Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Реабилитация детей с конституционально-экзогенным ожирением по программе "Школа ребенка с лишним весом" в условиях санатория

На правах рукописи

□03432302

Бршевская Александра Болеславовна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПО ПРОГРАММЕ «ШКОЛА РЕБЕНКА С ЛИШНИМ ВЕСОМ» В УСЛОВИЯХ

САНАТОРИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени ' кандидата медицинских наук

1 О ФЕВ 2010

Москва 2010

003492302

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию» Институт медицинского образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ройтман Елена Исааковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Филин Вячеслав Александрович

Захарова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится «_» _2010 г. в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «3» РеЗРДАЗ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Стремительный рост распространенности ожирения в большинстве стран мира позволяет говорить о пандемии этого заболевания (Беляков Н.А. и соавт., 2003; Барановский А.Ю. и соавт., 2007). По данным многих исследователей ожирение, начавшееся в детстве, с возрастом прогрессирует и сохраняется во взрослом периоде жизни у 30-50% больных, обуславливая развитие сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца, онкологических и ортопедических заболеваний, которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности (Дедов И.И. и соавт., 2006; Вельтищев Ю.Е. и соав., 1997; Бутрова С.А., 2003; De Jong P. et al., 2002; Yilmaz M.B et al., 2003; Samuelsson A. et al., 2008). В то же время в современном обществе еще не полностью осознана необходимость контроля избыточной массы тела. Для этого заболевания не разработаны эффективные методики лечения. Современные исследователи отмечают, что для достижения положительного долгосрочного терапевтического эффекта у пациентов, страдающих ожирением, в лечении заболевания необходим комплексный подход, учитывающий все факторы риска заболевания, в том числе и психологический (Петров Д.Н., 1999; Семенова О.А., 2000; Liedfeldt J. et al., 2003; Сидоров И.П., 2004; Вознесенская Т.Г., 2006; Ройтман Е.И., Филин В .А., 2006; Миняйлова Н.Н., 2008). По мнению Дедова И.И. (2006г) основное в успешном лечении ожирения - достижение долговременных навыков правильного питания и физической активности. Поэтому в ряде стран получило распространение терапевтическое обучение больных по структурированным программам (Рашвдов Н., 2004; Ash S. et al., 2006; Flynn M.A.T. et al., 2006; Козлова JI.B., 2008). При ЭНЦ РАМН в течение 5 лет функционирует программа мотивационного обучения больных ожирением

под руководством Дедова И.И., Бугровой СЛ.; существует школа артериальной гипертензии, ожирения и подагры при клинике Е.М.Тареева. С 2000 года на базе ОДКБ г. Великий Новгород под руководством Ройтман Е.И. функционирует «Школа ребенка с лишним весом», задачами которой является, формирование и поддержание рационального образа жизни ребенка, его психологическая реабилитация и обязательное включение семьи в программу реабилитации. Авторы программы отметили положительный долгосрочный терапевтический эффект у 86% детей, прошедших обучение. Однако данная программа реализована в условиях стационара, что существенно затрудняет длительный контакт с больным ребенком и его семьей, отрицательно сказывается на эмоциональном состоянии детей, а так же не располагает дополнительными условиями для проведения групповой и семейной психотерапии, расширения двигательной активности и изменения пищевого поведения. В связи с этим актуальна реализация комплексной программы реабилитации дете». с ожирением «Школа ребенка с лишним весом» в санатории, лечебно-диагностическая база которого, в сравнении со стационаром, обладает большими возможностями.

Цель исследования: разработать научно обоснованную и эффективную форму комплексной дифференцированной программы реабилитации детей школьного возраста с конституционально-экзогенным ожирением (КЭО) в условиях санатория.

Задачи исследования:

1. Разработать научно обоснованную форму комплексной дифференцированной реабилитации детей с ожирением на базе санатория и апробировать ее в реальных условиях.

2. Определить особенности программы реабилитации детей с КЭО в условиях санатория.

3.Определить особенности психологического статуса и микросоциального окружения обследованных детей с КЭО до их реабилитации.

4. Оценить эффективность психологической коррекции, как дифференцированного подхода в комплексной программе реабилитации больных ожирением в условиях санатория.

5. Оценить эффективность программы реабилитации детей с КЭО в условиях санатория по следующим критериям: масса тела, процент жировой массы тела (ПМ), пищевое поведение, двигательная активность.

