества жизни.
Научная новизна
Впервые разработана обоснованная поэтапная комплексная система реабилитации женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии, предусматривающая: на 1 этапе психотерапевтическую подготовку больной к операции н выбор времени операции, на 2 этапе - выбор адекватного объема операции и раннее восстановительное лечение (физиотерапия и ЛФК - в первые 36 часов), 3 этап -госпитальной реабилитации^ включающий психотерапию и восстановительное лечение (ЗГТ, ЛФК. седатианая терапия), 4 этап - этап поликлинической реабилитации, включающий составление индивидуальных программ реабилитации после выписки из стационара, с целыо профилактики отдаленных последствий после ГЭ,
Впервые а комплекс реабилитации женщин после гистерэктомии включена разработанная нами методика пснхопрофилактнчсских занятий, начинающаяся сше до оперативного лечения - с первого посещения больной врача. Практическая значимость
В результате проведенной работы были определены сроки развита психоэмоциональных, гормональных, атрофических изменений, уточнены особенности нарушения качества жизни у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии - На основании полученных данных: для практического здравоохранения разработана комплексная поэтапная система реабилитации направленная на снижение риска преждевременного развития симптомов хирургической менопаузы к предупреждение возникновения отрицательных последствий гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после операции.
Разработана система психопрофилактнческих занятий для женщин репродуктивного возраста в различные сроки после гистерэктомии, позволяющая предупредить развитие психоэмоциональных нарушений после операции. Основные положения, выпоен мыс на защиту:
1. Гистерэктомия, проведенная у женщин в репродуктивном возрасте, способствует снижению качества жизни и развитию психоэмоциональных, обменно-эндокрннных и атрофнчсских изменений, как в раннем послеоперационном периоде, так н в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, в большей степени после тотальной гистерэктомии.
2. Частота и тяжесть нарушений могут быть снижены при использовании разработанной комплексной системы реабилитации, включающей проведение четырех последовательных этапов; 1 этан - психотерапевтической подготовки больной к операции и выбора времени операции. 2 этап - выбор адекватного объема операции и раннее восстановительное лечение (ЛФК, физиотерапия, седатнвная терапия), 3 этап - этап госпитальной реабилитации (психотерапия и восстановительное лечение с применением ЛФК, ЗГТ) и 4 этап поликлинической реабилитации.
3. Разработанная комплексная поэтапная система реабилитационных мероприятий позволяет предотвратить преждевременное появление симптомов хирургической менопаузы и способствует значительному улучшению состояния здоровья этих больных, что позволило улучшить их социальную адаптацию и качество жизни. Апробация работы
Результаты работы были доложены на Международном конгрессе «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000 г), на научно-образовательной конференции «Проблемы теоретической и клинической медицины - 2000» (Актобе, 2000), на Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней» (Москва, 2001 г), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической физиологии» (Алматы, 2002 г), на заседании общества акушеров-гинекологов Актюбинской области (2003 г) и г.Актау (2003 г).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, выпущена методическая рекомендация для практических врачей «Реабилитация женщин после гистерэктомии», получен патент РК № 40 466 на «Способ реабилитации женщин после гистерэктомии».
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ЗКГМА им. Марата Оспанова (г.Актобе); в клиническую практику Городского Перинатального Центра (г.Актобе), Больницы Скорой Медицинской помощи (г.Актобе), Городского Перинатального Центра Планирования Семьи и Репродукции Человека (г.Актобе), Женской консультации (г.Актобе), Областного Родильного дома (г. Актау).
Личное участие автора заключается в том, что она самостоятельно провела анкетирование женщин до и после операции ГЭ, принимала участие в проведении лабораторных и функциональных исследований, провела анализ и статистическую обработку результатов проведенных исследований. Объем и структура диссертации:
Заключение диссертационного исследования на тему "Медицинская реабилитация женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии"
Выводы
1. Гистерэктомия, проаедеииая в репродуктивном возрасте, приводит к снижению всех параметров качества жизни и способствует развитию психоэмоциональных, вегетоневротическнх, сексуальных, гормональных и атрофических расстройств, снижению социальной адаптации.Частота этих нарушений возрастает с увеличением объема операции и сроком, прошедшим после гистерэктомии (г=0,73; р<0,05).
