Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях мегаполиса

На правах рукописи

Гончарова Александра Владимировна

Реабилитация пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях мегаполиса

14.01.14 - Стоматология

14,02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

24ИЮл 2014

Москва, 2014

005550680

005550680

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук ХЕЛМИНСКАЯ Наталья Михайловна доктор медицинских наук ПОЛУНИНА Виктория Валерьевна

Официальные оппоненты:

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии

Алимский Анатолий Васильевич - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, руководитель научно-организационного отдела

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «17» сентября 2014г. в______ на заседании

диссертационного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, Москва, ул. Вучетича д.Юа) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан ^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Работы многих авторов посвящены высокой распространенности одонтогенной инфекции в зависимости от возраста и социального статуса пациентов различных географических и эпидемиологических условий, а также оценке качества оказания стоматологической помощи (Шаргородский А.Г. (2001), Кузнецова В.В. (2007), Григорян A.C. (2008), Леонтьев В.К

(2009), Алимский A.B. (2010)).

Современное течение флегмон челюстно-лицевой области характеризуется увеличением числа атипичных, малосимптомных форм со злокачественным течением и в ряде случаев приводящих к инвалидизации пациентов (Робустова Т.Г. (2003), Цымбалов О.В. с соавт. (2004), Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О. (2005), Порфириадис М.П. с соавт. (2007), Bratton Т.А. (2002), Izadi К. et al. (2003), Jimenez Y. et al. (2004), Beltran-Aguilar E.D., Beltran-Neira R.J. (2004), Gordon S.C. et al. (2005), Curtis G.

(2010)).

Литературные данные характеризующие госпитализированную заболеваемость взрослого контингента пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области носят фрагментарный и нерегулярный характер (Элькис И.С. (1997), Большаков О.П. (2001); Супиев Т.К. (2001), Шаргородский А.Г. (2001), Хомутинникова Н.Е. (2002), Линденбратен А.Л. (2003), Дурново Е.А. (2003), Каплан М.З. (2007), Гайворонская Т.В. (2008)).

В масштабах общества роль здоровья проявляется в ее влиянии на качество трудовых ресурсов и общественную производительность труда; социальную, экономическую и трудовую активность населения; национальную безопасность. Более 50% всех потерь общественного здоровья можно предотвратить путем повышения мотивации населения к сохранению здоровья и эффективности качества оказания медицинской помощи (Максимова Т.М., 2001; Лисицын Ю.П. (2003), Щепин О.П. (2003),

Стародубов В.И. (2004), Нестеренко Е.И. (2005), Вялков А.И. (2008), Полунина Н.В. (2010), Скворцова В.И. (2013) и др.).

Несмотря на приоритетное медико-социальное значение, проводимые исследования не всегда системно охватывают полный цикл оказания медицинской стоматологической помощи пациентам (Миргазизов М.З., Даниленко А.Н. (1991), Зимина В.И. (1997), Рагатнев В.П. (2000), Леонтьев В.К. (2008), Алимский А.В. (2011), Хавкина Е.Ю., Олесова В.Н. (2011)). Регистрируются существенные особенности оказания медицинской помощи в рамках крупнейшего по численности населения субъекта Российской федерации - города Москвы. В подобных городских агломерациях характер изменения демографических процессов, заболеваемости и инвалидности, а так же развития учреждений здравоохранения в среднем на 15-20 лет предваряет характер их изменения в целом по стране (Скворцова В.И., Голухов Г.Н. с соавт. (2006)).

Высокая значимость медико-социальных характеристик пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, необходимость детальной проработки данной проблемы на основе многолетнего изучения показателей госпитализированной заболеваемости взрослого населения крупного города и мегаполиса и комплексной оценки оказания медицинской помощи больным данной группы послужили основанием для настоящей научно-диссертационной работы.

Цель исследования: Повышение эффективности реабилитации пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи в условиях мегаполиса за счет усовершенствования медико-социальных мероприятий на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах.

Задачи:

1. Проанализировать динамику клинических форм гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи в мегаполисе и крупном городе.

2. Изучить медико-социальные особенности состояния здоровья и образа жизни пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в условиях мегаполиса и крупного города.

3. Проанализировать структуру осложнений одонто генных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в пределах одного, двух и более клетчаточных пространств в мегаполисе и крупном городе.

4. Оценить качество оказания медицинской помощи пациентам с наиболее распространенной нозологической формой гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в мегаполисе и крупном городе.

5. Определить зависимость сроков временной нетрудоспособности от локализации гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний и методов оказания медицинской помощи пациентам в мегаполисе и крупном городе.

6. Разработать и внедрить комплекс медико-социальных мероприятий по улучшению качества оказания специализированной медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах.

Научная новизна работы Впервые в отечественном здравоохранении:

- на большом статистическом материале (1375 пациентов) проанализированы данные по этиологии и клиническим характеристикам гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

- определены виды и частота встречаемости осложнений основного заболевания, частота сопутствующих заболеваний по возрастным категориям пациентов, обоснована и доказана взаимосвязь между основным и сопутствующим заболеванием, клиническим течением и осложнениями;

- на основании системного исследования догоспитального, госпитального, постгоспитального этапов оказания специализированной медицинской помощи больным с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области определена необходимость повышения мотивации пациентов к профилактике и лечению стоматологических заболеваний, улучшения информированности медицинского персонала об особенностях клинической картины, диагностики, принципах лечения и профилактики осложнений заболеваний челюстно-лицевой области на всех этапах реабилитации.

Практическая ценность.

На основании клинико-статистического исследования пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показана структура нозологических форм воспалительных процессов в области лица и шеи, осложнений и сопутствующих заболеваний, что позволит внедрять «адресную» систему профилактики одонтогенных заболеваний и осложнений.

Выявлены факторы, обуславливающие рост числа пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи:

- социальные причины позднего обращения за стоматологической помощью;

- низкий уровень мотивации к стоматологической профилактике у пациентов; -неэффективный контроль стоматологической диспансеризации и существующей системы профилактики одонтогенных заболеваний.

Разработан междисциплинарный подход к реабилитации пациентов на этапах скорой медицинской помощи, стоматологов амбулаторного звена, врачей челюстно-лицевых хирургов стационаров для повышения медицинской и социально-экономической эффективности реабилитации пациентов исследуемой группы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс клиники челюстно-лицевой хирургии и кабинета реабилитации стоматологических пациентов ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы, Медицинского центра ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России для обучения студентов 3-5 курсов стоматологического, 5 курсов лечебного и медико-биологического факультетов, интернов, ординаторов и аспирантов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- VI Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва, 2008 г.;

- X Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2011 г.;

- диссертация апробирована 31.01.2014 г. на совместном заседании кафедр: челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., проф. Дробышев А.Ю.); детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., проф. Топольницкий О. 3.); общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., проф. Найговзина Н. Б; челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ(зав. кафедрой д.м.н., проф. Бельченко В.А.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение клинико-рентгенологического течения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, структуры осложнений и сопутствующей патологии показало, что в мегаполисе количество госпитализированных больных с разлитыми одонтогенными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области на 11,3% превышают показатели крупного города, осложнения основного заболевания у пациентов в Москве выявлены в 1,5 раза чаще, чем в крупном городе. Та же тенденция наблюдалась и при анализе сопутствующих заболеваний.

2. На основании изучения социально-гигиенического статуса больных мегаполиса с абсцессами и флегмонами лица и шеи научно доказано, что 62% из них составляли социально активные мужчины трудоспособного возраста со средним специальным и высшим образованием. Факторами риска у 74,6% пациентов являлись профессиональные вредности ненормированный рабочий день респондентов (32,6%), длительное

перемещение, к месту работы (53,9%), отсутствие регулярных профилактических осмотров у стоматолога (90%).

3. Анкетирование исследуемой группы пациентов выявило: позднее обращение больных за медицинской помощью (на 3-й от начала заболевания-36,8% респондентов, на 4-й день-32,5%); доверие среди населения к государственным поликлиникам на 8,2% выше по отношению к частным на этапах профилактики и планового лечения (государственные поликлиники -59,2% больных, частные - 51,%), и на 74,4% при осложненном течении заболеваний челюстно-лицевой области (87,2% и 12,8% соответственно).

4. В результате исследования этапов оказания медицинской помощи доказано, что в мегаполисе наиболее востребованным видом медицинской помощи при воспалительных процессах челюстно-лицевой области является скорая медицинская помощь (ее услугами воспользовались 55,7±5,1% больных). Постгоспитальный этап характеризуется низкой активностью медицинских учреждений (отсутствие комплексной стоматологической реабилитацией у 85% больных) и низкой социальной мотивацией пациентов (68,4%).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3 учебно-методических пособия, утвержденных ЦКМС и УМО.

Личное участие автора.

