Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Профилактика ожирения у детей младшего школьного возраста на амбулаторном этапе

ДУШКИНА Анна Евгеньевна

\У

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Воронеж-2011

4846939

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук,профессор Настаушева Татьяна Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России»

Защита диссертации состоится 18 мая 2011 года в 11:30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России'

Автореферат разослан « _ » апреля 2011г.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь ^

диссертационного совета ^^у Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проблемы ожирения очевидна в связи с его растущей распространённостью и отрицательным влиянием на здоровье как взрослых, так и детей (Аметов А.С., 2002, Бессесен Д., 2004, Бутрова С.А.,2006, Картелишев А.В.,2006). Ожирение названо ВОЗ новой неинфекционной эпидемией нашего времени, которая опасна тем, что значительно ухудшает здоровье населения: ожирение связано с наиболее распространёнными и требующими больших затрат на лечение заболеваниями: сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, рядом опухолей и даже патологией почек. Лечение ожирения позволяет снизить распространённость этих и других заболеваний (Бессесен Д., 2004, Старцева А.И., 2005, Дж.Рейлли, Дж.Армстронг, 2006, Волгина С.Я., 2006, Дедов И.И.,2006).

Ожирение взрослых нередко берёт начало в детском возрасте, поэтому профилактика его возникновения и прогрессирования актуальна прежде всего у детей (Волгина С .Я., 2005, Аверьянова А.П., 2003, Гребова Л.П., 2001, Строгий В.В.,2006). В последние годы появилось много публикаций о возрастании распространенности ожирения у детей (Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006, Картелишев А.В.,2006, Бекезин В.В., 2008, Вивтаненко Т.В., 2010) Один из ведущих специалистов по детскому ожирению А.В.Картелишев с сожалением констатировал факт отсутствия целенаправленного выявления ожирения у детей и позднюю его диагностику. По его наблюдению, основное количество больных попадает под наблюдение лишь спустя 5-10 лет от начала появления избыточной массы тела. Другая сторона проблемы - это отсутствие обращений к врачу, так как родители зачастую не считают избыточную массу тела ребенка патологией. Возможное обращение чаще всего происходит поздно и связано не с самим ожирением, а с его осложнениями. По мнению А.В.Картелишева, такое «безответственное» состояние проблемы и с" безграмотность в ее решении не могут не волновать педиатров. Таким обра-

зом, можно заключить, что в настоящее время профилактика ожирения у детей не имеет системного характера: не всегда придается должное значение выявлению факторов риска, не всегда диагноз «Ожирение» ставится своевременно, и далеко не всегда осуществляются мероприятия по предупреждению развития и прогрессирования ожирения у детей. Несомненно, что методическое осуществление такой профилактики могло бы способствовать уменьшению количества детей с избытком массы, и, тем самым, улучшению состояния здоровья детской популяции.

В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка и внедрение комплекса мероприятий по первичной и вторичной профилактике ожирения у детей на амбулаторном этапе.

Для достижения поставленной цели необходимо было осуществить следующие задачи:

1) активно выявить детей с избыточной массой тела и ожирением и провести ретроспективный анализ их анамнеза (для определения возможных факторов риска развития ожирения);

2) провести оценку состояния здоровья детей с ожирением на амбулаторном и стационарном этапах; проанализировать причины поступления в стационар детей с ожирением;

3) выяснить состояние диспансеризации детей с ожирением на участке, а также настроенность детей, родителей и педиатров амбулаторного звена на борьбу с лишним весом у детей;

4) разработать программу действий для педиатров амбулаторного звена (участковых врачей и врачей школ, детских садов) по первичной и вторичной профилактике ожирения у детей.

Научная новизна. Получены данные о частоте ожирения среди детей младшего школьного возраста в отдельно взятом районе города Воронежа, которая составила 9,8%. Уточнены факторы риска развития ожирения у детей, заключающиеся в следующем: высокие показатели физического развития ребенка при рождении и несоответствующее общепринятым педиатри-

ческим стандартам искусственное вскармливание: использование неадаптированных продуктов, коровьего молока и кефира. Получены новые данные по сравнительной оценке состояния здоровья детей с ожирением и детей со средним гармоничным развитием из той же возрастной группы. Проанализированы причины поздней диагностики ожирения у детей участковыми педиатрами детских поликлиник города Воронежа, оценено состояние мотивации детей и родителей на изменение образа жизни в целях борьбы с лишним весом. Создана и внедрена программа действий для педиатров амбулаторного звена (участковых врачей и врачей школ, детских садов) по первичной и вторичной профилактике ожирения у детей.

