Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Реабилитация умственно отсталых лиц молодого возраста, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля системы социальной защиты

На правах рукопиа

ЯКОВЛЕВА Наталья Алимпиевна

Реабилитация умственно отсталых лиц молодого возраста, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля системы социальной защиты (на примере Нижегородской области)

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.18 Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Федеральном научно-практическом Центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Сырникова Бэла Алихановна

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Дементьева Надежда Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гришина Лидия Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Ведущее учреждение: ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения Министерства труда и социального развития

Защита состоится «30» сентября 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 224.005.01 при Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З).

Автореферат разослан «20» августа 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Кузьмишин Л.Е.

MOtl ¿12>01УЪ

m

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Умственно отсталые лица, находящиеся в стационарных психоневрологических учреждениях системы социальной защиты населения, представляют собой особую категорию инвалидов. Своеобразие их заключается в том, что они наиболее социально не защищены, не осознают свою ущербность, не могут отстаивать свои права, быть равными среди других людей, не способны сформулировать свои потребности и потому нуждаются в особой социальной поддержке, в организации для них таких условий реабилитации, социализации, которая способствовала бы их максимально возможному психическому и интеллектуальному развитию.

Своеобразие умственно отсталых лиц, находящихся в стационарных учреждениях системы социальной защиты, определяется еще и тем, что они длительные годы находятся в однообразных условиях, которые в известной степени формируют личность, накладывают отпечаток на образ жизни, ограниченный в свободе, сдерживают психическое развитие.

Оба эти обстоятельства делают необходимой организацию их реабилитации, создание условий, которые позволяли бы этим инвалидам осуществлять свои права, провозглашенные в международных документах.

В отдельных публикациях приводятся сведения о реабилитации умственно отсталых детей (А.Р. Малер, Г.В. Цикото, 1984, A.A. Модестов, 1986, JI.H. Поперечная, 1988, Э.В. Устинова, 1986), которые касаются частных вопросов обучения (программы обучения, отбор детей, формирование групп обучения, критерии эффективности обучения и др.). Другие авторы (В.М. Розенцвайг, 1987, A.C. Паршутин, 1990, Н.Ф. Дементьева, 1994) освещают некоторые вопросы реабилитации взрослых инвалидов с умственной отсталостью. При освещении реабилитации умственно отсталых лиц обращается внимание на ликвидацию изоляции их от социально трудовой жизни (L. Weinyrat, 1980) и необходимость включения в производственную деятельность (A.A. Дыскин, 1982; J. Olsheski, 1988), придается значение активизирующей терапии психически больных (И.Я. Гурович, 1998; F.W. Hickling, 1989).

Помимо тактических вопросов возникают стратегические проблемы - решение судьбы особой категории инвалидов, которые в силу возрастных особенностей находятся в разных учреждениях, но имеют общую патологию, в отношении которых должны быть разработаны единые научно обоснованные реабилитационные подходы.

Цель исследования - разработать способы и методы реабилитации лиц с выраженной умственной отсталостью, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, обеспечивающие пути интеграции их в общество. Задачи исследования:

1. Предстаешь анализ социально-гигиенической и клинической характеристики контингента инвалидов с умственной отсталостью, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля.

2. Изучить состояние организации реабилитации умственно отсталых лиц в условиях стационарных учреждений психоневрологического профиля Нижегородской области.

3. Дать анализ особенностей реабилитации умственно отсталых лиц молодого возраста, находящихся в детских и психоневрологических интернатах.

4. Разработать организационно-методические подходы к реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости.

РОС. с,.

Ei с

?т><5(м

"ИЛЬНАЯ ■ ''»vA

чрг

5. Сформулировать практические предложения по оптимизации реабилитации молодых умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля системы социальной защиты.

Научная новизна заключается в том, что впервые на основе комплексного социально-гигиенического исследования, проведенного в одном из регионов Российской Федерации:

- дана социально-гигиеническая и клиническая характеристика контингента умственно отсталых лиц, находящихся в учреждениях психоневрологического профиля;

- показано состояние организации реабилитации умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля;

- разработаны научно обоснованные наиболее приоритетные формы и методы реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости молодого возраста;

- представлены особенности реабилитации умственно отсталых лиц в условиях стационарных психоневрологических учреждений;

- разработаны организационно-методические подходы к оптимизации реабилитации молодых умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля системы социальной защиты;

- предложены научно обоснованные пути интеграции в общество лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости.

Научно-практическая значимость работы состоит в практической реализации научно обоснованных способов и методов реабилитации лиц молодого возраста с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости, находящихся в детских и психоневрологических интернатах. Научно-практическое значение исследования состоит в доказательности необходимости преемственности реабилитационной деятельности детских домов-интернатов и психоневрологических интернатов как средства, повышающего эффективность реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости молодого возраста.

Научно-практическая значимость исследования состоит также в разработанных и внедренных предложениях по совершенствованию реабилитации молодых инвалидов реабилитации с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости, находящихся в учреждениях психоневрологического профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура контингента умственно отсталых лиц, находящихся в детских и психоневрологических интернатах, требующих и подлежащих реабилитации.

2. Состояние и оценка реально осуществляемой реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости в стационарных учреждениях психоневрологического профиля Нижегородской области.

3. Научно обоснованные формы и методы реабилитации молодых инвалидов -лиц с умственной отсталостью в условиях стационарных учреждений психоневрологического профиля системы социальной защиты.

4. Перспектива оптимизации реабилитационной деятельности детских и психоневрологических интернатов и путей интеграции в реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в Ярославской, Московской областях, г. Москве.

