Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Разработка и научное обоснование комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологи ческих учреждениях системы социальной защиты (теоретические, правовые, методические осно-вы)

ЖИГАРЕВА Наталия Петровна

РАЗРАБОТКА И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ (ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ, ПРАВОВЫЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ)

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация 14.01.16- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 НИЗ 2311

Москва - 2011

4843439

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России

Научные консультанты доктор медицинских наук

Мурзина Татьяна Феоктистовна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дементьева Надежда Федоровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Киндрас Галина Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Дубинина Елена Ивановна

Ведущее учреждение ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Защита состоится " // " 2011 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Реабилитация психически больных и инвалидов представляет собой актуальную медико-социальную проблему в связи с ростом распространенности и увеличением численности лиц с данной патологией. Необходимость их комплексной реабилитации обусловлена тем, что психические заболевания приводят к изменениям личности, социальной дезадаптации и значительно снижают способность больных к социальному функционированию (Н.Ф. Дементьева, 2005; Д.Ф.Хритинин и соавт, 2008; М.А.Некрасов, 2008).

Проведенные научные исследования в области реабилитации психически больных и инвалидов отражают различные мнения ученых на этот процесс. История реабилитации психически больных свидетельствует об определенной динамике взглядов со смещением акцентов с трудовой реабилитации (трудоустройства) на социальную и психосоциальную реабилитацию (Д.Е.Мелехов, 1963; Е.Д.Красик, 1981; М.С.Розова, 1984; Г.Я.Авруцкий, 1981; Д.Е.Лившиц, 1981; М.М.Кабанов, 1988; И.Я.Гурович, 2008). Зарубежные авторы M.Koch, 1981; L.H.Parker, 1985; J.L.Melvin, 1988; К.П.Кискер и соавт., 1990; A.Wais, 1999 и др. также разносторонне исследовали эту проблему. Проблема реабилитации психически больных, находящихся в населении, усугубляется социально-экономической ситуацией в стране, что делает практически невозможным их трудоустройство как одного из основных направлений комплексной реабилитации.

Психически больные, находящиеся в условиях психоневрологического интерната (ПНИ) относятся к категории длительно госпитализированных. Они испытывают на себе своеобразное социально-средовое воздействие монотонного образа жизни, ограниченной занятости, недостаточного контакта со здоровым окружением (Н.Ф.Дементьева, 1998, 2008; Н.А.Береговский, 2000; J.K.Wing, 1992; D.Abrahamson, 1993).

При обсуждении вопросов реабилитации психически больных и инвалидов исследователи чаще делают акцент на их личностных особенностях, на реабилитационном потенциале, больше придают значения формам и методам собственно реабилитационного воздействия (Н.К.Гусева, 2003; З.М.Аминова, 2009; И.А.Лукьянова, 2009) и в значительно меньшей степени касаются социально-средового окружения инвалидов. Между тем, эти объективные факторы играют существенную роль в реабилитации и их значение нельзя игнорировать.

Длительное, многолетнее и по существу пожизненное пребывание

психически больных в психоневрологических интернатах накладывает определенный отпечаток на личность больных. Наряду с биологическими (патологическими), социальные (ситуационные) факторы негативно отражаются на клиническом состоянии больных. Они усугубляют дефект, отстраняют инвалидов от участия в "жизни" учреждения, способствуют усилению их пассивности, апатии и зависимости (Г.ГТ. Киндрас, 2001; В.М.Розенцвайг, 2004). Эти обстоятельства делают необходимым разработку реабилитационных мероприятий, которые отвечали бы особенностям контингента больных, находящихся в психоневрологических учреждениях, могли бы нивелировать негативные ситуационные факторы и составить альтернативу их влиянию. С учетом этого комплексная реабилитация этого контингента инвалидов должна представлять собой систему активирующих, стимулирующих мер в условиях реально существующего окружающего пространства.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется ростом численности инвалидов вследствие психических расстройств, длительностью пребывания больных в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, необходимостью систематики этого контингента в целях решения задач их комплексной реабилитации и интеграции в общество.

Цель исследования: разработка теоретических, правовых и методических основ комплексной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологических интернатов.

Задачи исследования

1. Изучить законодательные и нормативно-правовые документы в области реабилитации психически больных.

2. Провести анализ структуры контингента и состояния развития сети психоневрологических интернатов Департамента социальной защиты населения г.Москвы за период с 2002 по 2009гг.

3. Разработать на основе методологического подхода клинико-социальные критерии систематики инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах в целях реабилитации.

4. Разработать и научно обосновать показатели социально-трудового прогноза инвалидов, проживающих в психоневрологических интернатах, в связи с задачами их интеграции в общество.

5. Провести анализ основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства.

6. Разработать структурно-функциональную модель реабилитационного пространства для инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

7. Сформулировать методологические подходы и теоретически обосновать перспективы развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств в стационарных учреждениях системы социальной защиты.

Научная новизна исследования

Осуществлен анализ структу ры контингента инвалидов психоневрологических интернатов за 8 летний период наблюдения и выявлены его особенности.

В работе впервые проведено изучение состояния сети учреждений психоневрологического профиля Департамента социальной защиты населения г.Москвы и показана тенденция развития этих учреждений в динамике.

Разработаны клинико-социальные критерии систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, на основе современных методологических подходов.

Впервые разработаны и научно обоснованы критерии социально-трудового прогноза инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, в связи с задачами их интеграции в общество.

Впервые представлены результаты анализа основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

Сформулированы инновационные подходы к трудовой, медицинской и социальной реабилитации инвалидов с учетом специфики деятельности учреждений психоневрологического профиля системы социальной защиты.

Новым в работе является разработка и научное обоснование комплексной структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

Теоретически обосновано использование полипрофессиональных бригад специалистов в комплексной реабилитации инвалидов психоневрологических интернатов; сформулированы методологические подходы и дано теоретическое обоснование перспективы развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов в стационарных учреждениях системы социальной защиты.

Научно-практическая значимость исследования

В диссертации получило научное обоснование положение о необходимости создания многоаспектного, социально-средового воздействия на инвалидов, понимаемого как реабилитационное пространство и нацеленного на восстановление (формирование) социально-значимых навыков, коммуникативных функций, приобретение профессионально-трудовых навыков инвалидов с целью интеграции их в общество. Ценность модели реабилитационного пространства состоит в интегрировании различных социально-средовых факторов реабилитации, деятельности различных специалистов, подчиненных одной цели - приближения инвалидов к социальной интеграции. Используемый в психоневрологическом интернате №30 метод полипрофессиональных бригад специалистов свидетельствует о его эффективности в процессе реабилитации инвалидов и может быть рекомендован для других учреждений.

Научные положения и принципы подхода к созданию структурно-функциональной модели реабилитационного пространства получили признание и используются в практике работы психоневрологического интерната №16 Департамента социальной защиты г.Москвы, Городецкого психонев-рологического интерната Департамента социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области, Психоневрологических интернатов №3, №10 Комитета по социальной политике г. Санкт-Петербурга.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной и психологической помощи Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, в Институте переподготовки и повышения квалификации руководящих кадров и специалистов системы социальной защиты населения г.Москвы. Они могут быть полезными при обучении (переобучении) других специалистов, реализующих программы реабилитации инвалидов: реабилитолошв, психологов, специалистов по социальной работе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные анализа структуры контингента и состояния сети психоневрологических интернатов и роль социально-демографических факторов в их динамике с 2002 по 2009гг.

2. Клинико-социальные критерии систематики контингент инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, для решения задач их реабилитации.

3. Научно обоснованный подход к разработке показателей социально-трудового прогноза инвалидов вследствие психических расстройств

6

в связи с задачами интеграции их в общество.

4. Результаты оценки основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

5. Научное обоснование разработки структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

6. Методологические подходы и теоретическое обоснование перспектив развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний в учреждениях системы социальной защиты.

Апробация работы

Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Федерального медико-биологического агентства России.

По материалам диссертации сформулированы предложения к докладу по совершенствованию реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств. Совещание Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, апрель 2009г.

Материалы диссертации обсуждены:

- на XIV съезде психиатров России, ноябрь 2005г.;

- на XV съезде психиатров России, ноябрь 2010 года;

- на Российской научно-практической конференции "Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация, реабилитационная индустрия";

- на Московской городской отраслевой научно-практической конференции "Организация геронтопсихиатрической помощи гражданам пожилого возраста в учреждениях системы социальной защиты населения города Москвы", май 2003г.;

- на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы г.Чебоксары "Организация психиатрической помощи на современном этапе: проблемы и пути их решения", декабрь 2007г.;

- на общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах", 2009г.;

- на Российской научно-практической конференции "Инвалид и общество", декабрь 2009г.;

- на IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, июнь 2010г.

Содержание диссертации нашло отражение в 48 публикациях, в том числе, 10-в ведущих рецензируемых научных журналах, выпускаемых в РФ. Среди опубликованных работ научные статьи, учебно-методическое пособие, информационное письмо, монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 354 стр. машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических предложений. Список литературы содержит 327 наименований на русском и иностранном языках, информационные сайты Internet Explorer. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 22 рисунками и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлена актуальность исследования, цель и задачи работы, сформулирована научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе показано состояние проблемы реабилитации психически больных и инвалидов; сделан акцент на особенностях реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты; сформулированы проблемы в этой области, свидетельствующие о необходимости проведения данного научного исследования.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

Работа представляет собой комплексное социально-гигиеническое, клинико-психопатологическое,реабилитационно-экспертное исследование, в котором использован системный подход и современные социологические, аналитические, статистические в т.ч. корреляционный анализ, клини-ко-психологические методы. Исследование сплошное и выборочное. Сбор материала проведен в стационарных учреждениях Департамента социальной защиты населения г.Москвы, в психоневрологическом интернате №30 (ПНИ №30) г.Москвы - одном из крупнейших учреждений данного профиля в России.

Обработка и анализ информации проводились с использованием стандартного пакета компьютерных программ Microsoft Office 2003 с расчетом общепринятых статистических критериев, методов одномерного статистического анализа.

Материалом исследования послужили данные о развитии сети учреждений и структуре контингента психоневрологических интернатов г.Москвы в динамике за 8 лет, а также данные многолетнего изучения форм и методов реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате №30 г.Москвы.

В соответствии с задачами исследования работа проводилась в 6 этапов.

На первом этапе изучены законодательные документы международного и федерального уровня, а также региональные нормативно-правовые документы по реабилитации инвалидов и данные научных публикаций по реабилитационной деятельности психоневрологических интернатов. Период наблюдения: ] 980-2009гг. Единица наблюдения - законодательный, нормативно-правовой документ. База исследования - ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы", Департамент социальной защиты населения г.Москвы, ПНИ №30. Объем наблюдения - совокупность международных, федеральных, региональных законодательных и нормативно-правовых документов. На первом этапе использовались методы: документальный, экспертных оценок, аналитический.

На втором этапе проводился анализ состояния и научно-обоснованная оценка структуры контингента психоневрологических интернатов и тенденций развития сети стационарных учреждений г.Москвы. Период наблюдения: 2002-2009гг. Единица наблюдения - годовые отчеты психоневрологических интернатов г.Москвы. База исследования - психоневрологические интернаты, Департамент социальной защиты населения г.Москвы, Психоневрологический интернат №30. Объем наблюдения -статистические данные о количестве психоневрологических интернатов г.Москвы (15 учреждений); статистические данные о численности инвалидов в психоневрологических интернатах г.Москвы (71850 чел.). На втором этапе применялись методы: выкопировки данных, экспертных оценок, статистический, аналитический, статистико-графический.

На третьем этапе осуществлялась разработка и научное обоснование клинико-социальных показателей систематики инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате. Период наблюдения: 2002-2009гг. Единица наблюдения - инвалид вследствие психического заболевания, история болезни инвалида. Для решения этой задачи была разработана "Карта обследования инвалида", которая содержит 29 позиций, отражающих, кроме паспортных данных, сведения о социальной характеристике инвалидов (образование, семейное положение, дееспособность, длительность и форма пребывания в ПНИ, уровень социального функционирова-

ния и др.). Клиническая характеристика инвалидов включает диагноз, частоту обострений психического заболевания, синдромологическую характеристик}', степень ограничения жизнедеятельности, тяжесть (группу) инвалидности, длительность заболевания, степень умственной отсталости, выраженность деменции, сопутствующие соматические заболевания и др. Вопросы, отражающие состояние реабилитационного потенциала и прогноза с детальной характеристикой этих показателей, введены в Карту как особо значимые.

В Карте представлены вопросы, отражающие показатели медицинской реабилитации, заложена информация о способности инвалидов к владению социально-значимыми навыками, о характере их трудовой деятельности, объективной оценки условий социально-трудовой адаптации инвалидов (проживание и трудоустройство).

Заключительная часть Карты содержит возможные реальные варианты социальной интеграции инвалидов в общество. Карта является основным научным инструментом, объективно и достаточно полно отражающим клинические, психопатологические, социальные, социально-психологические данные об инвалиде. В то же время, в Карте имеется информация о показателях эффективности комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов, позволяющей судить о прогнозе их социальной интеграции.

