Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Дилатационный метод дренирования ран в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

На правей рукописи

0031ВЭ357

Мирзоев Мансурджон Щамилович

Дилатационньш метод дренирования ран в комплексном лечении больных с гнойио-воспалн тельными заболеваниями челюсгно-лицевой

области.

14 00 21-Стомаюлогия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ад ¡с:з

Самара-2008

003169357

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им Абуали ибн Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шакнров Мухаммеджан Нигматович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БанриковИван Михайлович

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства России

диссертационного совета Д 208 085 02 при ГОУ ВГГО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 443079, г Самара, проспект К Маркса 165,Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

кандидат медицинских наук, доцент, Кантемиров Олег Иванович

Защита состоится

Ж

2008 г в «/С» часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доцент

доктор медицинских наук,

/

Степанов В К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают одно из ведущих мест в структуре стоматологической заболеваемости и являются основной причиной временной утраты трудоспособности больных По данным различных авторов больные с гноино-воспалителышми заболеваниями челюстно-лицевой области занимают от 10 до 30% всех категорий хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники В 50-60% данная патология составляет основной контингент специализированных стоматологических стационаров (Т Г Робустова, 1996- 2ООО, А Г Шаргородский, 1997-2002, ННБажанов с соавт,1997, Л А Никитин с соавт ,2000,) По данным литературных источников последних лет занятость коек этой категорией больных составляет от 30 до 70% о? общего числа госпитализируемых (Ю И Вернадский, 2000), при этом подчеркивается тенденция роста именно одонтогенных воспалительных процессов В 95-98% всех случаев развития заболевания причиной является наличие больного зуба (ММСоловьев с соавт, 1979, С Р КоогЬиБсЬ,1992, РРАхмеров с соавт ,2003)

В настоящее время рост абсолютного и относительного числа больных с флегмонами челюстно-лицевой области является неоспоримым фактом Загруженность коек специализированных стационаров, увеличение числа случаев серьезных осложнений значительно обостряют социально-экономическую значимость проблемы (В П Кузнецов, 1999-2002, А Г Шаргородский,2001) Такую же тенденцию росы больных отмечают Т К Супиев,1994, ННБажанов,!997-2002, В В Платонова, 1999 и объясняют его рядом обстоятельств, среди которых наиболее важными являются почти полная ликвидация профилактических общегосударственных мероприятий фторирование воды, молока, соли, снижении масштабов ранней первичной врачебной профилактики, особенно среди детского контингента Определенную роль играет снижение уровня бесплатной стоматологической

помощи больным и низкой объем санитарно-просветительнои работы среди населения, подчеркивающий важность мероприятий, направленных на сохранение и своевременное лечение зубов (В А Средняков,1987, В В Платонова, 1999) Немаловажную роль при этом играет и уровень экономического состояния, социально-бытовых условий населения, особенно в сельской местности (М И Кузин, 1990, А Г Шаргородский,1998, А Э Уразаева, 2003,)

При комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области ведущую роль играет своевременное вскрытие очага воспаления и адекватное его дренирование (I Б Тагт,1997, И Д Тазин с соавт ,2005) Для этой цели в гнойной хирургии распространены методы дренирования гнойных ран, осуществляемые с помощью марлевых и резиновых выпускников Эффективность использования этих дренирующих систем с учетом отсутствия достаточно разработанного местного воздействия на гнойную рану является не высокой (А А ТимофеевД995, Ю Н Вернадский,2000, ГП Тер-Асатуров,2005) Марлевый дренаж-тампон обладает оптимальным отсасывающим свойством на протяжении лишь нескольких часов, после чего он уже оказывает тампонирующее воздействие Дренажные резиновые полоски и эластичные трубки препятствуют лишь слипанию краев раны и выполняют кратковременно свою функцию Они малоэффективны, причем вызывают дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей при частой их смене (В Н Стручков с соавт,1984, МИ Кузин, Б М Костюченок, 1990, Е В Крешетов,1992, А А Тимофеев , И Б Киндрась,1997, А И Яременко,1998, 10 Н Вернадский, 2000, Н В Малыченко,2005) Следует подчеркнуть, что в настоящее время в достаточной степени разработаны и решены проблемы медикаментозной терапии, антисептической обработки и дренирования гнойных ран

Основополагающим в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области остаются хирургические методы

лечения (вскрытие гнойного очага, удаление некротически-изменеиных масс) с последующим рациональным и оптимальным дренированием полостей

В последние годы в НИИ медицинских материалов и имплантантов с памятью формы при Сибирском Физико-Техническом Университете (СФТУ) разработан новый класс материалов, которые обладают не только биоинертностыо, но и новыми качествами - сверхэластичносаыо и эффектом памяти формы (В Э Гюнтер с соавт ,1998-2006) Эти уникальные свойства материалов позволяют изготавливать из них различные конструкции дренажей с заранее заданными функциональными свойствами В основу настоящего исследования положены результаты разработок и применение различных дилатационных устройств, изготовленных из этих материалов, в частности из сплавов марки ТН-8, ТН-10 с целью рационального дренирования гнойных ран и полостей у больных с гнойно-воснали тельными заболеваниями челюстно-лицевой области

Цель настоящего исследования• Повышение эффективности комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на базе разработки новых методов дилатационного дренирования ран Задачи исследования:

1 Изучить структуру и этиопатогенетические факторы гпойно-восиалительных заболеваний челюстно-лицевой области у жителей Таджикистана городов Душанбе и Худжанда

2 Разработать и внедрить в клинику для дренирования гнойных ран и полостей челюстно-лицевой области различные дилатационные устройства с памятью формы с определением силы и степени обратного формоизменения

3 Провести сравнительный клинический и микробиологический анализ при использовании методов традиционных дренирования гнойных ран и дилатационных способов, разработанных в клинике

4 Оценить ближайшие и отдаленные анатомические, косметические и функциональные результаты различных способов лечения больных с 1нойно-воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области

Научная новизна.

- Впервые из сплавов никелид-титана марки ТН-8, ТН-10 созданы различные дренажные устройства (патент Республики Таджикистан №428 от 10-02-2006г), для лечения больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области

- С помощью динамометрии определены оптимальные силы и степени обратного формоизменения дилатационных устройств (50±20 г/см2 до 600±100 г/см2), позволяющие длительное время, без нанесение травмы тканям, проводить оптимальный дренаж и лечение гнойных ран

- Проведен сравнительный микробиологический анализ традиционных методов дренирования гнойных ран по отношению к предлагаемым дилатационным способам, показавший значительное уменьшение степени микробной обсемененности уже на 3±1 сутки с момента оперативного вмешательства

- Произведена комплексная клинико-лабораторная оценка влияния дилатационных дренажных систем из никелид-титана на показатели периферической крови (на 4,8±0,6 сутки лейкоцитоз составлял (6,2±0,8)хЮ9)

- Изучены дилатационные механизмы дренирующих систем, влияющие на степень дренирования гнойных ран челюстно-лицевой области

- Оценены функциональные и эстетические аспекты эффективности проводимых хирургических вмешательств

Практическая значимость.

- Изучена микрофчора гнойных ран у больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области, с целью направленного воздействия антибиотикотерапии, некротомии, ферментов,

гидрофильных мазей и возможности наложение вторичного отсроченных швов

Для больных с поверхностными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области разработаны дилатационные дренажы «коронообразной», «У»-образной и «зажимообразной» форм Для больных с гнилостно-некротическими и глубокими процессами челюстно-лицевои области разработаны дилатационные дренажи «цепиобразной» формы

- Произведена сравнительная оценка результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области традиционными методами и методами разработанными в клинике

- Определены сроки нетрудоспособности больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области леченых традиционными способами (12,7±1,2) и методом разработанным в клинике (9,8±0,8)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дилатационный способ дренирования тойиых ран и полостей челюстно-лицевой области из сплава никелид-титана марки ТН-8, ТН-10, с эффектом обратно1 о формоизменения

2 Конструкции различных дилатационных устройств («коронообразные», «У»-образные, «зажимообразные», «цепиобразное») из никелид-титана с памятью формы

3 Результаты динамометрического исследования силы и степени обратного формоизменения дилататоров для дренирования гнойных ран и полостей

4 Сравнительная оценка анатомических и функциональных результатов лечения и реабилитации больиых с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от различных методов дренирования гнойных ран

Внедрение результатов диссертационного исследования

Разработанные и предложенные способы дилатационного дренирования гнойных ран и полостей с использованием различных дилатационных устройств с обратным свойством формоизменения внедрены в отделениях детской и взрослой челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского центра Республики Таджикистан, отделении челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы и в центре стоматологии и эстетической хирургии г Худжанда, на кафедре челюстно-лицевой хирургии 1-го Ташкентского медицинского института, в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского государственного медицинского университета Опубликованные материалы по теме диссерталтш используются в учебном процессе на кафедрах челюстно-лицевой хирургии, общей гнойной хирургии Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибн Сино, а также в Национальном медицинском центре Республики Таджикистан Материалы работ опубликованы в трудах международных конференций и симпозиумов Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан и Российской Федерации, в периодическом издании «Стоматология Таджикистана» («Садаф»), «Вестник Авиценны» Получен патент Республики Таджикистан на изобретение

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск-Красноярск, 2006), международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2007), научно-практической конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск-Россия, 2007), на заседании ассоциации стоматологов Согдийской области Республики Таджикистан, на кафедре челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино, а

также на межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической, ортопедической и детской стоматологии Самарского государственного медицинского университета Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них одна работа в издании, рекомендованном ВАК Получен 1 патент на изобретение от Национального патентно-информационного центра Республики Таджикистан

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Таджикскою государственного медицинского университета Номер государственной регистрации 0104 ТД 149 Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы Работа содержит 26 рисунков, 7 таблиц, библиографический указатель включает 217 работ, из них 39 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Основу настоящего исследования составили 108 больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области в возрасте от 3 до 80 лет, находившихся на лечении в Центре детской и взрослой челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского центра Республики Таджикистан и Худжандском Центре стоматологии и эстетической хирургии за период с 2004 по 2007 годы Среди обследованных было 53 мужчин (49,0%) и 55 женщин (51,0%), в том числе - 42 детей до 14 лет, которые составили 38,8% Распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице 1

Распределение больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-

лицевой области по полу и возрасту

№ Возраст Мужчины (п = 53) Женщины (п = 55) Всего, %

а/а Абсолютное % Абсолютное %

1. До 14 лет 23 21,2 19 17.6 38,8

п 15-20 10 9,2 Н 10,2 19,4

3. 21-30 9 8,3 ¡3 12,0 20,3

4. г31 -40 4 3,7 4 3,7 7,5

5. 41-50 5 4,6 .3 2,8 7,5

б. 51-60 1 1,0 1 1,0 1,9

7. 61 и старше 1 1,0 4 4,6

ВСЕГО: 53 49,0% 55 51,0% 100%

Из общего количества находившихся больных - 39,7% составляли наиболее трудоспособные возрастные слои населения (рис. 1).

20,3%

® от 15 до 20 лет® от 21 до 30 лет

Рис. 1. Соотношение наиболее трудоспособной категории больных к общему количеству госпитализированных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

У всех наблюдаемых нами больных были диагностированы флегмоны челюстно-лицевой области одного или нескольких клетчаточных пространств. (

Распределение больных в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса представлены на рисунке 2.

8,3%

25,0%

В Флегмоны поднижнечелюстной и подподбородочной области И Флегмоны поднижнечелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного

пространства □ Флегмоны дна полости рта

И Флегмоны поднижнечелюстной, околоушно-жевательной областей и

поджевательного пространства в Аденофлегмоны челюстно-лицевой области

Рис. 2, Распределение больных по топографо-анатомической локализации гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Из 47 поступивших больных флегмоны поднижнечелюстной и подподбородочной области выявлены у 43,5%, крыловиднонижнечелюстного пространства и поднижнечелюстной области у 27 больных (25%). Флегмоны субмассетериального пространства диагностированы у Ю больных (9,3%), и у 9 больных (8,3%) гнойно-воспалительный очаг располагался в тканях дна полости рта и носил гнилостно-некротический характер.

Из общего количества наблюдаемых больных - у 15 (13,9%) этиологическим фактором развития заболевания явились преморбидные состояния, выражающиеся ангинами, острыми синуситами, лимфаденитами. У подавляющего большинства больных - 93, что составляет 86,1% -диагностированы флегмоны одонтогенного происхождения. У 108 больных проведена 161 операция (вскрытие и дренирование гнойников) в процессе лечения.

Распределение больных в зависимости от пола, возраста и локализации гнойно-воспалительных процессов

№ Возраст Всего (чел) Всего (%)

п/п Диагноз Пол До 14 лет 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и старше

1 Флегмоны поднижнечелюстной и м 15 3 0 0 0 0 1 19 47

подподбородочной областей ж 19 6 2 0 1 0 0 28 (43,5%)

2. Флегмоны поднижнечелюстной м 1 5 4 2 1 0 0 13 27

области и крыловидно- ж 0 3 5 4 1 0 1 14 (25%)

нижнечелюстного пространства

3 Флегмоны дна полости рта м 0 1 2 0 1 1 0 5 9

ж 0 0 2 0 0 0 2 4 (8,3%)

4 Флегмоны поднижнечелюстной, м 0 0 1 2 1 0 0 4 10

околоушножевательной областей и поджевательного пространства (9,3%)

ж 2 1 2 0 0 0 1 6

5 Аденофлегмоны челюстно-лицевой м 5 1 2 0 2 0 0 10 15

области ж 0 1 2 0 1 1 0 5 (13,9%)

ИТОГО м 21 10 9 4 5 1 1 51 108

ж 21 11 13 4 3 1 4 57 (100%)

Общий итог, всего 42 21 22 8 8 2 5 108

Процентное соотношение 38,8 % 19,4 20,3 7,5 7,5 1,9 4,6 100%

Программа обследования больных до и после лечения вклгоч&па ряд традиционных методов исследования клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глист, биохимический анализ крови и микробиологическое исследование отделяемого из ран, направленное на определение типа флоры и чувствительности к антибиотикам

В ходе экстренного обследования при поступлении, в зависимости от тяжести состояния больных, производились анализы крови по определению количества лейкоцитов, гемоглобина, гемогакрита, СОЭ, ИЛУ, ВИЧ, а также электрокардиограмма, рентгенография 1рудной клетки и костей лицевого скелета

Предоперационная подготовка проводилась у пациентов с тяжелым общим состоянием с включением инфузионной терапии с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов

Вскрытие и дренирование гнойных очагов проводилось по традиционным методам и методам разработанным в клинике, с использованием устройств изготовленных из сплава никелида титана и обладающих эффектом обратного формоизменения

Техническое обеспечение дилатационного способа дренирования рану больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и методы их изготовления.

Одной из оригинальных особенностей клинического применения сверхэластических сплавов с памятью формы является возможность решения сложнейших медико-технических проблем простейшими конструкциями

Для обеспечения адекватного дренирования гнойных ран лица впервые использован дилатационные приспособление При конструировании дичатационныч устройств мы учитывали топографию, расположение полостей и пространств, в которых формируется гнойно-некротический процесс, расстояние от поверхности покровных тканей, на котором они

локализуются, мышечные образования, под которые предстоит вводить дренажи, силу напряжения указанных мышечных образований.

С учётом этих условий для конструирования использовали проволоку из никелид-титана марки ТН-8, ТН-10 с сечением 0,8-1,0-1,2 мм. Придание форм и фигур при изготовлении дилатацнонных устройств осуществляли с помощью электрического преобразователя В.Э. Гюнтера (2002) рисунок 3.

нм

Рис. 3. Аппарат В.Э. Гюнтера для изготовления дилатацнонных

дренажных устройств. А — преобразователь; Б — напальчник; В — педаль для замыкания электрической цепи; Г— крампоные щипцы.

Следует отметить, что конструкции из сплава никелида титана марки

ТН-10, ТН-8, обладающие свойством обратимого неупругого

формоизменения, в различных видах прошли всестороншою экспертизу.

Получено официальное разрешение от фармкомитета Министерства

Здравоохранения Республики Таджикистан на их использование в

клинической практике.

Предлагаемый аппарат преобразовывает электрическую энергию в

тепловую. В комплект аппарата входят электроды, выполненные в виде

14

наконечников и карандашей с разветвленной рабочей частью, позволяющие осуществлять моделирование различных проволочных элементов из никелид-титана целенаправленно, с соблюдением точности конструкции В комплект данного устройства входят и крампонные щипцы

Использование данного устройства позволяет равномерно прогреть проволочный материал из никелид-гитана, проводить его изгибание на любом участке с соблюдением правил симметрии всех создаваемых элементов

С помощью данного аппарата возможно не только изготовление всего спектра дилатационных устройств, но и ортодонтических конструкций

Необходимо ртметить, что наиболее перспективными действующими

\

элементами из сплавов никелид-титана являются элементы, выполненные в виде витков, позволяющие снизить нагрузку на перемещаемые ткани, сохраняя оптимальное функциональное состояние жевательного аппарата

Нами изготовлены ряд конструкций дилатационных устройств, обладающих эффектом формоизменения, из сверхэластичных сплавов с памятью формы

Дилатационные устройства в форме «к о р о н ы» изготавливали из проволоки никелид-титана марки ТН-10 сечением 0,8 - 1,2 мм Для этого, в зависимости от традиционного расположения гнойных полостей и протяженности раневого канала, подбирали соответствующую длину проволоки, которая в среднем составляет 65±5 см Далее приступали к подсчету длины клипсов устройства, его изгибов и расчету расстояния между витками Этот этап осуществляли с использованием линейки и циркуля Результаты произведенных расчетов переносили на подобранную проволоку соответствующей марки сплава никелида титана Для этого, использовали алмазный диск и зуботехническую бормашину Наносили малозаметные насечки на соответствующих участках проволоки. После этого приступали к выгибанию устройства С помощью аппарата, используя соответствующие наконечники, осуществляли прогрев сплава до малозаметного красного

цвета При этом проволока становилась мягкой и легко доступной к моделированию В области нанесенных ориентиров, дополнительно используя крампонные щипцы, производили соответствующие плавные изгибы, затем остаток проволоки скусывали и приступали к созданию изгибов по радиусу устройства Для этого, вновь прогревали металлическую проволоку и с помощью крампонных щипцов создавали округлые изгибы с радиусом, равным четверти шага зигзага Это обеспечивает параллельность прямолинейных участков устройства и впоследствии, оказывает равномерное давление на стенки раневого канала, исключает вероятность возникновения некроза тканей, миграцию и смещение дилатационных устройств Для повышения надежности фиксации дистрактора его концы ориентировали наружу

Таким образом, созданная нами конструкция дилатационного устройства, напоминает форму «короны» Ее усредненные размеры средняя длина клипсы составляет от 25±5 мм до 55±5 мм Расстояние между витками бранши 7±2 мм, количество витков активного элемента - от 5±1 Указанные размеры являются оптимальными и подобраны на основании длительного клинического использования устройств при лечении больных с неглубокими гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области

Рис 4 Коронообразное устройство конструкции автора для дилатационного дренирования гнойных ран челюстно-лицевой области А) в охлажденном состоянии, Б) в рабочем состоянии;

Для глубоких флегмон челюстно-лицевой области использовали дилатационные устройства в виде цепи.

Изготовление дилатационных устройств в виде цепи осуществляли из проволоки никелид-титана марки ТН-10 сечением 0,8 мм Следует отметить, такая форма конструкции состоит только из витков активного элемента

Для изготовления конструкции использовали проволоку длиной 45±5 см. Далее приступали к подсчету длины клипсов устройства, его изгибов и расстояний между витками В расчет принимали и образование соединительного кольца на обоих концах изготовленной конструкции. Результаты расчетов переносили на выбранную проволоку из соответствующей марки никелид-титана После нанесения насечек алмазным диском проволоку с помощью наконечников нагревали до малозаметно красного цвета Всчед за этим производили выгибание прог—оки по ранее нанесенным ориентирам с использованием крампонных щипцов Данная конструкция состоит из 5±1 клипс длиной 45±5 мм Расстояние между витками бранши 10 мм, параллельность прямолинейных участков достигается созданием округлых изгибов с радиусом, равным четверти шага Из двух противоположно расположенных клипс путем растягивания проволоки к центральному участку на обоих концах устройства формируют кольцо, предназначенное для их последующего соединения Схема устройства показана на рисунке 5

Рис 5. Коронообразное дилатационное устройство в виде «цепи» конструкции автора в рабочем состоянии для дренажа глубоко расположенных гнойных полостей у больных с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области

На данную разработку получена приоритетная справка на изобретение Национального патентно-инфомационного центра Республики Таджикистан под № 06000884 от 10 февраля 2006г

Для дренирования пространств под значительной толщей жевательных мышц использовали «У»-образные и «зажимообразные» дилатационные устройства

Технология изготовления дилатационных устройств «У»- и «зажимообразных» форм более проста по сравнению с технологией изготовления коронообразных форм

Данные конструкции дилататоров, обладающих ботее эластичными свойствами, изготавливали из проволоки никелид-титана марки ТН-10, ТН-8 сечением 0,8 - 1,2 мм Благодаря заданной программе они обладают более выраженным эффектом формоизменения и рассчитаны на эффективное преодоление напряжения силы жевательных групп мышц челюстно-лицевой области Для изготовления указанных дилататоров использовали проволоку никелид-титана сечением 1,2 мм, рассчитывали длину клипс, их изгибов и базиса, который соединяет между собой противорасполагающиеся клипсы Результаты предварительных расчетов переносили на подобранную проволоку длиной 45±5 см соответствующего сечения и определяли места изгибов путем нанесения насечек алмазным диском

После профева проволоки посредством наконечников с помощью аппарата Гюнтера по достижении пластичности материала приступали к моделированию конструкции согласно ранее нанесенных ориентиров

Изготовленная конструкция «У»-образного дилататора состоит из двух соединенных между собой ножек в виде лепестка, обобщенных в один базис Расстояние между браншей лепестка 15±5 мм, длина лепестка 35±5 мм Расстояние между ножками 25±5 мм

«Зажимообразная» конструкция дилататора изготавливается идентичным образом Отличительным признаком от «У» - образной является то, что ее соединительный базис сконструирован в виде спирали, состоящей из 4±1 витков Расстояние между витками спирали составляет 10±2 мм

После того как устройство сконструировано, его концы ориентируют наружу, что нужно и важно для создания оптимального расширения раны и проведения визуального контроля над течением раневого процесса Ориентированные наружу концы базиса исключают смещение и миграцию

устройства, придают ему надёжность при клиническом использовании. Общий вид устройств представлен на рисунке 6.

Рис. 6. «У»-образное (А) и «Зажимообразное» (Б) устройства конструкции автора: а) в рабочем состоянии; б) в охлажденном состояний. Для дренирования ран у больных с поверхностными воспалительными процессами в челюстно-лицевой области.

На данные разработки получен патент Национального патентно-информационного центра (Н1ТИЦ) Республики Таджикистан Т1 428 от 10.02.2006 г.

Определение силы и степени обратного формоизменения дилатационных конструкций.

При больших и глубоких гнойных полостях, успех хирургического лечения во многом определяется созданием адекватного дренирования раны, обеспечивающего хороший отток гнойного экссудата, аэрацию и условия для очищения раны от гнойно-некротических масс.

Наиболее оптимальные условия для течения раневого процесса можно создать, используя дилатационные устройства с памятью формы из никелид-титана.

Используемый в данной конструкции эффект формовосстановления позволяет наряду с самофиксацией устройства в раневом канале обеспечить надлежащие условия эвакуации гнойного экссудата. При этом очень важное значение имеет определение силы и степени обратного формоизменения

20

разработанных нами дилатационных устройств, ибо эти данные позволяют, в зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области, использовать те или иные конструкции Для решения указанных выше задач изготовленные конструкции были разделены в зависимости от сечения никелид-титановых проводов на три группы 1 0-1,5 мм, 2 0-1,2 мм, 30-1,0 мм

Силу и степень обратного формоизменения измеряли с использованием динамометра, имеющегося на базе кафедры машиностроения Таджикского Технического Университета Для этого конструкции по отдельности погружали в хладоагент, после чего осуществляли их сжатие и в этом виде устанавливали между браншами динамометра Для приближения к физиологическим условиям, явление обратного формоизменения осуществляли путем расправления конструкции за счет обливания водой, подогретой до 36-37 °С Под влиянием теплой воды конструкция раскрывается как лепесток, отталкивая бранши динамометра При этом фиксируется сила обратного формоизменения на шкале показателя в граммах и степень в сантиметрах Результаты измерений, показывающие силу и степень обратного формоизменения, представлены в таблице 3

Таблица 3

Величина силы и степени обратного формоизменения дилатационных систем конструкции автора

Исходное положение Исходное положение Исходное положение

1 0 = 1,5 мм 1 0= 1,2 мм 1 0= 1,0 мм

2 Клипсы = 3 см 2 Клипсы = 3 см 2 Клипсы = 3 см

3 Базис = 2 см 3 Базис = 2 см 3 Базис = 2 см

Рабочее положение Рабочее положение Рабочее положение

1 0 = 1,5 мм 1 0= 1,2 мм 1 0= 1,0 мм

2 2 см = 200-250 г 2 2 см = 150-200 г 2 2 см = 50-70 г

3 1,5 см = 300-350 г 3 1,5 см = 200-250 г 3 1,5 см = 70-100 г

Указанные характеристики показателей силы и степени обратного формоизменения дилатационных дренажей, учитывались нами при клиническом использовании. При дренировании гнойных полостей, располагающихся под жевательными группами мышц (подмассетериальная, крыловидно-нижнечелюстная, подвисочная), предпочтение отдавали конструкциям, имеющим высокую степень и силу обратного формоизменения При дренировании гнойных ран в клетчаточных пространствах, не имеющих мышечного напряжения, целесообразно использовать конструкцию, имеющую слабую степень и силу обратного формоизменения

Дренирование ран и полостей с использованием дилатационных устройств при лечении больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. В основу настоящего раздела включены различные дилатационные устройства из никелид-титана, обладающие памятью формы для дренирования гнойных ран лица Использовались делатационные дренажи нашей конструкции в зависимости от топографо-анатомической локализации патологического процесса, напряжения мышечных сил, распространенности гнойно-воспалительного процесса, наличии некротических масс

Под нашим наблюдением находилось 108 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, имеющими различные локализации У 60 больных из этого количества дренирование гнойных ран и полостей было осуществлено традиционными методами Дилатационные методы дренирования ран были применены у 48 больных, которые представлены в таблице 4

Использование различных дилатационных дренажей нашей конструкции позволило разделить больных на две группы

В первую группу вошли больные с флегмонами подмассетериальных, крыловиднонижнечелюстных, подвисочных пространств, дна полости рта и шеи Вторую группу составили больные с флегмонами поднижнечелюстных, подподбородочных и щечных областей

Таблица 4

Распределение больных по локализации гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области с использованием дилатационных способов

дренирования ран

№ Локализация гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области Количество больных %

1 Флегмона поднижнечелюстной и подподбородочной области 16 33,3

2 Флегмона поднижнечелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства 14 29,2

3 Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта 4 8,3

4 Флегмона дна полости рта 3 6,3

5 Флегмона поднижнечелюстной области и поджевательного пространства 3 6,3

6 Флегмона околоушножевателыюй области 1 2

7 Аденофлегмона поднижнечелюстной области 7 14,6

Всего: 48 100

Состояние тяжести заболевания при поступлении в клинику у 80 больных (74,1%) отмечено как среднее, у 24 больных (22,2%) как тяжелое и у 4 больных (3,7%) как крайне тяжелое (лечение больных проводилось в реанимационном отделение, до стабилизации общего состояние)

Как правило, больные жаловались на боли и инфильтрат тканей в области расположения гнойно-воспалительного процесса, затрудненное открывание рта, боли при глотании, высокую температуру, озноб и выраженную общую слабость

Наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у больных с локализацией гнойно-воспалительного процесса в тканях дна полости рта Жалобы этой категории больных сводились к массивной инфильтрации мягких тканей дна полости рта, затрудненному открыванию рта и приему пищи При поступлении у абсолютного количества этой категории больных было отмечено вынужденное полусидячее положение, связанное с ухудшением внешнего дыхания Как правило, рот у них был полуоткрыт, дыхание шумное, речь невнятная, обильное слюновыделение со зловонным запахом, исходящим из полости рта При объективном осмотре - кожные покровы лица покрыты холодным потом, язык сухой, серого цвета, гипертермия Все это указывало на выраженную интоксикацию организма продуктами распада и на тяжелое течение заболевания

Для объективной оценки результатов комплексного лечения все больные в зависимости от способа дренирования гнойных ран были подразделены на две группы

В первую группу были включены больные, в процессе лечения которых в качестве дренирующей системы использовались традиционные способы резино-марлевые турунды, резино-трубчатые дренажи, резиновые дренажи

Вторую группу составили больные с флегмонами челюстно-лицевой области, при комплексном лечении которых в качестве дренирования были использованы разработанные нами различные дилатационные устройства из никелида титана

Все операции проводили под эндотрахеальным или внутривенным наркозом В трех случаях, ввиду ухудшения внешнего дыхания и угрозы стенотической асфиксии с учетом обширного распространения гнойно-некротического процесса, простирающегося от границы челюстно-лицевой

области до верхней зоны грудной клетки, перед хирургическим вмешательством накладывалась трахеостома

Принципы применения дилататоров были едиными для всех разновидностей конструкций. Стерильные устройства из никелида титана погружали в холодный физиологический раствор (0±5 °С) на 5-10 секунд Витки дилататоров сжимались пинцетом, дренаж вводился в раневой канал Под воздействием температуры окружающих тканей устройство принимало свою первоначальную форму, постепенно расширяя раневой канал В послеопе-рационном периоде больные получали антибиотики целенаправленного действия, дезинтоксикационную и

десенсибилизирующую терапию

Через просвет дилататора осуществляли промывание гнойной полости растворами антисептиков, ферментами, при необходимости проводили некрэктомию и физиотерапевтическое воздействие на раневую поверхность Основанием для удаления дилатационного дренажа явились — улучшение общего состояния больного, снижение температуры тела, очищение гнойной раны и появление грануляций

Для удаления дилататора в раневой канал вводили тампон с холодным физиологическим раствором, после чего витки сжимали пинцетом, устройство свободно извлекали и на рану накладывали вторичные швы

Сравнительные оценки результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Сравнительный анализ показателей в зависимости от способа дренирования гнойных полостей у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проведен по следующим параметрам жалобы больных, общее соматическое состояние, изменение местного статуса, результаты клинического анализа крови и микробиологические исследования отделяемого гнойных ран и полостей

25

Клинические методы исследования проводили по параметрам, учитывающим жалобы больных, местный статус, в сроки от 1-х до 7-х суток

При этом особое внимание обращали на головные боли и боли в области патологического очага, степень раскрывания рта, затрудненное глотание и дыхание По этим клиническим признакам больные подразделены на 3 группы

В первую группу входили больные, у которых не было отмечено заметных изменений в динамике течения показателей. Больные продолжали жаловаться на головные боли и боли в области патологического очага, а также на затрудненное открывание рта и прием пищи Это свидетельствовало о неадекватном раскрытии гнойного очага, задержке гнойной экссудации и недостаточной степени проведения патогенетической терапии

Во вторую группу отнесены больные, у которых изменения указанных выше показателей носили умеренный характер Жалобы больных сводились к периодическим болям в области операции, усиливающимся при открывании рта, ограничению открывания рта до 2см, сопровождающемуся незначительными, .головными болями и болями при приеме пищи Это свидетельствовало о недостаточном дренировании гнойных ран и полостей, заключающемся в обтурации путей оттока гноя из раны, длительном нахождении резиновых или резино-марлевых дренажей

В третью группу отнесены больные, у которых были отмечены значительные улучшения клинических показателей При этом больные предъявляли жалобы на незначительную боль в области операционного поля, что свидетельствовало об эффективности проведенных лечебных мероприятий

При сравнительном анализе (таб 6) комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области общеклинические показатели и изменения местного статуса значительно лучше у больных с использованием дилататционных дренажей нашей конструкции

Проведенный сравнительный анализ лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от способа дренирования гнойных ран в динамике представлен в таблице 6

Таблица 6

Сравнительная характеристика методов дренирования околочелюстных флегмон (М±ш), сутки в зависимости от различных способов лечения больных

№ Показатель Дилатационный метод (п = 50) Традиционный метод (п ~ 60)

1 Исчезновение отека 3,8 ± 0,3 5,7 ± 0,4

2 Прекращение экссудации 5,1 ±0,4 7,3 ± 0,7

3 Рассасывание инфильтрата 5,3 ± 0,4 8,3 ± 0,9

4 Гранулирование и эпителизация раны 7,8 ± 0,5 10,6 ±0,8

5 Нормализация лейкоцитов 4,8 ± 0,6 6,4 ± 0,7

6 Нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) 5,2 ± 0,9 7,5 ± 0,6

7 Койко-день 9,8 ±0,8 12,7 ± 1,2

100%

А - дпгошационньш Б - традиционный

Рис 7 Динамика клинических показателей общего и местного статуса у больных с флегмонами челюстно-лицевой области в зависимости от способа дренирования ран А — традиционный метод с использованием резино-марлевых дренажей Б — метод с использованием дилатационных устройств конструкции автора

У больных с использованием дилататционных дренажей уже на (4,310,7) сутки были зафиксированы отсутствие жалоб, хорошее общее состояние, нормализация аппетита Местно - исчезновение отека, рассасывание инфильтрата, прекращение экссудации, гранулирование и тенденция к эпителизации раневой поверхности на (5,1±0,4, 7,8±0,5) В то же время, у больных с дренажом гнойных ран традиционным способом нормализация указанных выше показателей не наступала в первые сутки Больные жаловались на боль, усиливающуюся при приеме пищи, дискомфорт, неудовлетворительное общее состояние, субфебрильную температуру, понижение аппетита Мсстно отеки мягких тканей и инфильтрация продолжали существовать Выделения из раны продолжались, грануляция и эпителизация отсутствовали

Аналогичная динамика была отмечена при исследовании бактериальной загрязненности раневого канала и лейкоцитарной реакции периферической крови Динамика изменения иллюстрирована на рисунке 8

100% ■

А

А

А - традиционная Б - дилатационная

_1-¡_

-1-Ь

Рис 8 Динамика показателей лейкоцитарной реакции периферической крови у больных с челюстно-лицевыми флегмонами при различных методах дренирования ран А — традиционный метод с использованием резино-марлевых дренажей, Б — метод с использованием дилатационных устройств конструкции автора

Как видно из представленной диаграммы, показатели лейкоцитарной реакции периферической крови больных в динамике были различными, в зависимости от способов дренирования раны Если к (4,8±0,6) суткам при дилатационном способе дренирования ран наступала нормализация этого показателя, то при традиционном способе имела место лишь тенденция к улучшению

Изучение микробной обсемененности в послеоперационном периоде у больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области подтверждают данные общеклинического наблюдения и изменения местного статуса Эти данные представлены на рисунке 9

А - традиционная Б - дилатационная

100% "

А

А

I

-I-1--1--I-1-

Рис 9 Состояние бактериальной обсемененности раневого канала у больных с челюстно-лицевыми одонтогенными флегмонами при различных методах дренирования ран А — традиционный метод с использованием резино-марлевых дренажей, Б — метод с использованием дилатационных устройств конструкции автора

Динамическое наблюдение за микробной обсемененностью раневого канала у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области свидетельствуют о том, что на (5,1 ±0,4) сутки в послеоперационном периоде при применении дилатационного способа дренирования гнойных ран рост микроорганизмов не был выявлен В то же время при традиционном способе дренирования их наличие, хотя и в небольшом количестве, имело место даже на (7,3±0,7) сутки

Эти и другие данные позволяют накладывать вторичные швы на рану через (7,5±0,5) дней после операции больным, которым в качестве дренирующей системы были использованы разработанные нами дилатационные устройства

При дренировании гнойных полостей, располагающихся под жевательными группами мышц, нами учитывались сила и степень напряжения развиваемых сил анатомическими обравзованиями В этой связи изготавливались дилатационные устройства из проволоки никелида титана с сечением 1,0-1,5 мм, что составляет до 600±100гр, чтодостаточно для преодоления напряжения мышц субмассетериального пространства и создания оптимальных условий дренирования гнойной раны

При дренировании гнойных полостей, располагающихся в клегчаточных межфасциальных пространствах, необходимость в применении указанных выше конструкций отсутствовала, и в таких случаях использовали устройства, изготовленные из никелид-ттановой проволоки марки ТН-10 с сечением до ] мм

Указанные конструкции развивали силу обратного формоизменения до 250±50гр, которая была достаточно для преодоления напряжения анатомических образований Такие устройства использовали в основном для дренирования гнойных ран и полостей подчелюстной, подподбородочной областей, передней поверхности шеи и грудной клетки

Дилатационные конструкции в виде «цепи» использовались у больных с анаэробными гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Людвига) Кроме дренажной функции указанные конструкции позволяют осуществлять аэрацию гнойных полостей, столь необходимую для ликвидации анаэробной инфекции Предоставляет возможность визуального контроля над течением раневого процесса

Наш клинический опыт показывает, что дотационный метод дренирования ран лишен многих недостатков по сравнению с традиционными методами дренажа Он способствуют снижению

интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротических тканей, удалению субстрата, на котором развивается патогенная флора, а также создает благоприятные условия для наложения вторично-отсроченных швов, влияющих на косметический результат

Применение дилатационных устройств с целью дренирования гнойных ран при комплексном лечении больных с гноино-воспалительными процессами челюстно-лицевой области позволили сократить пребывания больного на койке на 3±1 и получить ощутимый экономический эффект

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой эффективности дилатационного метода дренирования гнойных ран в комплексном лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области и рекомендовать этот метод в гнойную хирургию

Выводы

1 Разработанный дилатационный метод дренирования ран позволил сократить длительность пребывания больных в стационаре с 12,7±1,2 дней до 9,8±0,8 дней Данный способ позволяет на 7±1 сутки накладывать первично - отсроченные или ранние вторичные швы, что значительно улучшает косметические резулЕ,таты

2 Структурный анализ гнойно-воспалительных заболевании челюстно-лицевой области Республики Таджикистан показал - среди 108 обследованных больных с гнойно-воспалнтельными процессами преобладают флегмоны и абсцессы одонтогенного происхождения - 86,1% (поднижнечелюстной и подподбородочной областей - 43,5%, крыловидно-нижнечелюстного пространства — 25%, подмассетериального пространства -9,3% и дна полости рта - 8,3%) Гнойно-воспалительные процессы неодотогенного генеза составляют - 13,9% (лимфадениты, синуиты и аденофлегмоны)

3 Разработан, обоснован и внедрен в клинику новый способ дренирования ран Для больных с поверхностными гнойно-

восспалительными процессами созданы «коронообразные», «У»-образные и «зажимообразные» конструкции из TiNi Для больных с глубокими гнилостно-некртическими процессами созданы «цепиобразные» дренажи из металла с памятью формы, позволяющие оптимально дренировать гнойные раны

4 Сравнительный клинический и микробиологический анализы традиционных способов дренирования гнойных ран и полостей с дилагационными методами свидетельствуют о выраженной эффективности последних При традиционном способе дренирования обсеменение раны патогенными микроорганизмами сохраняется в течение 5,1 ±0,4 суток, дилатационном способе - 3±1 суток, грануляции появляются на 5±1 сутки, эпителизация 7±1 сутки

5 Хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяют рекомендовать разработанные в клинике дилататционные дренажи в практику гнойной хирургии

Практические рекомендации

1 С целью эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, необходимо у каждого больного исследовать микрофлору, для целенаправленного подбора антибиотиков, своевременного проведения некротомии, использование ферментов с гидрофильной мазью и с последующим наложением на края раны вторично-отсроченных швов

2 У больных с поверхностными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области для дренирования ран следует использовать дилагационные дренажные устройства нашей конструкции (коронообразные, «Y» -образные, зажимообразные)

3 У больных с глубокими гнилостно-некротическими воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи для дренирования ран

следует использовать дилатационные дренажи «цепиобразной» формы нашей конструкции 4 При нормальном разрешении гноино-воспалительного процесса и очищения рапы с целыо улучшения косметических результатов при поверхностном воспалительном процессе необходимо на 7±1 сутки накладывать вторично-отсроченные швы При глубоко гнилостно-некротических процессах вторично-отсроченные швы накладываются на 9±1 сутки

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Мирзоев, М Ш Дилагационный способ дренирования ран в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / М Ш Мирзоев, М М Шакиров, М М Акбаров, Ш Ю Юсупова, Р Н Джонибекова II Садаф - 2004 -№1 - С 21-22

2 Шакиров, МЫ Применение пористых пластин и гранул из никелида титана при устранении постостеомиелитических дефектов нижней челюсти /МЫ Шакиров, М М Шакиров, М Ш Мирзоев, М М Акбаров, М Р Сабуров, Р Р Аминов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии сб тр науч прак конф, 29-30 июня 2006г Л омск-Красноярск. 2006 - С 222-224

3 Мирзоев, МШ Дренирование ран при лечении больных с гноино-воспалительными процессами челюстно-лицевой области / М Ш Мирзоев, М Н Шакиров, М М Шакиров, М М Акбаров, А М Ходжаева // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии сбтр науч прак конф , 29-30 июня 2006г -Томск-Красноярск, 2006 - С 224-230

4 Мирзоев, МШ Дистракционное дренирование ран в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / М Ш Мирзоев, М М Шакиров, М М Акбаров,

Ш Ю Юсупова, М Р Сабуров, А М Ходжаева // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии сб тр науч прак конф , 29-30 июня 2006г -Томск-Красноярск, 2006 -С 231-233

5 Юсупова, Ш Ю Лечение гнойных ран с использованием мелкогрануяированного ннкелида титана / Ш Ю.Юсупова, МIII Мирзоев, М М Акбаров, М М Шакиров, А М Ходжаева // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии сб тр науч прак конф, 29-30 июня 2006г -Томск-Красноярск, 2006 - С 234-235

6 Мирзоев, М Ш Сравнительные методы дренирования рай при комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / МIII Мирзоев, М Н Шакиров, М М Акбаров, Д Т Рабиев // Стоматология Таджикистана - 2006 - №3 - С 22-24

7 Мирзоев, МШ Дренажные системы и способы дренирование ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (Обзор литературы) / МШ Мирзоев // Стоматология Таджикистана - 2006 - №3 - С -57-59

8 Мирзоев, МШ Сравнительные методы дренирования ран при комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / М Ш Мирзоев, М Н Шакиров, М М Акбаров, Д Т Рабиев // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине сб тр Междунар науч -прак конф , 27-30 июня 2007г - Томск , 2007 -С 195-198

9 Мирзоев, М Ш Новые технологии дренирования ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / М Ш Мирзоев, М Н Шакиров // Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента Мат респуб науч -

прак конфер с междунар участием 22 июня 2007г Турсунзаде-2007 С 56-57

10 Мирзоев, М Ш Устройство для дилатационного метода дренирования гнойно-некротических ран У М Ш Мирзоев, М Н Шакиров // Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента Мат респуб науч -прак. конфер с междунар участием 22 июня 2007г Турсунзаде-2007 С 216-217

11 Мирзоев, МIII Способы дренирования ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевои области / М Ш Мирзоев, М Н Шакиров, М М Акбаров // Вестник Авиценны, №4 Душанбе-2007 С 61-66

Изобретение

1 Устройство для дилатационного метода дренирования шойно-некротических ран - Удостоверение на изобретение № TJ 428 выдано Государственное патентное ведомство Республики Таджикистан 10 02 2006

Подписано в печать 21 04 2008 г Бумага офсетная Печать оперативная Формат А4/2 Тираж 100 экз Заказ № 1634 Отпечатано с готового оригинал-макета в Центре Оперативном По шграфии ООО «Стройкомтекг» г Самара, 443010 ул Молодогвардейская, д 104 тет (846) 333-33-32 332-39-05