Результаты исследования рекомендованы для использования в психоневрологических учреждениях других регионов.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой научной конференции в Федеральном научно - практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Материалы диссертации доложены на:

- научной конференции врачей стационарных учреждений Нижегородской области 4 декабря 2002 г.

- Российско-Германской конференции «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями». Н. Новгород, 23-25 июня 2003 г.

- Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». Москва, ФЦЭРИ, 17-18 июля 2003 г.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 150 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами (21), рисунками (5).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных исследователей по проблеме задержки интеллектуального развития и реабилитации лиц с умственной отсталостью. Выявлена необходимость решения организационных вопросов, введения новых промежуточных форм реабилитации умственно отсталых лиц на пути их интеграции в общество, что и составило предмет исследования настоящей работы.

Вторая глава содержит описание организации исследования, которое проводилось в четыре этапа (Таблица 1).

Таблица 1

Организация и методика исследования____

Этапы исследования и задачи Период наблюдения (годы) Единица наблюдения База исследования. Источник информации Объем наблюдения Методы исследования

1 этап Документальный, выкопировка сведений, анкетирование, интернирование, метод экспертных оценок, аналитический, графический, статистический

Анализ законодательных и нормативно-правовых документов и литературных источников по реабилитации инвалидов, умственно отсталых лиц 19952002 гг. Законы РФ, нормативно-правовые акты ФЦЭРИ, Управление социальной защиты Нижегородской области, Городецкий ПНИ Совокупность международных и отечественных законодательно-правовых документов

2 этап

Анализ структуры контингента умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля Социально-гигиеническая и клиническая характеристика умственно отсталых лиц, находящихся в Городецком ПНИ 20002003 гг. Инвалид (умственно отсталый), находящийся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля. Инвалид, находящийся в Городецком ПНИ Стационарные учреждения психоневрологического профиля Нижегородской области. Городецкий ПНИ «Карта обследования инвалида». История болезни Контингент умственно отсталых лиц, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля - 1737 чел Контингент умственно отсталых лиц, находящихся в Городецком ПНИ - 150 чел.

3 этап

Анализ деятельности стационарных учреждений психоневрологического профиля Нижегородской области, изучение деятельности Городецкого ПНИ по организации реабилитации умственно отсталых лиц 20002003 гт. Форма реабилитации умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля (в Городецком ПНИ) Стационарные учреждения психоневрологического профиля Нижегородской области. Городецкий ПНИ Карта-характеристика стационарного учреждения психоневрологического профиля Совокупность данных о реабилитации умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля (553 чел.), в Городецком ПНИ (90 чел.)

4 этап

Разработка предложений по перспективе совершенствования реабилитации умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля 2003 г. Стационарное учреждение психоневрологического профиля Городецкий ПНИ. Карта-характеристика стационарного учреждения 11 стационарных учреждений психоневрологического профиля Нижегородской области, осуществляющих реабилитацию умственно отсталых лиц

На первом этапе проведен анализ законодательных и нормативно-правовых документов (международного, федерального и регионального уровня), литературных источников по реабилитации инвалидов и, в частности, умственно отсталых лиц.

Период наблюдения 1995-2002гг.

Единица наблюдения - законы Российской Федерации, международные, отечественные нормативно-правовые документы.

База исследования - ФЦЭРИ, Городецкий психоневрологический интернат.

Объем наблюдения - совокупность международных и отечественных законодательных и нормативно-правовых актов.

На втором этапе осуществлен анализ структуры контингента умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля Нижегородской области (по данным официальной статистики региона), изучена социально-гигиеническая и клиническая характеристика умственно отсталых лиц, находящихся в Городецком психоневрологическом интернате.

Период наблюдения - 2000-2003 гт.

Единица наблюдения - умственно отсталые, находящиеся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, умственно отсталые, находящиеся в Городецком психоневрологическом интернате.

Основным медицинским документом являлась история болезни, из которой выкопировались паспортные сведения о состоянии здоровья, степени интеллектуального дефекта, применяемые методы реабилитации.

Разработанная Карта «Оценка возможностей социальной интеграции молодых инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах» содержала более 50 позиций, которые отражали сведения об умственно отсталом на момент обследования: пол, возраст, группа инвалидности, образование, степень умственной отсталости, сопутствующие психопатологические расстройства, способность к общению, наличие санитарно-гигиенических трудовых и профессиональных навыков, знание денежных знаков, умение произвести покупку, пользоваться городским транспортом и др.)

База исследования - стационарные учреждения психоневрологического профиля Нижегородской области, Городецкий психоневрологический интернат (Таблица 2).

Объем наблюдения - контингент умственно отсталых лиц, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля Нижегородской области (1737 человек), контингент инвалидов Городецкого психоневрологического интерната (150 человек). На третьем этапе проведен анализ деятельности стационарных учреждений психоневрологического профиля социальной защиты населения Нижегородской области, изучение деятельности Городецкого психоневрологического интерната по организации реабилитации умственно отсталых лиц.

Период наблюдения - 2000-2003 гг.

Единица наблюдения - форма реабилитации умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, в Городецком психоневрологическом интернате.

Проведен анализ медицинской, социальной, профессионально-трудовой, психолого-педагогической реабилитации умственно отсталых лиц.

Для изучения реабилитационной деятельности стационарных учреждений психоневрологического профиля служила «Карта - характеристика материально -технической базы и организации реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате».

База исследования - стационарные учреждения психоневрологического профиля Нижегородской области, Городецкий психоневрологический интернат.

