Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реабилитация пациентов с вторичными деформациями носа

На правах рукописи

Жиденко Анна Григорьевна

□03056233

Реабилитация пациентов с вторичными деформациями носа.

14.00.21 - Стоматология 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003056233

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Брусова Людмила Арсентьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович, доктор медицинских наук, профессор Виссарионов Владимир Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «25» апреля 2007 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «23» марта 2007 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Кречина

доктор медицинских наук, профессор

Елена Констатиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящее время, как и много лет назад, деформация носа - тяжелая патология, которая помимо физического недостатка приводит к психологической травме, результатом которой является изменение качества жизни, и, как следствие, социального функционирования данной группы пациентов. Это выражается в ограничении социальных контактов, занижении самооценки, тревожности, изменении личностных установок и ценностей (Соколова Е.Т.,2002). С эстетической точки зрения одной из самых выразительных частей человеческого лица является нос. Американские психологи, производившие исследования движений глаз у здоровых людей, при рассмотрении лица собеседника выявили, что наибольшее внимание уделяется треугольной области глаза-нос-рот (Gregory R. Et al., 2004).

Повышение социальной напряженности, ухудшение криминогенной ситуации привели к возрастанию числа деформаций носа, полученных в результате травм и ранений (Эзрохин В.М., 1998; Ипполитов В.П., 2000; Бельченко В.Ф., 2000). Кроме того, постоянно возрастающие запросы пациентов приводят к обращаемости больных в различные, зачастую не специализированные, учреждения и, как следствие, возрастает процент вторичной ринопластики в общем числе операций на носу (Пшениснов К.Н., 1998; Гюсан А.О., 2002; Фришберг И.Э., 2005; Byrd H.S., 2001; McKiney P., 2002; Gunter J.P., Adams W.P., 2005).

Исторический обзор по методикам реконструктивной и восстановительной хирургии носа в основном сконцентрирован на тотальных и субтотальных дефектах носа, связанных в большей мере с огнестрельными ранениями или ритуальными обрядами (Сибилева К.Ф., 1999; Савцова Т.В., 2001; Брусова Л.А., 2003; Неробеев А.И., Малаховская В.И., 2004.). Далее происходит смена характера повреждений носа, обусловленная автотравмой (И.М.Жеконис,1999; Е.С.Кудинова,2005) и появлением нового вида деформации (ятрогенный), свя-

занного с бурным развитием эстетической ринопластики (Павлюченко В.В., 2001; Тапия-Фернандес В.М. 2005; Peck G.C., 2000; Simons R.L., 2003)

Многообразие оперативных подходов говорит о сложности восстановления носа и недостаточной результативности данных методик, где конечными критериями являются не только полное восстановление анатомических и функциональных параметров, но и соответствие общепринятым эстетическим нормам. Безусловно, для решения этой проблемы необходим систематезиро-ванный подход к устранению вторичных деформаций носа и оптимальная тактика оперативного лечения.

Вторичные деформации наиболее сложны еще и по причине отсутствия адекватной первичной специализированной медицинской помощи. Зачастую пациенты поступают в специализированные стационары через много лет после получения травмы, что затрудняет выполнение коррегирующих операций. Таким образом, возникла необходимость из множества существующих методик по коррекции деформации наружного и внутреннего носа выбрать наиболее адекватные каждому виду деформации, что представляет собой большой научный и практический интерес.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование методов комплексного лечения больных с вторичными деформациями носа для получения оптимальных функциональных и эстетических результатов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ архивного материала ЦНИИС за 5 лет.

2. Разработать план комплексного лечения больных с вторичными деформациями носа.

3. Усовершенствовать существующие и разработать новые методы оперативных вмешательств, согласно предложенной рабочей классификации.

4. Изучить динамику показателей вентиляционной и транспортной функции слизистой полости носа у пациентов с данной патологией.

5. Провести анализ результатов лечения больных с вторичными деформациями носа с учетом исследования качества жизни пациентов в до- и послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые научно обоснован план комплексного обследования и лечения больных с вторичными деформациями носа, что позволило повысить эффективность оперативных вмешательств и стабильность клинических результатов.

Впервые разработаны новые оперативные методики коррекции вторичных деформаций носа: устранение косого положения перегородки носа, контурная пластика носа модифицированными силиконовыми имплантатами; и усовершенствованы способы замещения дефектов ротационным лоскутом с крыла, скользящими лоскутами с основания носа и верхней губы, а также создание внутренней выстилки слизисто-мышечным лоскутом с преддверия полости рта, которые значительно улучшают эстетические и функциональные результаты.

Впервые изучена динамика показателей передней активной риноманомет-рии и функции реснитчатого эпителия слизистой полости носа у больных с вторичными деформациями носа, что позволило доказать целесообразность выбранных оперативных методик.

Впервые проведено исследование качества жизни больных с вторичными деформациями носа с использованием психологических методов обследования личностных и социальных изменений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическое значение работы состоит в разработке и внедрении в клиническую практику комплексного подхода в реабилитации больных с вторичными деформациями носа, заключающегося в рациональном предоперационном обследовании, выборе способа хирургического лечения с учетом степени измене-

ния всех структур и последующей восстановительной терапии, что позволило повысить эффективность оперативных вмешательств и стабильность клинических результатов.

Предложенная хирургическая техника при вторичных деформациях носа позволяет эффективно устранять косое положение перегородки носа, использование модифицированных силиконовых имплантатов значительно улучшает результаты хирургического лечения и снижает вероятность возникновения повторных деформаций, а усовершенствованные способы устранения дефектов носа сокращают количество этапов и период полной реабилитации больных.

Используемые методы функционального обследования позволили повысить степень диагностики повреждений наружного носа, нарушения носового дыхания.

Выполненное психологическое исследование больных с вторичными деформациями носа позволяет выявить необходимость проведения психологической реабилитации для улучшения качества жизни больных.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. План комплексного лечения больных с вторичными дефектами и деформациями в виде искривления и западения спинки носа, включающий детальное планирование всех этапов реабилитации, позволяет повысить эффективность оперативного лечения, достигнуть оптимальных эстетических и функциональных результатов и последующего восстановительного лечения больных.

2. По данным показателей риноманометрии и мукоциллиарной активности носа установлено стойкое восстановление функции носового дыхания после проведенного оперативного лечения, что позволило судить о правильности выбора оперативных методик.

3. Исследование качества жизни установило социальную и личностную дезадаптацию у больных с вторичными деформациями носа, что показало необходимость проведения адекватных психотерапевтических мероприя-

тий в послеоперационном периоде для коррекции имеющихся личностных и социальных изменений.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации доложены:

• на итоговой конференции ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (Москва, май 2006);

• совместном заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО (Москва, ноябрь 2006; март 2007). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников

хирургических отделений челюстно-лицевой хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, сотрудников лаборатории имплантало-гии и эктопротезирования, отделения рентгенологии, анестезиологии, отделений амбулаторной хирургической и терапевтической сторматологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава».

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 182 источника, в том числе 66 отечественных и 116 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и содержит 5 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее клиническое исследование основано на результатах обследования и лечения 275 пациентов с вторичными деформациями носа за период с 1996 по 2006 годы в клинике ЦНИИС. Помимо собственных клинических на-

блюдений 141 больного проведен анализ архивного материала ЦНИИС, который составил 134 пациента. Возраст больных составил от 15 до 64 лет, в том числе мужчин - 62, женщин - 79. Большинство из обследованных лиц составляют больные работоспособного возраста, то есть наиболее социально значимая группа - от 15 до 54 лет (136 человек - 96,45%). Данные о количественном распределении больных по полу, возрасту и этиологическому фактору представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу, возрасту и по этиологическому фактору.

Возрастные группы по стандартам ВОЗ Этиологический фактор

Вторичная деформация носа после травмы Вторичная деформация носа после операции Итого

15-19 лет 7 2 9

20-24 года 15 6 21

25-29 лет 18 12 30

30-34 года 11 13 24

35-44 года 25 15 40

45-54 года 10 2 12

55-59 лет 2 1 3

60-64 года 2 - 2

Мужчин 51 11 62

Женщин 39 40 79

Всего 90 (63,83%) 51 (36,17%) 141(100%)

Для наиболее полного обследования и планирования оперативного лечения пациентов нами выделены следующие три группы: первую группу составили больные с деформацией носа в виде искривления - 67 больных (47,52%), во вторую группу вошли больные с деформацией носа в виде запа-дения - 44 больных (31,21%), и третья группа включала в себя больных с дефектами носа - 30 больных (21,27%).

Все больные, поступающие в клинику ЦНИИС в плановом порядке, были соматически здоровы. Вместе с тем, при поступлении в стационар им проводилось тщательное клиническое и лабораторное обследование по общепринятым методикам с целью подготовки их к операции.

Комплексный подход включал в себя: предоперационную подготовку, оперативное лечение, согласно предложенной классификации с учетом этиологии, клинической картины деформации и функционального состояния внутреннего носа, а также профилактические мероприятия в различные сроки после операции.

Предоперационная подготовка заключалась в оценке функционального состояния полости носа, рентгенологическом обследовании и антропометрии носа.

Одним из наиболее точных критериев, способным оценить деформацию носа, является его антропометрия. В своей работе мы использовали средние размеры носа и окружающих его органов лица, предложенные профессором ХитровымФ.М. (1954г.).

Рентгенологическое обследование проводили по обзорным снимкам черепа, пантомограммам и компьютерным томограммам средней зоны лица. Обзорные снимки выполнялись на аппаратах ТУР Д 1001 (ГДР), «Хиро-люкс» (Чехословакия) при условиях съемки 60-90 кВ, 15-25 мА, выдержка 0,2-0,5 сек., а также и с помощью краниостата, являющегося приставкой к ортопантамографу ПМ 2002 «Планмеки» (Финляндия). Обзорные снимки делали в прямой, боковой и полуаксиальной проекциях.

Томограммы и линейные зоногралшы выполнены на томографической приставке к аппарату ТУР Д 1001. Зонограммы выполнялись на глубине 37см от поверхности стола для верхнечелюстных пазух, 3-5см для лобных, 59см для решетчатых лабиринтов. Условия съемки: 70-90 кВ, 25-30 мАб, угол поворотота трубки 30.

Среди панорамных зонограмм чаще использовались ортопантомо-граммы, а таюке специальные панорамные зонограммы верхнечелюстных, лобных пазух и передних решеток, полученныеэ на ортопантомографе ОП-6 «Зонарк» при условиях 60-70 кВ, ЮмА, выдержка 8-10 сек.

Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе HiSpeed DX/I фирмы General Electric (Франция). Съемка пациентов проводилась в аксиальной проекции по традиционной методике. Использовались следующие параметры съемки: 120-130 кВ, 60-100 мА, толщина среза 1мм, интервал между срезами 1мм. Обработка компьютерных томограмм заключалась в получении мультипланарных реформатов и объемных изображений.

Для хирургического лечения 141 больного с вторичными дефектами и деформациями носа были проведены 203 операции. Из них 125 реконструктивных ринопластик - 111 пациентам с искривлением и западением спинки носа, и 78 кожно-пластических операций - 30 больным с дефектами носа

Методы послеоперационной реабилитации

Для получения стойких функциональных и эстетических результатов оперативного лечения всем больным проводили комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который включал в себя: иммобилизующие гипсовые повязки, тампонада носовых ходов, физиолечение, использование носовых капель, силиконовые носовые вкладыши.

1. Гипсовые повязки накладывали на 10-12 дней с целью надежной фиксации фрагментов опорных тканей носа и предупреждения возникновения гематом.

2. Со стороны носовой полости тампонаду проводили марлевыми турун-дами, пропитанными йодоформом и вазелиновым маслом либо синтомицино-вой эмульсией на 3-5 суток.

3. Двухкомпонентная терапия состояла из применения изотонических растворов (морской соли «аквамарис», 0,9% раствор NaCl «физиомер») и мае-

ляных сосудосуживающих капель. Действие изотонических растворов направлено на образование жидкого секрета (слизи), предотвращает образование корок, а масляные капли увлажняют слизистую, сужают сосуды и улучшение носового дыхания.

4. Магнитотерапию аппаратом «Полюс-1» применяли у всех больных, курс лечения составил 6-10 процедур и электрофорез или фонофорез с использованием лидазы 64 ЕД или коллализина 100 ЕД с помощью аппаратов «Поток» и «Ультразвук-Т5», курс лечения составил 10-12 процедур.

5. После снятия швов у группы больных с вторичными дефектами носа мы рекомендовали ношение индивидуальных носовых вкладышей из силикона с целью предотвращения деформации носового хода: его сужения, атрезии в период активного рубцевания после операции. Носовые вкладыши моделируются индивидуально.

С целью определения влияния оперативного лечения на изменение носового дыхания всем пациентам проводилось функциональное обследование.

У данной категории больных проводили переднюю активную ринома-нометрию. При исследовании использовался риноманометр «РС-200» (Германия). Результаты выдавались в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степень нарушения дыхания. Передняя активная риноманометрия оценивает вентиляционную функцию носа. Измеряется носовое сопротивление на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления. Носовое сопротивление автоматически рассчитывалось в следующих значениях давления: 75, 150, 300 Па. В 1984 году Международный комитет по стандартизации риноманометрии определил математическую формулу, согласно которой величина сопротивления носовых структур есть соотношение градиента давления и объемного потока, получившую широкое распространение при постоянном давлении 150 Па (Державина JI.JI., Козлов B.C., 2003). Результаты представляли в международной системе СИ (давление - Паскаль - Па, объемный поток — ку-

бические сантиметры в секунду - смЗ/с, сопротивление — Паскаль на кубические сантиметры в секунду - ПаУсмЗ/с).

Для изучения транспортной функции слизистой оболочки полости носа проводится исследование цилиарной активности. Метод основан на определение времени перемещения слизи из передних отделов носа в носоглотку с помощью полимерной растворимой пленки. Нормальные показатели сахаринового теста колеблются от 5 до 30 минут.

С целью изучения качества жизни пациентов с вторичными деформациями носа нами исследованы изменения двух основных аспектов функционирования больного, с чем связан выбор психологических методик обследования пациента. В исследовании личностного аспекта качества жизни применялись следующие методики: методика САН (Райгородский Д.Я., 1997), методика определения самооценки Дембо-Рубинштейн (Рубинштейн С.Я., 1970). Для исследования социального аспекта качества жизни - методика диагностики социально-психологической адаптации К.Роджерса и Р.Даймонда (Рогов Е.И., 1995).

Все клинико-функциональные и психологические исследования были выполнены до операции и через 1-6-8 месяцев.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Windows ХР при помощи программ Excel и Access Microsoft Office 2003. Анализ информации, полученный в ходе исследования, проводился с использованием программы SPSS for Windows 10.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ретроспективный анализ материала клиники ЦНИИС показал, что в период с 1996 по 2006 годы число больных с данной патологией выросло на 35%. Количество больных с вторичными деформациями носа после операции увеличилось более чем в 2 раза, причем процент послеоперационных деформаций

особенно возрос в последние годы. Это объясняется тем, что постоянно возрастающие эстетические запросы пациентов приводят к увеличению обращаемости больных в различные зачастую не специализированные учреждения и, как следствие, возрастает процент вторичных ринопластик в общем числе операций на носу.

В челюстно-лицевой хирургии существует большое количество различных диагностических классификаций дефектов и деформаций носа, основанных на данных этиологии и патогенеза, клинических и анатомических данных. Многие из них не отражают в должной степени разнообразных требований реконст-руктивно-восстановительной хирургии, разнообразия клинических проявлений повреждений и их последствий.

Предложена рабочая классификация вторичных деформаций носа, в которой отражены виды деформаций на основании этиологического, клинического, анатомо-топографического и функционального признаков. Рабочая классификация вторичных деформаций носа: Этиологическая

1. посттравматические деформации;

2. постоперационные деформации Клиническая

1. деформация носа в виде искривления;

2. деформация носа в виде западения;

3. дефект носа Анатомо-топографическая

1. деформация в костном отделе;

2. деформация в хрящевом отделе;

3. деформация в костно-хрящевом отделе Функциональная

1. без нарушения носового дыхания;

2. с нарушением носового дыхания

Комплексное лечение больных с вторичными деформациями носа проводили согласно разработанному плану:

предоперационная подготовка, включающая функциональное, рентгенологическое и антропометрическое обследование;

хирургическое лечение в зависимости от вида дефекта и деформации в соответствии с предложенной классификацией;

послеоперационная реабилитация, включающая комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническая картина вторичных деформаций носа и функциональные изменения находятся в прямой зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, характера первичной хирургической обработки и последующих восстановительных операций.

Для группы больных с искривлением носа после травмы (70% от общего количества в группе) характерно смещение костей носа в направлении действия травмирующей силы. Помимо костного отдела деформируется и хрящевой отдел: треугольные хрящи западают на стороне поражения, т.о. возможен «клапанный эффект», крыльные хрящи смещаются и деформируются. Хрящевая часть перегородки, зачастую, искривлена в сторону противоположную искривлению костной пирамидки. У больных с послеоперационной деформацией (30% больных) искривление менее выражено, наиболее часто встречается псев-доискривленная форма. У 88% больных отмечалось резкое затруднение носового дыхания, обусловленное посттравматическим искривлением носовой перегородки (76%), у 39 больных отмечалось сочетание искривления перегородки и гиперплазии нижних носовых раковин; западением бокового ската со стороны удара (20%) и после проведенной операции (4 %). По данным активной рино-маметрии определялись средняя (300-500 Па/смЗ/с) и тяжелая степень обструкции (100-300 Па/смЗ/с). Показатели сахаринового теста колебались от 30 минут и более.

При хирургическом лечении больных с искривлением носа целью является восстановление нормальной функции дыхания и правильной формы наружного носа. Данной группе больных в 75% случаев проводили реконструктивную риносептопластику с восстановлением носового дыхания, у 15% больных -реконструктивные ринопластики в объеме коррекции крыльных хрящей и ос-теотомий костей носа и у 10% - реконструкции костного отдела носа.

Для группы больных с седловидной деформацией носа характерна клиническая картина, которая напрямую зависит от анатомических изменений, происходящих с костно-хрящевым остовом носа при различных ее разновидностях.

При западении в костном отделе (10%) наблюдается уплощение носовых костей, они находятся практически в одной плоскости, тогда как в норме образуют угол. Укорачивается костная и хрящевая часть перегородки носа. При западении в хрящевом отделе (30%) деформация отмечается между нижним краем носовых костей и кончиком носа, то есть деформация находится в переднем отделе четырехугольного хряща. Основную группу составили больные с запа-дением в костно-хрящевом отделе (60%). При западении в костно-хрящевом отделе наблюдается сочетание двух первых форм. В 90% случаев укорачивается в целом весь нос, что намного усложняет устранение данной деформации. Нарушение носового дыхания отмечалось у 30% больных с посттравматической седловидной деформацией, обусловленное искривлением носовой перегородки, гипертрофией нижних носовых раковин и вколоченным переломом костей носа. По данным передней активной риномаметрии определялись легкая (500-800 Па/смЗ/с) и средняя степень обструкции (300-500 Па/смЗ/с). Показатели сахаринового теста колебались от 20 до 40 минут.

Хирургическое лечение группы больных с седловидной деформацией носа заключается в восполнении дефекта риноскелета с использованием разных видов тканей.

При относительном западении в хрящевом, либо в костно-хрящевом отделе, в 25% случаев деформацию устраняли с использованием резецированных

дистальных фрагментов латеральных ножек крыльных хрящей (таким образом, помимо устранения западения коррегировали и широкий кончик носа) или участком четырехугольного хряща при одномоментной подслизистой резекции перегородки носа.

Несмотря на различные способы устранения седловидной деформации носа алломатериалами, предпочитали использование индивидуально изготовленных имплантатов из силикона. Результаты исследований показали, что силиконовые имплантаты биосовместимы, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму, и весь процесс приживления можно рассматривать как нормальную реакцию заживления стерильной раны. А индивидуальная работа художника с больным позволяет более точно смоделировать желаемую пациентом форму наружного носа.

Контурную пластику больным с седловидной деформацией носа проводили с использованием модифицированных силиконовых имплантатов спинки и кончика носа, обеспечивающих противотягу рубцам, которые в послеоперационном периоде всегда стремились вернуть ткани в прежнее положение и сместить кончик носа кверху. Таким образом, «слабое место» - перешеек имплан-тата являлся защищенным, и перемещение концевого отдела носа кверху становится невозможным. Использование данного вида имплантатов также позволяло устранять «клапанный эффект», встречающийся у 60% больных с послеоперационными западениями спинки носа. При деформации носо-верхнечелюстного комплекса (10%), включающей в себя западение средней зоны лица при наличии адаптированного прикуса, имплантаты для спинки и кончика носа применяли в сочетании с фигурными имплантатами для основания носа.

При седловидной деформации костно-хрящевого отдела носа, в случаях, когда концевой отдел терял свою упругость, предложен способ устранения косого положения перегородки носа путем взаимного перемещения полнослойно-

го кожно-слизистого лоскута с основанием на верхней губе и слизистого лоскута с основанием в области верхнего свода носового хода.

Клиническая картина группы больных с дефектами носа напрямую зависит от локализации дефекта, глубины поражения тканей.

Наиболее часто наблюдаемая локализация дефектов у пациентов данной группы отмечалась в области крыла (30%). При этом отсутствует латеральная ножка крыльного хряща или имеются ее остатки незначительных размеров. Отсутствует крыльная складка. Имеются тянущие гипертрофические рубцы в щечную область, отклоняющие кончик носа в сторону дефекта. В случаях ранее проведенных попыток устранения дефекта имеются линейные рубцы щечных областей или носогубных складок с уменьшением объема мягких тканей этих областей.

У пациентов с дефектом кончика носа (10%) кожные покровы рубцово деформированы, имеются втянутые гипертрофические рубцы, отсутствуют купола крыльных хрящей, частично медальные ножки крыльных хрящей, слизистая оболочка преддверия полости носа с множественными Рубцовыми тяжами ведущими в собственно полость носа. Крылья носа смещены медиально, за счет этого носогубной угол значительно больше 110°.

При дефекте кожной части перегородки носа (11%) отмечается ее укорочение, последняя подтянута рубцами, в результате кончик носа нависающий, крылья носа уплощаются, арки крыльных хрящей сглаживаются. Таким образом, характерен сплющенный концевой отдел, подтянутая верхняя губа, носовые отверстия приобретают горизонтально-овальную форму.

Клиническая картина дефекта хрящевого отдела (10%) сочетала в себе клинику дефектов крыльев, кончика и перегородки носа.

Дефект спинки носа наблюдался в 10% случаев: отмечалось резкое укорочение спинки носа от 2 до 3,5см; носогубный угол больше 120°, вздернутый кончик, выраженные крыльные складки, наличие множественных рубцов в об-

ласти спинки носа, отсутствие носовых костей и лобных отростков верхней челюсти.

По данным активной риномаметрии определялась легкая степень обструкции (500-800 Па/смЗ/с) у 10% больных за счет рубцовой деформации преддверия носа.

Лечение группы больных с дефектами носа отличалось многообразием методик пластики дефекта, обусловленным различной локализацией. Дефекты крыла носа устраняли:

• лоскутом на ножке с носогубной складки, как правило, с противоположной стороны при рубцовой деформации прилежащей области;

• пластикой местными тканями и разновеликими треугольными лоскутами;

• ротационным лоскутом с крыла носа.

При закрытии дефекта перегородки носа применяли:

• лоскут на верхней ножке с носогубной области;

• лоскуты с основания крыльев носа;

• лоскуты с верхней губы с основанием в области фильтрума. Дефекты кончика носа устраняли:

• лоскутом с носогубной области на верхней, либо нижней ножке;

• пластикой местными тканями.

При устранении дефекта хрящевого отдела носа использовали:

• лоскут на ножке с носогубной области;

• скользящий кожно-надкостничноый лоскут со щеки и бокового ската носа;

• лоскут со лба по Конверсу.

При устранении дефекта спинки с укорочением носа использовали:

• двух лоскутов с носогубных областей;

• лоскут на ножке с носогубной области и слизисто-мышечного лоскута щечной области;

• трапециевидные лоскуты с подглазнично-щечных областей;

• лоскут со лба по Конверсу.

В ближайшие и отдаленные сроки после операций осуществляли разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов хирургического лечения.

Послеоперационный результаты оценивали, как в эстетическом отношении по восстановлению всех анатомических параметров, так и в функциональном отношении - по восстановлению нормальной жизнедеятельности.

Субъективную оценку проведенного лечения мы получали в результате проведения опроса больного, по удовлетворенности полученным результатом.

Объективную оценку проведенного лечения мы проводили по нескольким параметрам:

1. восстановлению симметрии и всех анатомических образований костно-хрящевого отдела носа;

2. результатам риноманометрии;

3. результатам рентгенограмм;

4. результатам исследования качества жизни больных.

Хорошие и удовлетворительные результаты были получены у всех больных. Хороший результат заключался в выраженном функциональном и косметическом эффекте и наблюдался в 98% случаев. Удовлетворительный результат заключался также в хорошем функциональном и косметическом эффекте, несмотря на имеющиеся в ходе лечения те или иные осложнения - наблюдался у 2% больных. Осложнения были связаны в одном случае с проецированием верхнего края четырехугольного хряща, вследствие неполного удаления кост-но-хрящевого горба носа, в другом случае - с расхождением швов за счет рубцовой деформации в области арок носовых ходов и прорезыванием силиконового имплантата. Третье осложнение связано с поверхностным некрозом части перемещенных лоскутов, из-за неправильно наложенной давящей повязки. Од-

нако ни одно из этих осложнений не повлияло существенно на результаты операции.

Динамика показателей передней активной риноманометрии после проведенного оперативного лечения показала восстановление вентиляционной функции у больных всех трех групп, что свидетельствует о правильности выбора методик хирургического лечения.

Отмечалось улучшение показателей транспортной функции в группе больных с искривлениями носа. Динамика показателей сахаринового теста менее выражена у больных с седловидной деформацией носа. В группе с дефектами показатели оставались неизменными.

Анализ проведенного психологического обследования показал, что пациенты всех трех групп по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, обладают определенными эмоциональными особенностями: неуверенность в себе, сниженное настроение, невысокий уровень активности, эмоциональная неустойчивость, переживаний дискомфорта. Необходимо отметить, что данные эмоциональные особенности были выражены у пациентов в большей или меньше мере, в зависимости от этиологии и степени выраженности деформации, либо дефекта. Наиболее выраженное снижение наблюдалось у пациентов 3 группы.

Исследование самооценки у пациентов с вторичными деформациями носа в предоперационном периоде выявило, что группа пациентов с дефектами носа характеризуется наиболее сниженной самооценкой (1-2 балла в методике САН, нижний полюс шкал 3,С, в методике Дембо-Рубинштейн). Пациенты первой и второй групп травматической этиологии также обнаруживали показатели сниженной самооценки, однако менее выраженное, чем пациенты после проведенного ранее оперативного лечения (2-3 балла САН). Многие больные всех первых двух групп по показателям самооценки были наиболее близки к показателям нормы (3, 4 (80%) балла в методике САН, средний уровень шкал 3, С в методике Дембо-Рубинштейн).

При этом необходимо отметить, что большинство пациентов всех трех исследуемых групп (76%) поставили себе наиболее высокие оценки по шкалам У, X в методике Дембо-Рубинштейн.

Необходимо указать, что при проведении методики диагностики социально-психологической адаптации Роджерса и Даймонда, наибольший интерес представляли шкалы социальной адаптации пациентов всех трех групп, поскольку в результате проведенного исследования выяснилось, что по показателям психологической адаптации пациенты различных групп имеют в 86% случаев сходные показатели: эмоциональный дискомфорт, внешний контроль над ситуацией, ведомость, эскапизм (69% пациентов).

Оценка результатов методики социально-психологической адаптации Роджерса и Даймонда, что наиболее социально адаптированнной группой является третья группа пациентов, поскольку у них отмечаются наиболее высокие показатели по адаптации (72% больных), самопринятию (61% больных) и принятию других (89% больных). Во второй группе исследуемых больных отмечались высокие показатели дезадаптации (91% больных), низкие показатели принятия себя (87% больных) и некоторое увеличение показателей по непринятию других (43%больных). Третья группа пациентов в исследовании показала наиболее высокие результаты по всем негативным шкалам: дезадаптация (94% больных), непринятие себя (92% больных), непринятие других (89% больных).

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с дефектами и седловидной деформацией носа отмечалось значительное повышение по положительным шкалам адаптация, принятие себя и принятие других, что свидетельствует о позитивных результатах комплексного лечения данной патологии. Пациенты с искривлением носа, субъективно отмечая улучшение самоощущения в послеоперационном периоде, при проведении методики показывали практически неизмененные данные по адаптации и принятию других, отмечалось повышение показателей самопринятия.

Исследуя социальный компонент качества жизни больных с вторичными деформациями носа, было выявлено, что наиболее дезадаптированными в социальном плане является группы пациентов с седловидными деформациями и дефектами носа. На эти две группы пациентов и должна быть направлена в первую очередь реабилитационная психотерапия для нормализации социального функционирования больного в самом широком аспекте, как профессиональном, так и семейном. Проведение поддерживающей психотерапии также может быть рекомендовано для пациентов с искривлением носа, но в менее активном режиме (например, ежемесячные сеансы групповой психотерапии).

Отдаленные результаты лечения изучались при повторных осмотрах больных в сроки от года до 10 лет.

Больные, обследованные в отдаленные сроки, полученным косметическим эффектом были довольны. Вентиляционная и транспортная функции внутреннего носа восстановлены у всех пациентов с нарушением носового дыхания. С эстетической точки зрения при осмотре в отдаленные сроки после операции были также отмечены хорошие и удовлетворительные результаты. Все это подтверждает правильность и обоснованность выбранных методов оперативного лечения больных с вторичными деформациями носа и их высокую эффективность, а также необходимость применения комплексной восстановительной терапии, что позволяет добиться оптимальных функциональных и эстетических результатов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ архивного материала показал, что в период с 1996 по 2006 годы число больных с данной патологией выросло на 35%. Количество больных с вторичными деформациями носа после операции увеличилось более чем в 2 раза, причем процент послеоперационных деформаций особенно возрос в последние годы.

2. Разработан план комплексного лечения больных с вторичными деформациями носа, заключающийся в детальном обследовании, хирургическом ле-

чении и правильном ведении послеоперационного периода, который позволил получить оптимальные функциональные и эстетические результаты в 98% случаев.

3. Предложенные новые методы оперативного лечения больных с седловидными деформациями носа: способ устранения косого положения перегородки носа, устранение деформации с использованием модифицированных силиконовых имплантатов значительно улучшают эстетические и функциональные результаты операций.

4. Усовершенствованные способы замещения дефектов ротационным лоскутом с крыла, скользящими лоскутами с основания носа и верхней губы, а также создания внутренней выстилки слизисто-мышечным лоскутом с преддверия полости рта способствуют восстановлению анатомических структур носа, что приводит к психологической и социальной адаптации больных.

5. По данным передней активной риноманометрии у больных с западением спинки носа вентиляция полости носа снижена на 35% и, в большей степени, у больных с искривлениями носа - на 43%. В послеоперационном периоде восстанавливается дыхание и улучшаются показатели вентиляционной функции и мукоциллиарной активности слизистой полости носа.

6. Для улучшения качества жизни больного необходимо проведение комплекса реабилитационных мероприятий, которые должны включать в себя исследование психологического и социального статуса больного в предоперационном периоде и проведение адекватных психотерапевтических мероприятий в послеоперационном периоде для коррекции имеющихся личностных и социальных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты клинического исследования показали, что при устранении вторичных деформаций носа целесообразно на основании предложенной классификации использовать систематизированный подход при выборе тактики лечения для каждой группы больных.

2. Разработанные методики операций по устранению косого положения перегородки носа, контурной пластике индивидуальными имплантатами из силикона способствуют улучшению результатов хирургического лечения и снижению вероятность возникновения повторных деформаций.

3. Усовершенствованные способы замещения дефектов ротационным лоскутом с крыла, скользящими лоскутами с основания носа и верхней губы, а также создания внутренней выстилки слизисто-мышечным лоскутом с преддверия полости рта позволяют сократить количество этапов и период полной реабилитации больных.

4. Для клинической оценки эффективности хирургического лечения больных с вторичными деформациями носа, а также в целях предоперационной подготовки показано применение методов рентгенологического и функционального исследования (передняя активная риноманометрия), которые позволяют объективно оценить изменение анатомии внутреннего носа и состояние носового дыхания.

5. Для коррекции имеющихся личностных и социальных изменений, с целью улучшения качества жизни пациента необходимо использование психологических методов исследования больных в предоперационном периоде и выявление необходимости проведения адекватных психотерапевтических мероприятий в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Устранение седловидной деформации носа с примением имплантатов из силикона // Тезисы к V международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». -М., 2006.-С.120-121. (В соавторстве с Л.А. Брусовой, Т.З.Чкадуа)

2. Основные принципы реабилитации пациентов с вторичными деформациями носа // Сборник трудов VIII Всероссийского научного форума

«Стоматология 2006». -М., 2006.-С.48-49. (В соавторстве с Л.А. Брусо-вой, Т.З.Чкадуа)

3. Основные принципы устранения вторичных дефектов носа // « Клиническая стоматология». -М., 2007, -№ 1, -С. 86-88. (В соавторстве с Л.А Бру-совой, Т.З.Чкадуа, Н.А.Саладунова)

Заказ № 162/03/07 Подписано в печать 23.03 2007 Тираж 100 экз Уел п л. 1,5

/р^^ 000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.i-u; е-таИ:info@cfr.ru