Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социально-медицинская адаптация пациентов с психическими расстройствами в специализированных стационарных учреждениях (по материалам социологического исследования)

На правах рукописи

00317-7716

КУЗНЕЦОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

СОЦИАЛЬНО - МЕДИЦИНСКАЯ АДАПТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (по материалам социологического исследования)

14 00 52 - Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(1 7 Р.г.В 2ССЗ

003177716

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель- заслуженный работник высшей школы РФ,

кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Элланский Юрий Геннадьевич

доктор философских наук, профессор Мальцева Наталья Львовна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет»

Защита состоится «26» января 2008 года в 10 30 на заседании диссертационного совета Д 208 008 04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, Волгоград, пл Павших борцов, д 1, ауд 4-07

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « /У » 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Л М Медведева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2001) подчеркнуто, что психические расстройства поражают более 25% всех людей в определенные периоды их жизни

В Российской Федерации в 2006 году числилось 895031 человек с инвалидностью по психическому заболеванию, из них 95% моложе 40 лет Инвалиды 1 и 2 группы составляют 89% от общего числа инвалидов

В Волгоградской области ежегодно с психическими заболеваниями и расстройствами поведения, установленными впервые в жизни, регистрируется около 17000 человек На начало 2006 года в области на диспансерном наблюдении с психическими расстройствами и расстройствами поведения находилось 60422 человека, из них 17523 являлись инвалидами Ежегодно вновь признаются инвалидами от 900 до 1000 человек

Современная социально-экономическая ситуация в России, децентрализация государственной системы социальной защиты населения, повышение роли регионов в планировании и организации ее деятельности, изменение потоков финансирования обусловили необходимость проведения коренных реформ в организации, управлении и деятельности государственных специализированных стационарных учреждений социального обслуживания (далее - Учреждения, Учреждения психоневрологического профиля)

За последние 15-20 лет значительная часть пациентов с хронически протекающими психическими болезнями переместились из отделений психиатрических больниц в Учреждения психоневрологического профиля В научной литературе опубликованы единичные работы, посвященные вопросам организации социально-медицинской помощи больным, находящимся в этих Учреждениях (Шахматов НФ с соавт, Дементьева НФ с соавт 1982-2005, Зозуля ТВ,1998, Акопов Л М ,2001, Свистунов ЕА, 2005) Опыт работы Учреждений изучен недостаточно Отсутствуют методические подходы по оценке качества реабилитационных мероприятий, проводимых данному контингенту

Необходимость изучения социально-медицинской адаптации, повышение эффективности медицинской, социальной и трудовой реабилитации больных психическими заболеваниями в условиях Учреждений системы социальной защиты населения, обусловило актуальность настоящего исследования

Целью исследования явилось определение особенностей и динамики социально-медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями, находящихся в Учреждениях психоневрологического профиля

Для реализации цели были поставлены следующие исследовательские задачи

1 Изучить медико-социальный состав больных хроническими психическими заболеваниями, находящихся в Учреждениях Волгоградской области

2 Дать социологическую оценку комплекса медико-социальных и социально-трудовых мероприятий по реабилитации больных хроническими психическими заболеваниями в Учреждениях

3 Определить перечень и профили социально-медицинских индикаторов для изучения эффективности социально-медицинской адаптации больных с различными психическими расстройствами

4 Разработать экспертную карту и математическую модель определения интегрированного показателя социально-медицинской адаптации больных психическими заболеваниями в Учреждениях психоневрологического профиля

5 Изучить взаимосвязь клинической и социальной составляющих нозологического диагноза с психосоциальными характеристиками больных для определения социально-трудового прогноза, динамики и путей компенсации психического дефекта

Объектом исследования являются больные хроническими психическими находящиеся в Учреждениях, с которыми проводится реабилитация

Предмет исследования - комплекс реабилитационных мероприятий по

социально-медицинской адаптации больных и пути повышения эффективности их социализации

Гипотеза исследования Одним из важных аспектов изучения проблемы социального функционирования пациентов с психическими заболеваниями является взаимоотношение между объективными показателями социального функционирования и их самооценкой Реальные жизненные обстоятельства не всегда могут адекватно оцениваться психически больными, особенно при наличии у них хронических расстройств Предполагается, что комплексное изучение динамики социально - медицинской адаптации пациентов с психическими расстройствами, позволит специалистам Учреждений психоневрологического профиля получать информацию о ходе их адаптации с учетом объективной оценки, а также определить пути и факторы, влияющие на процесс реабилитации пациентов

Научная новизна исследования. Впервые проведено социологическое исследование по изучению эффективности социально - медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями находящихся в Учреждениях Выявлено, что она зависит от следующих факторов течения основного заболевания и степени выраженности патологического дефекта личности, социально-средовой обстановки, уровня квалификации и специализации медицинского персонала, специалистов по реабилитации, социальной работе, воспитателей

Выявлены категориальные характеристики деятельности этих Учреждений по медицинской, социальной и трудовой реабилитации инвалидов с психическими расстройствами

Впервые разработан комплекс профилей качественных индикаторов, шкапа количественной их оценки и создана экспертная карта для углубленного анализа эффективности социально - медицинской адаптации больных психическими заболеваниями, находящихся в Учреждениях

Впервые в практику Учреждений социальной защиты населения внедрен количественный интегрированный показатель для сравнительного анализа и

классификации уровней социально - медицинской адаптации пациентов с различными психическими заболеваниями Он позволит стандартизировать социально-медицинские услуги в Учреждениях

Разработаны научно-практические рекомендации, направленные на повышение эффективности реабилитации и медико-социальной помощи больным хроническими психическими заболеваниями в Учреждениях психоневрологического профиля

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1 Комплекс социологических индикаторов и экспертная карта социально-медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями необходимо использовать в работе Учреждений

2 Классификация уровней социально - медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями позволяет проводить дифференцированную целенаправленную работу по повышению эффективности их социальной и медицинской реабилитации

3 Потребность значительной части больных Учреждений в проведении активной терапии и активном психиатрическом наблюдении, свидетельствует о необходимости введения в их структуру палат активной терапии и постоянного психиатрического наблюдения

4 Успешность работы Учреждения по социально-медицинской адаптации больных психическими заболеваниями зависит от уровня подготовки, специализации и квалификации сотрудников

5 Использование результатов экспертной оценки социально-медицинской адаптации больных психическими заболеваниями специалистами Учреждений и социальной защиты населения, позволяют в динамике отслеживать процесс исполнения государственных стандартов по социальной и медицинской реабилитации пациентов

Методологическая база исследования Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины Поскольку предмет исследования

носит междисциплинарный характер, для его целостности и изучения применялись принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, анкетирование Социологическое исследование основывалось на статистических показателях, характеризующих различные параметры, контент - анализе и методах оценки качества социальной реабилитации больных хроническими психическими заболеваниями Основу работы составила концепция качества жизни больных с психическими расстройствами (Бурковский Г В, Гурович И Я), фундаментальные исследования процессов их реабилитации (Гурович И Я, Кабанов М М , Мелехов Д Е ), исследования течения адаптивных процессов у пациентов, находящихся в домах-интернатах системы социальной защиты населения (Дементьева Н Ф )

Теоретическая и практическая значимость исследования. В современных социально-экономических условиях осознание необходимости реформ должны опираться на количественные оценки результатов деятельности психиатрических служб То есть, необходим переход от концептуальных, описательных моделей деятельности психиатрических служб к моделям математическим (расчетным) В рамках таких моделей можно получить объективную оценку весомости ресурсов службы использования персонала, методов профилактики подсистем обобщенной системы помощи инвалидам (Carling Р J , Jenkins R 2002)

Результаты проведенных социологических исследований, разработанный комплекс социально-медицинских индикаторов адаптации, классификация уровней социально - медицинской адаптации, анализ медико-статистических, медико-демографических и социально-гигиенических характеристик больных хроническими психическими заболеваниями, позволили определить научно-обоснованные рекомендации по математической оценке эффективности их медицинской и социальной реабилитации и совершенствованию работы по ее организации

Апробация работы По результатам настоящего исследования одно

Учреждение общего типа на 330 мест, перепрофилируется в психоневрологическое Учреждение

Материалы исследования легли в основу блока «Социально-трудовая реабилитация инвалидов» годового отчета Учреждений, практических рекомендаций, вошедших в сборник Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области, изданного в 2007 году

Материалы диссертации используются на совещаниях-семинарах с руководителями, врачами-специалистами Учреждений Волгоградской области, в практической работе, а также в учебном процессе на факультете социальной работы Волгоградского государственного медицинского университета По материалам диссертации опубликовано пять научных работ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзора литературы, двух глав собственных наблюдений), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста, иллюстрированы таблицами и рисунками Библиографический указатель включает 140 источников, из которых 98 - зарубежных авторов ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи работы, показывается ее теоретическая и практическая значимость

В первой главе - «Обзор литературы», в параграфе 1 - «Развитие психиатрической помощи в России» освещаются вопросы развития, становления и состояния психиатрической помощи в России с начала 17 века и по настоящее время

Начало развития стационарной психиатрической помощи в России принято обозначать периодом выхода Указов Петра 1 (1722—1725 годы) об ограничении «беснующимся» доступа в монастыри В 1771 году в Санкт-Петербурге был открыт первый «сумасшедший дом»

В конце XVIII — начале XIX в в существенное место в призрении душевнобольных стал занимать семейный патронаж (особенно развитый в прилегающих к крупным больницам местностях), в котором уже более явно выступали элементы реабилитации больных в современном ее содержании

В 1900 г ВМ Бехтерев впервые в России открывает в Петербургской клинике душевных болезней нервно-психиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих, что расширяло возможности их приобщения к обычной жизни

В конце XIX - начале XX века, В П Сербский (1858-1917) и П Б Ганнушкин (1875-1933) много сделали для разработки законодательства о душевнобольных Это прежде всего решение вопросов права на призрение и обеспечение, вменяемости и трудоспособности, т е комплекса юридических проблем, без рассмотрения которых невозможно проведение ресоциализации психически больных

В диссертации подробно рассматриваются вопросы организации стационарной и амбулаторной психиатрической помощи в учреждениях здравоохранения, социально-трудовой терапии психически больных в России после 1917 года и по настоящее время, организации медико-социальной помощи в Учреждениях системы социальной защиты населения

В параграфе 2 - «Деинституционализация и зарубежный опыт организации медико-социальной работы с больными психическими заболеваниями», подробно освещены вопросы деинституционализации, заслуживающие серьезного внимания врачей-психиатров, организаторов здравоохранения, социологов и психологов Процесс деинституционализации, начавшийся в США, Канаде, Англии, ФРГ и других странах в середине 50-х годов и получившее широкое распространение в 60-х годах прошлого столетия предусматривал сокращение деятельности психиатрических стационаров, что повлекло за собой ряд последствий, которые и до настоящего времени вызывают серьезную озабоченность и тревогу не только специалистов, но и широких слоев общественности

В параграфе 3 - «Проблемы оценки социального функционирования и качества жизни пациентов с психическими заболеваниями» рассматриваются современные подходы оценки их качества жизни и социального функционирования Качество жизни пациента и его взаимоотношения с болезнью стали привлекать к себе внимание специалистов в области психиатрии сравнительно недавно Специальные работы, посвященные изучению этой проблемы с помощью стандартизированных методик, в отечественной литературе единичны

Во второй главе - «Особенности деятельности психоневрологических интернатов по медицинской, социальной и трудовой реабилитации инвалидов» изложены результаты работы Учреждений психоневрологического профиля системы социальной защиты населения Волгоградской области по комплексной реабилитации инвалидов с психическими заболеваниями

В Волгоградской области функционирует 10 Учреждений психоневрологических интернатов, дифференцированных по полу пациентов -4 мужских и 6 женских Указанные учреждения развернуты на 2385 мест Основную часть больных, находящихся в этих учреждениях составляют инвалиды, имеющие 1 и 2 группу инвалидности - 2005 человек (92,1%)

Контингент Учреждений состоит в основном из больных с умственной отсталостью (49,0%) и больных шизофренией (30,0%) Больные с органическими психическими заболеваниями (сосудистые, посттравматические и др ) составляют - 14,1%, эпилептической болезнью и другими психическими расстройствами - 6,9% У 30,5% больных шизофренией течение заболевания характеризовалось выраженной прогредиентностью, с утратой больными навыков самообслуживания и полной зависимостью в уходе от обслуживающего персонала 838 больных (33,0%) периодически получали психотропную терапию в условиях интерната В эту группу входили 527 больных шизофренией (62,8%), 247 больных (29,4%) тяжелой и глубокой умственной отсталостью Направлено на стационарное лечение в

психиатрические стационары в течение календарного года 63 человека К социально-трудовой реабилитации привлекалось 900 (37,7%) человек

В третьей главе - «Собственные наблюдения» представлены методология и организация настоящего исследования Клинико-эпидемиологическое обследование проводилось по стандартной методике с использованием специально разработанной анкеты, состоящей из следующих разделов социально-гигиенический портрет обследуемого, сведения об основном диагнозе, инвалидности, социально-медицинская адаптация обследуемого и 24 пунктов содержащих информацию об основных социально-демографических показателях

В параграфе 1 - «Клинико-эпидемиологическая характеристика обследуемых» отмечается, что в течение 2004-2006 годов диссертантом было обследовано 652 пациента (25,7%) из 2532, находящихся на начало 2004 года в 10 Учреждениях и отделениях психоневрологического профиля Волгоградской области Контингент обследуемых в основном состоял из больных с умственной отсталостью (71,0%) и больных шизофренией (21,8%)

В параграфе 2 - «Экспертная система оценки социально-медицинской адаптации обследуемых» дается характеристика исследовательского поля Для оценки эффективности существующей системы социальной работы была разработана «экспертная карта оценки социально-медицинской адаптации больных», представленная в таблице 1

Критерии оценки индексов социально-медицинской адаптации больного, позволили проводить ранжированную балльную оценку от 0 до 1 балла (0, 0,25, 0,5, 0,75, 1), в зависимости от характера имеющихся результатов Интегрированный показатель (Е) социально-медицинской адаптации

больного выражается формулой 5= (А+В+С+ +Р,

п

где, А, В р - оценки каждого из разделов экспертной карты социально-медицинской адаптации и п - количество разделов в шкале социально-медицинской адаптации

Таблица 1

Экспертная карта оценки социально-медицинской адаптации больных

Индикаторы (критерии) Оценка

А Участие в общественной жизни интерната

- самоуправление и активное участие в составе культурно-бытовой комиссии учреждения, староста отделения + активное участие в самодеятельности областной специальной олимпиаде 1

- постоянные поручения в общественной жизни интерната (староста жилой комнаты, сопровождение больных вне интерната), участие в художественной самодеятельности, спортивных мероприятиях в учреждении , кружковой работе с выполнением поделок (работ) 0 75

- периодическое участие в самодеятельности, оказание помощи медицинскому и обслуживающему персоналу в сопровождении больных в пределах интерната, приглашение больных по вызову сотрудников, родственников 0,5

- привлекается к обучению навыкам социального поведения, самодеятельности, физкультуре, дежурного по отделению, к участию в кружковой работе 0,25

- не участвует в общественной жизни 0

В Регулярность посещения библиотеки

- ежедневно (чтение периодической печати и художественной литературы) 1

-1-3 раза в неделю (чтение периодической печати или художественной литературы) 0 75

-1-3 раза в месяц (чтение детской и художественной литературы) 0,5

- регулярно посещает для просмотра картинок в журналах и книгах 0 25

- не интересуется 0

С Просмотр программ телевидения и кинофильмов (кинозал, видеотека)

- ежедневно (просмотр сериалов, новостей с последующим обсуждением) 1

- 2-3 раза в неделю (новости, сериалы) 0,75

- 1 раз в неделю (организованный просмотр кинофильмов в видеотеке) 0,5

- 1-3 раза в месяц (организованный просмотр кинофильмов в кинозале) 0,25

- не интересуется 0

О Выход за пределы интерната

- постоянный пропуск на право ежедневного выхода 1

- самостоятельно в выходные дни (разовый пропуск) 0,75

- только в составе группы (разовый пропуск) 05

- только в сопровождении родственников персонала (разовый пропуск) 0,25

- не имеет права выхода 0

Е Регулярность психотерапии

- индивидуальная не проводится, коллективная 1 раз в месяц 1

- индивидуальная не чаще 1 раза в 2-3 месяца коллективная 1 раз в месяц 0 75

- коллективная 1 раз в месяц, индивидуальная 1-2 раза в месяц 0,5

- коллективная 1 раз в месяц индивидуальная - не чаще ! раз в неделю 0,25

-коллективная 1 раз в месяц индивидуальная - 2-3 раза в неделю 0

Р Пользование отпуском к родственникам (сотрудникам)

■ 1 -2 дня еженедельно (имеет постоянное право на отпуск к родственникам с поездкой в общественном транспорте, сотрудникам с разрешения администрации) по личному заявлению больного и родственников 1

- 2-3 дня 1 раз в месяц (к родственникам сотрудникам по их заявлениям) в сопровождении и с разрешения администрации 0 75

- 2-3 дня в квартал (к родственникам по их заявлениям) в сопровожден» с разрешения администрации 0,5

- 1 раз в год (к родственникам) в сопровождении и с разрешения ачминистрацни 0,25

- не пользуется С

Интегрированный показатель является среднеарифметическим значением 6 разделов экспертной карты социально-медицинской адаптации и является показателем социально-медицинской адаптации пациента на момент исследования

Значения интегрированного показателя социально-медицинской адаптации, также как каждого раздела экспертной карты, находится в пределах от 0 до 1, и по уровню оценивалось следующим образом

- высокий - 1,0 - 0,65,

- достаточный-0,64-0,5,

- удовлетворительный - 0,49 - 0,3,

- низкий — 0,29 и менее

Все полученные материалы подвергнуты статистической обработке Статистический анализ материала по оценке социально-медицинской адаптации пациентов Учреждений включил в себя вычисление средних величин, определение достоверности различий Данные, полученные в ходе исследования, внесены в базу данных «Microsoft Excel», проверены на точность

В параграфе 3 - «Результаты исследования социально-медицинской адаптации обследуемых» изложены показатели аналитического исследования каждого из разделов экспертной карты социально-медицинской адаптации При этом установлено, что в общественной жизни учреждений участвует 439 (67,3%) больных

Библиотеки регулярно посещают 424 человека, или 65,0% от общего количества обследованных больных Из них 101 человек являются неграмотными и посещают библиотеку для просмотра картинок в книгах, журналах бесед с культработниками

В свободное время 322 (49,4%) больных ежедневно получают информацию от просмотра телепередач Проявляют интерес к просмотру телепередач и кинофильмов с регулярностью от 2 до 3-х раз в неделю 212 (32,5%) больных

110 (16,8%) человек проявляют интерес к просмотру кинофильмов только при организованном их показе в кинозалах Учреждений

Правом выхода за пределы Учреждения имеют 564 человека или 86,5% от общего количества обследованных больных

Ежемесячно привлекались на собрания проживающих, где разбираются общие проблемы, социальное поведение, обучение конструктивным навыкам общения - 652 (100,0%) больных

Установлено, что 55 (8,4%) человек - не нуждались в индивидуальном проведении психотерапевтических воздействий, 53 (8,1%) человека -нуждались крайне редко Нуждались в регулярных беседах по коррекции поведения, в групповой коррекции по повышению уровня социальной адаптации, обучению навыкам конструктивного общения, преодолению конкретных конфликтных ситуаций - 477 (73,1%) больных Индивидуальную работу в связи с асоциальным поведением проводили с 67 (10,4%) больными

Использовали право на ежегодный отпуск, сроком на 1 месяц, 97 (14,9%) больных В отпусках на 2-3 дня, пользуясь правом свободного передвижения -38 (5,8%) человек

При подробном аналитическом исследовании установлено, что в группу с высоким уровнем социально-медицинской адаптации (интегрированный показатель - от 1,0 до 0,65 балла, средний 0,7 балла) вошли 43 больных (6,6%) от общего количества обследованных (табл 2)

Достаточный уровень социально-медицинской адаптации (интегрированный показатель - от 0,64 до 0,5 балла, средний 0,55 балла) отмечен у 202 больных (31,0%) от общего количества обследованных

С удовлетворительным уровнем социально-медицинской адаптации (интегрированный показатель - от 0,49 до 0,3 балла, средний 0,38 балла) выявлено 314 больных (48,1%) от общего количества обследованных

Низкий уровень (интегрированный показатель - 0,29 балла и менее, средний 0,21 балла) отмечен у 93 больных (14,3%) от общего количества

обследованных Этот уровень адаптации представлен больными с тяжелой умственной отсталостью (55,9%) и шизофренией (37,6%)

В параграфе 4 - «Анализ результатов социально-медицинской адаптации обследуемых» отмечается, что у больных эпилепсией достаточный и удовлетворительный уровень социально-медицинской адаптации выявлен у 20 пациентов, по 10 (45,4%) человек соответственно Высокий - у 2 (9,1%) больных эпилепсией (табл 2)

В группе больных шизофренией, большее количество пациентов приходится на уровни социально-медицинской адаптации удовлетворительный - 77 (54,2%) человек и низкий - 35 (54,2%)

Среди больных (7 чел) биполярным аффективным расстройством, соотношение между высоким, достаточным и удовлетворительным уровнями социально-медицинской адаптации, примерно равное

В нозологической группе больных с легкой умственной отсталостью, высокий уровень социально-медицинской адаптации выявлен у 13 (20,6%) больных, достаточный у 38 (60,3%), удовлетворительный у 12 (19,1%) больных В группе больных с умеренной умственной отсталостью, высокий уровень социально-медицинской адаптации выявлен у 19 (8,1%) больных, достаточный у 101 (43,3%), удовлетворительный у 107 (45,9%), низкий уровень у 6 (2,6%) больных

Среди больных с тяжелой умственной отсталостью, высокий уровень социально-медицинской адаптации отсутствует, что связано с тяжестью основного заболевания Достаточный уровень социально-медицинской адаптации выявлен у 19 (11,9%) человек, удовлетворительный у 89 (55,6%), низкий уровень у 52 (32,5%) человек

В нозологической группе больных с шизофренией, высокий уровень социально-медицинской адаптации выявлен у 5 (3,5%) больных, достаточный у 24 (16,9%), удовлетворительный у 78 (54,9%) и низкий уровень адаптации у 35 (24,7%) больных

Таблица 2

Распределение больных различными психическими заболеваниями по уровню социального функционирования с помощью интегрированного показателя

Уровень Интегрированный показатель Эпилепсия Шизофрения » Органическая деменция Биполярное аффективное расстройство Умственная отсталость легкая Умственная отсталость умеренная Умственная отсталость тяжелая Др формы умственной отсталости Абсолютное количество ЧРП %

Низкий 0,13 0 3 0 0 0 0 4 0 7 1,1

0,17 0 10 0 0 0 1 9 0 20 3,1

0,21 0 9 0 0 0 3 22 0 34 5,2

0,25 0 13 0 0 0 2 17 0 32 4,9

Всего 0 35 0 0 0 6 52 0 93 14,3

Средний интегрированный показатель = 0,21

0,29 0 18 0 0 1 8 19 0 46 7,1

0,33 0 15 3 2 4 16 27 1 68 10,4

0,38 2 15 1 1 3 22 19 1 64 9,8

о '5 а л 0,42 2 19 6 0 1 34 16 1 79 12,1

§ 5 Е& 3 2 >->> о 0,46 6 10 2 0 3 27 8 1 57 8,7

Всего- 10 77 12 3 12 107 89 4 314 48,1

Средний интегрированный показатель = 0,38

1 г £ « 0,5 2 8 1 0 9 34 8 1 63 9,7

0,54 2 6 2 1 6 26 5 0 48 7,4

0,58 3 6 1 1 10 28 4 1 54 8,3

К л С = о ч 0,63 3 5 0 0 13 13 2 1 37 5,7

Всего 10 25 4 2 38 101 19 3 202 31,0

Средний интегрированный показатель = 0,55

Высокий 0,67 0 1 0 1 5 13 0 0 20 3,1

071 2 3 2 0 3 4 0 0 14 2 1

0,75 0 1 0 1 2 2 0 0 6 1,0

0,79 0 0 0 0 2 0 0 0 2 03

0,83 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1

Всего г 5 2 2 13 19 0 0 43 6,6

Средний интегрированный показатель = 0,7

Итого чел | 22 142 1$ 7 63 233 160 7 652 100.0

Среди больных с другими формами умственной отсталости соотношение между достаточным и удовлетворительным уровнями социально-медицинской адаптации примерно одинаковое

2 (11,1%) пациента с органической деменцией имеют высокий уровень ' социально-медицинской адаптации, 4 (22,2%) - достаточный, 12 (66,7%) -удовлетворительный

В параграфе 5 - «Обсуждение результатов исследования» установлено, что высокий уровень социально-медицинской адаптации (интегрированный показатель > 0,65), свидетельствует о владении больными навыками социального поведения в обществе (пользование общественным транспортом, умение ориентироваться в окружающей обстановке), освоении элементарных правил межличностных и деловых отношений Эти пациенты привлекаются к общественным и спортивным мероприятиям, интересуются художественной литературой, родственники поддерживают с ними постоянные отношения Они не нуждаются в лечении психотропными препаратами Эти больные могут проживать в условиях Учреждений общего типа и находиться на свободном режиме содержания

Больные, интегрированный показатель социально-медицинской адаптации которых оценивается как достаточный уровень (в пределах 0,64 - 0,5) составляют группу, которая характеризуется тем, что приобретенные навыки общения позволяют больным ориентироваться в ситуации, производить покупки, пользоваться транспортом, самостоятельно и в составе группы выходить за пределы Учреждения Этот уровень отражает владение навыками общения, социального поведения (при психосоциальной коррекции) и позволяет проживать в отделении свободного режима Учреждения психоневрологического профиля Больные с интегрированным показателем близким к верней границе этого уровня (0,64-0,6), при создании определенных условий (врачебный контроль психиатра, систематическое наблюдение обслуживающего персонала, проведение психосоциальной работы, медикаментозная коррекция поведения), могут проживать в отделении психоневрологического профиля Учреждения общего типа

В число лиц, с удовлетворительным уровнем социально-медицинской адаптации (0,49 - 0,3) относятся больные, при постоянной психосоциальной

работе с которыми, удается адаптировать их к совместному проживанию, проведению досуга Постоянная активация приобретенных навыков социального поведения позволяет этим больным ориентироваться в ситуации, овладевать элементарными коммуникативными навыками, под контролем, в составе группы, посещать учреждения культуры, торговли Эти больные нуждаются в периодическом поддерживающем лечении, для профилактики рецидивов основного заболевания

Пациенты с низким уровнем социально-медицинской адаптации (0,29 и ниже), при постоянной ежедневной психосоциальной работе со стороны персонала вовлекаются в полезно-общественную деятельность, а также им прививаются элементарные навыки общения, общей культуры и поведения Эти больные также нуждаются в периодическом поддерживающем лечении, для профилактики рецидивов основного заболевания

В заключении - отмечается, что приведенные показатели социально-медицинской адаптации свидетельствуют о том, что нозологические группы и клинические формы заболеваний, их течение и выраженность, не всегда имеют одинаковый результат патологического воздействия на социальную реабилитацию больного человека Установлено, что самый высокий средний интегрированный показатель социально-медицинской адаптации приходится на группу больных с легкой умственной отсталостью - 0,565 балла, самый низкий, с тяжелой умственной отсталостью - 0,33 балла (табл 3)

Таблица 3

Средние уровни интегрированных показателей социально-медицинской адаптации у больных различными психическими заболеваниями_

Абсолютное Средний

Нозологические группы заболеваний количество интегрированный

показатель

Эпилепсия 22 0,52

Шизофрения (без уточнения) 142 0,37

Деменции (без уточнения) 18 0,465

Биполярное аффективное расстройство 7 0,43

Умственная отсталость легкая 63 0 565 0 48

Умственная отсгапость умеренная 233

Умственная отсталость тяжелая 160 0 33 0 47"

Другие формы \мсгвенной отсталости 7

Важно отметить, что для социальной адаптации больных с хроническими психическими заболеваниями помимо хороших материально-бытовых условий, огромное влияние оказывают уровень квалификации и специализация врачей, медицинских сестер, подготовка специалистов по реабилитации, социальной работе, воспитателей, инструкторов по обучению массовым профессиям, психологов, библиотекарей, культорганизаторов

С этой целью проведен сравнительный анализ социально-медицинской адаптации пациентов в 8 Учреждениях психоневрологического профиля и 1 психоневрологическом отделении Учреждения общего типа Волгоградской области В результате проведенного анализа можно отметить положительные результаты социально-медицинской адаптации в одном Учреждении (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей социального функционирования адаптации больных в Учреждениях Волгоградской области

Наименование учреждений Нозологические группы заболеваний и средний интегрированный показатель социального функционирования

Шизофрения (без уточнения) Умственная отсталость легкая Умственная отсталость умеренная Умственная отсталость тяже чая

Волжский психоневрологический интернат (женский) 0 38 0,52 0,47 0 325

Калачевский психоневрологический интерн?! (женский) 0,46 0,61 0,5 0,36

Суровикинский психоневрологический интернат (мужской) 0,34 0,58 0,48 0,32

Нижнедобринский психоневро-чогический (женский) 0,36 0,55 0,48 —

Нижнечирский психоневрологический интернат (женский) 0,34 — — 0,32

Красноярский психоневрологический интернат (мужской) 0,36 — 0 36 —

Бударинский психоневро ю-гический интернат (женский) 03 — — 031

Ургопинский дом-интернат общего типа (психоневрологическое отделение) — 0 56 0,51 —

Усть-Бузулукскии психоневрологический интернат (женский) 0,36 0 55 0,48 —

Средняя величина по нозологической группе 0,37 0,56 0,48 0,33

Самый высокий средний интегрированный показатель социально-медицинской адаптации приходится на пациентов Капачевского психоневрологического интерната во всех нозологических группах Так у больных с шизофренией интегрированный показатель выше средней величины, по данной нозологической группе, на 0,09 Среди больных с умственной отсталостью он выше от 0,09 до 0,035