Объем наблюдения - данные о формах реабилитации молодых инвалидов -умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях (553 человека), Городецком психоневрологическом интернате (90 человек).

Таблица 2

Характеристика стационарных учреждений психоневрологического профиля _Нижегородской области на 01.01.2003 г. _

Наименование учреждения Кол-во коек Число инвалидов В том числе с умственной отсталостью

1. Автозаводский дом-интернат для глубоко умственно отсталых детей 255 261 261

2. Арзамасский дом-интернат для глубоко умственно отсталых детей 355 355 311

3. Замятинский дом-интернат для глубоко умственно отсталых детей 100 90 90

4. Автозаводский дом-интернат (психоневрологическое отделение) 200 211 31

5. Борский дом-интернат (психоневрологическое отделение) 300 300 103

6. Варнавинский психоневрологический интернат 820 820 256

7. Городецкий психоневрологический интернат 601 601 150

8. Кузьмиярский психоневрологический интернат 120 119 46

9. Понетаевский психоневрологический интернат 720 684 249

10. Ветлужский психоневрологический интернат 144 243 65

11. Бутурлинский психоневрологический интернат 360 357 175

ВСЕГО: 3975 3941 1737

На четвертом этапе, на основе проведенного исследования, полученных фактических данных сформулированы предложения по перспективе совершенствования реабилитации умственно отсталых лиц в стационарных учреждениях психоневрологического профиля.

В работе использованы методы исследования: документальный, выкопировка сведений, аналитический, экспериментальных оценок, анкетирование, интервьюирование, графический, статистический.

В третьей главе представлена социально-гигиеническая и клиническая характеристика реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости.

В стационарных учреждениях психоневрологического профиля (для детей и взрослых инвалидов) Нижегородской области находится 1737 инвалидов - лиц с умственной отсталостью, что составляет 44,0% (Таблица 3). Из них 553 человека

(31,8%) - инвалиды молодого возраста - от 18 до 45 лет, которые составили генеральную совокупность изученного контингента.

Из числа обследованных умственно отсталых лиц 51,9% составляют мужчины, 48,1 % - женщины. В структуре контингента стационарных учреждений психоневрологического профиля преобладают инвалиды 2 группы (88,2 %). Представленность мужчин среди инвалидов 1 и 2 группы отличается незначительно (52,3 % и 51,8 %, соответственно). Также примерно одинаково представлены женщины в 1 и 2 группе инвалидности (47,7 % и 48,2 %, соответственно) - Рис. 1.

Иные соотношения между мужчинами и женщинами по группам инвалидности в контингенте Городецкого психоневрологического интерната: инвалиды 1 группы среди мужчин составляют 61,5%, среди женщин - 38,5% Инвалидов 2 группы среди мужчин было 62,3 %, среди женщин 37,7 %

Таблица 3

Структура обшего контингента умственно отсталых лиц, находящихся в учреждениях психоневрологического профиля в Нижегородской области

№ Возраст Мужчины Женщины Оба пола

абс. % абс. % абс. %

1 До 18 лет 304 32,8 233 28,7 537 30,9

2 18-20 45 4,9 38 4,7 83 4,8

3 21-25 67 7,2 69 8,5 136 7,8

4 26-30 54 5,8 53 6,5 107 6,2

5 31-35 52 5,6 33 4,1 85 4,9

6 36-40 31 3,3 34 4,2 65 3,7

7 41-45 38 4,1 39 4,8 77 4,4

8 Более 46 335 36,3 312 38,5 647 37,3

Итого: 926 100 811 100 1737 100

Структура общего контингента умственно отсталых лиц молодого возраста, находящихся в учреждениях психоневрологического профиля в Нижегородской области

90 80

70-

1 группа 2 группа Всего:

Рис. 1

Анализ возрастно-половой структуры контингента молодых инвалидов -умственно отсталых лиц, находившихся в Городецком психоневрологическом интернате, показал преобладание лиц в возрасте 21-25 лет (15,4 %) При этом мужчины этого возраста составляли 17,6 % из числа обследованных, женщины - 12,3 %.

Установлено, что большая часть инвалидов поступает из детских домов-интернатов (40,7 %). При этом из всей группы мужчин они составляют 42,9 %, из всей группы женщин - 38,3 %. Примерно одинаковое число из всех поступивших в психоневрологические интернаты было из дома - 27,5 % и из других стационарных учреждений - 27,3 %. Из больниц поступило лишь 4,5 % инвалидов.

При изучении социальной характеристики инвалидов выявлено, что из всего контингента умственно отсталых лиц нет никаких родственников у 46,8%, у 31,1 % инвалидов есть мать, у 14,3 % - отец. Среди возрастных групп самый высокий процент (49,2 %) имеющих мать в группе 36-40 лет. Самый высокий процент (62,7 %) не имеющих родственников у более молодых инвалидов (18-20 лет).

В ходе исследования изучена длительность пребывания умственно отсталых лиц в стационарном учреждении. Этот показатель имеет существенное значение в формировании социальных навыков, социально значимых установок, в определении судьбы умственно отсталых лиц.

Установлено, что из всего обследованного контингента самую большую группу составляют умственно отсталые, длительность пребывания которых составляет свыше 5 лет (60,2 %). В группе мужчин таких инвалидов 59,9 %, в группе женщин - 60,5 %. Самый низкий процент инвалидов, пребывающих в стационарных учреждениях до года, они составляют 4,5 %

Клиническая характеристика лиц с умственной отсталостью включает дифференциацию степени интеллектуального недоразвития (Таблица 4). В соответствии с МКБ-10 умственная отсталость разделяется на легкую степень (Р-70), умеренную (Р-71), тяжелую (Р-72) и глубокую (Б-73).