2. Тревожно-депрессивный синдром после гистерэктомии более выражен у женщин репродуктивного возраста - у каждой третьей - и носит сталийный характер с наибольшими проявлениями в раннем послеоперационном периоде, в первые 3 месяца и через I год после операции (г=0,8;р<0.05).
3. Гистерэктомия приводит к резкому снижению уровня эстрадиола и прогестерона у 2/3 оперированных женщин, более выраженное после тотальной гистерэктомии и операции, проведенной во 2 фазу менструального никла. Наиболее выраженные нарушения стероидогеиеза отмечаются на 7 сутки после операции. Самостоятельное восстановление функции яичников происходит к 3-ему месяцу после гистерэктомии. У женщин после тотальной гистерэктомии процесс восстановления более затяжной.
4. Атрофнческнс изменения со стороны геннтальмого тракта появляются уже к концу I года после операции у каждой шестой женщины после СТГ и у каждой четвертой после ТГ. С увеличением длительности послеоперационного периода происходит професснрованис урогенитальных нарушений (г=0,7б;р<0,05).
5. Всем женщинам после гистерэктомии необходимо проведение 4-этапной системы медицинской реабилитации, включающей психотерапевтическую подготовку, выбор времени и объема операции, раннее восстановительное лечение (ЛФК и физиотерапия в первые 36 часов), ЗГТ, фитоэстрогены, витамнно- и седатнвыая терапия, бальнеотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение. Особого внимания требуют женщины после тотальной гистерэктомии.
6. Разработанная дифференцированная система медицинской реабилитации женщин репродуктивного возраста приводит к снижению отрицательных последствий гистерэктомии (психоэмоциональных, урогенитальных, сексуальных, социальных) в 2-4 раза и улучшает качество жизни после операции.
Практические рекомендации
1. Перед операцией гистерэктомии с пациентками необходимо проводить психопрофилактические беседы совместно с психологом в течение 5-6 кратных занятий, направленные на снятие ощущения страха, неизвестности и неопределенности перед операцией, дать информацию о возможных последствиях оперативного вмешательства, путях их предотвращения и коррекции.
2. В послеоперационном периоде (в первые 36 часов после операции) необходимо начать раннюю восстановительную физиотерапию и комплекс лечебной гимнастики.
3. На этапе госпитальной реабилитации следует начать психотерапию, направленную на преодоление реальных последствий гистерэктомии, создавать установку на транзиторный характер возникших соматовегетативных и психических нарушений. Психотерапию необходимо проводить совместно с психологом, длительность проводимой психотерапии должна составлять от 1 до 6 месяцев.
4. После выписки из стационара при составлении индивидуальных программ медицинской реабилитации в целях профилактики осложнений и отдаленных последствий гистерэктомии необходимо учитывать сроки их возможного появления: в течение первых трех месяцев - повышение частоты психоэмоциональных расстройств, нарушений физической активности, увеличение частоты экс-трагенитальных заболеваний - поэтому в этот период целесообразно продолжить прием седативных препаратов, проводить ЛФК направленную на укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна, провести консультацию терапевта, кардиолога и других специалистов. В течение последующих 3-6 месяцев отмечается увеличение частоты вегето-невротических нарушений, поэтому мы рекомендуем продолжить прием седативной терапии. В более отдаленные сроки после операции рекомендуется продолжить проводимую терапию в виде прерывистых курсов, особенно в несен нее-осен нее время (периоды наиболее вероятных обострений патологических процессов). 5. Пациентки, репродуктивного возраста, после гистерэктомии должны находиться на диспансерном учете, что позволит своевременно выявить симптомы эстрогендефицитного состояния н провести соответствующие профилактические и лечебные мероприятия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Кульденбаева, Армангуль Омаровна
1. Аверков О.В., Бреусенко В.Г., Крюченкова М.Е. и др.// Вестн. Росс.Ассоц. акуш.-гинек. 1998.№2.С.77-83.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Аскольская С.И. Качество жизни женщин после различных типов гистерэктомий, выпролненных лапароскопическим, лапаро-томическим и влагалищным доступами // Эндоскопия в гинекологии. М. -1999.-С. 135-147.
3. Алиханова З.М. Клинико-патогенетическое обоснование применения трансплантации фетальных тканей человека у женщин репродуктивного возраста с синдромом после овариэктомии: Автореф.дис.док.мед.наук. М. - 1995. -34с.
4. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. 1995. -№ 6.-С.13-16.
5. Аскольская С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологическое обоснование объема, доступа и реабилитации: Дис.докт.мед.наук. - М., - 1998. -252с.
6. Балан В.Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы при физиологическом и патологическом климактерии: Авто-реф.дис.канд.мед.наук. -М., 1984. -21с.
7. Балабанова В.В. Лечение женщин с психическими нарушениями, обусловленными гипофункцией яичников различного генеза// Авто-реф.дис.канд.мед.наук. М. - 1992.
8. Бохман Я.В., Волкова А.Т., Деражне А.Б. и др. Показания к операции и ее адекватный объем у больных миомой матки в пре- и постменопаузе с учетом онкологического риска.- В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. Самарканд, 1980, С.21-23.
9. Быков А.А. Реоэнцефалографические данные у женщин с ампутированной маткой // Тез.докл.науч.конф.молодых ученых ИМГИ им.А.С.Бубнова. Иваново. 1986. - С.122.
10. Ю.Васильченко Н.П.,Коржова В.В., Ткаченко Н.М. Отдаленные клинические и физиологические эффекты различных способов хирургического лечения больных лейомиомой матки.// Акуш.и гинекология.—1993.-№ 3.-С.40-45.
11. ГВихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки. М.: Медицина, 1981-159с.
12. Володин С.К. Анатомо-функциональные особенности кровоснабжения маточных труб//Сб.научн.трудов: Научная новизна и практическая эффективность современных достижений в медицине и здравоохранении. Казань - 1985. -С.26-28.
13. Гладун Е.В., Дюг В.М., Корчмару В.И., Попович М.И. Особенности гормональных соотношений после оперативного лечения больных миомой матки // Акушерство и гинекология. 1988. - №5. - С. 17-19.
14. Н.Грацианский Н.А. Заместительная терапия эстрогенами в менопаузе// Клиническая фармакология и терапия. 1994. - №3. - С.30-39.
15. Дикке Г.Б. Использование электро-магнитных волн миллиметрового диапазона в комплексной реабилитации женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки.// Вестник Росс. Ассоц. акуш.-гинекол. 1998.№ 4- С.89-92.
16. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщин и их коррекция). Дисс.докт.мед.наук.- М.-2000.-С.320.
17. Доброхотова Ю.Э., Макаров О.В., Мазо Е.Б. Урогенитальный статус у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии без придатков.// Юбилейный сборник, посвященный 90-летаю кафедры. Москва, 1998, № З.С.64.
18. Ильина Э.М. Генез вегетативно-сосудистых расстройств у больных климактерическим синдромом: Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 1986, с. 24.
19. Кадырова А.А., Нарзыкулова С.А. Функциональное состояние яичников после абдоминальной гистерэктомии // В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. Самарканд. - 1980. - С. 100-101.
20. Карнаух В.И., Тургушев М.Т. Эндохирургия для России (Самара). 1994. - № 1-2.-С. 15-18.
21. Климов М.М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущение.Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии. Дисс. докт.мед. наук М. - 1998. - 252 с.м стенок влагалища: Автореф. дис. канд.мед.наук.- М.-1990.
22. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И. Хирургическа менопауза (клиническая лекция).//Проблемы репродукции. 1998.№5.С.21-24.
23. Крымская M.J1. Климактерический период.// М.,Медицина. 1989. - 329с.
24. Кулаков В.И., Адамян Л.В.,Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины." М.: Медицина, 1999.- 321 с.
25. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Сухих Г.Т., Аскольская С.И. Реабилитация больных после гистерэктомии с помощью фетальных тканей.//В кн:Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении женских заболеваний. М., 1998-С.185-190.
26. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Результаты полной лапароскопической гистерэктомии // В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 1998. - С. 148-149.
27. Латыпов А.С., Глебова Н.Н., Хецерова Е.М., Солоцына М.Н. Влияние экстремальных полостных гинекологических операций на состояние нервно-психического статуса женщины. Материалы научно-практической конференции. Уфа. - 1994. - С.112-114.