В этом учреждении созданы хорошие условия и возможности для эффективной социализации больных, посредством пролонгированной психологической помощи, организации систематических психокоррекционных, медико-оздоровительных и культурно-массовых мероприятий Значительная часть больных этого учреждения владеют навыками социального поведения, являются членами культурно-бытовой комиссии, привлекаются к общественным и спортивным мероприятиям

В заключении отражены некоторые принципиальные вопросы Прежде всего это проблема «функционального диагноза» в клинической психиатрии, который, может являться адекватным инструментом для изучения связи конституционально-биологических нарушений, обусловленных болезненным процессом, с психологическими и психосоциальными характеристиками больного Он может быть использован для определения правильного социально-трудового прогноза, динамики и путей компенсации психического дефекта в социализации больных с психическими заболеваниями

Результаты исследования показали, что в нозологических группах заболеваний (шизофрения, тяжелая и умеренная умственная отсталость, деменции) имеются группы больных характеризующиеся высоким и достаточным уровнями социально-медицинской адаптации, которые не характерны для основной группы больных У них длительные, более 5 лет, ремиссии и их пребывание в депривационных условиях не способствует их социализации

В практике реабилитационной деятельности Учреждений больший акцент необходимо делать на организации трудовой терапии, в самих учреждениях и

за их пределам Социальная значимость заключается в том, что приобщение больных к трудовой деятельности очень важно для утверждения личности

При исследовании установлено, что 142 (21,7%) человека в справке медико-социальной экспертизы имели трудовые рекомендации, остальные 510 (78,3%) признаны нетрудоспособными и не имеют рекомендаций службы медико-социальной экспертизы по их трудоустройству и реабилитации У них также отсутствуют индивидуальные программы реабилитации

Социальная интеграция лиц с умственной отсталостью, шизофренией зависит не только от достигнутого уровня социально-медицинской адаптации Существенное значение приобретают социальные факторы наличие жилья, семьи, родственников и близких людей, готовых и способных помочь им на первых этапах интеграции в общество

Таким образом, вопросы социализации лиц с психическими расстройствами, их анализ и пути совершенствования свидетельствуют о ее важной роли в жизнедеятельности этой категории инвалидов Их длительное пребывание в депривационных условиях Учреждений психоневрологического профиля, оказывает негативное влияние на их социализацию и создает препятствие для интеграции в общество

ВЫВОДЫ

1 Контингент Учреждений психоневрологического профиля состоит в основном из больных с умственной отсталостью (49,0 % от общего числа больных) и больных шизофренией (30,0%) Больные с органическими психическими заболеваниями (сосудистые, посттравматические и др) составляют - 14,1%, эпилептической болезнью и другими психическими расстройствами - 6,9%

2 К больным с психическими расстройствами, находящихся в условиях Учреждения психоневрологического профиля, с учетом результата интегрированного показателя, применимы различные уровни социально-медицинской адаптации высокий, достаточный, удовлетворительный, низкий

3 Уровни социально-медицинской адаптации больных свидетельствуют о неравных стартовых возможностях лиц с психическими расстройствами для интеграции в общество, о неодинаковых предпосылках для ее успешности

4 Группа больных, характеризующаяся высоким уровнем социально-медицинской адаптации, при отсутствии обострений и длительности ремиссии более 5 лет, может проживать дома или в Учреждениях общего типа

5 Больные шизофренией и умственной отсталостью с удовлетворительным и низким интегрированным показателем социально-медицинской адаптации нуждаются не только в ежедневной психосоциальной работе со стороны персонала, но и в периодическом поддерживающем лечении с целью профилактики рецидивов основного заболевания

6 В целях совершенствования работы в Учреждениях психоневрологического профиля целесообразно, ориентируясь на интегрированные показатели социально-медицинской адаптации, формировать однородные группы больных, что с учетом характера адаптивно-компенсаторных возможностей пациентов позволит оптимизировать формы психосоциальных воздействий и направлений реабилитации

7 Потребность значительной части больных в проведении активной терапии и активном психиатрическом наблюдении, диктуют необходимость введения в структуру Учреждений психоневрологического профиля палат активной терапии и психиатрического надзора, а также снижения нагрузки на врачей-психиатров, что позволит уменьшить число рецидивов основного заболевания и госпитализаций в лечебные учреждения здравоохранения

8 В социальной адаптации больных с психическими расстройствами существенное значение приобретают также такие факторы, как наличие жилья, семьи, родственников и близких людей, готовых и способных помогать сотрудникам Учреждений по их социализации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Результаты социологического исследования по повышению эффективности работы Учреждений социальной защиты населения, могут быть

использованы при составлении региональной целевой программы по реабилитации молодых инвалидов и интеграции их в общество

2 Для успешной социализации пациентов с хроническими психическими расстройствами необходима организация направленного образа жизни, целью которой является формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, вовлечение в трудовую деятельность в лечебно-трудовых мастерских, обучение элементарным профессиональным навыкам и грамоте, обучение общению

3 Для развития коммуникативных навыков у инвалидов, обучения их производить покупки, пользоваться транспортом, самостоятельно выходить за пределы Учреждения для посещения зрелищных и спортивных мероприятий, специалистам Учреждения необходимо проводить постоянную психосоциальную работу по программе индивидуальной реабилитации

4 В процессе реабилитации больных в Учреждениях целесообразно соблюдать следующую последовательность психосоциальных воздействий

- первый этап реабилитации и психотерапии в психологическом аспекте -это восстановительная терапия, предотвращающая формирование психического дефекта, явлений так называемого «госпитализма»,

- на втором этапе, этапе реадаптации, представляется целесообразным делать особый упор на дифференцированную трудовую терапию с обучением и переобучением больных новой профессии,

- третий этап - реабилитация в собственном смысле этого слова Восстановление в правах, индивидуальной и общественной ценности больного

4 В практике реабилитационной деятельности Учреждений необходимо обеспечить организацию и разнообразие трудовой терапии, как в самих Учреждениях, так и за их пределами, в соответствии с индивидуальными программами реабилитации

5 При дифференцировании Учреждений психоневрологического профиля на учреждения госпитального и реабилитационного типа, необходимо

- снизить нагрузку на ставку врача-психиатра со 100 больных до 50,

- внести изменения в штатную численность Учреждений госпитального типа, что позволит получить экономию бюджетных ассигнований за счет уменьшения количества специалистов по социальной работе, специалистов по реабилитации, инструкторов обучения массовым профессиям

6 Учреждения психоневрологического профиля, как учреждения для хронически больных, не должны быть единственной и малодифференцированной формой психиатрической помощи Перспективным направлением является создание специализированных общежитий для лиц с высоким адаптационным потенциалом, в которых будут закреплены приобретенные навыки самообслуживания, самостоятельного проживания, социального и трудового опыта

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

/ Кузнецов В И Сабанов В И, Харичкин Е А Особенности деятельности психоневрологических интернатов по медицинской, социальной и трудовой реабилитации инвалидов// Соииоюгия медицины, 2005 -№1 (6) -0,4 пл

2 Кузнецов В И, Сабанов В И Критерии социальной адаптации больных с хроническими психическими заболеваниями в специализированных учреждениях - интернатах// Социоюгия медицины, 2005 - №2 (7) — 0,4 п ч

3 Кузнецов В И , Харичкин Е А Эффективность социальной адаптации больных с хроническими психическими заболеваниями в психоневрологических учреждениях Волгоградской области// Бюлл Волгоградского научного центра РАМН, 2005 - №3-4 - 0,4 п л

4 Кузнецов В И Экспертная оценка социально-медицинской реабилитации пациентов с хроническими психическими заболеваниями в специализированных стационарных учреждениях социальной защиты населения// Бюлл Волгоградского научного центра РАМН, 2007 - №4 - 0,4 п л

5 Кузнецов В И Экспертная система оценки качества и эффективности социальной реабилитации инвалидов с психическими заболеваниями Волгоград, ВолГМУ, 2007 - 1 п л

КУЗНЕЦОВ Владимир Иванович

СОЦИАЛЬНО - МЕДИЦИНСКАЯ АДАПТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (по материалам социологического исследования)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10 12 2007г Формат 60*84* 16 Печать офсет Бум тип №1

Уел -печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 190 400131, Волгоград площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность исследования. В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2001) подчеркнуто, что психические расстройства поражают более 25% всех людей в определенные периоды их жизни (18).

В Российской Федерации в 2006 году числилось 895031 человек с инвалидностью по психическому заболеванию, из них 95% моложе 40 лет. Инвалиды 1 и 2 группы составляют 89% от общего числа инвалидов.

В Волгоградской области ежегодно с психическими заболеваниями и расстройствами поведения, установленными впервые в жизни, регистрируется около 17000 человек. На начало 2006 года в области на диспансерном наблюдении с психическими расстройствами и расстройствами поведения находилось 60422 человека, из них 17523 являлись инвалидами. Ежегодно вновь признаются инвалидами от 900 до 1000 человек.

Современная социально-экономическая ситуация в России, децентрализация государственной системы социальной защиты населения, повышение роли регионов в планировании и организации ее деятельности, изменение потоков финансирования обусловили необходимость проведения коренных реформ в организации, управлении и деятельности государственных специализированных стационарных учреждений социального обслуживания (далее учреждения социального обслуживания, стационарные учреждения, учреждения социального обслуживания, учреждения психоневрологического профиля).

За последние 15-20 лет значительная часть пациентов с хронически протекающими психическими болезнями переместились из отделений психиатрических больниц в психоневрологические учреждения системы социальной защиты населения. В научной литературе опубликованы единичные работы, посвященные вопросам организации социально-медицинской помощи больным, находящимся в этих учреждениях (1, 11-16, 21, 26, 41-43) . Опыт работы учреждений изучен недостаточно. Отсутствуют методологические подходы по оценке качества реабилитационных мероприятий, проводимых данному контингенту.

При проведении реабилитационных мероприятий данному контингенту, остро возникает проблема оценки качества и результатов проводимой работы (63,81).

Необходимость изучения социально-медицинской адаптации, повышение эффективности медицинской, социальной и трудовой реабилитации больных с психическими заболеваниями в условиях учреждений системы социальной защиты населения, обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании объективных индикаторов определить особенности и динамику социально-медицинской адаптации больных хроническими* психическими заболеваниями, находящихся в государственных' специализированных стационарных учреждениях психоневрологического профиля.

Для достижения цели решались следующие исследовательские задачи:

• Изучить медико-социальный состав больных хроническими психическими заболеваниями, находящихся в государственных специализированных стационарных учреждениях Волгоградской области.

• Дать социологическую оценку комплекса медико-социальных и социально-трудовых мероприятий по реабилитации больных хроническими психическими- заболеваниями в государственных специализированных стационарных учреждениях социального обслуживания.

• Определить перечень и профили социально-медицинских индикаторов для изучения эффективности социально-медицинской адаптации больных с различными психическими расстройствами.

• Разработать экспертную карту и математическую модель определения интегрированного показателя социально-медицинской адаптации больных психическими заболеваниями в учреждениях психоневрологического профиля системы социальной защиты населения.

• Изучить проблему «функционального диагноза» в психиатрии как дополняющего клинический диагноз, с психосоциальными характеристиками больных для определения социально-трудового, прогноза, динамики и путей компенсации психического дефекта.

Объект исследования.

В качестве объекта исследования рассматривались больные хроническими психическими заболеваниями, находящиеся в государственных специализированных стационарных учреждениях, с которыми проводится комплексная реабилитация.

Предмет исследования.

В качестве основного предмета исследования изучался комплекс реабилитационных мероприятий по социально-медицинской адаптации больных и пути повышения эффективности их социализации.

Гипотеза исследования.

Одним из важных аспектов изучения проблемы социального' функционирования пациентов с психическими заболеваниями является взаимоотношение между объективными показателями и их самооценкой. Реальные жизненные обстоятельства не всегда могут адекватно оцениваться* психически больными, особенно при наличии у них хронических расстройств. Предполагается, что комплексное изучение динамики социально - медицинской адаптации пациентов с психическими расстройствами, позволит специалистам в государственных специализированных стационарных учреждениях получать объективную информацию о ходе их реабилитации с учетом объективной оценки, а также определить пути и факторы, влияющие на процесс реабилитации пациентов.

Научная новизна работы.

Впервые проведено социологическое исследование по изучению эффективности социально - медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями находящихся в государственных специализированных стационарных учреждениях.

Выявлены категориальные характеристики деятельности этих учреждений по медицинской, социальной и трудовой реабилитации инвалидов с психическими расстройствами.

Впервые разработан комплекс профилей качественных индикаторов, шкала количественной их оценки и создана экспертная карта для углубленного анализа эффективности социально — медицинской адаптации больных психическими заболеваниями, находящихся в государственных специализированных стационарных учреждениях социального обслуживания.

Впервые в практику учреждений социальной защиты населения внедрен количественный интегрированный показатель для сравнительного анализа и классификации уровней социально - медицинской адаптации пациентов с различными психическими заболеваниями. Он позволит стандартизировать социально-медицинские услуги в учреждениях социального обслуживания.

Разработаны научно-практические рекомендации, направленные на повышение эффективности реабилитации и медико-социальной помощи больным хроническими психическими заболеваниями в государственных специализированных стационарных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплекс социологических индикаторов и экспертная карта социально-медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями необходимо использовать в работе государственных специализированных стационарных учреждений.

2. Классификация уровней социально - медицинской адаптации больных хроническими психическими заболеваниями позволяет проводить дифференцированную целенаправленную работу по повышению эффективности их социальной и медицинской реабилитации.

3. Потребность более 30% больных государственных специализированных стационарных учреждений в проведении активной терапии и активном психиатрическом наблюдении, свидетельствует о необходимости введения в их структуру палат активной терапии и постоянного психиатрического наблюдения.

4. Использование результатов экспертной оценки социально-медицинской адаптации больных психическими заболеваниями специалистами Учреждений и социальной защиты населения, позволяют в динамике отслеживать процесс исполнения государственных стандартов по социальной и медицинской реабилитации пациентов.

Методологическая база исследования.

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер, для его целостности и изучения применялись принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, анкетирование. Социологическое исследование основывалось на статистических показателях, характеризующих различные параметры, контент - анализе и методах оценки качества социальной реабилитации больных хроническими психическими заболеваниями. Основу работы составила концепция качества жизни больных с психическими расстройствами (6, 9), фундаментальные исследования процессов их реабилитации (23-25,34), исследования течения адаптивных процессов у пациентов, находящихся в домах-интернатах системы социальной защиты населения (11-16).

Теоретическая и практическая значимость исследования.

В современных социально-экономических условиях осознание необходимости реформ должны опираться на количественные оценки результатов деятельности психиатрических служб. То есть необходим переход от концептуальных, описательных моделей деятельности психиатрических служб к моделям математическим (расчетным). В рамках таких моделей можно получить объективную оценку весомости ресурсов службы: использования персонала, методов профилактики подсистем обобщенной системы помощи инвалидам (63,81).

Результаты проведенных социологических исследований, разработанный комплекс социально-медицинских индикаторов адаптации, классификация уровней социально — медицинской адаптации, анализ медико-статистических, медико-демографических и социально-гигиенических характеристик больных хроническими психическими заболеваниями, позволили определить научно- обоснованные рекомендации по математической оценке эффективности медицинской и социальной реабилитации этих больных и совершенствованию ее организации.

Внедрение результатов исследования в практику. По результатам настоящего исследования одно государственное стационарное учреждение общего типа на 330 мест, перепрофилируется в психоневрологическое учреждение с отделением реабилитации.

Материалы исследования легли в основу блока «Социально-трудовая реабилитация инвалидов» годового отчета Учреждений, практических рекомендаций, вошедших в сборник Управления социальной защиты, населения Администрации Волгоградской области, изданного- в 2007 году, а также информационно-методического письма для руководителей врачей-специалистов государственных специализированных стационарных учреждений «Экспертная система оценки качества и эффективности социальной реабилитации инвалидов с психическими заболеваниями».

Апробация работы. Материалы диссертации используются на совещаниях-семинарах с руководителями, врачами-специалистами Учреждений Волгоградской области, в практической работе, а также в учебном процессе на факультете социальной работы Волгоградского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано пять научных работ, в том числе в журналах, определенных ВАК РФ - 2.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трех глав (обзора литературы, двух глав собственных наблюдений), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 140 источников, из которых 98 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое изучение контингента больных психоневрологических интернатов и исследуемой группы больных, привлекаемых к социально-трудовой реабилитации, позволило установить социально-демографическую структуру этого контингента больных.

1.1. Соотношение мужчин и женщин в этом контингенте оказалось приблизительно одинаковым (соответственно 46,3 % и 53,7 %) с небольшим преобладанием лиц женского пола. В структуре возрастных групп мужчины и женщины имели примерно равное соотношение. Исключение составили больные старше 80 лет: на долю мужчин пришлось 0,5%, а на женщин - 5,0%.

1.2. Наиболее многочисленными оказались следующие возрастные группы пациентов: 40-49 лет (22,3%), 30-39 лет (21,0%) и 20-29 лет (14,0%). На долю пациентов пожилого и старческого возраста приходится 17,2 % от всего контингента больных психоневрологических интернатов.

1.3. Контингент психоневрологических интернатов состоит в основном из больных с умственной отсталостью (49,0 % от общего числа больных) и больных шизофренией (30,0%). Больные с органическими психическими заболеваниями (сосудистые, посттравматические и др.) составляют - 14,1%, эпилептической болезнью и другими психическими расстройствами - 6,9%.

1.4. До поступления в психоневрологические учреждения 50,'7% больных проживали в домашних условиях, из них в 72% случаев с другими членами семьи, что противоречит предположению о том, что именно эти обстоятельства объясняют пребывание значительной части больных в психоневрологических интернатах.

2. Основную часть больных, находящихся в психоневрологических интернатах составляют инвалиды, имеющие 1 и 2 группу инвалидности (92,1%), остальные являются пенсионерами по возрасту. Среди инвалидов большая численность представлена инвалидами с детства - (51,9%).

2.1. В группе больных, страдающих умственной отсталостью преобладали пациенты с тяжелой и глубокой степенью (54,7%). У 30,5% больных шизофренией течение заболевания характеризовалось выраженной прогредиентностью, с периодическими обострениями заболевания, требующие лечения в психиатрических больницах. У части больных шизофренией, состояние определялось как «конечное» с дефектами, со слабоумием, с утратой больными навыков самообслуживания и полной зависимостью в уходе от обслуживающего персонала.

2.2. Анализ динамики психического состояния пациентов за период их пребывания в психоневрологическом интернате показал, что 838 больным (33,0%) периодически требовалось назначение активной и поддерживающей психотропной терапии в условиях интерната. В эту группу входили 527 больных шизофренией (62,8%), 247 больных (29,4%) тяжелой и глубокой умственной отсталостью, часть которых нуждалась в лечении в психиатрическом стационаре. В течении одного календарного года направлено на стационарное лечение в психиатрические стационары 63 человека, в том числе с обострением шизофренического процесса 58 человек (92%), легкой умственной отсталостью с нарушением поведения 4 человека, эпилепсией (эпилептическим статусом) 1 больной. На всё время перевода в психиатрическую больницу за больными сохранялось место в интернате.

З1. Потребность значительной части больных психоневрологических интернатов в проведении активной терапии и активном психиатрическом, наблюдении, свидетельствует о необходимости введения в структуру этих учреждений палат активной терапии и строгого психиатрического надзора, а также снижения нагрузки на врачей-психиатров, что позволит уменьшить число госпитализаций в специализированные лечебные учреждения.

4. Наличие 17,2% пациентов пожилого и старческого возраста от всего контингента больных психоневрологических интернатов, с собственно возрастными психическими заболеваниями, делают актуальной постановку вопроса об организации в, Волгоградской области психоневрологического интерната геронтопсихиатрического профиля.

5. В исследуемой группе пациентов, которые привлекаются к социально-трудовой реабилитации, мужчины составляли 37%, женщины 63%. Среди возрастных групп большая часть приходится на возрастную группу 20-29 лет

32,4%). Возрастные группы 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет по численности имели также примерно равное соотношение 18,2%, 19,8%, 18,2% соответственно. Исключение составили больные до 20 лет -1,5%, 60 лет и старше - 9,8%.

5.1. В структуре исследуемой группы, по продолжительности пребывания в стационарных социальных учреждениях, большее количество приходится на группу пребывания свыше 10 лет - 291 (44,6%) человека. От 6-ти лет до 10 - 168 (25,8%) пациентов. На три группы от 1 года до 6 лет приходится 29,6%.

5.2. Среди изученного контингента наибольшая группа представлена больными с умственной отсталостью 456 чел. (69,9%). Больные шизофренией составили 21,8%, другими психическими заболеваниями 8,4%. Среди больных умственной отсталостью, наибольшая группа представлена умеренной умственной отсталостью 35,7%. Больные с тяжелой умственной отсталостью! 24,5%. Шизофрения по численности занимает третье место 21,8%. Из общего количества больных страдающих умственной отсталостью (456 чел.), у 69' человек (15,1%), она сочеталась с психопатизацией личности, нарушениями поведения, т.е. медицинскими противопоказаниями для пребывания в психоневрологическом интернате.

5.3. В исследуемой группе наибольшая группа представлена больными с умственной отсталостью 456 чел. (69,9%). Это обусловлено прежде всего тем, что большая часть пациентов психоневрологических интернатов*бывшие пациенты детских домов-интернатов и школ-интернатов социальной защиты населения и народного образования 356 (54,6%) человек.

5.4. В исследуемой группе преобладают лица, относящиеся к социальным группам населения с низким уровнем образования 31,6% и около 50,0% являются неграмотными, что в большинстве случаев связано с ранним или врождённым характером психического заболевания.

5.5. В первый год со дня поступления в психоневрологическое учреждение у 15,7% больных возникли обострения психического заболевания. Из них 37,9% - больные с шизофренией, 49,5% - с различными степенями умственной отсталости. Остальные 549 (84,3%) человек не имели обострений психического состояния и длительность ремиссии составляла от 1 года до 5 и боле лет.

6. На основании результатов интегрированной оценки социальной адаптации можно отметить:

6.1. Социализирующее воздействие в условиях психоневрологического интерната организуется путем создания так называемой- терапии средой, т. е. социально-средовой реабилитации. Исходя из этих предпосылок, для лиц с психическими расстройствами специальная социализирующая среда — организация направленного образа жизни, целью которой является формирование санитарно-гигиенических и хозяйственно-бытовых навыков, вовлечение в трудовую деятельность в лечебно-трудовых мастерских, обучение элементарным- профессиональным навыкам и> грамоте, обучение общению;

6.2. Развитию коммуникативных навыков для ориентирования в разных ситуациях, обучению производить покупки, пользоваться транспортом, самостоятельно выходить за пределы психоневрологического интерната для посещения места работы, зрелищных и спортивных мероприятий.

6.3. Социальная адаптация больных с психическими расстройствами зависит не только от социально-средовой адаптации, но и существенное значение приобретают социальные факторы: наличие жилья, семьи, родственников и близких людей, готовых и способных помочь им.

6.4. Важным социализирующим фактором является трудовая терапия, а также трудоустройство больных на штатных должностях, что требует от них умения принимать самостоятельные решения, вступать в производственные отношения. Это обстоятельство способствует социализации больных, расширяет их социальный опыт.

7. Установленные в настоящей работе особенности демографического и нозологического состава контингента больных психоневрологических интернатов, а также выявление больных с медицинскими противопоказаниями для пребывания в учреждениях этого типа, делают актуальной постановку вопроса, о необходимости более совершенного отбора пациентов по медицинским и социальным критериям, а таюке о целесообразности внедрения новых «конституционализированных» форм помощи, позволяющих, по данным зарубежных исследователей, значительной части таких больных реадаптироваться к жизни вне стен психиатрических учреждений.

8. В процессе реабилитации больных в психоневрологических учреждениях целесообразно соблюдать следующую последовательность психосоциальных воздействий:

8.1. Первый этап реабилитации и психотерапии в психологическом аспекте это восстановительная терапия, предотвращающая формирование психического дефекта, явлений так называемого госпитализма, «сползания больного к изоляции». Речь идет о лечении средой и о стимуляции социальной активности с помощью системы поощрений, использование самообслуживания больных, самодеятельности, самоуправления, психотерапии, лечебной физкультуры и т. д. Необходимым условием, определяющим степень успешности подобных мероприятий, является создание подлинно терапевтической атмосферы в психоневрологическом учреждении (речь идет о таких взаимоотношениях между врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, больными, которые основаны на взаимном уважении и доверии). Очень важно предоставление больным реальной возможности не отрываться полностью на длительное время от домашней обстановки (частые свидания, отпуска домой, режим «частичной госпитализации»). Наконец, не менее важно использование в процессе проведения психотерапии трудовой терапии, лечебной физкультуры и т. д.

8.2. На втором этапе, этапе реадаптации, представляется целесообразным делать особый упор на дифференцированную трудовую терапию с обучением и переобучением больных новой профессии. Очень важным моментом является психологическое привыкание больных к ней (на это должна ориентироваться и психотерапевтическая работа). Необходимо отметить большое значение специальной педагогической и воспитательной работы, проводимой с больными, - обучения «умению жить», «умению работать», «умению общаться с людьми» и т. д.

8.3. Третий этап - реабилитация в собственном смысле этого слова. Восстановление в правах, восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, восстановление у него до болезненных отношений с окружающими составляют основное содержание этого этапа. Здесь на первый план выступает проведение различных социальных мероприятий. Помощь в рациональной организации быта и трудоустройстве является фактором, определяющим подлинную реабилитацию психически больных. В связи с этим большое значение приобретает семейная психотерапия как правильная организация'отношений больного к окружающим его людям и их к нему (с родственниками, на работе, в общественной среде в целом). Важное значение на этом этапе имеет клубная работа (поддерживающая психотерапия, организация занятости и развлечения больных).

9. Как показало- исследование, в психоневрологических учреждениях только 31 (68,8%) человек работал по специальности швеи, 2 (50,0%) -плотника, которым обучались в детском доме-интернате. Необходимо обеспечить преемственность в работе психоневрологических интернатов с детскими учреждениями (детские дома-интернаты для умственно отсталых детей, школы-интернаты) по трудовой и социальной реабилитации молодых инвалидов.

10. Немаловажным элементом в работе медицинских и социальных работников психоневрологических учреждений должна стать постоянная связь с родственниками пациентов, которая может стать залогом успешной работы по социализации больных и выписки их из учреждений.

Учитывая, что 245 (37,5%) больных имея высокий и достаточный уровни социальной адаптации, а также хороший адаптационный потенциал, они могли бы стать хорошими помощниками своим близким в повседневной жизни, особенно в сельской местности.

11. Юридически, проживающие в государственных стационарных социальных учреждениях, имеют право' на ежегодный отпуск продолжительностью до 1 месяца. Однако руководители этих учреждений допускают нарушения этого положения по настоятельным просьбам родственников, разрешая краткосрочные отпуска. По этому в целях решения этого вопроса, целесообразно на уровне Администрации Волгоградской области внести изменения в действующее положение о психоневрологическом интернате, разрешающее краткосрочные отпуска. Это будет способствовать укреплению родственных связей, лучшей адаптации больных к повседневной жизни и возможном отчислении для проживания их в домашних условиях.

12. В целях совершенствования работы в психоневрологических учреждениях по социальной адаптации больных, целесообразно формировать в учреждениях однородные группы больных, ориентируясь на интегрированный показатель уровня социальной адаптации. Сотрудники, занимающиеся медицинской и социальной реабилитацией, с помощью/этих показателей, могут оптимально, определять формы и направления реабилитационных и психосоциальных воздействий* на эти группы пациентов

13. Для более эффективной работы по социализации молодых инвалидов необходимо, чтобы в учреждениях работали педагоги начального образования, которые могли бы учить их инвалидов грамоте, т.к. большая часть (32,0)% обследованных в возрасте 20-29 лет безграмотные.

14. Приведенные показатели социальной адаптации в разных стационарных учреждениях социального обслуживания свидетельствуют о том, что для успешной работы с больными с хроническими психическими заболеваниями помимо хороших материально-бытовых условий, огромное влияние оказывают уровень квалификации и специализация врачей, медицинских сестер, подготовленные специалисты по реабилитации, социальной работе, воспитатели, инструкторы производственного обучения, психологи, библиотекари, культорганизоторы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Одной из основных проблем специалистов, работающих в Управлении социальной защиты населения и государственных стационарных учреждений социального обслуживания являются:

1. Вопрос о качестве жизни больного человека, страдающего хроническим психическим заболеванием и находящегося в государственном учреждении социального обслуживания.

2. Разработка и внедрение государственных социальных стандартов, определяющих требования к порядку и условиям, объему и качеству реабилитации инвалидов, содержанию деятельности государственных стационарных учреждений социального обслуживания, профессиональной подготовке персонала и оснащенности учреждений.

3. Формирование системы контроля за качеством и эффективностью социальной реабилитации инвалидов.

Для, сравнения интегрированных показателей социально-медицинской адаптации больных, проведено исследование по четырем самым большим* по численности нозологическим группам заболеваний в 9 стационарных социальных учреждениях. Экспертная оценка проведена в 6 женских и 2 мужских психоневрологических интернатах, в 1 психоневрологическом отделении молодых инвалидов в доме-интернате общего типа, с общим контингентом 652 больных. В результате полученных показателей1 (табл.25) можно с полной уверенностью отметить положительные результаты социальной работы-в нескольких учреждениях.

В нозологической группе больных с шизофренией интегрированный показатель (далее ИП) колебался от 0,13 до 0,71, средний показатель составил 0,37 и соответствует удовлетворительному уровню социально-медицинской адаптации (ИП=0,29 - 0,46).