Базовым учреждением для изучения проблемных вопросов служил психоневрологический интернат №30. Объем наблюдения составил 7900 инвалидов с различными нозологическими формами психических заболеваний на протяжении 8 лет. Психически больные, находящиеся в структуре общего контингента инвалидов, представляли собой достоверную, репрезентативную выборку, которая определялась по формуле A.M. Меркова.

На этом этапе использовались методы: клинический, анкетирования, прямого наблюдения, интервьюирования, экспертных оценок, выко-пировки данных, аналитический, статистический, графический.

На четвертом этапе на основании сопоставления клинических и социальных показателей карт инвалидов с использованием многофакторного анализа, разрабатывались критерии прогноза для инвалидов в отношении их возможностей интеграции в общество. Период наблюдения 20062009гг. Единица наблюдения - инвалид, находящийся в психоневрологическом интернате №30, Карта обследования инвалида. База исследования - психоневрологический интернат №30. Источник информации - Карта обследования инвалида, "Социально-психологический профиль инвалида". Объем наблюдения - контингент инвалидов, находящихся в психо-

неврологическом интернате №30 - 3990 чел. За 2009г. проанализировано 960 Карт обследования инвалидов, 960 документов "Социально-психологический профиль инвалида". На четвертом этапе использовались методы: клинический, анкетирования, интервьюирования, экспертных оценок, статистический, графический, прогнозирования.

На пятом этапе на основе данных о деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы проводился анализ, оценка и систематика основных направлений деятельности этих учреждений. Разрабатывалась структурно-функциональная модель реабилитационного пространства, в основу которой положен методологический подход интегрирования различных реабилитационных направлений посредством полипрофессионального бригадного метода. Единица наблюдения - реабилитационное направление деятельности психоневрологического интерната. Базой исследования явились психоневрологические интернаты Департамента социальной защиты населения г.Москвы, психоневрологический интернат №30. Объем наблюдения - статистические данные о направлениях деятельности 15 психоневрологических интернатов в общей сети учреждений за 8 лет (20022009гг.). На пятом этапе применялись методы: аналитический, статистический, экспертных оценок, графический, моделирования.

На шестом этапе осуществлялась формулировка методологических подходов и теоретически обоснованных перспектив развития основных направлений реабилитации инвалидов. На этом этапе использовалась совокупность фактических данных о структуре контингента психоневрологических интернатов, направлениях деятельности этих учреждений, использовались теоретические предпосылки создания реабилитационного пространства, научно обоснованный метод полипрофессиональных бригад. На этом этапе применялись методы: экспертных оценок, аналитический, графический, прогнозирования.

В третьей главе представлены данные о структуре и динамике контингента инвалидов и развитии сети психоневрологических интернатов г.Москвы.

В г.Москве функционирует 15 психоневрологических интернатов и 20 других учреждений системы социальной защиты: 9 пансионатов для ветеранов войны и труда (ПВТ); 7 детских домов-интернатов для умственно отсталых детей (ДЦИ); реабилитационный центр для инвалидов; социально-реабилитационный центр для ветеранов войн и вооруженных сил; геронтопсихиатрический центр милосердия; пансионат для инвалидов по зрению.

Данные о наибольшей представленности инвалидов в психоневро-

логических интернатах отражают высокую потребность в этих учреждениях. В связи с этим Департаментом (до 15.10.2002г. - Комитетом) социальной защиты населения г.Москвы были приняты распоряжения о перепрофилировании некоторых ПВТ и ДЦИ под учреждения психиатрического профиля. О потребностях инвалидов в психоневрологических интернатах свидетельствует и тот факт, что на 1 января 2010г. очередность на помещение в психоневрологические интернаты составила 240 дел.

В заключение раздела работы о развитии сети психоневрологических интернатов в г.Москве сделан ряд обобщений:

- развитие сети (коечного фонда) психоневрологических интернатов находится в прямой зависимости от роста инвалидности вследствие психических заболеваний, который определяет потребность в этих учреждениях;

- психоневрологические интернаты находятся в системе стационарных учреждений социальной защиты, осуществляющих комплексную медико-социальную помощь нетрудоспособным гражданам;

- рост потребностей инвалидов в психоневрологических интернатах в г.Москве удовлетворяется за счет перепрофилирования ПВТ и ДДИ, введения новых корпусов;

- в психоневрологических интернатах с учетом современных социально-экономических условий оказываются новые виды специализированной помощи (психиатрическая помощь бездомным психически больным и др.).

- в связи с увеличением численности психически больных инвалидов пожилого возраста удовлетворение их потребностей в специализированной психиатрической помощи осуществляется в геронтопсихиатричес-ком центре, который входит в общую сеть психоневрологических интернатов г.Москвы.

В связи с задачами исследования изучена динамика численности инвалидов психоневрологических интернатов г.Москвы с 2002 по 2009гг.

Анализ численности инвалидов за весь период наблюдения позволил установить следующее:

- неравномерная представленность количества инвалидов в разных учреждениях происходит за счет различий в коечном фонде (диапазон от 451 до 1001);

- общая численность инвалидов за весь период наблюдения увеличилась с 8709 чел. до 9025 чел.;

- численность инвалидов почти во всех психоневрологических интернатах возросла, кроме ПНИ №2 (510-493 чел.), ПНИ №22 (566-557

чел.), ПНИ №25 (613-596 чел.), но колеблется в пределах коечного фонда;

Изучение возрастной характеристики инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах г.Москвы показало*, что наибольшую долю - 34,8% составляют инвалиды в возрасте 61-80 лет. Возрастная группа 3660 лет также достаточно большая - 31,6%. Группа инвалидов молодого возраста (18-35 лет) составляет 28,7 % среди всего контингента. Представлены также группы старческого возраста (80-90 лет) - 4,3%; долгожители (90-100 лет) - 0,5% и свыше 100 лет - 0,1%.

Анализ структуры инвалидности в психоневрологических интернатах показал преобладание инвалидов 2 группы.

Исследование представленности различных нозологических форм заболеваний у инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах г.Москвы, в динамике с 2002 по 2009 гг. (рис. 1) показало, что первое ранговое место занимает шизофрения. Ее доля колеблется от 40,0% до 52,6%. Среднее статистическое значение показателя составляет 42,8%.

Второе ранговое место в нозологической структуре контингента инвалидов всех психоневрологических интернатов г.Москвы занимает умственная отсталость. Диапазон показателя ее доли ко-лебался от 38,1% (2002г.) до 20,1% (2003г.). Среднее статистическое значение показателя составляет 33,9%. Это может объясняться возрастной характеристикой контингента детских домов-интернатов для умственно отсталых детей, в которых в различные годы могло быть либо много подростков, подлежащих переводу в психоневрологические интернаты, либо мало.

Третье ранговое место в общей структуре нозологий всех психоневрологических интернатов г.Москвы занимали органические заболевания ЦНС. Выявлены колебания доли этой категории инвалидов от 15,5% (2002г.) до 21,2% (2003г.), что может быть связано с увеличением показателя первичной и повторной инвалидности вследствие этой патологии. Среднее статистическое значение показателя составляло 18,6%.

На четвертом месте в нозологической структуре контингента инвалидов психоневрологических интернатов оказалась эпилепсия. Самый низкий показатель доли инвалидов вследствие эпилепсии отмечен в 2008г. -3,5%, самый высокий в 2004г - 6,7%. Средний статистический показатель составил 4,7%.

В ходе исследования изучена структура соматической патологии у инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах г.Москвы в динамике с 2002 по 2009гг.

* Возрастная градация принята в отчетных формах о деятельности психоневрологических интернатов.

1 8,6%

4 2 ,8 %

щшизоф рения щэпиле псия

□ ум ственная о тс тало сть

□ орг.пораж.ЦНС. в т.ч. деменции

Рис. I. Нозологическая структура контингента инвалидов психоневрологических интернатов г.Москвы

Установлено, что первое ранговое место среди соматических заболеваний занимают болезни системы кровообращения (41,9%); второе и третье место занимают болезни органов дыхания и пи-щеварения -15,8% и 14,2% (соответственно).

Полученные данные могут быть использованы руководителями Департамента социальной защиты населения для принятия мер по усилению отдельных направлений медицинской помощи инвалидам в психоневрологических интернатах.

В четвертой главе освещен вопрос о социальных и клинических критериях систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах. Для изучения этих критериев использована репрезентативная выборка инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате №30 в 2009г. Она составила 960 чел.

Критерии характеризуются с точки зрения стабильности/динамичности, безусловности / условности (относительности), значимости каждого из них и в совокупности с другими.

Нозологическая принадлежность заболевания по своей характеристике - стабильность/динамичность - относится к стабильным и безусловным клиническим критериям. Структура контингента инвалидов базового ПНИ №30 представлена следующими заболеваниями: шизофрения - 43,4%, умственная отсталость - 35,5%, органические заболевания ЦНС - 7,9%, деменция различного генеза -12,6%, эпилепсия - 0,6%.

Синдромологическая характеристика состояния инвалидов относится к динамическим критериям, отражает непостоянство структуры синдрома, сменяемость выраженности степени психопатологических расстройств, что делает его относительно условным.

Степень выраженности нарушений психических функций у инвалидов является необходимым и достаточно надежным клиническим критерием систематики контингента инвалидов. Следует отметить его стабильность в смысле необратимости, т.е. отсутствие какой-либо положительной динамики.

В связи с многолетним течением психических заболеваний и значительной их прогредиентностью у инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, преобладают выраженные (3 степень) и значительно выраженные (4 степень) нарушения психических функций.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности рассматривается как обязательный критерий систематики контингента инвалидов вследствие психических расстройств.

В связи с тем, что в психоневрологических интернатах находятся

преимущественно инвалиды 1 и 2 групп, ограничения жизнедеятельности как клинический критерий (преимущественно 2 и 3 степени выраженности) отличаются стабильностью, безусловностью. Вместе с тем, в ходе реабилитации он может подвергнуться положительной динамике. В этой ситуации данный критерий может быть использован для оценки эффективности реабилитации инвалидов, а не только для исходной систематики.

Тяжесть инвалидности является стабильным критерием и определяется рядом других (степенью выраженности психических нарушений, степенью ограничений показателей жизнедеятельности) и их совокупностью. Кроме того он сопряжен с критериями реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. Этот критерий может иметь тенденцию к динамике, в процессе реабилитации, что будет отражать эффективность комплексной реабилитации. При анализе тяжести инвалидности выявлено значительное преобладание доли инвалидов 2 группы - 80,2%. Инвалиды 1 группы составили 19,7%, 3 группы инвалидности - 0,1%.

Давность заболевания как клинический критерий отражает длительность патологического процесса, который отличается динамичностью. Этот критерий имеет тесную связь с другими клиническими критериями: нозологическая принадлежность заболевания, степень выраженности нарушений психических функций, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз. Изучение этого критерия показало, что давность заболевания свыше 20 лет выявлена у 70,2% инвалидов; от 15 до 20 лет - у 9,6%; от 5 до 10лет-у 8,3%. До 3-х лег болели только 3,3% обследованных. Корреляционный анализ давности заболевания и нозологической формы психического расстройства выявил сильные (шизофрения, органическое заболевание ЦНС и умственная отсталость 0,7), средние (эпилепсия 0,6) и слабые (деменция 0,1) прямые связи. Полученные данные позволяют надежно группировать инвалидов для реализации реабилитационных программ.

Реабилитационный потенциал - это совокупность личностных, психофизиологических, физических свойств человека, способных реализоваться при создании необходимых социально-средовых условий. Этот критерий можно считать стабильным, безусловно значимым. Его анализ позволил установить, что высокий реабилитационный потенциал выявлен у 1,2% инвалидов, средний - у 33,8%. Низкий реабилитационный потенциал отмечен у 65,0%, что свидетельствуют о незначительных реабилитационных возможностях этой категории инвалидов.

Реабилитационный прогноз - критерий, отражающий предполагаемую вероятность реализации реабилитационного потенциала. В эксперт-

ной практике выделяют благоприятный, сомнительный и неблагоприятный реабилитационный прогноз.

При изучении реабилитационного прогноза контингента инвалидов ПНИ №30 установлено, что благоприятный прогноз оказался свойственным 5,4% обследованных. Инвалиды с сомнительным прогнозом составили 37,7%; у 56,9% инвалидов прогноз был неблагоприятный.

Оценка клинических критериев систематики контингента инвалидов в целях их комплексной реабилитации позволила выявить ряд закономерностей:

- каждый из представленных критериев обладает разной степенью стабильности/динамичности и в связи с этим неоднозначной надежностью;

- значимость каждого клинического критерия усиливается/ослабляется количеством связей (совокупностей) с другими.

Анализ совпадений показателей значимости клинических критериев позволил установить, что наибольшая часть совпадений (6) обнаружена у таких критериев, как степень выраженности нару-шений психических функций, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. На втором месте по частоте совпадений показателей значимости клинических критериев (5) находятся критерии давность заболевания, тяжесть инвалидности. На третьем месте по частоте совпадений (3) стоит критерий нозологической принадлежности заболевания.

Изучение половозрастной характеристики контингента инвалидов, как социального показателя их систематики (рис. 2) показало, что женщины составили 48,0%, мужчины - 52,0%. Из всех обследованных 37,4% - лица молодого возраста; 31,7% - среднего возраста; 24,8% - пожилого возраста, 6,0% - старческого возраста и 0,1% - долгожители.

Преобладание инвалидов молодого и среднего возраста (в совокупности 69,1 %) составляет предпосылку для развития реабилитации, в которой возрастной критерий всегда считался значимым. Тот факт, что в этой возрастной группе несколько большую долю составляют мужчины, обусловливает необходимость подбора трудовых операций, рассчитанных на мужчин.

Образование - как социальная характеристика инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, к моменту систематики является определившимся, сформировавшимся и в связи с этим - стабильным и безусловным показателем. Его значимость увеличивается в совокупности с некоторыми клиническими критериями (нозологическая принадлежность заболевания, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз) и

90 лет и старше

|Щ щ

75-89 лет П"

■ жен И муж

18,4 21.0

25

Рис. 2. Половозрастная характеристика контингента инвалидов ПНИ №30

условно с такими социальными показателями как пол, возраст, предшествующее место пребывания, уровень социального функционирования.

Анализ образования инвалидов показал, что 41,8% не имеют образования. Это объясняется тем, что в контингенте инвалидов интерната большую долю составляют лица с умственной отсталостью. Начальное образование выявлено у 17,0% инвалидов, среднее и среднеспециальное -у 20,1% и 11,8% соответственно, незаконченное высшее и высшее - у 1,6% и 7,7% инвалидов. Корреляционный анализ выявил сильную обратную связь (-0,7) между уровнем образования и глубокой и тяжелой степенью умственной отсталости, и слабую прямую (0,1) связь между уровнем образования и умеренной степенью умственной отсталости.

Семейное положение относится к стабильным, безусловным показателям. Значимость его может быть связана с реабилитационным прогнозом и формой пребывания инвалида в психоневрологическом интернате (постоянная, временная, пятидневная).

Анализ семейного положения позволил установить, что значительное большинство (76,7%) составляют холостые (незамужние) инвалиды. Из всех обследованных 18,9% относятся к числу разведенных. Следовательно, среди изученных инвалидов 95,6%являются одинокими. Этот факт обусловлен наличием психического заболевания, которое как фактор социальной дезадаптации является препятствием для создания семьи либо фактором, послужившим причиной развода.

Предшествующее место пребывания относится к стабильным, безусловным и значимым социальным показателям. Его значимость возрастает в совокупности с клиническими критериями: нозологическая принадлежность заболевания, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз.

Анализ показателей предшествующего места пребывания инвалида в зависимости от нозологической принадлежности заболевания представлен на рис. 3.

Для больных шизофренией наиболее частой формой предшествующего места пребывания (76,7%) является психиатрическая больница.

Иные показатели предшествующего места пребывания у лиц с умственной отсталостью. Для 66,3% из них предшествующим местом пребывания оказались детские дома-интернаты.

Из общей численности лиц с умственной отсталостью только 10,3% до поступления в ПНИ №30 находились в семье. Находясь в домашних условиях под опекой членов семьи, они не получают опыта обучения социальным и трудовым навыкам, круг общения ограничен семьей - все это сдерживает

Я Шизофрения Ш Эпилепсия в Умственная отсталость ш Органич.заб. ЦНС ■Дешмции

Рис. 3. Предшествующее место пребывания инвалидов ПНИ №30 с учетом нозологической принадлежности заболевания

не только интеллектуальное, но и общее психическое развитие и создает трудности последующего социального функционирования инвалидов.

Для больных эпилепсией, органическим заболеванием ЦНС и де-менцией основным местом предшествующего пребывания являлась психиатрическая больница (83,4%, 65.8% и 63,3% соответственно).

Длительность пребывания в психоневрологическом интернате является стабильным и безусловным показателем.

Установлено, что большую часть, т.е. 74,4% составляют длительно стационированные (от 5 лет и выше) инвалиды. Совершенно очевидно, что длительная госпитализация, влияние однообразной окружающей среды негативно сказываются на социально-психологическом статусе и социальном функционировании больных (обратная средняя связь г = 0,6).

Анализ такого социального показателя, как длительность пребывания инвалидов в психоневрологическом интернате, позволяет рассматривать его не в изолированном виде, а в контексте нозологических форм психических заболеваний, и в каждом заболевании в связи с его давностью и тяжестью клинических проявлений.

Форма пребывания инвалида в психоневрологическом интернате является заранее установленным документальным требованием: постоянная, временная, пятидневная. На постоянной форме проживания находятся 98,8% инвалидов. Как собственно критерий форма пребывания является стабильным, безусловным и в значительной степени связанным с другими критериями: степень выраженности ограничения жизнедеятельности, реабилитационный потенциал, реабилитационный прогноз, уровень социального функционирования. Корреляционный анализ выявил прямую, сильную (г =0,7) связь между формой проживания и степенью выраженности ограничения жизнедеятельности инвалидов.

Режим содержания инвалидов отражает тактику действий специалистов по отношению к инвалидам с учетом медицинских показаний. Этот показатель не относится к постоянным, т.к. на про-тяжении всего пребывания инвалидов в психоневрологическом интернате режимы содержания могут меняться. Поэтому и характеристика режимов содержания инвалидов может рассматриваться применительно к какому-то определенному времени. Полученные данные показывают, что в психоневрологическом интернате, как в учреждении психиатрического профиля, основным является наблю-дательный режим и он охватывает 84,5% инвалидов.

Уровень социального функционирования - это достаточно сложный социальный показатель, отражающий, в то же время, и некоторые клинические критерии. В связи с этим его можно отнести к интегрированным

критериям. К моменту систематики он носит черты стабильности, безусловности как показатель "достижений" инвалида в результате спонтанного либо целенаправленного социально-средового воздействия. Значимость этого критерия достаточно высока.

Недееспособность - как и уровень социального функционирования, относится к числу интегрированных критериев, т.е. содержит характеристики социальные, но основанные на клинических. Этот критерий характеризуется стабильностью, безусловностью и должен приниматься во внимание при систематике инвалидов. Значимость его увеличивается в совокупности с другими критериями (уровень социального функционирования, степень выраженности нарушений психических функций). Из всех инвалидов, находящихся в ПНИ №30 в 2009г., 62,0% признаны недееспособными в установленном законом порядке.

Анализ социальных показателей, положенных в основу систематики контингента инвалидов в связи с задачами реабилитации, позволил установить, что наиболее значимыми являются уровень образования, предшествующее место проживания с его социальным опытом, длительность пребывания в психоневрологическом интернате, недееспособность. Установлена тенденция к интегрированное™ социальных и клинических критериев систематики инвалидов. Корреляционный анализ уровня образования и нозологической принадлежности выявил средние и сильные обратные связи (-0,5 и -0,7) при разных заболеваниях.

На основании проведенного исследования выявлены определенные закономерности, касающиеся систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах:

1. Выделено две группы критериев систематики: клинические и социальные.

2. При рассмотрении критериев им присвоены характеристики: стабильность/динамичность; безусловность/условность; степень значимости.

3. Внутри каждой группы обнаружена тенденция к связям критериев, что повышало их значимость в систематике инвалидов.

4. Установлены корреляционные связи между клиническими критериями и частотой их совпадений (соотношений).

5. Выявлены корреляционные связи между социальными и клиническими критериями, что отражает их интегрированный характер.

В пятой главе представлены данные о социально-трудовом прогнозе инвалидов в психоневро-логическом интернате.

Первая группа показателей социально-трудового прогноза инвалидов касается его характеристики (состояния) усвоенных / приобретен-

ных навыков на момент оценки прогноза. Вторая группа показателей составляет объективную экспертную оценку статуса инвалида с точки зрения его возможностей и способностей. Третья группа показателей отражает характеристику самих заболеваний с точки зрения стабильности/ нестабильности, т.е. фактор объективный, независимый от внешних обстоятельств. Четвертая группа показателей связана с собственно реабилитационным процессом, с экспертной оценкой его комплексного воздействия. Пятая группа показателей носит обобщенный характер и позволяет определить степень социальной интеграции инвалидов.

Анализ социального функционирования инвалидов установил, что наиболее адаптированные инвалиды усваивают по 3 и более навыков. Из всего контингента инвалидов санитарно-гигиеническими навыками владеют 77,3%, навыками самообслуживания - 75,1%. Меньшая доля из общего числа инвалидов (48,9%) освоила элементарные трудовые навыки, а 46,9% - повседневные бытовые навыки. Значительно меньшая доля (6,4%) из всего контингента инвалидов овладела производственными трудовыми навыками.

В основу суждения о социально-трудовом прогнозе инвалидов положена оценка деятельности: трудовой, досуговой, коммуникативной.

Изученные в динамике показатели трудовой реабилитации инвалидов ПНИ №30 позволили установить увеличение их численности за период наблюдения на 18,1%. Трудовыми процессами в интернате охвачено 43,3% инвалидов. По медико-социальным показаниям на сегодняшний день 57,7% инвалидов не могут быть трудоустроенными.

В ходе исследования коммуникативной деятельности установлено, что из всех обследованных ситуативное общение осуществляют 84,1% инвалидов (при совместном проживании, занятиях трудовой либо досуговой деятельностью), 15,9% инвалидов практически не общаются с окружающими или вступают в контакт лишь в случае острой необходимости (испытывают боль или нуждаются в физической помощи и др.).

При анализе досуговой деятельности выявлено, что 6,4% инвалидов принимают активное участие в досуге, 21,7% инвалидов проявляет заинтересованность в восприятии зрелища. Остальные инвалиды не проявляет активности в досуге. Для них характерно пассивное присутствие на мероприятиях.

В заключение анализа характера трудовой, досуговой и коммуникативной деятельности и оценки их значимости для социально-трудового прогноза инвалидов необходимо сделать несколько обобщений:

- наиболее социально значимым видом является трудовая деятель-

ности, а б ее структуре более информативен хозяйственно-бытовой труд;

- второе ранговое место занимает коммуникативная деятельность, а в ее структуре - ситуативнное общение, которое является ведущим при всех нозологических формах заболевания;

- третье ранговое место занимает досуговая деятельность. Она нуждается в воздействии извне с целью развития ее мотивационного аспекта.

Среди факторов, влияющих на социально-трудовой прогноз, два из них - способ проживания и способ трудоустройства - являются определяющими. Из способов проживания предполагались наиболее вероятные: проживание в семье; самостоятельное; пользование социально защищенным жильем, специализированное общежитие, психоневрологический интернат. Экспертная оценка показала, что 1,0% из всего контингента инвалидов на момент обследования может жить в специализированном общежитии или самостоятельно при социально-психологическом сопровождении; 7,1 % может проживать в семье; остальные могут проживать в условиях психоневрологического интерната.

При экспертной оценке способов трудоустройства инвалидов в исследовании предусматривались формы, используемые в психоневрологических интернатах: может работать в открытом производстве, в специально созданных условиях, на штатной должности в ПНИ, в ЛТМ, заниматься хозяйственно-бытовым трудом. При анализе показателей способов трудоустройства установлено, что 43,3% инвалидов интерната заняты в трудовых процессах: 1,5% инвалидов трудоустроены в городе, 8,4% трудоустроены на штатных должностях в ПНИ, 22,1% заняты в ЛТМ, 11,3% инвалидов овладевают трудовыми навыками.

Таким образом, сущность социально-трудового прогноза составляют обобщенные критерии, отражающие надежность социальной интеграции инвалидов - способность независимого проживания и возможность (по медицинским показаниям) быть трудоустроенными. Такой тип интеграции выявлен у инвалидов с умеренной умственной отсталостью. Коэффициент корреляции г = 0,8 показал сильную прямую связь показателей.

Использование многофакторных оценочных критериев интеграции ин-ватидов в общество дает возможность определить направления реабилитационной деятельности психоневрологического интерната и использовать все возможности с целью повышения прогностических показателей.

В шестой главе изложен анализ направлений деятельности психоневрологического интерната.

Реабилитация инвалидов как основной и постоянно осуществляемый процесс комплексного воздействия на инвалидов, находящихся в пси-

хоневрологических интернатах, имеет свои особенности, связанные с рядом следующих обстоятельств:

1. Выраженная степень ограничений жизнедеятельности инвалидов, которые проявляются в сфере способности к обучению, систематической трудовой деятельности, ориентации, общения, к контролю над своим поведением, самообслуживанию и передвижению.

2. Многолетнее проживание (пребывание) в "защищенных" условиях оказывает деформирующее воздействие на психологическую структуру личности инвалидов, у которых устраняется, угнетается необходимость самодеятельности, самообеспечения и формируется психологическая зависимость от персонала учреждения.

3. Поведение персонала, ориентированного на "обслуживание" инвалидов, традиционно сложившуюся ситуацию "оказания услуг", способствует сдерживанию инициативы инвалидов, стремлению к овладению полезными социальными навыками.

4. Трудовая деятельность инвалидов в стационарных учреждениях социальной защиты ограничена, что связано с недостаточной материально-технической оснащенностью лечебно-трудовых мастерских, бедным выбором видов труда, однообразием трудовых операций, монотонностью трудовых процессов.

5. Проживание (пребывание) в сходных условиях различных категорий инвалидов делает возможным и необходимым разработку теоретических и организационных принципов реабилитации, формирование адресных программ реабилитации инвалидов, с учетом реализации ее в "защищенных" условиях, создание терапевтической среды в учреждениях.

Приведенные положения составляют базу для научного обоснования и системного похода к основному направлению - комплексной реабилитации (медицинской, трудовой и социальной) инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах.

Медицинская реабилитация, осуществляемая первой по времени проведения реабилитационных мероприятий, является базисной, ведущей.

В связи с тем, что в психоневрологических интернатах находятся больные с инвалидизирующими формами психических заболеваний, требующих лечения, основным видом медикаментозного воздействия является психофармакотерапия. Современная психофармакотерапия является неотъемлемой частью биопсихосоциального подхода к лечению пациента с психическим расстройствами.

Клиническая эффективность современных лекарственных средств складывается из взаимосвязанных показателей безопасности (индивиду-

альной переносимости) и удовлетворенности пациента лечением. Как известно, выбор того или иного препарата определен соотношением риск (ранние и отставленные нежелательные действия) / польза (клинический эффект) терапии и предпочтений пациента и его близких. Широкое применение препаратов нового поколения с преимущественным влиянием на симптомы негативного круга, с модифицированным типом действия и во многом лишенных недостатков классических нейролептиков является актуальным в вопросе оптимизации медикаментозной терапии пациентов интерната, как одного из видов реабилитационного воздействия.

Как инновационный подход к лекарственной терапии в психоневрологическом интернате №30 широко применяются препараты нового поколения, в том числе ряд атипичных антипсихотиков. Препараты, как правило, хорошо переносятся больными и удобны в применении за счет наличия различных дозировок и депонированной формы в виде инъекции.

Обобщая раздел о медикаментозном лечении инвалидов, можно отметить следующее:

- широкая представленность психических и соматических заболеваний у инвалидов делает необходимым использовать общепринятые терапевтические подходы с применением препаратов нового поколения;

- специфический подход к лечению психических заболеваний основан на концепции биопсихосоциальной природы психических заболеваний, распространяющейся и на медико-реабилитационное воздействие;

- современные атипичные антипсихотики, преимуществом которых является способность воздействовать на негативные симптомы и когнитивные расстройства, находят широкое применение в психоневрологических интернатах в связи с адекватной их адресностью;

- использование современных методов лечения деменций позволяет достичь остановки их прогредиентности и положительно сказывается на качестве жизни больных с интеллектуально-мнестическими расстройствами;

- медикаментозное лечение, направленное на устранение либо компенсацию психопатологической симптоматики, нуждается в "подкреплении" немедикаментозной терапией с целью воздействия на адаптационно-приспособительные механизмы, повышение общего тонуса организма.

В целях оптимизации немедикаментозной реабилитации инвалидов разработано Положение "Об организации деятельности оздоровительно-реабилитационного комплекса (ОРК) в составе психоневрологического интерната №30". Наряду с традиционными ее формами в виде ЛФК, мас-

сажа, физиотерапевтических методов с середины 2009г. внедрены новые формы, обладающие более высокой эффективностью и имеющие более широкие показания. Среди них галотерапия, гидромассаж, психоэмоциональная разгрузка.

Сводные данные о комплексной медицинской реабилитации инвалидов показали, что в медикаментозном лечении ведущее место занимает симптоматическая терапия - 39,5%, на втором месте - нейролептическая терапия - 37,0%. В немедикаментозном воздействии преобладает массаж - 28,4%; затем физиотерапия - 27,9% и лечебная физкультура - 26,5%. Это панорамное представление о комплексности и массивности медицинской реабилитации.

В заключение обсуждения раздела медицинской реабилитации необходимо сформулировать несколько общих положений:

- использование медикаментозного лечения и немедикаментозной терапии составляет сущность комплексного подхода к медицинской реабилитации;

- комплексная медицинская реабилитация инвалидов, направленная на устранение (компенсацию) болезненных проявлений (продуктивных и негативных симптомов), создает надежную основу для проведения других форм реабилитации (социальной, психологической и трудовой);

- комплексная медицинская реабилитация, являясь предшествующей другим формам, не устраняется в ходе реабилитационного процесса, а выполняет функцию "сопровождения";

- значимость комплексной медицинской реабилитации состоит в высокой ее управляемости за счет выбора адресного препарата, смены дозировок, кратности использования методик;

- комплексная медицинская реабилитация является обязательной и эффективной формой реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах.

Трудовая реабилитация инвалидов реализуется в различных формах: трудовая занятость, трудовое обучение, трудовая терапия, трудоустройство.

Изученные в динамике показатели трудовой реабилитации в ПНИ №30 свидетельствуют об увеличении численности инвалидов, занятых трудовой деятельностью, с 2002г. по 2008г. с 25,2% до 43,3% 30 (таблица 1).

Почти половина инвалидов - 43,3% привлечена к трудовой деятельности.

Трудовая занятость - является первым, начальным этапом адаптации инвалидов, который не должен включать сложные трудовые операции. Эта мера, осуществляемая инвалидом самостоятельно либо по побужде-

Таблица 1

Динамика показателей трудовой реабилитации инвалидов ПНИ №30 за 2002-2009гг.

В том числе

Год Всего инвалидов Заняты трудовой деятельностью Работают в городе На штатных должностях интерната (проф. обучение) Трудотерапия в ЛТМ Трудовая занятость

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

2002 951 100,0 240 25.2 21 2,2 55 5,7 100 10.6 64 6,7

2003 964 100,0 288 29,8 20 2.0 63 6.5 103 10.7 102 10.5

2004 1004 100.0 311 30.9 23 2,3 66 6,5 118 11,7 104 10,3

2005 991 100,0 321 32.3 22 2,2 73 7,3 110 11.0 116 11,7

2006 1001 100,0 359 35,8 21 2.0 75 7.5 196 19.5 67 6.6

2007 995 100,0 381 38.2 22 2,2 81 8,1 204 20,5 74 7,4

2008 1011 100,0 401 39.6 17 1,7 89 8,8 216 21.3 79 7,8

2009 983 100,0 426 43,3 15 1.5 83 8.4 217 22.1 111 11,3

нию со стороны персонала, играет исключительно важную роль в устранении (снижении) его социальной дезадаптации.

Трудовая терапия - это направленное вовлечение больного, инвалида в трудовую деятельность. Ее целью является максимально возможное восстановление психофизиологических функций организма при воздействии труда. В трудовой терапии больше, чем в трудовой занятости воплощается понятие трудовой деятельности, поскольку инвалид, совершая трудовые операции, не только производит продукцию, но и получает за это материальное вознаграждение.

Трудовое (профессиональное) обучение направлено на подготовку инвалида, обладающего социально значимыми качествами, определенными знаниями, навыкам профессии и умению адаптироваться на производстве, в коллективе и повседневной жизни.

В психоневрологическом интернате №30 технология трудового обучения умственно отсталых лиц положена в основу организационно-методического подхода к этому процессу. С 2003 года в интернате началось обучение инвалидов по 11 рабочим профессиям под руководством и дальнейшим контролем наставников - квалифицированных рабочих, состоящих на штатных должностях.

Трудоустройство инвалидов в ПНИ №30 осуществляется по двум направлениям: трудоустройство на штатных должностях в самом учреждении и на внешних объектах

Анализ динамики показателей трудоустройства инвалидов, работающих на штатных должностях внутри учреждения, позволил установить рост численности трудоустроенных на 18,1% из числа всех занятых трудовой деятельностью. Трудоустройство инвалидов вне стен интерната способствует накоплению их социального опыта, укреплению связей со здоровым окружением, расширяет процессы социализации.

Подводя итоги рассмотрения вопроса о трудовой реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, необходимо сделать несколько обобщающих выводов.

1. Трудовая реабилитация инвалидов в своем обобщенном виде, подразумевающая влияние труда на инвалида, с методологических позиций имеет четкую дифференциацию входящих в нее форм: трудовая занятость, трудовая терапия, трудовое обучение, трудовое устройство.

2. Несмотря на то, что границы между некоторыми из них размыты, совершенно правомерно рассматривать их как самостоятельные формы, имеющие объект применения, показания, назначение, технологию и результат.

3. Трудовая занятость может быть переходящей формой трудовой реабилитации, когда на смену ей придет трудовая терапия или трудовое обучение. Она может быть единственно возможной для инвалида на всем протяжении его пребывания, если уровень реабилитационного потенциала не позволяет другого.

4. Трудовая терапия рассматривается как способ восстановления трудовых навыков. Для части инвалидов она может быть единственной формой трудовой реабилитации, но может быть и переходящей формой между трудовой занятостью и трудоустройством.

5. Трудовое обучение основано на реализации технологий последовательного осуществления нескольких стадий от развития моторного (двигательного) акта, овладения действием до заключительного этапа процесса трудового (профессионального) обучения - овладения навыками профессии.

6. Трудоустройство инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, осуществляется внутри учреждения и за его пределами. Вторая форма является приоритетной в связи с более выраженным ее социализирующим воздействием. Она может быть предпосылкой к интеграции инвалидов в общество.

7. Инвалиды, находящиеся в психоневрологическом интернате, могут быть вовлечены в различные формы трудовой реабилитации, между которыми не только не существует резких граней, но они сами взаимосвязаны между собой.

Представленная схема взаимосвязей форм трудовой реабилитации (рис. 4) отражает системный подход к ее реализации и позволяет выявить единство трудового воздействия на инвалида.

Оно оказывает развивающее, корригирующее, адаптирующее и социализирующее влияние на личностно-психологический статус инвалидов. Трудовая реабилитация является предпосылкой для интеграции инвалидов в общество.

Представленная дифференциация различных форм трудовой реабилитации инвалидов является инновационным подходом, который позволяет осуществлять более точную адресацию трудовой дея-тельности инвалидов с учетом их реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза. В результате использования этого подхода каждый второй инвалид был вовлечен в трудовую деятельность, каждый четвертый трудоустроен на производстве.

Социальная реабилитация инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, имеет свои особенности, которые обусловлены рядом факторов.

Рис. 4. Схема взаимосвязей форм трудовой реабилитации инвалидов ПНИ

1. Инвалиды находятся в определенно созданной социальной инфраструктуре, которая регламентирована нормативными документами (Устав, Положение) и в известной мере ограничивает их самостоятельную деятельность.

2. Учреждение в некоторой степени отделено от окружающего населения, в связи с чем, инвалиды имеют недостаточный приток информации извне, что является дополнительным сдерживаю-щим их самодеятельность обстоятельством.

3. Инвалиды находятся в защищенных условиях, им не надо решать вопросы бытового и жизнеобеспечивающего характера, что сказывается в свертывании их социально-ролевых функций.

4. Инвалиды находятся в некоторой ситуационной зависимости от персонала, что гасит их инициативу, желания, которые не могут быть полностью реализованы.

5. Инвалиды пребывают в среде бедной выбором занятости, что способствует их частичной депривации, ограничению социального функционирования.

6. Длительно текущие заболевания оказывают негативное влияние на личность, в результате чего утрачивается инициативность инвалидов, угасает их мотивационно-потребностная сфера, кото-рая при умственной отсталости слабо сформирована.

В основе преферентности социальной реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств лежит методологический подход к психической патологии и реабилитации с биопсихосо-циальных позиций, смещению акцентов с биологической терапии на социально-средовое воздействие.

Социальная реабилитация в ПНИ №30 реализуется по двум основным направлениям: социально-бытовая и социально-средовая.

Алгоритм социально-технологического процесса организации и реализации социальной реабилитации инвалидов состоит из нескольких этапов.

Первый этап экспертный (диагностический) позволяет провести оценку социально-психологического статуса инвалида. Для этой цели разработана специальная методика, включающая набор критериев, отражающих целостную интегрированную характеристику социального функционирования инвалида: отношение к окружающей среде, степень контактности, способность к самообслуживанию, способность использования своих знаний и опыта, способность к целенаправленной деятельности.

Каждый из указанных критериев имел одинаковое (6) число пока-

зателей, которые позволяли формализовать выявленные в ходе социально-психологической диагностики данные об инвалиде.

Методика предусматривала суммирование показателей (в баллах) и определение трех уровней социального функционирования. Низкий уровень составлял в сумме от 5 до 15 баллов, средний - от 16 до 20 баллов и высокий - от 21 и выше.

Комплексная оценка социального функционирования инвалида имеет ряд преимуществ, дает возможность объективировать субъективные показатели, провести систематику инвалидов по уровню социального функционирования, создать группы инвалидов для реализации программ реабилитации, выявить динамику изменения показателей социального функционирования под влиянием реабилитации, контролировать результат реабилитационного воздействия и в связи с этим усиливать / ослаблять те или иные рекомендации.

Второй этап - разработка и реализация программ обучения инвалидов самообслуживанию, хозяйственно-бытовому труду, навыкам культуры поведения в быту и др.

Анализ динамики реализации показателей социально-реабилитационных программ с 2006г. по 2009г. (с момента организации социальной службы интерната) выявил, что наиболее успешной была реализация программ обучения навыкам культурного поведения в быту, обнаружившая постоянное увеличение числа инвалидов. Устойчивая положительная динамика выявлена и при реализа-ции программ обучения инвалидов навыкам под держания чистоты и порядка, приготовления пищи, рационального расходования денег, пользования городским транспортом.

Мониторинг показателей реализации программ социальной реабилитации инвалидов за 4-летний период наблюдения позволяет изменять тактику работы с инвалидами, смещать акценты. Успешными оказались программы с большей социальной значимостью, которые воспринимаются инвалидами как необходимые в повседневной жизни, а возможно, и для предстоящей интеграции в общество.

Третий этап - создание полипрофессиональной бригады специалистов (врач-реабилитолог, специалист по социальной работе, социальный педагог, культорганизатор, трудоинструктор и др.), обеспечивающих реализацию реабилитации (рис. 5).

Каждый специалист разрабатывает свою программу, но взаимодействуя с другими специалистами, участвует в реализации и других программ.

Координатором всей деятельности бригады является врач-реабилитолог (психиатр). Для решения более сложных вопросов, связанных с

Рис. 5. Взаимодействие специалистов полипрофессиональной бригады в реализации социальной реабилитации инвалидов ПНИ №30

интеграцией инвалидов в общество (трудоустройство в городе, предоставление жилья, оказание юридической и правовой помощи, контроль реализации ИПР и оценка их эффективности) в ПНИ №30 с 2008г. функционирует Медико-социальная комиссия, работающая на основании утвержденного Положения. В своей работе члены полипрофессиональной бригады специалистов пользуются единым информационным полем (тезаурусом) компьютерной программы.

Заключительный этап социальной реабилитации инвалидов - анализ ее эффективности.

Эффективность комплексной реабилитации отмечена у инвалидов с низким уровнем социального функционирования, в результате чего 5,2% могли быть отнесены к лицам со средним уровнем социального функционирования. Эффективность реабилитации выявлена и у инвалидов со средним уровнем социального функционирования, в результате чего 2,2% отнесены к лицам с высоким уровнем социального функционирования.

Обобщая анализ социальной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологического интерната, следует сделать акцент на некоторых принципиальных положениях.

1. Приоритетность социальной реабилитации базируется на концептуальном подходе к биопсихосоциальной природе психической патологии и реабилитации психически больных.

2. Социальной реабилитации отводится основное место среди других форм реабилитационно-го воздействия, т.к. конечным результатом ее является восстановление социального статуса инвалидов.

3. Постоянное (пожизненное) пребывание инвалидов в психоневрологическом интернате определяет их многофакторную потребность в социальной реабилитации.

4. В основе технологии социальной реабилитации инвалидов лежит опора на уровень их социального функционирования, который позволяет дифференцированно использовать социально-средовое воздействие.

5. Технология социальной реабилитации инвалида осуществляется по определенному алгоритму, который дает возможность упорядочить и сделать преемственными ряд ее этапов.

6. Команда специалистов, реализующих программы реабилитации, осуществляет свою работу в тесном взаимодействии при координирующей роли врача-реабилитолога (психиатра).

7. Оценка эффективности социальной реабилитации инвалидов основана на использовании динамики критерия уровня социального функционирования, который в обобщенном виде отражает сущность реабилита-

ционного потенциала.

Изучение основных направлений реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, подводит к необходимости признания системы комплексной реабилитации, которая приводит к определенным результатам при условии интегрированного, взаимодействующего влияния отдельных ее форм. Показателями эффективности реабилитационных мероприятий служили со-циальные, психологические и клинические индикаторы. Обобщенный анализ выделенных показателей позволяет отметить, что из клинических критериев в 86,7% случаев наиболее значимым в плане эффективности оказалось скорректированное поведение. Этот показатель определяет все остальные "успехи" инвалидов - формирование и восстановление социальных навыков, положительную динамику трудовой деятельности и др.

Существенным показателем является формирование трудовых навыков (20,9% случаев), формирование и восстановление навыков самообслуживания (18,0% и 16,5%соответственно) и навыков общения (12,9% и 14,9% соответственно). Выявленные показатели лежат в основе социального функционирования, обеспечивают социальную адаптацию инвалидов и являются надежной предпосылкой к интеграции их в общество.

Комплексная (медицинская, трудовая, социальная) реабилитация инвалидов психоневрологических интернатов возможна с помощью полипрофессиональных бригад специалистов, имеющих общую идеологию сопровождения больного и строящих свою работу по принципу преференций, что позволяет перейти на более высокий качественный уровень.

При анализе деятельности психоневрологического интерната установлено, что она проводится в правовом поле на основе международных, федеральных и региональных законодательно-нормативных документов.

В седьмой главе изложены теоретические аспекты инновационного подхода к реабилитации длительно стационированных инвалидов, дано научное обоснование структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

Правомерность определения психоневрологического интерната как реабилитационного пространства обусловлена рядом обстоятельств, которые составляют предпосылки для его создания.

1. Психоневрологические интернаты в России имеют многолетнюю историю медико-социального обслуживания инвалидов с психическими расстройствами и сложившийся подход к организации работы этих учреждений.

2. Деятельность психоневрологических интернатов основана на зако-

нодательных и нормативно-правовых документах, которые регламентируют интегрированную медико-социальную и собст-венно психиатрическую помощь инвалидам, их социально-бытовое обеспечение, а также права инвалидов на обучение и трудовую деятельность.

3. Сходство проявлений клинического состояния инвалидов (преимущественно дефицитарного круга и интеллектуальной недостаточности), делает необходимым сместить акценты реабилитационного воздействия с медицинских на социально-средовые.

4. Ограниченные возможности общения со здоровыми людьми и фактор воздействия длительного пребывания среди людей с различными клиническими проявлениями (агрессивные, импульсивные поступки, неадекватное поведение, пароксизмальные состояния) - все это является для инвалидов причиной хронического стрессового состояния, которое нуждается в коррекции.

5. Фактор постоянного проживания инвалидов в психоневрологическом интернате создает возможность интегрированного, непрерывного и разностороннего реабилитационного воздействия на них с использованием метода полипрофессиональных бригад.

Для обоснования комплексного воздействия реабилитационного пространства был изучен реабилитационный характер каждой конкретной составляющей его "среды", исходя из специфических ее характеристик с точки зрения структурно-функционального анализа.

Выявлены различные варианты социально-средового воздействия на инвалидов, получившие самостоятельный статус и наполненные реабилитационным содержанием. Это: жилая, медико-профилактическая, социально-терапевтическая, социально-трудовая, профессионально-образовательная, физкультурно-оздоровительная, социально-культурная, духовная среда.

Сформировались типы коммуникаций социально-средовых факторов: коммуникации I порядка (адресная функция влияния на инвалида), коммуникации П порядка (внутренняя интегративная функция), коммуникации III порядка (внешняя интегративная функция).

На основе интеграции социально-средовых факторов и их функциональных назначений разработана структурно-функциональная модель реабилитационного пространства для инвалидов в психоневрологических интернатах (рис. 6).

Каждый вариант социально-средового воздействия несет специфическую функцию, отражающую различные виды жизнедеятельности инвалидов; каждый вариант социально-средового воздействия наполнен реаби-

00

Рис. 6. Схема структурно-функциональной модели реабилитационного пространства ПНИ

Жилая среда

, Профессионал ьно-■бразовател ная среда.

Социально-\ терапевтическая среда'

Физкультур, ю-оздорови

тельная _ч среда -

Духовная среда

Социум

Г

/ V Медико// . профилак-/ \ тическая / среда

Социум

.4

оциально-, \ трудовая \ \ среда

^ /Социально-^ (культурная \ \ среда

V

ч

Социум

Социум

коммуникации первого порядка коммуникации второго порядка коммуникации третьего порядка

дотационным содержанием; каждый социально-средовой фактор воздействует на инвалида; при взаимодействии друг с другом социально-средовые факторы используют основу одних и создают предпосылки для других.

Разработка и научное обоснование структурно-функциональной модели реабилитационного пространства интерната является новым методологическим подходом к реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний на основе использования биопсихосоциальной концепции психической болезни и психиатрической реабилитации. Такая модель показывает возможность многоаспектного реабилитационного воздействия на эту категорию инвалидов и раскрывает перспективу их социальной интеграции.

В восьмой главе представлены перспективы развития системы реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств в учреждениях социальной защиты города Москвы. В основу пер-спективного направления заложены принципы дифференцированного подхода с учетом субъективных и объективных факторов; научно-обоснованного (медицинского, психолого-педагогического, юридического) сопровождения реабилитации в условиях реабилитационного пространства; инновационного подхода к медицинской реабилитации; дифференциации трудовой реабилитации; разра-ботки методики показателей социального функционирования; использования полипрофессиональных реабилитационных бригад; переориентации специалистов всех уровней на современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов; реализации разработанной в базовом психоневрологическом интернате программы "Социальная интеграция инвалидов и других лиц с ограниче-ниями жизнедеятельности на 2010-2012 годы".

ВЫВОДЫ

1. Анализ законодательной и нормативно-правовой базы в области реабилитации психически больных позволил установить, что психоневрологические интернаты осуществляют свою реабилитационную деятельность в правовом поле международного, федерального, регионального и муниципального уровней по принципу межведомственного взаимодействия. Это обеспечивает их эффективное функционирование и свидетельствует об интегрированности их в социальную инфраструктуру и систему деятельности других городских учреждений и организаций.

2. Нозологическая структура контингента психоневрологических интернатов г.Москвы представлена больными шизофренией - 42,8%, умственной отсталостью - 33,9%, органическими заболеваниями головного мозга

(в том числе деменциями) -18,6% и эпилепсией - 4,7%. Среди обследованного контингента инвалидов 60,3%, составляют лица молодого и среднего возраста, что делает возможным и необходимым развитие реабилитационного направления деятельности психоневрологических интернатов. Преобладают инвалиды 2 группы - 77,3%. Установлено, что развитие коечной мощности сети психоневрологических интернатов на 13,5% обусловлено ростом числа инвалидов вследствие психических расстройств и достигается за счет перепрофилирования детских домов-интернатов, пансионатов для ветеранов труда и строительства новых учреждений.

3. Для систематики инвалидов в целях реабилитации использован разработанный многофакторный оценочный подход, представленный группой клинических и социальных критериев. Оценка клинических критериев показала, что каждый из них обладает разной степенью стабильности/динамичности и в связи с этим неоднозначной надежностью; значимость каждого клинического критерия усиливается / ослабляется количеством связей (совокупностей) с другими. Анализ совпадений показателей значимости клинических критериев позволил установить, что наибольшая часть совпадений (6) выявлена у таких критериев, как степень выраженности нарушений психических функций, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. На втором месте по частоте совпадений показателей значимости клинических критериев (5) находятся критерии давность заболевания, тяжесть инвалидности, а на третьем (3) - нозологическая принадлежность заболевания.

4. Анализ социальных показателей, положенных в основу систематики инвалидов в связи с задачами реабилитации, позволил установить, что наиболее значимыми являются уровень образования, предшествующий социальный опыт, длительность пребывания в психоневрологическом интернате, дееспособность. Установлена тенденция к интегрирован-ности социальных и клинических критериев систематики инвалидов. Корреляционный анализ уровня образования и нозологической принадлежности выявил обратные связи (-0,5 и -0,7). Между давностью заболевания и нозологической формой психического расстройства выявлены сильные (шизофрения, органическое заболевание ЦНС и умственная отсталость 0,7), средние (эпилепсия 0,6) и слабые (деменция 0,1) прямые связи. Полученные данные позволяют надежно группировать инвалидов для реализации реабилитационных программ.

5. На основании методологического подхода разработаны показатели социально-трудового прогноза инвалидов: состояние овладения со-

циально-значимыми навыками, экспертная оценка стабильности / нестабильности течения заболевания, оценочные показатели комплексного реабилитационного воздействия. Сущность социально-трудового прогноза составляют обобщенные критерии, отражающие надежность социальной интеграции инвалидов - способность независимого проживания и возможность (по медицинским показаниям) быть трудоустроенными. Такая возможность интеграции выявлена у инвалидов с умеренной умственной отсталостью. Коэффициент корреляции 0,8 показал сильную прямую связь показателей.

6. При оценке основных направлений деятельности психоневрологического интерната выявлены инновационные подходы, методологической основой которых является биопсихосоциальная концепция психической болезни и психиатрической реабилитации. В медицинской реабилитации они выражаются в предпочтении использования препаратов нового поколения с преимущественным влиянием на симптомы дефицитарного круга психических расстройств. В трудовой реабилитации это проявляется в дифференциации ее форм на трудовую занятость, трудовую терапию, трудовое обучение и трудоустройство, что позволяет осуществлять адресную трудовую деятельность инвалидов с учетом их реабилитационного потенциала. В социальной реабилитации это находит отражение в использовании методики определения уровня социального функционирования инвалидов. В результате комплексной реабилитации инвалидов доля лиц с высоким уровнем социального функционирования увеличилась на 2,2%, со средним уровнем - на 3,0%.

7. Разработана модель реабилитационного пространства психоневрологического интерната, представляющая собой интегрированное образование, обеспечивающее сошгалыю-срсдовое воздействие на инвалидов в виде жилой, социально-терапевтической, социально-трудовой, медико-профилактической, социально-культурной, профессионально-образовательной, физкультурно-оздоровительной и духовной среды. На основании системного подхода к обоснованию и разработке модели реабилитационного пространства в психоневрологическом интернате определены факторы социально-средового воздействия, которые выполняют адресную функцию влияния на инвалидов (коммуникации 1 порядка), взаимодействуют между собой (коммуникации 2 порядка), а также связаны с объектами социальной инфраструктуры (коммуникации 3 порядка). Такая структурно-функциональная модель реабилитационного пространства позволяет по новому представить психо-неврологический интернат как учреждение, открытое обществу и дающее возможность инвалидам быть социально

интегрированными.

8. Разработанная в ходе исследования модель реабилитационного пространства психоневрологического интерната позволяет с современных позиций организовать комплексную реабилитацию инвалидов с длительно текущими психическими заболеваниями. Она отражает возможности многоаспектного реабилитационного воздействия на эту категорию инвалидов и раскрывает перспективы их социальной интеграции. Мониторинг результатов комплексной реабилитации инвалидов в рамках реабилитационного пространства психоневрологического интерната №30 выявил его преимущество по сравнению с интернатами с традиционными формами реабилитации. Это позволило интегрировать в социум в 3 раза больше инвалидов, чем в среднем по всему контингенту инвалидов изученных психоневрологических учреждений системы социальной защиты населения г.Москвы, вовлечь в трудовую деятельность каждого второго инвалида, трудоустроить на производстве каждого четвертого.

9. Перспектива развития приоритетных направлений деятельности учреждений психоневрологического профиля основана на системном подходе с использованием принципов комплексной реабилитации инвалидов в рамках реабилитационного пространства, что включает дифференцированный подход к инвалиду с учетом клинических критериев, социальных показателей и степени социального функционирования; многоаспектное, научное сопровождения реабилитации; инновационный подход к медицинской, трудовой и социальной реабилитации; применение полипрофессиональных бригад в реализации реабилитационных программ; необходимость переориентации специалистов всех уровней на современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов; соблюдение требований нормативных документов к формированию контингента инвалидов психоневрологических интернатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогноз развития сети психоневрологических интернатов в г.Москве должен основываться на выявлении и учете инвалидов вследствие психических заболеваний в населении, мониторинге состояния психического здоровья инвалидов, находящихся в стационарных учреждениях системы социальной защиты, учете численности психически больных, находящихся в психиатрических больницах и возрастной представленности численности умственно отсталых, находящихся в детских домах-интернатах.

2. В связи с преобладанием в структуре контингента инвалидов

больных, страдающих шизофренией и умственной отсталостью, целесообразна разработка дифференцированных реабилитационных программ, адресованных к специфическим особенностям типов дефекта при шизофрении и степени умственной отсталости.

3. Для достижения оптимального эффекта трудовой реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, необходимо руководствоваться рекомендациями, отражающими медико-социальные показания к трудовой занятости, трудовой терапии, трудовому обучению и трудоустройству.

4. Для расширения и упрочения взаимодействия психоневрологических интернатов с другими учреждениями и организациями необходимо изыскивать новые контакты, обеспечивающие как развитие сети психоневрологических учреждений, так и совершенствующие возможности социальной интеграции инвалидов.

5. В целях более успешной реализации принципов деятельности реабилитационного пространства необходима организация потипрофессиональ-ных бригад, имеющих общую идеологию и строящих реабилитационное сопровождение инвалидов по принципу преференций, что способствует переходу на более высокий качественный уровень обслуживания.

6. Для оптимизации деятельности полипрофессиональных бригад необходимо формирование единого информационного поля (тезауруса) посредством современных компьютерных технологий.

7. Для достижения реабилитационного эффекта деятельности психоневрологических интернатов необходима переориентация специалистов и персонала учреждений с позиции "обслуживания" инвалидов на путь их реабилитации, активное вовлечение в различные виды занятости.

8. В целях улучшения показателей реабилитационной деятельности психоневрологических интернатов необходимо соблюдение требований нормативного документа о противопоказаниях к на-правлению инвалидов в эти учреждения, т.к. создается ситуация к появлению "непрофильных" категорий инвалидов, создающих трудности в реабилитации основного состава инвалидов.

9. В перспективе развития психоневрологической помощи инвалидам следует иметь в виду расширение форм их реабилитации посредством создания многопрофильных реабилитационных центров, специализированных общежитий, практики обеспечения инвалидов жильем в сопровождении социального работника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жигарева Н.П., Комаров Е.И., Войтенко А.И. Управление социально-трудовой реабилитацией инвалидов вследствие психических заболеваний. Учебное пособие. - М.: МГСУ, 1995. - 21 с.

2. Жигарева Н.П., Иванов В.В. Реабилитационная работа в психоневрологическом интернате // Российская научно-практическая конференция "Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе" - М.: ФЦЭРИ, 2001. -С. 165-168.

3. Жигарева Н.П. Социальное обеспечение пожилых людей в Швеции на общегосударственном и муниципальном (коммунальном) уровнях // Медико-социальная экспертиза и реа-билитация. 2003, №1. - С. 8-11.

4. Жигарева Н.П., Иванов В.В. Опыт медико-социального обслуживания лиц пожилого возраста в психоневрологическом интернате №30 // Материалы Московской городской отраслевой научно-практической конференции "Организация геронтопсихиатрической помощи гражданам пожилого возраста в учреждениях системы социальной защиты населения г.Москвы" 27 мая 2003г. - М.: 2003. - С. 88-94.

5. Жигарева Н.П., Горн A.A. Опыт применения реминила в целях медико-социальной реабилитации дементных больных в условиях психоневрологического интерната // Психиатрия и психо-фармакология, 2005,№5.-С. 300-303.

6. Жигарева Н.П. Опыт применения реминила в целях медико-социальной реабилитации // Материалы XIV съезда психиатров России 15-18 ноября 2005г. - М„ 2005. - С. 234.

7. Жигарева Н.П., Мещанкина Т.А. Медико-социальная реабилитация как этап социализации проживающих в интернате психически больных инвалидов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы г.Чебоксары "Организация психиатрической помощи на современном этапе: проблемы и пути их решения" 21-22 декабря 2007г. - Чебоксары, 2007.- С. 95-96.

8. Жигарева Н.П., Мещанкина Т.А. Медико-социальная реабилитация проживающих в интернате психически больных инвалидов // Здравоохранение Чувашии. 2007, №4. - С. 35-39.

9. Жигарева Н.П. Психоневрологический интернат в системе реабилитационных учреждений социальной защиты. Информационное письмо. - М.: ФГУ ФБМСЭ. 2008. - 21 с.

10. Жигарева Н.П., Мишин A.B., Решстняк Ю.А. Деятельность мультифункционарных бригад в реализации программ реабилитации. Концепция этапных преференций интеграции лиц с ограниченными возможностями здоровья // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2009,№3. -С. 10-13.

11. Жигарева Н.П., Мишин А.В. Мультифункциональная бригада в процессе реабилитации инвалидов // Материалы общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах" - М., 2009. - С. 147.

12. Жигарева Н.П. Православная психиатрия. // Психиатрия: Нить Ариадны. Ежемесячная газета - М.: Издат. -Московский клуб психиатров. 2009,№5 (36).-С. 4-5.

13. Жигарева Н.П. Единство процессов социализации и социальной реабилитации инвалидов с психическими заболеваниями // "Сотис" -социальные технологии, исследования. 2009. №6. - С. 50-54.

14. Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П., Лаптева А.Е. Трудовая деятельность и здоровье инвалидов (на модели тяжелой умственной отсталости) // Материалы Российской научно-практической конференции "Инвалид и общество". 22 декабря 2009г. - М.: ФГУ ФБМСЭ. 2009. - С. 2529.

15. Жигарева Н.П. Жилая среда инвалидов в психоневрологическом интернате как компонент реабилитационного пространства // Материалы Российской научно-практической конференции "Инвалид и общество". 22 декабря 2009г. - М.: ФГУ ФБМСЭ. 2009. - С. 40-44.

16. Жигарева Н.П. Социальная работа в структуре реабилитации инвалидов в условиях психо-неврологического интерната. Отечественный журнал социальной работы. 2010 №1. - С. 86-88.

17. Жигарева Н.П., Дементьева Н.Ф. Теоретическое обоснование реабилитации инвалидов в условиях психоневрологических интернатов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010. №2. - С. 24-27.

18. Жигарева Н.П. Формы трудоустройства психически больных инвалидов в России. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. №1. - С. 69-75.

19. Жигарева Н.П. Сфера деятельности специалиста по социальной работе в системе реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате // Социальная работа. 2010, №2. - С. 13-16.

20. Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П., Сырникова Б.А. Адапта-

ция, реабилитация, интеграция как основное содержание деятельности психоневрологических интернатов // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. №1-С. 51-55.

21. Жигарева Н.П. Правовое регулирование деятельности психоневрологического интерната // "Сотис" - социальные технологии, исследования. 2010. №5. - С. 75-80.

22. Жигарева Н.П. Правовое поле в реабилитационном пространстве в условиях психоневро-логического интерната // Юридическая панорама. 2010,№17.-С. 25-28.

23. ЖигареваН.П., ЛарионоваВ.С. Трудовое обучение инвалидов в контексте образовательной среды в реабилитационном пространстве // Вестник УМО вузов России по социальной работе. 2010. № 2. - С. 63-69.

24. Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П. Методологический аспект воздействия труда в системе реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010, №2. - С. 21-24.

25. Жигарева Н.П., Максимова Н.В. Психоневрологический интернат в социальной инфраструктуре (внешние связи учреждения) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2010, №2. - С. 37-40.

26. Жигарева Н.П., Мещанкина Т.А. Технология социально-трудовой реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате // "Со-тис"- социальные технологии, исследования. 2010, № 2. - С. 57-61.

27. Жигарева Н.П. Взаимодействие специалистов психоневрологического интерната в реализации медико-социальной программы реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2010, №1. - С. 43-45.

28. Жигарева Н.П., ФилаткинаН.В. Физкультурно-оздоровительная среда в системе реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2010, №1. - С. 12-15.

29. Жигарева Н.П. Социально-терапевтическая среда и ее место в системе реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. №2 - С. 88-92.

30. Жигарева Н.П., Сырникова Б.А. Определение места и роли трудовой терапии в реабилитации инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2010,

№2. -С. 20-23.

31. Жигарсва Н.П., Филаткина Н.В. Социально-культурная среда как компонент реабилитационного пространства в психоневрологическом интернате // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2010, №3. - С. 13-16.

32. Чурина Е.А., Жигарева Н.П., Аникин М.В., Лактаева Е.А. Особенности динамики инвалидности вследствие психических расстройств в городе Москве // Вестник Всеросс. общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010, №3. - С. 95-99.

33. Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П. Инновационные подходы к реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010, №4. - С. 20-23.

34. Жигарева Н.П. Особенности трудовой реабилитации инвалидов в психоневрологическом интернате // Отечественный журнал социальной работы. 2010, №3. - С. 78-84.

35. Жигарева Н.П. Структурно-функциональная модель реабилитационного пространства психоневрологического интерната // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов". - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2010. -С. 23-25.

36. Жигарева Н.П. Социальная интеграция инвалидов как заключительный этап реабилитации // Сборник материалов научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском Федеральном округе, 25-27 августа 2010г. - Иркутск, 2010, - С. 124-127.

37. Жигарева Н.П., Сырникова Б.А., Ларионова B.C. Критерии социально-трудового прогноза инвалидов // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации". - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2010. - С. 26-29.

38. Жигарева Н.П. Социально-трудовой прогноз инвалидов психоневрологических ин-тернатов // Вестник Всеросс. общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010, №3. - С. 99-105.

39. Жигарева Н.П. Клинические критерии систематики инвалидов в связи с задачами реабилитации // Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов". - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2010. - С. 19-22.

40. Жигарева Н.П., Филаткина Н. В. Социальные показатели группировки инвалидов в целях их реабилитации // Медико-социальная экс-

пертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2010, №3. - С. 57-59.

41. Мишин A.B., Жигарева Н.П., Закотенко Ю.С. Инновационные технологии в медикамен-тозной реабилитации инвалидов // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, 28-29 июня 2010г. - Чебоксары 2010. - С. 293-294.

42. Жигарева Н.П., Мишин A.B. Терапевтические инновации в медико-профилактической сфере реабилитационного пространства интерната // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. - Чебоксары, 2010, №6. - С. 13-22.

43. Жигарева Н.П. Реабилитационное пространство интерната как интегративная структура // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, 28-29 июня 2010г. - Чебоксары 2010. - С. 283-284.

44. Жигарева Н.П. Предпосылки к созданию модели реабилитационного пространства для инвалидов в психоневрологическом интернате // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психо-терапевтов, медицинских психологов Чувашии, 28-29 июня 2010г. - Чебоксары 2010. -С.285-286.

45. Жигарева Н.П. Система комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах. М.: Информационно-внедренческий центр "Маркетинг", 2010. - 153с.

46. Мещанкина Т.А., Жигарева Н.П. Технологии трудоустройства и юридическое сопровождение проживающих в интернате психически больных инвалидов// "Сотис"- социальные технологии, исследования. 2010, №3. - С. 66-73.

47. Мишин A.B., Жигарева Н.П. Применение современных психо-фармакотерапевтических препаратов при лечении пациентов в психоневрологических интернатах // Материалы XV съезда психиатров, 9-12 ноября 2010г. - Москва, 2010. - С. 196.

48. Жигарева Н.П.//Полипрофессиональная реабилитация инвалидов // Материалы XV съезда психиатров, 9-12 ноября 2010г. - Москва 2010.-С. 42.

