Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Предхирургическое ортодонтическое лечение детей первого года жизни с расщелиной верхней губы и нёба

о

На правах рукописи УДК: 616.314-089.23-053.3

004601177 ШОНИЧЕВА Юлия Александровна

Предхирургическое ортодонтическое лечение детей первого года жизни с расщелиной верхней губы и нёба

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ 2010

Москва-2010

004601177

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научные руководители: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор [Цьякова Светлана Владимировна|

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Персии Леонид Семёнович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна доктор медицинских наук, профессор Мамедов Адиль Аскерович Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 2010_года в /^^асов на заседании

диссертационного совета Д. 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва ул. Вучетича, д. 9 а, почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. Юа).

Автореферат разосла тР^У ¡ЛС^^РТ^^) 10 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Гиоева Ю. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Изучение врождённой патологии челюстно-лицевой области является одним из ключевых направлений современной детской челюстно-лицевой хирургии вследствие значительной распространённости врождённых аномалий развития в популяции. Одними из самых распространённых пороков является расщелина верхней губы и нёба, популяционная частота которой составляет 1:1000 до 1:460 новорожденных (Давыдов Б. Н., 2000; GundlachK., Maus С., 2006). В среднем, расщелина губы и нёба встречается у 1 на 650-700 новорожденных (Чуйкин С. В. с соавт., 2008).

Современная медицинская наука накопила огромный опыт в хирургическом лечении пациентов с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба. Существенная роль в лечении пациентов с расщелиной принадлежит ортодонтам, которые вовлекаются в лечебный процесс на каждом этапе хирургической реабилитации. До настоящего времени остаются дискутабельными вопросы в отношении возрастных сроков и объёма операций, и необходимости проведения предхирургического ортодонтического лечения. Многие хирургические школы подтверждают точку зрения о том, что трудно ожидать благоприятного эстетического результата хирургического лечения в отсутствие предоперационного ортодонтического лечения (Давыдов Б. Н., 2000; Никитина А. А. с соавт. 2008; Старикова Н. В. 2008; Braumann В. et al., 2002; Grabowski R. et al, 2006; Grayson В. et al., 1999; Johnson N. et al., 2000).

Нарушение миодинамического равновесия и врождённая деформация носа имеют ведущее значение в формировании вторичных деформаций челюстно-лицевой области у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба (Давыдов Б. Н., 1999, 2000, 2006; Friede Н. et al., 1988). Этот факт побудил ортодонтов развить новое направление предхирургического ортодонтического лечения - метод предхирургического назоальвеолярного молдинга (Grayson В.

et al., 1995, 1999, 2001, 2005; Matsuo К. etal., 1989).B современной отечественной научной литературе представлены данные о применении метода назоальве-олярного молдинга (НАМ) только при неполной односторонней расщелине (Старикова Н. В., 2008). Существующие модификации аппаратов для метода назоальвеолярного молдинга в первую очередь влияют на формирование ноздри на поражённой стороне и не влияют на сторону, противоположную расщелине, которая также подвергается деформации (Давыдов Б. Н., 1999; Friede Н. et al., 1988; Nakajima Т. et al., 1993). Методом выбора становятся устройства для назоальвеолярного молдинга. Однако применяемые в настоящее время аппараты не имеют активных элементов, действующих на искривлённую колумеллу и кожно-хрящевые структуры носа на стороне противоположной локализации расщелины. Решение этой проблемы открывает пути не только для внедрения этого метода в практику в нашей стране, но и к разработке новых модификаций устройств для метода назоальвеолярного молдинга.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности и усовершенствование методов предхирургической подготовки детей первого года жизни с врождённой полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба. Задачи исследования

1. Изучить и провести анализ ранних врождённых деформаций верхней челюсти и кожно-хрящевого отдела носа у пациентов с полной односторонней расщелиной верхней губы и нёба на первом году жизни.

2. Провести сравнительный анализ предхирургической ортодонтической подготовки детей с врождённой полной расщелиной верхней губы и нёба на первом году жизни на основании антропометрического исследования гипсовых моделей челюстей и фотометрии.

3. Разработать модифицированное устройство для назоальвеолярного молдинга.

4. Внедрить в практику модифицированное устройство для назоальвеолярного молдинга как обязательный этап комплексной реабилитации пациентов

с врождённой расщелиной верхней губы и нёба в условиях специализированного центра.

5. Разработать компьютерную программу, позволяющую сохранять координаты референтных точек с цифровых фотографий лица и отсканированных изображений гипсовых моделей челюстей в специально созданную базу данных. Научная новизна

На основании анализа диагностических моделей челюстей и фотометрии впервые проведена комплексная оценка развития верхней челюсти и кожно-хрящевого отдела носа на первом году жизни ребёнка с односторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба.

Установлено клиническое значение предхирургического ортодонтического лечения в профилактике вторичных деформаций кожно-хрящевого отдела носа и верхней челюсти.

Впервые определены особенности влияния разных методов предхирургического ортодонтического лечения на развитие верхней челюсти и кожно-хрящевого отдела носа у детей с односторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба на первом году жизни.