Автором лично осуществлялось проведение клинического осмотра, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий исследуемым пациентам на этапах приемного отделения, стационарного и постгоспитального лечения в кабинете реабилитации стоматологических больных ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в том числе автором проведены оперативные,вмешательства 650 пациентам с одонтогенными абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (удаление зубов, юоретаж лунок удаленных зубов, секвестрэктомия, вскрытие абсцессов и флегмон, некрэктомия, ревизия гнойных ран, наложение вторичных ранних и

отсроченных швов, перевязка ран с применением антисептических средств и мазевых повязок и т.д.)

Автором проведен ретроспективный анализ 750 историй болезни пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в Москве и Смоленске. Разработаны формы анкет и проведено анкетирование пациентов приемного отделения и стационара челюстно-лицевой хирургии, фельдшеров и врачей бригад скорой медицинской помощи, врачебного и среднего медицинского персонала стационара челюстно-лицевой хирургии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова города Москва и СОКБ города Смоленска.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 338 отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 48 рисунками.

Материалы и методы исследования Исследование основной репрезентативной группы из 685 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проводилось в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы (ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова).Основным профилем деятельности которой является оказание неотложной специализированной медицинской помощи населению более чем по 42 специальностям в системе обязательного медицинского страхования на базе амбулаторно-поликлинического звена (консультативно-диагностический центр и поликлиника) и стационара с полутора тысячным коечным фондом. Больница имеет статус клиники, что позволяет проводить обучение младшего, среднего медицинского персонала, студентов медицинских ВУЗов и осуществлять подготовку по программам послевузовского образования.

Также в исследование включены 690 пациентов группы сравнения, находившиеся на стационарном лечении в клинике Областной клинической

больницы г. Смоленска (СОКБ) - одного из крупнейших (с более чем тысячным коечным фондом) многопрофильных лечебно-профилактических учреждений индустриально развитого Центрального региона России. Больные подобраны по методу «пара копий» и обследованы по программе, аналогичной для основной группы исследования.

Для проведения настоящего исследования разработана программа «Комплексное исследование медико-социальных и социально-гигиенических характеристик пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области», состоящая из 3-х разделов. При выполнении программы исследования этапов оказания медицинской помощи, медико-социальных и социально-гигиенических характеристик пациентов с одонтогенными абсцессами и флегмонами лица и шеи применялись следующие методы: непосредственное наблюдение, анкетирование, выкопировка данных из медицинских и информационно-статистических документов, исторический, аналитический, организационного эксперимента. Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность, использованы анонимные анкеты с вопросами закрытого и открытого типа.

Статистическому анализу предшествовала проверка и контроль собранного материала на предмет полноты и точности учета данных, проводилась выбраковка испорченных анкет, кодировка открытых вопросов, перенос первичной информации в базу данных Intel.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных учитывал действие закона больших чисел, использование методик вычисления средних величин, ошибок репрезентативности и разности, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей путем вычисления доверительного коэффициента и доверительной вероятности.

В процессе обработки и математического анализа информации для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет STAISTICA for Windows 6.0, программы Word 2007, Excel 2007.

Результаты собственных исследований

Анализ данных ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы за период с 2005 по 2012 гг. показал увеличение на 23% количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи и на 22% за семилетний период исследований СОКБ Смоленска (рис.1.).

Результаты ранжирования по частоте встречаемости нозологических форм свидетельствуют, что преобладающими заболеваниями в мегаполисе и крупном городе являются абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. В Москве наибольший процент (66,9%) таких болезней пришелся на 2006 год. Данный показатель уменьшился до 39,9% в 2008 г. и в 2012 г. достиг уровня 50,1%. В Смоленске нозологические формы - абсцессы и флегмоны лица и шеи в 2006 г. выявлены у 45,3% пациентов, а в 2007 г. их количество уменьшилось на 6,6%. Значительный рост этой нозологии пришелся на 2012 г. - 47,0% больных (рис.2).

В Москве у профильных пациентов преобладали гнойно-воспалительные процессы двух и более клетчаточных пространств - 54,5%, у жителей Смоленска лишь 34,2%. Пациенты с флегмонами мягких тканей в пределах одного анатомического пространства в Москве составили 45,5 % от общего числа больных и 65,8% в Смоленске.

Исследование показало, что в Москве и Смоленске абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области чаще страдают мужчины-54 и 56% соответственно, а социально активные больные в возрасте до 40 лет составляют 71% от общего числа пролеченных пациентов в мегаполисе, и 70% в крупном городе. Это сопоставимо с данными по контингенту с поражением одного клетчаточного пространства. В старших возрастных категориях отмечалось убывание числа людей: в возрасте от 41 до 50 лет число пациентов составило 11 и 16%, от 51 до 60 лет -7% и 5%, от 61 до 70 лет 4% и 3% соответственно. В категории старше 70 лет наблюдалось увеличение числа больных до 7% в мегаполисе, и до 6% в крупном городе, в то время как в группе больных с абсцессами и флегмонами одного пространства их было на 5% меньше.

Рис. 1 Количество больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за период с 2005 по 2012 гг., госпитализированных в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и в СОКБ г. Смоленска (2005 - 2006 гг. р < 0,05, 2007 - 2012 гг. р < 0,001)

1400

200

0 - - ---------- ----------------------------

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г. 2012 г. годы исследования

«"•»»•количество пациентов г. Москва —»—количество пациентов г. Смоленск Рис.2. Структура воспалительных заболеваний по основным нозологическим группам в г. Москве и г. Смоленске (нозологии в % от количества пациентов Москвы и Смоленска)

другие виды патологии акшномикоз

фурункулы и карбункулы

воспалительные заболевания слюнных желез

лимфадениты остеомиелиты челюстей

синуситы

периодонтиты, периоститы челюстей

абсцессы и флегмоны

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% ■ Г.Смоленск ■ г. Москва

В ходе исследования выявлено, что у трети пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами «причинным зубом» являлся второй моляр, практически одинаково по частоте встречаемости были представлены первый и второй моляры. На долю других зубов приходились 12%. Необходимо отметить, что в 15% случаев причиной становились два зуба, а в 5% случае три зуба и более.

Разлитые гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области часто характеризовались наличием осложнений. Наиболее частым из них, по данным историй болезни, являлся лимфаденит поднижнечелюстной области, который выявлен у 73,5% больных с осложнением основного заболевания в мегаполисе и у 55,5% в крупном городе. И соответствует принципам лимфатического оттока к регионарным подчелюстным и верхним глубоким латеральным яремным лимфатическим узлам.

Среди одонтогенных причин, приводящих к развитию тяжелых гнойных процессов с поражением двух и более пространств лица и шеи в мегаполисе, половину составляют третьи моляры. Вторые моляры условно находятся на втором месте (28%). 17% заболеваний вызвано болезнью или хирургическими манипуляциями с первым моляром. На долю остальных зубов приходится только 4% больных, среди которых люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, либо поздно обратившиеся за медицинской помощью.

Массивные и разлитые гнойно-воспалительные процессы лица и шеи сопровождались развитием осложнений. В мегаполисе, как и в случае с флегмонами в пределах одного клетчаточного пространства, по данным, представленным в историях болезни, регионарный лимфаденит регистрировался у 13% больных. В крупном городе данное заболевание отмечалось лишь у 8,5% больных, а наибольший процент (11%) относился к обострению хронического периодонтита соседних зубов и 10% составили остеомиелиты челюстей. В Москве в 8% случаев встречался синдром интоксикации, в 5,5% случаев пневмония и в 5%-сепсис.

Наибольшее количество осложнений 24% отмечены в Москве у больных с флегмонами щечной области, подвисочной, крыло-небной ямок, височной области и орбиты. На втором месте в ранговой структуре зафиксирована локализация - правая/левая половина лица (21%) и в 17% случаев флегмона дна полости рта. Гнойный процесс в области переднебоковой поверхности шеи с двух сторон регистрировался в мегаполисе у 16% пациентов стационара. В крупном городе пик осложнений приходился на флегмоны той же локализации, что и в мегаполисе.

При проведении нашего исследования пациентов с развитием одонтогенного гнойно-воспалительного процесса в пределах одного клетчаточного пространства выявлено, что в Москве у 47% пациентов диагностированы различные сопутствующие заболевания. Наиболее значительное; место (38%) в структуре сопутствующей патологии принадлежит болезням системы кровообращения. Преобладают заболевания с хроническим течением патологического процесса (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, приобретенные пороки сердца). У 18% больных выявлены болезни эндокринной системы, среди которых сахарный диабет 2 типа отмечался в 10% случаев. Практически у !4 контингента выявлен вирусный гепатит С.

При исследовании больных основной группы с абсцессами и флегмонами нескольких клетчаточных пространств 68% контингента имели сопутствующие заболевания, что на 21% больше, чем у пациентов с воспалением в области одного клетчаточного пространства.

