Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация диагностики и лечения травматических повреждений костных структур носа

На правах рукописи

Чернышенко Инна Олеговна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТНЫХ СТРУКТУР НОСА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук Ерёмина Наталья Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шахов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится <Р декабря 2005 г. на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (443079 Самара, проспект Карла Маркса, 165 "Б")

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « ' » ноября 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Л.Н.Аськова

£fiO£-*f

111 $01$

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения костных структур носа занимают первое место среди травм лицевого скелета, составляя в их структуре от 42,9% до 83,7%. В связи с возможностью развития нарушений функций носа, косметических дефектов лица и воспалительных осложнений оптимизация диагностики и лечения переломов костей носа продолжает оставаться одним из актуальных вопросов оториноларингологии (Федун Н.Ф., Курилин О.В., 1979; Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Николаев М.П., 1999; Holt GR., 2002; Won Kim S. et al., 2002; Zargar M., Khaji A., 2004). В связи с появлением новых профессий, при которых предъявляются повышенные требования к внешнему виду, возрастает необходимость в восстановлении «эстетической функции носа» (Эзрохин В.М., 2000; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

Традиционный рентгеновский метод выявления переломов костей носа, по мнению некоторых отечественных и зарубежных авторов, имеет невысокую диагностическую ценность (Шеврыгин Б.В. и соавт., 1975; Шустер М.А. и соавт., 1989; Антонив В.Ф. и соавт. 2000; Ashoor A.J., Alkhars F.A., 2000; Huizing E.H., Groot J.M., 2003). Документация факта перелома необходима для судебно-медицинской экспертизы, при производственных травмах и в ситуациях связанных со страхованием (Скопина Э.Л. и соавт., 1979; Бесшапочный С.Б., 1984; Murray J.A., Maran A.G., 1980). Поэтому актуальным является поиск информативного, безопасного и доступного метода выявления повреждений костей носа.

Ультразвуковое сканирование занимает лидирующее положение среди лучевых методов исследования, что обусловлено простотой, неинвазивностью и экономичностью сонографии, непродолжительностью исследования, отсутствием ионизирующего излучения (Митьков В.В., 1996; Зубарев A.B. и соавт., 1999; Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000). В оториноларингологии сонография используется для определения состояния околоносовых пазух, среднего уха, диагностики паратонзиллярных абсцессов (Плужников М.С., Вализада А.Р., 1979;

Маматова Т.Ш., Яхина Э.Р., 2003; Шиленкова В.В. и соавт., 2003; Пальчун В.Т. и соавт., 2004; Karantanas А.Н., Sandris V., 1997; Miziara I.D. et al., 2001). Возможности ультразвукового исследования костных структур наружного носа не изучены.

Основной метод лечения изолированных переломов костей носа - репозиция отломков с их последующей фиксацией (Солдатов И.Б. и соавт., 1997; Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001). Консолидация отломков кости после перелома протекает наиболее совершенно при отсутствии смещения фрагментов и наличии плотного соприкосновения их по плоскости перелома (Каплан A.B., 1979). Однако отдалённые результаты лечения пациентов с переломами костей носа свидетельствуют о высокой доле неудовлетворительных исходов, которая по данным разных авторов достигает 67 % (Mareks R., Pirsig W., 1977; Rohrich R.J., Adams W.P., 2000; Fernandes S.V., 2004). Возникает необходимость поиска оптимального метода, обеспечивающего контроль правильности сопоставления костных фрагментов носа во время вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов с переломами костей носа.

Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения травматических повреждений костных структур носа с использованием ультразвука.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультразвукового исследования (сонографии) наружного носа, дать описание нормальной ультразвуковой картины носа и зоны перелома.

2. Оценить диагностическую эффективность сонографии при переломах костей носа в сравнении с рентгенографией и спиральной компьютерной томографией.

3. Разработать методику репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем.

4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем и общепринятой методики.

5. Определить возможности использования сонографии для определения состояния костных структур носа в разные сроки после перелома.

Научная новизна

Впервые с помощью сонографии изучена зона перелома костей носа в ближайшем и отдалённом периодах после травмы. Получены новые данные об ультразвуковой картине наружного носа в норме и при переломах костей носа.

Доказана высокая диагностическая эффективность сонографии для выявления переломов костей носа. Получены новые данные о диагностической эффективности методов рентгенографии, спиральной компьютерной томографии и сонографии для выявления переломов костей носа с позиций доказательной медицины.