Практическая значимость. Все результаты данной работы имеют сугубо практическое применение. Подтверждено влияние вида и качества вскармливания на первом году жизни ребенка на развитие у него ожирения: зафиксировано влияние на развитие ожирения применения неадаптированных смесей и раннего использования кефира в питании детей. Проведена работа по актуализации проблемы ожирения у детей: осуществлено активное их выявление, проведены осмотры, беседы с родителями; во все семьи розданы памятки по изменению образа жизни с целью уменьшения лишнего веса. Проблема ожирения актуализирована в понимании педиатров амбулаторного звена: проведено их анкетирование и с учетом обработки данных анкет создана программа по пропаганде здорового питания среди детей и подростков. Разработка такой программы явилась важным практическим моментом в решении проблемы первичной и вторичной профилактики ожирения у детей.

Внедрение в практику. Изданы методические рекомендации для педиатров и школьных врачей «Профилактика ожирения у детей и подростков» (в соавторстве), Воронеж, 2009г. Разработанная программа обучения детей правильному питанию внедрена в школы и детские сады, территориально относящиеся к детской поликлинике №4 города Воронежа. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (2007, 2008 г.г.), на Всероссийской конференции по школьной медицине (пВоронеж, 2007г.) на конференциях в детских поликлиниках г.Воронежа №4, №11 (2010г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторами риска развития ожирения у детей являются высокие антропометрические показатели при рождении и несоответствующее общепринятым педиатрическим стандартам искусственное вскармливание.

2. Состояние здоровья детей с ожирением ухудшается с возрастом, в подростковом периоде появляются или увеличивается частота таких осложнений как артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, жировой гепатоз .метаболический синдром, протеинурия.

3. Разработка и внедрение программы по первичной и вторичной профилактике ожирения у детей является необходимым и практически значимым мероприятием.

Публикация результатов исследования. По материалам выполненных исследований опубликовано 8 работ, из них 2 - в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 150 источников, из них 106 отечественных и 44 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины ИПМО (заведующая кафедрой - доктор медицинских на-

ук, профессор Т.Л.Настаушева) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития РФ (ректор - доктор медицинских наук, профессор И. Э. Есауленко), на базе детской поликлиники №4 г.Воронежа МУЗ ГО г.Воронеж «Городская поликлиника №7» (зам.главного врача по детству А.А.Тишков) и эндокринологического отделения ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» г. Воронежа (главный врач - доктор медицинских наук А.П. Швырев).

Работа включала два этапа - амбулаторный и стационарный.

На амбулаторном этапе были осмотрены с проведением антропометрии 858 детей в возрасте от 7 до 11 лет, определен их индекс массы тела (ИМТ), полученные данные сравнены с нормативными показателями и выбраны дети с избыточной массой тела, ожирением и средним гармоничным физическим развитием. Для этого были использованы «Территориальные стандарты и показатели физического развития детей Воронежской области» и методическая разработка «Индекс массы тела в оценке состояния здоровья детей Воронежской области». Исследования проводились на базе школ, территориально относящихся к детской поликлинике №4 г. Воронежа: школа № 72, гимназия №3, лицей №5.

Детей с избыточной массой тела, ИМТ которых находился в границах 90-97 центиля, оказалось в выборке 155 (18,1%); детей с ожирением, ИМТ которых выходил за границу 97-й центиля, - 84 (9,8%), из них составлена группа детей с ожирением; 39 детей того же возраста со средним гармоничным физическим развитием составили контрольную группу. В группе детей с ожирением было 38 (45,2%) девочек и 46 (54,8%) мальчиков; в контрольной ipynne - 39 детей: 16 (41,0%) девочек и 23 (59,0%) мальчика. Средний возраст детей в группах был примерно одинаковым - 8,95 ± 0,11 года и 8,28 ± 0,15 года, соответственно. Таким образом, группы были сопоставимы по полу и возрасту.

У детей с ожирением и детей контрольной группы были сравнены антропометрические данные при рождении, вид и качество вскармливания на первом году жизни, а также состояние здоровья (наличие или отсутствие хронической патологии).

Проанализировано состояние диспансеризации детей с ожирением в поликлинике: оценивалось наличие или отсутствие диагноза «ожирение» в амбулаторной карте, осмотра эндокринолога и/или обследования, относящегося к диагностическому алгоритму детей с ожирением (глюкоза крови, инсулин, тест толерантности к глюкозе, показатели жирового обмена и т.п.). Проведено анкетирование 54 педиатров различных городских детских поликлиник города Воронежа со стажем работы от 7 до 46 лет. .Анкета содержала следующие вопросы:

1. Согласны ли Вы с утверждением, что ожирение - это проблема XXI века?