Актуальность проблемы

Реабилитация психически больных и инвалидов представляет собой актуальную медико-социальную проблему в связи с ростом распространенности и увеличением численности лиц с данной патологией. Необходимость их комплексной реабилитации обусловлена тем, что психические заболевания приводят к изменениям личности, социальной дезадаптации и значительно снижают способность больных к социальному функционированию (Н.Ф. Дементьева, 2005; Д.Ф.Хритинин и соавт, 2008; М.А.Некрасов, 2008).

Проведенные научные исследования в области реабилитации психически больных и инвалидов отражают различные мнения ученых на этот процесс. История реабилитации психически больных свидетельствует об определенной динамике взглядов со смещением акцентов с трудовой реабилитации (трудоустройства) на социальную и психосоциальную реабилитацию (Д.Е.Мелехов, 1963; Е.Д.Красик, 1981; М.С.Розова, 1984; Г.Я.Авруцкий, 1981; Д.Е.Лившиц, 1981; М.М.Кабанов, 1988; ИЯ.Гурович, 2008). Зарубежные ангоры М.КосЬ, (1981), Ь.Н.Рагкег, (1985), 1Х.МеМп, (1988), К.П.Кискер и соавт., (1990), А^а1Б, (1999) и др. также разносторонне исследовали эту проблему. Проблема реабилитации психически больных, находящихся в населении, усугубляется социально-экономической ситуацией в стране, что делает практически невозможным их трудоустройство как одного из основных направлений комплексной реабилитации.

Психически больные, находящиеся в условиях психоневрологического интерната (ПНИ) относятся к категории длительно госпитализированных. Они испытывают на себе своеобразное социально-средовое воздействие монотонного образа жизни, ограниченной занятости, недостаточного контакта со здоровым окружением (Н.Ф.Дементьева, 1998, 2008; Н.А.Береговский, 2000; ¿КЖнщ, 1992; Б.АЬгаЬашзоп, 1993).

При обсуждении вопросов реабилитации психически больных и инвалидов исследователи чаще делают акцент на их личностных особенностях, на реабилитационном потенциале, больше придают значения формам и методам собственно реабилитационного воздействия (Н.К.Гусева, 2003; З.М.Аминова, 2009; И.А.Лукьянова, 2009) и в значительно меньшей степени касаются со-циально-средового окружения инвалидов. Между тем, эти объективные факторы играют существенную роль в реабилитации и их значение нельзя игнорировать.

Длительное, многолетнее и по существу пожизненное пребывание психически больных в психоневрологических интернатах накладывает определенный отпечаток на личность больных. Наряду с биологическими (патологическими), социальные (ситуационные) факторы негативно отражаются на клиническом состоянии больных. Они усугубляют дефект, отстраняют инвалидов от участия в «жизни» учреждения, способствуют усилению их пассивности, апатии и зависимости (Т.П. Киндрас, 2001; В.М.Розенцвайг, 2004). Эти обстоятельства делают необходимым разработку реабилитационных мероприятий, которые отвечали бы особенностям контингента больных, находящихся в психоневрологических учреждениях, могли бы нивелировать негативные ситуационные факторы и составить альтернативу их влиянию. С учетом этого комплексная реабилитация этого контингента инвалидов должна представлять собой систему активирующих, стимулирующих мер в условиях реально существующего окружающего пространства.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется ростом численности инвалидов вследствие психических расстройств, длительностью пребывания больных в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, необходимостью систематики этого контингента в целях решения задач их комплексной реабилитации и интеграции в общество.

Цель исследования: разработка теоретических, правовых и методических основ комплексной реабилитации инвалидов в условиях психоневрологических интернатов.

Задачи исследования:

1. Изучить законодательные и нормативно-правовые документы в области реабилитации психически больных.

2. Провести анализ структуры контингента и состояния развития сети психоневрологических интернатов Департамента социальной защиты населения г.Москвы за период с 2002 по 2009гг.

3. Разработать на основе методологического подхода клинико-социальные критерии систематики инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах в целях реабилитации. I

4. Разработать и научно обосновать показатели социально-трудового прогноза инвалидов, проживающих в психоневрологических интернатах, в связи с задачами их интеграции в общество.

5. Провести анализ основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства.

6. Разработать структурно-функциональную модель реабилитационного пространства для инвалидов в условиях психоневрологического интерната.

7. Сформулировать методологические подходы и теоретически обосновать перспективы развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств в стационарных учреждениях системы социальной защиты.

Научная новизна исследования

Осуществлен анализ структуры контингента инвалидов психоневрологических интернатов за 8 летний период наблюдения и выявлены его особенности.

В работе впервые проведено изучение состояния сети учреждений психоневрологического профиля Департамента социальной защиты населения г.Москвы и показана тенденция развития этих учреждений в динамике.

Разработаны клинико-социальные критерии систематики контингента инвалидов, находящихся в психоневрологическом интернате, на основе современных методологических подходов.

Впервые разработаны и научно обоснованы критерии социально-трудового прогноза инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, в связи с задачами их интеграции в общество.

Впервые представлены результаты анализа основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

Сформулированы инновационные подходы к трудовой, медицинской и социальной реабилитации инвалидов с учетом специфики деятельности учреждений психоневрологического профиля системы социальной защиты.

Новым в работе является разработка и научное обоснование комплексной структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

Теоретически обосновано использование полипрофессиональных бригад специалистов в комплексной реабилитации инвалидов психоневрологических интернатов; сформулированы методологические подходы и дано теоретическое обоснование перспективы развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов в стационарных учреждениях системы социальной защиты.

Научно-практическая значимость исследования

В диссертации получило научное обоснование положение о необходимости создания многоаспектного, социально-средового воздействия на инвалидов, понимаемого как реабилитационное пространство и нацеленного на восстановление (формирование) социально-значимых навыков, коммуникативных функций, приобретение профессионально-трудовых навыков инвалидов с целью интеграции их в общество. Ценность модели реабилитационного пространства состоит в интегрировании различных социально-средовых факторов реабилитации, деятельности различных специалистов, подчиненных одной цели — приближения инвалидов к социальной интеграции. Используемый в психоневрологическом интернате №30 метод полипрофессиональных бригад специалистов свидетельствует о его эффективности в процессе реабилитации инвалидов и может быть рекомендован для других учреждений.

Научные положения и принципы подхода к созданию структурно-функциональной модели реабилитационного пространства получили признание и используются в практике работы психоневрологического интерната №16 Департамента социальной защиты г.Москвы, Городецкого психоневрологического интерната Департамента социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области, Психоневрологических интернатов №3, №10 Комитета по социальной политике г. Санкт-Петербурга.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной и психологической помощи Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, в Институте переподготовки и повышения квалификации руководящих кадров и специалистов системы социальной защиты населения г.Москвы. Они могут быть полезными при обучении (переобучении) других специалистов, реализующих программы реабилитации инвалидов: реабилитологов, психологов, специалистов по социальной работе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Данные анализа структуры контингента и состояния сети психоневрологических интернатов и роль социально-демографических факторов в их динамике с 2002 по 2009гг.

2. Клинико-социальные критерии систематики контингент инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, для решения задач их реабилитации.

3.Научно обоснованный подход к разработке показателей социально-трудового прогноза инвалидов вследствие психических расстройств в связи с задачами интеграции их в общество.

4. Результаты оценки основных направлений деятельности психоневрологических интернатов г.Москвы для обоснования создания реабилитационного пространства для инвалидов.

5.Научное обоснование разработки структурно-функциональной модели реабилитационного пространства в условиях психоневрологического интерната.

6.Методологические подходы и теоретическое обоснование перспектив развития приоритетных направлений реабилитации инвалидов вследствие психических заболеваний в учреждениях системы социальной защиты.

Апробация работы:

Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства России.

По материалам диссертации сформулированы предложения к докладу по совершенствованию реабилитации инвалидов вследствие психических расстройств. Совещание Совета по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, апрель 2009г.

Материалы диссертации обсуждены:

- на XIV съезде психиатров России, ноябрь 2005г.;

- на XV съезде психиатров России, ноябрь 2010 года;

- на Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация, реабилитационная индустрия»;

- на Московской городской отраслевой научно-практической конференции «Организация геронтопсихиатрической помощи гражданам пожилого возраста в учреждениях системы социальной защиты населения города Москвы», май 2003г.;

- на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Республиканской психиатрической больницы г.Чебоксары «Организация психиатрической помощи на современном этапе: проблемы и пути их решения», декабрь 2007г.;

- на общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», 2009г.;

- на Российской научно-практической конференции «Инвалид и общество», декабрь 2009г.;

- на IV съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов Чувашии, июнь 2010г.

Содержание диссертации нашло отражение в 48 публикациях, в том числе, 10 - в ведущих рецензируемых научных журналах, выпускаемых в РФ. Среди опубликованных работ научные статьи, учебно-методическое пособие, информационное письмо, монография. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 354 стр. машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических предложений. Список литературы содержит 327 наименований на русском и иностранном языках, информационные сайты Internet Explorer. Работа иллюстрирована 55 таблицами, 22 рисунками и схемами.

Выводы

1.Анализ законодательной и нормативно - правовой базы в области реабилитации психически больных позволил установить, что психоневрологические интернаты осуществляют свою реабилитационную деятельность в правовом поле международного, федерального, регионального и муниципального уровней по принципу межведомственного взаимодействия. Это обеспечивает их эффективное функционирование и свидетельствует об интегрированности их в социальную инфраструктуру и систему деятельности других городских учреждений и организаций.

2.Нозологическая структура контингента психоневрологических интернатов г.Москвы представлена больными шизофренией — 42,8%, умственной отсталостью — 33,9%, органическими заболеваниями головного мозга (в том числе деменциями) — 18,6% и эпилепсией — 4,7%. Среди обследованного кон тингента инвалидов 60,3%, составляют лица молодого и среднего возраста, что делает возможным и необходимым развитие реабилитационного направления деятельности психоневрологических интернатов. Преобладают инвалиды 2 группы - 77,3%. Установлено, что развитие коечной мощности сети психоневрологических интернатов на 13,5% обусловлено ростом числа инвалидов вследствие психических расстройств и достигается за счет перепрофилирования детских домов-интернатов, пансионатов для ветеранов труда и строительства новых учреждений.

3.Для систематики инвалидов в целях реабилитации использован разработанный многофакторный оценочный подход, представленный группой клинических и социальных критериев. Оценка клинических критериев показала, что каждый из них обладает разной степенью стабильности/динамичности и в связи с этим неоднозначной надежностью; значимость каждого клинического критерия усиливается/ослабляется количеством связей (совокупностей) с другими. Анализ совпадений показателей значимости клинических критериев позволил установить, что наибольшая часть совпадений (6) выявлена у таких критериев, как степень выраженности нарушений психических функций, степень выраженности ограничений жизнедеятельности, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. На втором месте по частоте совпадений показателей значимости клинических критериев (5) находятся критерии давность заболевания, тяжесть инвалидности, а на третьем (3) - нозологическая принадлежность заболевания.

4.Анализ социальных показателей, положенных в основу систематики инвалидов в связи с задачами реабилитации, позволил установить, что наиболее значимыми являются уровень образования, предшествующий социальный опыт, длительность пребывания в психоневрологическом интернате,

310 дееспособность. Установлена тенденция к интегрированности социальных и клинических критериев систематики инвалидов. Корреляционный анализ уровня образования и нозологической принадлежности выявил обратные связи (-0,5 и -0,7). Между давностью заболевания и нозологической формой психического расстройства выявлены сильные (шизофрения, органическое заболевание ЦНС и умственная отсталость 0,7), средние (эпилепсия 0.6) и слабые (деменция 0,1) прямые связи. Полученные данные позволяют надежно группировать инвалидов для реализации реабилитационных программ.

5.На основании методологического подхода разработаны показатели социально-трудового прогноза инвалидов: состояние овладения социально-значимыми навыками, экспертная оценка стабильности/нестабильности течения заболевания, оценочные показатели комплексного реабилитационного воздействия. Сущность социально-трудового прогноза составляют обобщенные критерии, отражающие надежность социальной интеграции инвалидов — способность независимого проживания и возможность (по медицинским показаниям) быть трудоустроенными. Такая возможность интеграции выявлена у инвалидов с умеренной умственной отсталостью. Коэффициент корреляции 0,8 показал сильную прямую связь показателей.

6. При оценке основных направлений деятельности психоневрологического интерната выявлены инновационные подходы, методологической основой которых является биопсихосоциальная концепция психической болезни и психиатрической реабилитации. В медицинской реабилитации они выражаются в предпочтении использования препаратов нового поколения с преимущественным влиянием на симптомы дефицитарного круга психических расстройств. В трудовой реабилитации это проявляется в дифференциации ее форм на трудовую занятость, трудовую терапию, трудовое обучение и трудоустройство, что позволяет осуществлять адресную трудовую деятельность инвалидов с учетом их реабилитационного потенциала. В социальной реабилитации это находит отражение в использовании методики определе

311 ния уровня социального функционирования инвалидов. В результате комплексной реабилитации инвалидов доля лиц с высоким уровнем социального функционирования увеличилась на 2,2%, со средним уровнем - на 3,0%.