6. Обосновать внедрение в практическое здравоохранение комплексной реабилитации детей с КЭО по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана санаторная форма реабилитации детей с КЭО по программе «Школа ребенка с лишним весом» как единый медико-психолого-педагогический комплекс, сочетающий лечебно-оздоровительные мероприятия, системную семейную и когнитивно-поведенческую психотерапию.

2. Условия санаторного учреждения позволяют длительно и рационально сочетать физические, психологические, социальные и медикаментозные методы, обеспечивая непосредственную и долгосрочную эффективность реабилитации детей с КЭО.

3. Разработанная программа реабилитации в санаторных условиях окажет практическую помощь врачам - педиатрам в лечении детей с КЭО, как преемственный этап в условиях диспансерного наблюдения.

Научная новизна работы

Впервые разработана комплексная дифференцированная форма реабилитации детей с КЭО в условиях санатория по программе «Школа ребенка с лишним весом» и апробирована на базе ГУЗ Санаторий «Мать и дитя» Новгородской области.

Впервые определены критерии эффективности реабилитации школьников с КЭО в санаторных условиях, свидетельствующие о

долгосрочном положительном влиянии на качество жизни детей, за счет улучшения их психического (повышение самооценки и мотивации к лечению, снижение уровня личностной тревожности), физического (снижение ПМ и массы тела) состояния, а так же посредством рационализации образа жизни (модификация пищевого поведения, двигательной активности), и изменения социального окружения ребенка (включение семьи в программу реабилитации).

Впервые применены методы семейной психодиагностики и системной семейной психотерапии в реабилитации детей с КЭО на основании полученных значимых корреляционных связей антропометрических, психологических показателей и внутрисемейных взаимоотношений.

Практическая значимость работы

Практическое использование санаторной комплексной дифференцированной программы реабилитации детей с КЭО «Школа ребенка с лишним весом» способствует повышению эффективности лечения школьников с ожирением за счет оказания долгосрочного положительного влияния на качество их жизни (психологической, физической, социальной стороны), атак же активного включения семьи в процесс реабилитации.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород 21.09.2009г.). Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 6.04.2007г; Великий Новгород, 4.04.2008г; Великий Новгород, 3.04.2009г); научно-практической конференции, посвященной 15-ти летию ИМО НовГУ (Великий Новгород, 20.06.2009г); клинико-теоретической конференции ОДКБ (Великий Новгород, 1.10.2009г).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов работы

Материалы и выводы диссертационного исследования используются в диагностическом и лечебном процессах ГУЗ Санаторий «Мать и дитя» («Сосновка»), Новгородская область, ОДКБ (Великий Новгород). Основные результаты работы включены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 187 источников, из них 120 отечественных и 67 зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2006 по 2009 г. нами обследовано 110 детей и подростков в возрасте от 9 до 16 лет. Основную группу (I) составили 50 детей с КЭО МИ степени, прошедших реабилитацию по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, 22 мальчика и 28 девочек. Группу сравнения (II) составили 30 детей с КЭО, не получавших лечения и не участвовавших в программе реабилитации. Контрольная группа (III) включила 30 практически здоровых детей школьного возраста с нормальной массой тела.

Клиническое обследование детей с КЭО до поступления в санаторий проводилось на базе ОДКБ г. Великий Новгород. Диагноз КЭО устанавливался на основании комплексного обследования, включающего клинические, лабораторно-инструментальные, психологические методы исследования. При объективном осмотре ребенка проводили антропометрию,

калиперометрию и вычисление ПМ по формуле Шкерли, расчет индекса массы тела (ИМТ), избытка массы тела, соотношения окружности талии, окружности бедер (ОТ/ОБ). Применяли УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, ЭКГ, ЭЭГ, проводили определение костной дифференцировки, оценку состояния JIOP-органов, неврологического статуса. Из данных лабораторного обследования оценивались общеклинический минимум (общий анализ мочи и крови), биохимические исследования крови: общий холестерин, общие липопротеиды, уровень глюкозы, гликозилированного гемоглобина, стандартный

глюкозотолералтный тест. В качестве психодиагностики использовались методы беседы с ребенком и его родителями, для исследования личности и выявления нарушений в сфере межличностных отношений применялись проективные методики: рисунки «Я сейчас», «Я глазами других», «Каким я хочу быть», «Моя семья», «Семейная социограмма» (Эйдемиллер Э.Г., Черемсин О.В., 1990г). Типы семейных отношений (ТСО) и воспитания (ТСВ) определялись с помощью вопросника для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (Юстицкис В., Эйдемиллер Э.Г., 1990г). Адаптированный русскоязычный вариант тест-опросника Айзенка позволял оценить тип темперамента и личностные качества детей по шкалам: откровенность, экстравертивность, нейротизм. Для определения уровня личностной тревожности и тревоги как состояния применялся опросник Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина. Для оценки пищевого поведения и двигательной активности использовались анкеты «Пищевой дневник» и «Двигательная активность».

В качестве санаторного лагеря использовалась база санатория «Сосновка» - ГУЗ «Мать и дитя» Новгородской области. Длительность реабилитации составила 21 день в летнее время. Программа реабилитации в условиях санатория была разработана по принципам существующей формы «Школа ребенка с лишним весом» (далее «Школа»), функционирующей на базе стационара НОДКБ. Существенные отличия и преимущества новой

организационной формы реабилитации детей с ожирением определили дополнительные возможности лечебно-диагностической базы санаторного учреждения. Реабилитация по программе «Школа» в условиях санатория позволила значительно разнообразить и расширить двигательную активность детей с ожирением, рационализировать их питание, обеспечить регулярное врачебное наблюдение на протяжении 21 дня пребывания, проводить психолого-педагогическую работу в детских, родительских группах и индивидуально. Новая форма дифференцированной комплексной реабилитации детей с КЭО отвечает современным требованиям реабилитологии, т.к. процесс реабилитации представлен единым медико-психолого-педагогическим комплексом, включающим лечебно-оздоровительные мероприятия, принципы работы системной семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии.

Программа реабилитации «Школа» в условиях санатория включала психотерапевтическое воздействие: когнитивно-поведенческий тренинг и аутотренинг в детских группах, групповые занятия с детьми, продолжительностью от 1 до 1,5 часов 2 раза в неделю с целью информирования их по проблеме ожирения, индивидуальные занятия с родителями в форме «родительского тренинга» в начале и в конце смены. Все дети в течение 3 недель получали гипокалорийную диету по Князеву Ю.А., далее маложирное питание по Гинзбургу М.М. С целью расширения двигательной активности в реабилитационную программу включались дозированная ходьба, походы, терренкуры, ориентирование на местности, подвижные игры, плавание в реке, игры на воде, ЛФК, утренняя гимнастика, эстафеты, варианты спортивных секций. Медикаментозная терапия заключалась в назначении комплекса поливитаминов, препаратов йода, кальция, санации хронических очагов инфекции и лечении болезней-спутников (рис 1.)

Рисунок 1 Структура реабилитационной программы "Школа ребенка с лвшним весом" в условиях санатория.

Динамическое наблюдение детей I группы проведено через 21 день санаторного лечения, и через 3,6-9,12 месяцев после реабилитации. Дети группы сравнения осмотрены повторно через год.

Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (Хи-квадрат (£), критерии Манна-Уитни, корреляционный коэффициент Спирмена) и параметрической (Т-критерий Стьюдента, корреляционный коэффициент Пирсона) статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медико-биологических исследованиях величину р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных нами детей I и II групп была типичной для КЭО. Дети основной и контрольной групп были

идентичны по полу, возрасту и формам ожирения (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика основной группы и группы сравнения.

Характеристика I группа II группа

абс % абс %

1. пол

мальчики 22 44,0 14 46,6

девочки 28 56,0 16 53,3

2.Форма ожирения

КЭО 22 44,0 11 36,6

КЭОО 28 56,0 19 63,3

3. Степень ожирения

I степень 15 30,0 8 26,6

II степень 26 52,0 16 53,3

III степень 9 18,0 6 20,0

4. Вид жироотложения:

глютеофеморальное 17 34,0 11 36,6

абдоминальное 33 66,0 19 63.3

Согласно классификации Князева Ю.А. (1971г.) в нашем исследовании преобладало КЭО II степени, из 80 детей с ожирением у 41,25% выявлена простая форма КЭО, у 58,75% - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом (КЭОО). Как в основной группе, так и в группе сравнения преобладал абдоминальный вид жироотложения (66% и 63,3% соответственно).!? I и II группе на избыточный вес и повышенный аппетит жаловались лишь половина детей (50% и 46,6% соответственно), остальные пациенты и их родители не расценивали эти показатели как жалобы, а поводом обращения за медицинской помощью служили болезни-спутники ожирения. Симптоматика основных клинических проявлений заболевания у обследованных детей представлена в таблице 2.

Таблица 2

Симптоматика основных клинических проявлений заболевания у

детей I и II группы

Клинические проявления Основная группа (I) п=50 Группа сравнения (II) п=30

абс | М±ш % абс | М±т %

1 Изменения кожи:

1.1 мраморность 36 72,0±0,91 21 70,0±1,58

1.2 стрии 30 60,0±0,99 17 56,6±1,70

1.3 гиперпигментация 28 56,0±1,01* 19 63,3±1,66

1.4 фолликулит 22 44,0±1,12 14 46,6±1,01

2.Изменения костно-мышечного аппарата:

2.1 сутулость 23 46,0±1,01 13 43,3± 1,70

2.2 гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 26 52,0±1,12 15 50,0±1,72

2.3 genu varum\genu valgum 10 20,0±0,81 6 20,0±1,37

3. Знаки дизэмбриогенеза 18 36,0±0,97 10 33,3±1,62

4. Артериальная гипертензия 30 60,0±0,99 18 60,0± 1,68

5. Опережение костного возраста 29 5 8,0± 1,00 20 56,6±1,70

6. Изменения ССС 17 34,0±0,96 11 36,6±1,66

7. Сопутствующая патология:

7.1 ЛОР - органов 38 76,0±0,87 23 76,6±1,45

7.2 ЖКТ 12 24,0±0,68 5 16,6±1,28

•значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными во II группе р<0,05

Анамнестические данные позволили установить, что у матерей детей с ожирением практически одинаково часто имели место патология беременности и родов: у 24 (48%) человек в основной группе, и у 14 (46,6%) - во II группе. Среди здоровых детей контрольной группы неблагополучное течение анте- и перинатального периода отмечено у 13 (43%) человек. Практически у половины детей с ожирением отмечались погрешности в введении прикорма и искусственное вскармливание, что достоверно чаще в сравнении с детьми контрольной группы, где подобные нарушения вскармливания имели место лишь у 33,3% детей (р<0,05). С первых лет жизни избыточную массу тела имели одинаково часто дети основной группы (44%) и дети группы сравнения (43,3%). В препубертатном и пубертатном периодах выявлена тенденция прогрессирования заболевания, как в основной, так и в группе сравнения: у 48% и 46,6% детей соответственно. Данные анамнеза и анализ анкеты «Пищевой дневник» и «Двигательная активность» показали, что экзогенный фактор риска развития заболевания имел место у 93,75% обследованных тучных детей, генетический - у 100% пациентов. Значение пубертатного фактора выявлено у 56% детей, психологического фактора - у 90% детей в I и П группе.

По данным анкеты «Пищевой дневник» 93,75% всех обследованных детей с ожирением питались не регулярно, более 50% суточного рациона употребляли в вечернее время. Как в I так и во II группе дети питались однообразно: преимущественно жирную пшцу употребляли 94% и 93,3% детей соответственно, мучные продукты - 52% и 50%; сладости - 42% и 46,6% (рисунок 2).

Результаты анкеты двигательная активность позволили установить, что более чем у 1\2 детей с ожирением в основной группе и в группе сравнения преобладала гиподинамия (56% и 56,6% соответственно) (рисунок 3).

овощи, фрукты белковые продукты мучные продукты сладости жирная пища

0% 20% 40% 60% 80% 100% _в 1 группа_а II группа_

Рисунок 2 Частота употребления различных продуктов в группах

детей с ожирением

- достоверных различий между группами не обнаружено (р>0,05)

„».334&.у. гЛ. I

активность гиподинамия

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Г ~ М1 группа ШII группа 1

Рисунок 3 Двигательная активность у детей с ожирением (по результатам анкеты «Двигательная активность)

- достоверных различий между группами не обнаружено (р>0,05)

Мы изучили личностные особенности пациентов, провели семейный анализ для обеспечения дифференцированного адекватного воздействия психологических методик, применяемых в программе реабилитации.

По результатам личной беседы, опросника Айзенка и рисуночных тестов у 62,0% пациентов I группы диагностирована интровертированная направленность личности. Низкая самооценка и недовольство своей внешностью выявлены соответственно у 46,0% и 40,0% больных,

повышенная ¡||)% аетивность рЕЭ

нормальна

проходивших реабилитационную программу в санатории, тогда как среди здоровых детей эти показатели достоверно ниже (таблица 3). Наличие мотивации к лечению имело место у 24,0% детей основной группы, осуществление некоторых элементов самоконтроля - лишь у 8% детей.

