Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Первичная хейлоринопластика при односторонней расщелине верхней губы

* '

Р Г б о Д .На правах рукописи

"Г) ,*Л:">Л

-и

ЛЕОНОВ АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

УДК 616.315-007.254-089.844

ПЕРВИЧНАЯ ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКА ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

из соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург -1996

■ *

Работа выполнена в клинике восстановительной и зстеткческоГ: хирургии научно-практического "объединения "Бонун" (директор -доктор медицинских наук, профессор Блохина С.И.).

Научный руководитель: член Американской Академии Лицевой

Пластической и Реконструктивной Хирургии, доктор медицинских иаук, профессор В.А. Виссарионов

Научный консультант: действительный член АИН РФ, догаюр медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ С.И. Блохина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Б.Я.Булатовская

доктор медицинских наук, профессор Е.Ю.Симанпвская

Ведущее учреждение - Московский Медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится "_ "__ 1996 года

в _ час. на заседании диссертационного Ученого Совета

Д.084.10.02 при Уральской Государственной Медицинской Академии Министерства здравоохранения РФ (Россия) (620219, Екатеринбург, ул.Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УрГМА (г.Екатеринбург, ул.Ермакова, 5а).

Автореферат разослан "_ "______ 1996 г. -

Ученый секретарь .диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор _ НЛ1. Макаров 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одной из актуальных проблем хирургической стоматологии является разработка оптимальной системы реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба ( Р.Д.Новоселов, 1972, 1980; Б.Я.Булатовская, 1978; В.И.Знаменский, Г.А. Котов, 1980; В.А.Виссарионов, 1986-1995; Е.Ю. Симановская, 1987; С.И.Блохина, 1988-1995 и др.). Несмотря на большое количество технических решений способов первичной хейлоринопластики, остаются недостаточно выясненными вопросы их индивидуального планирования с учетом вида деформации, а также возможности использования оперативйых приемов, позволяющих максимально устранить имеющуюся деформацию на данном этапе (Ю.И.Вернадский, Р.Н. Чеховской, 1978; З.Н.Самар, 1986; D.R.Millard, 1980; O.Kriens, 1991; Т.А, Cook, 1995 и др.). По-прежнему высоким остается процент остаточных деформаций верхней губы и носа, возникающих после первичной хейлоп-ластики (В.А.Виссарионов, И.А. Козин, 1981; В.А. Козлов и соавт., 1982; В.А. Виссарионов, 1982, 1985, 1986, 1988, 1989; Л.И.Тузано-ва, 1992 и др.). Они проявляются более чем у 80Х больных. Программа сокращения реабилитационных мероприятий требует сокращения количества этапов хирургических вмешательств, снижение их травма-тичности и возможность проведения в раннем возрасте. Выполнение первичной хейлоринопластики должно предусматривать не только восстановление анатомической целостности верхней губы и носа, но и формирование условий для профилактики тяжелых зубрчелостных деформаций. Особую роль в этом играет создание миодинамического равновесия обеих половин верхней губы. Крайне скудно в изучаемой литературе освещены вопросы, касающиеся первичной коррекции деформации носа, а также не представлено убедительных данных об удовлетворительных отдаленных результатах этих вмешательств.

Значительные трудности представляет объективизподя результатов, касающихся восстановления нервно-мышечной а'стдогости верхней губы у детей младшей возрастной группы.

Чрезвычайно актуальными являются к по хирургической

реабилитации детей с врожденной челзостно-лицезри патологией, лишенных попечения родителей, а такхе оценке медико-социальной эффективности первичной хейлоринопластики у отих детей.

Цель» настоящей работы является теоретическое обоснование, разработка оптимального способа первичной хейлоринопластики и тактики ведения послеоперационного периода у детей с односторонней расщелиной верхней губы для сокращения сроков их реабилитации и профилактики деформаций средней зоны лица.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести клинико-анатомическое обоснование способа первичной хейлоринопластики.

2. Разработать техническое решение способа одномоментной реконструкции верхней губы и концевого отдела носа.

3. Отработать рекомендации к ведению послеоперационного периода.

4.. Оценить функциональную активность круговой мышцы рта после пластики верхней губы усовершенствованным способом.

5. Дать клиническую сценку результатов первичной односторонней хейлоринопластики и разработать принципы индивидуального планирования устранения возможных остаточных и послеоперационных деформаций верхней губы и основания носа.

6. Проанализировать медико-социальную эффективность ранних реконструктивных операций в области верхней губы и носа при односторонней расщелине.

Научная новизна исследования заключается в том, что нами

впервые:

1) на основании изучения клинико-анатомических особенностей деформаций ■ носа при односторонней расщелине верхней губы разработано техническое решение способа односторонней хейлоринопластики (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу • патента по заявке N 92-014412/14);

2) уточнены некоторые аспекты влияния дисфункции круговой мышцы рта на развитие послеоперационных Рубцовых деформаций верхней губы, что послужило основанием для изменения методики первичной пластики губы с созданием мышечной дуп-ликатуры;

3) изучены показатели функциональной активности круговой мышцы рта у детей раннего возраста с односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлоринопластики;

4) теоретически обоснованы рекомендации к ведению послеоперационного периода после первичной хейлоринопластики, направленные на профилактику осложнений воспалительного и рубцового характера;

5) проведен анализ медико-социальной эффективности первичной хейлоринопластики у детей раннего возраста, в том числе детей детских домов.

Практическая значимость и реализация работы

Результаты проведенных теоретических исследований позволили расширить представления об индивидуальных особенностях и общих клинико-анатомических характеристиках деформаций носа при односторонней расщелине верхней губы. Они положены в основу способа первичной реконструкции верхней губы и носа при изучаемой патологии, внедрение которого у 121 больного позволило достичь полной симметрии обеих половин носогубного комплекса в 75% случаев.

Формирование мышечной дупликатуры при первичной пластике верхней губы позволило в 92 % случаев достичь билатеральной симметрии, что обеспечивает возможности профилактики тяжелых зубоче-люстных деформаций.

Внедрение отработанной системы физических методов реабилитации на различных этапах послеоперационного периода позволило уменьшить степень Рубцовых изменений оперированных тканей и облегчить условия для последующего ортодонтического лечения.

В результате оценки медико-социальной эффективности первичной хейлоринопластики установлено, что при правильной и четкой поста-

- б -

1

новке вопросов анкетирование может быть использовано как объективный метод обследования больных, проживающих в отдаленных регионах и не имеющих возможности явки на диспансерное наблюдение в регламентированные сроки.

Анкетирование было использовано для продолжения контактов с домами ребенка. Установлено, что из 38 оперированных нами детей после хейлоринопластики разработанным способом 23 ребенка обрели семью, что является важнейшим результатом деятельности центра в целом.

Методика первичной хейлоринопластики, а также рекомендованные нами оперативные приемы устранения вторичных Рубцовых деформаций основания носа внедрены в практику грузинского центра реабилитации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, а также отделений хирургической стоматологии гг. Владимира. Нальчика, Уфы.

Апробация работы.Материалы диссертации доложены на конференции стоматологов (1993, г.Екатеринбург), на конференции "Актуальные вопросы реабилитации детей с врожденными расщелинами лица" (1993, г.Чита), на конференции "Семья-94 в системе реабилитационных центров" (1994, г.Екатеринбург), на конференции челюстно-лицевых хирургов (1994, г. Санкт-Петербург); на международных семинарах в рамках программы помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией "Лицом к лицу" (1992, 1993, 1994, г.Екатеринбург), на конференции челюстно-лицевых хирургов (1993, г.Сан-Франциско).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников клиники восстановительной и эстетической хирургии НПО "Бонум" и проблемной комиссии по стоматологии Уральской Государственной медицинской академии (1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 13 работ. Имеется положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента N 92-014412/14 от 30.11.1994 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего данные 66 отечественных и 87 зарубежных источников.

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 23 рисунками.

- 7 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и хирургического лечения 121 больного с односторонней врожденной расщелиной верхней губы и неба с различной степенью выраженности дефекта (табл. 1).

Таблица 1

Распределение Ьохыпш по тяжести порока

Расщелина верхней губы Количество больных

абсолютное число %

1 2 3

Скрытая .............. Частичная ............ Полная ............... 6 42 73 5 34,7 60,3

ВСЕГО: 121 100%

Всем больным проводилось общее клиническое обследование, консультация невропатолога, педиатра, анестезиолога, ЛОР-врача. Фотографирование больных проводилось как до операции, так и в отдаленном послеоперационном периоде, но не ранее, чем через б месяцев после выписки из хирургического стационара, в положении фас и фас с приподнятым кончиком носа.

На протяжении всего раннего послеоперационного периода осуществлялась клиническая оценка тканей верхней губы и концевого отдела носа ( цвет, степень отека, состояние швов, наличие эрозий и некрозов).

Измерение показателей красной крови ( гемоглобин, эритроциты, гематокрит), позволяющих косвенно оценить степень кровопотери при проведении первичной хейлоринопластики по разработанной нами методике, проводилось в динамике до операции, на 1 и 7 сутки после операционного периода на гематологическом анализаторе крови "А-800", производства Японии. Всего обследован 31 ребенок. Клини-

ческие результаты первичной хейлоринопластики анализировали у 53 больных путем осмотра, пальпаторного определения плотности рубцов, а также метрических измерений параметров верхней губы, основания и концевого отдела носа. Эти показатели мы определяли после завершения процессов рубцевания, то есть приблизительно через 1 год после операции, когда рубцы становились мягкими и бледными. Но контроль за рубцеванием на основании анализа перечисленных показателей осуществлялся хирургом на всех этапах реабилитации с целью внесения корректив в проведении физиолечения.

Восстановление биоэлектрической активности круговой мышцы рта и степень достижения билатеральной симметрии определяли на основании сравнения электромиографических показателей с обеих половин верхней губы у 25 детей через год после операции на аппарате "Ме-игораск-2" (пр-во фирмы "М1скоп СоШет", Япония).

Кроме того, оценка клинико-анатомических проявлений деформаций концевого отдела носа после односторонней хейлопластики проведена на основании осмотра 106 детей старшего возраста, поступивших для лечения из различных регионов страны.

Дополнительно анализ медико-социальной эффективности хирургического лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы проводили путем анкетирования родителей. В анкету были включены вопросы, ответы на которые дают возможность получить информацию об оставшихся или возникших в результате хирургического вмешательства элементах деформации, выраженности Рубцовых изменений тканей губы и носа, об эффективности проводимого физиотерапевтического лечения, а также о внутрисемейных отношениях после устранения у ребенка расщелины верхней губы. Было разослано 78 анкет, ответы получены от 51 семьи. Анкетные данные заносились в специально разработанную таблицу и обрабатывались методом линейного распределения переменных, в котором указывалось абсолютное число и процентное соотношение интересующих признаков относительно общего количества респондентов.

Для анализа эффективности хирургического лечения, а также тех изменений в судьбе ребенка, которые произошли после проведенной операции, путем анкетного опроса была обследована наиболее социально незащищенная группа детей домов ребенка с врожденной че-люстно-лицевой патологией. Вопросы в анкетах были обращены к медицинскому персоналу домов ребенка, где проживает или проживал

малыш. Анкета была разработана совместно с педиатром и социологом Центра и включала в себя 9 вопросов по оценке Персоналом эстетического и функционального результата операции, а также изменений в состоянии здоровья и социальном статусе ребенка. Всего было разослано 65 анкет, ответы получены от 38 респондентов.

Эффективность хирургической коррекции и профилактика рецидивов деформаций верхней губы и носа, связанных с односторонней врожденной расщелиной, в значительной мере определяется уровнем знаний о разновидностях патологических изменений, их общих характеристиках и механизме возникновения. В результате анапиза данных литературы, клинических проявлений деформаций'концевого отдела носа у 121 больного до первичной хейлоринопласгики (общая характеристика больных) и у 105 больных после нее, нами выявлено что в обеих группах пациентов они однотипны: уплощение свода крыла со смещением большого хряща крыла кзади и вниз. В обоих случаях они обусловлены дефицитом выстилки свода с укорочением ее в передне-заднем направлении. Что-же касается оснований крыльев носа, то отсутствие симметрии в значительной мере обусловлено не столько недоразвитием края грушевидного отверстия, сколько выраженной дисфункцией круговой мышцы рта. волокна которой по краям расщелины изначально недоразвиты. Причем трудность хейлопластики с этих позиций определяется ограниченными возможностями поиска полноценных мышечных элементов без иссечения больших участков кожи и красной каймы по краям расщелины.

Принимая во внимание высокую эффективность реконструктивной хейлоринопласгики, особенно возможности перемещения свода уплощенного крыла носа с использованием "скользящего" лоскута (В. А. Виссарионов. И.А. Козин, 1978 ). мы'сочли вполне обоснованным использовать его в качестве пщого из элементов первичной хейлори-нопластики. Что касается устранения деформации основания носа, то здесь большое внимание необходим о уделять восстановлению миодина-.■спеского равновесия при максимально берегом отношении к окружающем тканям в силу ¡к врожденного дефицита. В связи с зим целесообразно прсзедснио первичной пластики губы с формированием ми-щечной дуплиз'лтуры. Это обеспечивает не только создание ьзсзечной массы, объема губы, но и ее адекватную функциональную активность. Создайте соответствующих условий при выполнении подобной операции является мерой профилактики тяжелых послеоперационных деформаций.

Обобщая изложенный материал мы считаем, что повышение эффективности первичной хейлоринопластики может быть обеспечено сочетанием ряда оперативных приемов, направленных на устранение максимального количества определяемых визуально элементов деформации. К их числу относится:

1. Перемещение "скользящего" лоскута;

2. Хейлопластика .по Милларду с формированием мышечной дупли-катуры;

3. Формирование полноценного преддверия полости рта.

Нами разработан "Способ односторонней хейлоринопластики" (положительное решение на выдачу патента по заявке N 92-014412/14), предусматривающий выполнение перечисленных условий (рис. 1).

После обозначения точек-ориентиров и линий предстоящих рассечений производим дугообразный разрез в области ободка крыла носа, соответствующий форме и положению ноздри здоровой стороны. При первичной хейлоринопластике всегда существует необходимость удли-' нения выстилки свода кончика носа в передне-заднем направлении. Поэтому кожу крыла ниже линии ее рассечения мобилизуем в направлении к краю ноздри, а затем - до латеральной ножки у арки большого хряща крыла. Для получения стоящего конуса на этой коже иссекаем сектор в виде треугольника с вершиной до 90° у ободка крыла. С целью снижения ее упругости в этом месте на раневой поверхности при необходимости делаем крестообразные насечки. После мобилизации тканей между медиальными ножками и в области арок больших хрящей крыльев коса производим выкраивание лоскута, включающего в свой состав слизистую красной каймы, кожу перегородки носа, слизисто-хрящевой фрагмент в виде медиальной ножки, арки и внутренней трети уплощенного большого хряща крыла носа, покрытых слизистой оболочкой. Мобилизация слизисто-хрящевого фрагмента "скользящего" лоскута производится только от кожи концевого отдела носа без нарушения целостности соединения хряща и слизистой. Недопустимо чрезмерное истончение слизисто-кожного сегмента лоскута. который для сохранения в нем нормального кровотока должен быть толщиной примерно 0,3-0,4 см.

Протяженность эндоназаньного разреза при выкраивании "скользящего" лоскута может быть различной в зависимости от степени деформации концевого отдела носа и составляет от 1/3 длины кожной части перегородки до свода носового хода. , -

г) д) е)

Рис.1. Схема операции первичной хейлорилопластики: а, б - опознавательное ориентиры;

в, г, д - линия предстояща разрезов

о - вид поело операции

Лоскут вращения формируется дугообразным полнослойным рассечением тканей. Производится пластика уздечки с перемещением встречных треугольных лоскутов. Медиальный фрагмент верхней губы мобилизуется от основания на глубину примерно 0,5 см. После этого определяется степень необходимого удлинения срединного фрагмента. Если низведение большого фрагмента губы недостаточное, то разрез продлеваем под основанием преддверия носа на здоровой стороне на необходимую длину.

Таким образом, на большом фрагменте формируются два лоскута: А (собственно губа) и С (состоящий из кожи и использующийся для формирования порога ноздри). Разрез при формировании лоскута В проводится по кръшыю-лицевой складке в соответствии с намеченными точками в направлении снаружи кнутри, в полость носа, с захватом участка кожи порога ноздри для увеличения высоты латерального фрагмента губы. Далее линия разреза проходит по границе красной кайми и кожи с рассечением только кожи, после чего мобилизуется слизистая, которая до этого выстилала край расщелины, причем отслойку производим в подслизистом слое с максимально возможным сохранением мышцы бокового фрагмента. Эта слизистая в дальнейшем используется для создания преддверия полости рта. Слизисто-мышечный лоскут Миро формируется согласно намеченным линиям разрезов.

Мобилизацию бокового фрагмента верхней губы и основания крыла носа производим через разрезы типа "кочерги" и разрез под основа-кием завитка крыла, наднадкостнично, с сохранением ростковых зон верхней челюсти. Степень мобилизации зависит от вида деформации концевого отдела носа. Для этого производим сопоставление арок крыльных хрящей в симметричное положение и фиксируем друг с другом кетгутом 5-0 или викрилом 5-0. Пр„ этом лоскут скользит по внутренней поверхности уплощенного крыла носа, увлекая за собой слизисто-кожный сегмент и фиксируется в новом положении кетгутом 5-0 со стороны слизистой и этиконом 5-0 со стороны кож.

Как правило, весь "скользящий" лоскут смещается в полость носа, а к его переднему краю фиксируется лоскут С верхней губы, участвующий в формировании порога ноздри. Пластику дна носового хода производим за счет послойного сшивания мобилизованных краев слизистой и кожи. .

После перемещения основания крыла носа в симметричное, со здоровой стороной, положение в случае необходимости иссекаются

избытки тканей в области дна носа и накладываются швы кетгутом и леской. В процессе роста ребенка тяга мышц бокового фрагмента может приводить к смещению кнаружи основания крыла носа. Для профилактики этого мы накладываем внутренний шов между основанием четырехугольного хряща и завитком крыла носа, который позволяет надежно зафиксировать основание крыла носа в достигнутом положении и придать ему необходимую конфигурацию.

Наиболее частым видом послеоперационной деформации верхней губы является укорочение губы по ходу рубца за счет его ретракции, связанное, по нашему мнению с тем. что линии швов кожи мшцу и слизистой губы находятся в одной плоскости, а не разобщены. Кроме того, в отдаленные сроки наблюдений в связи с истончением и Рубцовым перерождением, волокон круговой мышцы рта наблюдается уплощение губы в проекции колонки фильтрума на стороне расщелины.

Формирование анатомически полноценной верхней губы и создание условий для профилактики ее послеоперационной рубцовой деформации достигается тем, что после выкраивания лоскута вращения и перемещения, на медиальном фрагменте губы кожу отделяем от подлежащей мышцы, а на латеральном фрагменте - слизистую задней стенки губы от культи круговой мышцы рта. Мышцы разобщенных фрагментов верхней губы сшиваем в два ряда, причем более мощный латеральный фрагмент укладываем на мышцу медиального фрагмента, перекрывая последний на 2-3 мм. Образуются 4 слоя: слизистая - мышца - мьштца - кожа. Особенное внимание следует уделять наложению фиксирующих швов. Первый шов накладываем на симметрично сопоставленные культи круговой мышцы рта в области проекции дуги Купидона. Вершину мышечного сегмента бокового фрагмента губы фиксируем к основанию четырехугольного хряща. Затем Формируем мышечную дупликатуру -кота с мышцей латерального фрагмента губы располагается кпереди, перекрывая на 2-3 мм мышцу и слизистую медиального фрагмента, которая будет находиться сзади. Верхние пучки круговой мышцы рта бокового Фрагмента подходят под основание крыла носа, создавая мышечную прокладку между шгм и недоразвиты),! краем грушевидного отверстия. Рубец губы находится в разных плоскостях на уровне слизистой. м!дщы и кожи, а мощная мышечная тяга препятствует рубцовой ретракции кожи. Этому же спосооствует и разобщение дугообразного рубца по ходу линии Купидона путем перемещения двух маленьких треугольных кожных лоскутов.

Итак, при проведении операции используются несколько технических приемов, позволяющих' предупредить рубцовое укорочение верхней губы. К ним относятся выкраивание обменных треугольных лоскутов в области уздечки верхней губы для удлинения слизистой еыстилки медиального фрагмента, формирование двойной мышечной душшкатуры с целью разобщения линии рубца, перемещение маленьких треугольных лоскутов в области пограничного валика, а также лоскут Миро, входящий в дефект красной каймы медиального фрагмента губы.

Операцию, заканчиваем наложением швов на кожу. Узловые швы накладываем на красную кайму и под основанием носа, а в области дугообразного разреза - внутрикожный шов. В носовой ход пораженной стороны вводим тампон с антибактериальной мазью. На область шва верхней губы накладываем асептическую повязку. В дальнейшем проводится послеоперационное лечение, направленное на профилактику воспалительных.осложнений со стороны губы и носа, а так^е на стабилизацию общего состояния ребенка. Швы снимаем на 7-е сутки после оперативного вмешательства.

В результате анализа изменений показателей гемоглобина, эритроцитов. гематокрита у 31 ребенка до. на 1-е и на 7-е сутки после первичной хейлоринопластики установлено, что в. раннем послеоперационном периоде имелась легкая степень анемии, с тенденцией к нормализации на седьмые сутки после вмешательства (табл. 2).

Таблица 2

Изменение показателей периферической крови б

Показатель До операции 1 сутки после операции 7 суток после операции

1 2 3 4

Эритроциты (х 10 /л) 4.28 + 0,33 3,85 + 0,38 3,87 + 0.45

Гемоглобин (г/л) 113,8 + 5.95 98,4 + 10.о 100.2 + 9.9

Гематокрит (I) 31 + 1.38 29 + 0,82 30 + 1.1

*) - отличие статистически значимо при р<0.05

Несмотря на выполнение всех рекомендаций в послеоперационном периоде у 7 из 121 больного (5.81) отмечены осложнения местного характера: в 3 случаях поверхностные некрозы вершин "скользящего" лоскута, у 2 пациентов - нагноение раны в области основания крыла носа и у 2 - частичное расхождение кожных швов вследствие механической травмы (падение). Все они потребовали дополнительного лечения. В позднем послеоперационном периоде больные получали разработанные курсы физиотерапевтического лечения, включающие электростимуляцию мышц, ультрафонофорез с лекарственными препаратами, парафин, массаж.

Отдаленные результаты первичной хейлоринопластики были проанализированы у 534из 121 больного. Установлено, что полная симметрия верхней губы достигнута в 76% случаев при частичных и в 617. - при полных расщелинах. Келоидные рубцы наблюдались у 6 больных. Полная симметрия концевого отдела носа наблюдается в 82,4% случаев при частичных расщелинах и в 75% - при полных.

Послеоперационные деформации верхней губы и носа диагностированы у И детей. Разработаны варианты их коррекции, которые используются во время последующего этапа лечения больных - уранопластики. Они не требуют больших затрат времени, технически просты и заключаются преимущественно в перемещении треугольных лоскутов по ходу рубцовых тяжей._ Оценка эффективности формирования круговой мышцы рта при первичной хейлоринопластике проведена с использованием миографии у 25 больных на аппарате "МеигорасЬ-2" через 1 год и более после хейлоринопластики. Все больные не имели исходных признаков задержки психического развития, сопутствующих неврологических проявлений натальной травмы для исключения возможных нарушений активности мышц верхней губы центрального генеза. Установлено. что биоэлектрическая активность круговой мьпщы рта при отведении потенциалов с обеих половин верхней губы была одинакова у 23 пациентов (92%). что подтверждает эффективность разработанного способа ыиопластики. У двух детей отмечалось различие биопотенциалов с правой и левой половин верхней губы. Определить причину этих различий нам не удалось, хотя можно предполагать наличие у этих больных клинически не установленной асимметрии круговой мышцы рта (табл.З).

Таблица 3

Результаты исследования биоэлектрической активности круговой мышцы рта у детей после первичной односторонней хейлоринопластики

N N п/п Возраст Время после операции Вид расщелины Биоэлектрическая активность круговой мышцы рта Тип ас1

часг [ичная полная

от б мес до года 1 год и выше Покой Нагрузка

левая лево-стор. правая право-стор. левая лево-стор. правая право-стор.

<1ех э1п с1ех Б1п

1 9,5 мес 5 мес. 10 10 120 120 I ТИП

2 1Г.6 м. 1г.2м. слева 13 10 73 70

3 11 мес. 7 мес. н 5 5 130 127 II

4 . 1г.бм. 1г.2м. справа 5 7 150 160 н

5 1г.1м. 7 мес. м - - 80 80 о

6 1г.бм. 1 год слева 10 7 90 90 II

7 1г.5м. 1г.2м. м 18 18 55 50 I»

8 1Г.4М. 1г.2м. «1 5 5 107 113 н

9 1Г.4м. 9 мес. II 12 10 120 120 II

10 1г.4м. 8 мес. 1» 8 8 100 100 II

11 11 мес. 5 мес. и 5 5 100 97 «1

12 1г.6м. . 1г.Зм. справа 0 0 20 23 II

13 2г.2м. 5 мес. и 5 5 113 107 «1

14 7 мес. 3 мес. • 1 10 10 100 110 II

15 2г.8м. 2 г. II 10 15 133 137 II

15 '1г. 6м. 3 мес. и - - 33 68 II

17 2 г. 1 г. II 11 10 60 60 и

18 2 г. 1г.8м. II 7 6 ' 230 200 и

19 1Г.ЗМ. 1 г. к 6 6 113 117' и

20 2 г. 1г.8м. слева 15 15 40 40 II

21 1 г 6 мес. 1» 2 4 80 86 II

22 1г.5м. 7 мес. м 25 • 23 50 50 II

23 1г.бм. 9 мес. II 3 3 70 70 II

24 1Г.5м. 1 г. *« 5 5 70 70 II

25 1г.6м. 1 г. и 12 12 83 90 II

Для оценки медико-социальной эффективности ранних реконструктивных операций в области верхней губы и носа при односторонних расщелинах, нами были разработаны две специальные анкеты, ответы на вопросы которых отражают динамику восстановления анатомии и функции верхней губы и носа, результативность проводимого физиолечения, изменение заболеваемости детей респираторными инфекциями. Причем было разослано 78 анкет для опроса родителей, дети которых лечились в НПО "Бонум", а также 56 анкет сотрудникам домов ребенка. Ответы по первому анкетному опросу получены от 51 семьи. Установлено, что по мнению родителей, полная симметрия верхней губы достигнута примерно в 75% случаев при полных и частичных расщелинах, легкую асимметрию отметили 23% родителей.

Несмотря на практически полное устранение деформации концевого отдела носа, родители примерно 8% детей наблюдали рубцовое сужение носовых ходов, потребовавшее дальнейшей коррекции. При оценке эффективности комплекса физиопроцедур очевидно, что их целесообразно проводить в течение первого полугодия после операции по два курса. В последующем 13 детей, родители которых прислали анкеты, были осмотрены лично. Было установлено, что результаты анкетирования в значительной мере совпадают с данными личного осмотра. Это является свидетельством возможности использования анкетирования в оценке результатов хирургической операции и в планировании этапной реабилитации больных, не имеющих возможности явки на диспансерное наблюдение в установленные сроки. При анализе динамики заболеваемости респираторными инфекциями у 23 детей отмечено» что 15 из них болели до 2 - 4 раз в году за первое полугодие. После хейлоринопластики эти показатели снизились в 2 раза как по количеству детей, так и по частоте заболевания. При оценке состояния внутрисемейных отношений было установлено, что они являются психологически устойчивыми, более того, отношение к прооперированному ребенку приобретает характер обычных, принятых в обществе между родителями и детьми. В связи с этим очевидна благоприятная перспектива использования разработанного нами способа первичной хейлоринопластики для профилактики отказа от ребенка родителями семей с нестойкими взаимоотношениям]!.

• Для оценки эффективности реабилитаци и ' детей детских дсмов анкеты были разосланы в 56 учреждений. Ответы получены от 38 респондентов. По мнению сотрудников домов ребенка, отличные и хоро-

шие результаты хейлоринопластики наблюдаются у 33 детей (86.81). Все они получали рекомендованное физиолечение. Частота простудных заболеваний снизилась у 30 детей до 1 - 2 раз в год. а 5 детей после операции вообще не болели. Важнейшей взаимосвязью результатов восстановления анатомических и эстетических пропорций лица с социальным эффектом лечения можно рассматривать изменения, произошедшие в судьбе ребенка. Из 38 прооперированных детей 23 ребенка обрели семью. Из них 6 детей возвратились к своим родителям, а остальные были1 усыновлены. 9 малышей планируются на усыновление, а троих, живущих в доме ребенка, начали посещать родители.

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости внесения изменений в программу реабилитации детей, лишенных попечения родителей, так как наряду с ранним устранением порока появляется возможность изменения социального статуса ребенка.

Таким образом, ранняя реконструкция верхней г/бы и концевого отдела носа у ребенка с односторонней расщелиной верхней губы является высокоэффективным хирургическим вмешательством, позволяющим максимально устранить имеющиеся анатомо-функциональные нарушения со стороны средней зоны лица, создать условия для профилактики тяжелых деформаций лицевого скелета при сокращении сроков и этапов реабилитационного процесса.

ВЫВОДЫ:

»

1. Односторонняя врожденная расщелина верхней губы сопровождается комплексом анатомо-функциональных изменений в виде дистопии пораженной половины кончика носа и разобщения верхней губы. При этом деформация крыла носа обусловлена укорочением выстилки свода в передне-заднем направлении, а дефект тканей губы сопровождается атрофией мышечных элементов по краям расщелины.

2. Разработан способ первичной хейлоринопластики путем перемещения "скользящего" лоскута с возмещением дефекта выстилки кожей ободка крыла к формирования мышечной душшка-туры за счет сшивания кожно-мышечного и «ышечно-слизистого фрагментов в разных плоскостях.

3. Разработан комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий в различные сроки наблюдений, использование которого позволило успешно завершить хирургическое лечение у 114 из 121 больного.

4. формирование мышечной дупликатур'ы при первичной хейлори-нолластике позволило у 98% больных достичь миодинамическо-го равновесия обеих половин губы, что подтверждается данными клинических наблюдений и результатами электромиографических исследований.

5. При оценке отдаленных результатов первичной хейлориноплас-тики установлено, что симметрия верхней губы и носа достигнута в 76% случаев при частичных и в 61% - при полных расщелинах.

Разработаны варианты коррекции послеоперационных деформаций губы и основания носа, использование которых возможно во время последующей этапной уранопластики, что позволяет сократить количество плановых традиционно принятых видов операций у детей в 1,5-2 раза.

6. При анкетном обследовании семей, имеющих ребенка с односторонней расщелиной верхней губы установлено: результаты оценки эффективности первичной хейлоринопластики со стороны родителей в большинстве случаев совпадают с данными клинических наблюдений. Это подтверждает целесообразность использования анкетирования для объективной оценки результатов лечения больных, не имеющих возможности явки на диспансерное наблюдение в декретированные сроки.

7. Проведение первичной хейлоринопластк;ш в ранние сроки позволяют не только восстановить анатомическую целостность верхней губы и носа, но и создать условия для профилактшеи 'заболеваемости респираторно-вирусными инфекциями. Их коли-

■ чество сократилось в 2 раза в группе часто болеющих детей.

Г

8. Изучение медико-социального эффекта-одномоментной реконструкции верхней губы и концевого отдела носа позволило выявить. что после операции у 98% семей установились устойчивые отношения, а 66% родителей стараются максимально рано вводить детей в активную социальную среду.

9. Важнейшим результатом реабилитации детей домов ребенка является изменение их социального статуса. В результате проведенной первичной хейлоринопластики 23 из 35 обследованных детей обрели семью, что стало возможным благодаря максимальному устранению всех элементов деформаций. Это свидетельствует о необходимости изменений в организационно-финансовой политике при оказании комплексной помощи детям-сиротам с врожденной челюстно-лицевой патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенный нами анализ комплексного лечения 121 ребенка с односторонней расщелиной верхней губы позволяет предположить следующие практические рекомендации.

1. При планировании первичной реконструктивной хейлоринопластики необходимо учитывать степень смещения арки пораженного крыла носа вниз и кзади, что отражает выраженность дефекта выстилки свода в передне-заднем направлении, и является основополагающим при планировании разрезов в области края ноздри.

2. При проведении хейлоринопластики необходимо особенное внимание обращать на Формирование мышечной дупликатуры. Она создается благодаря накладыванию и фиксации внахлест кож-но-мышечного латерального фрагмента ка слизисто-мьпечный ыезиальньй фрагмент.

3. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в ранние сроки наблюдения целесообразно назначение антибиотиков с учетом состояния ребенка, аллергической настроенности и выраженности локальных реактивных явлений.

4. Для профилактики концентрического сужения ноздри на стороне расщелины необходимо ношение внутриносового формирующего вкладыша в течение полугодия.

5. Физиотерапевтическое лечение рубцов в области верхней губы и концевого отдела носа рационально назначать в виде двух курсов в течение 6 месяцев после операции. Оно включает набор общепринятых процедур (УВЧ, ультрафонофорез, электрофорез, магнитостимуляция, парафин, массаж и др.) в различных комбинациях с учетом выраженности рубцового процесса.

6. Возникшие рубцовые деформации основания носа или верхней губы целесообразно устранять приемами местной пластики путем перемещения длинных кожных лоскутов во время последующего этапа лечения больного - уранопластики.

»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные принципы организации медико-социальной помощи детям с врожденной чэлюстно-лицевой патологией в условиях специализированного центра. // Материалы конф. стоматологов, 14-15 апреля, 1993.- Екатеринбург, 1933. - С.19. (Соавт.: Елохина С.К,} Козлова В.П.).

2. Профилактика Рубцовых деформаций верхней губы после хей-лопластики. // Актуальные проблемы стоматологии: материалы конф. - Уфа, 1993. - С. 125-12?. (Соавт.: Виссарионов В.Л., Карпова Е.И., Щетшюва Н.Ю.).

3. Профилактика послеоперационных Рубцовых деформаций верхней губы и неба. // Организация и профилактика в стоматологии: материалы конф, - Екатеринбург, 1993. - С. 179-182. (Соавт.: Виссари- . оновВ.А., Карпова Е.И.).

4. Механизм возникновения нарушения носового дыхания после односторонней хейлориноплаотики. // Актуальные вопросы реабилитации детей с врожденными пороками развития черепно-лицевой области: тезисы. - Чита, 1993. - С. 47-48. (Соавт.: Виссарионов В.А., Козлова В.П.).

5. Особенности хирургической тактики при лечении детей детских домов с врожденной челюстно-лицевой патологией. // Актуальные вопросы реабилитации детей с врожденными пороками развития черепно- лицевой области: тезисы. - Чита, 19ЭЗ. - С. 28-29. (Соавт.: Бобрович Т.Н., Долгополова Г.В.).

5. Планирование реконструктивных операций после устранения врожденных расщелин верхней губы. // Актуальные вопросы реабилитации детей с врожденными пороками развития черепно-лицевой области: тезисы. - Чита, 1993. - С. 46-47. (Соавт.: Виссарионов В. А., Елохина С.И.).

«

7. Использование сочетанных операций как вариант оптимизации реабилитационного процесса у детей с расщелинами лица и неба. // Семья-94 в системе реабилитационных центров: тезисы межрегион, конф. - Екатеринбург: ВОТУМ, 1994. - С. 14-17. (Соавт.: Бобрович Т.Н.. Елькин И.О.).

8. Планирование восстановительных местнопластических операций при врожденных расщелинах верхней губы. // Congress of International Association for Maxillofac. - Л.1993.- С.169.(Соавт.: Виссарионов В.А., Блохина С.И.).

9. Особенности миопластики при устранении односторонней расщелины верхней губы. // Международ.конф. челюстно-лицевых хирургов: тез.- Спб., 1994.- С.57. (Соавт.: Виссарионов В.А., Карпова Е.И.).

10. Первичная хейлоринопластика при односторонней расщелине верхней губы. // Международная конференция челюстно-лицевых хирургов: тезисы. - Спб., 1994. - С. 57. (Соавт.: Виссарионов В.А., Карпова Е.И.).

11. Пути оптимизации лечебной программы для детей с врожденными расщелинами лица и неба. // Материалы съезда стоматологической Ассоциации. - Волгоград, 1994. - С.152-153. (Соавт.: Виссарионов В.А., Блохина С.И., Мальчикова Л.П.).

12. Дети домов ребенка: медико-социальный эффект первичной хейлоринопластики. // Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих детей с проблемами здоровья. - Екатеринбург: НПО "Бонум". 1995. - С. 31-34.

13. Эффективность первичной одностронней хейлоринопластики.// Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих детей с проблемами здоровья. - Екатеринбург: БОНУМ. 1995. - С. 110-115. (Соавт.: Виссарионов В.А.).