28. Летучих А.А., Шустова В.И., Анализ отдаленных последствий хирургического лечения больных миомой матки // Вопросы хирургического лечения больныхмиомой матки. Тез. докл. 3-го симпозиума по проблеме «Миома матки». Самарканд, 1980. - С. 84-87.
29. Лянная М.А., Мурзалиева Х.Е., Карлинский В.М. Отдаленные результаты оперативного лечения фибромиомы матки //В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. Самарканд. - 1980. - С.90-91.
30. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Терешкина Е.И. Сексуальные нарушения и качество жизни женщин.// Клиническая геронтология.-Москва, 1998, №3, С 64.
31. Мануилова И.А. Посткастракционный синдром.// Гинекологическая эндокринология.- М., Медицина, 1980. С.328-351.
32. Меликулов Х.М., Закиров И.З., Шакиров Д.З. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения миомы матки // В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. Самарканд. - 1980.- С. 95-97.
33. Мирходжаева С.А. Особенности гормональной функции гипофизарно-яичниковой системы и психовегетативной сферы у женщин, перенесших акушерскую гистерэктомию // Автореф.дис.-.канд.мед.наук. Ташкент - 1995. -19с.
34. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Мингазов Г.Г. и др.// Новые технологии в хирургии. Тез.докл.Междунар.симпозиум. Уфа, 1994. С. 170-171.
35. Новак Ф. Оперативная гинекология. Перевод с англ. М.: Медицина. — 1989. -365с
36. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине // Медицина и здровоохранение. М. - 1992.
37. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Дисс.докт.мед.наук. М. - 1996. - 248 с.
38. Пушкарь Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операции на матке. Дисс.канд.мед.наук. М.-1990.-С.131.
39. Репнна МА.// Акушерство и гинекология. 1998, № 4.С.55-56.
40. Рубченко Т. И Клин и ко-метаболические последствия гистерэктомнй и нх гормональная коррекция: Дис.докт. мед . наук.—М,— 2000.-305с.
41. Рыбников В.И. Функциональное состояние яичников после удаления матки //Актуальные проблемы акушерства-гннекологин и гигиены женского труда. -Куйбышев 1980 -С.47-49.
42. Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. и др. Сравнительная оценка лапароскопического и лапаротомнческого способа гистерэктомии // В сб.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М. - 1997. - С.381 - 382.
43. Савицкая Г. А., Савченко О,К, Сскретарева Е,В. Локальная гормоне мня маткн н рецепторы стероидных гормонов // Акушерство н гинекология. = 1985. №2. -С. 19-20.
44. Сахаров В.В.,Ботвин МЛ., Васильченко Н.П. и др. Состояние гнмоталамо-гнпофнзарной системы, яичников, шейки матки и молочных желез больных миомой матки И В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой маткн.Самаркаил. 1980.-С. 109-111.
45. Сметннк В.П., Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т.А, Эффективность монотераннн эстрогенами у женщин репродуктивного возраста после гнетержтомнн.// Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов . 1998 J&3.C .49-52.
46. Сметник В,П., Тумилович Л.Г, Неоперативная гинекология, Санкт-Петербург. 1997: Сотне. - 224с.5КТерешкнна Е.И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных мномой матки после гистсрэктомни//Дисе, .канд мед, наук, Москва - 1999. - 218 с,
47. Тювина Н.А., Балабанова В.В. Клиника и принципы терапии психических расстройств у женщин с послеоперационным климактерием // Ж. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1997. - № 2. - С. 19-24.
48. Уварова Е.В. Вопросы восстановительного лечения больных переходного возраста после удаления матки // Акуш. и гин. 1984. - № 12. - С. 66 - 70.
49. Эверт Б., Сланген Т., Ван Харендал Сексуальность после влагалищной гите-рэктомии с лапароскопической ассистенцией // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 1998. С. 167- 178.
50. Adashi E.Y. The climacteric ovary as a functional gonadotropin-driven androgen-producting gland. // Fertility and Sterility. 1994,- Vol.62.- N 1. - P. 20-29.
51. Brett K.M., Madans J.H. Use of postmenopausal hormone replacement therapy: estimates from a nationally representative cohort study. // Am. J. Epidemiol.- 1997.-Vol. 145.- № 6.-P. 536-545.
52. Cust M.P.,Whitehead M.I. Consequences @ treatment of ovarian failure after total body irradiation for leukemia. BMJ. 1989;16:29(6714): 1494 7.
53. Dicker R., Greenspan J., Strauss et al. Complication of abdominal and vaginal hysterectomy among woven of reproductive age in the United States // Amer. J.Obstet.GynecoI. 1982. - Vol.144. - P.481
54. Fong Y.-F., Lim F.-K. Arulkumaran S. Prophylactic Oophorectomy: A Continuing Controversy.// Obstetrical and Gynecological Survey ,-1998.-Vol. 53.8.- P.493-499.
55. Hargrove J.T., Eisenberg E, Menopause.// Office Gynecology. Medical Clinics of North America. 1995. - Vol.79. - №. - P.I 337-1356.
56. Heaps J.M,, Niebcrg R.IC, Berek J.S. Malignant Neoplasms Arising in Endometriosis.// Obstetrics and Gynecology.-. 990-Vol.75-N.6- P. 1023-102S.
57. Iosif C.S. Effects protracted administration of estriol on the lower genitourinary tract in postmenopausal women // Arch.Gynecol.Obstet. 1992, - Vol.251 (3). - P.115-120,
58. Kaiser R-, Kusche M-, Wurst H. Hormone Levels in Women after Hysterectomy H Arch, Gynecol.Obstet.- 1989.-244,N6,-P.739-746.
59. Longcope С. The Endocrinology of the Menopause. In: Lobo R.A. Ed. Treatment of the Postmenopausal Woman. Basic and clinical aspects.// New Yirk: Raven Press, Ltd.-1994.-P.47-53.
60. Lotze W. Sexualle rehabilitation bei zewixkzinom patientinnen. Geburshilfe -frauenheilkd 1990, 50:10:781-4. Lindemann E. Observations on psychiatric sequale to surgical operations in women// Am J Psychiatr.-1941.-Vol.98.-P.132-137
61. Meijer W.J., van Lindert A.C.M.Prophylactic oophprectomy.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1992.—Vol. 47,—P.59-65.
62. Menon R.K., Okonofiia F.E., Agnew J.E. et al. Endocrine and metabolic effects of simple hysterectomy // Int.J.Gynecol.Obstet. 1987. - Vol.25, N6. - P.379-388.
63. Mooradian A.D.,Breiff U. Sexualiti in older women //Arch. Intern. Med. 1990. -150. -5. - P.1033-1038.
64. Panay N., Rowe R.,Studd L.E. A survey of hormone replacement therapy awareness and usage following hysterectomy // Abstr. 8Ih International Congress on the menopause. Sydney (Australia ).-1996.-P.101.
65. Reich H.,de Caprio J. Mc Glynn F.Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg.-1989.-Vol. 5-P.213-217.
66. Remnitz C., Brand E., Nieberg R.K., Hacker N.F. Malignancy arising in endometriosis associated with unopposed estrogen replacement.// Obstet. Gynecol.-1998.-Vol.-71.-P.444-447.
67. Riedel H.H., Lehmann Willenbrock E., Semm K. Ovarian failure phenomena after hysterectomy // J.Reprod.Med. - 1986 - Vol.31. - P.597-600.
68. Sarrel P. Ovarian hormones and circulation.// Obstet Gynecol. 1998.- Vol.91.-N4,- P.551-555.
69. Van Wijngaarden W.J.& Duncan I.D. Rationale for a cervical screening in women over 50. Br. Med. J.-1993.- V.306.-P.967.
70. Vesscy M.P., Viltard-Mackintoch L,t McPherson, Coult-Yeatcs D. The epidemiology of hysterectomy: find a larg cohort study // Br. J. Obstet. Gynec, 1992» V.99 -P. 402-407.
71. Wall L.L., Norton P.A.* DeLancey J.O.L, Practical urogynecology, Baltimore: Williams and WUJdm, 1993. 399 p.
72. Whitdaw J,M, Hysterectomy ; a medical legal per 1975 to 1985 // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990.-V. 162.-P. 1451-1458.
73. Wood C„ Maher P., Hill D.& Sclwood T. Hysterectomy: time of change. И Med. J. Aust. 1992. - Vol. 157.- P.631 - 633.
74. Zcmm Kurt Operetionslehre fur endoscopists Abdominal Chiruigie // Operative Pelviscopie. Shatlaucr, Stuttgart, 1984.