Впервые разработано и внедрено модифицированное устройство для назо-альвеолярного молдинга в практику раннего ортодонтического лечения пациентов с врождённой полной расщелиной верхней губы и нёба на первом году жизни, поддерживающее крылья и перегородку носа до операции, что оказывало профилактическое влияние на развитие вторичных деформаций кожно-хрящевого отдела носа. Практическая значимость

В результате проведённого исследования установлено, что для адекватного вскармливания новорожденных с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и подготовки к первому этапу хирургического лечения на первом году жизни необходимо применение аппаратов для предхирургического ортодонтического лечения с первых дней жизни ребёнка.

Разработана и внедрена компьютерная программа, позволяющая сохранять координаты референтных точек с цифровых фотографий лица и отсканированных изображений гипсовых моделей челюстей в специально созданную базу данных. Дальнейшая математическая обработка с вычислением необходимых параметров производится с помощью табличного процессора Excel.

Для ранней профилактики вторичных деформаций кожно-хрящевого отдела носа предложено использование модифицированного устройства для назо-альвеолярного молдинга.

Показано, что несмотря на проводимое раннее ортодонтическое лечение у пациентов с односторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба сохраняется асимметрия верхней челюсти и кожно-хрящевого отдела носа на стороне расщелины, которая выражена в меньшей степени по сравнению с пациентами, не проходившими предхирурги-ческое ортодонтическое лечение. Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациентам с полной односторонней расщелиной верхней губы и нёба, у которых определены врождённые деформации верхней челюсти и кожно-хрящевого отдела носа, на первом году жизни необходимо проведение раннего ортодонтического лечения для адекватного вскармливания новорожденных с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и формирования правильной физиологической модели полости рта.

2. Использование модифицированного устройства для назоальвеолярного молдинга способствует более качественному проведению первичной хейлори-нопластики в лучших анатомических условиях, а также ранней профилактики вторичных деформаций кожно-хрящевого отдела носа.

3. Анализ результатов предхирургического ортодонтического лечения пациентов с врождённой односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба перед хейлоринопластикой способствует раннему выявлению врождённой асимметрии верхней челюсти и своевременному ортодонтическому лечению на всех этапах реабилитации, что позволяет

предупредить развитие тяжёлых форм патологии окклюзии и вторичной деформации челюстей. База проведения исследования

Работа выполнена на кафедре детской хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии (зав. кафедрой - проф. Топольницкий 0.3.) и кафедре ортодонтам и детского протезирования (зав. кафедрой - проф. Персии Л.С.) Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования, рекомендации по выбору метода предхирургического ортодонтического лечения используются в работе Лечебно-консультативного центра высоких технологий для детей с врождённой и наследственной патологией в челюстно-лицевой области кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (ЛКЦ кафедры ДХС и ЧЛХ МГМСУ).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2008);

2. XXX Юбилейной конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, март 2008);

3. V конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, май 2008);

4. Первом Объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, май 2008);

5. VII Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии с международным участием в рамках IV Российской научно-практической конференция «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, октябрь 2008);

6. III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, сентябрь 2009);

7. VIII конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2009).

Диссертационная работа апробирована 14 декабря 2009 г. на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Личное участие

Автором лично были проведены антропометрическое изучение гипсовых моделей верхней челюсти и серий фотографий лица в прямой и носоподборо-дочной проекции 35 пациентов, включенных в исследование. В результате анализа современных аппаратов для предхирургического ортодонтического лечения пациентов с расщелиной автором было разработано, апробировано и внедрено в практику модифицированное устройство для назоальвеолярного молдинга. Автором самостоятельно проанализированы полученные материалы и сделаны выводы. Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ и получен 1 патент на

изобретение (№ 2369347, зарег. 10.10.2009, соавт. [Дьякова С. В], Персии Л. С.). Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 35 рисунков. Список используемой литературы включает 45 отечественных и 135 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для клинического описания врождённых деформаций верхней челюсти и кожно-хрящевых структур носа у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и верхней челюсти различной локализации за период с 2006 по 2009 гг. было осмотрено 65 пациентов. Основная группа пациентов, определившая репрезентативную статистическую выборку, была сформирована из 25 грудных здоровых детей с односторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба (ОРГАТМ), первично обратившихся в период с 2006 по 2009 гг. в ЛКЦ кафедры ДХС и ЧЛХ МГМСУ. Методика формирования основной группы предусматривала исключение пациентов с двухсторонними и неполными расщелинами верхней губы и нёба, с изолированными расщелинами нёба, детей с ОРГАТМ старше 3 месяцев, а также младенцев с тяжёлыми поражениями сердечно-сосудистой и нервной систем. Кроме того в основную группу не включались пациенты с ОРГАТМ, наличие расщелины у которых связано с сочетанными врождёнными синдромами. Предхи-рургическое ортодонтическое лечение (ПОЛ) проводилось при согласии родителей пациентов и при полном понимании этапов реабилитации с их стороны. По этическим предпосылкам всем пациентам предлагалось проведение предхи-рургического ортодонтического лечения, поэтому соматически здоровые младенцы с односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба были включены в данное исследование. В основной группе были выделены две подгруппы. I подгруппа (п= 13) - пациенты, прошедшие предхирургическое ортодонтическое лечение (ПОЛ) с применением пластинки для кормления детей с ОРГАТМ (Рис. 1). II подгруппа (п= 12) - пациенты, прошедшие ПОЛ с помощью модифицированного устройства для назоальвеолярного молдинга (Патент на изобретение №2369347, зарег. 10.10.2009 в соавт. [Дьякова С. Щ Персии Л. С.) (Рис. 2).

Рис.1. Пластинка для кормления Рис.2. Модифицированное устройство для назо-

альвеолярного молдинга: а - назальный стент; b - проволочный элемент; с - петля для активации; d - верхнечелюстная пластинка Для моделирования нормальной анатомии круговой мышцы рта применялась фиксирующая лейкопластырная повязка на фрагменты расщеплённой верней губы. У пациентов основной группы ортодонтический аппарат находилась в полости рта постоянно, за исключением времени гигиенического ухода. Период адаптации младенцев в I подгруппе составлял в среднем 0-2 суток, во II подгруппе 1 - 2 суток. Был организован рациональный режим кормления через стандартные или специализированные соски в сочетании с устройствами для ПОЛ. Коррекция пластинки для кормления проводилась при необходимости, а устройства для назоальвеолярного молдинга осуществлялась каждые 2 - 3 недели путём избирательного сошлифовывание пластмассы с нёбной поверхности аппарата в области расщелины и по периметру альвеолярных отростков. В I подгруппе при устранении патологического влияния языка на расщелину происходило спонтанное сужение расщелины альвеолярного отростка. Направленное перемещение сегментов верхней челюсти во II подгруппе достигалось за счёт наслоения эластической пластмассы Сое Soft (GC America) в области нёбных отростков верхней челюсти и благодаря устранению патологического влияния языка на расщелину. Учитывая желаемый рост верхней челюсти на первом году жизни, и для предупреждения чрезмерного сужения верхней челюсти периодически проводилось изготовление нового аппарата для ПОЛ. Показанием к замене ортодонтического устройства в обеих подгруппах основной группы являлось сужение расщелины альвеолярного отростка в 2 раза от ис-

ходной величины, в среднем каждые три месяца перед операцией. Критерием окончания ПОЛ являлось формирование альвеолярной дуги верхней челюсти полукруглой формы с учётом диастаза большого и малого сегментов приблизительно на ширину одного молочного резца верхней челюсти (5,40 мм по Ветце-лю). При достижении данного результата в обеих подгруппах проводилось наслоение эластической пластмассы Сое Soft (GC America) на нёбной поверхности ортодонтического устройства в области расщелины альвеолярного отростка для предупреждения большего сужения верхней челюсти. Пациенты I подгруппы требовали длительной предхирургической педиатрической подготовки к первичной хейлоринопластике, которая выполнялась в возрасте 10 - 14 месяцев. Период пользования верхнечелюстной пластинкой для кормления пациентов с ОРГАТМ составил в среднем 7,7 месяцев.

Формирование свода крыльев носа округлой формы, выпрямление и удлинение колумеллы осуществлялось за счёт активации петли на проволочном элементе устройства для назоальвеолярного молдинга каждые 2-3 недели. Показанием к последующей активации проволочного элемента являлось уменьшение силы давления назального стента на крыло носа, что характеризовалось свободным введением стента в просвет ноздрей без их натяжения. Подобный эффект достигался в течение 2-3 недель при постоянном использовании устройства для НАМ. Критерием подготовленности тканей кожно-хрящевого отдела носа и губы к проведению хейлоринопластики являлось формирование почти симметричных ноздрей округлой формы, уменьшение отклонения кончика носа в сторону противоположную локализации расщелины, расположение фрагментов верхней губы практически параллельно друг другу. Этап предхирургической подготовки с помощью устройства для назоальвеолярного молдинга составил в среднем 7,2 месяцев и заканчивался непосредственно перед операцией, которая выполнялась в возрасте 7-12 месяцев.

Контрольная группа (п = 10) была сформирована из пациентов с ОРГАТМ, не проходивших ПОЛ, ранее не обращавшихся и поступивших в

клинику ДХС и 4JIX МГМСУ для выполнения плановой хейлоринопластики в возрасте 9-12 месяцев.

При выполнении данной работы были использованы следующие методы исследования.

Клинический метод включал изучение анамнеза, внешний осмотр пациента, осмотр полости рта.

Для оценки развития верхней челюсти при расщелине верхней губы и нёба применялся антропометрический метод. Изготовление контрольных моделей верхней челюсти проводилось при первичном обращении (Т1), через 3 месяца после начала ортодонтического лечения (Т2), перед операцией (ТЗ) в основной группе исследования и перед операцией у пациентов контрольной группы.

На гипсовую модель верхней челюсти наносились анатомические референтные точки, описанные в работах Oblak Р. (2001), Braumann В. (2002, 2003), Peltomaki Т. (2001), Kozelj V. (1999), Brief J. (2006), Baek S. (2006): I - резцовая точка, F - нёбная точка, С - клыковая точка, Q - точка десневой выемки, Т -точка бугра, G - передняя точка альвеолярного гребя большого сегмента, L -передняя точка альвеолярного гребня малого сегмента. Для обработки данных была создана компьютерная программа, позволяющая сохранять координаты референтных точек с отсканированных изображений гипсовых моделей челюстей в базу данных. Дальнейшая математическая обработка с вычислением необходимых параметров производилась с помощью табличного процессора Excel. В процессе исследования были изучены следующие параметры верхней челюсти при полной односторонней расщелине: ширина расщелины альвеолярного отростка (G-L); передняя ширина альвеолярной дуги верхней челюсти (С-С') и нёба (Q-Q'); задняя ширина альвеолярной дуги верхней челюсти (Т-Т') и нёба (F-F'); величина трансверзального и сагиттального несоответствия фрагментов верхней челюсти (Gt-Lt, Gs-Ls); длина альвеолярной дуги большого и малого сегментов верхней челюсти (G-Gt, L-Lt); лонгитудинальная длина альвеолярного гребня большого и малого сегментов верхней челюсти (ACL, ACL'); постериальный угол наклона большого и малого сегментов (LGTT',

LLT'T); латеральный угол большого и малого сегментов (LGCT, LLC'T'); угол наклона передних частей обоих сегментов по отношению друг к другу (L(C-G)-(C'-L) срединный угол); параметры срединного отклонения: величина срединного отклонения большого сегмента (I-Sag), угол срединного отклонения большого сегмента (L(I-Mid)-Sag). Линейные измерения и угловые параметры верхней челюсти позволяли оценить деформацию верхней челюсти при односторонней расщелине верхней губы и нёба, соотношение большого и малого сегментов верхней челюсти, проследить за формированием верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелине верхней губы и нёба в процессе предхи-рургического ортодонтического лечения.

Фотометрический метод включал фотографирование лица пациентов, прошедших предхирурическую подготовку с помощью модифицированного устройства для назоальвеолярного молдинга, в прямой и носоподбородочной проекции при первичном обращении (Т1), через 3 месяца после начала лечения (Т2) и непосредственно перед операцией (ТЗ). У пациентов, применявших для предхирургической подготовки пластинку для кормления, и в контрольной группе фотографирование проводилось непосредственно перед операцией. Для сохранения координат референтных точек с цифровых фотографий лица в базе данных использовалась авторская компьютерная программа. В работе использовались референтные точки и измерялись параметры, описанные Hood С. (2004). Для характеристики деформаций кожно-хрящевого отдела носа и оценки влияния методов предхирургического ортодонтического лечения на форму носа в динамике по фотографиям в прямой проекции изучались: соотношения уровней положения крыльев носа с двух сторон. На фотографиях в носоподбородочной проекции изучались угловые параметры, характеризующие степень отклонения колумеллы и кончика носа: угол горизонтального отклонения кончика носа (Lal-pr-al'); срединный угол колумеллы (Lpr-msn-аГ); внутренний угол отклонения основания колумеллы на здоровой стороне и на стороне расщелины (Lsbal-sn-c, Lsbal'-sn'-c').

Достоверность полученных данных была оценена с применением непараметрических статистических методов. Для определения средних показателей и их отклонений от среднего использовались методы описательной статистики. Для выявления различий между двумя несвязанными выборками по каждому параметру применялся U-критерий Манна-Уитни. Параметры сравнивались по парам между подгруппами основной группы (I и II), а также между каждой подгруппой основной группы и контрольной группой (К). Для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых, применялся Т-критерий Вилкоксона. Параметры сравнивались по периодам: Т1 -Т2, Т2-ТЗ, TI -ТЗ. Автоматизация вычислений проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием табличного процессора Microsoft Excel 2003 и программы SPSS Statistics 17.0.

Результаты исследования.

Применение пластинки для кормления у пациентов с односторонней полной расщелиной в течение первых месяцев жизни в большей степени оказало влияние на изменение параметров в передних отделах верхней челюсти, по сравнению с дистальными отделами (Рис. 3).

G-L (р < 0,01)

Gt-Lt(p<0,01)

Gs-Ls

C-C'(P<0,0S) Q-Q' (p < 0,05) F-P Т-Г ACL(p < 0,01)

ACL1 (P< 0,01)

1-Sag (p <0,01)

Рис. 3. Изменение параметров верхней челюсти в I подгруппе

За весь лечебный период (Т1 - ТЗ) происходило постепенное уменьшение ширины расщелины альвеолярного отростка О-Ь (р < 0,01), уменьшение передней ширины альвеолярного отростка верхней челюсти С-С' (р < 0,05) и нёба <3-

О' (р < 0,05), уменьшение срединного отклонения большого сегмент верхней челюсти I-Sag (р < 0,01). Показатель трансверзального несоответствия большого и малого сегментов верхней челюсти - вМЛ во всех периодах наблюдения достоверно уменьшался (Т1 -Т2, р < 0,01; Т2-ТЗ, р <0,01; Т1 -ТЗ, р < 0,01). В то время как, показатель саггитального несоответствия сегментов верхней челюсти вз-и значимо не изменялся в процессе лечения. ПОЛ в данной подгруппе не вызвало достоверно значимых изменений задней ширины альвеолярного отростка и нёба (Т-Т', Р-Р') во всех периодах наблюдения. Большой и малый сегменты верхней челюсти были разделены соответственно расположению референтных точек на переднюю (С-1, 1-С, I- С') и заднюю (С-Т, С'-Т') части. В передних частях альвеолярного отростка располагаются зачатки молочных резцов, а задние содержат зачатки молочных клыков и моляров. На большом сегменте верхней челюсти достоверно увеличивался отрезок 1-С в период Т1 - ТЗ (р < 0,05), С-1 в период Т2 -ТЗ (р < 0,01) и период Т1 -ТЗ (р < 0,05), С-Т в периодах Т1 -Т2 (р < 0,05), Т1 - ТЗ (р < 0,05). Причём общая длина альвеолярного гребня на большом сегменте (АСЬ) достоверно увеличивалась во всех периодах (Т1 -Т2, р < 0,05; Т2-ТЗ, р < 0,01; Т1 - ТЗ, р<0,01). Не было выявлено достоверно значимых изменений передней части малого сегмента (Ь-С'), в то время как его задняя часть достоверно увеличилась за весь лечебный период Т1 - ТЗ (р < 0,01). Общая лонгитудинальная длина альвеолярного гребня малого сегмента АСЬ' достоверно увеличивалась в период Т1-Т2 (р<0,05) и Т1-ТЗ (р < 0,01). Данные изменения свидетельствовали об отсутствии ограничения продольного роста альвеолярных отростков большого и малого сегментов верхней челюсти при использовании пластинки для кормления. Сагиттальная длина альвеолярной дуги большого сегмента (0-01) увеличивалась в процессе ПОЛ в период Т1 - Т2 (р < 0,05) и Т1 - ТЗ (р < 0,01). Достоверно значимое увеличение сагиттальной длины альвеолярной дуги малого сегмента (Ь-1л) прослеживались в период Т1-ТЗ (р < 0,01). В процессе ПОЛ изменение угловых параметров большого и малого сегментов несколько отличались друг от друга. Достоверное уменьшение постериального угла большого сегмента (1_ОТТ')

отмечалось в периодах Т2 - ТЗ (р < 0,05) и Т1 - ТЗ (р < 0,01). Не было выявлено статистически значимого уменьшения постериального угла малого сегмента (1_ЬТ'Т). Конфигурации большого сегмента верхней челюсти не изменялась, так как не прослеживалось достоверного уменьшения латерального угла большого сегмента (1_ОСТ). Однако происходило выпрямление малого сегмента, на что указывало достоверное увеличение латерального угла малого сегмента (1_ЬС'Т') в период Т2-ТЗ (р < 0,05). Не было выявлено значимого изменения срединный угол (1_(С-С)-(С'-Ь)) в процессе ПОЛ в I подгруппе.

Во II подгруппе под влиянием модифицированного устройства для назо-альвеолярного наблюдались близкие по направленности и характеру изменения (Рис. 4).

—ф— о-мр<о,о1)

СШ(р<0,01) -аг-Оз-ь —*г-С-С (р < 0,05) -В- О-О' (р < 0,05)

-ж-т-т

-в—АСЬ(р<0,01) —•— АСЬ' (р < 0,01) —♦— 1-5аа(р<0,05)

Т1 Т2 ТЗ

Рис.4. Изменение основных параметров верхней челюсти во II подгруппе

У пациентов в этой подгруппе происходило уменьшение ширины расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти О-Ь в периодах Т1-Т2 (р < 0,05) и Т1 - ТЗ (р < 0,05). Достоверное снижение показателя трансверзаль-ного несоответствия фрагментов верхней челюсти (©-[Д) во всех периодах наблюдения Т1 - Т2 (р < 0,05), Т2- ТЗ (р < 0,05), Т1 - ТЗ (р < 0,01). Однако величина сагиттального несоответствия фрагментов верхней челюсти (Оэ-Т^) достоверно не изменялась в процессе ПОЛ. В процессе ПОЛ в данной подгруппе выявилось достоверное увеличение ширины верхней челюсти (Т-Т') в период Т1 -Т2 (р < 0,05) и, соответственно, Т1 - ТЗ (р < 0,05), что являлось благоприятным

прогнозом для последующего роста верхней челюсти. В то время как, ширина нёба в дистальном (F-F') и среднем отделах (Q-Q') верхней челюсти достоверно значимо не увеличивалась. Однако ширина верхней челюсти в средних отделах (С-С') значимо увеличивалась на начальных этапах лечения Т1 -Т2 (р < 0,05). Длина передних частей большого и малого альвеолярного сегментов верхней челюсти (G-I, I-C, L-C') в процессе исследования увеличивались равномерно. Фрагмент G-I увеличивался в периодах Т2-ТЗ (р < 0,05), Т1-ТЗ (р < 0,05), фрагмент I-C увеличивался в периодах Т2-ТЗ (р<0,05), Т1-ТЗ (р<0,01), а фрагмент L-C' - в периодах Т1-Т2 (р<0,05). Длина задней части большого сегмента верхней челюсти (С-Т) значимо увеличивалась за весь лечебный период Т1-ТЗ (р<0,05). Длина задней части малого сегмента верхней челюсти (С'-Т') значимо увеличивалась в периодах Т2-ТЗ (р < 0,01), и Т1-ТЗ (р < 0,01). Причём общая лонгитудинальная длина альвеолярного гребня на большом сегменте ACL достоверно увеличивалась (Т2-ТЗ, р < 0,01; Т1-ТЗ, р<0,05) и малого сегмента ACL' достоверно увеличивалась (Т2-ТЗ, р < 0,05; Т1-ТЗ р < 0,05). Сагиттальная длина альвеолярной дуги большого сегмента верхней челюсти (G-Gt) достоверно увеличивалась в процессе НАМ в период Т2-ТЗ (р < 0,05) и Т1-ТЗ (р < 0,01). Сагиттальная длина альвеолярной дуги малого сегмента верхней челюсти (L-Lt) также достоверно увеличивалась в процессе НАМ в период Т2-ТЗ (р < 0,05) и Т1 -ТЗ (р < 0,05). При моделировании формы альвеолярного отростка верхней челюсти происходило изменение наклона передней части большого и малого сегментов. Постериальный угол большого сегмента (LGTT') незначительно уменьшался в процессе терапии, в то время как постериальный угол малого сегмента (LLT'T) увеличивался в период Т2-ТЗ (р < 0,05). ПОЛ с применением НАМ не вызвало значимых изменений в основных угловых параметрах верхней челюсти. Уменьшение латерального угла большого сегмента верхней челюсти (LGCT) не имело статистической значимости. Незначимыми оказались изменения латерального угла малого сегмента (LLC'T') в период Т1 -Т2 - уменьшение, а в период Т2 - ТЗ увеличение. Срединный угол (L(C-G)-(C'-L)) увеличивался в период Т1 -Т2 и не-

значительно уменьшался в Т2-ТЗ. Происходило медиальное смещение резцовой точки во II подгруппе, на что указывало значимое уменьшение срединного отклонения I-Sag более выражено в период Т2 - ТЗ (р < 0,05). При сравнении формы и размеров верхней челюсти у пациентов I и II подгрупп основной группы перед операцией не было выявлено статистически достоверной разницы между основными параметрами, что позволило дать характеристику основным изменениям в процессе предхирургического ортодонтического лечения. У всех пациентов основной группы сегменты верхней челюсти перемещались по отношению друг к другу:

• в трансверзальной направлении: происходило сужение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти в среднем на 34%, уменьшение степени срединного отклонения большого сегмента верхней челюсти;

• в сагиттальном направлении: наблюдались дистализация переднего отдела большого сегмента и вестибулярное перемещение малого сегмента верхней челюсти, о чём свидетельствовало уменьшение постериального угла большого сегмента верхней челюсти.

При использовании пластинок для кормления происходило более выраженное сужение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти и уменьшение передней ширины верхней челюсти, о чём свидетельствовало достоверное отличие соответствующих параметров между подгруппами основной группы перед операцией.

Сравнительный анализ параметров верхней челюсти перед операцией у пациентов основной (I и II подгруппы) и контрольной групп (К) выявил тенденцию вторичных изменений верхней челюсти, под влиянием врождённо нарушенных структур челюстно-лицевой области. При этом получены достоверные различия соответствующих параметров верхней челюсти между пациентами основной и контрольной групп (Рис.5).

|Ш подгруппа ИII подгруппа □ контрольная группа J

Рис.5. Параметры верхней челюсти у пациентов основной и контрольной групп перед операцией (средний возраст 9,9 месяцев)

У пациентов, не проходивших предхирургическое ортодонтическое лечение, перед операцией сохранялась широкая расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти (G-L, 11,48±0,69; I-K р < 0,001; II-K р < 0,05). Малый сегмент выражено был смещён дистально и орально, что подтверждалось достоверным отличием параметров сагиттального (Gs-Ls, 8,99±0,85; I-K р< 0,001) и транс-верзального несоответсвия сегментов верхней челюсти (Gt-Lt, 6,89±0,38; I-K р< 0,001, II-K р < 0,05) по сравнению с параметрами основной группы. Отмечалось латеральное отклонение большого сегмента верхней челюсти, о чём свидетельствовало большее значение параметров срединного отклонения в контрольной группе (I-Sag, 5,51±0,22; р< 0,001; L(I-Mid)-Sag, 10,70±0,70; р< 0,001).

При фотометрии в прямой проекции у пациентов с ОРГАТМ на первом году жизни была выявлена диспропорция в уровнях расположения свода крыла носа на стороне расщелины по сравнению со здоровой стороной. Проанализировав изменения соответствующих пропорций в процессе ПОЛ, было показано уменьшение асимметрии в расположении крыльев носа. Однако только соотношение на уровне наружной точки основания крыла (еп-al/ en'-аГ) достоверно увеличивалось в Т2-ТЗ, р < 0,05 и Т1 -ТЗ р < 0,05. В то время как изменения соотношений высот на уровне внутренней точки основания крыла (еп-sbal/ еп'-sbal') и высшей точки крыла, обращённой в ноздрю, (en-mal/ en'-таГ) не пока-

зали значимых изменений в процессе исследования. При сравнении соответствующих параметров фотометрии в прямой проекции между подгруппами основной и контрольной групп не было выявлено достоверной разницы перед операцией. Изучение соответствующих пропорций при фотометрии в прямой проекции оказалось не информативным, так как референтными точками были выбраны точки внутреннего угла глаза. Известно, что у пациентов с односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба имеет место асимметрия не только верхней челюсти, но и скулоглазничного комплекса на стороне поражения (Давыдов Б. Н„ 1999, 2006; Капе А. е1 а1„ 2007; гешапп \У. е1 а1., 2002). Поэтому, полученные нами данные подтвердили наличие асимметрии в скуло-глазничной области у пациентов с односторонней полной расщелиной верхней губы и нёба. При анализе фотометрии в носоподбородочной проекции у пациентов с расщелиной верхней губы и нёба, прошедших предхирургическое орто-донтическое лечение с применением модифицированного устройства для назо-альвеолярного молдинга, под влиянием и-образного назального стента происходило достоверное уменьшение угла горизонтального отклонения кончика носа 1_а1-рг-аГ (Т2-ТЗ, р < 0,01 ;Т1 -ТЗ, р<0,05). Проанализировав изменения угла горизонтального отклонения кончика носа на здоровой стороне (1_а1-рг-глэп) и на стороне расщелины (1_аГ-рг-т5п), можно было сделать вывод, что угол горизонтального отклонения кончика носа в большей степени уменьшался за счёт значимого снижения ЬаГ-рг-тяп в Т1 -Т2 (р < 0,05) и Т1 - ТЗ (р < 0,01). Соответствующий угол на здоровой стороне (1_а1-рг-1теп) наоборот увеличивался (Т1 -Т2, р < 0,05). Изменения этих углов указывали на перемещение кончика носа вверх и медиально. Внутренний угол отклонения основания колумел-лы на здоровой стороне (1_зЬа1-8п-с) значимо уменьшался в процессе лечения (Т1-Т2, р<0,05; Т1-ТЗ, р < 0,01), однако увеличение внутреннего угла отклонения основания колумеллы на стороне расщелины (ЬзЬаГ-Бп'-с') не имело статистической значимости. Срединный угол колумеллы 1_рг-тзп-а1' достоверно уменьшился в первые три месяца терапии (Т1 -Т2, р < 0,05). Данные изменения свидетельствовали о выпрямлении колумеллы (Рис. 6).

160 140 120 100 SO 60 40 20 О

Рис. 6. Изменение параметров фотометрии в носоподбородочной проекции во II подгруппе

Таким образом, под влиянием U-образного назального стента к операции происходило формирование ноздри на стороне расщелины округлой формы, выпрямление колумеллы, уменьшение степени отклонения кончик носа в здоровую сторону. При сравнении параметров кожно-хрящевого отдела носа получены достоверные отличия у пациентов, применявших модифицированное устройство для назоальвеолярного молдинга по сравнению с пациентами контрольной группы и пациентами, использовавшими пластинку для кормления. Угол горизонтального отклонения кончика носа Lal-pr-aP перед операцией достоверно был ниже у пациентов II подгруппы основной группы по сравнению с пациентами I подгруппы (1-Й, р< 0,001) и контрольной группы (II-K, р < 0,01). Угол горизонтального отклонения кончика носа на здоровой стороне (Lal-pr-msn) был больше в ТЗ у пациентов II подгруппы по сравнению с пациентами I подгруппы (I-II, р < 0,05) и контрольной группы (II-K, р < 0,05). Угол горизонтального отклонения кончика носа на стороне расщелины (Lal'-pr-msn) к моменту операции был достоверно меньше у пациентов II подгруппы основной группы по сравнению с пациентами I подгруппы (I-II, р < 0,001) и пациентами контрольной группы (II-K, р < 0,05). Внутренний угол отклонения колумеллы на здоровой стороне (Lsbal-sn-c) был значимо меньше в ТЗ у пациентов II и I подгрупп основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (I-K, р < 0,01; II-K, р < 0,01). У пациентов II подгруппы Lsbal-sn-c был

—♦— L а1-рг-аГ (р < 0,05) L al-pr-msn (р < 0,05)

* L аГ-pr-msn (р < 0,05) И L sbal-sn-c (р < 0,05) Ж Lsbal'-sn'-c' Ф Lpr-msn-аГ (р < 0,05)

меньше по сравнению с пациентами ¡подгруппы (I-II, р<0,001). Внутренний угол отклонения колумеллы на стороне расщелины (Lsbal'-sn'-c') во II подгруппе основной группы был достоверно больше в ТЗ, чем у пациентов ¡подгруппы основной группы и контрольной группы (I-II, р<0,01; II-K, р<0,01).У пациентов ¡подгруппы к моменту операции Lsbal'-sn'-c' был больше по сравнению с пациентами контрольной группы (I-II, р < 0,01). У пациентов I подгруппы и контрольной группы значения срединного угла колумеллы L pr-msn-aP к моменту операции статистически значимо не различались и были достоверно ниже значения соответствующего угла у пациентов II подгруппы (I-II, р < 0,01; II-K, р < 0,05). У пациентов, не применявших модифицированное устройство для назоальвеолярного молдинга, в результате исследования к моменту операции были выявлены типичные нарушения анатомии кожно-хрящевого отдела носа при расщелине верхней губы и нёба: уплощение и смещение кончика носа в здоровую сторону, искривление и отклонение колумеллы в здоровую сторону.

Таким образом, в результате исследования проведена сравнительная оценка методов предхирургического ортодонтического лечения, разработано и внедрено в практику модифицированное устройство для назоальвеолярного молдинга. Выводы

1. Врождённое нарушение конфигурации верхней челюсти, функций глотания, дыхания и сосания у новорожденных с расщелиной губы и нёба обуславливает необходимость проведения предхирургического ортодонтического лечения с первых дней жизни для формирования правильного положения языка в полости рта и адекватного вскармливания младенцев, а также профилактики вторичных деформаций верхней челюсти и кожно-хрящевого отдела носа.

2. Под влиянием пластинки для кормления и устройства для назоальвеолярного молдинга происходят близкие по характеру и направленности изменения основных параметров: сужение расщелины альвеолярного отростка (G-L) на 34%; уменьшение степени трансверзального несоответствия большого и малого

сегментов альвеолярного отростка (Gt-Lt) на 61%; увеличение сагиттальной длины альвеолярного отростка (G-Gt) на 13%; уменьшение постериального угла большого сегмента верхней челюсти (LGTT') на 5%; увеличение общей лонги-тудинальной длины альвеолярного гребня на большом сегменте на 18,24%, на малом сегменте (ACL') 15%.

3. При использовании пластинок для кормления происходит спонтанное перемещение большого и малого сегментов верхней челюсти в передних отделах верхней челюсти, что в дальнейшем потенциально будет являться причиной формирования палатооклюзии и обратной резцовой окклюзии.

4. У пациентов с односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба под влиянием авторского U-образного назального стента в устройстве для назоальвеолярного молдинга осуществляется коррекция врождённого и профилактика вторичного искривления перегородки носа в предоперационном периоде; происходит формирование крыла носа округлой формы, как на стороне расщелины, так и на здоровой стороне; достигается уменьшение угла отклонения кончика носа в сторону, противоположную расщелине на 9°; происходит растяжение колумеллы и уменьшение отклонения основания колумеллы в здоровую сторону на 6°.

Практические рекомендации

1) При планировании и выборе метода предхирургического ортодонтического лечения следует учитывать степень выраженности аномалий челюстно-лицевой области, наличие сопутствующей соматической патологии, социальный статус семьи ребёнка с врождённой расщелиной губы и нёба и возможности регулярного посещения врача-ортодонта.

2) Предхирургическое ортодонтическое лечение рекомендуется начинать в течение первых 6 недель жизни ребёнка с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, что обусловлено большей податливостью тканей челюстно-лицевой области в этот возрастной период.

3) Для моделирования нормальной конфигурации круговой мышцы рта представляется целесообразным использование фиксирующей лейкопластырной по-

вязки на фрагменты расщеплённой верней губы. Для создания оптимальных условий кормления младенцев с расщелиной губы и нёба рекомендуется применение дополнительной фиксации верхнечелюстной пластинки с помощью дентального адгезива (Protefix).

4) При использовании пластинки для кормления и предложенного нами модифицированного устройства для назоальвеолярного молдинга рекомендуется проводить коррекцию каждые 3 - 4 и 2 - 3 недели соответственно, с целью предупреждения чрезмерного сужения верхней челюсти. Необходимо проводить коррекцию с нёбной поверхности верхнечелюстной пластинки в области расщелины и по периметру альвеолярных отростков. Для направленного перемещения сегментов верхней челюсти целесообразно наслоение эластической пластмассы Сое Soft (GC America) в области нёбных отростков верхней челюсти.

5) При использовании предложенного нами модифицированного устройства для назоальвеолярного молдинга с целью формирования свода крыльев носа округлой формы, выпрямления и удлинения колумеллы рекомендуется проводить активацию петли на проволочном элементе устройства для назоальвеолярного молдинга каждые 2-3 недели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Шоничева Ю. А., Тутуева Т. А. Клиническое значение метода предхирур-гического назоальвеолярного молдинга на ранних этапах реабилитации детей первого года жизни с врождённой расщелиной верхней губы и нёба // Сб. трудов V-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Имплантология в стоматологии». - СПб: Человек, 2008. - С. 95.

2) Шоничева Ю. А. Клиническое применение предхирургического назоальвеолярного молдинга на ранних этапах реабилитации детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба. // Сб. трудов XXX Юбилейной конференции молодых учёных МГМСУ. - М.: МГМСУ, 2008. - С. 383-384.

3) Шоничева Ю. А., [Дьякова С. В.|, Тутуева Т. А. Ранняя реабилитация и предхирургическая подготовка детей с врождённой расщелиной губы и нё-

ба // Материалы Первого Объединённого научно-практического форума детских врачей. - М.: Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, 2008. - № 4(63). - С. 120.

4) Шоничева Ю.А., Черникова Е. А Клиническая значимость метода пред-хирургического назоальвеолярного молдинга в реабилитации детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба // Материалы V конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М.: Вестник Российской Академии Медицинских Наук, 2008. - №6. - С.493

5) Шоничева Ю. А., [Дьякова С. В.|, Тутуева Т. А. Значение ортодонтическо-го лечения в реабилитации пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба с периода новорожденное™. // Сб. трудов VI-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии». - СПб: Человек, 2009.-С. 176-177

6) Шоничева Ю. А. Клиническое значение фотометрии лица и антропометрического изучения моделей верхней детей грудного возраста с врождённой полной односторонней расщелиной верхней губы и нёба. // Сб. трудов XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. - Москва, 2009. - С. 397.

7) Шоничева Ю. А., Персии JI. С., Тутуева Т. А. Ранняя реабилитация пациентов с врождённой расщелиной верхней губы и нёба. // Сб. трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - Москва, 2009. - С. 343-344.

8) Шоничева Ю. А., [Дьякова С. B.¡, Персии Л. С. «Устройство для назоальвеолярного молдинга для предхирургического ортодонтического лечения детей с врождённой одно/двухсторонней расщелиной губы и нёба». // Патент на изобретение №2369347. - Бюл. № 28,10.10.2009.

Заказ № 92-а/03/10 Подписано в печать 19.03.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru