Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Медико-социальные и организационно-методические аспекты реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний в условиях психоневрологического интерната и пути ее совершенствования

пси

БЕГМЕТОВ Олег Хасанович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИНТЕРНАТА И ПУТИ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

а ЯНВ 2014

005544327

Москва-2013

005544327

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела совершенствования научно-методических основ медико-социальной реабилитации и обеспечения техническими средствами ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда Российской Федерации Дементьева Надежда Фёдоровна

Официальные оппоненты:

Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Российский университет Дружбы народов" Министерства образования и науки Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Шкурко Марта Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ высшего профессионального образования Московской области Международный Университет природы, общества и человека "Дубна", профессор кафедры социальной работы

Ведущее учреждение - ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится"_"_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д.З)

Автореферат разослан "¡Л-ч^" _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В психоневрологических интернатах, входящих в систему психиатрических учреждений, находятся инвалиды с хронически текущими психическими заболеваниями, которые приводят к резкому ограничению жизнедеятельности, сужению и деформации социального функционирования и являются причиной помещения больных для длительного пребывания в стационарных учреждениях системы социальной защиты. Возможность и необходимость реабилитации такой категории больных определяется важностью воздействия на остаточные способности инвалидов осуществлять социально-бытовую и социально-средовую деятельность, ресоциализацию инвалидов в максимально допустимых пределах (Н.Ф. Дементьева, 2005; Д.Ф. Хритинин с соавт., 2008; Н.П. Жигарёва, 2010; Т.Ф. Мурзина, 2013).

Инвалиды, находящиеся в психоневрологических интернатах, относятся к пациентам, длительно стационированным. Ситуация многолетнего пребывания в условиях ограниченного контакта со здоровым окружением, социальной депривации приводит к усилению дефицитарных проявлений психики (H.A. Береговский, 2000; Н.В. Дудыкина, 2008; Т.Ф. Мурзина с соавт., 2011; J.K. Wing, 1992; D. Abrahamson, 1993).

Инвалиды, проживающие в семьях, находящиеся в населении, в меньшей степени испытывают социальную депривацию: им в определённой мере доступно трудоустройство, которое является социализирующим фактором (М.М. Кабанов, 1988; Е.Д. Красик, 1992; Н.П. Жигарёва, 1995; М.А. Некрасов, 2008; И .Я. Гурович, 2008). Инвалиды, длительно пребывающие в условиях ограниченной возможности трудоустройства, лишены такого мощного социализирующего фактора, как трудовая деятельность, потребность в которой может оставаться даже в состоянии эндогенно обусловленного дефекта психики либо интеллектуальной неполноценности. Разработка проблемы реабилитации этой категории инвалидов является исключительно актуальной (К. Кискер с соавт., 1999; Н.Ф. Дементьева, 2000; A.B. Кораблёв, 2002; H.A. Яковлева, 2004; Н.Ф. Дементьева, Н. П. Жигарёва, Т. Ф. Мурзина,2013).

Собственно трудовая деятельность инвалидов в психоневрологических интернатах требует дифференцированного подхода с учётом степени выраженности дефицитарных расстройств, нозологической принадлежности психического заболевания и реабилитационного потенциала больных (H.A. Береговский, 2000; H.A. Яковлева,2004; Н.В. Дудыкина, 2008; A.B. Кораблёв, 2002; Н.П. Жигарёва, 2010).

Трудоустройство инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, предусматривает учет правоотношений, лежащих в основе трудоустройства и трудовой деятельности внутри учреждения и за его пределами - на внешних объектах (Н. А. Береговский, 2000). Трудоустройство является важным критерием социальной интеграции инвалидов (Н.Ф. Дементьева с соавт., 2008; М.А. Некрасов, 2008; В.М. Ро-зенцвайг, 2010).

Вместе с тем, проблема реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты, не ограничивается лишь трудоустройством. Их жизнедеятельность, хотя и сужена своеобразным "закрытым" пространством, не лишена свойственных людям интересов, желаний, потребностей в общении и досуге (К. Кискер с соавт., 1999; Н. В. Дудыкина, 2008; Н. П. Жигарева, 2010).

Исследований, касающихся реабилитации инвалидов различной нозологической принадлежности в условиях совместного пребывания их, с бездомными психически больными и отражающих их специфику с клинической и реабилитационной точки зрения, обнаружить не удалось в доступной нам литературе.

Изучение условий пребывания инвалидов вследствие психических заболеваний в психоневрологических учреждениях, выявление специфики социально-средового окружения, с учетом пребывания бездомных психически больных, анализ влияний этих условий на психосоциальный статус инвалидов - все это составляет содержание предпринятого исследования с целью оптимизации реабилитационного воздействия на инвалидов и получения оптимально достижимого эффекта для их возможной интеграции в общество.

Цель исследования - совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний на основе изучения клинического статуса и условий реализации реабилитации в психоневрологическом интернате.

Задачи исследования

1. Изучить состояние проблемы реабилитации контингента инвалидов вследствие психических заболеваний, в том числе бездомных психически больных.

2. Представить анализ данных о структуре и динамике инвалидности вследствие психических заболеваний в Москве за 5 лет (2008-2012гг.).

3. Осуществить анализ медико-социального статуса различных ка-

тегорий инвалидов вследствие психических заболеваний, включающих инвалидов без определенного места жительства, находящихся в психоневрологическом интернате.

4. Провести анализ организационно-методическою и правового аспекта реабилитационной деятельности психоневрологического интерната.

5. Показать особенности форм и методов реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате.