Разработана новая методика репозиции костей носа с использованием сонографии в качестве контроля точности сопоставления отломков (решение о выдаче патента на полезную модель №46424 от 10 июля 2005).

Получены данные о высокой клинической эффективности репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем в сравнении с общепринятой методикой.

Практическая значимость

Предложен для использования в широкой клинической практике информативный экономичный метод сонографии для оптимизации диагностики переломов костей носа.

Разработаны проекции двухмерного ультразвукового исследования в режиме серой шкалы для оценки состояния костной пирамиды носа.

Определены возможности применения сонографии во время репозиции отломков костей носа, в качестве контроля состояния костных фрагментов носа в разные сроки после травмы, что способствует повышению эффективности реаби-

литации пациентов с травматическими повреждениями косных структур носа и исключает неблагоприятное влияние лучевой нагрузки.

Разработаны способ местного обезболивания, техника репозиции костей носа с использованием ультразвука в режиме реального времени для определения положения костных фрагментов во время вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику

Методики ультразвуковой диагностики переломов костей носа и репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем внедрены в практику клиники болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, отоларингологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ» г.Тольятти, отоларингологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина. По материалам работы оформлено 2 рационализаторских предложения.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для студентов и слушателей института последипломного образования СамГМУ.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Перспективы развития принципов доказательной медицины в оториноларингологии» (г.Кисловодск, 2004), Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 2004), 51-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (г.Санкт-Петербург, 2004), VI конгрессе Российского общества ринологов (г.Санкт-Петербург, 2005), IV Всероссийской ЛОР-конференции «Надёжность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (г.Москва, 2005), заседаниях Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (2004,2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 6 в центральных изданиях), решение о выдаче патента на полезную модель №46424 от 10 июля 2005.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой дана общая клиническая характеристика обследованных лиц и описание использованных в работе методов обследования, двух глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка используемой литературы.

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы содержит наименования 120 источников, из них 111 работ на русском языке, 109 на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая диагностическая эффективность ультразвукового исследования при травматических повреждениях костных структур носа.

2. Целесообразность использования сонографии в качестве контроля положения отломков костей носа во время репозиции.

3. Возможность оценки состояния костных структур носа в различные периоды после перелома с помощью ультразвукового исследования.

Декларация личного участия автора

Диссертация содержит фактический материал, полученный автором в течение 2003 - 2005 г.г. Исследования, обработка и анализ собственного материала выполнялись автором самостоятельно с 2003 г. Доля личного участия автора в подготовке диссертации и статей составляет 90-100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений и методов обследования Работа основана на результатах обследования 181 взрослого жителя г.Тольятти и Ставропольского района Самарской области.

Обследовано 108 пациентов с переломами костей носа из числа поступивших для стационарного лечения в отоларингологическое отделение ГКБ №5 г.Тольятти за период с октября 2003 года по апрель 2005 года. Среди обследуемых пациентов с переломами костей носа было 77 (71,3%) мужчин, 31 (28,7%) женщина, в возрасте от 15 до 58 лет (средний возраст 29,3±5,9 лет).

Для установления референсных показателей состояния носового дыхания и функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, а также определения ультразвуковой картины наружного носа была сформирована группа, состоящая из 36 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 28 лет (средний возраст 23,9±2,5 лет), среди них 25 (69,4%) мужчин и 11 (30,6%) женщин. В анамнезе обследуемых не было указаний на травму носа. При объективном обследовании не обнаружено деформации наружного носа, выраженного искривления перегородки носа, изменений слизистой оболочки полости носа. Для определения специфичности рентгенографии при переломах костей носа была набрана группа здоровых добровольцев в количестве 21 человека, 16 мужчин (76,2%) и 5 (23,8%) женщин, в возрасте от 22 до 29 лет (средний возраст 25,2±1,7 лет). При обследовании не было выявлено патологии наружного носа и не было указаний на травму носа в анамнезе. Для оценки специфичности метода спиральной компьютерной томографии при переломах костей носа была сформирована группа пациентов в количестве 16 человек в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст 32,4±3,1 года), среди них 8 (50,0%) мужчин и 8 (50,0%) женщин, имеющих патологию околоносовых пазух, которым в рамках обследования проводилась спиральная компьютерная томография околоносовых пазух. На томограммах одновременно визуализировались костно-хрящевые структуры носа.

