Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности применения углекислотного и эрбиевого лазеров и традиционного метода лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

На правах рукописи

Хурхуров Баграт Рафаэлович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ УГЛЕКИСЛОТНОГО И ЭРБИЕВОГО ЛАЗЕРОВ И ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки) 03.02.03 - «Микробиология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532747

Москва-2013

005532747

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Светлана Викторовна доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Козлова Марина Владленовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии).

Червинец Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Тверская медицинская академия Минздрава России, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии).

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России.

Защита состоится 17 сентября 2013 года в / ^ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Ю.А. Гиоева

Введение

Лечение пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в стоматологической практике является одной из самых актуальных проблем. Это обусловлено большим количеством этой категории пациентов - они составляют до 60% от общего числа больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и стационары (Шаргородский А.Г., 2002). Кроме того, сложное анатомическое строение челюстно-лицевой области, близость жизненно важных образований лица и шеи, микробиоциноз полости рта обусловливают особенности течения и лечения данной патологии (Вернадский Ю.И., 1999; Шаргородский А.Г., 2002; Шулаков В.В., 2004).

Рост числа гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений приводят к увеличению временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности больных (Светухин A.M. с соавт., 1999; Шаргородский А.Г., 2002;). В случае несвоевременного или неэффективного лечения наблюдается распространение процесса и возникновение терминальных осложнений (Губин М.А. и соавт., 1998; Харитонов Ю.М., 1999; Егоров O.A. и соавт., 2001).

Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области зависит от возраста, общего и иммунологического состояния организма, характера и тяжести местного патологического процесса, патогенности микрофлоры, чувствительности возбудителей гнойного процесса к антибиотикам. Несмотря на разработку и внедрение новых антибактериальных средств, постоянно формируются антибиотико-резистентные штаммы микроорганизмов (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004).

Точная диагностика и адекватное лечение, в том числе и хирургическое, пациентов с острым и хроническим периодонтитом в стадии обострения, перикоронитом, периоститом челюсти, абсцессом, осуществляется, как правило, в условиях поликлиники, что позволяет предотвратить осложненное

течение и необходимость стационарного лечения. (Робустова Т.Г., Губин М.А., Царев В.Н., 1995; Робустова Т.Г. 2010).

В последние годы разработано и внедрено в практику большое количество новых технологий, способствующих повышению эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в частности хирургические лазерные технологии.

Общеизвестно, что лазерный свет обладает широким спектром лечебного и профилактического действия. В частности, оказывает выраженный противовоспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, стимулирует регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, оказывает анальгезирующее, бактерицидное действие, стимулирует систему иммунной защиты, ускоряет заживление ран (Прохончуков A.A. с соавт., 2000; Рисованный С.И., 2005; Минаев В.П., Жилин K.M., 2009).

Позитивные действия эрбиевого и углекислотного лазеров позволяют предположить, что они могут быть эффективно использованы для хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Бактерицидное свойство лазерного излучения способствует санации операционной области от микрофлоры, что уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (Рисованный С.И., Рисованная О.Н, 2005; Дорогокупля Ю.А., Попкова И.Ф., 2006).

В литературе недостаточно отражены преимущества применения углекислотного и эрбиевого лазеров последних поколений для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Представляло интерес провести сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий и традиционного лечения у амбулаторных пациентов с гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем применения

лазерных технологий с микробиологическим и иммунологическим монитори-рованием.

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность применения углекислотного и эр-биевого лазеров в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

2. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области при использовании традиционной методики хирургического лечения, углекислотного и эрбиевого лазеров.

3. Исследовать состояние местного (клеточного и гуморального) иммунитета у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после хирургического лечения с использованием углекислотного, эрбиевого лазеров и по традиционному методу в динамике.

4. Изучить влияние лазерного излучения на качественный и количественный состав микрофлоры гнойного очага и степени ее эрадикации у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от метода лечения.

5. Провести сравнительную клинико-рентгенологическую оценку регенерации дефектов костной ткани после операции секвестрэктомии у больных хроническим одонтогенным остеомиелитом челюсти в зависимости от метода лечения.

Научная новизна.

Впервые на основании сравнительного анализа клинических показателей выявлена высокая эффективность применения эрбиевого и углекислотного лазера в комплексном лечении пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и челюстных костей.

Впервые установлено влияние излучения углекислотного и эрбиевого лазеров на количественный и видовой состав микрофлоры гнойной раны пациен-

тов с одонтогенными и неодонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Впервые установлены разнонаправленные изменения показателей местного (клеточного и гуморального) иммунитета при применении хирургических лазерных технологий и традиционных методов лечения и доказано отсутствие иммуносупрессии в послеоперационном периоде при использовании углеки-слотного и эрбиевого лазеров.

Впервые по данным рентгенологического метода исследования выявлено, что излучение эрбиевого лазера способствует более раннему восстановлению послеоперационного костного дефекта у пациентов с хроническим одонтоген-ным остеомиелитом челюстей после секвестрэктомии.

Практическая значимость работы.

С помощью клинических, микробиологических и иммунологических методов исследования обосновано применение различных режимов углекислотно-го и эрбиевого лазеров при проведении хирургической обработки гнойно-воспалительного очага мягких тканей челюстно-лицевой области одонтогенно-го и неодонтогенного происхождения.

На основании изучения клинико-рентгенологических данных доказана высокая эффективность применения эрбиевого лазера при проведении операции секвестрэктомии при одонтогеннои остеомиелите челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислотного лазера с длиной волны 10600 нм при хирургическом лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счет снижения выраженности болевого синдрома и коллатерального отека, сокращения сроков заживления операционной раны.

2. Применение лазерных технологий, а особенно С02 лазера, у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой вызывает сни-

жение общей микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры в отличие от традиционного метода, что способствует снижению риска развития осложненного течения воспалительного заболевания.

3. Излучение Er:YAG лазера стимулирует секреторные, клеточные и гуморальные механизмы защиты и полностью восстанавливает утраченные между ними взаимосвязи. С02 лазер повышает фагоцитарную функцию нейтро-филов, нормализует нарушенные взаимосвязи между клеточными и гуморальными механизмами защиты.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации используются в практической работе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова и для проведения лекций и практических занятий у студентов стоматологического факультета, а также у курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедрах госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, микробиологии, иммунологии и вирусологии.

Личный вклад. Автор лично участвовал в клиническом обследовании и хирургическом лечении 129 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены, обсуждены и одобрены на:

- Конгрессе Балтийской Ассоциации Челюстно-лицевых и пластических хирургов. (Латвия, г.Рига, 6-8 мая 2010 г.)

- XX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Бельгия, Брюгге, сентябрь 2010 г.)

- XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. «Новые технологии в стоматологии», (г. Санкт-Петербург, 17-19 мая 2011 г.)

- XXXIII Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ. (г. Москва, 1 марта 2011 г.)

- XIII Конгрессе всемирной федерации лазерной стоматологии (Испания, Барселона, апрель 2012 г.)

- Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» (Белоруссия, г. Минск, 3-4 мая 2012 г.)

- XXI Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Хорватия, г. Дубровник, сентябрь 2012 г.)

- XX Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2013г.).

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр

госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 28 сентября 2012 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

Объём и структура диссертации. Материалы изложены на 141 странице машинописного текста. Диссертация состоит из обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 172 источника, в том числе 145 отечественных и 27 зарубежных. Работа иллюстрирована 39 рисунками, 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего с 2010 по 2012 гг. было обследовано 146 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области различной этиологии и локализации, которые обратились в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова. По критериям включения и исключения в исследование вошли 129 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет, у которых были показания к хирургическому лечению в амбулаторных условиях. Проведено обследование и лечение пациентов со следующими заболеваниями: острый гнойный периостит в области верхней и нижней челюсти (37 человек), хронический одонтогенный остеомиелит челюсти (21 человек), нагноившаяся эпидермальная киста челюстно-лицевой области (34 человека), абсцедирующий фурункул челюстно-лицевой области (37 человек).

Пациенты были разделены на 3 группы. В I группе (контрольной) - 47 пациентов (20 мужчин, 27 женщин), у которых применяли традиционный способ операции. Во II группе - 36 пациентов (17 мужчин, 19 женщин), у которых операцию проводили углекислотным лазером. В III группе - 46 пациентов (22 мужчины, 24 женщины), которым лечение проводили с помощью эрбиевого лазера. В зависимости от нозологической формы, каждая группа была разделена на подгруппы.

Пациентам всех трех групп проводили операции вскрытия нагноившейся эпидермальной кисты, абсцедирующего фурункула в челюстно-лицевой области, периостотомии или секвестрэктомии под инфильтрационной или проводниковой анестезией препаратами артикаинового ряда. У больных И-ой и Ш-ей групп, вместо скальпеля использовали углекислотный или эрбиевый лазер в режиме абляции. У пациентов 1-ой группы операции проводили с помощью традиционной методики.

В послеоперационном периоде проводили анализ клинических данных о репарации раны у пациентов. Определяли сроки гнойной экссудации, появле-

ния грануляций, и сроки эпителизации. Также производили определение выраженности коллатерального отека и болевого синдрома.