2. Если на приеме или при диспансеризации видите ребенка с ожирением, всегда ли Вы говорите с родителями на тему его обследования и лечения?

3. Встречаете ли Вы взаимопонимание со стороны родителей при разговоре на тему ожирения у ребенка?

4. Хотели бы Вы иметь больше информации по проблеме ожирения у детей?

На стационарном этапе были обследованы 122 ребенка с ожирением, поступивших в эндокринологическое отделение ГУЗ «ВОДКБ№1» в период 2006-2007г.г. Мальчиков из них было 65 (53,3%), девочек - 57 (46,7%), средний возраст составил 12,75 ± 0, 18 лет (от 7 до 15 лет). Были проанализированы причины поступления в стационар этих детей, наследственность, степень ожирения, наличие отклонений в состоянии здоровья. Всем детям, помимо общеклинических, проведены такие исследования, как биохимический анализ крови с выделением показателей жирового и углеводного обмена (уровень холестерина, р-липопротеидов, глюкозы) стандартный тест толерантности к глюкозе, показатели гормонального обмена - концентрация в сыворотке крови пролактина, кортизола, АКТГ, инсулина. Проведен сравни-

тельный анализ состояния здоровья детей с ожирением, выявленных в поликлинике, и детей с ожирением, лечившихся в стационаре.

Статистические методы. Полученные результаты были подвергнуты вариационному анализу с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (а) и ошибки средней арифметической (ш) для каждой группы детей. Различия средних величин оценивались с помощью критерия Стьюдента (t). При оценке различий показателей между группами взят порог доверительной вероятности не менее 0,95 с уровнем значимости р не более 0,05.

Кроме того, проводилась статистическая обработка материала в программе SPSS 13, 0 for Windows. Изучение различий в группах проводилось непараметрическими методами с использованием критерия Манна-Уитни для количественных признаков и критерия хи-квадрат - для качественных признаков. Для изучения корреляционных взаимоотношений использован непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости определялось при значении Р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Амбулаторный этап.

При сравнении антропометрических данных при рождении детей с ожирением и контрольной группы выявлено, что в контрольной группе средняя масса тела детей при рождении был достоверно меньшей - 3480 ± 59,8 г (Р < 0,05), равно как и средняя длина тела - 53 ± 0,3 см (Р < 0,01). В обеих группах присутствовало одинаковое количество детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - 14,3% и 15,8%, соответственно (табл.1).

При анализе вида вскармливания детей разных групп на первом году жизни выявлено, что в группе детей с ожирением на естественном вскармливании на первом году жизни находилось 19 (22,6 %) детей, а 65 (77,4%) - на смешанном и искусственном (в среднем с 2,09 ±0,13 мес); в

контрольной группе естественное вскармливание на первом году жизни получали 15 (38,5%) детей и 24 (61,5%) - смешанное и искусственное (в среднем с 2,06 ± 0,26 мес) (табл.2). Достоверной разницы между количеством детей на искусственном вскармливании в группе с ожирением и без него не обнаружено.

Таблица 1.

Антропометрические данные при рождении детей с ожирением и контрольной группы

Группы детей С ожирением (п = 84) Контрольная (п = 39) Р

Масса тела 3670 ±44,5 г; 3480 ± 59,8 г <0,05

Длина тела 54,4 ± 0,23 см 53 ± 0,3 см <0,01

Дети со ЗВУР 14,3% 15,8% -

Таблица 2.

Вскармливание на первом году жизни детей с ожирением и контрольной группы

Группы детей С ожирением (п = 84) Контрольная (п = 39) Р

Естественное 19(22,6%) 15(38,5%) 0,068

Искусственное 65 (77,4%) 24 (61,5%)

Средний возраст перевода на ИВ 2,09 ±0,13 мес. 2,06 ± 0,26 мес. —

Использование в питании адаптированных смесей 28(43,1%), 24 (83,3%) <0,01

Сред, возраст назначения кефира 3,1 ±0,18 мес. 4,8 ±0,41 мес. <0,01

""Примечание. Статистическая обработка данных, приведенных в таблице, проводилась с использованием критерия х - квадрат Пирсона и критерия Стьюдента.

При сравнении качественного состава питания детей обнаружено, что в контрольной группе у 20 детей из 24 (83,3%) имелись указания на применение в качестве основного вида питания адаптированных смесей: «Нан», «Нутрилон», «Бона», «Тутелли», «Пилтти», «Симилак», «Нестожен» и др.; прикормы вводились согласно возрастным нормативам, соответственно, каша использовалась в качестве питания один раз в день. В 1рулпе детей с ожирением указания на применение адаптированных смесей зарегистрированы всего у 28 из 65 детей (43,1%), у остальных 37 (56,9%) в форме 112/у имелись указания на преобладание в структуре суточного объема питания либо частично адаптированной смеси «Малыш», либо каш промышленного производства типа «Нордик», «Хайнц», «Бэби-папа», либо манной каши или коровьего молока. (Считаем необходимым напомнить, что год рождения детей обследуемых групп относился к периоду 1997-1999г.г.; с тех пор рекомендации по вскармливанию детей первого года жизни претерпели существенные изменения)

Кроме того, у многих детей в питании использовался кефир, и зачастую именно в первом полугодии жизни. В контрольной группе кефир получали 29,2% детей, средний возраст назначения составил 4,8 ± 0,41 мес; в группе с ожирением - 24,6% детей, средний возраст назначения 3,1 ± 0,18 мес, т.е. был достоверно меньше, чем в контрольной группе (Р<0,01); иногда кефир назначали по 400 мл в сутки (таблица 2).

Таким образом, частота встречаемости ожирения среди детей младшего школьного возраста составила, по нашим данным, 9,8%. К факторам риска развития ожирения у детей можно отнести высокие показатели физического развития ребенка при рождении и несоответствующее общепринятым педиатрическим стандартам искусственное вскармливание: использование неадаптированных продуктов, коровьего молока и кефира. Сроки перевода детей на искусственное вскармливание, по нашим данным, не имели прогностически важного значения, так как значимо не отличались у детей контрольной группы и в группе детей с ожирением.

При анализе состояния здоровья детей с ожирением в поликлинике выявлено, что по ряду показателей оно было хуже по сравнению с детьми контрольной группы: достоверно чаще встречалась патология желудочно-кишечного тракта (35,6% против 12,8% в контроле), патология, выявляемая хирургом (сколиоз, плоскостопие) - 27,4% против 10,2% в контроле, хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды) - у 49,3% детей против 12,8% в контроле, а также патология нервной системы: расстройства вегетативной нервной системы, астено-невротический синдром, вегето-сосудистая дистония, различные неврозы т.п. - у 47,6% детей по сравнению с 25,6% в контроле. В группе детей с ожирением в 47,6% случаев выявлялась патология в анализах мочи в виде лейкоцитурни, кристаллурии; в контрольной группе аналогичная патология выявлялась у 23,6% детей. Зарегистрированы два случая нарушения толерантности к глюкозе.

При углубленном осмотре детей с ожирением было выявлено, что у многих (64,1%) присутствовали изменения кожных покровов в виде пигментации, располагавшейся преимущественно в локтевых сгибах и подмышечных впадинах. Известно, что данный признак может косвенно свидетельствовать о гиперинсулинемии. Стрии присутствовали редко - у 8 (10,3%) детей, вероятно, потому что дети еще не достигли пубертатного возраста. Распределение подкожно-жирового слоя у всех детей было равномерным. У 7 (9,0%) детей обнаружено повышение артериального давления до цифр, не соответствующих возрастным стандартам.

При анализе состояния диспансеризации детей с ожирением в поликлинике обнаружено, что эндокринологом были осмотрены и имели диагноз «ожирение» в амбулаторной карте только 25 детей (29,8%), причем только половина из них (13 человек, т.е. 15,5% от общего числа) были направлены участковым педиатром. Остальные 59 (70,2%) детей не направлялись к эндокринологу, не имели зафиксированного диагноза «ожирение» в форме 112/у, и им, соответственно, не давалось никаких профилактических и лечебных рекомендаций.

Сроки начала нарастания массы тела у 40,3% детей по амбулаторной документации уточнить не удалось, так как антропометрические измерения в динамике отсутствовали. При наличии в форме 112/у регулярных антропометрических измерений прослеживалось следующее: 25,6% детей имели превышение массы тела уже на первом году жизни, 32,6% - на 2 - 3-ем году, 27,9% - на 4 -5-м году; 13,9 % детей приобрели избыточный вес к 7 - 9 годам. Можно сделать вывод, что основная часть детей приобретает избыточную массу уже в первые 5 лет (рис. 1)

Ш 1-й ГОД И 2-3-й год 13 4-5-й год И 7-9-й год

Рис. 1. Сроки начала патологического нарастания массы у детей с ожирением.