Таблица 3

Личностные особенности детей с ожирением и здоровых детей

Личностные особенности Основная группа (I) п=50 Группа сравнения (II) п=30 Контрольная группа (III) п=30

абс М±ш% абс М±ш% абс М±ш%

интровертирован-ность 31 62,0±0,99" 15 50,0± 1,72" 7 23,3±7,81

низкая самооценка 23 46,0±1,01" 13 43,3± 1,73" 6 20,0± 1,37

недовольство своей внешностью 20 40,0±0,99* 15 50,0± 1,72" 8 26,6±1,52

завышенный уровень притязаний 6 12,0±0,66 3 10,0±1,03 2 6,6±0,85

социальные страхи 3 6,0±0,48 2 6,6±0,85 1 3,3±0,61

-значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными контрольной группы здоровых детей ** р<0,005; *р<0,05

Реактивная тревожность по Спилбергеру-Ханину у детей I и II групп суммарно составила 50,1±2,86, личностная тревожность - 49,81±3,45, что достоверно выше (р <0,05 ), чем в контрольной группе (38,4±0,89 и 34,7±1,63 соответственно). Высокий уровень личностной тревожности диагностирован одинаково часто у больных I и II группы 44,0% и 46,6% соответственно; в контрольной группе - у 30%, различия достоверны (р<0,05).

Психотравма в анамнезе диагностирована - у 35,0% тучных школьников, 37,5% связывают прогрессирование болезни со стрессовыми ситуациями. Патология микросоциальной среды также достоверно чаще отмечена у детей с ожирением, в сравнении с группой здоровых детей. В семьях реабилитированных детей воспитание в стиле потворствующей и доминирующей гиперпротекции диагностировано у 20% и 14% пациентов соответственно, эмоциональное отвержение ребенка - у 34,0% (таблица 4).

Таблица 4

Типы семейного воспитания в семьях обследованных детей

Тип семейного воспитания Основная группа (I) п=50 Группа сравнения (11) п=30 Контрольная Фуппа(Ш) п=30

абс М±ш% абс М±ш% абс М±т%

потворствующая гиперпротекция 10 20,0±0,81* 5 16,6±1,28 3 10,0±1,03

доминирующая гиперпротекция 7 14,0±0,71 3 10,0±1,03 2 6,6±0,85

повышенная моральная ответственность 5 10,0±0,61* 2 6,6±0,85 1 3,33±0,61

эмоциональное отвержение 17 34,0±0,9б" 0 33,3± 1,62й 4 13,3±1,17

гипопротекция 1 2,0±0,28 1 3,33±0,61 1 3,33±0,61

-значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными контрольной группы здоровых детей ** р<0,005; *р<0,05

Гармоничный тип семейных взаимоотношений имелся лишь у 24,0% детей, что в 2 раза ниже, чем в группе здоровых детей (таблица 5).

Таблица 5

Типы семейных взаимоотношений в семьях обследованных детей

ТСО Основная группа (I) п=50 Группа сравнения (И) п=30 Контрольная группа (III) п=30

абс М±т% абс М±т% абс М±т%

гармоничный 12 24,0±0,87*" 8 26,6±1,52*" 15 50,0± 1,72

деструктивный 23 46,0±l,0l" 14 40,6± 1,69 9 30,0±1,5

неполная семья 10 20,0±0,81 4 13,3±6,3 5 16,6±1,28

ригидная семья 5 10,0±0,61* 4 13,3±1,17" 1 3,3±0,61

-значимость различий «р» отмечена в сравнении с данными контрольной групы здоровых детей р<0,005; **р<0,01; *р<0,05

Практически половина обследованных детей основной группы - 46,0%,

проживали в деструктивных семьях; 20,0% воспитывались в неполной семье.

Значимость микросоциума ребенка в развитии и прогрессировании заболевания подтверждают достоверные значимые положительные корреляционные связи МТ и TCO (R=0,50 р<0.05); ИМТ и TCO (R=0,59

p<O.OS); ИМТ и ТСВ (R=0.49 р<0.05); ПМ и TCO (R= 0.58 р<0.05); ПМ и ТСВ (R=0.52 р<0.05); ОТ/ОБ и TCO (R= 0.44 р<0.05). В свою очередь ТСВ и ТСО имеют достоверную положительную корреляционную связь с мотивацией к лечению (R=0,39 и R=0,43 соответственно, р<0,05).

Самооценка детей, как характеристика личности, которая формируется под влиянием микросоциальной среды, имеет достоверную высокую прямую зависимость с TCO (R=0,70, р<0.05).

Корреляционный анализ психологических показателей детей с ожирением выявил достоверную высокую обратную связь уровня личностной тревожности с уровнем самооценки (R=-0,80; р<0,001), а также прямую заметную и умеренную зависимости с интровертированной направленностью личности и ТСВ (R=0,54; р<0,001; и R=0,41; р<0,05 соответственно). Выявлена достоверная обратная корреляционная связь самооценки и уровня интровертированности личности (R=-0,61; р<0,001), который в свою очередь имеет отрицательный коэффициент корреляции с мотивацией к лечению (R=-0,36 р<0,05).

Среди анализируемых антропометрических показателей наиболее значимая прямая связь отмечена между ПМ и личностной тревожностью (R=0,9&, р<0,001); обратная достоверная зависимость ПМ от самооценки и мотивации к лечению (R=- 0,58; р<0,001 и R=-0,36; р< 0,05 соответственно).

Для изучения эффективности реабилитации детей с ожирением в условиях санатория по программе «Школа» у пациентов I группы и группы сравнения оценивали показатели: масса тела, ПМ, пищевое поведение, двигательная активность, психологические изменения. В I группе динамическое наблюдение в конце санаторного лечения проведено у всех 50 детей, через 3, 6-9 и через 12 месяцев у 43,46 и 39 пациентов соответственно. Во II группе все 30 детей обследованы в динамике через год.

В конце санаторной смены средняя масса тела достоверно снизилась у 100% детей основной группы (77,06±3,14кг изначально и 72,38±2,89кг после лечения; р<0,05). В динамике через год оставалось достоверное снижение

показателя средней массы тела в сравнении с исходными данными (72,88±2,64 кг). Во II группе через год напротив, выявлено достоверное нарастание массы тела (с 79,71±3,85кг до 84,86±3,96 кг).

Существенно отметить, что в конце реабилитации у 100% детей I группы отмечалось достоверное снижение ПМ (с 31,55±1,42% до 26,01 ±0,71% р<0.05). При динамическом наблюдении через год ПМ у детей 1 группы оставался достоверно низким в сравнении с показателем до реабилитации (28,39±1,32%), в то время как в группе сравнения за год ПМ достоверно увеличился (с 32,10 ±1,93 до 39,13 ±1,72% р<0.05).

В результате психокоррекции в психологическом статусе детей I группы отмечены позитивные изменения. В конце санаторной смены выявлена тенденция к повышению самооценки (от 38% до 46%), достоверно уменьшился процент детей с интровертированной направленностью личности (от 62% до 44%), а процент пациентов, недовольных своей внешностью достоверно возрос от 40% до 58%, что в сочетании с повышением самооценки свидетельствует о появлении мотивации к лечению заболевания, установленной у 72% детей. При повторном психологическом тестировании детей в динамике через год процент интровертированности и уровень самооценки остались практически неизменными. Во II группе процент интровертов и детей с низкой самооценкой имел тенденцию к повышению (от 50% до 60% и от 43,3% до 50% соответственно) (рисунок 4).

Повышению самооценки реабилитированных тучных детей так же способствовало снижение уровня личностной тревожности. Высокий уровень тревожности среди пациентов I группы в начале лечения выявлен у 44%, в конце санаторной смены - у 30%, различия достоверны (р<0,05). В течение года после реабилитации в этой группе количество детей с высоким уровнем личностной тревожности продолжало достоверно снижаться. В группе сравнения (II) высокий уровень личностной тревожности, выявленный у 46,6% детей при первичном осмотре, в динамике через год оставался практически прежним (50%).

щлровертированность'

100^.

мотивация к лечению'

само оценка

патология микросоциальной среды

недовольство внешностью

самоконтроль'

тревожность1

'к"""-:/ 1 группа до лечения - - 1 группа ч\з12мес

~' 1 группа в конце реабилитации ...... ......2 группа ч/з12мее

Рисунок 4 Диаграмма краткосрочных и отдаленных изменений психологических особенностей у детей I и II группы

значимость различий «р» отмечена в сравнении с исходными данными детей I группы

(*р<0,05; **р<0.025)

После терапевтического обучения по программе «Школа» увеличился уровень осведомленности о проблеме ожирения у детей и родителей I группы. Пациенты стали воспринимать свой лишний вес как заболевание, которое поддается лечению. Из беседы с тучными детьми мы отметили понимание ими необходимости длительного лечения и осуществления самоконтроля, установку на постепенное снижение массы тела. Совместная работа с родителями во время санаторной смены способствовала решению задач опосредованного психического оздоровления ребенка, достижению лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком, формированию адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей семьи для совместного преодоления проблемы. Через год среди пролеченных детей 30% отметили, что семья для них стала стимулом к дальнейшему лечению, от своих близких они получали поддержку и поощрение достигнутых

результатов, что явилось основополагающими моментами в создании и поддержании мотивации к дальнейшему лечению.

У 98% детей I группы в конце санаторной смены отмечены положительные изменения в пищевом поведении и расширение двигательной активности. Соблюдение диеты и подвижный образ жизни в течение 3-х недель, способствовали перевоспитанию больного ребенка, привитию навыков самоконтроля и здорового образа жизни.

Реабилитация в условиях санатория в течение 21 дня позволила всем детям 1 группы придерживаться гипокалорийного питания. В конце санаторной смены в этой группе в ежедневном рационе достоверно преобладали белковые продукты, овощи и фрукты. Достигнутая модификация пищевого поведения у реабилитированных детей прослеживается через 3 и 6-9 месяцев динамического наблюдения. Через год принципам рационального питания в основной группе продолжали следовать более 50% детей, 10 из них- (25,6%) придерживались маложирного питания. Во II группе при повторном осмотре, напротив, у детей увеличился прием жирной пищи, мучных продуктов, сладостей, снизилось употребление мясных продуктов, овощей и фруктов (рисунок 5).

мучные продукты белковые продукты овощи, фрукты сладости жирная пища

■ I группа до реабилитации :: I группа после реабилитации

ШI группа ч\з год * II группа ч\з год

Рисунок 5 Диаграмма непосредственных и отдаленных изменений пищевого поведения у детей I и II группы

значимость различий «р» отмечена в сравнении с исходными данными детей I группы

(*р<0,05; **р<0.005)

У 98% детей I группы в конце санаторной смены отмечено расширение двигательной активности. Выявлено достоверное преобладание подвижных занятий в течение дня. Через год после реабилитации в санатории 10% тучных детей начали посещать спортивные секции. В группе сравнения, напротив, у 63,3% детей сохранялась гиподинамия (рисунок 6).

«ж, 50% 40%: 30% 20%;' 10% 0% -

¡¡Э до лечения И после реабилитации О ч\з год

Рисунок 6 Динамика гиподинамии у детей с КЭО (по результатам анкеты

"Двигательная активность")

значимость различий «р» отмечена в сравнении с исходными показателями

(*р<0,025;**р<0,005)

ВЫВОДЫ

1. Разработана новая комплексная дифференцированная форма реабилитации детей с КЭО в условиях санатория по программе «Школа ребенка с лишним весом» и апробирована на базе ГУЗ Санаторий «Мать и дитя» Новгородской области.

2.Особенности разработанной реабилитационной программы «Школа ребенка с лишним весом» обусловлены ее реализацией в условиях санаторно-курортоного учреждения, лечебно-диагностическая база и природные условия которого, позволяют эффективно сочетать и значительно разнообразить физические (модификация пищевого поведения и двигательной активности), психологические (когнитивно-поведенческий тренинг, аутотренинг, семейная психотерапия), социальные (формирование

рационального образа жизни ребенка и его семьи) и медикаментозные (лечение болезней-спутников) методы реабилитации, обеспечивая их длительное воздействие (21 день) и комплексный дифференцированный подход.

3. Анализ психологических особенностей и микросоциального окружения детей с КЭО достоверно выявил преобладание и корреляционные взаимосвязи: высокого уровня личностной тревожности, снижения самооценки, интровертированной направленности личности, низкой мотивации к лечению; изменения ТСО (деструктивные семьи) и ТСВ (неустойчивый стиль воспитания с эмоциональным отвержением ребенка, потворствующая гиперпротекция).

4. Эффективность психологической коррекции, как дифференцированного подхода в комплексной программе реабилитации больных КЭО в условиях санатория, привела к достоверному улучшению психологического статуса детей: снижению уровня личностной тревожности, интровертированной направленности личности, повышению уровня самооценки; позволила повысить у ребенка мотивацию к дальнейшему снижению веса; оказала положительное влияние на внутрисемейные взаимоотношения, что обусловило долгосрочное положительное влияние на психологический статус пролеченных детей и их постреабилитационную адаптацию.

5. У детей с КЭО за период санаторного лечения вследствие модификации пищевого поведения и двигательной активности достоверно снизились показатели массы тела от 77,06±ЗД4 кг изначально до 72,38±2,89 кг после лечения; и ПМ от 31,55±1,42% до 26,01±0,71% в начале и в конце реабилитации соответственно. В динамике через год имело место дальнейшее достоверное снижение массы тела и ПМ до 72,88±2,64кг и 28,39±1,32% соответственно. После реабилитации в санаторных условиях и через год динамического наблюдения имела место модификация пищевого поведения: достоверно снизилось потребление детьми жирной пищи,

сладостей и мучных продуктов. Выявлено повышение двигательной активности после лечения у 98% детей, в динамике через год - у 53,8% детей.

6. Реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом» в санаторных условиях может использоваться в педиатрической практике как организационный подход в лечении детей с КЭО, так как оказывает долгосрочное положительное влияние на качество их жизни за счет улучшения психического (повышение самооценки и мотивации к лечению, снижение уровня личностной тревожности), физического (снижение ПМ и массы тела) состояния детей, а так же посредством рационализации образа жизни (модификация пищевого поведения, двигательной активности), и изменения социального окружения ребенка (включение семьи в программу реабилитации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая актуальность проблемы детского ожирения, рост числа тучных детей и невозможность их эффективной реабилитации в системе только лечебно-профилактических учреждений целесообразно внедрение в практическую педиатрию комплексной дифференцированной реабилитационной программы «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория.

2. На протяжении 21 дня санаторной реабилитации программа «Школа» должна сочетать рационализацию пищевого поведения и повышение двигательной активности, обучение родителей и детей, семейную психотерапию, адекватную терапию болезней спутников.

3. Для обеспечения индивидуального подхода к ребенку в процессе выполнения программы до начала реабилитации рекомендуется проводить психологическую диагностику, оценивать двигательную активность и пищевое поведение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ройтман Е.И, Ершевская А.Б. Эффективность реабилитации детей с ожирением на современном этапе // Сб. научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН «Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики». - М.: Медицина, 2006. - Т. 5. - С.158 -161.

2. Ершевская А.Б, Погребняк JI.H., Ройтман Е.И. Реабилитация детей с ожирением в условиях санатория // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции и трудов Новгородского научного центра СевероЗападного отделения РАМН «Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства». - М.: Медицина, 2007. -Т.6.-С. 93-95.

3. Ершевская А.Б., Ройтман Е.И., Поспеева Н.Г. Ожирение у детей как психосоматическое заболевание // Клиническая медицина. Межвузовский сб. стран СНГ. Великий Новгород; Алматы, - 2007. - Т. 15. - С.154 - 158.

4. Ершевская А.Б. Программа «Школа ребенка с лишним весом» как метод реабилитации детей с ожирением в условиях санатория П Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». -Москва, 2008.-С. 56.

5. Ершевская А.Б., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. Комплексная реабилитация детей с ожирением по программе «Школа ребенка с лишним весом» в санаторных условиях // Сб. материалов региональной научно-практической конференции «Здоровье населения - основа процветания России». - М.: Медицина, 2008. - Т. 7. - С. 64 - 66.

6. Ершевская А.Б. Реабилитация детей с ожирением по программе «Школа ребенка с лишним весом в условиях санатория // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сб. / Великий Новгород, 2008. - Т. 10. -1 - С. 244 - 245.

7. Ершевская А.Б., Ройтман Е.И. Реализация реабилитационной программы «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория II Сб. материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009.-С. 134.

8. Ершевская А.Б., Мирошниченко О.М. Программа реабилитации «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, как современный подход к лечению конституционально-экзогенного ожирения у детей // Вестник новых медицинских технологий. / Тула, 2009. - T. XVI. — № 2. - С. 86.

9. Ершевская А.Б., Ройтман Е.И. Результаты медико-психологической реабилитации детей с конституционально-экзогенным ожирением на санаторном этапе в рамках программы «Школа ребенка с лишним весом» И Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2009. - № 1 (25). -Ч. И.-С. 575.

10. Ершевская А.Б. Психологический статус детей с конституционально-экзогенным ожирением в динамике реабилитации • по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сб. / Великий Новгород, 2009. - Т. 11. - С.130 - 132.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела КЭО - конституционально-экзогенное ожирение КЭОО - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом ПМ - процент жировой массы тела ТСВ - тип семейного воспитания ТСО - тип семейных отношений

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 02.02.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № /Э

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.