Рентгенологическую оценку регенерации костной ткани у пациентов с хроническим одонтогеннным остеомиелитом челюстей в зависимости от способа лечения проводили через 6 месяцев и 1 год после операции.

Эффективность проведенного оперативного вмешательства также оценивали с помощью микробиологического и иммунологического методов исследования.

Для определения качественного (видового) и количественного состава микрофлоры в операционной области применяли традиционное бактериологическое исследование с использованием техники анаэробного культивирования. Исследования выполнялись до операции, на 3 и 7 сутки после оперативного вмешательства.

Местный иммунитет в полости рта изучали по активности секреторных и клеточных механизмов местной защиты. Исследовались также взаимосвязи между секреторными и гуморальными, а также клеточными факторами местной защиты. Исследования выполнялись до операции и на 7 сутки после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием критериев Стьюдента для множественных сравнений. Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel 2013 и пакета прикладных программ Statistica версии 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При использовании Er: YAG лазера у пациентов с нагноившейся эпидер-мальной кистой и абсцедирующим фурункулом (IIA группа), в послеоперационном периоде определялся слабовыраженный болевой синдром на протяжении 3,0+0,5 суток, а при использовании СО2 лазера (IIIA группа) - на протяжении 4,0+0,5. При традиционном методе лечения (IA группа) отмечали выраженность болевого синдрома, требующего приема обезболивающих препаратов в течение 6,0+0,5 суток. Схожая картина была и у пациентов с острым гнойным

периоститом. Пациенты IA группы отмечали необходимость приема обезболивающих препаратов в течение 5,0+0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов с хроническим ограниченным одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти (IIIB группа) 3,0+0,5 суток, в то время при использовании эрбиевого лазера (IB группа), определялся слабовыраженный болевой синдром на протяжении 1,0+0,5 суток или вообще отсутствовал.

Также следует отметить, что при проведении операции с помощью С02 и Er:YAG лазеров отмечали уменьшение кровотечения или бескровное вмешательство, хороший обзор операционного поля и комфортное состояние пациентов.

При использовании традиционного метода лечения у пациентов с нагноившейся эпидермальной кистой и абсцедирующим фурункулом коллатеральный отек мягких тканей сохранялся в течение 5,5+0,5 суток, при использовании Er: YAG лазера отек наблюдали в течение 3,0+0,5 суток, а при использовании С02 лазера - в течение 3,5±0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов с острым гнойным периоститом коллатеральный отек мягких тканей сохранялся в течение 6,0+0,5 суток, при использовании Er:YAG лазера отек наблюдали в течение 3,0±0,5 суток, а при использовании С02 лазера - в течение 4,0+0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов с хроническим ограниченным одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти коллатеральный отек мягких тканей сохранялся в течение 4,0+0,5 суток, а при использовании Er:YAG лазера отек наблюдали в течение 2,0±0,5 суток.

При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны (продолжительности гнойной экссудации, сроков появления грануляций и сроков эпителизации раны) в зависимости от метода лечения было выявлено, что при использовании хирургических лазерных технологий воспалительный процесс купировался значительно быстрее, чем у пациентов, хирургическое лечение которым проводилось традиционным методом.

Анализ данных литературы позволяет предположить, что отсутствие выраженного болевого синдрома и коллатерального отека при проведении операции с помощью С02 и Er:YAG лазеров объясняется тем, что лазерное излучение вызывает выраженный противовоспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок. Также при заживлении раны после операции с использованием лазера фаза воспаления сокращается, не наблюдается выраженной нейтрофильной инфильтрации (Гук A.C., 1999; Рисованный С.И., Рисованная О.Н., 2005; Абасс Н„ 2006, 2007, Тарасенко И.В., 2012). Уменьшение болевых ощущений, вероятно, происходит за счет снижения травматичности оперативного вмешательства и умеренного коллатерального отека в послеоперационной области (Тарасенко C.B. с соавт., 2001, 2006).

Рентгенологическое исследование является обязательным этапом в диагностике, планировании операции и оценке регенерации костной ткани после хирургического лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей (Робустова Т.Г., 2006; Васильев А.Ю., 2008; Baltensperger M, Eyrich G., 2009).

У пациентов IB группы, которым секвестрэктомию проводили традиционным методом процесс формирования костной ткани в области дефекта протекал медленнее. Через полгода после операции на рентгенограммах костные балочки определялись в незначительном количестве. Иную картину отмечали у пациентов IIIB группы, которым операцию проводили с помощью Er:YAG лазера. Через 6 месяцев послеопепрационный дефект был заполнен костной тканью с четко прослеживаемыми костными балочками. Анализ рентгенограмм через 1 год после операции позволил выявить признаки полной регенерации костной ткани у пациентов IIIB группы. Во IB группе положительная динамика процесса кос-теобразования сопровождалась отдельными участками остеопороза.

Итак, по нашим данным после проведения лазерной секвестрэктомии формирование зрелой костной ткани проходит в более ранние сроки, чем после традиционного метода. Эти данные подтверждают результаты, полученные Тарасенко И.В. (2012).

Объективным критерием оценки эффективности применяемых нами методов хирургического лечения служили также данные микробиологического метода исследования.

В результате исследования было выявлено, что у пациентов II группы после применения С02-лазера в области операционного поля наблюдалось статистически достоверное снижение микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры, как непосредственно после операции, так и на 3-й сутки наблюдения (табл. 1).

Таблица 1

Состав микробной флоры операционной раны у пациентов II группы до операции и в послеоперационном периоде КОЕ/мл)

Род, вид бактерий Применение C02 - лазера

Операция вскрытие После обработки Сутки и/опер.периода

3 5-7

Actinomvces spp. 4,5±0,3 3,0±0,2* 2,0±0,2* 0

Enterococcus faecalis 3,5±0,2 2,0±0,2* 1,5±0,2* 0

Fusobacterium spp. 5,5±0,3 0 0 0

Klebsiella spp. 4,3±0,2 2,6±0,2* 2,0±0,2* 0,3±0,1*

Staphylococcus spp. 4,0±0,3 1,7±0,2* 0,9±0,2* 0

Staphylococcus aureus 3,3±0,2 3,3±0,2 1,0±0.2* 2,0±0,3**

Streptococcus sanguis 6,0±0,3 2,0±0,3* 1,4±0,3* 0,2±0,1*

S. intermedius 5,6±0,2 2,0±0.2* 0 0

S. mitis 5,3±0,2 2,0±0,2* 0 0

Propionibacterium spp. 3,3±0,3 2,3±0,2* 1,5±0,2* 0

Peptostreptococcus spp. 6,3±0,2 2,3±0,2* 2,3±0,2 0

Porphyromonas singivalis 6,0±0,2 2,5±0,3* 1,5±0,2* 0

Prevotella intermedia 4,7±0,2 2,0±0,2* 0,6±0,2* 0

Candida albicans 0 0 0 0

Общая обсеменённость 6,2±0,34 2,9±0,38* 2,4±0,26* 2,3±0,2

Примечание4.

*значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (Р<0,05); **значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (Р<0,05);

Сразу после операции представители рода Fusobacterium не определялись. Отмечали резкое снижение представителей видов S. sanguis, P. anaerobius, S. intermedins, S. mitis, P. gingivalis, P. intermedia. Общая микробная обсеменён-ность снижалась от 6,2±0,34 до 2,9±0,38 lg КОЕ/мл. На 3-й сутки после операции полностью исчезли S. intermedins и S. mitis., а обсемененность представителями вирулентной и резидентной флоры достоверно снижалась. Общая микробная обсеменённость снизилась до уровня - 2,4±0,2 Ig КОЕ/мл. В дальней-

шем (на 5-7 сутки) микробная обсеменённость продолжала снижаться. Значительная часть видов в раневом отделяемом не определялась. Количественные параметры микробной обсеменённости (общей и отдельными вирулентными видами) у пациентов, которым проводили операцию с помощью СОг - лазера, свидетельствовали о снижении риска развития осложнений во все рассматриваемые сроки послеоперационного периода.

Схожая картина была и при микробиологическом исследовании отделяемого гнойной раны у пациентов III группы, лечение которым проводили с применением Er: YAG - лазера. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимой тенденции к снижению микробной обсеменённости гнойной раны у пациентов уже после завершения операции эрбиевым лазером. Однако, она была выражена в меньшей степени и не для всех видов, как в случае применения С02 - лазера. Так, сразу после операции обсеменённость Actinomyces spp., Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus intermedius, S. mitis, достоверно снижалась (табл. 2). Однако, обсеменённость основными пародонтопа-тогенными видами - P. gingivalis, P. Intermedia и энтерококками оставалась высокой. Общая микробная обсеменённость достоверно не изменялась и составляла 6,4±0,28 lg КОЕ/мл. На 3-й стуки наблюдали дальнейшее статистически достоверное снижение микробной обсеменённости представителями Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, Propionibacterium spp. Полностью отсутствовали Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Klebsiella spp., Streptococcus intermedius, S. mitis. В дальнейшем (на 5-7-е сутки послеоперационного периода) микробная обсеменённость продолжала статистически достоверно снижаться, хотя в случае применения эрбиевого лазера в меньшей степени, чем для С02 - лазера. Были выделены энтерококки и стафилококки (их количество увеличились), определялись также и два представителя пародонтопа-тогенных бактерий - P. gingivalis и P. intermedia (4,0±0,2 lg КОЕ/мл), которые проявили повышенную устойчивость к обработке эрбиевым лазером.

Таблица 2

Состав микробной флоры операционной раны у пациентов III группы до операции и в послеоперационном периоде (lg КОЕ/мл)

Род, вид бактерий Применение эрбиевого лазера

Операция вскрытие После обработки Сутки

3 5-7

Actinomyces spp. 3,4±0,2 2,0±0,2* 0 0

Enterococcus faecalis 6,0±0,3 6,0±0,3 6,0±0,3 4,6±0,2*

Fusobacterium spp. 5,5±0,3 0 0 0

Klebsiella spp. 5,0±0,3 3,0±0,2* 0 0

Staphylococcus spp. 4,0±0,3 1,7±0,2* 0,9±0,2* 0

Staphylococcus aureus 3,3±0,2 3,3±0,2 1,0±0,2* 2,0±0,3**

Streptococcus sanguis 5,0±0,3 5,0±0,3 5,0±0,3* 2,5±0,2*

S. intermedins 5,6±0,2 2,5±0,2* 0 0

S. mitis 5,3±0,2 3,0±0,2* 0 0

Propionibacterium spp. 3,0±0,2 3,0±0,2 2,0±0,2* 0

Peptostreptococcus spp. 3,0±0,2 3,0±0,2 3,0±0,2 0

Porphyromonas gingivalis 6,0±0,3 6,0±0,3 6,0±0,2 4,0±0,2*

Prevotella intermedia 6,0±0,3 6,0±0,3 6,0±0,2 4,0±0,2*

Candida albicans 0 0 0 3,3±0,3**

Общая обсеменённость 6,1±0,32 6,4±0,28 6,0±0,26* 4,8±0,3*

Примечание: *значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (Р<0,05);

**значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (Р<0,05);

Количественные параметры микробной обсеменённости (общей и отдельными вирулентными видами) свидетельствовали о низком риске развития инфекционных осложнений во все рассматриваемые сроки послеоперационного периода, однако, неблагоприятным признаком следует считать выявленную устойчивость пародонтопатогенных видов P. gingivalis и Р. intermedia, которые сохранялись во все сроки после операции с использованием эрбиевого лазера.

В результате микробиологического исследования у пациентов I группы, лечение которым проводили традиционным методом, отмечали увеличение количества стрептококков сразу после операции. Общая микробная обсеменён-ность послеоперационной раны достоверно не снижалась и оставалась на уровне 6,7±0,3 lg КОЕ/мл (табл. 3). На 3-й сутки после операции наблюдали выраженное увеличение общей микробной обсеменённости, особенно наиболее агрессивными видами (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, Propionibacterium spp., Prevotella intermedia).

Таблица 3

Состав микробной флоры операционной раны у пациентов I группы до операции и в послеоперационном периоде (1ц КОЕ/мл)

Род, вид бактерий Традиционное хирургическое лечение

Операция вскрытие После обработки Сутки

3 5-7

Actinomyces spp. 3,2±0,3 3,0±0,2 4,8±0,2** 0

Enterococcus faecalis 5,8±0,2 5,4±0,2 6,5±0,2** 0

Fusobacterium spp. 5,5±0,3 5,1 ±0,2 6,8±0,2** 5,6±0,2*

Klebsiella spp. 5,8±0,2 5,5±0,2 6,8±0,2** 0

Staphylococcus spp. 3,3±0,3 0 5,4±0,2** 0

Staphylococcus aureus 3,2±0,2 0 5,0±0,2** 0

Streptococcus sanguis 5,8±0,3 6,4±0,3** 8,6±0,3** 5,3±0,2*

S. intermedins 5,5±0,2 5,0±0,2 6,8±0,2** 5,0±0,2*

S. mitis 5,0±0,2 5,0±0,2 6,2±0,2** 4,3±0,3*

Propionibacterium spp. 4,3±0,3 3,0±0,3 6,0±0,2** 4,2±0,2*

Peptostreptococcus spp. 6,1±0,2 6,0±0,2 7,4±0,2** 5,3±0,3*

Porphyromonas gingivalis 4,2±0,2 4,3±0,3 5,5±0,2** 4,1±0,2*

Prevotella intermedia 4,5±0,2 4,б±0,2 6,5±0,2** 4,3±0,2*

Candida albicans 0 0 0 3,0±0,2**

Общая обсеменённость 6,2±0,3 6,7±0,3 8,7±0,2** 5,4±0,2*

Примечание: *значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (Р<0,05);

**значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (Р<0,05);

На 5-7 сутки значительная часть видов в раневом отделяемом не определялась. Однако, общая микробная обсеменённость оставалась близкой к «критическому числу» - 5,4±0,2 lg КОЕ/мл, также появлялись грибы Candida в диагностически значимом количестве.

Таким образом, у пациентов I группы не наблюдалось снижения микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры, как в случае с применением лазерных технологий непосредственно после операции. Количественные параметры микробной обсеменённости свидетельствовали о риске развития инфекционных осложнений (особенно на 3-й сутки послеоперационного периода). Неблагоприятным фактором следует признать сохраняющееся число пародонтопатогенных видов - P. gingivalis и Р. intermedia.

Данные микробиологические исследования отделяемого послеоперационной раны у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показывают, что при использовании хирургических лазерных технологий наблюдалось более выраженное снижение микробной обсеменён-

ности представителями вирулентной и резидентной флоры, чем в случае традиционного хирургического лечения. Эти данные согласуются с тенденциями, установленными в более ранних исследованиях (Клестова E.H., 2006; Лазарихина Н.М., 2008; Богатов В.В., 2009; Тарасенко И.В., 2012)

По результатам иммунологических исследований было выявлено, что традиционное хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не восстанавливает секреторные, гуморальные, клеточные механизмы местной защиты и взаимосвязи между ними (Толстых A.B., 2009; Тарасенко И.В., 2012).

Применение эрбиевого лазера нормализует секреторные, гуморальные и клеточные факторы местной защиты и полностью восстанавливает нарушенные между ними взаимосвязи. Популяционный состав лейкоцитов в периферической крови указывает на отсутствие воспаления, интоксикации и иммунодефицита.

При воздействии С02 лазера отмечали лазер-индуцированное увеличение в полости рта содержания B-лимфоцитов (табл. 4), выраженное более значительно (в 4,4 раза), чем при воздействии эрбиевого лазера (в 3,7 раза). Применение СО2 лазера существенно не влияет на синтез защитного S-IgA в полости рта и поэтому не восстанавливает нарушенные связи между секреторными и гуморальными механизмами защиты. В тоже время С02 лазер способствует повышению фагоцитарной функции нейтрофилов и полностью восстанавливает взаимосвязи между клеточными и гуморальными звеньями иммунитета. Популяционный состав лейкоцитов в периферической крови также свидетельствовал об отсутствии интоксикации, воспаления и иммунодефицитного состояния, как и при воздействии эрбиевого лазера.

Таблица 4

Динамика показателей местной иммунограммы в полости рта у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после лечения

параметры Er: YAG - лазер СОг-лазер Традиционный метод Норма

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

S-IgA, мг% 22,7±2,0 35,0±2,5* 24,5±2,0 26,2±1,9 23,1±2,0 19,0±1,5 26,5±2,6

IgG, мг% 15,6±1,5 14,6±1,3 14,4±1,2 13,8±1,1 14,9±1,4 14,7±1,3 13,1±1,1

IgA, мг% 12,0±1,1 11,0t 1,0 13,0±1,2 12,0±1,1 11,б±1,0 12,3±1,2 10,2±1,1

Нейтрофилы (смыв), % 56,0±2,0 58,0±3,0 53,0±1,5 55,0±2,0 57,0±2,0 67,5±4,0 55,0±1,6

Лимфоциты (смыв), % 1,9±0,1 7,0±0,5** 1,8±0,1 8,0±0,6** 1,8±0,1 1,5±0,1 2,0±0,1

ФИ, % 64,1 ±6,0 85,0±6,0 65,0±5,0 79,5±7,0 62,8±5,0 62,5±4,5 76,0±5,1

ФЧ 6,6±0,5 9,0±0,8 7,0±0,5 8,0±0,6 6,4±0,4 6,2±0,4 8,1±0,6

EN-PO,% 56,0±4,0 59,0±5,0 55,0±3,0 56,0±4,0 56,1±3,2 53,9±3,5 58,2±4,0

ДРОН, % 26,5±2,3 33,0±2,2 30,0±2,5 38,0±2,0 27,5±2,0 22,8±1,8 32,5±1,7

S-IgA/IgG 1,5±0,1 2,4±0,15 1,7±0,1 1,9±0,12 1,5±0,11 1,3±0,1 2,0±0,1

S-IgA/IgA 2,0±0,15 3,2±0,2 1,9±0,12 2,2±0,2 2,0±0.15 1,6±0,1 2,6±0,15

IgG/ФИ 0,23±0,02 0,17±0,01 0,21±0,02 0,17±0,01 0,24±0,02 0,24±0,02 0,17±0,01

IgG/ФЧ 2,4±0,15 1,6±0,1 2,0±0,15 1,7±0,1 2,5±0,2 2,5±0,2 1,6±0,1

S-IgA/ФЧ 3,4±0,2 4,1±0,3 3,5±0,3 3,2±0,15 3,6±0,2 3,2±0,2 3,3±0,15

EN-РО/ДРОН 2,1±0,15 1,8±0,11 1,8±0,1 1,5±0,1 2,0±0,15 2,4±0,2 1,8±0,1

ЛИИ 1,4±0,1 0,7±0,06** 1,4±0,1 0,9±0,08** 1,5±0,1 1,2±0,1 1,0±0,1

Лимфоциты (кровь),% 19,2±1,8 34,1±3,0* 18,3±1,6 31,3±3,0* 19,0±1,5 22,0±2,0 23,0±2,0

Нейтрофилы (кровь),% 72,0±7,0 55,0±5,0 68,0±6,0 58,0±5,5 70,0±7,0 62,0±6,0 65,0±5,0

Достоверность разницы показателей до и после операции: * р<0,05 **р<0,01

Таким образом, использование С02 и Er:YAG лазеров позволяет повысить эффективность комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, что подтверждается данными клинических, микробиологических, иммунологических и рентгенологических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Использование хирургических лазерных технологий в комплексном лечении пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Применение Er:YAG лазера при хирургической обработки гнойного очага способствует снижению интенсивности и сокращению длительности болевого синдрома на 3,0±0,5 суток, уменьшению коллатерального отека в послеоперационном периоде на 3,0±0,5 суток; при использовании С02 лазера сокращается длительность болевого синдрома на 2,0±0,5 суток, а коллатерального отека - на 1,5±0,5 суток по сравнению с традиционным методом лечения.

2. Традиционные методы лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сопровождаются иммуносупресси-ей, которая обусловлена снижением активности секреторных, клеточных и гуморальных механизмов защиты в полости рта, что увеличивает вероятность послеоперационных осложнений.

3. Применение Er:YAG лазера способствует притоку иммунокомпетентных клеток в полость рта, что активирует секреторные, клеточные и гуморальные механизмы защиты и полностью восстанавливает утраченные между ними взаимосвязи. С02 лазер повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, нормализует нарушенные взаимосвязи между клеточными и гуморальными механизмами защиты, но не влияет на содержание секреторного IgA.

4. При традиционном хирургическом лечении непосредственно после операции происходит увеличение количества Streptococcus sanguis до 6,4±0,3 lg КОЕ/мл, а на 3-й сутки до 8,6±0,3 lg КОЕ/мл, что может способствовать развитию осложненного течения воспалительного процесса.

5. При использовании в комплексном лечении пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области углекислотного и эрбиевого лазеров наблюдается более активное снижение общей микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной микро-

флоры по сравнению с традиционным методом. Больший антимикробный эффект выявлен при применении углекислотного лазера.

6. У пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей через 6 месяцев после секвестрэктомии традиционным способом в области костного дефекта рентгенологически определяются костные балочки и участки остеопороза. Полное восстановление структуры кости происходит через 12 месяцев после операции. При использовании Er:YAG лазера регенерация костной ткани происходит в более ранние сроки: через 6 месяцев определяется зрелая костная ткань, более плотная, чем окружающая костная ткань.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для операции вскрытия нагноившейся эпидермальной кисты, абсцедирующего фурункула и периостотомии целесообразно применять излучение EnYAG-лазера (с длиной волны 2940 нм, при энергии 250-300 мДж в зависимости от плотности ткани, частоте 15 Гц, с водным охлаждением) на расстоянии 0,5 см от поверхности при диаметре светового пятна 0,05 см. После эвакуации гноя из очага необходимо производить бактерицидную обработку полости расфокусированным лазерным лучом (бактерицидный режим: энергия 100-150 мДж, частота 10 Гц, с водным охлаждением).

2. Также для операции вскрытия нагноившейся эпидермальной кисты, абсцедирующего фурункула и периостотомии целесообразно применять излучение С02-лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3-4 Вт с помощью углового наконечника под углом 45°.

3. Секвестрэктомию при хроническом одонтогенном остеомиелите нижней челюсти целесообразно проводить с помощью эрбиевого лазера. Необходимо производить разрез слизистой оболочки соответственно локализации секвестра в режиме абляции. Сапфировый фибер располагают под углом 45° и на расстоянии около 1,0 мм от поверхности слизистой оболочки, при энергии 200-250 мДж, частоте импульсов 10 Гц производят разрез соответственно ло-

кализации секвестра. После извлечения секвестра проводится бактерицидная обработка секвестрапьной полости расфокусированным лучом эрбиевого лазера на расстоянии 10-15 мм от поверхности, при энергии 100-150 мДж, частоте импульсов 10 Гц, с водным охлаждением. Далее в рану рыхло вводится йодоформный тампон. 4. В качестве критерия оценки эффективности проведённого хирургического лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области возможно использование данных микробиологического (определение количественного и качественного состава микрофлоры) и иммунологического (определение состояния клеточного и гуморального иммунитета) методов исследования. Список опубликованных работ.

1. Тарасенко C.B., Дымников А.Б., Макарова Е.В., Хурхуров Б.Р., Жукова H.A. Клинический случай применения Er:YAG лазера у пациента с остео-некрозом нижней челюсти на фоне приема «Зометы» // Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург. - 2009. - с.224-225.

2. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Толстых A.B., Лазарихина Н.М. Клинический опыт применения хирургических лазеров в амбулаторной стоматологической практике // Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Ижевск, 2010. - с. 166 -169.

3. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Пахомова A.B., Лазарихина Н.М. Высокоинтенсивные лазерные технологии в амбулаторной хирургической стоматологии // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3 D-Технологии - Новое развитие стоматологии. 3D — «Думать. Действовать. Достигать». - М., 2010. - с. 116-117.

4. Тарасенко С.В., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова Л.Н. Современные возможности клинического применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». - Минск, 2010. - с. 113- 115.

5. Tarasenko S., Shipkova Т.Р., Khurkhurov B.R., Dymnikov A.B., Zhu-kova N.A. Using Er:YAG laser in patients with osteonecrosis of the jaw receiving bisphosphonate therapy / Abstracts from the XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Bruges, Belgium, 2010. - p. 667.

6. Tarasenko I., Khurkhurov В., Morozova E., Evgrafova A., Tarasenko S. Multilaser concept in oral surgery //Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. - Riga (Latvia), 2010. - p. 67 - 68.

7. Тарасенко C.B., Штрунова JI.H., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Мазур Л.Г. Клинико-биохимический анализ применения хирургических лазерных технологий у пациентов с перикоронитом. /Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб., - 2010. - том 2. - с. 241-248.

8. Штрунова Л.Н., Тарасенко С.В., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р. Клинико-биохимическое мониторирование заживления операционной раны после лазерной оперкулэктомии. /Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2011. - с. 199.

9. Хурхуров Б.Р., Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Царев В.Н., Соро-ченко Ю.Ю. Применение эрбиевого лазера при лечении пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей. /Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2011. - с. 187.

10. Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Тарасенко C.B. Лазерная секвест-рэктомия у пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей //Лазерная медицина. - 2011. - 15(2). - с. 106-107.

11. Хурхуров Б.Р. Лечение пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей с помощью эрбиевого лазера. /Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М., 2011. - с. 132

12. Тарасенко И.В., Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Тарасенко C.B., Островская И.Г., Хурхуров Б.Р. Клинико-биохимическое обоснование применения хирургических лазерных технологий у пациентов с перикоронитом //Стоматолог,- 2011. - №5. - с.47-51.

13. Хурхуров Б.Р. Лечение пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей с помощью эрбиевого лазера // Dental Forum.- 2011.-№3,- С. 135.

14. Рештовская К.Б., Хурхуров Б.Р., Сороченко Ю.Ю. Применение эрбиевого и углекислого лазеров при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. / Материалы IV Международной научной конференции «Science4health 2012». - M., 2012. - с. 86.

15. Хурхуров Б.Р., Савченко З.И., Тарасенко И.В., Тарасенко C.B., Ев-стифеева О.В., Сороченко Ю.Ю. Иммунологическое обоснование лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с помощью хирургических лазерных технологий. /Материалы XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2012. - с. 188.

16. Хурхуров Б.Р., Тарасенко C.B., Царев В.Н., Савченко З.И., Евсти-феева О.В., Сороченко Ю.Ю. Применение углекислого и эрбиевого лазеров при лечении пациентов с с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. // Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.: сб. тр. Респ. науч.-практ. конф. с медждунар. участием «Паринские чтения 2012»/ БГМУ - Минск, 2012,- С. 101-103.

17. Хурхуров Б.Р. Применение эрбиевого и углекислого лазеров при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Dental Forum.- 2012.-№3,- С. 103.

18. Хурхуров Б.Р., Савченко З.И., Тарасенко И.В., Евстифеевоа О.В., Тарасенко C.B. Влияние лазерного излучения на состояние местного иммунитета в полости рта у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюст-но-лицевой области // Лазерная медицина,- 2013.-17(2).-С. 11-15.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 299. Тираж 100 экз.