7.Разработана модель реабилитационного пространства психоневрологического интерната, представляющая собой интегрированное образование, обеспечивающее социально-средовое воздействие на инвалидов в виде жилой, социально-терапевтической, социально-трудовой, медико-профилактической, социально-культурной, профессионально-образовательной, физкультурно-оздоровительной и духовной среды. На основании системного подхода к обоснованию и разработке модели реабилитационного пространства в психоневрологическом интернате определены факторы социально-средового воздействия, которые выполняют адресную функцию влияния на инвалидов (коммуникации 1 порядка), взаимодействуют между собой (коммуникации 2 порядка), а также связаны с объектами социальной инфраструктуры (коммуникации 3 порядка). Такая структурно-функциональная модель реабилитационного пространства позволяет по новому представить психоневрологический интернат как учреждение, открытое обществу и дающее возможность инвалидам быть социально интегрированными.

8.Разработанная в ходе исследования модель реабилитационного пространства психоневрологического интерната позволяет с современных позиций организовать комплексную реабилитацию инвалидов с длительно текущими психическими заболеваниями. Она отражает возможности многоаспектного реабилитационного воздействия на эту категорию инвалидов и раскрывает перспективы их социальной интеграции. Мониторинг результатов комплексной реабилитации инвалидов в рамках реабилитационного пространства психоневрологического интерната №30 выявил его преимущество по сравнению с интернатами с традиционными формами реабилитации. Это позволило интегрировать в социум в 3 раза больше инвалидов, чем в среднем по всему контингенту инвалидов изученных психоневрологических учреждений системы социальной защиты населения г.Москвы,

312 вовлечь в трудовую деятельность каждого второго инвалида, трудоустроить на производстве каждого четвертого.

9. Перспектива развития приоритетных направлений деятельности учреждений психоневрологического профиля основана на системном подходе с использованием принципов комплексной реабилитации инвалидов в рамках реабилитационного пространства, что включает дифференцированный подход к инвалиду с учетом клинических критериев, социальных показателей и степени социального функционирования; многоаспектное, научное сопровождения реабилитации; инновационный подход к медицинской, трудовой и социальной реабилитации; применение полипрофессиональных бригад в реализации реабилитационных программ; необходимость переориентации специалистов всех уровней на современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов; соблюдение требований нормативных документов к формированию контингента инвалидов психоневрологических интернатов.

Практические предложения

1. Прогноз развития сети психоневрологических интернатов в г.Москве должен основываться на выявлении и учете инвалидов вследствие психических заболеваний в населении, мониторинге состояния психического здоровья инвалидов, находящихся в стационарных учреждениях системы социальной защиты, учете численности психически больных, находящихся в психиатрических больницах и возрастной представленности численности умственно отсталых, находящихся в детских домах-интернатах.

2. В связи с преобладанием в структуре контингента инвалидов больных, страдающих шизофренией и умственной отсталостью, целесообразна разработка дифференцированных реабилитационных программ, адресованных к специфическим особенностям типов дефекта при шизофрении и степени умственной отсталости.

3. Для достижения оптимального эффекта трудовой реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, необходимо руководствоваться рекомендациями, отражающими медико-социальные показания к трудовой занятости, трудовой терапии, трудовому обучению и трудоустройству.

4. Для расширения и упрочения взаимодействия психоневрологических интернатов с другими учреждениями и организациями необходимо изыскивать новые контакты, обеспечивающие как развитие сети психоневрологических учреждений, так и совершенствующие возможности социальной интеграции инвалидов.

5. В целях более успешной реализации принципов деятельности реабилитационного пространства необходима организация полипрофессиональных бригад, имеющих общую идеологию и строящих реабилитационное сопровождение инвалидов по принципу преференций, что способствует переходу на более высокий качественный уровень обслуживания.

6.Для оптимизации деятельности полипрофессиональных бригад необходимо формирование единого информационного поля (тезауруса) посредством современных компьютерных технологий.

7. Для достижения реабилитационного эффекта деятельности психоневрологических интернатов необходима переориентация специалистов и персонала учреждений с позиции «обслуживания» инвалидов на путь их реабилитации, активное вовлечение в различные виды занятости.

8. В целях улучшения показателей реабилитационной деятельности психоневрологических интернатов необходимо соблюдение требований нормативного документа о противопоказаниях к направлению инвалидов в эти учреждения, т.к. создается ситуация к появлению «непрофильных» категорий инвалидов, создающих трудности в реабилитации основного состава инвалидов.

9. В перспективе развития психоневрологической помощи инвалидам следует иметь в виду расширение форм их реабилитации посредством создания

314 многопрофильных реабилитационных центров, специализированных общежитий, практики обеспечения инвалидов жильем в сопровождении социального работника.

Заключение

В психоневрологических интернатах г.Москвы постоянно проживают инвалиды вследствие психических расстройств. Рост распространенности и увеличение численности лиц с психическими расстройствами в г.Москве ставит задачи расширения сети психоневрологических интернатов за счет перепрофилирования детских домов-интернатов для умственно-отсталых детей и пансионатов для ветеранов труда, строительства новых корпусов. В соответствии с нормативно-правовыми документами в этих учреждениях осуществляется не только медико-социальная помощь, но и реализуются программы комплексной реабилитации инвалидов. Реабилитационная деятельность психоневрологического интерната с учетом специфики контингента инвалидов, отличающихся преобладанием в клинической картине психических расстройств дефицитарной симптоматики, негативных эндогенных расстройств и когнитивных нарушений, требует ее глубокого анализа, выявления особенностей организации и разработки путей ее развития. В связи с ситуацией постоянного проживания инвалидов в ограниченном пространстве, в относительно изолированном от окружающего мира учреждении правомерно встает вопрос об организации этого пространства, которое может стать реабилитационным. Правомерность его функционирования требует научного обоснования.

В нозологической структуре контингента всех психоневрологических интернатов первое ранговое место занимает шизофрения — 42,8%, умственная отсталость — 33,9%, органические заболевания ЦНС (в том числе деменции) - 18,6%, эпилепсия — 4,7%. Выявленное в структуре контингента психоневрологических интернатов преобладание инвалидов молодого и среднего возраста (60,3%) создает предпосылку для развития социально-трудовой реабилитации. Этот факт находит подтверждение в достаточно высокой вовлеченности инвалидов (76,8%) в различные виды трудовой деятельности. Отражением современных требований к реабилитации инвалидов психоневрологических интернатов является введение новых форм пребывания (5-дневных, 1-дневных), которые направлены на предотвращение госпитализма и утраты социальных связей инвалидов.

Основные направления деятельности психоневрологических интернатов представлены медицинской, трудовой и социальной реабилитацией. Эта деятельность обеспечена правовым регулированием и внешними связями этих учреждений с различными организациями социальной инфраструктуры.

Медицинская реабилитация рассматривается как комплексное воздействие медикаментозного лечения и немедикаментозной терапии, создающего надежную основу для проведения трудовой и социальной реабилитации. Особенность медицинской реабилитации в реабилитационном процессе состоит в том, что она помимо основной своей роли - восстановления здоровья - выполняет еще и функцию «сопровождения». Значимость комплексной медицинской реабилитации состоит в высокой ее управляемости за счет выбора адресного препарата, применения препаратов нового поколения, смены дозировок, кратности использования методик. Суждения об эффективности медицинской реабилитации возможно на основании анализа динамики клини-ко-психопатологического статуса инвалидов.

В отношении трудовой реабилитации инвалидов сформулирован инновационный подход, который с методологических позиций представлен дифференциацией этого реабилитационного направления. Четко обозначены и на

305 полнены сущностным содержанием четыре основных формы трудовой реабилитации: трудовая занятость, трудовая терапия, трудовое обучение и трудовое устройство. Каждая из них, будучи самостоятельной формой, обнаруживает взаимосвязи с другими формами. Обозначены особенности трудовой занятости как способа адаптации, которая может быть единственной формой в зависимости от реабилитационного потенциала инвалида. Трудовая терапия, как способ восстановления психофизиологических функций и трудовых навыков инвалидов, реализуется в условиях лечебно-трудовых мастерских интернатов, где обеспечивается дозирование нагрузки, возможность медицинского контроля, оценка ее эффективности. Трудовое обучение основано на технологии последовательной смены стадий моторного акта действием и деятельностью. Трудоустройство предусматривает необходимость соблюдения правоотношения и юридического сопровождения инвалидов. Выделенные формы трудовой реабилитации соотносятся между собой посредством сильных и слабых связей.

Научным обоснованием использования социальной реабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах, является концептуальный биопсихосоциальный подход к природе психической патологии, лечению и реабилитации. Приоритетность социальной реабилитации инвалидов на отдаленных этапах течения заболевания основана на особенностях клинического статуса, который свидетельствует о снижении потребности в биологической терапии в пользу социально-средового воздействия. В основу технологии социальной реабилитации положено определение уровня социального функционирования инвалида, который позволяет использовать дифференцированный подход к социально-средовому воздействию. Оценка эффективности социальной реабилитации инвалидов основана на использовании динамики показателей уровня социального функционирования, который в обобщенном виде отражает сущность реабилитационного потенциала. Показатели реализации программ социальной реабилитации инвалидов могут составить основу реабилитационного прогноза и служить предпосылкой к социальной интеграции инвалидов в общество.

При оценке эффективности комплексной реабилитации инвалидов наиболее показательной оказалась коррекция поведения, которая лежит в основе формирования (восстановления) социальных навыков, трудовой деятельности. Все эти показатели обеспечивают адекватное социальное функционирование инвалидов, надежную социальную адаптацию и составляют предпосылки к их социальной интеграции.

Деятельность психоневрологических интернатов реализуется нормативно-правовыми и законодательными документами международного, федерального и регионального уровня. Комплексная реабилитация инвалидов основана на федеральных законах Российской Федерации, касающихся социальной защиты инвалидов, социального обслуживания пожилых людей и инвалидов и других документах. Обеспечение жизнеустройства инвалидов, порядок вовлечения в трудовую деятельность, организация быта регулируется внутри-учрежденческими документами. Вся деятельность психоневрологического интерната предстает как интегрированная, в которой в тесном взаимодействии осуществляется медицинская, трудовая, социальная реабилитация инвалидов при условии правового регулирования.

Психоневрологический интернат интегрирован в социальную инфраструктуру города, что проявляется в тесном взаимодействии его с различными учреждениями системы социальной защиты и организациями, относящимися к другой ведомственной принадлежности. Это обстоятельство свидетельствует об «открытости» психоневрологического интерната, с одной стороны, и нуждаемости его во взаимодействии с другими учреждениями и организациями, обеспечивающими его надежное функционирование, с другой.

В книге научно обосновывается инновационный подход к комплексной реабилитации инвалидов посредством создания реабилитационного пространства. Предпосылками к такому подходу является ряд факторов субъективного и объективного характера: преобладание у инвалидов дефицитарных

307 психопатологических проявлений, давность их заболевания, длительность пребывания в интернате с однообразием обстановки, ограниченные возможности общения со здоровым окружением и возможность многолетнего мониторинга психического здоровья инвалидов и эффективности систематической комплексной реабилитации. В психоневрологическом интернате реабилитационное пространство складывается из многофакторного социально-средового воздействия жилой, социально-терапевтической, социально-трудовой, медико-профилактической, профессионально-образовательной, социально-культурной, физкультурно-оздоровительной и духовная среды.

Методологической основой реабилитационного пространства в психоневрологическом интернате является концепция биопсихосоциального подхода к психической болезни и психиатрической реабилитации больных. Реабилитационное пространство является целостным структурно-функциональным образованием, в котором все факторы социально-средового воздействия выполняют адресную функцию влияния на инвалида и тесно взаимодействуют друг с другом. Они не только интегрированы между собой, но и «имеют выход» в социум за счет связей с различными объектами социальной инфраструктуры города. В разработанной модели выявлены коммуникации первого порядка (влияние на инвалида), коммуникации второго порядка (внутренняя интегративная функция), коммуникации третьего порядка (внешняя интегра-тивная функция). Реабилитационное пространство является методологической основой инновационного подхода к реабилитации инвалидов психоневрологических интернатов.

Перспективы развития системы комплексной реабилитации основаны на принципиальных положениях организационно-методического характера. Среди них:

- дифференцированный подход, основанный на учете совокупности субъективных (клинических, социальных, психологических) и объективных (биологический, социально-средовой) факторов;

- научно-обоснованное (медицинское, психолого-педагогическое, юридическое) сопровождение реабилитации в условиях реабилитационного пространства;

- использование инновационного подхода в комплексной реабилитации инвалидов (доминирование лекарственных препаратов нового поколения, дифференциация трудовой реабилитации, акцент на уровнях социального функционирования, полипрофессиональные бригады в реализации реабилитации);

- внедрение в практику работы стационарных учреждений многофакторной модели социально-средового воздействия (реабилитационного пространства);

- переориентация специалистов всех уровней на современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов.

В психоневрологическом интернате №30 разработана целевая программа по социальной интеграции инвалидов до 2012г. Планируемые мероприятия в перспективе позволят совершенствовать систему комплексной реабилитации инвалидов в психоневрологических учреждениях г.Москвы.

С целью совершенствования реабилитационной деятельности психоневрологических интернатов автором сформулированы практические предложения.