Данные анкетирования педиатров амбулаторного звена выявили следующее: на первый вопрос анкеты ответили положительно 85,7 % опрошенных, на второй - 93,8 %, на третий - 57,8 %, на четвертый - 100 %. Из анализа ответов видно, что педиатрам необходима информация по проблеме ожирения, они готовы предпринимать шаги для решения проблемы ожирения у детей, но не всегда обладают необходимыми для этого знаниями, что они об-

ращают внимание на избыточную массу тела детей, но не всегда встречают взаимопонимание со стороны родителей ребенка.

По нашей просьбе родителям всех 84 детей с ожирением медперсоналом школы были вручены приглашения для беседы в поликлинику (родители приглашались вместе с детьми). Целью беседы было выявление настроенности (наличия мотивациии) детей и родителей на снижение веса у ребенка. Приглашениями воспользовались чуть более половины обследуемых - 44 человека (52,4%). Беседа с пришедшими детьми и родителями осуществлялась не в группе, а индивидуально (ребенок, родитель и исследователь) для получения более достоверных сведений. Выяснялся наследственный анамнез (наличие ожирения, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии у родственников), а также наличие или отсутствие мотивации на снижение веса как у ребенка, так и у родителей. С этой целью при беседе затрагивались вопросы возможных попыток родителей (как существующих, так и предполагающихся) а) повысить физическую активность ребенка, б) внести коррективы в питание ребенка и семьи, в) провести обследование ребенка (амбула-торно или в стационаре).

Отмечено, что у части детей наследственный анамнез был отягощен: в родословной присутствовали больные с ожирением и сахарным диабетом 2 типа (у 17 детей, 21,8%), но встречались и семьи, где избыток массы имел только ребенок. Из всех пришедших на беседу лишь 7 человек (15,9%) уже предпринимали попытки «борьбы» с лишним весом у ребенка путем повышения его физической активности: дети были отданы в спортивные секции (карате, дзюдо, футбол) или на танцы. Остальные 37 (84,1%) родителей только обсуждали на эту тему при беседе, но стоит отметить, что у некоторых родителей это входило в ближайшие планы.

Тема коррекции питания ребенка оказалась более трудной: большинство родителей были уверены, что ребенок не переедает. Из продуктов, употребление которых надо ограничить, родителями назывались только мучные изделия; о том, что нужно ограничивать и употребление жиров, никто из оп-

рошенных родителей на момент беседы не знал. Данные обстоятельства наглядно свидетельствуют о необходимости повышения грамотности населения в вопросах борьбы с ожирением; особенное внимание следует уделить вопросам организации правильного питания детей.

2. Стационарный этап.

Из 122 детей, лечившихся в стационаре по поводу ожирения, большинство (74 ребенка, 60,7%) составили дети из сельской местности; остальные 48 (39,3%) являлись жителями г.Воронежа. Ожирение I степени отмечалось у 18 детей (14,8%), II степени - у 42 детей (34,4%), III степени - у 59 детей (48,4%) и IV степени - у 3 пациентов (2,4%): то есть подавляющее большинство детей, поступающих в стационар (101 ребенок, 82,8%), имели ожирение И-Ш степени (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение детей по степеням ожирения при поступлении в стационар

Возраст детей в среднем составил 12,75 ± 0, 18 лет (от 7 до 17 лет). Сроки начала патологической прибавки массы тела, выясненные при беседе с родителями, распределились у больных следующим образом: прибавка с раннего возраста (с первого года жизни) отмечалась у 29 детей (23,8%), с 2-5

лет - у 28 детей (22,9%), с 6-8 лет - у 26 (21,3%), и с 9 -12 лет - у 39 человек (32,0%), то есть у 68,0% детей начало прибавки массы приходилось на возраст до 9 лет. У подавляющего большинства детей (106, 86,9%) форма ожирения была осложненной, у 13 детей (10,7%) - переходной, и простой - лишь у 3-х человек (2,4 %). Средний срок пребывания детей с ожирением на койке составил 14,3 ± 0,34 дня.

При анализе причин поступления в стационар детей с ожирением выявлено, что подавляющее большинство (86,9%) детей поступало в стационар в связи в наличием жалоб на самочувствие или клинических симптомов, обнаруженных при каком-либо предшествующем врачебном осмотре. Наиболее распространенными жалобами являлись головные боли, боли в сердце, утомляемость, повышенная жажда, боли в животе, а самыми частыми клиническими симптомами - повышение артериального давления и наличие стрий, реже - другая патология (изменения в моче, повышение глюкозы крови при амбулаторном обследовании и пр.).

Наследственность больных с ожирением, поступавших в стационар, представлена на рис.3.

ЕМКБ

® Язв.болезнь ПУзл.зоб В Не отягощена

СП Ожирение Ш Сахарный диабет й Гиперт. болезнь

@ИБС

Рис.3. Состояние наследственности у детей с ожирением.

Таблица 3.

Частота различных отклонений в состоянии здоровья у детей с ожирением, выявленных в поликлинике, и лечившихся в стационаре

Виды патологии Поликлиника(п = 84) средний возраст детей 8,95 ±0,11 года Стационар (п = 122) средний возраст детей 12,75 ±0, 18 лет Р

Заболевания ж.к.т. 30 (35,6%) 87 (71,3%) <0,001

Артериальная гипертензия 7 (9,0%) 46 (37,7%) <0,001

Патология в моче (кристаллурия, лей-коцитурия) 40 (47,6%) 22(18,0%) <0,001

Протеинурия - 3 (2,6%)

Другая эндокринологическая патология 2(2,4%) 21 (17,2%) <0,01

♦Примечание. Статистическая обработка данных, приведенных в таблице, проводилась с использованием критерия %- квадрат Пирсона.

В таблице 3 представлена сравнительная частота отклонений в состоянии здоровья у детей с ожирением, выявленным в поликлинике и лечившихся в стационаре. Видно, что заболевания желудочно-кишечного тракта у детей с ожирением в стационаре выявлялись примерно в 2 раза чаще, чем при амбулаторном обследовании, у 7 детей в стационаре выявлено такое серьезное осложнение, как жировой гепатоз; повышение артериального давления у детей, лечившихся в стационаре, было зафиксировано примерно в 4 раза чаще. Стоит отметить, что возраст детей, лечившихся в стационаре, был более старшим, то есть, вероятно, они дольше имели ожирение. Патология в анализах мочи при стационарном обследовании в некоторых случаях была более серьезной (стойкая протеинурия).

При лабораторном обследовании детей с ожирением в стационаре выявлено повышение концентрации холестерина в среднем до 5,58±0,13 ммоль/л (5,2- 6,3 ммоль/л) у 18 больных (14,7 %), р - липопротеидов до 563,2±15,0 мг% (540 - 746 мг%) - у 17 больных (13,9 %). Повышение уровня кортизола зафиксировано у 16 из 71 обследованного больного (22,5%), в среднем до 803,7±27,1 мг% (670 - 1050 мг%); гиперинсулинемия - у 28 из 54 (51,8%) в среднем до 77,2±12,7 мЕ/мл (30-246 мЕ/мл), снижение уровня инсулина - у 4 из 54 (7,4%). Таким образом, стоит отметить, что повышение артериального давления у больных выявлено в 37,7% случаев, гиперлипиде-мия - в 13,9 - 14,7%, гиперинсулинемия - в 51,8%; у 7 больных (5,73%) выявлены все три патологических симптома одновременно, что может свидетельствовать с высокой степенью достоверности о формировании у них метаболического синдрома. Диагностика данного серьезного осложнения, по всей видимости, должна осуществляться чаще; это может явиться основой усиления мотивации пациентов на лечение ожирения.

Выявлена положительная корреляционная связь между ИМТ и показателями систолического и диастолического артериального давления (г = 0,38 и 0,34,соответственно), а также между ИМТ и значениями кортизола (г = 0,3).

Следующий этап нашей работы состоял в разработке и внедрении программы действий для педиатров амбулаторного звена по первичной и вторичной профилактике ожирения у детей. Предпосылками для создания такой программы явились следующие факторы:

1) частота встречаемости ожирения (9,8%) и избыточной массы тела (18,1%) у детей;

2) низкий % диагностики ожирения на амбулаторном этапе;

3) отсутствие или снижение мотивации на нормализацию массы тела у детей с ожирением и их родителей;

4) при госпитализации детей с ожирением достаточно часто выявляется серьезная патология, связанная с ожирением;

5) желание участковых педиатров иметь больше информации по ожирению.

Программа первичной и вторичной профилактики ожирения у детей на амбулаторном этапе включала:

1. Лекции для врачей амбулаторного звена (участковых педиатров и врачей школ и дошкольных учреждений) «Ожирение у детей». Разработаны и прочитаны в детских поликлиниках № 3,4,11 г. Воронежа.

