Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Социально-гигиеническая характеристика контингента умственно отсталых детей и медико-педагогические аспекты их реабилитации в детских домах-интернатах

На правах рукописи

РАИЧ

НАТАЛИЯ РОЛАНДОВНА

СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТИНГЕНТА УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ДЕТЕЙ И МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ В ДЕТСКИХ ДОМАХ-ИНТЕРНАТАХ

14 00 54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

14 00 18-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

--

Москва 2008

003168667

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пузнн Сергей Никифорович

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Дементьева Надежда Федоровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "_"_2008 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д208 122 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан "_"__ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема детской инвалидности является актуальной По данным Государственного доклада «Положение детей в Российской Федерации» (2006) удельный вес детей-инвалидов в общей численности инвалидов на 1 января 2005 г составил 5,7 % На первое место выходят инвалидизиру-ющие заболевания, связанные с психической патологией, в том числе, с умственной отсталостью (JIП Гришина, 2005, Н В Шипова, 2006)

По официальным данным, первичная детская инвалидность вследствие умственной отсталости составила в России в 2005 г 10081 чел По сравнению с 2001 годом, отмечается некоторая тенденция к снижению абсолютного показателя, который составлял 13042 чел

Проблема умственной отсталости это не просто академическая проблема, изучающая распространенность патологии, ее патогенез и степени выраженности Это, в первую очередь, социальная проблема, которая связана с вопросами, как обучения и воспитания детей с умственными недостатками, так и их дальнейшего жизнеустройства А также имеет и правовой аспект, связанный с решением вопросов о судьбе этой категории инвалидов, которые нередко остаются без родителей и не имеют средств существования Специалисты руководствуются международными нормативно-правовыми документами Среди них сформулированные Комитетом экспертов ВОЗ основные положения по организации служб в отношении умственно отсталых, Конвенция о правах ребенка, принятая Генеральной Ассамблеей ООН, Федеральный закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»

На региональном уровне, в частности, в Москве права ребенка-инвалида регламентированы постановлением Правительства Москвы от 31 августа 1999 г № 797 «О мерах по социальной поддержке прав детей-сирот, оставшихся без попечения родителей - выпускников детских домов и школ-интернатов»

Целями государственной политики в интересах детей являются осуществление прав детей, предусмотренных Конституцией РФ, недопущение их дискриминации, содействие физическому, интеллектуальному, психическому и нравственному развитию детей, реализации личности ребенка в интересах общества

Научные исследования в области умственной отсталости, в част-

ности, тяжелой степени, которая диагностируется у детей, находящихся в специализированных учреждениях системы социальной защиты, имеют весьма широкий диапазон Эти исследования касаются изучения умственной отсталости, как особого патологического состояния интеллекта (А А Амасьянц, 2006, W Denhils, Р Najaraian, 1987) и посвящены исследованию обучаемости умственно отсталых детей (Н Ф Дементьева, 1989, JIM Шипицына, 2001, АР Малер, Г В Цикото, 2004, В Н Harrison, М Budoff, L Grecnberg, 1995, М Budoff,J Gottlib. 1996, G Mladek, 1998)

В ряде исследований освещаются вопросы различных видов деятельности умственно отсталых детей с учетом возрастной принадлежности и условий пребывания детей (А А Модестов, 1986, Н Ф Дементьева, ЛН Поперечная, 1998,ТН Исаева,2001,МИ Жинько, 2003, А В Орлов с соавт, 2007, Е Parietal, 1983, J Greek, 1990, В G Brown, 1991)

Многие публикации посвящены вопросам реабилитации умственно отсталых детей (Н Ф Дементьева, 1988, 1996, HB Ялпаева, 1998, Б П Пузанов с соавт, 2000, J Simon, 1985, С Collin, D Т Wade, 1988)

В отношении умственно отсталых детей, находящихся в специализированных учреждениях системы социальной защиты, возникают проблемы комплексной реабилитации, касающейся медико-педагогического воздействия с учетом современной классификации умственной отсталости и возможностей детских учреждений в плане перспективного их развития

Цель исследования - на основе комплексного социально-гигиенического и клинического изучения детей с умственными недостатками разработать медико-педагогические основы их реабилитации в детских домах-интернатах и пути ее развития

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ динамики первичной детской инвалидности вследствие умственной отсталости в Москве и Российской Федерации за период 2001-2005 гг

2 Изучить социально-гигиеническую и клиническую характеристику детей с умственными недостатками, находящихся в специализированных учреждениях системы социальной защиты

3 Представить анализ основных направлений реабилитационной деятельности современного специализированного учреждения для умственно отсталых детей

4 Разработать предложения по перспективному развитию медико-педагогической реабилитации умственно отсталых детей в домах-интернатах

Научная новизна исследования

В работе впервые

- на основе использования официальных данных о детской инвалидности за 2001-2005 годы проведен сравнительный статистический анализ динамики первичной детской инвалидности вследствие умственной отсталости в г Москве и Российской Федерации и выявлены ее закономерности,

- дана социально-гигиеническая и клиническая характеристика детей с тяжелой умственной отсталостью, находящихся в специализированных стационарных учреждениях г Москвы,

- использованы различные методические подходы к диагностике степени интеллектуальной недостаточности с учетом возрастного периода развития детей и их потенциальных возможностей,

- показаны основные направления реабилитационной деятельности домов-интернатов для детей с умственными недостатками,

- представлена перспектива развития специализированных детских учреждений в области медико-педагогической реабилитации умственно отсталых детей

Научно-практическая значимость работы

В диссертационном исследовании выявлены закономерности динамики первичной детской инвалидности вследствие умственной отсталости, которые могут быть использованы для прогнозирования развития сети специализированных детских учреждений

Дифференцированное применение диагностических методик в различных возрастных периодах развития умственно отсталых детей позволит более надежно осуществить их систематику с целью адекватного использования медико-педагогических реабилитационных мероприятий в других детских специализированных учреждениях

Разработанные в ходе исследования предложения по перспективному развитию медико-педагогической реабилитации умственно отсталых детей могут быть использованы для повышения эффективности деятельности специализированных детских учреждений системы социальной защиты

Основные положения, выносимые на защиту

1 Закономерности динамики показателей детской инвалидности вследствие умственной отсталости и возможности использования их для прогнозирования развития сети специализированных детских учреждений

2 Социально-гигиеническая и клиническая характеристика контингента детей с тяжелой степенью умственной отсталости как предпосылка возможностей их медико-педагогической реабилитации

3 Специализированное детское учреждение системы социальной защиты как базовое учреждение комплексной реабилитации детей с выраженными умственными недостатками в структуре медико-педагогического воздействия

4 Пути и возможности перспективного развития в современных условиях медико-педагогической реабилитации умственно отсталых детей в специализированных учреждениях системы социальной защиты

Апробация диссертации

Работа апробирована на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Основные положения диссертации обсуждены

- на годичных факультетских научных чтениях Российского Государственного Социального Университета января 2007 г (факультет социальной работы, педагогики и ювенологии),

- на Международной конференции - семинаре «Инновационные технологии в медико-социальном обслуживании лиц, страдающих психическими расстройствами» в июне 2007 г (г Городец Нижегородской обл)

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральных журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста Содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 190 наименований русских и иностранных авторов Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами, имеет 2 приложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна, практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту

В первой главе «Состояние проблемы реабилитации умственно отсталых детей в современных условиях» приведены данные о законодательных и нормативно-правовых документах в отношении детей-инвалидов, представлена информация о разработанной программе обучения детей с выраженной умственной отсталостью, освещены вопросы реабилитации этой категории детей в специализированных учреждениях системы социальной защиты, показана необходимость осуществления комплексной медико-педагогической реабилитации

Во второй главе «Организация и методика исследования» показано, что исследование проводилось в пять этапов (Схема) На первом этапе осуществлялся анализ законодательных и нормативно-правовых документов в отношении умственно отсталых лиц, детей-инвалидов (на международном, федеральном и региональном уровнях), принятых за последние 35 лет