6. Разработать предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

Научная новизна исследования

В работе впервые:

- на основе использования официальных данных показана структура и динамика инвалидности вследствие психических заболеваний в Москве за 5 лег (2008-2012гг.)

- выявлены особенности медико-социального статуса инвалидов, включая бездомных психически больных, находящихся в психоневрологическом интернате

- показаны особенности направлений деятельности психоневрологического интерната, в контингенте которого находятся инвалиды и бездомные психически больные

- проведено изучение форм и методов реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний, находящихся в условиях психоневрологического интерната

- представлены пути совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

Научно-практическая значимость работы

В диссертационном исследовании представлены результаты изучения в динамике первичной и повторной инвалидности вследствие психических расстройств в г. Москве, что позволит организаторам психиатрической помощи учесть эти показатели для развития сети психоневрологических учреждений в данном регионе.

В работе представлена медико-социальная характеристика контингента инвалидов, в том числе бездомных психически больных. Эти сведения могут быть использованы в других учреждениях, организующих

медико-социальную помощь аналогичному контингенту. Представленная организация форм и методов реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний будет полезной для других учреждений психоневрологического профиля. Важной для внедрения в другие психоневрологические интернаты является информация о направлениях деятельности этого учреждения.

В результате проведённого исследования с учётом выявленных особенностей структуры контингента инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, и возможностей учреждения, разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологического интерната, которые могут быть использованы другими учреждениями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура и динамика инвалидности вследствие психических заболеваний в г. Москве как критерий развития учреждений психиатрического и психоневрологического профиля.

2. Особенности медико-социальной характеристики инвалидов вследствие психических заболеваний, включая бездомных психически больных, находящихся в психоневрологических интернатах.

3. Направления реабилитационной деятельности психоневрологического интерната, в структуре контингента которого находятся бездомные психически больные.

4. Особенности форм и методов реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний, находящихся в психоневрологическом интернате.

5. Пути совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

Степень достоверности и апробация диссертации

Достоверность полученных данных основана на использовании метода сплошного наблюдения. Клинико-реабилитационному анализу подвержены все инвалиды, находящиеся на реабилитации в психоневрологическом интернате №3. В работе использованы современные методы сбора, анализа и обработки материала: клинико-психопатологический, документальный, выкопировки данных социологических, статистических, прямого наблюдения, аналитико-графический.

Работа апробирована на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы.

Основные положения диссертации обсуждены:

- на научно-практической конференции "Модернизация системы медико-социальной экспертизы и совершенствование технологии установления инвалидности с учетом результатов анализа пилотного проекта по отработке и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на основе положений МКФ и выявленных рисков", 2012г.;

- по материалам диссертации опубликовано 10 статей, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах, издающихся в РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит введение, семь глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 215 наименований русских и иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 32 таблицами и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность проблемы, степень ее разработанности, цель и задачи работы, сформулирована научная новизна, научно-практическая значимость диссертации, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе показаны основные направления исследований по теме диссертации, проведен анализ публикаций, посвященных изучению реабилитации длительно стационированных психически больных и инвалидов вследствие психических расстройств, представлены вопросы, отражающие необходимость исследования данной проблемы.

Во второй главе представлена организация и методика исследования работы, представляющая собой комплексное социально-гигиеническое, клинико-психопатологическое, реабилитационно-экспертное исследование, в котором использованы клинико-психопатологические, социологические, статистические методы исследования, методики выкопиров-ки данных, аналитико-графические. Исследование сплошное. Сбор материала проводился в психоневрологическом интернате №3 Департамента социальной защиты населения г. Москвы. Материалом исследования служили также статистические данные о структуре и динамике инвалидности вследствие психических заболеваний в г. Москве за 5-летний период (2008-2012гг.).

Работа осуществлялась на базе ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы", которое является одним из ведущих учреждений РФ в области реабилитации инвалидов. Сбор материала проводился в Психоневрологическом интернате №3 Департамента социальной защиты населения города Москвы.

В соответствии с задачами исследования работа проводилась в 6 этапов. На первом этапе проведено изучение законодательных и нормативно-правовых документов в области реабилитации инвалидов в Российской Федерации, а также анализ литературы, освещающей проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний.

Период наблюдения - 20 лет. Единица наблюдения - законодательные и нормативно-правовые акты международного и федерального уровня, научные публикации.

На втором этапе проведено статистическое исследование: первичная и повторная инвалидность и уровень инвалидности вследствие психических заболеваний в городе Москве.

Период наблюдения - 5 лет (2008 - 2012 гг.). Единица наблюдения -

впервые и повторно признанный инвалид вследствие психического заболевания. База исследования - ФГБУ ФБ МСЭ Министерства труда и социальной защиты РФ. Объём Исследования - 12461 чел.

На третьем этапе проведён анализ структуры контингента инвалидов вследствие психических заболеваний, находящихся в Психоневрологическом интернате №3 Департамента социальной защиты населения г. Москвы. Медико-социальная характеристика инвалидов изучена за период 2012 г. Объём исследования 247 инвалидов и 97 бездомных психически больных. Единица наблюдения - инвалид вследствие психических заболеваний, история болезни. База исследования - Психоневрологический интернат №3. Для получения медико-социальной характеристики инвалидов разработана "Карта обследования инвалида", содержащая ряд позиций социального и клинического порядка: возраст, образование, семейное положение, социальный статус, тяжесть инвалидности, давность заболевания, диагноз, синдромологическая характеристика состояния инвалида, длительность пребывания инвалида в психоневрологическом интернате.