Структура сопутствующих заболеваний в целом повторяла данные первой группы. Обращали на себя внимание чуть меньший процент больных с заболеваниями системы кровообращения. Уровень инфекционных заболеваний возрос с 18% в группе с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства до 26% в группе с поражением нескольких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области. В подавляющем большинстве случаев эта группа представлена вирусными гепатитами, вирусом Негрев, у 0,6% контингента зафиксировано наличие ВИЧ инфекции.

Эндокринные заболевания диагностированы у 12% пациентов, в 9% -болезни органов дыхания, уровень психических расстройств составил 2,5%.

Изучение социально-гигиенической характеристики пациентов в мегаполисе показало, что большая часть обследованных 62% мужчины в возрасте от 20 до 35 лет (48,2%), а средний возраст пациентов составил 30,5 ± 0,6 лет.

Пациенты стационара челюстно-лицевой хирургии в мегаполисе распределялись по социальному положению следующим образом: 31,4% служащие; рабочие-24,2%; предприниматели-4,6%; учащиеся-12,5%;13,9% пенсионеры. В 13,4% случаев выявлены больные, не имеющие постоянной работы. Детальный анализ распределения неработающих пациентов показал, что по возрастным группам эта категория распространялась достаточно равномерно. В крупном городе самой многочисленной группой (43,4%) были рабочие, 20,3% респондентов служащие, учащие составили 10,3%, пенсионеры 12,9%, предприниматели 2,6%. Одной из самых малочисленных групп пациентов оказались неработающее люди -10,5%.

В мегаполисе на дорогу один час в день тратили 6,5% работающих и учащихся пациентов, 12,3% два часа и три часа 22,7% больных соответственно. Длительность перемещения по городу от трех часов отмечали более половины (53,9%) респондентов, несмотря на то, что истинной «маятниковой миграции» подвергались только 7,4% пациентов (жители Зеленограда и Московской области). Данный режим жизни оставлял очень незначительное количество времени для занятий с семьей, мероприятия здорового образа жизни, посещения поликлиники. В крупном городе 70,2% работающих и учащихся больных тратили в день на дорогу не более одного часа, 16,5% два часа. Только 11,8% контингента тратили на перемещение в день три часа, 1,5% более трех часов. Таким образом, период активной трудовой деятельности у большинства жителей крупного города позволял больше времени тратить на нетрудовую деятельность.

Анкетирование пациентов в Москве и Смоленске на предмет материального достатка показало, что в мегаполисе подушевой доход был

ниже прожиточного минимума у 10,7% больных с ГВЗ ЧЛО, и у около 18,5% ниже прожиточного минимума трудоспособного населения, в то время как в Смоленске данную категорию составило меньшее количество обследованных пациентов (9,0% и 12% соответственно). В мегаполисе неудовлетворенным материальным положением себя считали 34,8% респондентов, в крупном городе на треть меньше -19,5%.

Оценка семейного положения показала, что основная масса пациентов мегаполиса не состоит в браке (52,7%), этот показатель в группе сравнения -34,4%. Женаты или замужем 33,6% контингента Москвы, что на 25,1% меньше, чем в Смоленске, причем в обеих группах брак юридически оформлен у 76,5% и 82,3% опрошенных соответственно.

При изучении постоянного места жительства пациентов челюстно-лицевого стационара мегаполиса выявлено, что постоянную прописку Москвы имели 78%, где 58% больных не проживали по адресу прописки и не были прикреплены в районной поликлинике по месту пребывания, 42% контингента проживали по адресу прописки и имели постоянную карточку в поликлинике по месту жительства. Жители регионов России составили 10,2% обследованных больных. Из них 18% имели временную регистрацию в Москве, остальные 82% прописаны только в регионе РФ, лишь 7% пациентов оказались прикрепленными в районной поликлинике по месту пребывания. Регулярно к платным медицинским услугам прибегали 12% этой категории больных (по полису ДМС). Жители иностранных государств составили 4,2% пациентов стационара. Временная регистрация в Москве имелась у 24% граждан, 0,6% из них имели полис ОМС, выданный по месту работы.

Данные результатов анкетирования больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями лица и шеи свидетельствует о том, что 10% контингента регулярно проходили профилактические осмотры у стоматолога в поликлинике. Уверены в том, что к стоматологу нужно обращаться только при имеющейся боли в зубе были 56,5% респондентов, 25,6% посещали стоматолога не чаще 1 раза в несколько лет, и 8,4% пациентов избегали

посещения стоматолога до момента госпитализации в челюстно-лицевой стационар.