Единица наблюдения - законодатетьныи, нормативный документ международного, федерального, регионального уровня по защите прав ребенка и реабилитации детей-инвалидов

На втором этапе в сравнительном аспекте изучены официальные данные о показателях первичной инвалидности детей вследствие умственной отсталости в Российской Федерации и в Москве за 5-летний период наблюдения (2001-2005 гг)

На третьем этапе диссертационного исследования изучались статистические данные о контингенте умственно отсталых детей, находящихся в шести детских домах-интернатах г Москвы - 7604 человека Социально-гигиеническому анализу подлежало 319 умственно отсталых детей из 773 человек Клинический и психопатологический статус изучен у 319 детей, находящихся в трех детских домах-интернатах (№ 7, 8 и № 15) Период наблюдения 5 лет

Единица наблюдения - умственно отсталый ребенок в различных возрастных группах (дошкольном, школьном и подростковом возрасте), «Карта-характеристика умственно отсталого ребенка», история болезни Обследовано в динамике за 5 лет 319 детей с умственными недостатками На четвертом этапе проводился анализ деятельности детских домов-интернатов для умственно отсталых детей, осуществлено изучение медицинской помощи, социально-бытовой, психо-коррекционной, психоло-

го-педагогической и профессионально-трудовой реабилитации детей во всех шести детских учреждениях г Москвы за 5 лет (2002-2006 гг) Использован материал отчетной документации, статистические данные Департамента социальной защиты населения г Москвы

На пятом этапе исследования, на основе полученных в ходе работы данных, разрабатывались предложения по перспективным направлениям медико-педагогической реабилитации детей с умственными недостатками с учетом имеющихся в литературе научно обоснованных подходов к реабилитационному воздействию на детей-инвалидов

В работе использовались современные методы исследования документальный, выкопировка сведений, метод прямого наблюдения, экспертных оценок, аналитический, статистический, клинико-психопатологический Сбор и анализ материала проводился по специально разработанной «Карте-характеристике ребенка с умственной отсталостью»

Она содержала 23 позиции, которые отражали следующую информацию пол, возраст ребенка, образование, наличие родственников Эти общие сведения позволяли в дальнейшем составить представление о социальном статусе умственно отсталого ребенка

В «Карте» содержались сведения о месте предшествующего пребывания ребенка, которое могло оказывать положительное - отрицательное влияние на его интеллектуальное и психическое развитие, приобретение социального опыта

В «Карту» включен раздел о форме пребывания умственно отсталых детей в детском доме-интернате, который практикуется в двух вариантах постоянного и пятидневного (в неделю) пребывания Этот критерий, в большей или меньшей степени, мог также объективно отражать влияние социального окружения на интеллектуальное развитие детей

Другим важным «средовым» критерием в жизнедеятельности детей являлся такой фактор, как длительность пребывания ребенка в детском доме-интернате Необходим был учет этого фактора, как сдерживающего развитие, либо способствующего развитию ребенка

В «Карте» учитывалась позиция родителей, их участие - неучастие в судьбе ребенка как важный социализирующий фактор, способствующий его эмоциональному развитию, социально-психологической адаптации

С целью выявления степени умственной отсталости, состояние всех обследованных детей, находящихся в двух детских домах-интернатах, оценивалось с позиций МКБ-10 В исследовании изучались дети с > меренной, тяжелой или выраженной и глубокой умственной отсталостью В «Карте» регистрировалась также сопутствующая психопатоло-

Схема

Организация и методика исследования

Этапы л задачи исследования Период наблюдении (годы) Едшшцл наблюдения 11.11 исследоилшш ИСТОЧНИК ИНфорМЛЦНН Объем наблюдении Методы исследования

1 Эгап

Анализ международных и отечественных законно-дательных документов по проблеме защиты детеи-инвалидов 1971-2006 Законодательные акты международного, федерального, регионального \ровня но защите прав ребенка и реабилитации детей-инв ФГЪ ФЬМСЭ Департамент социальной защиты населения г Москвы Детские дома-ннтернтты Совокупность международных федеральных и региональных законо-дате пьных доку ментов, принятых за 35 лет Документальный Выкопировка сведений Метод наблюдения Диагностический

2 Этап

Ам шиз показателей первичной инвалидности детей вследствие умственной отсталости в РФ и Москве в динамике за 5 лег 2001-2005 S мственно отсттлыи небенок с впервые зарегистрированной умственной отсталостью Ф1V ФБ МСЭ Дспарттмснт социальной защиты насе тения г Москвы Статистические дчнные о первичной инвалидности встедствие умственной отсталости в РФ и Москве (та 5 лег-)

3 Этап Метод экспертных оценок Аналитический Графический Статистический ЕСлинико-психо-

Анализ социальной чарактеристики ребенка и клинической картины умственной отсталости обследованных детей 2002-2006 Умственно отсталый ребенок, находящийся в детском доме-интернате, карта-характеристика умственно отсталого ребенка история балезни Детский дом-интернат № 7,8 и № 15 статистические данные о контингенте ■умственно отсталых детен в детских дом 1Х-интсрнатах г Москвы по ежегодным отчетам учреждений Контингент Умственно отсталых детей в базовых ЦДЛ (319 чел из 773 чет) Общий контингент умственно отстзлых детей в ДЦИ г Москвы - 7604 чел

4 Этап

Разработка показателей и из\ чение деятельности детских домов-интернатов г Москвы 2002-2006 Детский дом-интернат для умственно отсталых детей г Москвы Детский дом-интернат, официальные данные Департамента социшыюи защиты населения г Москвы Отчеты о деятетьности всех детских домов-интернатов (6 учреждении) за 5 лет наблюдения 20022006 гг патологическии

5 Этап

Разр 1ботка предложений по перспективным направлениям медико-педттогическои реабилитации умственно отсталых детей 2006 Направления ыедико- (Детскин дом-интернат педагогической и социаль- № 7 8 и № 15 но-трудовой реабилитации умственно отсталых детей | Ьдди 1 Совокупность умственно отсталых детей получающих медико-педагогическую и социально-трудовую реабилитацию - 319 чел

гическая симптоматика, которая являлась дополнительным, осложняющим собственно умственную отсталость фактором, требующим специального медикаментозного и психокорригирующего воздействия

Наряду с психопатологической симптоматикой в «Карте» отмечалась также сопутствующая соматическая и неврологическая патология, вносящая специфику в клиническую картину умственной отсталости

Разработанная «Карта» содержала информацию о социальной характеристике ребенка способности ориентироваться, владении социально значимыми навыками, обладании элементарными школьными знаниями

Значительная часть «Карты» отражала характеристику деятельности ребенка, в частности, участие в различных формах досуга, доступного этой категории детей, в различных видах игровой деятельности, участие в трудовых операциях - от более простых в учебно-производственных мастерских (УПМ) до более сложных, профессиональных - на штатных должностях Эта характеристика свидетельствовала о реабилитационном потенциале обследованных детей

Важным разделом «Карты» является отражение мотивов тр\да, совершаемого умственно отсталым ребенком (подростком), который позволяет судить о состоянии сформированное™ мотивационной сферы ребенка, о его социальном опыте

Заключительным разделом «Карты» является эффективность трудового обучения как конечной цели социализации ребенка

В этом разделе представлены разные варианты эффективности от овладения элементарными трудовыми операциями до относительно сложных профессиональных

Данные, полученные в процессе анализа разработанных «Карт», позволили получить достоверные результаты о медико-социальной и медико-педагогической реабилитации обследованных умственно отсталых детей и их реабилитационном потенциале

В третьей главе «Сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие умственной отсталости детей в Москве и Российской федерации» приведены ее показатели с учетом возраста и пола детей за 5-ти летний период наблюдения (2001-2005 гг) Установлено следующее

- В Москве рост в динамике всех показателей первичной инвалидности детского населения вследствие умственной отсталости почти в два раза

- В Москве увеличение в динамике численности детей, впервые признанных инвалидами вследствие умственной отсталости, и тенденция к росту уровня инвалидности в ясельном (от 0 до 3 лет) и подростковом (от 15 лет и старше) возрасте

Сравнительный анализ динамики показателей первичной инвалидности детского населения вследствие умственной отсталости с учетом пола позволил установить следующее

- В Москве рост численности мальчиков, их доли в общем контингенте детей-инвалидов и тенденция к росту уровня инвалидности

- В Москве менее выражено увеличение численности девочек, при тенденции к снижению доли девочек в общем контингенте детей-инвалидов и незначительном росте уровня инвалидности

- В Российской Федерации в динамике тенденция к снижению всех показателей первичной инвалидности детского населения

- В Российской Федерации тенденция к увеличению доли инвалидов в ясельном, дошкольном и школьном возрасте при очень незначительном снижении уровня инвалидности в этих возрастных группах, в подростковом возрасте - снижение доли инвалидов и уровня инвалидности

- В Российской Федерации тенденция к снижению численности мальчиков, их доли в общем контингенте и уровня инвалидности

На основании полученных данных можно предположить, что

1 Москва относится к регионам риска роста инвалидности детского населения вследствие умственной отсталости,

2 Москва в перспективе будет нуждаться в развитии сети специализированных учреждений для детей с интеллектуальной недостаточностью с целью осуществления медицинской, социальной, психолого-педагогической и профессиональной их реабилитации

В четвертой главе «Характеристика контингента умственно отсталых детей, находящихся в доме-интернате» представлены данные о социально-гигиенических параметрах обследованных 319 детей и клинической их характеристики

При изучении социально-гигиенических параметров осуществлялся дифференцированный подход с учетом основных возрастных групп применительно к обучающему процессу в этих учреждениях дошкольный возраст (4-8 лет), школьный (9-15 лет) и подростковый возраст (16-18 лет)

Установлено, что доля детей дошкольного возраста составила

19.8 %, школьного - 41,7 % и подросткового возраста - 38,5 % (Рис 1)

Из 319 обследованных детей мальчики составляли большую часть -196 чел (61,4 %), девочки - 123 чел (38,6 %)

Среди мальчиков меньше всего было детей дошкольного возраста -

19.9 %, школьный возраст составлял 40,8 %, подростковый - 39,2 %

Среди девочек также меньше всего было детей дошкольного возраста - 19,6 % и несколько больше, чем среди мальчиков детей школь-

ного возраста - 43,0 %. Доля подросткового возраста среди девочек составила 37,4 %.

100

4-8 лет 9-15 лет 16-18 лет

Возрастные группы Рис. 1. Половозрастная характеристика умственно отсталых детей в детских домах интернатах

Полученные данные позволяют считать, что преимущественная доля во всем обследованном контингенте детей школьного и подросткового возраста ориентирует организаторов реабилитационного процесса на развертывание учебно-педагогических и психокоррекционных мероприятий с учетом специфики возрастного периода.

Для социально-гигиенической характеристики умственно отсталых детей важно обсуждение вопроса о длительности их пребывания в доме-интернате. Этот критерий может оказывать влияние на их социальную адаптацию, приобретение социального опыта и, как альтернативу ему, -формирование госпитализма.

Анализ этого критерия показал, что из 319 детей 101 чел. (31.7 %) находились до 3 лет; 62 чел. (19,4 %) - от 4 до 5 лет; 40 чел. (12,5 %) - от 6 до 7 лет; 33 чел. (28,2 %) - от 8 до 10 лет и 26 чел. (8,2 %) - свыше 10 лет (Рис. 2).

Анализ длительности пребывания детей с учетом возрастной принадлежности позволил установить, что наименьшая длительность пребывания, как и следовало ожидать, у детей дошкольного возраста. Из всего контингента детей с длительностью пребывания до 3 лет их доля составляет 51,5 %. Доля детей школьного возраста - 28,7 %, а подросткового - 19.8 %.

Установленный факт отражает определенную закономерность: по мере увеличения возраста умственно отсталых детей уменьшается их доля с длительностью пребывания до 3 лет.

i I I I i

Из 62 чел. с длительностью пребывания в детском доме-интернате от 4 до 5 лет дети дошкольного возраста составляют 17,8 %. школьного - 54,8 %, подросткового - 24,4 %.

В группе детей с длительностью пребывания от 6 до 7 лет (40 чел.) нет детей дошкольного возраста, что вполне объяснимо. Детей школьно-| го возраста оказалось 62,5 %, подросткового - 37,5 %.

Среди детей с длительностью пребывания от 8 до 10 лет наибольшую долю составили дети подросткового возраста - 63,3 % и 36,7 % -I школьного возраста.

Таким образом, при социально-гигиеническом анализе умственно отсталых детей, включенных в число обследованных, установлено:

- преобладание детей школьного возраста (41,7 %);

- доминирование мальчиков (61,4 %) в общем контингенте детей;

- наибольшую долю (38,0 %) составляли дети, поступившие из дома | ребенка;

} - среди обследованных умственно отсталых детей 47,0 % отно-

. сятся к категории обучаемых;

- более трети всех изученных детей (31,7 %) с небольшой (до 3 лет) длительностью пребывания в детском доме-интернате.

Полученные данные позволяют организаторам социально-педагогической реабилитации ориентироваться на школьный возраст, а при подборе видов труда - на занятия для мальчиков. Небольшой срок пребывания детей в доме-интернате дает возможность своевременного включе-

Ш До 3 лет ® От 4-5 лет И От 6-7 лет 0 От 8-10 лет SS Свыше 10 лет

4-8лет 9-15лет 16-18лет Всего Возрастные группы Рис. 2. Длительность пребывания умственно отсталых детей и детском доме-ин гернате, в зависимости от возраста

ния их (до развития госпитализма) в психолого-педагогические реабилитационные мероприятия

При клинической характеристике умственной отсталости сделан акцент на то, что существовавшие ранее представления об умственной отсталости в последние 20-30 лет претерпели существенные изменения Это обусловлено рядом обстоятельств возможности ранней диагностики самого факта наличия умственной отсталости, возможности дифференциации степени выраженности интеллектуального недоразвития, использование раннего психоюррекционного и психолого-педагогического воздействия Динамика умственной отсталости носит непрогредиентный, эволютив-ный характер, связанный с возрастным созреванием центральной нервной системы, а также процессами репарации и компенсации Выражением положительной динамики умственной отсталости является, более медленное, чем у здоровых детей, повышение уровня умственных способностей, усиление подвижности психических процессов, появление более правильной самооценки и критического отношения к окружающему, пополнение запаса знаний, уменьшение моторной недостаточности, приобретение бытовых навыков, несложных трудовых и даже профессиональных умений

Данные, полученные в ходе исследования по изучению степени умственной отсталости всех 319 детей позволили установить (таблица 1), что у 139 (43,6 %) диагностирована умеренная, у 128 (40,1 %) - тяжелая, у 52 (16,3 %) - глубокая умственная отсталость При этом выявлено, что из всех детей с умственной отсталостью 38 чел (27,3 %) приходится на дошкольный возраст, 47 чел (33,8 %)- на школьный и 54 чел (38,9%)-на подростковый возраст Среди детей с тяжелой умственной отсталостью большую часть составляли дети школьного возраста - 62 чел или 48,4 %, несколько меньшую - 45 чел (35,2 %) - дети подросткового возраста и значительно меньшую - 21 чел (16,4 %) - дошкольного возраста Среди детей с глубокой умственной отсталостью равные группы были представлены детьми школьного и подросткового возраста - по 24 чел или 46,1 % и 46,1 % Очень малую группу - 4 чел (7,8 %) составляли дети дошкольного возраста

Преобладание в общем контингенте изученных детей, лиц с умеренной умственной отсталостью (43,6 %) позволяет прогнозировать возможности осуществления мероприятий психолого-педагогического, кор-рекционно-педагогического характера с учетом возможности их реабилитационного потенциала

