Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическая реабилитация больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГБ ОД

На правах рукописи

УДК 616-089.844:616.31/

ЗЕЛЕНСКИЙ Владимир Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 1994

V - 1 ;

' - / >

/ /

Работа выполнена в- Ставропольском государственном медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор М.П. Водолацкий

Официальные онпоненты:

1. Доктор медицинских наук профессор A.A. Никитин

2. Кандидат медицинских наук доцент В.И. Шульженко

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский

институт имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится -¿Lfi %_1994 г.

I_часов на заседании диссертационного совета в Кубанской

государственной медицинской академии по адресу : 350690, г Краснодар, ул. Седина, 4

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии

Автореферат разослан L " _1994 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Профессор Э.А. Петросян

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Опыт организованной помощи детям с врожденной патологией лица показывает, что хирургическое лечение при расщелипе верхней губы не может быть ограничено проведением только хейлопластики/Э.Н. Самар, 1980; А-П.Агросккна, 1985; М.ОЛыви-Калнин, 1988, Fahoun, 1981, Tessier, Tulasne, 1984;/.

После пластики верхней губы у больных формируются н остаются не устраненными анатомические нарушения, требующие дальнейшего оперативного лечения /ЗЛ.Терещина, 1980; К-Мамедов с соавт., 1982; Н.МАлександров, А-П.Агроскипа, 1985; Elsahy, 1975; Noordhoff,I984;/.

При всем совершенстве современных методик хейлопластики после ее проведения у 60-90% больных с врожденной односторонней расщелиной формируется вторичная деформация верхней губы /Ю.СЗахаров, Г.П.Рузин, 1979; Р.Д.Новоселов, Б.НДадыдов, 1983 ; К.Г.Карапетян, Л.А.Брусова, 1990; Leopizzi et aL 1983; Bardach et al. 1984; Obv/egezer, 1928;/.

Разнообразный характер послеоперационной деформац:ш верхней губы исключает стандартный подход к ее устранению, обусловливает определенные трудности индивидуального корригирующего лечепкя, в результате чего его планирование все еще не получает четкого обоснования /Ю.И.Берпадсхий, 1985; И.В.Бсрдюк, 1985; В.А. Виссарионов, 1988; Banks, 1983; lannctti et aL 1983, Tessier, Tulasne, 1984; Chancholle, 1988;/.

На косметический результат лечения больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы существенное влияние оказывает остаточная деформация наружного носа, неизбежно сопутствующая дан-пому пороку развития /Г.И.Семенчеико с соавт. 1973; Р.И.Ктасной о соавт. ! 980; А.Н.Косачев, 1984; Р.Д.Новоселов, 1984 ;Mi]Iard, 1982; Black et а!., 1984; 11'omson, 1985;/.

Устранение костной и кожно-хрящевой деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы является одним из наиболее сложных и далеких от совершенства оперативных вмешательств в пластической хирургии лица /И.А.Козин, В.А.Виссарионов, 1981; Р.Д.Новоселов, Б.Н.Давыдов, 1984; Hrivnakova, Fara, 1975; Brauer, Cronin, 1983; Schafer, Goldwasser,1984;/.

Возможность выполнения пластики наружного носа в значительной степени зависит от результатов оперативного закрытия расщелины альвеолярного отростка, способы и сроки которого все ещё не имеют чёткого обоснования. /Б.Г.Бабакина, М.П.Водолацкий, 1983; Х.А.Бадалян, 1984; Л.В.Вахрамеевз, АЛ\Дмитриева, 1984; ВАВнссарионов, С.Б.Стесина,1987; Hrivnakova et al. 1981; Mullcrova, Smahel, 1989;/

Обозначенные проблемы хирургической реабилитации больных после первичной хейлопластики определили цель и задачи настоящего исследования.

Пет, и задачи исследования: Целью работы явилось повышение эффективности хирургической реабилитации'больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1.Изучить на основе разработанных критериев оценки исхода первичной хейлопластихи частоту и характер послеоперационной деформации верхней губы у больных с врожденной односторонней расщелиной.

2.0пределить причину развития послеоперационной вторичной деформации верхней губы и наметить пути повышения эффективности первичной хсйлопластики.

3.Обосновать подход к планированию корригирующего лечения больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

4.Разработать методику закрытия расщеякпы альвеолярного отростка у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

5.Совершенствовать способ устранения остаточной деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

6.Разработать методические рекомендации по реабилитации больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики.

Научная повизпа. Установлено, что уровень специфического и неспецифического иммунитета у детей с вцождеАюй расщелиной верхней губы не имеет существенного снижения и не требует проведения нмунно-коррекции у больных в дсоперационном периоде.

Доказала эффективность оценки хейлопластики по результатам восстановления отдельных тканевых образований Еерхпсй губы /кожная часть, красная кайма, дно носового хода, слизистая оболочка, круговая мышца рта/.

Определено, что основной причиной развития вторичной деформа-щш верхней губы после первичной хейлопластики являются технические погрешности, допущенные в процессе хирургического лечения на этапе выполнения оперативных разрезов и мобилизации мягких тканей.

Обоснованы сроки и способы проведения хирургического лечения на этапах реабилитации больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

Практическая значимость результатов исследования.

Подтверждена высокая информативность показателя косметического изъяна верхней губы /ПКИВГ/ в отношении исхода хейлопла-стики у больных с врожденной расщелиной, а также планирования мероприятий по профилактике и устранению послеоперационной деформации верхней губы.

Определено в качестве показания для корригирующего лечения наличие у ребенка послеоперационной деформации в пределах даже одного тканевого образования верхней губы.

Установлена последовательность реабилитационных мероприятий после первичной хейлопластики, заключающаяся в устранении вторичной деформации верхней губы с 2-7 летнего возраста, закрытии дефекта альвеолярного отростка с 7 лет и исправлении формы наружного носа в 11-12 лет.

Изучена потребность в реабилитационном лечении детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, составляющая на этапе устранения послеоперационной деформации верхней губы 92,00 ±3,05%, закрытии дефекта альвеолярного отростка- 82,29±2,89% и исправлении формы наружного носа-100%.

Доказана эффективность предлагаемого подхода к устранению вторичной деформации верхней губы, способа закрытия дефекта альвеолярного отростка и методики двухэтапной ринопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

Положения, выносимые на защиту.

1.Программа хирургической реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлопластикн, предусматривающая устранение вторичной послеоперационной деформации верхней губы, закрытие расщелины альвеолярного отростка и исправление формы наружного носа.

2.Нуждаемость в хирургической реабилитации больных после первичной хейлопластики.

3.Методики коррекции верхней губы, устранения расщелины альвеолярного отростка и исправления формы наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы.

Результаты исследования в 1993 году внедрены в практику Ставропольской детской краевой многопрофильной клинической больницы. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре стоматологии детского возраста и стоматологии ФУВ Ставропольского государственного медицинского института, включены в методические рекомендации для субординаторов и врачей и гернов "Показания и планирование корригирующего лечения после пе^ .чной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы" /1993/. "Устранение деформации наружного носа у больных с .врожденной расщелиной верхней губы" /1993/. Полученные з ходе исследования результаты внедрены на кафедрах Кубанского, Омского медицинских институтов и Волгоградской медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на XXIII и XXIY конференциях стоматологов Ставропольского края/ г.Ставрополь, 1992, 1994/, 17 конгрессе международной ассоциации чедюстно-лицевых хирургов/ г. С-Петербург, 1992/, итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СГМШ г.Ставрополь, 1993, 1994/, конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летнему юбилею А.А.Лимберга /г.С-Петербург.1994/, заседании проблемной комиссии Ставропольского государственного медицинского института /1992/. Работа апробирована на Ученом совете стоматологическою факультета Ставропольского государственного медицинского института совместно с членами проблемной комиссии /1994/.

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы, 2 методические рекомендации, оформлены 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертантки. Диссертация включает введение, обзор литературы по изучаемой проблеме, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и иллюстрирована 39 рисунками и 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 280 источников, из них 195 отечественных и 85 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Результаты исследования основаны на анализе клинических наблюдений и лечения 1228 больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба, состоящих на диспансерном учете в Ставропольскоммежобластпом центре по оказанию помощи детям

с врожденпой патологией лица, среди которых односторонняя врожденная расщелина верхней губы определялась у 713 человек /58,06± 1,85%/.

Эффективность первичной хейлопластики исследовалась по разработанной методике у 175 детей с врожд;нной односторонней расщелиной верхней губы. Для оценки результатов пластики использовался показатель косметического изъята верхней губы /ПКИВГ/. С его помощью определялась эффективность восстановления отдельных тканевых образований верхней губы /кожной части, красной каймы, дна носового хода, круговой мышцы рта, слизистой оболочки/.

Клинические проявления послеоперационной деформации верхней губы и особенности их устранения проанализированы у 127 детей с врожденной односторонней расщелиной.

Результаты оперативного устранения расщелины альвеолярного отростка по разработанному пами способу изучепы у 108 больных.

Эффективность исправления остаточной деформации наружного носа после двухэтаппой ринопластики исследована у 48 пациептоп.

Для решения поставленных в работе задач применялись стоматологическое обследование, антропометрические, рентгенологические, лабораторные и статистические методы исследования.

Зависимость заживления послеоперационной раны от состояния общей реактивности организма изучалась у 57 больных с врожденной расщелиной верхней губы по отдельным показателям специфического и неспецифического иммунитета. О состоянии специфического иммунитета организма больного судили по содержанию сывороточных иммуноглобулинов A, G, М, а также количеству В и Т лимфоцитов в крови обследуемь.х. Количественное содержание иммуноглобулинов A, G, М з сыЕорстке крови определялось методом иммунодиффузии в геле /метод Манчини/. Подсчет В и Т лимфоцитов проводился по методу Е-РОК /розеткообразо-

вания/. Состояние неспецифического иммунитета детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы оценивалось по данным пробы Кавецкого-Базарновой.

Оценка полученных результатов проводилась путем сравнения со среднестатистическими значениями аналогичных исследований, выполненных у 30 детей контрольной группы.

Анализ результатов проведенных исследований и обработка цифровых данных осуществлялись с использованием метода вариационной статистики. Расчеты выполнялись на ЭВМ СМ-1600.

Результаты исследования. Согласно отдаленных результатов первичной хейлопластики из 175 детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы эффективное устранение анатомических нарушений, а следовательно и хороший исход оперативного лечения, отмечался только у 8,00 ±2,05% больных.

Снижало результат лечения у 92,00±2,05% больных развитие послеоперационной деформации кожной части, красной каймы, слизистой оболочки верхней губы, наличие дефекта в области дна носового хода и нарушение непрерывности круговой мышцы рта.

Послеоперационная деформация верхней губы у больных с врожденной односторонней расщелиной носила сугубо индивидуальный характер и преимущественно выявлялась в области красной каймы /72,57 ± 3,37%/ и кожной части /69,71 ±3,47%/. Косметические нарушения обусловленные вторичной деформацией в области дна носового хода /35,43 ± 3,62%/, слизистой оболочки верхней губы /23,43 ±3,20%/ и круговой мышцы рта /22,28±3,15%/ формировались значительно реже и оказывались менее разнообразными по своим проявлениям.

В случае, если деформация выявлялась в пределах только .одного тканевого образования верхней губы, исход хейлопластики считался удовлетворительным /24,00±3,24%/, относительно удовлетворительным-при наличии вторичной деформации в области двух тканевых образований /28,00±3,39%/. Результат первичной хейлопластики определялся как неудовлетворительный при локализации послеоперационной деформации в пределах трех и более тканевых образований верхней губы /40,00 ±3,70%/.

При анализе причин развития послеоперационной деформации верхней губы не удавалось установить зависимость ее формирования от снижения общей реактивности организма больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов А, в, М у данной категории пациентов, равное соответственно 1,00±0,20, 4,90±2,00 и 0,60±0,30 в сравнении с показателями здоровых детен-0,60±0,20, 7,70±2,00 и О,6О±0,ЗО не достигало статистически достоверного различия /Р>0,05/. Уровень В и Т лимфоцитов у носителей расщелины верхней губы, составляющий 11,70±2,00% и 51,40±6,60%, а также величина лейко-Т-индекса /5-8/, являющихся своеобразным отражением общей реактивности организма, также не отличались от значений, полученных в группе практически здоровых детей /соответственно 12,00±2,00, 58,40±б,60 и 67/.

Показатель пробы Кавецкого-Базарновой у детей с врожденной расщелиной верхней губы /2,98±0,20/ не имел статистически достоверного отличия в сравнении с величиной, определявшейся в группе практически здоровых детей /3,30±0,26/.

Согласно полученных данных проведение предоперационной имму-нокоррекции у больных с врожденной расщелиной верхней губы з цепях

1^2

улучшения процесса заживления раны на верхней губе не является обязательным.

Проведенные наблюдения позволили считать одним из причинных факторов развития послеоперационной деформации исходную степень анатомических нарушений верхней губы. Это подтверждалось достоверно более высоким числом послеоперационных деформаций у больных с полной расщелиной /95,04± 1,97%/ по сравнению с показателем, полученным в группе детей с частичной /85,19 ±4,84%/ расщелиной верхней губы /Р<0,05/.

Характер вторичной деформации верхней губы у больных после хей-лоиласгики, выполненной по методу Теннисона и Милларда, заметно различался и ее развитие во многом определялось техническими нарушениями, допущенными на этапе выполнения операционных разрезов.

Косметический изъян в области верхней губы, восстановленной по способу Теннисона, чаще всего локализовался на кожной части губы /61,29 ±6,18%/ и красной каймы /61,29±6,18%/. Вторичная послеоперационная деформация в области дна носового хода отмечена у 45,16±6,32% детей, круговой мышцы рта -32,26±5,93%.

После устранения врожденной односторонней расщелины верхней губы с использованием пластики по Мнлларду послеоперационная деформация в области красной каймы /78,7б±3,84%/ и кожной части /74,34±4,10%/ выявлялась достоверно чаще /Р<0,05/. Однако по сравнению с методом Теннисона при этом варианте хейлопластики с большим успехом удастся восстановить дно носового хода и непрерывность круговой мышцы рта. При пластике верхней губы по Мнлларду деформация в области носового хода отмечалась в 30,09±4,13% наблюдений /Р<0,05/ и круговой мышцы рта у 16,81 ±3,51% больных /Р<0,05/.

С одинаковым успехом и процессе оперативного лечения, выполненного по способу Тениисона и Милларда, удавалось сформировать преддверие полости рта и послеоперационная деформация в области ели • зистой оболочки верхней губы выявлялась реже, составляя соответствен!!. > 19,35 ±5,01% и 25,66 ±4,10% /Р>0,05/.

Показанием для коррекции верхней губы являлось наличие у ребенка косметического изъяна в пределах даже одного тканевого образования вследствие чего потребность в этом виде помощи равнялась 92,00 ±2^05%, Устранение послеоперационной деформации верхней губы осущсствля лось с 2-3 летнего возраста.

Использование показателя косметического изъяна верхней гу(н, /ПКИВГ/ помогало не только установить показания к корригируют* и операции, но и определить индивидуальный подход к лечению больных I удовлетворительным, относительно удовлетворительным и неудовлетсо рительным исходом первичной хейлопластикн.

При определении способа индивидуального корригнругощы лечения ведущим являлся щадящий принцип проведения оперативное вмешательства. По этой причине у больных с удовлетворительным и они а пел ь но удовлетворительным исходом ^тричмой хейлоплааики но вторная операция ограничивалась пределами деформированных ткана»;.: образовании верхней губы. Подобный годход к корригирующему лечент заключался в экономном иссечении рубцовоизмененных тканей и тт. тельном сопоставлении анатомических ориентиров верхней губы. У*, роченме тканей верхней губы по линии послеоперационного рубца усч ( нялось перемещением встречных треугольных лоскутов, применяя мап матический расчет по А.АЛимбергу.

Соблюдение щадящего принципа корригирующей операции у нкх с удовлетворительным и относительно удовлетворительным исходом

первичного лечения позволяло исправить имеющиеся у них косметические нарушения в процессе непродолжительного н малотравматичного хирургического вмешательства.

Неудовлетворительный исход первичной пластики верхней губы независимо от степени и характера послеоперационной деформации требовал для своего исправления повторного проведения в полном объеме лоскутной хейлопластики. Этой задаче с хорошим конечным результатом отвечают способы пластики верхней губы по Теннисону или Милларду.

Предлагаемый подход к проведению коррекции верхней губы обеспечивал полное снижение неудовлетворительных и существенное увеличение числа хороших результатов повторной пластики при сравнительно невысоком показателе удовлетворительного и заметном снижении относительно удовлетворительного исходов восстановительного лечения /таблица 1/.

В программе помощи детям с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, оперативное закрытие остаточного дефекта альвеолярного огростка верхней челюсти выделялось в самостоятельный этап лечения, проводимый с 2-3 летнего возраста при изолированной расщелине и с 7 лет у больных со сквозной расщелиной губы и неба.

Необходимость такого оперативного вмешательства выявлялась у В2,29±2,89% детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы. Остальные дети, имеющие частичную расщелину верхней губы, в подобном лечении не нуждались, так как костное повреждение в области альвеолярного отростка у них имело вид бороздки без дефекта и сообщения между ротовой и носовой полостями.

Методика данной операции основана на создании в области расщелины альвеолярного отростка двойного слоя мягких тканей, обращенного

эпителиальной выстилкой с одной стороны в полость носа, с другой - в полость рта.

Таблица 1.

Результаты корригирующего лечения больных с послеоперационной деформацией верхней губы

Результат До корригирующей После корригирующей

лечения операции операции

абсолют. относит.% абсолют. относит.%

хороший - - 85 66,92 ±4,18%

удовлетворительный 23 22,04±3,68 27 21,26±3,63

относительно удовлетворительный 37 29,13 ±4,03 15 11,82 ±2,86

неудовлетворительный 62 48,82+4,43 - -

всего 127 127

В ходе операции окаймляющим разрезом рассекались мягкие ткани вокруг расщелины альвеолярного отростка, отслаивались от кости и поворачивались эпителием в сторону носового хода. Образовавшаяся раневая поверхность в области альвеолярного отростка накрывалась лоскугом из слизистой оболочки верхней губы. Последний фиксировался к слизистой оболочке альвеолярного отростка и переднего отдела неба швами из кетгута.

Предлагаемая методика устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у всех больпых обеспечивала надежное разобщение ротовой и носовой полостей и формирование достаточного слоя мягких тканей в области недоразвитого края грушевидного отверстия. Однако у 14,82 ±3,43% больных подобное оперативное вмешательство осложнялось формированием рубцового тяжа в области преддверия полости рта, вследствие чего возникала необходимость проведения повторной операции для рассредоточения тканей лоскута из слизистой оболочки верхней губы, перемещенного на альвеолярный отросток.

Закрытие расщелины альвеолярного отростка в программе реабилитации детей с врожденной расщелиной верхпек губы обеспечивало условия для исправления формы наружного носа на следующем этапе лечения.

Деформация наружного носа оказывает существенное влияние на оценку эстетического ущерба лица у всех пациентов с расщелиной верхней губы, в связи с чем необходимость в восстановлении его формы у подоб-|.ых ¡.юльных составляла абсолютный процентный показатель-100%.

Несмотря на столь высокую потребность в данном виде хирургической помощи исправление формы наружного носа было про велено только 6,73 ±0,94% больных от общего числа нуждающихся. Главным причинным фактором такого положения являлась сложность ринопластики, требующая для своего выполнения соответствующей подготовки хирурга.

Выполнение данной задачи разделялось на два хирургических этапа. Методика восстановления формы наружного носа предусматривала в начале проведение контурной пластики верхнечелюстной кости в области недоразвитого нижненаружного края грушевидного отверстия, после чего по прошествии 1,5-2 месяцев устранялась деформация кожно-хрящевой час ти носа.

Целью первого этапа ринопластики являлось восстановление контура грушевидного отверстия,на стороне расщелины до симметричного положения со здоровой стороной. Для пересадки использовался аллоггн-ный хрящевой трансплантат, консервированный в 1,0% растворе формальдегида.

Моделирование трансплантата в точном соответствии с рельефом восстанавливаемого участка верхней челюсти является трудоемким процессом. Смоделированный трансплантат имел полукольцевидный изгиб в горизонтальной и сагиттальной плоскостях и седловидное основание, Ал-лотранспланТат вводился через внутриротовой разрез и укладывайся на гипоплазированный участок грушевидного отверстия, охиатывая его с наружной и внутренней сторон.

Исправление формы кожно-хрящевой части носа на втором этапе ринопластики проводилось через эидоназальные разрезы, соединяющиеся у основания кожной части персгородхи ноет; после мобилизации кожи выделялись большие хрящи крыла носа. Медиальная ножка большого хряща на стороне расщелины пересекалась и крыло носа поднималось до симметричного положения со здоровой стороной. Хрящ фиксировался в смещенном положении швами, кожная рана ушивалась конским волосом.

Отдаленные результаты ринопластики подтверждают, что двухэтап-ное устранение деформации наружного носа позволяет достаточно эффективно восстановить естественную форму носа у всех прооперированных больных с врожденпой односторонней расщелиной верхней губы.

Из представленных данных со всей очевидностью следует, что помощь больным с врожденной односторонней расщелиной верхней губы требует организованного решения. Предлагаемая программа хирургической реабилитации направлена на последовательное устранение анатомических нарушений у этой категории больных. Она заключается в уст-

ранении послеоперационной деформации верхней губы с 2-3 летнего возраста, закрытии дефекта альвеолярного отростка с 7 лет, а также восстановлении естественной формы наружного носа с 11 -12 лет.

Хирургическая реабилитация детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы является логическим продолжением первичной хсйлопластики, в связи с чем окончательная оценка лечения подобных больных может быть проведена только после выполнения всех вышеуказанных этапов.

ВЫВОДЫ

1.Хирургическая реабилитация больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы является логическим продолжением первичной хейлопластики и предусматривает устранение послеоперационной деформации верхней губы с 2-3 лет, закрытие расщелины альвеолярного отростка с 7 лет и восстановление естественной формы наружного носа с 11-12 летнего возраста.

2.Вторичная деформация верхней губы определялась у 92,00±2,05% детей после первичной хейлопластики и локализовалась чаще на красной кайме /72,57 ±3,39%/ и кошеной части /69,71 ±3,47%/, реже- в области носового хода /35,43±3,62%/, слизистой оболочки /23,43 ±3,20%/ и круговой мышцы рта /22,28 ±3,15%/.

З.Частота и характер послеоперационной деформации верхней губы были пропорциональными исходной степени анатомических нарушений при данном пороке развития и не зависели от способа первичной хейлопластики. Основпой причиной развития вторичной деформации являлись технические погрешности, цопущенные в процессе хирургического

печения на этапе выполнения операционных разрезов и мобилизации тканей верхней губы.

4.Уровень специфического и неспецифического иммунитета /содержание сывороточных иммуноглобулинов А, С, М, количество лейко-и лимфоцитов, ЛТИ, ЦИК, проба Кавецкого-Базарновой/ в группе пациентов с врожденной расщелиной верхней губы существенно не отличались от аналогичных показателей практически здоровых детей, что исключало необходимость проведения предоперационной иммунокоррекции в целях улучшения у них процесса заживления раны на верхней губе.

5.По данным показателя косметического изъяна верхней губы /ПКИВГ/ показанием для корригирующего лечения после первичной хей-лопластики являлось наличие у больного послеоперационной деформации в пределах даже одного тканевого образования верхней губы.

6.Корригирующее лечение при исправлении у больных послеоперационного изъяна верхней губы в области одного или двух тканевых образований ограничивалось пределами деформированного участка. Оптимальным способом устранения вторичной деформации в пределах трех н более тканевых образований верхней губы являлось использование в полном объеме одного из способов лоскутной хейлопластики.

7.Необходимость оперативного закрытия дефекта альвеолярного отростка у больных с врожденной расщелиной верхней губы выявлялась у 82,29±2,89% больных. Формирование двуслойпой эпителиальной выстил-

. ки в процессе проводимого с данной целью оперативного вмешательства обеспечивало надежное разобщение ротовой и носовой полостей и создание мягкотканного ложа для последующей контурной пластики гипопла-зированного края грушевидного отверстия.

в.Устранение остаточной деформации наружного носа, определяемой практически у всех больных с врожденной односторонней расщепи-

ной верхней губы, в полной мере отвечает двухэтапный способ лечения, который включает проведение контурной пластики недоразвитого края грушевидного отверстия на первом этапе и исправление формы кожно-хрящевой части носа в процессе второго оперативного этана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хирургическая реабилитация больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики включает проведение корригирующей операции на верхней губе с 2-3 лет, закрытие расщелины альвеолярного отростка с 7 лет и устранение остаточной деформации наружного носа с 11-12 лет.

Объективно оценить исход первичной хейлопластики и определить показания к корригирующему лечению помогает показатель косметического изъяна /ПКИВГ/, учитывающий результаты восстановления кожной части, красной каймы, дна носового хода, круговой мышцы рта и слизистой оболочки верхней губы.

О&ьем корригирующей операции при устранении послеоперационной деформации одного или двух тканевых образований верхней губы ограничивается пределами исправляемых анатомических образований.

Наличие у больного послеоперационной деформации в области трех и более тканевых образований верхней губы является показанием для корригирующей операции, повторяющей в полном объеме один из лоскутных способов хейлопластики.

Способ закрытия расщелины альвеолярного отростка с использованием лоскута из слизистой оболочки верхней губы обеспечивает надежное разобщение ротовой и носовой полостей, а также создание достаточного

слоя мягких тканей в области нижненаружного края грушевидного отверстия верхнечелюстной кости.

Исправление формы наружного носа завершает программу реабилитации больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы. Лечение заключается в восстановлении на первом этапе контура гипопла-зированного края грушевидного отверстия верхней челюсти и спустя 1,5-2 месяца после контурной пластики завершается исправлением формы кожно-хрящевой части наружного носа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Vodolatsky М.Р., Zelensky V.A. Correcting Operation on the Upper Lip altir a Primary Cheiloplasty //17-th congress of international association for Maxillo-Facial Surgery -StPeterburg, eis, 1992-C.170.

2.Водолацкий М.П., Зеленский B.A. Показания и планирование корригирующего лечения после первичной хейлопластихн у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы: Метод, рекомендации. -Ставрополь, 1993.С.14.

3.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы: Метод, рекомендации.-Ставрополь, 1993.С.12.

4.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Устранение деформации верхней губы после первичной хейлоиластики /Сб.науч.тр. Актуальные проблемы стоматологии-Ставрополь, 1994, с.11-14

5.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Пластика наружного носа при односторонней врожденной расщелине /Сб.науч.тр. Актуальные проблемы стоматологии- Ставрополь, 1994, с.22-26

б.Водолацкий М.П., Зеленский В-А., Бочкова И.В. Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы /Сб.науч.трудов Актуальные вопросы стоматологии, Волгоград, 1994, том 49 вып.1 с.20-24

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Водолацкий М.П., В.А.Зеленский, Мухорамов Ф.С. Способ устранения деформации наружного носа у больного с врожденной расщелиной верхней губы. Удостоверение №739, 1993.

2.Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С, В.А.Зеленский Способ закрытия дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у больного с врожденной расщелиной верхней губы. Удостоверение №738,1993.

3.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Способ оценки результата хей-лоп ластики у больного с врожденной односторонней .расщелиной верхней губы. Удостоверение №731,1993.

4.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Способ корригирующего лечения больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики. Удостоверение №732,1993.

Рслзпринт ВШ'НОК. Сгароополь, пер.Зоотеиничиский, 15