Сравнительная оценка разных методик лечения пациентов с травмой носа производилась в рамках проспективного контролируемого исследования с параллельным дизайном. Для исследования были отобраны пациенты с переломами костей носа в количестве 82 человек из них 57 (69,5%) мужчин и 25 (30,5%) женщин, в возрасте от 15 до 58 лет (28,4±2,9). Обследуемые были случайным образом распределены на две группы. Основным критерием включения в исследование было наличие у пациентов деформации костной пирамиды носа, появившейся в результате травмы. Диагноз перелом костей носа с деформацией наружного носа установлен на основании анамнестических данных, наружного осмотра и пальпаторного исследования носа. Критериями исключения из исследования были травматическое искривление перегородки носа, перелом костей носа без деформации наружного носа, гематома или абсцесс перегородки носа, выраженный отёк мягких тканей наружного носа, переломы стенок околоносовых пазух, скуловых костей, челюстей, черепно-мозговая травма. Основную группу составили 40 пациентов, 28 мужчин (70,0%) и 12 женщин (30,0%), которым произведена репозиция костей носа с использование сонографии в качестве контроля положения костных отломков. Контрольную группу составили 42 пациента, 29 мужчин (69,0%) и 13 женщин (31,0%). Им была произведена репозиция по общепринятой методике. 26 (24,1%) пациентам с переломами костей носа и выраженным травматическим искривлением перегородки носа, сопровождающимся нарушением носового дыхания, была проведена первичная риносептопластика. Данная группа пациентов включена в исследование эффективности диагностических методов (рентгенографии, СКТ и УЗИ).

Обследование пациентов состояло из выяснения жалоб, сбора анамнеза, осмотра и пальпации наружного носа, проекции околоносовых пазух, пальпации регионарных лимфоузлов, передней, средней и задней риноскопии, мезо- и эпи-фарингоскопии, отоскопии. Оптическую риноскопию осуществляли с помощью жесткого эндоскопа Hopkins («Karl Storz» Германия) диаметром 4 мм с углом обозрения 0°. Исследование проводили в положении сидя или лёжа, после пред-

варительной анемизации слизистой оболочки 0,1% раствором нафтизина и местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина. Для документального подтверждения наличия деформации костной пирамиды носа и оценки эстетического результата репозиции отломков костей носа проводили фотографирование лица до и после вмешательства. По рекомендации E.H.Huizing, J.M.Groot (2003), фотографии делали в четырёх стандартных позициях: фронтальной, боковой правой, боковой левой и основной (нижней). Дополнительно использовали правую косую и левую косую позиции. Данные заносились в компьютерный архив снимков. Для оценки носового дыхания применялась передняя активная риномано-метрия (ПАРМ) с помощью прибора PC 300 фирмы «Atmos» (Германия). Исследование транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа проводилось с помощью определения времени перемещения мети-леновой сини от передних отделов полости носа до хоаны. Рентгенологическое исследование костей носа проводили в боковой проекции с обеих сторон в укладке по В.Г.Гинзбургу (1962). Спиральную компьютерную томографию носа выполняли на аппарате Hi Speed Fx/I «General Electric» (Япония) в режиме спирального сканирования с толщиной среза 3 мм. Ультразвуковое исследование наружного носа проводили на аппарате «Phillips» ATL - 1500 с помощью линейного датчика с частотой 7,5 мГц, длиной излучающей поверхности 39 мм. В процессе работы использовали двухмерное изображение и серошкальную визуализацию, а также стандартную программу для исследования костной системы. Сканирование осуществляли в режиме реального времени. Полученные изображения фиксировались на сонограммах, выполненных на термопринтере с применением термобумаги с размером изображения 7,5x10 см. Данные обследования пациента регистрировались в протоколе ультразвукового исследования наружного носа.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли на персональном компьютере IBM Celeron 600 с помощью программ «Microsoft Exel 97» и «Биостат». Расчет ключевых показателей диагностической эффективности и

представления эффекта вмешательства производился с помощью таблиц сопряженности.

Результаты обследования пациентов с переломами костей носа

Под нашим непосредственным наблюдением находились 108 пациентов с переломами костей носа. После исчезновения отёка определяли направление смещения костной пирамиды носа: боковое смещение вправо наблюдали у 56 (51,9%) пациентов, смещение влево - у 24 (22,2%), кзади - у 6 (5,5%), комбинированную деформацию у - 22 (20,4%). Открытый перелом диагностирован у 5 (4,6%), гематома спинки носа - у 1 (0,9%), периостит - у 1 (0,9%). При оптической эндоскопии искривление перегородки носа было выявлено в 47 (43,5%) наблюдениях, признаки травматического искривления перегородки носа обнаружены - в 33 (30,6%). Среди пациентов с переломами костей носа методом передней активной риноманометрии было обследовано 36 человек (33,3%). В 21 (58,3%) наблюдении выявлено достоверное снижение суммарного объёмного потока и увеличение суммарного сопротивления, что указывает на наличие нарушения функции дыхания у пациентов с переломами костей носа.

При изучении 108 рентгенограмм у пациентов с переломами костей носа признак «линия перелома» определялся в 76 (70,0%) наблюдениях, «линию перелома» не выявили - в 32 (30,0%). Для определения специфичности метода проведено рентгенологическое исследование 21 здоровых добровольцев. Рентгенологический признак «линия перелома» определили в 1 (5%) наблюдений, в 20 (95%) - признак «линия перелома» отсутствовал. Для расчёта операционных характеристик метода составляли таблицу сопряжённости. Таким образом, чувствительность рентгенографии при переломах костей носа составила 0,70, специфичность — 0,95, точность - 0,74, прогностичность положительного результата -0,98, прогностичность отрицательного результата - 0,38, отношение правдоподобия положительного результата - 14, отношение правдоподобия отрицательного результата - 0,32.

При анализе 12 спиральных компьютерных томограмм пациентов с переломами костей носа «линия перелома» определялась в 12 (100%) наблюдениях. При анализе спиральных компьютерных томограмм группы пациентов, не имеющих перелома костей носа, «линия перелома» не выявлялась. Чувствительность метода СКТ составила 1,0, специфичность -1,0, точность - 1,0, ПЦП - 1,0, ПЦО - 1,0.

В качестве дополнительного метода исследования при переломах костей носа была использована сонография. При обследовании пациент находится в положении лёжа на спине, врач располагается справа от пациента. Для удобства интерпретации полученных изображений нами предложена методика исследования в четырёх основных проекциях: передней продольной, передней поперечной, боковой правой, боковой левой. Поскольку сонография является динамичным методом исследования, разделение на проекции является несколько условным: с целью получения наиболее полной информации о состоянии структур наружного носа необходимо перемещение датчика по поверхности носа. Исследование начинали с передней продольной проекции - датчик размещали вдоль спинки носа. Далее сканирование осуществляли в передней поперечной проекции - датчик устанавливали перпендикулярно спинке носа. Продолжали исследование в боковой проекции: датчик помещали на боковой скат носа и перемещали датчик до медиального угла глаза. Исследование в боковой проекции проводили сначала справа, затем слева.

Во всех проекциях кожа наружного носа визуализируется как гиперэхогенный однородный слой, подкожная жировая клетчатка и мышцы - в виде гипоэхоген-ного слоя с мелкоточечными вкраплениями. В области наружного носа мышечный и подкожно-жировой слой маловыражены, возможно, поэтому затруднена дифференцировка этих слоёв на сонограммах. В передней продольной проекции надпереносье, корень носа и кости носа представлены в виде плавной изогнутой книзу дугообразной гиперэхогенной линии. При смещении датчика к верхушке носа определяется область верхнего края четырёхугольного и верхних латеральных хрящей в виде более яркой, чем кость гиперэхогенной однородной структу-

ры, обусловленной наличием воздуха в полости носа. Хрящ не дает эхосигнала и выглядит как анэхогенная структура. В передней поперечной проекции костная пирамида визуализируется в виде гиперэхогенной непрерывной однородной дугообразной линии по форме напоминающей «арку». При установлении датчика в месте соединения костной, хрящевой части появляется изображение перегородки носа в виде тонкой линии, расположенной по радиусу «арки». В боковой проекции кости носа визуализируются в виде тонкой (толщиной 1-1,5мм) гиперэхо-' генной непрерывной однородной линии. За костными структурами носа опреде-

ляется дистальная акустическая тень. При смещении датчика по направлению к t верхушке визуализируются хрящевая область в виде яркой гиперэхогенной по-

лоски, хрящ представлен анэхогенной линией. Внутриносовые структуры не визуализируются.