Клиническая картина умственной отсталости не ограничивается лишь интеллектуальной недостаточностью В ее структуру входят сопутствующие психопатологические, соматические, неврологические рас-

Таблица 1

Характеристика степени умственной отсталости в различных возрастных группах детей

Возрастные группы Степень умственной отсталости Всего по возрастным группам

Умеренная Тяжелая Глубокая

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

4-8 лет 38 27.3 21 16,4 4 7,8 63 19,7

9-15 лет 47 33,8 62 48,4 24 46,1 133 41,7

16-18 лет 54 38,9 45 35,2 24 46,1 123 38.6

Всего по степени УО 139 100,0 128 100,0 52 100,0 319 100,0

стройства, усложняющие проведение психолого-педагогических и пснхо-коррекционных мероприятий

Психопатологические расстройства выявлены у 95,9 %, неврологическая патология - у 43,8 %, а соматические заболевания - у 58,9 % обследованных детей Это позволяет считать, что клиническое состояние умственно отсталых детей, находящихся в домах-интернатах, характеризуется как сложное, с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, и требующее тщательной диагностики сопутствующих расстройств с целью наиболее точного определения реабилитационного воздействия в рамках медицинской реабилитации, а также для целенаправленного подхода в структуре более сложной, комплексной реабилитации умственно отсталых детей с учетом степени интеллектуального недоразвития

Таким образом, клинический аспект умственной отсталости детей в домах-интернатах отражает ряд выявленных закономерностей

- доминирующе!! является умеренная умственная отсталость (43,6 %), что позволяет сделать акцент в реабилитационной деятельности на психолого-педагогическом направлении и реализовать реабилитационный потенциал,

- у подавляющего большинства обследованных детей (95,9 %) умственной отсталости сопутствует психопатологическая симптоматика, которая усложняет состояние ребенка и требует введения в реабилитационный процесс медикаментозного воздействия,

- наличие неврологической патологии у 43,8 % обследованных детей является следствием грубого органического поражения головного мозга и делает необходимым избрание щадящего подхода при осуществлении реабилитации,

- соматические заболевания, сопутствующие умственной отсталости в 58,9 % случаев, оказывают астенизирующее влияние на детей, требуют тщательной диагностики и лечения,

- у части обследованных детей, особенно с тяжелой и глубокой умственной отсталостью отмечается сочетание психопатологической симптоматики с неврологической и соматической патологией,

- в связи с тем, что умственная отсталость сочетается с психопатологическими, неврологическими и соматическими расстройствами, она может рассматриваться как полиморбидное состояние

В пятой главе «Детские дома-интернаты, как базовые реабилитационные учреждения для детей с умственной отсталостью» приведены данные о шести (из семи) детских учреждениях г Москвы и показатели их деятельности в динамике за 5 лет

В Москве функционирует 7 детских домов-интернатов (ДДИ) В исследование взято 6 учреждений с учетом того обстоятельства, что один из 7 ДДИ открылся в 2004 г и показатели деятельности его не могли быть использованы при анализе 5-летнего наблюдения, тес 2002 по 2006 гг

Коечная мощность ДДИ различна в ДДИ № 7, № 8, № 21, № 24 развернуто 150 коек, в ДДИ № 15 - 470 коек, в ДДИ № 28 - 507 коек

Медико-педагогическая помощь умственно отсталым детям оказывается различными специалистами врачи-педиатры, врачи-психиатры, педагоги, воспитатели, психологи, специалисты по социальной работе, а также средним медицинским персоналом медицинские сестры, массажисты, инструкторы ЛФК и младшим медицинским персоналом

Общее число детей, находящихся в шести ДДИ за 5-летний период наблюдения, составило 7604 чел

Общая численность детей в обследованных ДДИ на 01 01 2007 составляла 1060 чел Какой-либо заметной динамики за 5-летний период наблюдения численного состава детей не отмечалось

Отбор детей в специализированные детские учреждения осуществляется территориальной медико-психолого-педагогической комиссией (МППК), в состав которой входят врач-психиатр, дефектолог, психолог, логопед и представитель системы социальной защиты Процедура отбора включает осмотр ребенка, диагностику степени умственной отсталости, оформление документации

Диагностика умственной отсталости осуществляется и во время пребывания в детском доме-интернате силами медико-психолого-педагогической комиссии внутри учреждения Диагностические технологии

умственной отсталости условно можно разделить на 2 способа способ динамического наблюдения и оценочный (квантификационный) способ Первый из них применим к детям независимо от возраста Второй, разработанный в ЦИЭТИН'е, распространяется преимущественно на подростковый возраст, т к основан на оценке знаний, умений, навыков, приобретенных в процессе социального опыта

Принцип комплексного изучения - предусматривает обследование детей всеми специалистами врач-пси чиатр, логопед, педагог и в случае необходимости - узкие специалисты

Принцип всестороннего и целостного изучения нацеливает специалистов не только на определение уровня интеллектуального развития, но и на выявление особенностей эмоционально-волевой сферы, характера, поведения и других личностных качеств

Принцип динамического изучения опирается на идею J1 С Выготского о необходимости выявления потенциальных возможностей детей При изучении ребенка важно установить не только актуальный уровень его развития, его знания и представления на данный момент, но и те возможности, которые могут проявиться с помощью взрослого в процессе обучения Это возможно выявить лишь в процессе динамического наблюдения, которое осуществляется в диагностических гр) ппах

Организация работы диагностических групп \ словно разделяется на три этапа изучение первичной адаптации ребенка, изучение актуального уровня развития ребенка и его поведения, пробное обучение и выявление потенциальных возможностей Каждый из этих этапов не может иметь строго определенных сроков, что во многом зависит от индивидуальных особенностей ребенка Разделение на подгруппы по этапам изучения облегчает работу по выявлению индивидуальных особенностей детей в условиях однотипной деятельности

I этап - первичная адаптация - значение его определяется необходимостью учета трудностей приспособления умственно отсталых детей к новым условиям Исходя из этого, испотьзуется тактика постепенного включения ребенка в жизнь группы ему дается возможность привыкнуть к новой обстановке, к детям, взрослым

II этап - изучение актуального уровня развития детей - осуществляется во время специально организованных занятий, выполнения режимных моментов и проведения внеклассных мероприятий

III этап - пробное обучение и выявление у детей потенциальных способностей к обучению - очень важен для изучения ребенка, поскольку один только актуальный уровень развития не может опреде-

лить способности к усвоению нового

Квантификационный метод определения степени интеллектуальной недостаточности основан на использовании специально разработанной «Карты оценки степени умственной отсталости», которая содержит ряд показателей, позволяющих судить об отдельных видах психической деятельности В карту включены показатели, которые дакгг представление о способности умственно отсталого лица к элементарному анализу и синтезу, осмыслению, установлению причинно-следственных связей, а также показатели, отражающие обученность Все показатели объединены в соответствующие блоки

Используя рекомендуемую «Карту оценки степени умственной отсталости» и предлагаемый способ оценки входящих в нее показателей, можно выйти на прогностические критерии для каждой степени умственной отсталости, т е выявить реабилитационный прогноз

Детский дом-интернат представляет собой особое учреждение, в котором осуществляются различные виды деятельности с учетом ряда факторов Наличие умственной отсталости как патологического состояния психической и интеллектуальной деятельности ставит задачи развертывания психиатрической помощи, тем более что нередко умственная отсталость сопровождается (осложняется) психопатологическими расстройствами Детский возраст определяет необходимость осуществления психолого-педагогического воздействия В результате своеобразия контингента детских домов-интернатов их реабилитационная деятельность носит комплексный характер и реализуется по нескольким направлениям медицинская реабилитация и психолого-педагогическая реабилитация Каждое из этих направлений содержит в себе более длительные виды реабилитационного воздействия

Медицинская реабилитация детей с умственными недостатками Медицинская реабилитация как комплекс разностороннего воздействия на состояние здоровья умственно отсталых детей включает в себя ряд мер профилактического и восстановительного (оздоровительного) характера

Медицинская реабилитация умственно отсталых детей имеет два аспекта педиатрический и психиатрический Педиатрический аспект предусматривает контроль за физическим развитием детей, профилактикой и лечением соматической патологии, проведением оздоровительных мероприятий Психиатрический аспект предусматривает медикаментозное воздействие, направленное как непосредственно на интеллектуальную несостоятельность, так и на различные психопатологические синдромы,

сопутствующие умственной отсталости

Медикаментозная терапия, направленная на устранение различных психопатологических расстройств, судорожных параксизмов, ликвороди-намических нарушений, а также, влияющая на основные нейромедиатор-ные системы головного мозга, улучшающая мнестические функции, обладающая нейропротективным действием, повышающая устойчивость ЦНС к повреждающим воздействиям, положительно влияющая на высшие интегративные функции мозга

С целью воздействия на двигательные нарушения, как проявления неврологической патологии, используются препараты (сирдалуд, мидо-калм, баклофен и др), снижающие патологическую активность структур, контролирующих стволовые тонические рефлексы и тем самым создающие благоприятный фон для проведения лечебной гимнастики, массажа, электростимуляционной тренировки мышц

Посредством комплексного воздействия на неврологическую симптоматику создается предпосылка для более активных двигательных стереотипов, нормализации мышечного тонуса, снижения гиперкинетической активности, увеличения объема движений в суставах, уменьшения контрактур Все это наряду с психокоррекционным обучением позволяет обеспечить и облегчить формирование навыков самообслуживания Получены данные, свидетельствующие (по количественным показателям) о большей эффективности комплексной медицинской реабилитации у детей с умеренной умственной отсталостью Качественные показатели отражают следующую эффективность У детей с тяжелой умственной отсталостью наблюдалось увеличение объема активных движений верхних конечностей, целенаправленные движения руками (тянулись за яркой игрушкой), появились попытки поворачиваться со спины на живот У детей с умеренной умственной отсталостью наблюдалось улучшение походки за счет снижения тонуса в группах мышц нижних конечностей, появились «тонкие» движения пальцев рук (собирали крупные бусы) Проведенный анализ состояния медицинской реабилитации умственно отсталых детей позволяет сформулировать следующие обобщающие положения

- медицинская реабилитация умственно отсталых детей с учетом сочетания основной патологии с неврологическими и соматическими расстройствами носит комплексный характер с использованием современных меди-каметнозных препаратов и различных видов немедикаментозной терапии,

- комплексная медицинская реабилитация умственно отсталых детей требует системного подхода с учетом возраста детей и степени

интеллектуального недоразвития,

- весь комплекс медицинских мероприятий является предпосылкой для проведения психолого-педагогической реабилитации

Психолого-педагогическая реабилитация детей как второе, вслед за медицинской реабилитацией, направление деятельности детских домов-интернатов осуществляется на протяжении всего срока пребывания умственно отсталых детей в этих учреждениях и представляет собой достаточно широкий набор мероприятий, направленных на развитие психомоторных, интеллектуально-мнестических, психофизиологических функций и целостного развития личности

По содержательным критериям ее разделяют на социально-бытовую и профессионально-трудовую

Социально-бытовая реабилитация умственно отсталых детей

Организация социально-бытовой реабилитации умственно отсталых детей в силу их выраженной задержки интеллектуального и психического развития, несовершенной моторики и ущербности познавательной деятельности требует учитывать не только возможности биологического, онтогенетического развития ребенка, но и наличие социального, средаво-го воздействия в процессе развития В связи с этим, в стационарных учреждениях системы социальной защиты при подходе к организации социально-бытовой реабилитации сложилась практика дифференцированного подхода, базирующегося на таких критериях, как возраст и степень интеллектуальной недостаточности

В соответствии с возрастным критерием выделены группы

- дошкольная - от 4 до 8 лет,

- школьная - подготовительная к труцовому обучению - от 8 до 12 лет,

- трудового обучения - от 12 до 16 лет,

- подростковая - от 16 до 18 лет

В соответствии со степенью интеллектуальной недостаточности выделены группы, в которых находятся

- дети, способные к усвоению элементарных школьных знаний, социально значимых навыков и трудовому обучению,

- дети, способные к трудовому обучению и усвоению элементарных знаний о социуме и окружающей среде,

- дети, не способные к овладению какими-либо социально значимыми и трудовыми навыками

Социально-бытовая реабилитация умственно отсталых детей в детском доме-интернате представляет собой целую систему мероприя-

тий обучающего характера

В дошкольном возрасте прививается, а в последующие возрастные периоды закрепляется

1 Формирование навыков самообслуживания

- привитие санитарно-гигиенических навыков (утренний и вечерний туалет, овладение и пользование предметами личной гигиены, их хранение)

- привитие навыков совершения физиологических отправлений

- привитие навыков одевания-раздевания

- привитие навыков приема пищи (удерживание столовых приборов и правильное пользование ими, опрятность при приеме пищи, правильное поведение за столом)

2 Формирование навыков пользования элементарными бытовыми приборами и техникой (телевизор, радио, телефон), соблюдение правил безопасности при этом

3 Формирование навыков ориентации во времени (часы, дни, недели, месяцы, годы)

4 Формирование навыков общения и инициативного поведения

- понятия дружбы, взаимопомощи

- уважения к старшим

- заботливого отношения к животным и растениям

5 Формирование приобщения к искусству (участие в самодеятельности, посещение различных детских мероприятий)

В школьном возрасте прививается, а в последующие возрастные периоды закрепляется

1 Формирование навыков ухода за одеждой и соблюдение правил техники безопасности при этом

2 Формирование навыков ухода за жильем и последовательного совершения у борочных операций

3 Формирование навыков ухода за земельным участком на территории, прилегающей к жилью

4 Формирование навыков приготовления пищи, ознакомление с кухонным инвентарем и способами его эксплуатации, сервировка стола

5 Формирование навыков пользования более сложными бытовыми приборами и техникой (пылесос, стиральная машинка, электроплита и др ), правила соблюдения безопасности при этом

6 Формирование навыков ориентации в окружающей среде

- в пределах группы,

- в пределах интерната,

- за пределами интерната,

7 Формирование навыков нравственного воспитания и норм общественного поведения

- знание правил поведения и пользования транспорта,

- знание правил поведения и пользования услугами учреждений бытового обслуживания, общественного питания, магазинов, аптек, учреждений связи,

- знание правил поведения и усвоение навыков посещения культурно-развлекательных учреждений (театр, кино, музей, художественные выставки и др),

- усвоение навыков адекватного поведения и отношения к взрослым и друг другу

Получены сравнительные данные по различным направлениями пси-хокоррекционного обучения умственно отсталых детей в динамике за 5 лет Отмечены некоторые различия в показателях вовлечения детей в обучение школьным знаниям, трудовым навыкам и самообслуживанию в обследованных ДДИ (таблица 2)

Обобщенный анализ состояния усвоения умственно отсталыми детьми социально значимыми навыками позволяет отметить следующее

- навыками самообслуживания владеют 91,5 % обследованных детей Из них 47 % - дети с умеренной умственной отсталостью,

- навыки повседневной бытовой деятельности усвоили 41,6% изученных детей, из них 73,7 % составляют дети с умеренной умственной отсталостью,

- трудовые навыки оказались доступными 12,5 %обследованных детей Большая часть из них - 87,5 % - дети с умеренной умственной отсталостью,

- способность ориентироваться в микросреде выявлена у 90,2 % детей Из них 44,0 % - дети с умеренной умственной отсталостью,

- способность к ориентации в макросреде (в пределах учреждения) выявлена у 45,1 % обследованных детей Из них 71,5 % - дети с умеренной умственной отсталостью,

- навыками общения овладели 69,5 % обследованных детей Из них 61,8 % - дети с умеренной умственной отсталостью,

- навыки поведения в общественных местах усвоили 44,2 % Большая доля из них - 68,0 % приходится на умеренную умственную отсталость,

- элементами школьной грамоты - чтение, письмо, счет - овладели, соответственно, 36,6 %, 34,1 % и 35,4 % Большая часть из овладевших этими навыками - дети с умеренной умственной отсталостью

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей психолого-педагогического воздействия в детских домах-интернатах в динамике за 5 лет наблюдения (2002-2006 гг.)

Направления психолог о-педагогического

Наименование Год воздействия

№ детского дома- наблю- Обучение Обучение Обучение Остались

интерната дения школьным трудовым самообслу- необучен-

навыкам навыкам живанию ными

2002 70 41 12 25

2003 ^ 71 35 24 19

1 ДДИ № 7 2004 65 34 30 18

2005 60 30 44 15

2006 55 31 50 15

321 171 160 92

2002 1 25 40 91

2003 1 25 40 80

2 ДДИ № 8 2004 1 25 40 91

2005 1 17 25 111

2006 1 10 17 123

5 102 162 496

2002 70 123 48 229

2003 71 105 96 198

3 ДДИ № 15 2004 65 68 120 212

2005 60 60 88 250

2006 55 60 172 183

321 416 524 1072

2002 1 25 40 91

2003 1 25 40 80

4 ДДИ №21 2004 1 25 40 91

2005 1 17 25 111

2006 1 10 17 123

5 102 162 496

2002 Г 25 50 48 28

2003 Г 25 50 38 36

5 ДДИ №24 2004 25 50 35_ 37

2005 17 47 35 51

2006 18 45 30 58

110 242 186 210

2002 И 70 123 96 211

2003 h 71 105 105 222

6 ДДИ №28 2004 65 68 115 259

2005 60 60 115 265

2006 55 60 110 282

321 416 541 1239

Всего 1083 1449 1735 3605

Таким образом, можно заключить, что дети с умеренной умственной отсталостью обладают определенными потенциальными способностями, которые позволяют им овладеть не только социально значимыми навыками, дающими им возможность адаптироваться в обществе Они способны овладеть и элементарными школьными знаниями В общей сложности все это дает основание говорить о предпосылках к их социальной интеграции Предпосылкой к рассмотрению раздела является необходимость обращения к роли труда в воздействии на умственно отсталых детей Недоразвитие интеллекта, ущербность других психических функций ставят задачи комплексного воздействия на эмоциональную, мотивационно-волевую, познавательную сферы и статодинамические функции детей

Труд как наиболее специфическая и многоплановая деятельность в процессе развития ребенка оказывает многоаспектное действие социализирующее, адаптирующее, корригирующее и развивающее действие

Следует отметить, что, несмотря на дифференцированный, многоплановый характер труда, все его аспекты имеют одну базовую составляющую - развивающую роль труда (Рис 3)

Рис 3 Дифференцированное и взаимообусловленное воздействие труда в процессе обучения умственно отстали детей

В основу профессионально-трудовой реабилитации детей с умственными недостатками в детских домах-интернатах положено обучение трудовым и профессиональным навыкам по специально разработанным программам

Эти программы включают обучение малоквалифицированным профессиям санитарки-уборщицы, грузчика, дворника, мойщицы посуды,

подсобного рабочего в прачечной Они рассчитаны на подростковый возраст

В ходе исследования проведен анализ реального трудоустройства умственно отсталых лиц и интеграции их в общество Оказалось, что из всего контингента детей, наблюдающихся в обследованных ДЦИ (7604 чел), 453 подростка (5,9 %) были в разной степени интегрированы трудоустроены на штатных должностях в ДЦИ - 141 чел , в психоневрологических интернатах - 95, в пансионатах для ветеранов труда - 74, в других учреждениях - 111 чел

Выявлено, что из 453 чел 32 полностью интегрированы, 20 из них выписаны в семью и 12 чел получили квартиры в г Москве Последнее обстоятельство особенно значимо для умственно отсталых детей, которые получают возможность самостоятельного проживания при условии социальной поддержки

Приведенные данные свидетельствуют об ограниченных возможностях обследованных детей к социальной интеграции Вместе с тем, при условии продолжающегося психокоррекционного обучения могут быть получены и более обнадеживающие результаты

В результате анализа основных направлений деятельности ДЦИ выявлена необходимость взаимодействия различных специалистов, которая представлена в виде модели (Рис 4)

В главе шестой «Перспектива развития медико-педагогоческой реабилитации умственно отсталых детей» предложены пути совершенствования реабилитационного воздействия на эту категорию инвалидов, которое направлено на улучшение диагностики у мственной отсталости, оптимизацию преемственности в реализации программ воспитания, школьного и трудового обучения, с акцентом на дифференцированный подход с учетом возраста, степени интеллекгуального дефекта и особенностей социально-средового окружения В основу совершенствования медико-педагогической реабилитации должно быть положено улучшение материально-технической базы учреждений и кадрового обеспечения В перспективе для умственно отсталых детей, достигших 18-летнего возраста и полностью овладевших социально значимыми и профессионально-трудовыми навыками, целесообразно создание специализированных общежитий, обеспечивающих социальную интеграцию данной категории инвалидов

Рис 4 Модель взаимодействия специалистов в комплексном медико-педагогическом реабилитациопиом процессе в детском доме-интернате для умственно отсталых детей

выводы

1 Сравнительный анализ динамики первичной инвалидности вследствие умственной отсталости детей в Москве, в отличие от данных по Российской Федерации, выявил рост ее показателей почти в два раза Полученные данные свидетельствуют о том, что Москва относится к регионам высокого риска по первичной инвалидности вследствие умственной отсталости у детей В перспективе в Москве необходимо развивать сеть специализированных учреждений для детей с интеллекту альной недостаточностью с целью осуществления медицинской, социальной, психолого-педагогической и профессиональной реабилитации

2 При социально-гигиеническом изучении умственно отсталых детей установлено преобладание детей школьного возраста (41,7 %), наибольшую долю (61,4 %) составляют мальчики, 47,0 % всех обследованных относятся к категории детей, способных к трудовому обучению и усвоению элементарных знаний об окружающей среде При развертывании реабилитационных мероприятий необходимо ориентироваться на введение доступных для этой категории детей методов реабилитационного воздействия (социально-бытовая адаптация, психокоррекционное обучение, профессионально-трудовое обучение)

3 Изучение клинического аспекта умственной отсталости показало преобладание в детских домах-интернатах детей с умеренной умственной отсталостью (43,6 %) Из них 27,3 % - дети дошкольного возраста, 33,8 % - школьного и 38,9 % - подросткового возраста Относительно высокая доля детей с умеренной умственной отсталостью дает основание для развертывания медико-педагогических реабилитационных мероприятий и позволяет прогнозировать их результативность

4 У большинства детей умственная отсталость сочетается с психопатологической симптоматикой (95,9 %), с соматической патологией (58,9 %) и неврологическими нарушениями (43,8 %), что свидетельствует о необходимости тщательной диагностики клинического состояния умственно отсталых детей и развертывания комплексной реабилитации с использованием медикаментозной терапии и немедикаментозного воздействия

5 Проведено сопоставление двух способов диагностики умственной отсталости Один из них - способ динамического наблюдения, используемый для всех возрастных категорий, требует протяженности во времени, участия различных специалистов и решает вопросы правомерности направления ребенка в детский дом-интернат, его способностей к

обучению и необходимости проведения медицинской реабилитации Второй - квантификационный способ, основанный на формализованных оценочных критериях, требует более короткого времени и позволяет в рамках экспресс-диагностики оценить степень умственной отсталости Оба способа, дополняя друг друга, могут обеспечить более надежную диагностику

6 Медицинская реабилитация умственно отсталых детей представляет собой сложную систему мероприятий, имеющих педиатрический и психиатрический аспекты Первый из них предусматривает контроль за физическим развитием детей, проведение оздоровительных мероприятий, устранение сопутствующих расстройств Второй, на основе диагностического подхода, направлен на выявление степени умственной отсталости, сопутствующих психопатологических симптомов и медикаментозного воздействия, с целью создания предпосылки для психолого-педагогической реабилитации

7 В результате научно обоснованного коррекционно-педагогичес-кого воздействия из 7604 человек обучено 1033 подростка (13,6 %) профессиям дворника, грузчика, санитарки-уборщицы, мойщицы посуды, подсобного рабочего в прачечной Полученные малоквалифицированные профессии позволили трудоустроиться в различных условиях 453 (43,8 %) подросткам, 32 чел из них полностью интегрированы в общество 20 выписаны в семьи, 12 - получили отдельные квартиры

8 На современном этапе развития медико-педагогической реабилитации детей с умственной отсталостью детские дома-интернаты наиболее полно отвечают задачам подготовки детей к разного уровня интеграции в общество и потому могут быть отнесены к учреждениям реабилитационного типа Для усиления реабилитационного статуса детских домов-интернатов необходимо развитие и внедрение новых реабилитационных технологий (компьютеризация обучения), разработка программ обучения конкурентоспособным профессиям, подготовка специалистов новой формации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексной реабилитации умственно отсталых детей специализированных учреждений необходимо руководствоваться принципом преемственности между медицинской реабилитацией, представленной педиатрической и псичиатрическои помощью, и коррекционно-педагогическим воздействием, социально-бытовой и профессионально-трудовой реабилитацией

2 В связи с особенностью психической деятельности умственно отсталых детей, склонной к угасанию без постоянного подкрепления, рекомендуется программа непрерывного их обучения, основанного на стимуляции потенциальных способностей и усвоении предшествующего социального опыта

3 Дтя реализации социальной интеграции умственно отсталых подростков необходимо последовательное усложнение условий «вхождения» их в общество благодаря специализированным общежитиям, предоставлением муниципального жилья при осуществлении социального патронажа и адекватного трудоустройства

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дементьева Н Ф , Сырникова Б А, Ранч Н Р Детские реабилитационные учреждения состояние и перспективы развития // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии - 2006 - № 1 (8-9) - С 88-92

2 Раич НР Детские дома-интернаты как базовые реабилитационные учреждения для умственно отсталых детей // Информационное письмо -М ФГУ ФБ МСЭ, 2006 -29 с

3 Раич Н Р Принципы реабилитации умственно отсталых детей // Социально-реабилитационная инновация теория, технология, практический материал научных годичных чтений факультета - М РГСУ 2007 - С 70-72

4 Дементьева Н Ф, Раич Н Р Правовой аспект медико-социальной работы с умственно отсталыми детьми // Современные аспекты социально-экономического развития муниципальных образований в контексте реализации приоритетных национальных проектов -М филиал РГСУ в г Павловский посад 2007 - С 151-157

5 Дементьева Н Ф , Раич Н Р, Крылова И С Комплексный подход к реабилитации умственно отсталых детей в специализированных учреждениях системы социальной защиты // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями -2007 -№3-4 - С 45-48

6 Дементьева Н Ф , Раич Н Р, Шкурко М А Реабилитационная ориентация специализированных детских учреждений системы социальной защиты состояние и перспективы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2007 -№2 -С 43-45

7 Дементьева НФ,Раич НР,Шкурю МА Медицинская реабилитация, проводимая умственно отсталым детям в домах-интернатах // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -2007 -№2 - С 10-12

8 Дементьева Н Ф , Раич Н Р Сравнительный анализ первичной инвалидности вследствие умственной отсталости среди детей и подростков в Москве и в Российской Федерации//Российский медицинский журнал - 2007 - № 5 - С 5-7

9 Раич НР Диагностика умственной отсталости в подростковом возрасте // Материал Международной Конференции - семинара «Инновационные технологии в медико-социальном обслуживании лиц, страдающих психическими расстройствами» -Городец 2007 - С 19-20

Проблема детской инвалидности является' актуальной. По данным Государственного' доклада «Положение детей в Российской' Федерации»-(2006) удельный вес детей-инвалидов в общей численности инвалидов на' 1 января 2005 г: составил 5,7 %. На первое место выходят инвалидизирующие заболевания, связанные с психической патологией, в том числе, с умственной отсталостью (Л.П. Гришина, 2005; Н.В. Шипова, 2006).

По официальным данным, первичная детская инвалидность вследствие умственной отсталости составила в России в 2005 г. 10081 чел. По сравнению с 2001 годом, отмечается некоторая тенденция к снижению абсолютного показателя, который составлял 13042 чел.

Проблема умственной отсталости это не просто академическая^ проблема, изучающая распространенность патологии, ее патогенез и степени выраженности. Это, в первую очередь, социальная проблема, которая связана с вопросами, как обучения и воспитания детей с умственными,недостатками, так и их дальнейшего жизнеустройства. А также имеет и правовой* аспект, связанный с решением вопросов о судьбе этой категории инвалидов, которые нередко остаются- без родителей и не имеют средств существования. Специалисты руководствуются международными нормативно-правовыми документами. Среди них: сформулированные Комитетом экспертов ВОЗ основные положения по организации служб в отношении умственно, отсталых, Конвенция о правах ребенка, принятая- Генеральной Ассамблеей, ООН, Федеральный' закон «Об основных гарантиях прав ребенка в, Российской Федерации», Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

На региональном уровне, в частности, в Москве права ребенка-инвалида регламентированы постановлением Правительства Москвы от 31 августа 1999 г. № 797 «О мерах по социальной поддержке прав детей-сирот, оставшихся без попечения родителей — выпускников детских домов и школ-интернатов». Целями государственной политики в интересах детей являются: осуществление прав детей, предусмотренных Конституцией РФ, недопущение их дискриминации, содействие физическому, интеллектуальному, психическому и нравственному развитию детей, реализации личности ребенка в интересах общества.

Научные исследования в. области' умственной отсталости, в частности, тяжелой степени, которая диагностируется у детей, находящихся в-специализированных учреждениях системы социальной защиты,, имеют весьма широкий диапазон. Эти исследования*касаются изучения умственной отсталости, как особого патологического состояния, интеллекта (W. Denhils, P.' Najaraian, 1987; А.А. Амасьянц, 2006.) и посвящены исследованию обучаемости умственно отсталых детей (G. Mladek, 1998; А.Р. Малер, Г.В5. Цикото; М. Budoff, Ji Gottlib, 1996; В.Н. Harrison; Mi Budoff, L. Greenberg, 1995; Н!Ф. Дементьева, 1989; Л.М-. Шипицына, 2001):

В ряде исследований' освещаются вопросы различных видов > деятельности умственно отсталых детей с учетом возрастной принадлежности и условий пребывания детей (Е. Panetal, 1983; А.А. Модестов, 1986; J.Greek, 1990; B.G. Brown, 1991; Н.Ф. Дементьева, JI.H. Поперечная, 1998; Т.Н. Исаева, 2001; М.И. Жинько, 2003; А.В. Орлов с соавт.,.2007).

Многие публикации посвящены, вопросам реабилитации умственно^ отсталых детей (J. Simon, 1985; С. Collin, D.T. Wade, 1988; Н.Ф.' Дементьева; 1988, 1996; Н.В. Ялпаева, 1998; Б. П. Пузанов с соавт., 2000.).

В отношении умственно отсталых детей, находящихся в специализированных учреждениях системы социальной защиты, возникают проблемы комплексной реабилитации, касающейся медико-педагогического воздействия с учетом современной классификации умственной отсталости и возможностей детских учреждений в плане перспективного их развития.

Цель исследования - на основе комплексного социально-гигиенического и клинического изучения детей с умственными недостатками разработать медико-педагогические основы их реабилитации в детских домах-интернатах и пути ее развития.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ динамики первичной детской инвалидности вследствие умственной отсталости в Москве и Российской Федерации за период 2001-2005 гг.

2. Изучить социально-гигиеническую и< клиническую характеристику детей с умственными недостатками, находящихся в специализированных учреждениях системы социальной защиты.

3. Представить анализ основных направлений реабилитационной деятельности современного специализированного учреждения для умственно отсталых детей.

4. Разработать предложения по перспективному развитию медико-педагогической реабилитации умственно отсталых детей в домах-интернатах.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- на основе использования официальных данных о детской инвалидности за 2001-2005 годы проведен сравнительный статистический анализ динамики первичной детской инвалидности вследствие умственной отсталости в г. Москве и Российской Федерации и выявлены ее закономерности;

- дана социально-гигиеническая и» клиническая характеристика детей с тяжелой умственной отсталостью, находящихся в специализированных стационарных учреждениях г. Москвы;

- использованы различные методические подходы к диагностике степени интеллектуальной недостаточности с учетом возрастного периода развития детей и их потенциальных возможностей;

- показаны основные направления/ реабилитационной! деятельности домов-интернатов для детей с.умственными недостатками;

- представлена перспектива развития специализированных детских учреждений в. области медико-педагогической; реабилитации* умственно отсталых детей.

Научно-практическая значимость работы

В диссертационном исследовании выявлены; закономерности динамики первичной? детской инвалидности вследствие умственной' отсталости,, которые могут быть использованы для; прогнозирования развития! сети специализированных детских учреждений:,

Дифференцированное применение диагностических методик, в. различных возрастных периодах развития умственно отсталых детей! позволит более надежно? осуществить, их систематику с: целью адекватного использования; медико-педагогических» реабилитационных мероприятий? в других детских специализированных учреждениях.

Разработанные: в: ходе1 исследования; предложения по перспективному развитию медико-педагогической г реабилитации умственно1 отсталых детей' могут быть использованы для» повышения- эффективности деятельности специализированных детских учреждений системы* социальной защиты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Закономерности динамики- показателей детской инвалидности вследствие умственной отсталости? и возможности использования их для; прогнозированияфазвития сети специализированных детских учреждений.

2. Социально-гигиеническая и клиническая характеристика контингента детей; с: тяжелой? степенью умственной отсталости как предпосылка возможностей?их медико-педагогической реабилитации.

3. Специализированное детское учреждение системы социальной защиты как базовое учреждение комплексной реабилитации детей с выраженными умственными недостатками в структуре медико-педагогического воздействия.

4. Пути и возможности перспективного развития в современных условиях медико-педагогической реабилитации умственно отсталых детей в специализированных учреждениях системы социальной защиты.

Апробация диссертации

Работа апробирована на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения диссертации обсуждены:

- на годичных факультетских научных чтениях Российского Государственного Социального Университета января 2007 г. (факультет социальной работы, педагогики и ювенологии)

- на Международной конференции - семинаре «Инновационные" технологии в медико-социальном обслуживании лиц, страдающих психическими расстройствами» в июне 2007 г. (г. Городец, Нижегородская обл.).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста. Содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 190 наименований русских и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 26 таблицами, имеет 2 приложения.

выводы

1. Сравнительный анализ динамики первичной инвалидности вследствие умственной отсталости детей в Москве; в отличие от данных по Российской Федерации, выявил рост ее показателей почти в два раза. Полученные данные свидетельствуют о том;,что Москва относится к регионам высокого риска по первичной инвалидности вследствие умственной отсталости у детей. В перспективе в Москве необходимо развивать, сеть специализированных учреждений для- детей, с интеллектуальной недостаточностью с целью осуществления медицинской, социальной, психолого-педагогической и профессиональной реабилитации.

2. При социально-гигиеническом, изучении умственно отсталых детей установлено1 преобладание детей школьного возраста (41,7 %); наибольшую долю (61,4 %) составляют мальчики; 47,0 % всех обследованных относятся к категории детей, способных к- трудовому обучению и усвоению элементарных знаний об* окружающей; среде. При развертывании реабилитационных мероприятий необходимо ориентироваться на. введение доступных для . этой категории детей методов реабилитационного воздействия (социально-бытовая адаптация, психокоррекционное обучение, профессионально-трудовое обучение).

3. Изучение клинического аспекта умственной отсталости показало-преобладание в детских домах-интернатах детей' с умеренной умственной отсталостью'(43,6 %). Из них. 27,3 % - дети дошкольного возраста, 33,8 % -школьного и 38,9 % - подросткового возраста.-Относительно высокая доля-детей с умеренной- умственной отсталостью- дает основание для развертывания медико-педагогических^ реабилитационных мероприятий и позволяет прогнозировать их результативность.

4. У большинства детей умственная» отсталость, сочетается, с психопатологической симптоматикой (95,9 %), с соматической патологией (58,9 %) и неврологическими нарушениями (43,9 %), что свидетельствует о необходимости тщательной диагностики клинического состояния умственно

157 отсталых детей и развертывания комплексной реабилитации с использованием медикаментозной терапии и немедикаментозного воздействия.

5; Проведено сопоставление двух способов; диагностики умственной; отсталости. Один из них - способ динамического наблюдения; используемый! для; всех возрастных категорий, требует протяженности во времени,. участия различных специалистов и решает вопросы правомерности направления? ребенка; в детский дом-интернат,, его- способностей к обучению и необходимости; проведения медицинской^ реабилитации. Второй — квантификационный способу основанный- на формализованных оценочных критериях, требует более короткого времени и позволяет в рамках экспресс-диагностики оценить, степень, умственнойютсталости. Оба способа, дополняя; друг друга, могут обеспечить более надежную диагностику.

6. Медицинская; реабилитация- умственно* отсталых детей представляет собой; сложную;? систему мероприятий; имеющих педиатрический; и психиатрический аспекты. Первый из, них предусматривает контроль, за. физическим; развитием! детей; проведение оздоровительных мероприятий; устранение сопутствующих расстройств. Второй; на. .основе; диагностического подхода; направлен на выявление, степени умственной отсталости, сопутствующих психопатологических симптомов и медикаментозного- воздействия, с целью создания предпосылки для психолого-педагогической реабилитации. . .

7. В результате научно- обоснованного коррекционно-педагогического воздействия, из 7604 человек, обучено 1033 подростка (13,6 %) профессиям дворника, грузчика, санитарки-уборщицы, мойщицы посуды, подсобного рабочего в; прачечной. Полученные малоквалифицированные профессии позволили трудоустроиться-в различных условиях 453 (5,96 %) подросткам, 32 чел. из; них полностью, интегрированы в общество: 20 выписаны в семьи, 12- получили отдельные квартиры.

8. На современном этапе развития медико-педагогической реабилитации детей с умственной отсталостью детские дома-интернаты наиболее полно отвечают задачам подготовки детей к разного уровня интеграции в общество и потому могут быть отнесены к учреждениям реабилитационного типа. Для усиления реабилитационного статуса детских домов-интернатов необходимо развитие и внедрение новых реабилитационных технологий (компьютеризация обучения), разработка программ обучения конкурентоспособным профессиям, подготовка специалистов новой формации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексной реабилитации умственно отсталых детей специализированных учреждений необходимо руководствоваться принципом преемственности между медицинской реабилитацией, представленной педиатрической и психиатрической помощью, и коррекционно-педагогическим воздействием, социально-бытовой и профессионально-трудовой реабилитацией.

В связи с особенностью психической деятельности умственно отсталых детей, склонной к угасанию без постоянного подкрепления, рекомендуется программа непрерывного их обучения, основанного на стимуляции потенциальных способностей и усвоении предшествующего социального опыта. Для реализации социальной интеграции умственно отсталых подростков необходимо последовательное усложнение условий «вхождения» их в общество благодаря специализированным общежитиям, предоставлением муниципального жилья при осуществлении социального патронажа и адекватного трудоустройства.