2. Индивидуальные беседы с родителями детей, больных ожирением. Осуществлены в процессе работы с группой больных ожирением на амбулаторном и стационарном этапах.

3. Занятия с детьми младшего школьного и дошкольного возраста по профилактике ожирения (правильное питание, физическая активность). Осуществлены на базе школы № 72, УВК № 1, гимназии №3, лицея №5 г. Воронежа (23 класса, 690 детей).

4. Информационная поддержка: созданы «Памятка для больного ожирением», «Рекомендации для родителей детей, больных ожирением», изданы методические рекомендации для педиатров и школьных врачей «Профилактика ожирения у детей и подростков».

В процессе чтения лекций педиатрам амбулаторного звена также был предложен разработанный нами алгоритм действий по выявлению и диспансеризации больных с ожирением, который приводится ниже.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

I ЭТАП - ВЫЯВЛЕНИЕ

больного ожирением (визуально, антропометрически, расчет ИМТ)

II ЭТАП - БЕСЕДА с родителями о состоянии здоровья ребенка с ожирением: а) анамнез семейный (случаи ожирения, сахарного диабета, гипертензии, инсультов, инфарктов); б) анамнез ребенка: вскармливание, аппетит, другие заболевания;

в) диспансеризация: наличие предшествующего обследования

и осмотра эндокринолога;

г) выявление мотивации родителей на снижение веса у ребенка;

д) выявление мотивации самого ребенка.

III ЭТАП - ДВА ВАРИАНТА ДЕЙСТВИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ МОТИВАЦИИ.

а) мотивация есть -

беседа об изменении образа жизни и дальнейшая диспансеризация;

б) мотивации нет -

работа над созданием мотивациии (беседы с детьми и родителями в школах, детских садах - коллективно и индивидуально).

В заключение данной работы осуществлено катамнестическое наблюдение за 84 детьми с ожирением в поликлинике в течение 5 лет. Была оценена динамика массы тела (наличие или отсутствие прогрессирования ожирения), наличие осмотров эндокринолога и обследований, относящихся к ожирению, также на протяжении 5-летнего периода. Выявлено, что к 2010 году эндокринологом были осмотрены 64,4% детей с ожирением по сравнению с 29,8% детей 5 лет назад (Р<0,001), 5 детей направлялись на госпитализацию в эндокринологическое отделение, 4 ребенка были обследованы в диагностическом центре. У части детей (33,3%) произошла нормализация массы за катамнестический период. У 20,0 % детей ожирение стало прогрессировать, 46,7% детей сохранили избыточную массу тела.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность первичной и вторичной профилактики ожирения у детей именно на амбулаторном этапе, где врач встречается с пациентом значительно чаще, чем врач стационара.

Выводы

1. Частота встречаемости ожирения (ИМТ более или равен 97 центи-лю) среди детей младшего школьного возраста г.Воронежа), составила 9,8%; частота избыточной массы тела (ИМТ в границах 90 и 97 центиля) - 18,1%. Различий по половому составу среди детей с ожирением не отмечено.

2. Факторами риска развития ожирения у детей явились высокие антропометрические показатели при рождении и несоответствующее общепринятым педиатрическим стандартам искусственное вскармливание на первом году жизни - использование неадаптированных продуктов, в том числе коровьего молока и кефира.

3. Состояние здоровья детей с ожирением, оцененное на амбулаторном этапе, было хуже по ряду показателей по сравнению с детьми контрольной группы: достоверно чаще регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта (35,6% против12,8%), ортопедическая патология (27,4% против 10,2%) , хронические очаги инфекции (49,3% против 12,8%), патология со стороны нервной системы (47,6% против 25,6%) и патология в анализах мочи (47,6% против 23,6%).

4. Выявлено, что в 70,2% случаев дети с ожирением в поликлинике не были осмотрены эндокринологом, не обследовались и их диспансеризация не осуществлялась; в амбулаторной документации диагноз «Ожирение» отсутствовал. При этом педиатры амбулаторного звена, согласно анкетированию, в 100% случаев хотели бы иметь больше информации по проблеме ожирения у детей.

5. Основной причиной поступления в стационар детей с ожирением (86,9% случаев) стало наличие жалоб и/или клинических симптомов. Патология, связанная с ожирением, выявлена в 37,7% случаев в виде артериальной

гипертензии, в 6,5% случаев в виде патологии печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит), у 3-х больных (2,4%) была зафиксирована стойкая про-теинурия, в 51,8% наблюдений - гиперинсулинемия, в 13,9-14,7 % случаев выявлено нарушение жирового обмена. У одного ребенка диагностирован метаболический синдром.

6. Разработанная программа первичной и вторичной профилактики ожирения у детей на амбулаторном этапе предусматривала работу с медперсоналом детских поликлиник, детских дошкольных учреждений и школ, с родителями, а также проведение занятий с дошкольниками и младшими школьниками. Внедрение программы привело к увеличению числа детей, направляемых к эндокринологу, с 29,8% до 64,4%, и к нормализации массы тела за 5-летний период у 33,3% детей.

Практические рекомендации

1. Необходима широкая информационная поддержка педиатров амбулаторного звена по вопросам профилактики и лечения ожирения у детей. Одной из форм могут быть лекции для участковых педиатров и врачей школ и дошкольных учреждений на тему «Ожирение у детей» с различными вариациями на темы выявления, бесед с родителями, вреда для здоровья, осложнений, лечения, профилактики и т.п.

2. Необходимы индивидуальные и групповые беседы с родителями детей, больных ожирением и детей из группы риска (с избытком массы); можно в виде выступлений на родительских собраниях врача школы; также необходимо обеспечение родителей информацией («Рекомендации для родителей детей, больных ожирением»).

3. Необходимы занятия с детьми младшего школьного и дошкольного возраста по профилактике ожирения (правильное питание, физическая активность). Желательно как можно полнее провести охват детей дошкольного и младшего школьного возраста данными занятиями.

4. Необходима информационная поддержка для самих больных ожирением и их родителей: «Памятка для больного ожирением», «Рекомендации для родителей детей, больных ожирением», желательно создание «Школы» для детей с ожирением на базе детской поликлиники №4 г. Воронежа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кирсанова А.Е. Ожирение у детей младшего школьного возраста/ А.Е Кирсанова//Сборник работ молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко. -Воронеж, 2006. - Т.2. - С.59-61.

2. Кирсанова А.Е. Факторы риска ожирения у детей/ А.Е. Кирсанова// Мат-лы I Всероссийской конф-ции молодых ученых, организованной ВГМА им.Н.Н.Бурденко и Курским ГМУ. - Воронеж, 2007. - Т.1 - С.205-206.

3. Кирсанова А.Е. Проблема ожирения у младших школьников/

A.Е.Кирсанова, Т.ЛНастаушева, Г.Г.Волосовец// Сборник мат-лов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Москва, октябрь 2007. - С.77.

4. Душкина А.Е. Организационные вопросы диспансеризации детей с ожирением на амбулаторном этапе/ А.Е.Душкина, Т.Л.Настаушева, Г.Г.Волосовец// Мат-лы II Междисциплинарного Конгресса «Ребенок, врач, лекарство», посвященного памяти проф. И.М.Воронцова. - СПб, 2007 - С 5254.

5. Настаушева Т.Л. Реабилитационные подходы к решению проблемы ожирения у детей на амбулаторном этапе/ Т.Л.Настаушева, А.Е.Душкина, Г.Г.Волосовец// Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 100-летию Графского детского санатория «Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения детей». - Воронеж, 2007.- С. 91-95.

6. Волосовец Г.Г. Ретроспективный анализ анамнеза и оценка состояния здоровья детей с ожирением в поликлинике/ Г.Г.Волосовец,

B.С.Кузнецова, А.Е.Душкина, Л.В.Ряскина// Сборник научных трудов, посвященный 65-летию ГУЗ «ВОСДР». - Воронеж, 2008. - С.25-27.

7. Настаушева Т.Л. Особенности диагностики ожирения у детей в условиях детской поликлиники/ Т.Л.Настаушева, А.Е.Душкина, Г.Г.Волосовец, В.С.Кузнецова// Российский педиатрический журнал. - 2009. - №6. - С.23-25.

8. Волосовец Г.Г. Ожирение у детей: факторы риска, проблемы и перспективы лечения и профилактики/ Г.Г.Волосовец, А.Е.Душкина, Т.Л.Настаушева// Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, №2.-С.71-76.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ИМТ - индекс массы тела ОТ - окружность талии ОБ - окружность бедер

ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

СТГ - стандартный тест толерантности к глюкозе

ХС - холестерин

ЛП - липопротеиды

ЕВ - естественное вскармливание

ИВ - искусственное вскармливание

ЗВУ Р - задержка внутриутробного развития

Подписано в печать 15.04.2011 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №1028

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30