Методом сонографии обследовано 108 пациентов с переломами костей носа. В результате исследования был выявлен основной ультразвуковой признак перелома костей носа - наличие анэхогенной полосы, нарушающей непрерывность гиперэхогенной линии кости носа. Косвенными признаками перелома костей носа являются наличие гипоэхогенного участка на фоне дистапьной акустической тени кости, а также участка пониженной эхогенности над зоной перелома, обусловленного отёком мягких тканей. Смещение отломков визуализируется в виде «ступеньки». При оскольчатых переломах можно определить изолированный костный отломок в виде небольшого гиперэхогенного участка, расположенного выше или ниже линии костей носа. Критерием периостита является утолщение гиперэхогенной линии костей носа до 2- 2,5мм.

При ультразвуковом исследовании наружного носа «зона перелома» костей носа обнаружена у 102 (94,4%) пациентов, не выявлена - у 6 (5,6%). При обследовании 36 здоровых добровольцев в 100% наблюдений была обнаружена нормальная УЗ картина наружного носа. Ключевые показатели диагностической эффективности сонографии при переломах костей носа следующие: чувствитель-

ность (Ч) - 0,94, специфичность (С) - 1,0, точность (Т) - 0,96, ПЦО - 0,85, ПЦП - 1,0, ОПП - оо, ОПО - 0,06.

Показатели эффективности различных методов диагностики переломов костей носа представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сводная таблица показателей диагностической эффективности методов рентгенографии, спиральной компьютерной томографии, сонографии для выявления переломов костей носа

Показатели Рентгено графия ДИ СКТ ДИ Соно графия ДИ

Ч(чувствительность) 0,7 0,61-0,79 1,0 0-0,05 0,94 0,890,99

С (специфичность) 0,95 0,90-0,99 1,0 0-0,05 1,0 0-0,05

Т (точность) 0,74 0,71-0,79 1,0 0-0,05 0,96 0,910,99

ПЦО (прогностическая ценность отрицательного результата) 0,38 0,29-0,46 1,0 0-0,05 0,85 0,780,92

ПЦП (прогностическая ценность положительного результата) 0,98 0,95-1,01 1,0 0-0,05 1,0 0-0,05

ОПП (отношение правдоподобия отрицательного результата) 14,0 11,4-15,0 00 - 0,06 0,030,12

ОПО (отношение правдоподобия отрицательного результата) 0,32 ОД 1-0,39 00 - 00 -

Полученные данные позволили оценить предложенную нами для диагностики переломов костей носа сонографию как высокоинформативный метод, по всем показателям, превосходящим рентгенографию, но несколько уступающим по показателям чувствительности и точности СКТ. Однако применение СКТ в широкой клинической практике ограничено в связи с лучевой нагрузкой и высокой стоимостью исследования. Поэтому обоснованным является использование информативного, безопасного и экономичного метода сонографии для выявления повреждений костных структур носа.

Репозиция отломков костей носа под ультразвуковым контролем и оценка эффективности предложенного вмешательства в сравнении с общепринятой методикой Полученные данные об информативности сонографии для выявления зоны перелома костей носа, простота и удобство осуществления процедуры исследования позволили в качестве контроля точности сопоставления костных фрагментов использовать сонографию во время репозиции отломков костей носа. Для проведения вмешательства пациента размещали на кушетке в положении лёжа на спине. Местное обезболивание производили по предложенной нами методике: вначале аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа 3% раствором дикаина, затем инфильтрационная анестезия 4% раствором артикаина. Инфильтрацию анестетика мы осуществляли путем инъекции в три точки: в область бокового ската носа в проекции перелома, а также месте выхода подблокового нерва, в область слизистой оболочки латеральной стенки полости носа в проекции лобного отростка верхней челюсти и носовой кости, при этом блокировали окончания внутренней ветви переднего решётчатого нерва; в слизистую оболочку пс-реднее-верхних отделов перегородки носа для блокады перегородочной ветви переднего решётчатого нерва. Аналогичную процедуру осуществляли в области противоположной половины носа. Таким образом, достигалась безболезненность как пальцевого воздействия со стороны наружного носа, так и манипуляции инструментом в полости носа.

Для определения зоны перелома датчик ультразвукового аппарата устанавливали на область бокового ската носа, смещённого латерально, затем осуществляли пальцевое давление на костные структуры носа до пальпаторного ощущения хруста и вправления отломков. Правильность репонирования отломков контролировали при ультразвуковом исследовании. Критерием точности сопоставления фрагментов являлась визуализация на экране ровной дугообразной гиперэхоген-ной однородной линии костей носа. Если при ультразвуковом исследовании определялась неровная линия с широкой полоской анэхогенности или выявлялось

смещение отломков в виде «ступеньки», то пальцевое давление повторяли до желаемого результата. Далее ассистент устанавливал датчик в области медиально смещённого бокового ската, хирургом вводился элеватор Волкова в полость носа под носовую кость и лобный отросток верхней челюсти и производилось вправление, одновременно осуществлялся визуальный контроль движущихся костных фрагментов на экране монитора УЗ аппарата.

Для определения эффективности предложенной репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем в сравнении с общепринятой методикой проводился опрос 82 пациентов с переломами костей носа через 7 суток после вмешательства, и было предложено оценить результат лечения по одному основ- « ному признаку - форме носа - как удовлетворительный и неудовлетворительный. В группе после репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем 36 (90,0%) из 40 пациентов через 7 суток после вмешательства отметили, что форма носа - «удовлетворительная». В контрольной группе через 7 суток после вмешательства 33 (78,6%) из 42 пациентов были удовлетворены результатом лечения. Таким образом, положительный результат лечения в отношении ведущего клинического признака - деформации наружного носа - был достигнут в 90,0% наблюдений после репозиции костных отломков под ультразвуковым контролем и в 78,6% после общепринятой репозиции.

По данным ультразвукового исследования в основной группе в 32 (80,0%) наблюдениях выявлялась нормальная УЗ картина наружного носа; в 2 (5,0%) -

0

ровный контур «арки» костной пирамиды прерывался анэхогенной полосой; в 2 (5,0%) - определялось расхождение костных фрагментов с небольшим смещением. Представленные типы сонографической картины соответствовали удовлетворительному косметическому результату. В 4 (10,0%) наблюдениях визуализировалась неровная линия костей носа со смещением дистального фрагмента в виде «ступени». Представленный вариант ультразвуковой картины соответствовал неудовлетворительному косметическому результату.

В контрольной группе в 26 (61,9%) наблюдениях определялась нормальная УЗ картина костных структур носа; в 4 (9,5%) - во всех проекциях отмечался диастаз (1,5-2 мм) между костными фрагментами; в 3 (7,1%) - в области одного из боковых скатов определялось небольшое смещение отломков. Данные варианты сонограмм соответствовали удовлетворительному результату лечения. У 3 (7,1%) пациентов контрольной группы определялось смещение отломков в области обоих боковых скатов; у 3 (7,1%) - расхождение и смещение костных фрагментов в области медиально смещённого бокового ската; у 1 (2,4%) - расхождение костных фрагментов в области латерально смещённого бокового ската; у 2 (4,8%) - визуализировался свободный костный отломок в виде изолированного гиперэхогенного участка, расположенного ниже линии костей носа. Представленные типы сонограмм соответствовали неудовлетворительному косметическому результату.

Оценка отдалённых результатов проведена у 42 пациентов по данным опроса, наружного осмотра и ультразвукового исследования.

Через один год после репозиции костей носа под ультразвуковым контролем 19 (90,5%) пациентов оценили форму носа как «удовлетворительную», 2 (9,5%) как неудовлетворительную; пациенты контрольной группы в 15 (71,4%) наблюдениях определили косметический результат лечения как «удовлетворительный», в 6 (28,6%) как «неудовлетворительный». Спустя один год при наружном осмотре в группе пациентов, которым проведена репозиция отломков костей носа под ультразвуковым контролем мы определили 19 (90,5%) удовлетворительных результатов и 2 (9,5%) неудовлетворительных; в контрольной группе 14 (66,7%) удовлетворительных и 7 (33,3%) неудовлетворительных. Таким образом, по результатам опроса пациентов и наружного осмотра в большем количестве наблюдений выявлено удовлетворительных результатов среди пациентов после репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем, чем после общепринятой репозиции.

Для оценки эффективности проводимых вмешательств проводилось также ультразвуковое исследование наружного носа. Среди пациентов основной группы в 17 (80,9%) наблюдениях ультразвуковая картина костных структур носа соответствовала нормальной; в 2 (9,5%) - на фоне ровной дугообразной гиперэхоген-ной линии костей носа выявлялись участки повышенной эхогенности; косметический результат у данных пациентов был расценен как удовлетворительный. В 1 (4,8%) - определялась «ломаная» линия без участков пониженной эхогенности; в 1 (4,8%) - смещение костных фрагментов в виде «ступеньки»; косметический результат неудовлетворительный.

Среди пациентов контрольной группы в 10 (47,6%) наблюдениях выявлена нормальная ультразвуковая картина костной пирамиды носа; в 3 (14,3%) - в области одного из боковых скатов визуализировалась гиперэхогенная полоса костей носа с участком гипоэхогенности и небольшим расхождением костных структур; в 2 (9,5%) - на фоне ровной гиперэхогенной линии костей носа обнаруживались зоны повышенной эхогенности. Представленные варианты сонограмм соответствовали удовлетворительному косметическому результату. У 2 (9,5%) пациентов контрольной группы с обеих сторон получено изображение костей носа в виде неровной неоднородной гиперэхогенной линии, с полоской пониженной эхогенности в зоне расхождения костных структур, и определялась гипоэхогенная дорожка на фоне дистальной акустической тени. У 2 (9,5%) пациентов кости носа имели вид гиперэхогенной яркой «ломаной» линии с типичной эхотенью за костными структурами; у 2 (9,5%) - определялась неровная гиперэхогенная линия с участком повышенной эхогенности и утолщением в виде «манжетки» на фоне неровной костной структуры. Представленные варианты сонографической картины соответствовали неудовлетворительному результату. Таким образом, по данным ультразвукового исследования через один год после репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем в большем количестве наблюдений получена нормальная ультразвуковая картина костной пирамиды носа, чем после репозиции, проведённой по общепринятой методике.

Результаты лечения, в соответствии с требованиями современной клинической эпидемиологии, оценивались по клинически значимому признаку - деформации наружного носа. Истинным благоприятным клиническим исходом являлось восстановление формы носа. Анализ результатов лечения проводили с учётом мнения пациентов, которое изучали при опросе в отдалённом периоде после травмы. Положительный результат лечения был достигнут у 19 (90,5%) пациентов основной группы и у 15 (71,4%) пациентов контрольной группы. На основании полученных данных составлена таблица сопряжённости для расчёта ключевых показателей представления эффекта вмешательства (Таблица 2).

Таблица 2

Количество неблагоприятных исходов у больных с переломами костей носа

через 1 год после вмешательства

Группы обследуемых Неблагоприятный исход, неудовлетворительная форма носа

Есть Нет Всего

Основная 2 19 21

Контрольная 6 15 21

Всего 8 34 42

Снижение относительного риска (СОР) составило 69% (границы 95% ДИ от 55% до 83%). Снижение абсолютного риска (САР) - 20% (границы 95% ДИ от 3% до 44%). Число больных, которых необходимо лечить в течение определённого времени, чтобы предотвратить определённый неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ) - 5,0 при ДИ от 2,0 до 11,0. Представленные ключевые показатели свидетельствуют о высокой клинической эффективности предложенного метода лечения переломов костей носа в отношении восстановления формы носа по сравнению с общепринятым лечением.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальной методикой ультразвукового исследования наружного носа является сканирование в четырёх проекциях: передней продольной, передней

поперечной, боковой правой и боковой левой. Костные структуры носа в норме визуализируются в виде гиперэхогенной тонкой ровной однородной линии. Основным сонографическим признаком перелома костей носа является визуализация анэхогенной полосы, нарушающей непрерывность гиперэхогенной линии костей носа.

2. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики переломов костей носа (чувствительность (Ч) - 94% при границах 95% ДИ89 - 99%, специфичность (С) - 1,0 ДИ 0 - 5% , точность (Т) - 96% ДИ 9199%), по диагностической эффективности превосходящим метод рентгенографии (Ч - 70 ДИ 61 - 79%, С - 95 ДИ 90 - 99%, Т - 74 ДИ 71 - 79%), но несколько уступает по показателям спиральной компьютерной томографии (4-1,0 ДИ 0 -5%, С - 1,0 ДИ 0 - 5%, Т - 1,0 ДИ 0 - 5%).

3. Разработанная методика репозиции отломков костей носа заключается в использовании сонографии во время вмешательства в качестве контроля точности сопоставления фрагментов, критерием которой является визуализация ровной однородной гиперэхогенной линии костных структур носа.

4. Анализ результатов лечения пациентов с переломами костей носа показал высокую клиническую эффективность репозиции отломков костей носа под ультразвуковым контролем по сравнению с общепринятым методом лечения переломов костей носа (СОР - 69% при границах 95% ДИ 55 - 83%; САР - 20% ДИ 3 - 44%; ЧБНЛ - 5,0 при границах ДИ от 2,0 до 11,0).

5. Ультразвуковое исследование, проводимое в различные сроки после репозиции отломков костей носа, позволяет определить точность сопоставления фрагментов и получить представление о процессе консолидации отломков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной и точной диагностики повреждений костных структур носа у пациентов с травмой, а также для документации факта перелома костей носа следует проводить ультразвуковое исследование наружного носа по разработанной методике.

2. Пациентам с травматическими повреждениями структур носа, имеющими нарушение носового дыхания дополнительно рекомендуется проводить оптическую эндоскопию полости носа, переднюю активную риноманометрию для уточнения изменений внутриносовых структур и определения оптимальной тактики лечения.

3. При проведении репозиции костей носа следует осуществлять контроль точности сопоставления отломков не только при наружном осмотре и пальпации, но и с использованием сонографии во время вмешательства.

4. Репозицию отломков костей носа рекомендуется производить после местного обезболивания, включающего аппликационную анестезию 3% раствором ди-каина и инфильтрационную анестезию 4% раствором артикаина, путём инъекции в три точки с обеих сторон (по 0,5 мл): в область бокового ската носа в проекции перелома, в слизистую оболочку латеральной стенки носа в проекции лобного отростка верхней челюсти и в верхне-передние отделы перегородки носа.

5. В отдалённом послеоперационном периоде рекомендуем осуществлять ультразвуковой контроль состояния костей носа для определения дальнейшей тактики реабилитации пациентов с возникшими стойкими травматическими деформациями.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическое исследование и оценка функционального состояния носа в остром периоде травмы // Российская оториноларингология. - 2004- №1. - С. 8789 (соавт. Русецкий Ю.Ю.).

2. Диагностическая эффективность рентгенографии при переломах костей носа с позиции доказательной медицины // Российская оториноларингология. - 2004. -№3. - С. 33-36 (соавт. Ерёмина Н.В., Русецкий Ю.Ю.).

3. Ультразвуковая диагностика переломов костей носа // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы III Российской Научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 107-108 (соавт. Ерёмина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Джмиль Е.И).

4. Нормальная ультразвуковая картина наружного носа // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы III Российской Научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 79-80 (соавт. Русецкий Ю.Ю., Джмиль Е.И.).

5. Современное ультразвуковое исследование в оториноларингологии // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию создания хирургической службы муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №5 "МедВАЗ" г.Тольятги / Под ред. д.м.н., профессора В.Д.Шатохина, д.м.н., профессора Б.М.Рахимова, д.м.н. В.Я.Вартанова. - Тольятти, 2004. - С. 155 (соавт. Русецкий Ю.Ю., Мисюра Л.И., Джмиль Е.И.).

6. Использование сонографии в качестве контроля при репозиции костей носа и в восстановительном периоде травмы // Российская ринология. - 2005. - №2. С. 142 (соавт. Ерёмина Н.В.)

7. Спиральная компьютерная томография в диагностике переломов костей носа // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, ОГУП "Облтипография "Печатный двор", 2005. - С. 441-442 (соавт. Русецкий Ю.Ю).

8. Динамический контроль репаративного процесса при переломах костей носа // Поликлиника МСЧ (ЦМТ) ОАО "АвтоВАЗ" - 30 лет на страже здоровья заво-дчан: Материалы юбилейной межрегиональной конференции. - Тольятти, 2005. -С. 27-29 (соавт. Русецкий Ю.Ю., Буянов А.П., Мисюра Л.И., Джмиль Е.И.).

9. Использование эхографии для диагностики переломов костей носа // Сборник тезисов I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. - г.Москва, 2005. - С. 181. (соавт. Русецкий Ю.Ю., Джмиль Е.И.).

10. Набор средств для лечения переломов костей носа // Решение о выдаче патента на полезную модель №46424 (соавт. Русецкий Ю.Ю., Ерёмина Н.В.).

Подписано в печать 07 11.2005 Формат 60/84 /16. Бумага БуеЮСору Объем 1.3усл.печ л. Тираж 130 экз Заказ 688

Типография ООО ИП "Атриум" 445027 г Тольятти а/я 3123 Новый проезд, 8, офис-центр "Форум", офис, 315 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД №7-001 06.04.2000

»22 330

РНБ Русский фонд

2006-4 22614