В обследованном контингенте большую часть составляли лица с умственной отсталостью умеренной степени (по МКБ-10) - 312 чел. - 56,4% (в таблице 10 представлена отечественная терминология и принятая в МКБ-10). Лица с имбецильиостью средней и глубокой степени (тяжелая по МКБ-10) составляли 40,6 %.

В возрастной группе 18-20 лет преобладают инвалиды с умственной отсталостью умеренной степени (89,2 %) По мере увеличения возраста убывает число инвалидов с умственной отсталостью умеренной степени. Иная картина складывается в представленности лиц с тяжелой умственной отсталостью: в 18-20-летнем возрасте таких инвалидов было 10,8%. По мере увеличения возраста число их нарастает, достигая 58,5 % в возрастной группе 36-40 лет.

В клинической картине умственной отсталости нарушения психической деятельности проявляются в области мышления, речи, памяти, волевых и эмоциональных функций, внимания, восприятия, общения, поведения и стато-динамических функций.

Как органическое заболевание головного мозга олигофрения включает сопутствующие психопатологические расстройства в виде психопатоподобного (42,0%), астенического (5,3%), пароксизмального (3,8%) и торпидного (1,3%) синдромов (Рис. 2).

Таблица 4

Характеристика контингента инвалидов по степени выраженности умственной отсталости

№ Возраст Степень выраженности умственной отсталости (УО) Всего больных:

Дебильность в выраженной степени и имбецильносгь легкой степени (отечественная терминология) УО умеренная (Р-71) МКБ-10 Имбецильносгь средней и глубокой степени (отечественная терминология) УО тяжелая ($-12) МКБ-10 Идиотия (отечественная терминология) УО глубокая (Р-73) МКБ-10

абс % абс абс % абс абс % абс абс %

1 18-20 74 89,2 74 9 10,8 9 - - - 83 100

2 21-25 91 66,9 91 41 30,2 41 4 2,9 4 136 100

3 26-30 55 51,4 55 47 43,9 47 5 4,7 5 107 100

4 31-35 34 40,0 34 49 57,6 49 2 2,4 2 85 100

5 36-40 23 35,4 23 38 58,5 38 4 6,1 4 65 100

6 41-45 35 45,5 35 40 51,9 40 2 2,6 2 77 100

Итого: 312 56,4 312 224 40,6 224 17 3,0 17 553 100

Сопутствующие психопатологические синдромы у лиц с умственной отсталостью, находящихся в Городецком психоневрологическом интернате

□ психопатоподобный

□ астенический

□ пароксизмальный ■ торпидный

□ без сопутствующих расстройств

Рис.2

Четвертая глава посвящена организационно-методическому аспекту реабилитации умственно-отсталых лиц в условиях учреждений психоневрологического профиля.

Особенность психоневрологических учреждений системы социальной защиты состоит в том, что реабилитация в них может осуществляться одномоментно комплексно с использованием медицинской, социально-бытовой, социально-средовой и профессионально-трудовой реабилитации.

Особенность реабилитационного воздействия и его преимущество состоит также и в том, что в психоневрологических учреждениях оно может осуществляться столь длительно, сколько необходимо в связи с его целями и задачами. Реабилитация осуществляется в условиях так называемого реабилитационного пространства.

Понятие реабилитационного пространства как социологической категории применительно к обсуждаемой проблеме - реабилитации лиц с умственной отсталостью - имеет конкретное содержание, наполнение. Оно включает- характеристику учреждения, в котором осуществляется реабилитация молодых инвалидов, наименование, назначение и оснащение жилых и реабилитационных помещений;

- виды деятельности учреждения по осуществлению реабилитации;

- кадровое обеспечение реабилитации молодых инвалидов.

Реабилитационное пространство стационарного учреждения для взрослых

инвалидов - лиц с выраженной умственной отсталостью - это организованные условия и ситуация постоянного проживания инвалидов в новом для них учреждении, куда они поступают из детских домов-интернатов, из семьи, из психиатрических больниц.

Реабилитационное пространство представлено определенной (Рис. 3) материально-технической базой. В нее входят учебные комнаты, лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ), актовый зал, библиотека, досуговые (игровые) помещения, спортивный зал, спортивные площадки, кабинет лечебной физкультуры (ЛФК), помещения для физиотерапии, массажа, вспомогательные помещения.

Каждое из этих помещений предназначено для осуществления определенного вида деятельности: организации образа жизни, учебно-педагогической, лечебно-трудовой, досуговой, физкультурно-оздоровительной, медицинской реабилитации.

Больные с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости находятся в условиях закрытого психиатрического учреждения. Вследствие этого они подвержены отрицательному воздействию «больного окружения» и однообразной обстановки, способствующей развитию явлений госпнтализма. Положение усугубляется еще и тем, что больные в силу особенностей психики не способны к активному побуждению, самостоятельным поступкам и решениям.

В этой связи возникает необходимость организации направленного образа жизни умственно отсталых лиц, в активизации их деятельности, побуждений, интересов, формирования различных навыков общественного поведения.

В понятие организации направленного образа жизни больных с умственной отсталостью в рамках психоневрологического интерната входят следующие разделы

- выбор режима содержания;

- организация досуга, разного рода самодеятельности;

- вовлечение больных в общественно полезную деятельность;

- привитие навыков общения с окружающими;

- введение контактов со здоровым окружением.

Рис. 3. Реабилитационное пространство для лиц с выраженной умственной отсталостью

Организационно-методический подход к реабилитации умственно отсталых лиц основан на ряде научно обоснованных принципов:

1. Принцип обучающего воздействия.

Обучающее воздействие, адресованное вначале к движению как элементарному акту, трансформируется в осознанную деятельность, включающую интеллектуальную деятельность, дающую импульс к психическому развитию, к овладению социальным опытом.

Принцип обучающего воздействия является приоритетным в реабилитации умственно отсталых лиц и составляет основу для развертывания других способов реабилитационного воздействия. Этот принцип положен в основу обучения умственно отсталых лиц грамоте, общению, организации и участия в досуге, в развитии мотивационной и потребностной сфер. Важным обстоятельством является требование опережающего обучения, предъявление заданий, нацеленных на развитие мышления, памяти, психической деятельности в целом.

2. Принцип пролонгированного реабилитационного воздействия

Своеобразие интеллектуально-мнестической деятельности умственно отсталых лиц заключается в том, что в силу несостоятельности нервно-психических механизмов они не способны воспринимать массивную информацию и удерживать любую информацию слишком долго. В связи с этим они нуждаются в постоянном подкреплении, повторении движений, деятельности, возобновлении навыка. Все это ставит задачу непрерывного, пролонгированного реабилитационного воздействия, в противном случае информация не удерживается, приобретенный навык распадается.

3. Принцип социального патронажа умственно отсталых лиц в чужих семьях

Сущность идеи социального патронажа состоит в том, что умственно отсталые

лица, получившие обучение в детских (психоневрологических) интернатах, овладевшие навыками самообслуживания, хозяйственно-бытового труда, способные к выполнению элементарных профессиональных навыков (грузчика, дворника, санитарки-уборщицы, посудомойки и др.), могли бы жить в чужих семьях, пожилых супружеских пар, нуждающихся в помощи по дому, на приусадебных участках.

Социальный патронаж умственно отсталых лиц мог бы реализоваться в первую очередь в сельских условиях, в которых будет обеспечен контроль за действиями патроната и эффективность этой действенной формы социальной интеграции.

4. Принцип многоплановой преемственности в реабилитации умственно отсталых лиц.

Он включает:

• Преемственность программ обучения, которые разработаны в соответствии с возрастной принадлежностью детей: программы дошкольного, школьного, подросткового обучения.

• Преемственность в деятельности специалистов реабилитационного воздействия. В обучении детей с умственной отсталостью принимают участие воспитатели, учителя, психологи, социальные педагоги, а в целостном реабилитационном процессе и медицинские работники. Преемственность в деятельности специалистов реабилитационного воздействия прослеживается на всем его протяжении, обеспечивая его эффективность и многоплановость как в детском, так и в психоневрологическом интернате.

• Преемственность между специалистами психоневрологических учреждений и родителями умственно отсталых детей.

• Преемственность между детским и психоневрологическим интернатами.

При согласовании о переводе умственно отсталых подростков из одного учреждения в Другое предусматриваются однопрофильные мастерские (швейные,

картонажные и др.). Ситуация облегчается в некоторых детских учреждениях тем, что подростки обучаются нескольким трудовым операциям и видам труда, которые они могут реализовать в психоневрологических интернатах. Преемственность между психоневрологическими учреждениями (для детей и взрослых) осуществляется на основе нормативного документа.

5. Принцип партнерства.

Указанный принцип подразумевает установление доверительных, партнерских отношений между молодыми инвалидами - умственно отсталыми - и персоналом. Для всех работников психоневрологических учреждений важно не только соблюдение медицинской этики, медицинской культуры при обращении, при обслуживании, при постоянном общении с умственно отсталыми лицами. Врачи, медицинские сестры, социальные работники настроены на понимание судьбы этой категории инвалидов, которые обречены на пожизненное пребывание в закрытых учреждениях психоневрологического профиля. В Городецком психоневрологическом интернате это проявляется в добросердечном отношении персонала к умственно отсталым лицам, в добровольном вовлечении их в общественно полезную деятельность, в создании активной социогерапевтической среды.

В стационарных учреждениях психоневрологического профиля реабилитация осуществляется в соответствии с программами трудового обучения1 и программами социальной адаптации2.

Основной производственной базой обучения являются лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ), в которых развернуты цех лесопиления и деревообработки, швейный цех, столярная мастерская, парикмахерская, автослесарный цех. В указанных ЛТМ занято 102 чел. из 533 инвалидов, которые составляют 18,4 %. В зависимости от возраста представленность занятости инвалидов в ЛТМ разнится. Наибольшее число инвалидов (48 чел.), занятых в ЛТМ, относится к 18-20-легаему возрасту. Эти инвалиды работают в швейном цехе (39,5 %), в цехе лесопиления и деревообработки (20,8 %), в столярной мастерской (22,9 %).

Занятость инвалидов - лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости значима не только как средство овладения профессией, как результат реабилитационного воздействия. Для самих инвалидов она имеет еше и экономическое значение: за участие в лечебно-производственной деятельности, производстве реального продукта инвалиды получают определенное вознаграждение.

Оба эти обстоятельства способствуют осуществлению социальной интеграции умственно отсталых лиц, позволяют предположить возможность использования полученных ими профессиональных навыков в открытом обществе.

В пользу такого предположения свидетельствуют и результаты социальной адаптации умственно отсталых лиц, отражающие способности относительно самостоятельной их жизни: способность совершать покупки, знание достоинства денег, умение пользоваться общественным транспортом, расходовать заработную плату.

При анализе способностей совершать покупки оказалось, что только 39,6 % владеют этим полностью, 23,3 % осуществляют покупки с помощью кого-либо, а 31,1 % - не владеют этой способностью.

Способность совершать покупку корреспондирует со знанием денег. Установлено, что более половины молодых инвалидов (51,2%) владеют этими знаниями. Сравнительный анализ возрастных групп показал, что значительно большая часть их (71,3 %) относится к возрасту 21-25 лет, а также к возрасту 26-30 лет (57,0 %). Обе эти

1 Сборник программ трудового обучения лиц с умственной отсталостью (под ред. Н Ф. Дементьевой). М.:ЦИЭТИН, 1985.-20 с.

2 Сборник программ социальной адаптации умственно отсталых лиц. М.: ЦИЭТИН, 1985. - 18 с.

группы представлены лицами, участвующими в трудовых процессах и получающих денежное вознаграждение за труд.

Для предстоящей социальной интеграции, которая является конечной целью реабилитации, важно умение пользоваться общественным транспортом. Для оценки степени владения этим навыком использованы три градации- пользуется самостоятельно, пользуется совместно с группой, не умеет. Установлено, что самостоятельно умеют пользоваться общественным транспортом 39,3 %, в составе группы - 27,9 %, не умеют пользоваться 32,8 %.

Реабилитация умственно отсталых лиц, осуществляемая в Городецком психоневрологическом интернате, направлена преимущественно на развитие трудовых и профессиональных навыков, которые находят реализацию в различных видах трудовой деятельности и в различных условиях' в выполнении хозяйственно-бытового труда, в работе ЛТМ, в трудоустройстве на штатных должностях внутри психоневрологического интерната и вне его. Из 90 инвалидов, которые проходят реабилитацию в реабилитационном отделении, 72 чел. участвуют в трудовой деятельности. Из них 47,3 % выполняют хозяйственно бытовой труд; 22,2 % работают в ЛТМ; 22,2 % работают на штатных должностям в психоневрологическом интернате; 8,3 % -трудоустроены на штатных должностях за пределами психоневрологического интерната.

Таким образом, организационно-методический аспект реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости отражает организацию реабилитационных мероприятий в детских и психоневрологических интернатах, принципы, на которых основана реабилитация данной категории инвалидов, результаты социальной и трудовой реабилитации умственно отсталых лиц.

Умеренная и тяжелая степень умственной отсталости свидетельствует о невысоком реабилитационном потенциале, который обусловлен биологическим фактором, почти полным отсутствием предпосылок для реализации реабилитационного потенциала.

Вместе с тем, при наличии адекватных научно обоснованных программ трудового обучения и социальной адаптации, правильно организованного и систематически осуществляемого реабилитационного воздействия значительная часть инвалидов с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости способна к овладению жизненно важными навыками Необходимы условия для реализации приобретенных инвалидами знаний и сформированных навыков, создание возможностей для интеграции их в общество.

В пятой главе представлена перспектива совершенствования реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости.

Условия, в которых осуществляется реабилитация и реализуются их предпосылки, их потенциальные способности, могут либо затруднять (препятствовать процессу реабилитации), либо облегчать (способствовать положительным результатам).

К факторам, препятствующим реабилитации молодых инвалидов в условиях стационарного учреждения, относятся следующие:

- бездеятельность или бессмысленная деятельность (без выраженного личностного смысла);

- атмосфера принудительного режима;

- гиперпротективная опека персонала;

- этикетированность человека - дистанция между неэтикетированным окружением, что дискредитирует положение этикетированного человека;

- монотония и обезличивание быта;

- однообразие видов занятости;

- отсутствие интимного уюта;

- влияние больных на больных - эгротогения.

Перечисленные факторы составляют сущность синдрома госпитализма, свойственного стационарным учреждениям, который накладывает своеобразный отпечаток на внешний облик больных, нивелируя их личностные особенности и делая их похожими друг на друга.

К факторам, способствующим реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости относятся следующие:

- обучение навыкам санитарно-гигиенического ухода;

- обучение хозяйственно-бытовому и производительному труду, элементарным • профессиональным навыкам;

- вовлечение в совместную трудовую деятельность по созданию уюта;

- формирование навыков взаимопомощи;

- обучение навыкам покупки продуктов и приготовления пищи;

- обучение навыкам гостеприимства и досуговой деятельности;

- обучение школьным знаниям и коммуникативным навыкам;

- сохранение (восстановление) социальных связей.

Факторы второй группы, составляющие сущность активного реабилитационного процесса, находят отражение в деятельности психоневрологических учреждений Нижегородской области и, в частности, в Городецком психоневрологическом интернате, где функционирует реабилитационное отделение.

Указанные факторы способствуют интеллектуальному и психическому развитию умственно отсталых лиц и расширению социального опыта, создают предпосылки для интеграции их в общество.

Проведен анализ изученных молодых инвалидов с точки зрения возможностей их социальной интеграции по разработанным в ходе исследования показателям' может жить самостоятельно; может жить в семье; может жить в доме, опекаемом социальным работником; может жить в специализированном общежитии; может жить только в психоневрологическом интернате.

На основании экспертной оценки установлено, что большая часть (68,5%) инвалидов может жить только в психоневрологическом интернате. Из всего обследованного контингента 18,8 % инвалидов могут жить в специализированном общежитии. Самостоятельно проживать могут лишь 2,9 % инвалидов.

Анализ прогноза трудоустройства инвалидов показал, что из общего числа изученных умственно отсталых лиц могут быть трудоустроены 301 чел. (54,5 %), т.к. овладели трудовыми и элементарными профессиональными навыками. Из числа подготовленных к трудоустройству по прогностическим показателям в открытом производстве могут работать лишь Д 3% инвалидов, в специально созданных условиях I - 2,2%, на штатных должностях в стационарных учреждениях - в ЛТМ - /9,2%.

Изучена ориентация умственно отсталых лиц на социальную интеграцию в ее различных показателях: жить вне стационарного учреждения; работать вне стационарного учреждения; иметь семью; проводить досуг вне стационарного учреждения.

Установлено, что у 25,4 % сформирована ориентация на работу вне стационарного учреждения, у 22,8 % жить вне стационарного учреждения, у 24,2 % - проводить досуг вне стационарного учреждения. Вместе с тем, у 38,4% инвалидов ориентация на социальную интеграцию не сформирована.

В ходе исследования выявлены факторы, осложняющие социальную интеграцию. Среди них статус инвалида, отсутствие жилья, документов об образовании, профессии, отсутствие моральной поддержки, незнание правовых норм.

Перспектива совершенствования реабилитации умственно отсталых лиц, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, сталкивается с серьезными проблемами, обусловленными социально-экономической ситуацией в стране, которая коснулась и этих учреждений: ЛТМ во многих учреждениях свернуты, т.к не имеют заказов. Большинство их работает с недогрузкой, что резко снизило возможности трудовой занятости инвалидов. Отсутствие сырья, трудности сбыта продукции - все это привело к сужению круга лйц, участвующих в трудовых процессах, хотя и имеющих медицинские показания к труду.

Кроме того, известно, что в большинстве психоневрологических интернатов ЛТМ не являются типовыми, они расположены в приспособленных помещениях (жилых комнатах, холлах). В этих условиях невозможно организовать механизированный труд как более производительный и адресованный к интеллектуальным способностям инвалидов.

В связи с изложенными обстоятельствами возникает проблема трудовой занятости молодых инвалидов, которая связана с их социализацией, с возможностью и необходимостью интеграции их в общество.

Указанная проблема может решаться в двух направлениях Во-первых, по пути организации обучения молодых инвалидов по специальным программам.

Во-вторых, по пути переориентации содержания обучения. Наряду с разработанными программами обучения профессиям целесообразно введение предмета домоводства, т.е. привитие трудовых навыков преимущественно для использования внутри интерната: создания уюта, оформления интерьеров жилых комнат, холлов, спортивных и рекреационных залов и т.д. Такой подход решает основную задачу -психического, интеллектуального и эмоционального развития, а в дальнейшем, по окончании обучения, обеспечивает трудовую занятость инвалидов.

В перспективе психоневрологический интернат не должен рассматриваться как единственная модель для инвалидов молодого возраста. Как учреждение реабилитационного профиля применительно к молодым инвалидам психоневрологический интернат нуждается в радикальном преобразовании в организационном, материальном и методическом аспектах. Наиболее приемлемой формой являются реабилитационные центры3, работающие по определенным программам, с типовым штатным расписанием, и иным стилем работы, более «открытые» и ориентированные на доминирование свободного режима содержания инвалидов, с возможностью варьирования учреждений с учетом характера психической патологии. Преимуществом реабилитационных центров является то, что в них создаются условия для реализации принципа социальной интеграции инвалидов как конечной цели реабилитации.

Специализированное общежитие, действующее в Городецком психоневрологическом интернате, решает реальные задачи интеграции в общество умственно отсталых лиц. Они получают возможность самостоятельного ведения хозяйства, осуществления покупок, общения со здоровым окружением. Вместе с тем, они пользуются социальной поддержкой специалистов психоневрологического интерната.

Таким образом, совершенствование реабилитации инвалидов молодого возраста в психоневрологических интернатах - процесс многогранный. Основой его является изменение содержания, стиля работы учреждения с переориентацией в ряде аспектов:

5 Примерное положение о Реабилитационном центре для лиц с умственной отсталостью. Указание Минсобеса РСФСР от 11.09.90 за 1-136.

- в обеспечении преемственности программ обучения детей дошкольного, школьного и подросткового возраста в соответствии с уровнем интеллектуального недоразвития;

- в непрерывности реабилитационного процесса, которая должна быть обеспечена посредством преемственности между педагогическими и медицинскими работниками, между воспитателями и родителями, между детскими и психоневрологическими интернатами;

- в работе с молодыми инвалидами - перенесение акцента на обучение, обеспечение программ трудового (профессионального) обучения и социальной адаптации;

- в трудовом обучении и в процессе трудовой занятости с учетом современной социальной экономической ситуации - смещение акцентов с производительного труда на его «одомашнивание»;

- в создании более комфортных условий жизни - введение новых архитектурно-планировочных решений, соблюдение санитарных норм в жилых комнатах, обеспечение уюта, эстетически оформленных интерьеров помещений для труда, отдыха, спорта и т.д.;

- в кадровом обеспечении процесса реабилитации - перенесение акцентов с медицинских работников на работников социального, педагогического и психологического профиля;

- в переориентации персонала в его подходе к умственно отсталым лицам в сторону признания за ними равных со здоровыми прав на развитие, обучение, развивающую трудовую занятость, содержательный досуг, комфортную среду обитания;

- в целях обеспечения молодым инвалидам условий для социальной интеграции -акцент на внедрение реабилитационных отделений (центров);

- для реализации мер по интеграции молодых инвалидов в общество - создание специализированных общежитий с введением стиля самообслуживания, самостоятельности в организации жизни, естественной среды обитания.

Необходима разработка концептуального подхода к технологии реабилитационного процесса с определением принципов отбора умственно отсталых лиц, комплектования групп обучения, с разработкой критериев прогноза реабилитации молодых инвалидов, находящихся в учреждениях психоневрологического профиля.

выводы

1 Социально-гигиенический анализ изученной группы умственно отсталых лиц, находящихся в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, показал, что в контингенте молодых инвалидов доминируют лица в возрасте 2125 лет, относительно равномерно представлены мужчины (51,9%) и женщины (48,1 %), инвалиды II группы составляют 88,2%, инвалиды I группы - 11,8%.

2 Анализ клинической характеристики изученных молодых инвалидов показал преобладание умственной отсталости средней тяжести (56,4 %) и наличие сопутствующих психопатологических синдромов: психопатоподобного - 42,0 %, астенического - 5,3 %, пароксизмального - 3,8 % и торпидного - 1,3 %.

3 Умственно отсталые лица, пребывающие в психоневрологических учреждениях, находятся в условиях реабилитационного пространства, в понятие которого входят' материально-техническая база реабилитации, направление деятельности учреждения по реабилитации инвалидов и кадровое обеспечение реабилитации.

4 Методологической основой реабилитации умственно отсталых лиц является опора на принципы обучающего воздействия, пролонгированного реабилитационного воздействия, семейного социального патронажа, многоплановой преемственности и принцип партнерства.

5 Основным организационным приемом в реабилитации умственно отсталых лиц в психоневрологических учреждениях является создание направленного образа жизни, включающего выбор режима содержания инвалидов, организацию досуга, вовлечение их в общественно-полезную деятельность, привитие навыков общения, введение контактов со здоровым окружением.

6 Эффективность реабилитации лиц с умственной отсталостью зависит от соотношения факторов, препятствующих (осложняющих) реабилитационное воздействие, к которым относится явление госпитализма, и факторов, способствующих (облегчающих) реабилитацию, которые представлены степенью интеллектуального недоразвития, с одной стороны, и социально-средовым реабилитационным воздействием - с другой.

7 Разработанные прогнозируемые показатели социальной интеграции лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости позволили установить, что только 31,5 % инвалидов могут проживать вне стационарного учреждения, из них 18,8 % - в специализированном общежитии, а работать в открытом производстве могут линиД Ъ %.

8 Наиболее приемлемые и реальные в современных условиях пути совершенствования реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости - трудовое обучение малоквалифицированным профессиям; широкое введение обучения приемам домоводства; введение в штат психоневрологических интернатов социальных педагогов, психологов, реабилитологов.

9 Для части умственно отсталых лиц, получивших трудовые и профессиональные навыки в психоневрологическом интернате, необходимо поселение в специализированном общежитии, где имеется возможность самостоятельного проживания, ведения домашнего хозяйства, общения со здоровым окружением, что будет способствовать реализации предпосылок для интеграции их в общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования реабилитации лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости необходимо создание реабилитационных отделений в структуре психоневрологических интернатов, в которых на основе использования программ трудового обучения возможно формирование трудовых и других социально значимых навыков.

2. Взаимодействие детских и психоневрологических интернатов должно осуществляться на принципе преемственности, которая предусматривает взаимное информирование о профилях ЛТМ, уровне сформированное™ профессионально-трудовых и других социально значимых навыков у подростков, которым предстоит перевод в другое учреждение

3. Для осуществления надежной социальной интеграции умственно отсталых лиц целесообразно создание специализированных общежитий, в которых возможно формирование и развитие навыков самостоятельного проживания, умения самообеспечения, ведения домашнего хозяйства, приобщения к здоровому обществу.

4. Социальный семейный патронаж умственно отсталых лиц, являющийся одной из действенных форм социальной интеграции лиц с умеренной и тяжелой степенью умственной отсталости, должен получить признание и развитие в рамках реабилитации на нормативно-правовой основе.

I

СТАТЬИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кораблев A.B., Яковлева H.A., Кантемирова A.B., Тюпина H.A. Организация реабилитации инвалидов в стационарных учреждениях социальной защиты населения Нижегородской области. Информационно-методическое письмо. -Городец, 2002. - 32 с.

2. Яковлева H.A. Организация медико-социальной реабилитации проживающих в Городецком психоневрологическом интернате // Материалы Российско-Германской научно-практической конференции «Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения. Н.Новгород 23-26 июня 2003 г. - Н.Новгород, 2003. - С. 50-53.

3. Дементьева Н.Ф., Сырникова Б.А., Кораблев A.B., Яковлева H.A. Социальная интеграция инвалидов // Ученые записки МГСУ, 2003. - № 5. - С.71-75.

4. Дементьева Н.Ф., Яковлева H.A. Реабилитация и социализация в жизнедеятельности инвалидов с выраженной задержкой интеллектуального развития // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2003 г. -№ 1. -С.89-93.

5. Дементьева Н.Ф., Турченкова М.А., Кораблев A.B., Яковлева H.A. Социальная работа с лицами с ментальными расстройствами // Материалы Российской научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной и экспертизы и реабилитации инвалидов» 17-18 июля 2003 г. - М.: ФЦЭРИ, 2003. - С. 194-195.

6. Дементьева Н.Ф., Рязанов Д.П., Яковлева H.A. Социальная работа с больными // Материалы Российской научно-практической конференции (семинара) «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». 17-18 июля 2003 г. - М.: ФЦЭРИ, 2003. - С. 194.

7. Дементьева Н Ф., Кораблев A.B., Яковлева H.A. Социализация лиц с задержкой интеллектуального развития и возможности их интеграции в общество // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2004, № 1 - С. 9-12.

Заказ ЗВ^^ Тираж 100 Экз. ООП ВВАГС

603950, Н Новгород-292, пр. Гагарина. 46

i

РНБ Русский фонд

2006-4 3723

17 . г H /г Ц