Методы исследования: социологические, клинико-психопатологи-ческие, аналитические, экспертных оценок, выкопировки данных, ана-литико-графический.

На четвёртом этапе проведён анализ деятельности Психоневрологического интерната №3. Период наблюдения - 5 лет (2008-2012 гг.). Единица наблюдения - направление деятельности учреждения. Методы исследования: выкопировки, аналитический, статистический, графический. Полученные данные позволили составить оценку об организационно-методических направлениях деятельности учреждения.

На пятом этапе осуществлялось изучение форм и методов медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний. Изучение состояния медицинской, трудовой и социальной реабилитации. База исследования - Психоневрологический интернат №3. Единица наблюдения - инвалид, история болезни, карта обследования инвалида. Период наблюдения - 2012 г. Объём наблюдения - 247 инвалидов, 97 психически больных бездомных.

На шестом этапе, на основе медико-социальной характеристики, изученного контингента инвалидов, их реабилитации и анализа направлений деятельности психоневрологического интерната, разработаны предложения по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний и их социальной интеграции.

В третьей главе представлены данные о структуре и динамике инвалидности вследствие психических заболеваний в городе Москве: установлено увеличение на 9,6% общего числа впервые признанных инвалидов за пятилетний период наблюдения (2008-2012гг.); в структуре первичной инвалидности вследствие психических заболеваний в 2012г. преобладают инвалиды молодого возраста, составляя 50,7% общего контингента; в общей структуре первичной инвалидности вследствие психических заболеваний значительную долю - 60,5% составляют инвалиды 2 группы; выявлено уменьшение на 2% числа повторно признанных инвалидов вследствие психических расстройств; в структуре повторной инвалидности преобладают инвалиды молодого возраста, составляя 62,7%; в общей структуре повторной инвалидности вследствие психических заболеваний значительную долю - 76,5% составляют инвалиды 2 группы.

Полученные данные о динамике инвалидности вследствие психических заболеваний с 2008 - 2012 гг. в городе Москве позволяют сделать вывод о необходимости профилактики инвалидности, особенно в молодом возрасте, посредством использования современных средств медикаментозной (психотропной) терапии, о раннем включении в условиях психиатрических лечебниц социальных и профессиональных реабилитационных мероприятий.

Тяжесть инвалидности у впервые и повторно признанных инвалидов вследствие психических заболеваний может свидетельствовать о росте потребностей в психоневрологических интернатах в городе Москве.

В четвертой главе представлена социально-гигиеническая и клиническая характеристика обследованных инвалидов.

Общий контингент изученных инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, составил 344 чел., из них 97 - лица без определенного места жительства - бездомные психически больные.

В возрастном отношении в основном контингенте инвалидов преобладают лица обоих полов старше 60 лет, что составляет 22,3% из 247 обследованных инвалидов (рис. 1).

Изучение уровня образования показало, что в общем контингенте преобладают инвалиды, не имеющие образования - 43,0%. Инвалиды с общим средним образованием составляют 32,4%. Несколько меньшая доля - 12,9 % принадлежит инвалидам со средним специальным образованием.

При изучении семейного положения обследованных инвалидов установлено - 86,0% не вступали в брак, а -11,4 % находятся в разводе. Анализ контингента обследованных пациентов по тяжести инвалидности показал, что 89,8 % составляют инвалиды второй группы. Критерий

до 20 25-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 60 и лет лет лет лет лет лет лет лет старше

* мужчины ■женщины

Рис. I. Характеристика инвалидов психоневрологического интерната №3 по полу к возрасту

длительности пребывания в психоневрологическом интернате является важным для суждения о возможности и эффективности реабилитационного воздействия на инвалидов Было установлено, что наибольшая доля инвалидов - 60.Х % находились в психоневрологическом интернате свыше 10 лет, 19.5 % инвалидов пребывали в учреждении от 6 до 10 лет. и лишь 10,5 % находились до I года. Среди наиболее длительно пребывающих инвалидов, основную группу 98 человек (73.7 %) составили пациенты с умственной отсталостью. Из числа больных шизофренией также значительную долю - 34 человека (48.7 %) составила группа длительно пребывающих. В этой же группе с длительным - свыше 10 лет пребыванием - инвалиды с органическими заболеваниями головного мозга, они составили - 15 человек (39,5 %).Полученные данные о столь длительных сроках пребывания инвалидов в психоневрологическом интернате позволяют предположить негативное социально-срсдовое психологическое воздействие на них условий закрытого учреждения, которые способствуют формированию синдрома госпитализма.

Результативность реабилитационного воздействия на инвалидов в известной степени зависит от места их предшествующего пребывания Как показало изучение этого вопроса, инвалиды посту пали в психоневрологический интернат либо из семьи, либо из психиатрической больницы, либо из детского дома интерната для умственно отсталых, либо из других психоневрологических и другого профиля учреждений (рис 2).

В клинической стру ктуре контингента обследованных инвалидов (247 чел.) психические заболевания представлены неравномерно (рис. 3) Из 133 инвалидов вследствие у мственной отсталости, находящихся в психоневрологическом интернате, 6,8% с глубокой степенью. 51,1% с тяжелой степенью, и 42.1% с умеренной (средней тяжести) степенью умственной отсталости (рис. 4)

В формировании негативных симптомов при шизофрении играют роль два основных фактора: биологический и социальный. Биологический (клинический) фактор обусловлен длительностью эндогенного процесса, давностью заболевания Установлено, что из всех обследуемых инвалидов вследствие шизофрении у 82.8 % из них давность заболевания была свыше 20 лет.

В ходе исследования инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, был соегаатсн их медико-социатьный портрет. Для него характерны следующие черты:

- в нозологической структуре контингента преобладают инвалиды вследствие умственной отсталости (53,9%)

■ Семья

■ Психиатрическая больница

Другие ПНИ

■ Детский дом интернат

- Соматическая больница

Другое учреждение

Рис. 2. Предшествующее место пребывания инвалидов

28,4% J

15,3%

1,6% _0,8%

53,9%

■ Умственная отсталость

M Шизофрения

t Органические заболевания головного мо jra

-пилenсия

1 Деменцня

:

Рис. 3. Нозологическая структура контингента инвалидов

* Глубокая степень умственной отсталости

м Тяже тля степень умственной отсталости

«Умеренная степень умственной отсталости

Рис. 4. Распределение инвалидов по степени \л!ственной отсталости

- значительную долю среди инвалидов составляют мужчины (92,3%)

- в возрастном отношении самая многочисленная группа среди обследованных представлена инвалидами старше 60 лет (22,3%)

- значительную долю - 43,0% составляют инвалиды, не имеющие образования

- абсолютное большинство обследованных инвалидов (98,0%) являются одинокими, за счет тех, кто не вступал в брак (86,6%), и разведенных (11,4%)

- по тяжести инвалидности преобладающую долю составляют инвалиды 2 группы (89,8%)

- наибольшая доля обследованных (60,8%) находилась в психоневрологическом интернате свыше 10 лет

- давность заболевания, свыше 20 лет, среди инвалидов с умственной отсталостью - 98,6%, среди инвалидов вследствие шизофрении - 82,8%

- среди инвалидов с умственной отсталостью преобладают лица с тяжелой степенью -51,1 %

- среди инвалидов вследствие шизофрении преобладающую долю составляют инвалиды с психопатоподобным дефектом - 54,5%

В психоневрологическом интернате №3 бездомные психически больные составляют 28,2 % от общего контингента инвалидов. Численность их колеблется с тенденцией к уменьшению (125 чел. в 2007г. и 97 чел. в 2012г.). Из общего числа бездомных 92 человека, т. е. 94,8 % являются инвалидами. Из них 93,4 % инвалиды 2 группы, а 6,6 % - инвалиды 1 группы. Нозологическая характеристика бездомных психически больных имеет существенные отличия от клинической характеристики основного контингента инвалидов. Среди бездомных превалируют больные с органическим заболеванием головного мозга - 64,9 %, больные шизофренией составляют 29,9 %, умственно отсталые представлены незначительно - 3,1 %, а больные деменцией составляют 2,1 %.

Изучение контингента инвалидов без определенного места жительства (бездомных), находящихся в психоневрологическом интернате, позволило установить следующее: все обследованные являются лицами мужского пола, значительная доля из них - 58,7 % старше 60 лет, большая часть - 86,5 % имеет общее среднее и среднее специальное образование, одинокие (в том числе холостые и разведенные) составляют 92,8 %, из числа обследованных инвалидов среди нозологических форм психических заболеваний доминируют органические заболевания головного мозга - 64,9%, синдромологическая характеристика выявила преобладание

психопатоподобного синдрома (72,1 %) с явлениями девиантного поведения, по давности заболевания свыше 20 лет на первом месте больные с органическим заболеванием головного мозга -78,3 %, по длительности пребывания в психоневрологическом интернате большую долю составляют больные с органическими заболеваниями головного мозга (38,0 % от 6 до 10 лет и 19,0 % свыше 10 лет).

Следовательно, в отличие от основного контингента инвалидов контингент бездомных психически больных характеризуется особыми половозрастными признаками (представлен лицами мужского пола и значительным преобладанием инвалидов пожилого возраста), доминированием больных с органическими заболеваниями головного мозга, преобладанием психопатоподобного синдрома в клинической картине заболевания.

Выявленные особенности медико-социальных параметров у больных без определенного места жительства имеют важное значение для организации реабилитационных мероприятий в психоневрологическом интернате. Они вызывают необходимость смещения акцентов реабилитации с учетом мужского контингента (вид трудовой деятельности), принимая во внимание преимущественно пожилой возраст (способ социально-трудового воздействия), основываясь на доминировании психопато-подобных (поведенческих) расстройств у значительного числа инвалидов с органическими заболеваниями головного мозга (сочетание медикаментозной терапии и коррекционно-педагогических мероприятий).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к медико-социальной реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате с такой неоднозначной структурой контингента.

В пятой главе освещен вопрос о направлениях деятельности психоневрологического интерната. Приведены данные о режимах содержания инвалидов, о консультативной деятельности учреждения, о состоянии госпитализации инвалидов в лечебные учреждения, о диспансеризации инвалидов. Показано, что психоневрологический интернат, как учреждение системы социальной защиты является вместе с тем и учреждением, входящим в систему психиатрической помощи в стране; контингент представлен инвалидами вследствие умственной отсталости, шизофрении, эпилепсии, органического заболевания головного мозга смешанного генеза, в состоянии которых преобладает негативная симптоматика эндогенного и интеллектуально-мнестического характера.

Правовой аспект деятельности психоневрологического интерната основан на федеральных законах "О психиатрической помощи и гаран-

тиях прав граждан при ее оказании"; "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов";. Организационно-методический аспект деятельности психоневрологического интерната предусматривает необходимость осуществления режимов наблюдения инвалидов, диспансерного наблюдения, консультативной помощи и порядка реализации госпитализации инвалидов в лечебно-профилактические учреждения.

В шестой главе, посвященной реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств в условиях психоневрологического интерната, обоснована необходимость и правомерность реабилитации длительно стационированных инвалидов.

В области медицинской реабилитации:

- широкое представление психических и соматических заболеваний у инвалидов делает необходимым основываться на общепринятых терапевтических подходах с использованием препаратов широкого спектра действия;

- специфический подход к лечению психических заболеваний основан на концепции биопсихосоциальной природы психических заболеваний, распространяющейся и на медико-реабилитационное воздействие;

- современные атипичные антипсихотики, преимуществом которых является способность воздействовать на негативные симптомы и на когнитивные расстройства, находят широкое применение в связи с адекватной их адресностью;

- использование современных методов лечения деменции, в силу специфичности (некурабельности) этих состояний, позволяет достичь остановки их прогредиентности и положительно сказывается на качестве жизни больных с интеллектуально-мнестическими расстройствами;

- медикаментозное лечение, направленное на устранение либо компенсацию психопатологической симптоматики, нуждается в сочетании с немедикаментозной терапией с целью воздействия на адаптационно-приспособительные механизмы, повышения общего тонуса организма.

Медицинская реабилитация, представленная медикаментозным лечением и различными видами немедикаментозной терапии, представляет собой одну из базовых форм реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах. Её реализация осуществляется на всём протяжении пребывания инвалидов в психоневрологических интернатах, её приёмы разнятся в зависимости от психического состояния и структуры психопатологического синдрома. Реализация медицинской реабилитации осуществляется также при проведении социальной и трудовой реабилитации.

Использование медикаментозного лечения и немедикаментозной терапии свидетельствует о комплексном характере медицинской реабилитации инвалидов:

- комплексная медицинская реабилитация инвалидов, направленная на устранение (компенсацию) болезненных проявлений (продуктивных и негативных симптомов), создаёт надёжную основу для проведения других форм реабилитации (социальной и трудовой);

- комплексная медицинская реабилитация, являясь предшествующей другим формам реабилитации, не прекращается в ходе реабилитационного процесса, а выполняет функцию "сопровождения";

- значимость комплексной медицинской реабилитации состоит в её высокой "управляемости" за счёт выбора адресного препарата, смены дозировок, кратности использования методик;

- комплексная медицинская реабилитация является обязательной и эффективной формой реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах.

Анализ трудовой деятельности инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, позволил установить, что из всех видов трудовой деятельности инвалидов наибольшую долю (21,1%) составляла трудовая занятость, включающая повседневную бытовую деятельность (хозяйственно-бытовой труд) и работу по благоустройству территории учреждения. Трудовой терапией было охвачено 4,4% из числа обследованных, а 1,6% были оформлены на штатные должности (грузчики, дворники). Из общего контингента инвалидов 72,9% не участвовали в трудовой деятельности. Это объясняется значительной тяжестью психического состояния больных, с одной стороны, и недостаточно организованной реабилитацией инвалидов в Психоневрологическом интернате №3 - с другой.

Изучение содержания трудовой деятельности инвалидов при различных психических заболеваниях показало следующее:

- из всех обследованных инвалидов вследствие умственной отсталости 28,6% осуществляли трудовую занятость; 6,0% посещали ЛТМ; 2,3% были оформлены на штатные должности внутри учреждения;

- из общего числа инвалидов вследствие шизофрении трудовую занятость выполняли 15,7%;

- из числа инвалидов вследствие эпилепсии 25,0% осуществляют трудовую занятость; остальные не включены в какую-либо трудовую деятельность;

- из общего числа инвалидов вследствие органического заболевания головного мозга 7,9% вовлечены в трудовую терапию, 5,9 % - в трудовую занятость; среди этих больных 2,6% трудоустроены на штатные

должности внутри интерната;

- инвалиды вследствие деменции не выполняют трудовую деятельность.

Социальная реабилитация инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, имеет свои особенности. Они объясняются тем, что контингент инвалидов представлен различными нозологическими формами психических заболеваний с различным реабилитационным потенциалом, который предусматривает дифференцированный подход к социореабилитацион-ным мероприятиям. В связи с длительным пребыванием инвалидов в психоневрологическом интернате состояние их может изменяться, что, в свою очередь, предопределяет изменения и реабилитационного воздействия.

В связи с длительным и постоянным пребыванием в сходных условиях, инвалиды нуждаются в специальном средовом воздействии, которое могло бы оказывать на них социотерапевтическое влияние. В условиях психоневрологического интерната терапия средой имеет свои особенности.

Первая из них заключается в том, что данная терапия способствует формированию либо восстановлению утраченных во время болезни межличностных отношений, приобретению и упрочнению социальных связей, вовлечению больных в общественно-полезную деятельность.

Второй особенностью социопгерапевтической среды в психоневрологическом интернате является реализация принципа "нестеснения", клинически обоснованного доверия персонала по отношению к больным, разумного сочетания психиатрического надзора и свободного режима, создания определённого психологического климата.

Третьей особенностью терапии средой является её интегрированный характер. Он проявляется в следующем:

- в неё вовлечены почти все инвалиды, и потому она рассчитана на коллективное, объединяющее воздействие на всех инвалидов, независимо от их клинического состояния и нозологической формы заболевания;

- она отражает все возможные для инвалидов психоневрологического интерната виды деятельности с учётом их потенциальных способностей; при этом каждый инвалид осуществляет несколько видов деятельности;

- в реализации терапии средой используется деятельность различных специалистов (врач, психолог, специалист по социальной работе, инструктор по труду, культ организатор, инструктор по физической культуре).

Особую область социальной реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, представляет социокультурная реабилитация. Инвалиды вследствие психических заболеваний имеют ограниченные возможности приобщения к культуре, с одной стороны, в связи с длительным пребыванием в закрытых учреждениях, с другой, вследствие

недостаточных возможностей для культурного досуга в учреждениях. В соответствии с нормативными документами в психоневрологическом интернате организуются следующие социально-культурные мероприятия: чтение, просмотр телевизионных передач, концерты, экскурсии.

В ходе исследования изучена эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов. Критериями эффективности реабилитации являлись: упорядоченность поведения, устранение (сглаживание выраженности) психопатологических расстройств, восстановление (формирование) социально-трудовых навыков, восстановление (формирование) интереса к досугу, улучшение коммуникативных функций.

Анализ эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом нозологических форм заболеваний позволил установить следующее:

- при умственной отсталости эффективность проявлялась преимущественно в упорядочивании поведения (89,4%); в процессе медико-социальной реабилитации у 48,8% инвалидов сформировался интерес к досуговой деятельности; у 36,8% улучшились коммуникативные функции; у 24,8% сформировались трудовые навыки; у 7,5% инвалидов устранились психопатологические расстройства;

- у большей части инвалидов вследствие шизофрении - 78,5% стали менее выраженными поведенческие расстройства; у 28,5% обследованных восстановился интерес к досугу; в связи с тяжестью состояния больных шизофренией, эффективность в области устранения психопатологических расстройств невысокая, она выявлена лишь у 8,5% больных; этим же обстоятельством объясняется и небольшая доля больных - 5,7%, у которых улучшились коммуникативные функции;

- из общего числа больных эпилепсией у 75,0% восстановился интерес к досугу, у 25,0% восстановились трудовые навыки, и у всех инвалидов вследствие эпилепсии упорядочилось поведение;

- из числа инвалидов вследствие органического заболевания головного мозга у 73,6% эффективность медико-социальной реабилитации проявилась в упорядочении поведенческих расстройств; у 44,7% обследованных восстановился интерес к досугу; у 21,0% отмечено восстановление трудовых навыков, а у 10,5% устранились психопатологические расстройства;

- у всех больных деменцией выявлена упорядоченность поведения, а у 50,0% восстановился интерес к досугу.

В седьмой главе освещаются пути совершенствования медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств в психоневрологических интернатах, сформулированы основные ее направления: при осуществлении преемственности между психиатрическими

больницами и психоневрологическими интернатами необходимо учитывать наличие реабилитационного потенциала у инвалидов и ориентировать специалистов на продолжение реабилитационного воздействия. В связи с преобладанием в контингенте базового психоневрологического интерната лиц с умственной отсталостью акцент на реабилитационных мероприятиях должен быть сделан на создание направленного образа жизни, с целью формирования социально-трудовых навыков, установок на трудовую деятельность и общение, выявления предпосылок к интеграции в социум.

Учитывая доминирование в клинической картине обследованных инвалидов дефицитарных симптомов в реабилитационных мероприятиях необходимо отдать предпочтение социально-средовому воздействию. При рекомендациях трудовой реабилитации инвалидам следует иметь в виду дифференцированный характер с возможностью учета потенциальных способностей инвалидов и предоставить специалистам выбор трудовой занятости, трудовой терапии, трудового обучения, трудоустройства.

В связи с тем, что большую долю инвалидов в психоневрологическом интернате составляют умственно отсталые, необходимо трудовое обучение их с учетом степени интеллектуальной недостаточности, предусматривая как малоквалифицированные, так и более сложные профессии.

При организации реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах следует отдать предпочтение активирующей, действенной, социально-терапевтической среде, направленной на активизацию потенциальных способностей инвалидов и повышение уровня социального функционирования с целью подготовки их к интеграции в общество.

При выборе способа трудоустройства инвалидов считать более эффективным трудоустройство на внешних объектах, как более социализирующее. В целях более успешной социализации инвалидов в условиях психоневрологического интерната необходима переориентация деятельности персонала с "обслуживания" инвалидов на их самообслуживание.

Для более успешной медико-социальной реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах целесообразно объединение усилий всех специалистов посредством создания полипрофессиональных бригад.

Учитывая то обстоятельство, что в психоневрологические интернаты поступают умственно отсталые из детских домов-интернатов, необходима разработка принципов преемственности между этими учреждениями на основе изучения степени интеллектуальной недостаточности и потенциальных способностей инвалидов, уровня обученности их в детских домах-интернатах и возможности реализации приобретенных навыков в психоневрологических интернатах.

выводы

1. Анализ показателей инвалидности вследствие психических заболеваний в городе Москве за 5-летний период наблюдения (2008-2012 г.г.) позволил установить незначительное увеличение числа впервые признанных инвалидов, преобладание среди них инвалидов молодого возраста (50,7%), доминирование инвалидов 2 группы (60,5%). В структуре повторной инвалидности инвалиды молодого возраста составляют 62,7%, а инвалиды 2 группы - 67,5%. Полученные данные указывают на необходимость профилактики инвалидности в молодом возрасте посредством более эффективной психотропной терапии в психиатрических лечебницах. Тяжесть состояния инвалидов позволяет предполагать возможное увеличение потребности в психоневрологических учреждения в городе Москве.

2. В общую структуру контингента инвалидов вследствие психических расстройств базового психоневрологического интерната - 344 чел. входят 97 инвалидов без определенного места жительства. Первое ранговое место занимает инвалиды вследствие умственной отсталости - 53,9%, второе - вследствие шизофрении - 28,3%, третье - инвалиды вследствие органических заболеваний головного мозга - 15,4%. Инвалиды вследствие эпилепсии составляют 1,6%, вследствие деменции - 0,8%. Клиническое состояние инвалидов характеризуется преобладанием дефицитарных симптомов эндогенного и экзогенно-органического генеза, что приводит к ограничению жизнедеятельности преимущественно в области обучения, трудовой деятельности, ориентации и контроля за своим поведением.

3. В ходе исследования составлен медико-социальный портрет инвалидов вследствие психических заболеваний, для которого характерны следующие черты: в нозологической структуре контингента преобладают инвалиды вследствие умственной отсталости - 53,9%, значительную долю - 92,3% составляют мужчины; в возрастном отношении среди обследованных 22,3% составляют инвалиды старше 60 лет, большую долю -43,0% составляют инвалиды, не имеющие образования, абсолютное большинство обследованных инвалидов представлены одинокими, за счет не вступивших в брак (86,6%) и разведенных (11,4%), по тяжести инвалидности преобладающую долю составляют инвалиды II группы (89,8%), наибольшая доля обследованных (60,8%) находилась в психоневрологическом интернате свыше 10 лет, среди инвалидов с умственной отсталостью преобладают лица с тяжелой степенью - 51,1%, среди инвалидов вследствие шизофрении большую долю составляют инвалиды с психо-патоподобным дефектом - 54,5%; давность заболевания свыше 20 лет у

инвалидов с умственной отсталостью составляет 98,6%, у инвалидов вследствие шизофрении - 82,8%.

4. В структуре контингента инвалидов психоневрологического интерната выявлены психические больные без определенного места жительства - бездомные. Они составляют 28,2%. Все бездомные мужского пола. В отличие от основного контингента инвалидов среди бездомных преобладают лица пожилого возраста (58,7%); в клинической структуре контингента доминирует органическое заболевание головного мозга (64,9%); в синдромологической структуре заболеваний преобладает психопатопо-добный синдром (72,1%), проявлением которого являются поведенческие расстройства, выражающиеся в нарушениях общепринятых правил поведения, в уклонении и немотивированном отказе от выполнения заданий, в активном вербальном протесте и агрессивном сопровождении.

5. Психоневрологический интернат осуществляет свою деятельность на основе законодательных и нормативно-правовых документов в области психиатрической, медико-социальной помощи и социального обслуживания пожилых людей и инвалидов. Психоневрологический интернат является учреждением, входящим в общую систему психиатрической помощи, осуществляет медико-социальную реабилитацию инвалидов вследствие психических заболеваний, организационно-методическую деятельность, заключающуюся в организации режимов наблюдения, диспансерного обслуживания, консультативной помощи и деятельности по госпитализации инвалидов в учреждения здравоохранения. Психоневрологический интернат входит в общую систему учреждений социальной зашиты и осуществляет свою деятельность на основе преемственности и взаимодействия.

6. Медицинская реабилитация инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, рассматривается как комплексная, за счет сочетания медикаментозного (предпочтительно психотропного) лечения с немедикаментозной терапией, и является базовой, создающей основу для трудовой и социальной реабилитации. Медицинская реабилитация выполняет функцию сопровождения на всем протяжении реабилитационного процесса, является управляемой за счет выбора адресного препарата, варьирования дозировок и кратности использования. Эффективность медицинской реабилитации проявилась в упорядочении поведения (89,4% из числа умственно отсталых и 78,5% из общего количества больных шизофренией), в устранении психопатологических расстройств (7,5% из числа умственно отсталых и 8,5% из числа больных шизофренией).

7. Трудовая реабилитация инвалидов в условиях психоневрологического интерната носит дифференцированный характер, который отражает различия и особенности трудовой занятости, трудовой терапии, трудового обучения и трудового устройства. Трудовая занятость рассматривается как способ адаптации; трудовая терапия - как дозированное и научно-обоснованное лечебное воздействие труда на организм с целью восстановления физических и психофизиологических функций; трудовое обучение - как способ восстановления (формирования) моторного акта, действия и продуктивной деятельности; трудовое устройство - как способ реализации приобретенных трудовых навыков и предпосылки к интеграции в общество. Эффективность трудовой реабилитации проявилась в вовлечении 13,6% инвалидов в трудовую терапию, в обучении малоквалифицированным профессиям 23,0% инвалидов вследствие умственной отсталости с последующим трудоустройством на штатных должностях в интернате (8,9%) и на внешних объектах (1,2%).

8. Социальная реабилитация инвалидов в условиях психоневрологического интерната, как комплекс мер, направленных на устранение ограничений жизнедеятельности с целью обеспечения им оптимального режима активной деятельности, реализуется в создании социально-терапевтической среды, предусматривающей активизацию инвалидов с учетом нозологической принадлежности заболевания и уровня реабилитационного потенциала и вовлекающей всех специалистов учреждения по принципу действия мультифункциональной бригады. Эффективность социально-терапевтического воздействия выразилась в приобретении социально-значимых навыках и адекватного поведения у 60,8% умственно отсталых лиц; в оживлении эмоционально-волевой сферы и появлении инициативного поведения у 25,2% больных шизофрении; в вовлечении в социальные микрогруппы общения 38,6% инвалидов вследствие органического заболевания головного мозга.

9. Особенность медико-социальной реабилитации бездомных психически больных определяется нозологической структурой заболевания (64,9% составляют органические заболевания головного мозга), что делало необходимым использование медикаментозной терапии с учетом воздействия на когнитивные расстройства. В синдромологической структуре преобладали психопатоподобные расстройства с явлениями девиан-тного поведения, что свидетельствует о необходимости использования психотерапии и психокоррекции.

10. Эффективность медико-социальной реабилитации общего контингента инвалидов в условиях психоневрологического интерната сказалась в упорядочивании поведенческих расстройств (84,2%), в восстановлении (в формировании) интереса к досугу (42,9%), в улучшении коммуникативных функций (23,8%), а также в восстановлении (в формировании), социально-труцовых навыков (19,4%). Критерии эффективности медико-социальной реабилитации определялись с учетом нозологической принадлежности заболевания. Разработанная методика оценки эффективности позволила объективизировать результаты реабилитации инвалидов.

11. Совершенствование медико-социальной реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, основано на необходимости осуществления преемственности между психиатрическими больницами и психоневрологическими интернатами; оно предусматривает необходимость учета структуры контингента инвалидов и их клинического состояния, что позволяет усилить акцент социально-средового реабилитационного воздействия; базируется на специальном трудовом обучении умственно отсталых лиц при соблюдении алгоритма технологии трудового обучения; предусматривает важность создания действенной, активирующей среды с целью актуализации потенциальных способностей инвалидов и устранения социальной дезадаптации; направлено на предпочтительность трудоустройства инвалидов на внешних объектах, что способствует более успешной их социализации; оно предусматривает переориентацию персонала с позиции "обслуживания" инвалидов на вовлечение их в активную жизнедеятельность; оно направлено на использование создания мультипрофессиональных бригад для реабилитации инвалидов; предусматривает осуществление действенной преемственности в деятельности психоневрологических и детских домов-интернатов на основе учета профиля лечебно-трудовых мастерских и сходства социально-бытовой ситуации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях более успешной социальной адаптации инвалидов в условиях психоневрологического интерната рекомендуется активное вовлечение их в трудовую занятость, позволяющей им ориентироваться в новых условиях пребывания, усвоить цели и задачи учреждения.

2. Необходимо переориентировать деятельность персонала с обслуживания инвалидов на их самообслуживание, самодеятельность с целью восстановления либо формирования социально-значимых навыков и подготовки их к интеграции в общество.

3. При организации медикаментозного (психотропного) лечения инвалидов сместить акцент на использование атипичных антипсихоти-ков, учитывая их способность воздействия на негативные симптомы и когнитивные нарушения, свойственные инвалидам вследствие психических заболеваний с хроническими формами течения.

4. При создании социотерапевтической среды в психоневрологическом интернате ориентировать ее мероприятия на широкое вовлечение всех инвалидов, независимо от нозологической формы заболевания.

5. С целью обеспечения большей эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате необходимо создание мультипрофессиональной бригады специалистов, обеспечивающих на основе взаимодействия и преемственности многоплановое реабилитационное воздействие.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бегметов О. X. Психоневрологический интернат как базовое учреждение реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний. Информационное письмо. - М.: ФГБУ ФБ МСЭ.2012 - 28с.

2. Бегметов О. X. Трудоустройство инвалидов вследствие психических заболеваний, длительно стационированных в психоневрологических интернатах // Информационно-методический сборник по материалам научно-практической конференции " Модернизация системы медико-социальной экспертизы и совершенствование технологий установления инвалидности с учетом результатов анализа пилотного проекта по отработке и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов на основе положений МКФ и выявленных рисков" - М.: ФГБУ ФБ МСЭ. 2012 - С.157-162

3. Сырникова Б.А., Бегметов О. X., Ларионова В. С. Проблема социальной адаптации инвалидов в психоневрологическом интернате // Социальное обслуживание. 2012, № 12. - С. 96-100

4. Сырникова Б.А., Бегметов О. X. Социально-терапевтическая среда в системе реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний // Психическое здоровье. 2013, №1 - С. 67-71

5. Дементьева Н. Ф. Бегметов О. X. Особенности структуры контингента инвалидов вследствие психических заболеваний без определенного места жительства и проблемы их реабилитации в условиях психоневрологического интерната // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2013, №2. - С.50-52

6. Дементьева Н. Ф., Бочеева Е. А., Бегметов О. X., Турчен-кова Д. А. Структура и динамика инвалидности вследствие психических расстройств в Российской Федерации в 2007-2011г.г. // Психическое здоровье. 2013. №2 - С. 21 -25

7. Бегметов О.Х. Социально-демографическая характеристика инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате // Медико-социальные проблемы инвалидности.2013, №2. - С.48-50

8. Бегметов О. X. Поведенческие расстройства у инвалидов, вследствие психических заболеваний, находящихся в условиях психоневрологического интерната // Медико-социальное обслуживание и реабилитация. Учебно-практическое пособие, под общей ред. Т. Ф. Мурзиной, М. Г. Травниковой, в.2 - СПб:, СП6ИУВЭК.2013 - С. 31-36

9. Бегметов О. X. Область деятельности специалиста по социальной работе в психоневрологическом интернате // Медико-социальное обслуживание и реабилитация. Учебно-практическое пособие, под общей ред. Т. Ф. Мурзиной, М. Г. Травниковой в.2 - СПб:,СПбИУВЭК.2013 - С. 37-44

10. Дементьева Н. Ф., Бегметов О. X., Волкова 3. М. Региональный аспект структуры и динамики инвалидности вследствие психических расстройств // Медико-социальные проблемы инвалидности. 2013, №4. - С.91-95