Каналы госпитализации пациентов с ГВЗ ЧЛО в г. Москве:

• Скорая медицинская помощь — 60,4%;

• Поликлиника - 36,2%;

• «Самотек» — 3,4%.

Анкетирование бригад СМП Москвы показало, что никогда не сталкивались с исследуемой патологией 6% сотрудников СМП, редко - 75% опрошенных, это сказывалось на точности постановки диагноза. В крупном городе преобладающее количество пациентов поступало по направлению из поликлиники.

Из анализа историй болезни пациентов выявлено, что по направлению из поликлиники государственного подчинения в первый день заболевания обратились в ГКБ№1 5,5% контингента и 1,7% из коммерческих клиник. Большинство больных -89% имели воспалительный процесс в области одного пространства, в 11% случаев двух пространств. Из государственных поликлиник на 2-ой день от начала заболевания на госпитализацию направлено 29,4% больных, 10,5% из коммерческих клиник. На 3-ий день госпитализация больных в % соотношении составила 22% - государственные поликлиники, 14,8%- частые клиники. В этом случае уже 34% пациентов имели распространение заболевания на два клетчаточных пространства, 15% больных с патологией трех и более клетчаточных пространств, у 51% контингента оставался диагноз абсцесса или флегмоны в пределах одного пространства. На 4-5-ый день от начала заболевания из государственных поликлиник направлены 22% больных, а из коммерческих-47% пациентов (известно, что пик и развернутая клиника воспалительного процесса приходится на 3-й день заболевания). Флегмоны одного клетчаточного пространства отмечены у 22% больных, в 53% случаев патологический процесс распространялся на два клетчаточных пространства, в 25% на три и более клетчаточных пространства.

Хирургический метод лечения пациентов применялся у 100% пациентов с абсцессами и флегмонами. Больные с процессами в области одного клетчаточного пространства, вскрытыми внутриротовым доступом проводят в больнице 9±2 койко-дня (во время разреза наносится минимальная операционная травма, раны в полости рта быстрее регенерируют). Раны в тех же пределах, но с наружным разрезом, требуют пребывания в стационаре уже 11±2 дня (на 20% дольше, чем в первом случае). Лечение флегмон нескольких клетчаточных пространств без осложнений в среднем длиться 16±4 дней (на 45% больше, чем в первой группе), с осложнениями 19±6 дней (в два раза дольше, чем при лечении неосложненной флегмоны одного пространства). Анализ исследования показал, что тяжесть течения одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области, кроме индивидуальных особенностей реактивности организма в первую очередь зависит от времени, прошедшем от начала заболевания до оказания адекватной хирургической помощи.

В постгоспитальном периоде пациенты завершают реабилитацию в поликлинике по месту жительства или в кабинете долечивания стоматологических больных ГКБ№1им.Н.И.Пирогова, в котором применяются стационарзамещающие технологии (СЗТ). За период работы кабинета реабилитации средняя длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО снизилась на 16,7% за счет проведения лечебных мероприятий среди пациентов, взятых под наблюдение в амбулаторных условиях, что позволило увеличить число госпитализированных больных на 21,9% без увеличения числа развернутых коек.

При сравнении с данными поликлиник Москвы у пациентов кабинета реабилитации выявлено снижение сроков временной нетрудоспособности на 12-15%. Инвалидизация пациентов, даже с тяжелыми гнойно-воспалительными процессами отмечена в 0,2% случаев (инвалидность 2-ой или 3-ей группы). При активном взаимодействии с больницей отмечается прогрессивное уменьшение койко-дня стационара, т.е. больной быстрее возвращается к повседневной работе, а иногда и не прекращает ее в период

реабилитации при достижении хороших результатов в меньшие сроки нетрудоспособности.

При анализе деятельности амбулаторных медицинских учреждений постгоспитального этапа в мегаполисе выявлено: отсутствие комплексной стоматологической реабилитации пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи; отсутствие взаимодействия между стационарным и амбулаторным звеньями оказания медицинской помощи; не проводилась работа по повышению мотивации пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Эти факты приводят к тому, что пациенты, перенесшие тяжелый гнойно-воспалительный процесс челюстно-лицевой области сразу же попадают в группу риска по развитию одонтогенных воспалительных заболеваний.

Данное исследование позволило выработать алгоритм, состоящий из протоколов оказания специализированной медицинской помощи и взаимодействия между различными медицинскими службами на всех этапах лечения пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Выводы:

1. На основании архивного материала и собственных наблюдений исследования с 2005 по 2012 гг. установлено, что в структуре гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в мегаполисе и крупном городе преобладающей нозологией являлись одонтогенные абсцессы и флегмоны - 58,2±9,4% и 54,6±6,7% соответственно.

2. По данным медико-социального исследования установлено, что пациентами с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области являлись мужчины (62%) в возрасте 30,5±0,6 лет со средним специальным и высшим образованием и уровнем подушевого дохода выше прожиточного минимума (72,4% пациентов с подушевым доходом три и более МРОТ).

3. По данным клинико-рентгенологического исследования установлено, что в связи с преобладанием в мегаполисе разлитых форм гнойно-воспалительных

процессов челюстно-лицевой области в пределах двух и более клетчаточных пространств у 73,5% больных выявлены осложнения основного заболевания. Отмечена зависимость меду локализацией, тяжестью гнойно-воспалительного процесса, наличием сопутствующих заболеваний и сроками временной нетрудоспособности и исходом заболевания.

4. Установлено, что на догоспитальном этапе пациенты в мегаполисе предпочитают пользоваться медицинскими услугами скорой медицинской помощи (60,4%), характеризуются низким уровнем доверия к не государственным медицинским учреждениям амбулаторного звена (12,2%) и поздним обращением за медицинской помощью (29,4% больных обращаются на 2-й день заболевания из государственных поликлиник, 25,5%-на 4-й день из частных). Отсутствует принципиальное различие между тактикой оказания медицинской специализированной помощи в стационаре мегаполиса и крупного города. На постгоспитальном этапе выявлен низкий уровень активности медицинских учреждений и сниженная медицинская мотивация у пациентов исследуемой группы (от 15 до 28% больным проведена комплексная стоматологическая реабилитация).

5. Работа кабинета реабилитации стоматологических больных в мегаполисе позволила добиться сокращения пребывания пациентов в стационаре (средняя длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО снизилась на 16,7% за период с 2005 по 2012 гг.). Снижения сроков временной нетрудоспособности и сокращения частоты осложнений (снижению сроков временной нетрудоспособности на 12-15%, процент повторных госпитализаций 0,09%±0,03).

6. Разработанная система междисциплинарного взаимодействия амбулаторной и стационарной службы оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяет стандартизировать оказание медицинской помощи на всех этапах, что дозволит повысить медицинскую и социальную мотивацию пациентов исследуемой группы и улучшить профилактику стоматологических заболеваний.

Практические рекомендации

1. Анализ данных социально-гигиенического исследования пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области может быть использован для планирования профилактики стоматологических заболеваний у жителей мегаполиса путем информирования и проведения профилактических и диспансерных осмотров с системой контроля-качества в поликлиниках предприятий и учебных учреждений.

2. Результаты исследования позволяют прогнозировать исход заболевания в зависимости от сроков госпитализации, распространенности воспалительного процесса и наличия сопутствующих заболеваний у пациентов различных возрастных групп.

3. Использование выявленных в ходе исследования признаков неадекватной оценки состояния пациентов, неправильной формулировки диагнозов на догоспитальном этапе могут быть использованы для разработки методических рекомендаций для хирургов-стоматологов стоматологических поликлиник и фельдшеров и врачей бригад скорой медицинской помощи.

4. Расширение функций кабинета реабилитации и открытие стационара дневного пребывания позволит сократить длительность дорогостоящего стационарного этапа лечения и снизить количество осложнений.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями челюстно-лицевой области на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах умножит эффективность медицинской реабилитации, сократит сроки временной нетрудоспособности исследуемого контингента с лучшими социально-экономическими показателями.

Список опубликованный работ по теме диссертации:

1. Гончарова A.B., Копецкий И.С., Кравец В.И. Анализ медико - социальных особенностей организации ургентной помощи больным с воспалительными заболеваниями лица и шеи в мегаполисе/ A.B. Гончарова, И.С. Копецкий, В.И. Кравец/ Материалы VII Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - 2008. - С.14.

2. Гончарова A.B., Притыко А.Г., Кравец В.И. Роль анкетного мониторинга в изучении мотивации деятельности врачебного персонала скоропомощной больницы/ A.B. Гончарова, А.Г. Притыко, В.И. Кравец/ Тезисы XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2008. -С.612.

3. Гончарова A.B., Кравец В.И. Копецкий И.С. Медико-социальные аспекты организации ургентной помощи больным с воспалительными заболеваниями лица и шеи в мегаполисе/ A.B. Гончарова, В.И. Кравец, И.С. Копецкий/ Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2008. - С. 89.

4. Гончарова A.B., Кравец В.И. Копецкий И.С. Роль службы скорой медицинской помощи в госпитализации пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в мегаполисе/ В.И. Кравец, A.B. Гончарова, И.С. Копецкий/ Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2008. - С. 39-41.

5. Кравец В.И., Гончарова A.B., Копецкий И.С. Организационные аспекты реабилитации больных с различными заболеваниями челюстно - лицевой области/ В.И. Кравец, A.B. Гончарова, И.С. Копецкий/ Материалы 5 сибирского конгресса «Стоматология и челюстно - лицевая хирургия». -2010. - С.42-43.

6. Кравец В.И., Копецкий И.С., Хелминская Н.М., Гончарова A.B., Гурешидзе М.А. История развития службы реабилитации больных с патологией челюстно - лицевой области в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г.

Москвы/ В.И. Кравец, И.С. Копецкий, Н.М Хелминская, A.B. Гончарова, М.А. Гурешидзе/ Материалы IV всероссийской конференции «История Стоматологии». - 2010. - С.39-40.

7. Полунина Н.В., Копецкий И.С., Костин А.П., Гончарова A.B. Медико-организационные аспекты реабилитации больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях/ Н.В. Полунина, И.С. Копецкий, А.П. Костин, A.B. Гончарова/ Российский Медицинский Журнал. — 2010. №3 - С.4-8

8. Гончарова A.B. Роль стационарозамещающих технологий в реабилитации больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области/ A.B. Гончарова/ Вестник РГМУ. - 2011. №5 -С.76-80.

9. Кравец В.И., Гончарова A.B., Копецкий И.С. Значение реабилитационного этапа в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно -лицевой области/ В.И. Кравец, A.B. Гончарова, И.С. Копецкий/ XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — 2011. С.181.

10. Хелминская Н.М., Полунина В.В., Кравец В.И., Гончарова A.B. Комплексный подход к медицинской реабилитации пациентов с одонтогенными флегмонами мягких тканей лица, осложненными одонтогенными синуситами/ Н.М. Хелминская, В.В. Полунина, RH. Кравец, A.B. Гончарова/ Вестник оториноларингологии. - 2013. №5 — С.164-166

11. Бельченко В.А., Хелминская Н.М., Кравец В.И., Гончарова A.B., Краснов Н.М. Ретенция восьмых зубов. Учебно-методическое пособие/ М.:ГОУ РНИМУ 2013.-52 с.

12. Бельченко В.А., Хелминская Н.М., Кравец В.И., Гончарова A.B., Краснов Н.М. Методические рекомендации по составлению истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и врачей/ М.: ГОУ РНИМУ 2013.-32 с.

13. Бельченко В.А., Хелминская Н.М., Кравец В.И., Гончарова A.B., Краснов Н.М. Диагностика и оказание экстренной помощи при неотложных

состояниях в амбулаторной практике хирурга-стоматолога. Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов и врачей/ М.: ГОУ РНИМУ 2013.-42с.

14. Гончарова A.B., Хелминская Н.М., Кравец В.И., Донская К.С. Исследование структуры профессиональных вредностей у пациентов с гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области/ A.B. Гончарова, Н.М. Хелминская, В.И. Кравец, К.С. Донская/ Вестник Российского государственного медицинского университета (IX Международная (XV111 Всероссийская Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых). - 2014. №2 — С.475-476

15. Гончарова A.B., Хелминская Н.М., Полунина В.В., Кравец В.И., Катанова Х.П. Оценка оказания медицинской помощи пациентам с одонтогенными гнойно - воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в мегаполисе и крупном городе на догоспитальном этапе/ A.B. Гончарова, Н.М. Хелминская, В.В. Полунина, В.И. Кравец, Х.П. Катанова/ Вестник Российского государственного медицинского университета (IX Международная (XVIII Всероссийская Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых). -2014. №2 — С.473

16. Гончарова A.B., Хелминская Н.М., Кравец RH., Грицевич О.С. Социально-гигиенические особенности пациентов с одонтогенными гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области в мегаполисе и крупном городе/ A.B. Гончарова, Н.М. Хелминская, RH. Кравец, О.С. Грицевич/ Вестник Российского государственного медицинского университета (IX Международная (XVIII Всероссийская Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых). - 2014. №2 - С.472-473.

Подписано в печать 18.06.2014 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Заказ №2546. Тираж 100 экз., 1,15 печ/лист. Типография «ОПБ Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва., Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru