Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и неба

¿0

На правах рукописи

БЕССОНОВ Сергей Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ

И ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦА ПРИ РАСЩЕЛИНАХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА

14 00 21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск - 2007

003065566

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Давыдов Борис Николаевич

Богатое Виктор Васильевич Гинали Николай Васильевич Мамедов Адиль Аскерович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «___»_в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208 097 01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 214019, Смоленск, ул Крупской, дом 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан «__»___ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Тихонова Л В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОГЫ Актуальность проблемы

Лечение пациентов с врожденными расщелинами лица, сопровождающимися зубочелюстными аномалиями и деформациями носа, является одной из сложнейших задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Оказание квалифицированной помощи этой группе больных предусматривает многоэтапные оперативные вмешательства, постоянное диспансерное наблюдение и лечение у ряда специалистов хирургов, ортодонтов, логопедов, педиатров, оториноларингологов и др

В последние годы во всем мире отмечается тенденция , раннего восстановления строения и функции измененных органов, направленная на устранение или уменьшение влияния факторов, препятствующих правильному развитию (черепно-лицевые деформации, патология височно-нижнечелюстного сустава, опухоли и др) Разработаны эффективные методы устранения расщелин верхней губы (БН Давыдов, 2000, С Cutting 2006, MS Noordhoff, 2006, JM Sykes, 2007), неба (А А Мамедов, 2002, Л В Харьков с соавт, 2005, Б Н Давыдов, 2006, V Y Hoffman, 2006), большое внимание уделяется коррекции деформации носа (В А Виссарионов, 2005, И А Козин, 2006 КЕ Salyer, 2001, J Kirschbaum, 2005), устранению недоразвития верхней челюсти (Б Н Давыдов, 2000, В В Рогинский с соавт, 2002, В М Безруков, 2005, В И Гунько, 2006, О 3 Топольницкий с соавт, 2006, Т A Turvey, 2004) Однако объём, ранних вмешательств при врожденных расщелинах верхней губы и неба, а также их влияние на развитие лицевого скелета и хрящевого отдела носа недостаточно изучены и обоснованы Противоречивы мнения о воздействии первичной костной пластики альвеолярного отростка на рост верхней челюсти Одни авторы (Н Freide, В Jo-hanson, 1974, DR Millard, 1976) отмечали отрицательное воздействие таких вмешательств на развитие верхней челюсти, другие (Б Н Давыдов, 2000, Д Е Джонс, 2003, S W Rosenstem с соавт, 1991) сообщали о стабилизации верхней челюсти и нормализации верхнечелюстной зубной дуги

В настоящее время большинство хирургов считают возможным и необходимым провести коррекцию формы носа одновременно с первичной хейлопла-стикой (И А Козин, 1996, Б Н Давыдов, 2000, Н S Byrd, 2000, К Е Salyer, 2001) Однако до настоящего времени детально не изучен механизм роста хрящевого отдела носа, повреждение которого во время оперативного вмешательства может привести к возникновению тяжелых вторичных деформаций (РД Новосёлов, 1989)

Многообразие клинических проявлений деформаций лица и факторов, влияющих на их возникновение, продолжительность и трудности лечения, неустойчивость результатов делают актуальными и необходимыми дальнейшее изучение их патогенеза и совершенствование способов лечения Хотя данная проблема относится к разделу реконструктивной хирургии, так как операции проводятся на измененных тканях, результаты лечения оцениваются по эстетическим критериям В последнее время отмечается значительное повышение требований пациентов к результатам операций и их осведомленности о возможностях современной медицины Больные обращаются в различные лечебные учреждения

для выполнения повторных корригирующих операций на верхней губе, костно-хрящевом отделе носа и лицевом скелете, желая добиться восстановления пропорций лица в целом

С 1972 года сотрудники кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии занимаются изучением патогенеза первичных и вторичных деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Использование различных методов оперативного и ортодонтиче-ского лечения таких пациентов с оценкой отдаленных результатов, прослеженных в сроки более 20 лет, позволяет уточнить влияние хирургических вмешательств, выполненных в раннем детском возрасте, на рост и развитие лица Данная работа является продолжением исследований сотрудников кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, посвященных этой проблеме

Цель и задачи исследования

Целью наших исследований является совершенствование методов лечения пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с учетом новых данных о патогенезе деформаций лицевого скелета и хрящевого отдела носа, а также анализа отдаленных результатов лечения, прослеженных в сроки до 20 лет

Для ее достижения поставлены следующие задачи

1 Расширить представление о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

2 Проанализировать отдаленные результаты первичной ринохейлогнатопла-стики, прослеженных в сроки до 20 лет Оценить влияние первичной костной пластики на рост верхней челюсти и коррекции носа в раннем детском возрасте на развитие его хрящевого отдела.

3. Провести изучение роста больших хрящей крыльев носа и обосновать раннюю коррекцию носа при врожденных расщелинах верхней губы с учетом полученных данных

4 Разработать методики первичных и вторичных ранних операций, направленных на устранение или уменьшение воздействия факторов, способствующих развитию деформаций лица

5 Обосновать целесообразность ранней костной пластики в комплексе с орто-донтическим лечением в системе мероприятий, направленных на активацию роста кости верхней челюсти. Усовершенствовать методы первичной и вторичной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти, применяемые в условиях растущего лицевого скелета.

6. Разработать классификацию деформаций лица, учитывающую нарушения формы и функции верхней губы, носа, небно-глоточного кольца, верхней и нижней челюстей Предложить стандарты комплексного лечения этих деформаций в зависимости от их вида и степени тяжести

7 Разработать способы костно-пластических операций по устранению деформаций лицевого скелета с использованием жесткой фиксации костных трансплантатов титановыми конструкциями

8. Разработать методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие современные хирургические методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Предложить алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных и вторичных деформаций носа в зависимости от вида и тяжести деформации

9 Повысить эффективность оперативных вмешательств и улучшить эстетические результаты коррекции деформаций носа за счет применения антропометрического анализа лица и компьютерного моделирования предполагаемых результатов хирургического лечения

Научная новизна работы

Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов первичной костной пластики, прослеженных в сроки более 20 лет Восстановление непрерывности альвеолярного отростка в области его максимального недоразвития (на уровне апикального базиса), выполненное без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, в комплексе с ранним ортодонтическим лечением улучшает форму верхнего зубного ряда и не оказывает отрицательного влияния на развитие и рост верхней челюсти

Расширены представления о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба Показана роль асимметрии прикрепления и дисфункции мимических мышц лица, оказывающих деформирующее влияние на лицевой скелет и хрящевой отдел носа.

Проведена оценка отдаленных результатов (до 20 лет) коррекции носа, выполненной одновременно с первичной хейлопластикой Восстановление костной опоры основания крыла носа, устранение асимметрии положения больших хрящей крыльев носа, дисфункции мимических мышц и дефицита носовой выстилки позволяют добиться стабильных эстетических результатов

Получены новые данные о механизме роста хрящевого отдела носа рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста

Предложена классификация деформаций челюстно-лицевой области, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца.

Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии Высокая клиническая эффективность операций обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотранс-плантатов для опоры кончика и крыльев носа, а также контурной пластики

Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование результатов вторичной ринохейлопластики помогают определить объём и последовательность различных оперативных приемов и улучшить эстетические результаты лечения

Основные положения, выносимые на защиту

1 Врожденные и вторичные деформации лица при расщелинах верхней губы и неба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефеилом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица изменяет векторы сил, действующих при их сокращении, и усугубляет развивающиеся с возрастом деформации носа и лицевого скелета

2 Первичная костная или периостальная пластика альвеолярного отростка на уровне его апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва и проводимая в комплексе с ортодонтическим лечением, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на ее дальнейшие рост и развитие

3 Коррекция деформации носа одновременно с первичной хейлопластикой позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения и уменьшить эстетические нарушения внешнего вида пациентов в более позднем возрасте

4 Рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интер-стициапьно, не выявлено специфических зон их роста Вторичные деформации носа после операции возникают вследствие повреждения хряща и нарушения его роста в результате рубцовых процессов

5 Реконструктивные операции на лицевом скелете с использованием краниальных костных аутотрансплантатов и жесткой фиксацией костных фрагментов титановыми конструкциями позволяют получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения

Практическая значимость и внедрение результатов работы

Предложены и внедрены в практику методики первичной ринохейлопла-стики, ринохейлогнатопластики и вторичной ранней костной пластики, направленные на создание условий для более гармоничного развития среднего отдела лица и уменьшение тяжести вторичных деформаций

Разработаны высокоэффективные способы вторичной ринохейлопластики и вторичной ринохейлогнатопластики, позволяющие улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения

Компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям пациентов позволяет определить объем необходимых хирургических приемов, а также планировать исходы операций

Устранение сформировавшихся деформаций лицевого скелета после завершения его роста путем проведения костно-пластических операций с фиксацией костных фрагментов и трансплантатов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты лечения и снизить вероятность рецидива деформации

Практические предложения по лечению врожденных расщелин и вторичных деформаций лица обобщены в 2 методических рекомендациях и монотематическом журнале «Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы»

в серии «Избранные вопросы пластической хирургии» (2007) Методы оперативного лечения врожденных расщелин лица внедрены в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и детской хирургии городов Твери, Ярославля, Владимира, а также использованы во время работы в 17 благотворительных миссиях международной некоммерческой организации «Операция «Улыбка» на Филиппинах, в России, Колумбии, Китае, Марокко и Кении

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 17-ом конгрессе Международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (С -Петербург, 1992), конференции че-люстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А А Лим-берга (С -Петербург, 1994), совместном заседании кафедры пластической хирургии и исследовательского центра микрохирургии медицинского колледжа Хемп-тон Роад (Норфолк, США, 1996), обучающем курсе по кранио-фациальной хирургии (Норфолк, США, 1996), заседаниях Ассоциации стоматологов Ярославской области (1998), Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 1999, 2003, 2005, 2006), областного общества хирургов (Томск, 2000, 2001), 1-ом съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), 20-ом международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4-ом конгрессе российских ринологов (Ярославль, 2001), 4-ом курсе «Современная риносептопла-стика в эстетической хирургии лица» (Москва, 2001), 2-ом всемирном конгрессе по расщелинам губы и неба (Мюнхен, Германия, 2002), 1-ой и 2-ой всероссийских конференциях «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи» (Москва 2002, 2006), 4-ой конференции Европейской ассоциации «Euro-cleft» (Бильбао, Испания, 2003), 4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003), научно-практических конференциях (Тверь, 2004, 2006), 3-ем международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2004), 10-ом конгрессе Европейской ассоциации пластических хирургов (Вена, Австрия, 2005), 7-ом всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (Москва, 2005), 2-ой всеукраинской научно-практической конференции «Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии» (Киев, 2006), 4-ой международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, 2006), 6-ом международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006)

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии, детской хирургии, гистологии, цитологии и эмбриологии Тверской ГМА 26 апреля 2007 года

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы (в том числе 3 главы в монографии Б Н Давыдова «Хирургическое лечение врож-

денных пороков лица») На разработанные оперативные методики получены патенты РФ № 2119774, № 2214187, № 2217083 и № 2289346 Способы хирургического лечения детей с расщелинами верхней губы и неба отмечены золотой медалью на 4-ом Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2004)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 172 страницах, 22 из которых - список литературы, включает 11 таблиц и 77 рисунков Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 322 наименований, из них отечественных - 129, зарубежных - 193

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для получения новых данных о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах губы и неба проведены следующие исследования Патологическую топографическую анатомию лицевого скелета и места Прикрепления мимических мышц при врожденных расщелинах изучали на 3 трупах, имевших расщелину верхней губы, альвеолярного отростка и неба По возрасту изучаемый материал был следующим 1 труп новорожденного и 2 трупа детей раннего возраста (10 и 18 месяцев)

Формирование больших хрящей крыльев носа во время эмбриогенеза изучали на материале, полученном от 26 групов плодов человека от 12 до 28 недель развития Моделью развития больших хрящей крыльев носа с рождения до завершения периода роста послужил материал от 22 белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев Материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, спирта и заливали в парафин Для обзорного морфологического исследования полученный материал окрашивали гематоксилином и эозином, а про-лиферативную активность хондробластов и характер их распределения на площади хрящевых пластинок оценивали посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA) С целью объективизации оценки экспрессии PCNA в хрящевых клетках использовали программу UTHSCSA Image Tool 3 Интенсивность экспрессии PCNA в про-лиферирующих клетках хряща анализировали по гистограммам, представляющим собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща

Обследование и комплексное лечение проведено 620 пациентам с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, а также остаточными и вторичными деформациями носа и лицевого скелета в возрасте от 4 месяцев до 34 лет Результаты хирургического лечения оценивали при визуальном осмотре и по данным антропометрии, используя балльную систему для оценки формы восстановленной губы, носа и верхней челюсти и определяя результат по сумме баллов Параметры развития верхней челюсти дополнительно определяли при помощи гнатометрии по гипсовым моделям челюстей Эффективность первичной и вто-

ричной костной пластики альвеолярного отростка оценивали при помощи рентгенографических исследований

Перед проведением вторичной ринохейлопластики проводили антропометрический анализ лица по Н S Byrd (1993) и компьютерное моделирование планируемых результатов лечения Производили фотографирование лица пациента в фас, снизу с запрокинутой головой, в профиль и полупрофиль с обеих сторон Изображения, полученные при помощи цифровых фотокамер Nikon coolpix 3100 и Canon ixus 60, переводили в память портативного компьютера DellPPOlL Фотографии распечатывали на принтере hp laserJet 1010 Проводили антропометрический анализ лица по Н S Byrd (1993) и планирование предполагаемых результатов операции по фотографиям при помощи программ графических редакторов LivePix, Alterlmage, Photo Shop Полученные результаты обсуждали с пациентами

Собственные результаты

При исследовании черепов новорожденных и детей первых лет жизни с односторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба во всех случаях была отмечена выраженная деформация основания черепа Средняя линия искривлена и смещена в здоровую сторону, поперечные размеры основания черепа на здоровой стороне увеличены на 2-3 мм по сравнении с расщепленной Смещение малого фрагмента челюсти назад достигает 6 мм Овальное, сонное, яремное отверстия увеличены по сравнению с таковыми на здоровой стороне Деформирован и передний отдел верхней челюсти Фронтальная часть альвеолярного отростка большого фрагмента выступает вперед и развернута в здоровую сторону Фрагмент верхней челюсти на стороне расщелины отстает в росте, остается смешенным вместе со скуловой костью назад и несколько вверх, вызывая типичные деформации костно-хрящевого остова носа

Изучение мимических мышц на трупах новорожденных и детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы показало, что они достаточно хорошо выражены Мышцы четко выделяются и не представляют сплошного мышечного пласта Однако на стороне расщелины они более тесно прилегают друг к другу, частично переплетаясь Места их прикрепления к лицевому скелету смещены на 2-4 мм назад по сравнению с таковыми на здоровой стороне В связи с нарушением функции круговой мышцы рта, сокращения мимических мышц лица не координированы Неуравновешенные мышцы-антагонисты в момент сокращения оказывают деформирующее влияние на хрящевой отдел носа и фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти Сокращаясь, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m levator lábil supenons alaeque nasi), опускает большой хрящ крыла носа по отношению к латеральному хрящу, расширяя ноздрю в горизонтальном направлении и сужая в вертикальном Это приводит к удлинению крыла носа на стороне расщелины Поперечная часть носовой мышцы (pars transversa m nasalis), расположенная между нижним краем латерального хряща и верхним краем большого крыла носа, изгибает латеральную ножку, приводя к формированию «дорзального прогиба» Крыльная часть носовой мышцы (pars alans m nasalis) смещает крыло наружу, а его нижнена-

ружный край прогибается внутрь, увеличивая гребневидную складку в преддверии носа Малый сжиматель ноздрей (М compressor nares minor) уплощает купол на стороне расщелины и смещает его в здоровую сторону, что приводит к уменьшению проекции носа Сокращение переднего расширителя ноздрей (М dilatator nares anterior) приводит к проседанию латеральной ножки и сужению носового хода Задний расширитель ноздрей (М dilatator nares postenor), сокращаясь, перемещает крыло вниз и назад Эта мышца смещает большой хрящ крыла носа вниз, вызывая горизонтальную асимметрию оснований крыльев Мышца, опускающая перегородку носа (М depressor septi nasi), смещает кончик носа, ко-лумеллу и перегородку латерально, а также укорачивает колумеллу Ее сокращение вместе с верхним пучком расщепленной круговой мышцы рта при отсутствии противодействия мышц противоположной стороны приводит к смещению перегородки носа и основания колумеллы в здоровую сторону Таким образом, неуравновешенное воздействие мышц-антагонистов в момент их сокращения оказывает деформирующее влияние на хрящевой отдел носа Полученные данные подтверждают исследования Р Д Новоселова, А А Лаврентьева (1970), G Е Anastassov с соавт (1990) и А А Лаврентьева (2001), которые отмечали изменение размеров и направления мимических мышц на стороне расщелины по сравнению с нормой По нашему мнению, эти различия связаны с деформацией лицевого скелета и изменением мест прикрепления мышц лица При сокращении этих мышц во время мимических движений изменяются векторы действующих сил, что усугубляет имеющуюся деформацию хрящевого отдела носа (рис 1) Это воздействие следует считать одним из активных факторов в механизме деформаций носа наряду с дефектом и гипоплазией верхней челюсти, расщеплением и нарушением функции круговой мышцы рта Асимметричное прикрепление и дисфункция мимических мышц приводят к усилению деформации с возрастом

Рис 1 Механизм деформации носа при односторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка

дефект и гипоплазия верхней челюсти

I тяга круговой мышцы рта

....... ' ■»■ направление тяги мышц носа и

приротовой области

Современные методы первичной хейлопластики предусмагриваюг одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа Известно, чго в ряде случа ев после таких вмешательств имели место нарушение роста больших хрящей крыльев носа и развитие вторичных деформаций носа Одной из задач настоящего исследования явилось установление особенностей проявления пролифератив-ной активности хондробластов на ранних стадиях формирования крьшьных пластинок носа и поиск ответа на вопрос существуют или не существуют в хрящах носа на ранних стадиях онтогенеза зоны повышенной пролиферативной активности (зоны роста), описанные Р Д Новосёловым и АII Гладким (1985)

При световой микроскопии препаратов больших хрящей крыльев носа плодов человека от 12 до 28 недель развития и белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев выявлено относительное равномерное распределение хондробластов по всей толщине хрящей Об этом же свидетельствует интенсивность экспрессии РСЫА в пролиферирующих клетках хряща на гистограммах, предегав-ляющих собой графическое распределение частот включения метки РСЫА на поверхности среза хряща Для гистограмм характерны следующие общие признаки основная масса пикселов, принадлежащих области темных полутонов, симметрично сосредоточена в краевых зонах среза хряща, го еегь в зоне надхрящницы, между краевыми зонами отмечается разной интенсивности (но довольно равномерное) распределение пикселей, отражающих концентрацию маркера пролиферации хондробластов Изучение интенсивности экспрессии РСИА в пролиферирующих клетках хряща по гистограммам не позволило выявить участки их преимущественного скопления (рис 2)

Рис 2 Гистограмма срезов крьшьных хрящей носа плодов человека 28 недель развития

Проведенные исследования показали, что рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и ингерстициально Изучение пролиферативной активности хондробластов и характера их распределения на площади хрящевых пластинок посредством реакции с моноклональными антителами к пролифери-рующему клеточному ядерному антигену (РОМА) не выявило его специфических

«зон рос га» Тем не менее, предложенные профессором Р Д Новоселовым (1972) принципы коррекции деформации носа при врожденных расщелинах верхней i убы у дегей pamiei о возраста остаюгся актуальными и должны учитываться при выполнении 1аких операций Для перемещения уплощенного крыльно о хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо провести мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеегся слой подкожных тканей, и раздели ib медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую со-единшельную 1кань Мобилизация слизистой оболочки носа, ингимно спаянной с надхрящницей, может нривесги к повреждению хряща и нарушению ею pocia в резульше процессов рубцевания

Предоперационное обследование 100 детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отросша и нёба выявило следующие анатомические нарушения средней зоны лица, выраженные в различной степени межче-люсшая Kocib развернута и выстоит вперед, имеет место гипоплазия верхней челюсти на сюроне расщелины, ее малый фрагмент смещен назад, основания ко-лумеллы и перегородки носа смещены в здоровую сторону, колумелла на стороне расщелины укорочена, деформация большого хряща крыла носа на стороне расщелины приводит к асимметрии кончика и крыльев носа, различной форме ноадрей, основание крыла носа смещено лагерально, вниз и назад, отсутствует дно HocoBoi о хода, отмечается дефицит носовой слизистой оболочки преддверия носа на сюроне расщелины, круговая мышца рта расщеплена, изменены места ее прикрепления, филырум укорочен, нарушена форма лука Купидона, сохранена юлько одна колонка фильтрума, отмечается гипоплазия тканей центрального фрашеша губы

Учшывая имеющиеся данные о патогенезе возникновения деформаций средней зоны лица у пациенюв с врожденными расщелинами верхней губы, аль-веолярною oipociKa и нёба, при проведении первичного хирургического вмеша-гельста следуе! решать следующие задачи

1 Восыановть анатомическую форму верхней губы, фильтрум и его колонку на стороне расщелины

2 Восстановить непрерывность круговой мышцы рта по всей высоте верхней 1убы, ус транш ь дисфункцию мимических мышц лица

3 11ровес i и коррекцию деформации хрящевот о отдела носа

4 Усфани1Ь дефек! костной ткани в области расщепленного альвеолярного отросша и создав условия для правильного pocia верхней челюсти, как единою цело! о

Для xnpypi ического лечения детей с врожденными расщелинами верхней 1убы, альвеолярною отростка и сопутствующими деформациями костно-хрящевою оаова носа на кафедре стоматологии детского возраста Тверской государи венной медицинской академии с 1976 года использовался способ первичной ринохейлогнатоплаешки (Б Н Давыдов, 1984) Операция выполнялась следующим образом При освежении краев расщелины губы выкраивались лос-куи>1 слизисюй оболочки с обеих сторон, которые опрокидывались в сторону расщелины и формировали выстилку носового хода в области расщелины альвеолярною оipociKa Опекали верхний пучок круговой мышцы рта от медиальной

ножки Kpbuibtioí'o хр;лод. Широко мобилизовали малый фрагмент губы и основание крыла носа от верхней челюсти. Сшивали слизистую оболочку губы. Й небольшие тюднадквстичныс карманы по краям альвеолярного отростка вводили яиофи л и зироваш i ы й костный фансплантат, закрывай его сверху ауготрансцдан-татом надкостницы с Передней поверхности голени. Затем накладывали швы на мобилизованные культи круговой мышцы рта. Кожную рану зайшвщш с перемещением треугольных лоскутов Милларда и небольшого треугольник^ выкроенного в нижнем отделе малою фрагмента |убы, в соответствующие разрезы ни противоположиыщ сторонах. Через разрез «птичкой» на копчике носа мобилизовали крыльные хрящи noca и фиксировали их купола ira одном уровне. Дня формирования крыла носа на стороне расщелины накладывали матрацные Швы, фиксированные к марлевым валикам.

Проведенный анализ показал, что с ростом ребенка отмечается тенденция ухудшения результатов лечения. Изучение отдаленных результатов прослеженных р. сроки до 7 лег, «оказало, что число «очень хороших» результатов но сравнению с непосредственными иослс операции уменьшилось с 44 t 2,46 % до 27,б± 4,79%, «хороших» и «удовлетворительных» увеличилось с 45 ± 2,4% до 50,6 ± 5,36% и с 11 + 4,42% до 21,8 14,42% соответственно (рие. 3).

пепосредсти. после операции

через 1-7 лет

через 14-20 лет

0% 50% 100% ■ очень хорошие

□ XOPOIHHC П удовлетвори ! . Р неудовлетворит.

Рис. 3. Ухудшение результатов первичной ринохейлогнато пластики с возрастом пациентов

Снижение эстетических результатов было наиболее выражено у больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами верхней тубы, альвеолярного отростка и нёба и проявлялось в усилении остаточных деформаций носа: асимметрии его кончика, «дорзальпого прогиба» латеральной ножки большого хряща крыла носа, латерального смешения основания крыла носа на стороне расщелины, асимметрии носовых отверстий. Вместе с тем у большинства паци-

с кто а отсутствовали типичное уплощение верхней губы в верхнем отделе и за-падение крыла и носо> убпой складки на стороне расщелины.

Лищгиз результатои лечения, прослеженных у 18 пациентов и более отдаленные сроки (14-28 дат после операции), показал, что с дальнейшим ростом ребенка деформации средней зоны лица усиливаются.

Число «очень хороших» и «хороших» результатов уменьшилось с 27,6 ± 4,79% до 11,2 Н: 5,52 % и с 50,6 ± 5,36% до 23,3 + 5,82% соответственно, «удовле-ФЮригелшыда увеличилось с 21,3 ¿4,42% до 44,4 ± 5,95%. Появились результаты, которые мы отнесли к группе «неддовлетеоритсльных» 11,1 5,56%. Возможно, это связано с чем, что основную массу обследованных пациентов составили больные с врожденными расщелинами верхней губы, альвеоляршго отростка и нёба, ТО есть с наиболее тяжелым видом данной патологии.

в/ губа нос в/чслюсть

Рис. 4. Сравнительная оценка отдаленных результатов первичной рино-хеЙ1 ютШ'Опластики, признанных «хорошими», через 1-7 и 14-28 лет после' операции

Я 1 -7 лет Ш 14-20 лет

Форма верхней губы оставалась приемлемой у 88,9% пациентов (рис. 4), однако усилились деформации носа (у 44,4% отмечена выраженная асимметрия носа или уплощение кончика и крыльев при двусторонних расщелинах верхней губы). Количество пациентов с верхней ретро- и микрогнатией увеличилось незначительно (38,8%). lio нашему мнению, этому способствовало ортодонта че-ское лечение, проводимое а течение всего периода роста лицевого скелета.

Peí га 'биографическое обследование проведено у 33 пациентов. У 28 из них (84,8%) выявлен новообразованный костный регенерат, соединяющий фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. У пациентов после успешной первичной ринохейлоиластики уменьшилось число деформаций верхней челюст и и прикуса до 35,7 ± 7,39% но сравнению с больными, которым костная пластика не проводилась, - 63,51 ± 6,06%.

Несмотря на то, что у большинства пациентов первичная ринохейлогна-топластика восстанавливала непрерывность верхней челюсти, у 65,2% пациентов объем костной ткани в области трансплантации был недостаточен для прорезывания и перемещения латерального резца или клыка, для чего потребовалась вторичная костная пластика

Таким образом, анализ отдаленных результатов первичной ринохейлог-натопластики в сроки до 20 лет показал, что этот способ позволяет получить хорошую форму верхней губы, уменьшить сопутствующую деформацию носа и снизить вероятность возникновения зубочелюстных аномалий Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, выполненная с минимальной отслойкой надкостницы, использованием периосталь-ных трансплантатов и без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, не оказывает отрицательного воздействия на рост лицевого скелета Однако объём костного регенерата в большинстве случаев недостаточен для полноценного восстановления альвеолярного отростка Первичная костная трансплантация проводилась в период активного роста верхней челюсти, и в образующемся костном регенерате необходимы стволовые, камбиальные клетки, которые бы поддерживали активный остеогенез и ответную реакцию вновь образованной кости на функциональную нагрузку, миодинамические и ортодонтические силы Экспериментально подтверждены высокие остеопластические свойства свободно пересаженного периоста (БН Давыдов, 1984, 2000), поэтому проведение пластики альвеолярного отростка костными аллотрансплантатами сочеталось с использованием аутотрансплантатов надкостницы Кроме того, использование периостальных трансплантатов позволяет провести операцию с минимальной травмой верхней челюсти, обеспечивается иммобилизация костного трансплантата восстановленным футляром из надкостницы, что столь важно при первичной костной пластике

Вместе с тем метод нуждается в некотором усовершенствовании Использование костных аллотрансплантатов в настоящее время следует ограничить из-за многократно увеличившегося риска распространения инфекционных заболеваний (гепатиты В и С, ВИЧ и др ) Изучение отдаленных результатов первичной ринохейлопластики также показало, что мобилизация кожи кончика носа над куполами и латеральными ножками крыльных хрящей через разрез «птичкой» на кончике носа с последующим наложением межкупольного шва не позволяет устранить деформацию носа в достаточном объеме Остаточные деформации носа, выраженные в различной степени, отмечены у 88,8% пациентов Простое сшивание культей круговой мышцы рта в ряде случаев приводило к уплощению губы и отсутствию колонки фильтрума на стороне расщелины

Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА, показали высокие остеопластические свойства трансплантатов надкостницы трубчатых костей Механизм формирования костного регенерата и увеличение с возрастом объема новообразованной кости обусловлены следующими факторами

• остеопластическими свойствами клеток камбиального слоя надкостницы растущих костей, содержащих стволовые клетки-предшественницы,

• перестройкой и увеличением регенерата под влиянием функциональной нагрузки при миодинамическом воздействии

С учетом анализа данных проведенных исследований способ хирургического лечения врожденных расщелин верхней губы и сопутствующей деформации носа усовершенствован и используется в нашей клинике с 1996 года Оперативное вмешательство предусматривает формирование колонки фильт-рума на стороне расщелины, периостальную пластику дефекта альвеолярного отростка на уровне апикального базиса верхней челюсти и более обширное вмешательство на концевом отделе носа Во время операции формируется «пе-риостальный футляр» из слизисто-надкостннчных лоскутов, выкроенных и мобилизованных по краям дефекта альвеолярного отростка, и трансплантата надкостницы большеберцовой кости При больших дефектах его заполняли материалами на основе гидроксиапатита Коррекция носа осуществлялась обширной мобилизацией покровных тканей над крыльными и латеральными хрящами, разобщением медиальных ножек и куполов, удлинением колумеллы на стороне расщелины и восполнением дефицита носовой слизистой оболочки лоскутом, выкроенным по краю расщелины на малом фрагменте и перемещенным в разрез по краю грушевидного отверстия Проводили субпериостальную мобилизацию мимических мышц от верхней челюсти на стороне расщелины и наложение асимметричных швов на круговую мышцу рта для формирования колонки фильтрума

По описанной методике проведено более 120 операций в клинике и во время участия в благотворительных миссиях международной организации «Операция «Улыбка» в нашей стране и за рубежом Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 58 пациентов в сроки от 2 до 7 лет

Критерием оценки успеха первичной ринохейлопластики служили следующие показатели (в скобках указано число «хороших» результатов)

1) правильная анатомическая форма верхней губы и лука Купидона (93,1%),

2) отсутствие заметной деформации верхней губы при выполнении мимических движений - «вытягивание губ в трубочку», «поднимание верхней губы»

(87,93%),

3) симметрия кончика и крыльев носа (70,69%),

4) симметрия носовых отверстий (46,55%)

Как видно, более чем у половины пациентов сохранилась асимметрия носовых отверстий до 2 мм за счет уплощения верхнего края ноздри, но в большинстве случаев это не оказывало влияния на форму кончика и крыльев носа, было заметно только при взгляде на лицо снизу и легко устранялось в более позднем возрасте

Пациентам, которым по каким-либо причинам периостальная пластика не была выполнена во время первичной операции на губе, проводили вторичную раннюю костную пластику После ортодонтического расширения верхней челюсти, когда костные фрагменты занимали положение, соответствующее размерам нормальной челюсти, больным в возрасте 3-6 лет проводили вторичную

раннюю костную пластику одновременно с коррекцией деформации носа или пластикой неба (16 человек) У 20 детей костная пластика альвеолярного отростка выполнена отдельным этапом Полное восстановление непрерывности альвеолярного отростка на уровне апикального базиса констатировано у 58,3% больных, частичное - у 30,6% У 4 (11,1%) детей трансплантаты не прижили (у 2-е одной, у 2 - с двух сторон) Вторичная ранняя костно-надкостничная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет стабилизировать положение межчелюстной кости и закрепить результаты ортодонтического лечения

Основываясь на проведенном анализе деформаций челюстно-лицевой области у 420 больных, на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА разработана и используется в практике рабочая классификация клинических проявлений деформаций лица, учитывающая выраженность изменений костных, хрящевых и мягкотканых структур

Классификация деформаций лица после устранения врожденных расщелин верхней губы и нёба

I Деформации верхней челюсти

1 Микрогнатия

А Одностороння Б Двусторонняя

В Гипоплазия межчелюстной кости Г Дефект альвеолярного отростка

а) Односторонний

б) Двусторонний

2 Ретрогнатия

П Деформации нижней челюсти

1 Макрогнатия

2 Микрогнатия

3 Прогнатия

Ш Деформации верхней губы

1 Кожной части

А Рубцовые деформации

а) односторонняя

б) двусторонняя

Б Нарушение формы фильтрума В Нарушение формы «белого валика» в области рубца

2 Красной каймы

А Нарушение формы лука Купидона Б «Свистящий дефект» В Асимметрия красной каймы Г Дефект центрального отдела

3 Вестибулярного пространства

А Соустье с полостью носа по переходной складке

а) одностороннее

б) двустороннее Б Мелкое В Отсутствует 4 Нарушение непрерывности круговой мышцы рта А В верхнем отделе Б В нижнем отделе В По всей высоте губы

IV Деформации носа

1 Кончика

А Асимметрия Б Уплощение

а) за счет расширения куполов крыльных хрящей

б) за счет укорочения колумежы

2 Крыльев носа

А Асимметрия Б Уплощение В «Гребневидная складка» Г Гипоплазия хряща Д Дефицит носовой слизистой оболочки Е Стеноз носового отверстия

3 Оснований крыльев носа

А Асимметрия Б Гипоплазия

4 Носовой перегородки

А Хрящевого отдела Б Хрящевого и костного отделов

5 Спинки носа

А Хрящевого отдела Б Хрящевого и костного отделов

V Небо

1 Дефекты твердого неба

2 Дефекты мягкого нёба

3 Недостаточность небно-глоточного затвора

А Укорочение мягкого неба

Б Малоподвижность мягкого неба из-за рубцовой деформаиии В Расширение среднего отдела глотки Г Рубцовая деформация задней стенки глотки Д После фарингопластики В зависимости от выраженности клинических проявлений все деформации лица разделены на шесть групп, определяющих степень анатомических и функциональных нарушений и тяжесть оперативного лечения (табл 1) Для каждой группы разработаны стандарты комплексного лечения, направленные на устранение деформаций верхней губы, носа, лицевого скелета и небно-глоточного кольца

Таблица 1 Анатомические и функциональные нарушения лица и стандарты оперативных вмешательств по их устранению

Степень Вид деформации Лечение

I степень Гипертофический рубец верхней губы, нарушение формы «лука Купидона», одно- или двустороннее уплощение кончика носа, асимметрия оснований крыльев носа Ревизия рубцов, коррекция кончика или основания крыла носа

11 степень Дефицит тканей верхней губы, «свистящий дефект» в области красной каймы, рубцовая деформация губы, одно- или двустороннее уплощение крыльев носа, искривление носовой перегородки без нарушения дыхания Вторичная ринохейлопла-стика с реконструкцией круговой мышцы рта

Ш степень Ограничение подвижности верхней губы, мелкое преддверие полости рта, резкое укорочение ко-лумеллы, дефект твердого и мягкого нёба, незначительная деформация верхнечелюстного зубного ряда из-за наличия дефекта альвеолярного отростка, искривление хрящевой части носовой перегородки с нарушением функции дыхания Углубление преддверия полости рта, ортодонтическое лечение, устранение дефекта неба местными тканями, костная пластика альвеолярного отростка, вторичная ринохейлосептопласти-ка с удлинением колумеллы, пластика лоскутом с нижней губы по Abbe

IV степень Сужение верхнечелюстного ряда, искривление хрящевого и костного отделов носовой перегородки с нарушением функции дыхания, стеноз носового отверстия, верхняя ретрогнатия, недостаточность неб-но-глоточного затвора Фрагментарная остеотомия верхней челюсти и ее ортодонтическое расширение, вторичная ринохейлосепто-пластика, устранение стеноза носового отверстия, фа-рингопластика

V степень Верхняя микрогнатия, искривление костно-хрящевой спинки носа, «горбатый нос» Остеотомия верхней челюсти, ринохейлосептопласти-ка с остеотомией костей носа

VI степень Верхняя микрогнатия, нижняя мак-рогнатия Остеотомии верхней и нижней челюстей

Вторичную костную пластику альвеолярного отростка выполняли только после завершения ортодонтического расширения верхней челюсти до нормальных размеров При гипоплазии верхней челюсти на стороне расщелины показана костная пластика по нижненаружному краю грушевидного отверстия для устра-

нения асимметрии прикрепления мимических мышц и создания опоры для основания крыла носа При низкой эффективности ортодонтического лечения про-трузии или гипоплазии межчелюстной кости детям старше 8 лет проводили остеотомию сошника и репозицию премаксиллы с одновременной костной пластикой альвеолярного отростка Пациентам с верхней ретрогнатией в возрасте 1214 лет выполняли фрагментарную остеотомию верхней челюсти. Жесткая фиксация краниальных костных аутотрансплантатов титановыми конструкциями позволила уменьшить их резорбцию в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты лечения таких деформаций, прослеженные в сроки от 2 до 18 лет, показали высокие результаты костно-пластических операций Полное приживление костных трансплантатов отмечено в 82,4% случаев (табл 2).

Таблица 2 Отдаленные результаты вторичной костной пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах верхней губы и нёба

Название операции Число пациентов Прослежены результаты Приживление трансплантатов

Вторичная костная пластика 48 32 87,5%

Вторичная рино-хейлопластика 53 45 88,9%

Фрагментарная или полная остеотомия верхней челюсти 28 24 70,8%

Всего 129 101 82,4%

Использование костных аутотрансплантатов для пластики альвеолярного отростка верхней челюсти при врожденных расщелинах показало их более высокую эффективность (87,5%) по сравнению с применением аллотрансплангатов для этой же цели (77,8%)

Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с остаточными и вторичными деформациями носа перед операцией проводили антропометрический анализ лица по Н.Б Вуг<1 (1993) и компьютерное моделирование предполагаемых результатов операции по фотографиям

Начиная с 1996 года мы осуществляем вторичную ринохейлопластику по методике, объединяющей оперативные приемы оториноларингологии, челюст-но-лицевой и эстетической пластической хирургии По нашему мнению, для восстановления симметрии кончика носа и получения стабильных результатов необходимо максимально использовать собственные хрящевые структуры, широко мобилизуя, перераспределяя и фиксируя их постоянными швами на основе опорных хрящевых трансплантатов в области колумеллы и крыла носа на стороне расщелины. Выполнение этих манипуляций под контролем зрения возможно только при открытой ринопластике Хрящевые трансплантаты следует помещать

под имеющиеся структуры или между ними, чтобы избежать контурирования после формирования носа В качестве опорного материала надежно зарекомендовал себя хрящ перегородки носа или ребра

Пациентам с нарушением носового дыхания проводили компьютерную томографию носа и придаточных пазух для уточнения диагноза и определения объема хирургического вмешательства на носовой перегородке Мы считаем, что септопластика, осуществляемая через тыльный доступ, обеспечивает максимально широкий подход и возможность формирования перегородки носа «Расширяющие» трансплантаты, помещенные между четырехугольным и латеральными хрящами, шинируют перегородку носа и предотвращают коллапс латеральных хрящей со стабилизацией внутреннего носового клапана Использование интраназальных шин после септопластики, а затем пластмассового вкладыша в носовой ход на стороне расщелины позволяет снизить риск рецидива деформаций в послеоперационном периоде

Для «акцентирования» кончика носа путем его сужения и ротации вверх осуществляли наложение швов на большие крыльные хрящи по принципу силовых векторов по J Tebbetts (1994) Чтобы обеспечить достаточную проекцию кончика носа и камуфлировать недостатки симметрии, если таковые сохранились после перераспределения и фиксации хрящевых структур, использовали трансплантаты по J Sheen (1987) и G Peck (1990), изготовленные из хряща перегородки носа и чаши ушной раковины В связи с тем, что эти трансплантаты размещали подкожно, их предварительно размягчали Для удлинения колумеллы после завершения формирования хрящевого отдела кончика носа осуществляли взаимное перемещение треугольного и трапециевидного кожных лоскутов в ее основании, что позволяло обеспечить доступ к открытой ринопластике с формированием одного малозаметного рубца в нижней трети столбика без уменьшения носогубного угла.

При выполнении корригирующей операции на губе большое внимание уделялось восстановлению непрерывности круговой мышцы рта Создание дуп-ликатуры мышечных слоев и наложение асимметричных П-образных швов на ее культи помогает сформировать небольшой валик в области отсутствующей колонки фильтрума, что соответствует представлению о естественной форме губы При наложении швов на кожу восстанавливали непрерывность белого валика над переходом кожи в красную кайму путем перемещения небольшого лоскута 2x2 мм в соответствующий разрез на противоположной стороне Рану на коже и красной кайме зашивали нитью Nylon 6-0, на слизистой оболочке губы - быстро рассасывающимся викрилом 5-0, что способствовало хорошей адаптации краев раны и приводило к формированию малозаметного послеоперационного рубца

Данную группу больных составили 49 человек (21 мужчина и 28 женщин) в возрасте от 16 лет до 31 года По поводу врожденной левосторонней расщелины были оперированы 32 пациента, правосторонней - 17 пациентов Восьми из них ранее были выполнены корригирующие операции, причем двоим - дважды Выбор метода вторичной ринохейлопластики зависел от вида и степени выраженности деформаций верхней губы и носа Нами разработан алгоритм вторичной ринопластики в зависимости от клинических проявлений деформации носа,

включающий в себя коррекцию формы кончика, крыльев, перегородки и спинки носа(табл 3)

Таблица 3 Алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных деформаций носа после устранения расщелины верхней губы

Стадия 1 Мобилизация больших хрящей крыльев носа_

Мобилизация крыльного хряща на стороне расщелины от хряща противоположной стороны

Отсечение верхнего пучка круговой мышцы рта от медиальной ножки, сшивание с мышцей противоположной стороны и фиксация к основанию перегородки носа

Полная мобилизация муко-перихондрального лоскута от четырехугольного хряща и слизисто-надкостничного лоскута на стороне расщелины

Перемещение латеральной ножки путем V—У или Ъ-пластики

Перемещение медиальной ножки недостаточно.

Дефект слизистой оболочки

«Скользящий» лоскут или

кожный трансплантат в области основания медиальной ножки

Кожный или кожно-хрящевой трансплантат между латеральной ножкой и краем грушевидного отверстия

Стадия 2 Формирование спинки носа Удаление костно-хрящевого горба

Остеотомии костей пирамидки носа

Неровности спинки носа -►

Хрящевой или фасци-альный трансплантаты, фиксированные в области спинки и корня носа

Стадия 3 Септопластика

Резекция, репозиция и фиксация четырехугольного хряща по средней линии Удаление костных гребней перегородки носа Насечки на вогнутой стороне оставшейся части четырехугольного хряща, горизонтальные швы по Мг^агёе

Сохраняется нарушение проходимости воздухоносных путей ^

Опущенный кончик носа

Латероконхопексия Остеотомия и репозиция сошника «Расширяющие» трансплантаты спинки носа

Резекция каудального края перегородки

Окончание таблицы 3

Стадия 4 Выравнивание больших хрящей крыльев носа

Резекция цефалических порций крыльных хрящей Насечки в области купола крыльного хряща на стороне расщелины

Швы, стягивающие купола крыльных хрящей_

Симметрия кончика носа не достигнута

Опорный хрящевой фансплантат крыла носа на стороне расщелины

Укорочение ножек крыльного хряща на здоровой стороне

Стадия 5 Фиксация больших хрящей крыльев носа Опорный хрящевой трансплантат между медиальными Проекция кончика ножками крыльных хрящей носа

Швы, фиксирующие купола и недостаточна ^ медиальные ножки крыльных хрящей

Стя1ивающий шов на латеральные ножки крыльных хрящей__

Хрящевые трансплантаты по Peck или Sheen

Удлинение колумеллы

Стадия б Устранение асимметрии оснований крыльев носа Перемещение мышечного лоскута под основание крыла носа и дно ноздри Использование рубцово-измененных тканей верхней губы

Резекция основания крыла на здоровой стороне_____

Гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины

Костный трансплантат по краю грушевидного отверстия Фрагментарная остеотомия верхней челюсти с последующим ее ортодонтиче-ским расширением

Коррекцию остаточных деформаций носа после устранения двусторонних расщелин проводили, используя описанные выше приемы и удлинение колумеллы раздвоенным лоскутом При реконструкции верхней губы старались максимально восстановить ее анатомическую форму Преддверие полости рта формировали, используя лоскуты слизистой оболочки центрального отдела верхней губы Дефект, образовавшийся на внутренней поверхности губы, закрывали путем взаимного перемещения прямоугольных лоскутов, содержащих рубцово-измененные ткани, красной каймы и слизистой оболочки Кровоснабжение формируемого фильтрума сохранялось через мышечные мостики, соединяющие его с боковыми фрагментами

Эффективность ринопластики определялась улучшением дыхания и степенью соответствия результата предоперационному планированию 86% результатов операций практически соответствовали планируемым, 4% пациентов просили внести изменения с учетом своих пожеланий Незначительные откло-

нения размеров носа и пределах ! 2 мм принимались больными с пониманием и не вызывали отрицательных эмоций (рис, 5).

9,83% 3,9%

El И2 . 3

Рис. 5. Соответствие результатов вторичной ринохейлонластики планируемым при помощи компьютерного имиджа: I пациенты хотели изменить предложенный компьютерный имидж с учетом своих пожеланий, 2 практически полное соответствие результатов планируемому имиджу, 3 результаты операции отличались от планируемых на компьютере

Предложенные способы вторичной р и н ох ей леи i л а с т и к и позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с деформациями носа и верхней губы после устранения врожденных расщелин и могут' быть методом выбора .для хирургов, занимающихся реабилитацией больных с пороками развития лица.

ВЫВОДЫ

1. Деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа,

2. Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия па рост и развитие верхней челюсти. Однако у 65,2% пациентов объём костного регенерата недостаточен для прорезывания или перемещения зубов в область расщелины.

3 Проведенные гистоморфологические исследования больших крыльных хрящей носа у детей показали, что рост хряща происходит апиозшдаошю и ин~ терстициально Не выявлено специфических зон их рост

4 Первичные хирургические вмешательства но устранению расщелин верхней губы должны предусматривать одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо проводить мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними соединительную ткань Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению ею роста в результате процессов рубцевания

5 Первичная или вторичная ранняя костная пластика позволяет восстановить непрерывность верхней челюсти и создать условия для симмефичиою влияния этмоидальных и хрящевых центров роста носовой перегородки на развитие ее фрагментов, а также устранить порочное прикрепление и дисфункцию мимических мышц, что способствует более правильному развитию верхней челюсти и носа Ортодонтическое лечение до операции направлено на нормализацию размеров верхней челюсти, а после нее - препятствуе1 сближению коо-ных фрагментов во время формирования костного ретенерата, снижая риск возникновения микрогнагии

6 Остаточные и вторичные деформации носа и верхней челюсти усугубля-Ю1ся в процессе роста пациентов Предложена классификация деформаций лица, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицево! о скелета и нёбно-глоточного кольца Систематизация разнообразных деформаций челюстно-лицевой области облегчает их анализ и планирование реконструктивных операций

7 Все деформации лица в зависимости от степени выраженности и сложности лечения разделены на шесть групп, для каждой из которых предложены стандарты комплексного лечения, показавшие свою высокую эффективность в 82,4% случаев

8 Костные аутотрансплантаты из гребешка подвздошной кости и наружной кортикальной пластинки костей мозгового черепа, используемые при реконструктивных операциях на лицевом скелете, обладают преимуществами перед костными аллотрансплантатами Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты ко-стно-пластических операций и снизить вероятность рецидива деформации

9 Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопла-стики и ринохейлогнатопластики, объединяющие традиционные методы челю-сшо-лицевой хирургии, оториноларингологии и эстетической пластической хирургии Предложен алгоритм выбора оперативных приемов, предусмафи-вающих мобилизацию крыльных хрящей, коррекцию спинки и перегородки носа, устранение гипоплазии верхней челюсти, формирование кончика и крыльев носа Высокая клиническая эффективность способов хирургического лечения обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия губы

и мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплан-татов как опорных структур и для контурной пластики

10 Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование предполагаемых результатов повышают эффективность оперативных вмешательств и позволяют улучшить эстетические результаты лечения, в том числе с учетом пожеланий пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба следует начинать с периода новорожденное™ Еще до оперативного лечения в большинстве случаев показана ортодонтиче-ская коррекция положения фрагментов верхней челюсти Первичную ринохей-лопериосгонластику следует выполнять в возрасте 3-6 месяцев, уранопластику - в возрасте 1-3 лет Необходимо постоянное взаимодействие хирурга и ортодонта до окончания роста и формирования лицевого скелета

2 Первичная ринохейлопластика должна предусматривать восстановление анатомической формы верхней губы, фильтрума и его колонки на стороне расщелины, устранение дисфункции мимических мышц, коррекцию деформации носа методами, исключающими повреждение крыльных хрящей носа Проведение периостопластики альвеолярного отростка во время первичного хирургического вмешательства и последующее ортодонтическое лечение снижают вероятность развития деформаций верхнего зубного ряда

3 Вторичная костная пластика альвеолярного отростка может быть выполнена после ортодонтической нормализации размеров верхней челюсти до прорезывания постоянных зубов (3-6 лет) или перед прорезыванием клыка (9-11 лет) При выраженной протрузии межчелюстной кости, не поддающейся ортодонтической коррекции, у детей старше 8 лет можно выполнить остеотомию сошника, репозицию межчелюстной кости с одновременной костной пластикой или остеосинтезом титановыми конструкциями Восстановление непрерывности верхней челюсти способствует более правильному развитию средней зоны лица и уменьшав г тяжесть деформации верхней челюсти и носа

4 Для костной пластики альвеолярного отростка у детей следует использовать губчатую костную ткань гребешка подвздошной кости, у пациентов старше 14 лет при реконструктивных операциях на лицевом скелете применение краниальных аутотрансплантатов позволяет получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения Жесткая фиксация костных фрагментов титановыми винтами и мини-пластинами снижает их резорбцию в послеоперационном периоде

5 Ус гранение деформации носа должно быть выполнено во время первичной хейлоплаешки, обычно в возрасте З-б месяцев Исключение составляет малозаметная асимметрия кожно-хрящевого отдела носа при неполных и скрытых расщелинах верхней губы, которая может быть исправлена позднее Если устранить деформацию носа во время первичной ринохейлопластики не удалось или это вмешательство было отложено, корригирующая операция может

быть выполнена в дошкольном возрасте (5-6 лет) или предпубертатном периоде (10-12 лет) Окончательная коррекция всех измененных структур носа с использованием приемов эстетической пластической хирургии (остеотомии носовых костей, применение шовных технологий и контурная пластика хрящевыми трансплантатами) проводится после завершения роста лицевого скелета (16 лет и старше)

6 Антропометрический анализ и компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям позволяют обеспечить высокий уровень точности вмешательств, а также предсказуемость исходов операций

7 Для стандартизации учета и оценки результатов лечения детей с врожденными расщелинами лица можно использовать стандарты клинического обследования, рекомендованные общеевропейским проектом «Eurocleft» В этом случае можно произвести оценку результатов лечения центра в сравнении с любым из российских и европейских центров диспансеризации детей с врожденной патологии лица

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Давыдов Б H , Бессонов С Н. Первичная пластика верхней губы при врожденных двусторонних расщелинах // Стоматология. - 1991 - № 6 -С 56-59

2 Davydov В N, Novosyelov R D , Bessonov S N Primary Rhmocheiloplasty m Inborn Bilateral Clefts of the Upper Lip //17 Congress of International Association for Maxillo-Facial Surgery-Abstracts - St-Petersburg, 1992 -P 25

3 Давыдов Б H, Бессонов С H Вторичная ранняя ринохейлогнатопластика // Ученые института - практическому здравоохранению Тезисы докладов научной конференции - Тверь, 1992 -Т 1 - С 31.

4 Давыдов БН, Бессонов С H Первичная пластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы Методические рекомендации - Тверь, 1992 - 12 с

5 Давыдов Б H, Бессонов С.Н. Способ пластики врожденных свищей нижней губы // Стоматология - 1994 - № 1 - С 52-53

6 Давыдов Б H, Новоселов Р.Д, Бессонов С H Развитие принципов лечения врожденных пороков лица, разработанных А А Лимбергом, в Тверском мединституте // Материалы международной конференции челюст-но-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А А Лимберга - СПб, 1994 -С 32

7 Бессонов С H , Лубашевский В В Комплексное лечение больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба // Современные вопросы диагностики и лечения Материалы научной конференции - Тверь, 1994 -С 12

8 Бессонов С H, Танус M Коррекция деформаций носа больных с врожденными расщелинами верхней губы // Современные вопросы диагностики и лечения Материалы научной конференции - Тверь, 1994 - С 77

9 Давыдов Б Н , Бессонов С Н Первичная ринохейлопластика при двусторонних неполных расщелинах верхней губы // Стоматология - 1994 -№ 4 - С 54-57

10 Давыдов Б Н , Новоселов Р Д, Бессонов С Н, Лаврентьев А А Принципы лечения врожденных пороков лица, разработанные в Тверской медицинской академии // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей Сборник научных трудов - Тверь, 1995 - С 126— 129

11 Давыдов Б Н, Бессонов С Н Патогенетическое обоснование хирургической коррекции врожденных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей Сборник научных трудов - Тверь, 1995 - С 148154

12 Лаврентьев А А , Петруничев В В , Давыдова 3 И , Бессонов С Н Профилактика послеоперационных осложнений уранопластики и реабилитация больных с врожденными расщёлинами верхней губы и неба // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей Сборник научных трудов -Тверь, 1995 -С 154-158

13 Давыдов Б Н, Бессонов С Н , Лубашевский В В Вторичная ранняя костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти в комплексном лечении больных с двусторонними врожденными расщелинами верхней губы и неба // Стоматология - 1996 - № 3 - С 49-52

14 Davydov В N, Bessonov S N Secondary Early Osteoplasty of the Maxiliar Alveolar Process m Multiple-Modality Treatment of Patients with Bilateral Clefts of the Upper Lip and Palate // Plast Reconstr Surg - 1998 - Vol

101,N7/Abstracts -P 2021

15 Бессонов С H Диспансеризация и комплексное лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба Методические рекомендации -Ярославль, 1998 - 15 с

16 Davydov BN, Bessonov SN Primary Rhmocheiloplasty in Bilateral Incomplete Clefts of the Upper Lip // Plast Reconstr Surg - 1998 - Vol

102, N 2 / Abstracts -P 286

17 Бессонов CH, Пшениснов КП Вторичная ринохейлопластика // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -1998 -№ 3 -С 11

18 Пшениснов К П, Бессонов С Н Ринопластика укрепление тканей носа хрящевыми аутотрансплантатами // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -1998 -№3 - С 16

19 Бессонов С Н, Пшениснов К П Вторичная ринохейлопластика после врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 1998 - №4 — С 16-26

20 Бессонов С Н Функциональная оценка отдаленных результатов оперативного лечения врожденных двусторонних расщелин верхней губы // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний - Тверь, 1999 - С 30-32

21 Бессонов СН, Пшениснов КП Хирургическое лечение остаточных и вторичных деформаций лица после устранения врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов - 1999 -№ 1 -С 74

22 Бессонов С Н Антропометрический анализ лица в хирургии врожденных расщелин верхней губы // Стоматологические заболевания у детей Сборник научных трудов - Тверь, 2000 ~С 160-162

23 Бессонов С Н , Давыдов Б Н Ринохейлопластика врожденных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка // Давыдов Б Н Хирургическое лечение врожденных пороков лица - Тверь Изд-во ТГМА -2000 -Гл 5 - С 95-113

24 Бессонов С Н Вторичная ринохейлопластика после устранения врожденных расщелин верхней губы с использованием приемов пластической хирургии // Давыдов Б Н Хирургическое лечение врожденных пороков лица -Тверь Изд-во ТГМА - 2000 - Гл 10 - С 189-207

25 Бессонов С Н , Давыдов Б Н Хирургическое лечение врожденных свищей нижней губы // Давыдов Б Н Хирургическое лечение врожденных пороков лица - Тверь Изд-во ТГМА - 2000 - Гл 11 - С 208-209

26 Давыдов Б Н , Бессонов С Н Хирургическое лечение врожденных расщелин верхней губы и неба // Анналы пластической, реконструктивных и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северовосточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов - 2000 - № 1 - С 75-76

27 Бессонов С Н, Комлев В JI, Филимендиков Ю А Остеосинтез титановыми мини-пластинами в хирургическом лечении травматических повреждений, врожденных и приобретенных деформаций лицевого скелета // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов - 2000 - № 1 -С 76

28 Бессонов С Н , Давыдов Б Н , Пшениснов К П Вторичная ринохейлопластика при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы // Стоматология - 2000 - № 5 - С 54-58

29 Бессонов С Н Использование титановых конструкций в черепно-челюстно-лицевой хирургии // Тезисы 2 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - М , 2001 -С 67

30 Bessonov S N Primary repair of the unilateral cleft lip nose // Российская ринология -2001 -№2 - С 92

31 Bessonov S N, Pshemsnov К P Secondary rhinocheiloplasty for unilateral and bilateral cleft lip // Российская ринология - 2001 - № 2 - С 93

32. Бессонов С Н Первичная ринохейлопластика при врожденных односторонних расщелинах верхней губы // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (г Томск) -2002 - № 1 -С 17-20

33 Бессонов С Н , Давыдов Б Н Первичная ринохейлогнатопластика // Материалы 7 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб , 2002 - С 28

34 Бессонов С Н, Пшениснов К П Вторичная ринохейлопластика при расщелинах верхней губы // Материалы 7 международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2002 - С 29

35 Bessonov S N Secondaiy cleft hp and nose repair // Abstracts of the 2nd World Cleft Congress - Munich, Germany, 2002 - P 46

36 Давыдов Б H, Бессонов С Н Патогенез врожденных и вторичных деформаций среднего отдела лица у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба и их коррекция первичной хейло-рино-гнатопластикой // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи актуальные вопросы комплексного лечения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - М МГМСУ, 2002. -С 76-79

37 Бессонов С Н, Давыдов Б Н Костная пластика альвеолярного отростка в комплексном лечении больных с врожденными расщелинами верхней губы // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология Тезисы докладов 4 конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - Ярославль, 2003 -С 159-160.

38 Бессонов С Н, Давыдов Б Н Классификация деформаций средней зоны лица после устранения врожденных расщелин верхней губы и нёба // Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей Материалы научно-практической конференции -Тверь, 2004 - С 93-96

39 Давыдов Б Н, Бессонов С Н Костно-пластические операции в комплексном лечении деформаций верхней челюсти при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология - 2004 - Т 83, № 3 - С 4650

40. Пшениснова Е С, Пшениснов К П, Бессонов С Н Возрастные предпочтения ринопластики // Тезисы 3 международного симпозиума по эстетической медицине - М CosmoPress, 2004 - С 54

41 Бессонов С Н Пластическая хирургия лицевого скелета реконструктивные и эстетические аспекты // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северовосточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов. - 2004 - № 1 - С 67-68

42. Бессонов С Н Ринопластика при врожденных расщелинах верхней губы (Обзор) // Стоматология - 2005 - Т 84, № 3 - С 64-67

43 Bessonov S N , Davydov В N The deformities of middle part of face m cleft lip and palate patients Primary and secondary correction // Abstracts of 10th congress ESPRAS - Vena, 2005 - P 69

44 Бессонов С Н Формирование фильтрума при врожденных расщелинах верхней губы // Стоматология - 2005 - Т 84, № 4 - С 29-32

45 Бессонов С Н , Пшениснов К П Коррекция деформаций носа после устранения односторонних расщелин верхней губы // Российская ринология - 2005 - № 3 - С 35-38

46 Бессонов С Н Хирургическое лечение деформаций носа при врожденных двусторонних расщелинах верхней губы (Обзор) // Российская ринология -2005 -№3 - С 43-45

47 Бессонов С Н, Давыдов Б Н Стандарты комплексного лечения пациентов с деформациями средней зоны лица, обусловленными врожденными расщелинами верхней губы и неба // Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии Материалы 2 Всеукраинской научно-практической конференции -Киев, 2006 -С 8-9

48 Давыдов Б Н, Бессонов С Н Хирургическое лечение детей с врожденными односторонними расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи актуальные вопросы комплексного лечения Материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции -М МГМСУ, 2006 - С 7172

49 Бессонов С Н Первичная и вторичная коррекция деформаций средней зоны лица у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов - 2006 - № 1 -С 72-73

50 Bessonov S N , Ostamn А V , Davydov В N Prevention and correction of velopharyngeal incompetence m cleft palate patients // Abstracts of International cleft lip and palate foundation conference - Eastbourne, UK, 2006 -P 2

51 Бессонов С H, Гаврилова О А Обоснование необходимости специальной подготовки пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и дефектами твердого нёба к костно-пластическим операциям // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем стоматологии Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА - Тверь, 2006 - С 90-95

52 Бессонов С Н Ринопластика IV Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы // Избранные вопросы пластической хирургии -2007 -Т 1, № 15 -44 с

53 Бессонов С Н, Останин А В, Давыдов Б Н, Петруничев В В Профилактика и лечение небно-глоточной недостаточности у пациентов с врожденными расщелинами неба // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / Тезисы докладов заседания Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов - 2007 - № 1 - С 92

Патенты РФ

1. Патент на изобретение РФ № 2119774 Способ первичной ринохейлопла-стики при врожденных двусторонних неполных расщелинах верхней губы / Давыдов Б Н , Бессонов С Н., Соловьев В А // Изобретения Полезные модели -1998.-№28 -С 212.

2 Патент на изобретение РФ № 2214187 Способ вторичной ринохейлопластики при односторонних врожденных расщелинах / Бессонов С Н, Давыдов Б Я // Изобретения Полезные модели. - 2003. -№29 - С 214

3 Патент на изобретение РФ № 2217083 Способ пластики альвеолярного отростка при врожденных расщелинах / Бессонов С Н, Давыдов Б Н. // Изобретения Полезные модели -2003 -№33 -С 337

4 Патент на изобретение РФ № 2289346. Способ пластики альвеолярного отростка у детей при врожденных расщелинах / Бессонов С Н, Давыдов БН //Изобретения Полезные модели -2006 -№35 -С 152.

Лицензия ПД 00661. Подписано в печать 23.08 07 Формат 60x84 1/16 Бумага белая Печать ризограф Печ л. 2 Тираж 100 Заказ 1087

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета

150000 Ярославль, ул Советская, 14а Тел 30-56-63