Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Возрастные особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных ожирением

На правах рукописи

Мирошниченко 005002430

Ольга Михаиловна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

17 НОЯ 2011

Великий Новгород 2011

005002430

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого агентства по образованию» Институт медицинского образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Вебер Виктор Робертович

доктор медицинских наук,

профессор Ройтман Елена Исааковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Рубанова Марина Павловна

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семён Михайлович

Ведущая организация:

ГБОУ Высшего профессионального образования «Северозападный государственный университет имени И.И. Мечникова» Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « \ »)С(12011 г. в_часов на заседании диссертационного

Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Я. Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Я. Мудрого по адресу: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д.41 Автореферат разослан «4 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент ^умлЛ^' Копина М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков (Аверьянов А.П. и соавт., 2010; Жернакова Ю.В. и соавт., 2011; Kalies H. et al., 2002; Steinbeck K.S., 2004). Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности (Дедов И.И., 2006; Jonsson S., Hedblad В., Engstrom G. et al., 2002; Graci S., Izzo G., Savino S. et al, 2004; Cikim A.S., Ozbey N., Orhan Y., 2004; Dumic Miroslav et al., 2004).

Ожирение y подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни (Бутрова С.А., 2001; Мазуров В.И., 2003; Von Eyben F.E., Mouritsen Е., Holm J. et al., 2003; Herceg-Cavrak Vesna, Batinica Majo, Cvetko Zetjko, 2004; Truesdale K.P., Stevens J., Lewis C.E. et al., 2006).

У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом (Шилов A.M. и соавт., 2009; Yilmaz М.В., Biyikoglu S.F., Akin Y. et al., 2003). У подростков с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы с относительной гиперсимпатикотонией (Аничков Д.А., Шостак H.A., Котлярова ДА. и соавт., 2005).

Уже с детского возраста у больных с ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании. Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении (М.В. Козлова, В.В. Бекезин, С.Б. Козлов, 2008, Li Yarui, 2003). В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям (Г.Е. Ройтберг, 2007). При ожирении у взрослых и подростков выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза (Леонтьева И.В., 2010; Reed D., Dwyer K.M., Dwyer J.H. et al., 2003; Freedman D.S., Dietz W.H, Tang R. et al., 2004; Dangardt Frida, Osika Walter, Volkmann Reinhard et.al., 2008). У подростков с абдоминальным ожирением выявлены корреляции эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка (Р.Н. Whincup и соавт., 2005). У взрослых с ожирением показано, что снижение

массы тела способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия (гЬи Ьиуип, 2006).

Представляет интерес изучение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при конституционально-экзогенном ожирении в возрастном аспекте и возможности коррекции развивающихся изменений в динамике реабилитации.

Цель исследования: изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.

2. Исследовать показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков у взрослых и подростков с ожирением.

3. Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.

4. Оценить непосредственное и долгосрочное влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у подростков с КЭО.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением

I - II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.

Впервые показано, что как у больных с ожирением I - II степени и АГ

II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно чаще: ДЦЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин - в 65%; ДЦПЖ у мужчин -в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.

Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов у большинства подростков с КЭО через 21 день восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка - у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.

Впервые определено, что при снижении ИМТ и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа» позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. Во время реабилитационных мероприятий у подростков с КЭО необходим контроль за артериальным давлением и антропометрией не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ в процессе диспансерного наблюдения. Для систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса. У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.

2. У больных с ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин - в 88,9%, чем у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.

3. У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с нормальным ИМТ и АГ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно), тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.

4. У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка - в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.

5. В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научно-плановой экспертной комиссии, кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 21.10.2011г.). Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Великий Новгород, 3.04.2009г.; Великий Новгород, 1.04.2010г.; Великий Новгород, 30.03.2011г.); клинико-теоретической конференции Новгородской областной детской клинической больницы (Великий Новгород, 20.05.2011г., 20.10.2011г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 статьи и 4 тезиса в центральном журнале (ВАК РФ).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 листах машинописи, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация содержит 15 таблиц, 25 рисунков. В работе использовано 94 отечественных и 142 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами обследовано 70 взрослых больных: 20 женщин с ожирением 1-И степени и АГ II степени (по классификации ЕОК/ЕОАГ, 2007), (средний возраст 52±1,06 лет, средний ИМТ 34,8811,17 кг/м2), 12 мужчин с ожирением 1-П степени и АГ II степени (средний возраст 47±1,35 лет, средний ИМТ 32,84±0,91 кг/м ), 15 женщин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 49±1,32 лет, средний ИМТ 26,3б±0,35 кг/м2), 10 мужчин с избыточным весом и АГ II степени (средний возраст 50±1,96 лет, средний ИМТ 26,32±0,43 кг/м2), 11 женщин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±1,83 лет, средний ИМТ 22,3±0,59 кг/м2) и 10 мужчин с нормальным ИМТ и АГ II степени (средний возраст 49±2,45 лет, средний ИМТ 23,47±0,39 кг/м2) и 12 женщин и мужчин (средний возраст 53±1,43 лет) с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом II типа. Обязательным условием включения в исследование было отсутствие признаков сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний у больных с ожирением, способных оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда. Все больные АГ обследованы по общепринятой методике в условиях специализированного кардиологического отделения городской клинической больницы №2 Великого Новгорода с целью исключения симптоматической артериальной гипертонии.

Нами обследовано 115 подростков, из них 43 подростка (21 мальчик и 22 девочки, средний возраст 13±0,27 лет) с конституционально-экзогенным ожирением НИ степени, прошедших реабилитацию по программе «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, вошли в основную группу (I группа). Группу сравнения составили 30 подростков (14 мальчиков и 16 девочек, средний возраст 14±0,34 лет) с КЭО 1-Ш степени, не получавших лечения и не участвовавших в программе реабилитации (II группа). В контрольную группу (III группа) вошли 42 здоровых подростка (18 мальчиков и 24 девочки, средний возраст 14±0,19 лет) с нормальным индексом массы тела.

В качестве санаторного лагеря использовалась база санатория «Сосновка» - ГУЗ «Мать и дитя» Новгородской области. Клиническое обследование детей с конституционально-экзогенным ожирением до поступления в санаторий проводилось на базе поликлиники и стационара Новгородской областной детской клинической больницы г. Великого Новгорода.

Динамическое наблюдение подростков основной группы проводилось в конце санаторной смены через 21 день, затем через 3, 6 и 12 месяцев. Дети группы сравнения обследовались исходно и повторно через год.

Диагноз конституционально-экзогенного ожирения устанавливался на основании комплексного обследования, включающего клинические и

лабораторно-инструментальные методы исследования. Объективный осмотр ребенка включал антропометрию, расчет ИМТ, избытка массы тела, ОТ/ОБ, процента жировой массы тела по формуле Шкерли.

Всем взрослым и подросткам выполнялась эхокардиография, которая осуществлялась на ультразвуковом аппарате Philips (Германия) по стандартной методике. Дополнительно рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле (Devereux R. et al., 1977): ММЛЖ=1,04х [(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-(КДР)3]-13,6 (Пенсильванская конвенция) и индекс массы миокарда (ИММЛЖ, г/м2), который рассчитывался по отношению MMJDK к площади поверхности тела. ИММЛЖ считался нормальным для подростков при значении менее 116 г/м2, для взрослых - при значении 134 г/м для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин (Devereux R. et al., 1984; Hammond I.W. et al., 1986). Относительную толщину миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле: ОТС=(МЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. За повышение относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) принимали значения 0,45 и более. Диастолическая функция левого и правого желудочка изучалась методом допплерографии, основанном на определении скоростных характеристик потока через митральный и трикуспидальный клапаны в периоде наполнения желудочков. Определялись пиковая скорость наполнения левого и правого желудочков в фазу быстрого наполнения (Е), а также пиковая скорость наполнения в фазу медленного наполнения (А) и их соотношение (Е/А).

Определение эндотелийзависимой вазодилатации осуществлялось с помощью манжеточной пробы. Нормальной реакцией считали дилатацию плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра.

Статистический анализ проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft, Inc., USA). Использовались методы непараметрической (Хи-квадрат (Х2)), и параметрической (Т-критерий Стъюдента с учетом поправки Бонферони) статистики. Для сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Фридмана-Кендалла. Оценка статистической достоверности получаемых выводов определена как р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности распространенности ожирения у взрослых и подростков в Новгородской области

При изучении распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Новгородской области (Вебер В.Р., Копина М.Н., 2007), проведено комплексное обследование 4828 жителей Великого Новгорода и Новгородской области в возрасте от 20 до 87 лет (2077 мужчин, 2751 женщин). Все пациенты были разделены с учетом Европейской классификации возрастов на несколько возрастных групп: 20-29, 30-39, 4049, 50-59, 60-69, 70 лет и старше. Избыточная масса тела (предожирение)

выявлена в 57,8% случаев и несколько чаще у женщин (63,14%), чем у мужчин (50,47%). Избыточной массой тела страдал каждый третий мужчина в возрасте 20-29 лет (34,2%), затем частота ее выявления возрастала до 55,65% в группе 40-49-летних и в дальнейшем лишь незначительно отклонялась от этого уровня в старших возрастных группах. У женщин распространенность избыточной массы тела была минимальной в возрасте 20-29 лет (21,9%), затем ее частота возрастала более чем в 2 раза в группе 3039-летних (47,2%), достигала 64% больных в возрасте 40-49 лет, 80% - у 5059-летних и старше 70 лет, и была самой высокой в возрасте 60-69 лет (82,6%).

Ожирение обнаружено у каждого пятого обследованного (24,7%), у женщин (32,9%) в среднем в 2,5 раза чаще, чем у мужчин (13,2%). Резкий рост числа лиц с ожирением происходил после 30 лет и этот процесс заметно более выражен у женщин. Как у женщин, так и у мужчин наблюдалось постепенное увеличение частоты ожирения, с наибольшим значением в возрастной группе 50-59 лет (46,9% у женщин, 17,3% у мужчин). Показано, что абдоминальное ожирение в 5,4 раза чаще наблюдалось у женщин, чем у мужчин (18,5% и 3,4%, соответственно, р<0,001). Число мужчин с абдоминальной формой ожирения увеличивалось к 50-59 годам в 10 раз по сравнению с группой 20-29 лет, а число женщин - в 30 раз.

При обследовании 2628 школьников 7-17 лет Великого Новгорода, учащихся в 4-й, 13-й и 16-й школ, показано, что распространенность ожирения составила в среднем 3,9% (Семенова O.A., 2002). Среди группы детей младшего и среднего школьного возраста (7-12 лет) процент мальчиков, страдающих ожирением, составил 3,1%, девочек - 2,3%. В старшей школьной группе (12-15 лет) ожирение имело место у 1,8% мальчиков, а у девочек в 3,6 раза чаще - 6,5%. У подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек -в 10,8%.

Обращает на себя внимание тот факт, что у девочек препубертатного и пубертатного периода и у девочек - подростков ожирение в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков того же возраста.

Особенности сочетания ожирения и артериальной гипертензии у взрослых и подростков

У взрослых ожирение, как правило, ассоциируется с повышением АД, развитием артериальной гипертензии. У больных ожирением Новгородской области выявлена очень высокая распространенность АГ, с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин и составила 68,1% и 68,6% соответственно, что значительно выше распространенности АГ в целом в популяции - 44,4% у мужчин и 48,7% у женщин. У женщин наблюдается постепенное увеличение встречаемости АГ с возрастом: в возрастной группе 80 лет и старше частота АГ достигает 87% против 32,1% в группе женщин

20-29 лет, (р<0,05). У мужчин с ожирением увеличение встречаемости АГ носит не достоверный характер.

При анализе анамнестических данных 73 подростков Новгородской области с КЭО обращает на себя внимание очень высокая отягощенность их наследственности по гипертонической болезни: в I группе - у 76,7%, во II - у 83,3%, тогда как у здоровых подростков - у 46,7%.

Результаты исследования показали, что у всех обследованных нами подростков с КЭО артериальная гипертензия имела место у 25 (34,2%), а пониженное АД - у 19 (26%). У 17 (23,2%) подростков наблюдалось пониженное САД < 90 мм рт.ст. Пониженное САД=80 мм рт.ст. выявлено только у 3 (4,1%) девочек с КЭО, а в группе здоровых такие показатели САД вообще не регистрировались. Пониженное ДАД < 50 мм рт.ст. встречалось у 11 (15,1%) подростков с КЭО и лишь у одной (2,3%) здоровой девочки (р < 0,05). То есть, у 1/3 подростков с КЭО наблюдается артериальная гипертензия, а у 1/4 - пониженное АД, возможной причиной которого является нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу.

Таким образом, ожирение сочетается с артериальной гипертензией значительно чаще у женщин, чем у мужчин с нарастанием в возрастной группе 80 лет и старше до 87%. А у подростков с КЭО артериальная гипертензия имеет место в 2 раза реже (34,2%), чем у взрослых (более 68%). Существенно подчеркнуть, что из 81,8% обследованных нами взрослых с ожирением 1-П степени и АГ II степени 40,6% страдали ожирением с детства.

Клиническая характеристика подростков с КЭО

Клиническая характеристика обследованных нами подростков I и II групп была типичной для КЭО. Согласно классификации Князева Ю.А. (1971г.) в нашем исследовании преобладало КЭО II - III степени, у 37,2% выявлена простая форма КЭО, у 62,8% - конституционально-экзогенное ожирение, осложненное вторичным диэнцефальным синдромом (КЭОО). Как в основной группе, так и в группе сравнения преобладал абдоминальный вид жироотложения (67,4% и 60% соответственно). Наиболее часто у подростков отмечались жалобы на избыточный вес, неудовлетворенность строением тела, повышенный аппетит и раздражительность. Анамнестические данные позволили установить, что подростки с КЭО основной группы и группы сравнения одинаково часто рождались от первой беременности, с гипоксией в родах (23,2%), крупнорожденные. Подростки контрольной группы достоверно чаще рождались от первой беременности (36,3%) по сравнению с подростками основной группы (30,2%), р<0,05, и лишь в 9% наблюдений переносили родовую травму и гипоксию в родах. У матерей детей I и II группы одинаково часто имели место патология беременности и родов: у 18 (41,8%) и у 11(36,6%) соответственно. Практически у половины подростков с ожирением отмечались погрешности в введении прикорма, искусственное вскармливание - в 46,6%; в пубертатном периоде выявлена тенденция

прогрессирования заболевания в 76,7%. Экзогенный фактор риска развития заболевания выявлен у 87,6% обследованных, генетический - в 100%. Отягощение наследственности по гипертонической болезни и ИБС отмечалось у 76,7% и 20,9% подростков I группы и у 83,3% и 10% подростков II группы соответственно.

Основные клинические проявления включали изменения кожи в виде фолликулита (78,1%), стрий (63%), мраморности (53,4%), гиперпигментации (45,2%). Характерными были сутулость (91,8%), гиперлордоз поясничного отдела позвоночника (79,4%), genu varum или genu valgum (53,4%), знаки дизэмбриогенеза (47,9%). Преобладала ВСД по гипертоническому типу - у 42,5%, опережение костной дифференцировки - у 61,6%. Сопутствующими заболеваниями были патология ЛОР - органов (хронический тонзиллит, гайморит, отит) - у 50,7% и ЖКТ (хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей) - у 26%.

Центральная, внутрисердечная гемодинамика и структурно-функциональное состояние миокарда у взрослых больных с ожирением и АГ и подростков с КЭО

Результаты исследования показали, что у женщин с ожирением и АГ был достоверно меньше ударный индекс, чем у женщин с избыточным весом и АГ и женщин с АГ и нормальным ИМТ (36,64±2,38 мл/м2; 49,17±5,20 мл/м2 и 53,14±6,15 мл/м2 (р<0,05) соответственно) (рис.1).

В группе мужчин больных ожирением и АГ показатель ударного индекса достоверно ниже 40,35±3,25 мл/м2 по сравнению с группой больных АГ мужчин с нормальным ИМТ 56,23±7,01 мл/м2 (р=0,032). С группой мужчин больных АГ с избыточным весом различия по ударному индексу недостоверны.

Е Женщины с О и АГ

О Женщины с норм.ИМТ и АГ

60 50-40f 30-

2oJ-

кчх.

I

□ мужчины с О и АГ

О Мужчины с норм.ИМТ и АГ

*р<0,05 — различия достоверны между группой женщин и мужчин с ожирением и АГ и женщин и мужчин с АГ и нормальным ИМТ.

Рис. 1 Показатели сердечного и ударного индексов у женщин и мужчин с ожирением и АГ и у женщин и мужчин с АГ и нормальным ИМГ.

По индексу периферического сопротивления сосудов и сердечному индексу достоверных различий между группами не выявлено.

Таким образом, ударный индекс у женщин и мужчин с ожирением I - II степени и АГ снижены. Однако сердечный индекс и ИПСС не отличались у больных с ожирением и АГ и больных с АГ и нормальным ИМТ, что противоречит данным, полученным в исследованиях Дашутиной С.Ю. и соавт. (2005), Перетолчиной С.Ю. и соавт. (2005), Шевченко О.П. и соавт. (2006). По данным этих исследований у больных с ожирением отмечается более высокий сердечный индекс и относительно низкий ИПСС, чем у лиц с нормальным ИМТ. Авторы считают, что повышение сердечного индекса связано с повышением ударного объема, тогда как ЧСС если и увеличивается, то незначительно. Однако, в цитируемых исследованиях наблюдаемые больные были с более выраженной степенью ожирения, (ИМТ> 40 кг/м2). В нашем исследовании ожирение у больных не превышало II степени, средний ИМТ у женщин составил 34,88±1,17 кг/м2, а у мужчин 32,84±0,91 кг/м2, то есть ремоделирование сердца, вероятно, при такой степени ожирения и при наличии АГ II степени имеет свои особенности, поскольку ударный индекс был достоверно снижен как в группе мужчин, так и в группе женщин. В дальнейшем, вероятно, при нарастании степени ожирения у больных возможно и происходит увеличение сердечного и ударного индексов.

Как показали результаты исследования, индекс массы миокарда ЛЖ несколько больше у женщин с ожирением и АГ и составляет в среднем 112,6 ±5,86 г/м2, а индекс массы миокарда ЛЖ у женщин с нормальным ИМТ и АГ равен 98,1±5,89 г/м2 (р>0,05). У мужчин с ожирением и АГ по сравнению с группой мужчин с нормальным ИМТ и АГ показатель индекса массы миокарда ЛЖ несколько меньше (125,12±12,41 г/м2 и 138,3±13,03 г/м соответственно), однако различия не достоверны.

У всех больных АГ (женщин и мужчин) с ожирением и с нормальным ИМТ выявлены все типы ремоделирования сердца.

У женщин больных АГ с нормальной массой тела наиболее часто диагностировалась концентрическая перестройка ЛЖ (у 36,4%). Нормальная геометрия ЛЖ обнаружена в 27,2% наблюдений (рис.2), реже диагностировалась концентрическая ГЛЖ - у 9,1% и эксцентрический тип ГЛЖ - в 27,3% наблюдений.

У больных АГ мужчин с нормальной массой тела преобладала нормальная геометрия ЛЖ (53,8%), концентрическая ГЛЖ отмечена у 23%, эксцентрическая ГЛЖ — в 23% наблюдений (рис.3).

Нормальная Концентр. Эксцентр. Концентр, геометрия перестройка ГЛЖ ГЛЖ ЛЖ

0 Женщины с О и АГ

□ Женщины с норм. ИМТ и АГ

0 Мужчины с О и АГ

В Мужчины с норм.ИМТ и АГ

Рис.2 Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных. АГ женщин с ожирением и с нормальной массой тела.

Нормальная Концентр. Эксцентр.ГЛЖ Концентр.ГЛЖ ГЛЖ перестройка

Рис.3 Частота (в %) различных вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ мужчин с ожирением и с нормальной массой тела.

У больных ожирением и АГ, в отличие от больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца у женщин выявлена концентрическая перестройка (35%), реже встречалась эксцентрическая ГЛЖ - в 25% наблюдений, нормальная геометрия ЛЖ — у 20% женщин и концентрическая ГЛЖ — у 20%. У мужчин с ожирением и АГ нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась у 50%, концентрическая ГЛЖ - у 25%, концентрическая перестройка ЛЖ - у 16,7%, а эксцентрическая ГЛЖ отмечалась лишь в 8,3% наблюдений. Таким образом, ремоделирование сердца очень тесно связано со степенью ожирения и степенью АГ.

У больных ожирением и АГ диастолическая дисфункция левого желудочка выявлялась одинаково часто как у женщин (65%), так и у мужчин (70,6%), а диастолическая дисфункция правого желудочка чаще наблюдалась у мужчин (88,9%), чем у женщин (66,7%).

Выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ и ПЖ (Е/А<1,0) отмечались с одинаковой частотой как у женщин (35% и 29,4%

соответственно), так и у мужчин (33,3% и 33,3% соответственно) с ожирением и АГ. Тогда как, в группе больных АГ и нормальным ИМТ выраженная диастолическая дисфункция ЛЖ диагностировалась у 9,1% женщин и 20% мужчин (рис.4).

ЕЭ Женщины с о и АГ

□ Женщины с N ИМТ и АГ Р Мужчины с О и АГ

□ Мужчины с N ИМТ и АГ

Е/А<1,0ЛЖ

Рис.4 Количество больных (женщин и мужчин) (в %) с АГ и ожирением и с нормальным ИМТ, имеющих выраженную диастолическую дисфункцию левого желудочка.

В основной группе подростков с КЭО ИПСС составил в среднем 1016±57,48 дин.см"5с"]/м2 и не отличался от ИПСС здоровых подростков в контрольной группе (1162±51,48 дин.см"5с~'/м2, р=0,062). У здоровых подростков в большинстве случаев (62,7%) выявлен ИПСС > 1000 (условно высокий), тогда как у подростков с КЭО - только у 39,5%.

Сердечный индекс у подростков с КЭО исходно несколько ниже, чем у здоровых подростков и составляет в среднем 2,02 ± 0,08 л/(мин х м2) и 2,30 ± 0,14 л/(мин х м2) соответственно (р>0,05).

У подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, определяемая по величине отношения Е/А<1,5, выявлена у 11 (25,5%). В контрольной группе здоровых детей E/A ЛЖ < 1,5 нами не выявлено (р<0,001), а значения E/A ПЖ < 1,5 были получены у одного подростка (2,3%) (рис.5).

25,5%*

S

шщ

ЩШ 2.3%

И Подростки с

КЭО ■ Здоровые подростки

E/A ЛЖ £ 1,5

E/A ПЖ < 1,5

*р<0,01 - достоверность различий с контрольной группой

Рис.5. Количество подростков с КЭО и здоровых (в %) с диастолической дисфункцией ЛЖ (Е/А<1,5) и ПЖ (Е/А<1,5).

Очень высокие значения соотношения E/A > 3 ЛЖ были выявлены у 18,6% подростков с КЭО, аналогичные значения E/A ПЖ имели место лишь

у одного подростка с КЭО; в контрольной группе таких значений E/A не выявлено. По-видимому, эти высокие значения E/A тоже следует отнести к диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ - «избыточной».

Результаты исследования показали, что в группе здоровых подростков и в I группе подростков с КЭО различий по индексу массы миокарда JDK не было выявлено. Показатель ИММЛЖ у подростков с КЭО составил в среднем 55,17±2,00 г/м2, а у здоровых подростков - 59,0±2,76 г/м2 (р>0,05).

Таким образом, у большинства взрослых с ожирением и АГ в отличие от подростков с КЭО значительно чаще выявлена диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков.

Исследование эндотелиальной функции у взрослых и подростков с

ожирением

Исследование эндотелиальной функции у взрослых показало, что при проведении манжеточной пробы эндотелиальная дисфункция наблюдалась у 37,5% женщин с избыточной массой тела и АГ, у 23,1% женщин с ожирением и АГ, и у 20% женщин с нормальным ИМТ и АГ, р>0,05.

В группе больных ожирением и впервые выявленным СД II типа в 41,7% была диагностирована эндотелиальная дисфункция (рис.6), нормальная эндотелиальная функция выявлена у 58,3% больных.

50%1 / 41,7%*

40% / =1

10% / 23,1% ш

20% /

10% / /

□ Женщины с О и АГ

□ Женщины с О и СД

*р<0,005 - достоверность различий между группами женщин с ожирением и АГ и женщин с ожирением и СД.

Рис.6 Количество (в %) женщин с ожирение и АГ и больных с ожирением и с впервые выявленным СД, имеющих эндотелиальную дисфункцию.

В ходе исследования при проведении манжеточной пробы нами были выявлены очень высокие показатели прироста диаметра плечевой артерии > 20% и определены как «избыточная» эндотелиальная функция. «Избыточная» эндотелиальная функция > 20% преобладала в группе женщин с ожирением и АГ (30,7%), по сравнению с пациентками с избыточной массой тела и АГ (25%) и больных с АГ и нормальным ИМТ (20%), р>0,05. У больных с ожирением и впервые выявленным СД «избыточная» эндотелиальная функция > 20% не наблюдалась вообще.

У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция была выявлена у 36 (83,7%), а нормальная характеристика эндотелиальной функции выявлена лишь у 7 (16,3%) подростков. У здоровых подростков эндотелиальная дисфункция имела место лишь у 8 (19,0%) (р<0,01), что, возможно, связано с курением детей.

«Избыточная» эндотелиальная функция наблюдалась у 13 (30,2%) здоровых подростков, а у подростков с КЭО лишь у 2 (4,65%), различия достоверны (Хи2 =12,143; р=0,000).

Таким образом, эндотелиальная дисфункция у подростков с КЭО наблюдается значительно чаще, чем у женщин с ожирением и АГ и у больных ожирением и впервые выявленным СД II типа (83,7%; 23,1% и 41,7% соответственно, р<0,05).

Влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной, виутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков, структурно-функционального состояния миокарда и эндотелиальной функции у подростков с КЭО

В Великом Новгороде с 2006 года в практическое здравоохранение внедрена санаторная реабилитационная программа «Школа ребенка с лишним весом», авторы которой (Ершевская А.Б. и соавт., 2010 г.) отметили положительный долгосрочный терапевтический эффект более чем у 50% пролеченных детей. По этой программе нами обследовано и пролечено 43 подростка с КЭО I группы. Исследование антропометрических параметров показало, что средняя масса обследованных составила 80,10 ± 3,20 кг изначально и 75,37 ± 2,94 кг - через 21 день санаторного лечения, (р>0,05). В динамике через 3, 6 месяцев реабилитации сохранялось снижение показателя в сравнении с исходными данными. Исходно среднее значение ИМТ у подростков с КЭО составило 31 ± 0,87 кг/м2, а через 3 месяца достоверно снизилось до 28 ± 0,93 кг/м2 и в динамике через 6 и 12 месяцев оставалось ниже по сравнению с исходными данными.

У всех подростков I группы отмечалось достоверное снижение процента жировой массы тела через 21 день санаторного лечения от 24,11 ± 0,64 % до 19,22 ± 0,56%, (р<0,05) и оставался достоверно низким в сравнении с исходными данными и при динамическом наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационной программы.

В группе сравнения через год наблюдения, напротив, выявлено нарастание массы тела, ИМТ и процента жировой массы тела.

В динамике реабилитации через 3, 6 и 12 месяцев цифры САД и ДАД были ниже, чем у здоровых подростков.

Через 21 день санаторного лечения и 3 месяца реабилитации количество подростков с КЭО и ИПСС (условно высоким) ниже по сравнению с контрольной группой; а через 6 и 12 месяцев эти различия по группам становятся достоверными (р<0,05) (рис.7а). Тогда как число

подростков с КЭО (в %) и с ИПСС (условно низким) больше числа подростков в группе здоровых через 21 день санаторного лечения (р>0,05) (рис.7б). И только через 3, 6 и 12 месяцев после реабилитации появляется высокая степень достоверности преобладания у них условно низкого ИПСС по сравнению с контрольной группой.

а б

Рис. Та, б Динамика количества подростков с КЭО и здоровых с высоким и низким ИПСС в исследуемых контрольных точках (через 21 день, 3, 6 и 12 месяг^ев после санаторного лечения).

Показатели ударного индекса у подростков с КЭО и здоровых в контрольных точках исследования различий не имеют. Сердечный индекс через 3, 6 и 12 месяцев после санаторного лечения не претерпевает особых изменений и достоверных различий между группами в контрольных точках нет.

Таким образом, в процессе реабилитации увеличивается группа подростков с КЭО и низким ИПСС. Рост числа подростков с КЭО и условно низким ИПСС через 3, 6, 12 месяцев после санаторного лечения не дает основания считать, что у этих подростков произошли благоприятные гемодинамические сдвиги, несмотря на то, что в основной группе подростков цифры артериального давления сопоставимы с цифрами АД контрольной группы.

Результаты исследования показали, что у девочек с КЭО I группы и низким АД (САД < 90 мм рт. ст.) был достоверно увеличен диаметр плечевой артерии по сравнению с контрольной группой (0,362 ± 0,01 мм и 0,329 ± 0,008 мм соответственно, р<0,05). Мы предполагаем, что низкое АД и увеличение диаметра плечевой артерии у этих подростков возможно связаны с избыточным выделением оксида азота, но в группе у мальчиков подобного увеличения диаметра ПА не выявлено. Поэтому увеличение диаметра плечевой артерии у девочек возможно имеет двойной механизм: за счет увеличения NO и за счет увеличения эстрогена, обладающего сосудорасширяющим эффектом. Полученные данные согласуются с литературными (Болотова Н.В. и соавт., 2009), где показано, что у девочек с

литературными (Болотова Н.В. и соавт., 2009), где показано, что у девочек с ожирением ЫП степени наблюдается преждевременное половое развитие, повышается выработка эстрогенов, тогда как у мальчиков ситуация обратная, наблюдается задержка полового развития.

Через 21 день санаторного лечения при снижении ИМТ и процента жировой массы тела у 8 (72,7%) из 11 подростков с диастолической дисфункцией ЛЖ наблюдалась положительная динамика: параметры диастолической функции нормализовались и соотношение Е/А ЛЖ достигли нормальных значений, аналогичных у детей контрольной группы (2,23 ± 0,08). Параметры диастолической функции ПЖ достигли значений здоровых подростков контрольной группы у 7 из 11 (63,6%), однако известно (1ашс1а 1.8., 1987), что правый желудочек в отличие от левого более чувствителен ко всем экстракардиальным влияниям и возможно нормализация диастолической функции ПЖ происходит медленнее или не происходит вообще.

В динамике санаторного лечения и снижения ИМТ и процента жировой массы тела эндотелиальная дисфункция исходная у 36 (83,7%) подростков через 3 месяца пришла к норме более чем у половины обследованных, у 21 (63,7%) подростка и через год - у 26 (68,4%) (рис.8).

исходно через 21 через 3 через 6 через 12 день мес мес мес

*р<0,05- достоверность различий с исходными показателями.

Рис.8 Число подростков с КЭО (в %) с нормальной эндотелиалъной функцией в динамике реабилитационного периода

По-видимому, имеет место обратное развитие ремоделирования сосудов у части подростков с КЭО в процессе реабилитационного периода и эндотелиальная дисфункция у подростков с КЭО носит функциональный характер.

В результате санаторной реабилитации ИММЛЖ у подростков с КЭО I группы в контрольной точке 3 месяца после лечения снизился практически на 10 г/м2 и составил в среднем 49,63±2,28 г/м2, что достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и по сравнению с показателем ИММЛЖ исходно (59,0±2,76 г/м2 и 55,17±2,00 г/м2 соответственно, р <0,05). Через 6 и

исходным показателям и составляет 53,29±3,16 г/м2 и 54,67±2,22 г/м2 соответственно (рис.9).

контроль исходно 21 день Змее бмес 12мес

*р<0,05- достоверность различий с контрольной группой и с исходными данными.

Рис.9 Средние показатели ИММЛЖ в г/м2 у здоровых подростков и подростков с КЭО в динамике санаторного лечения.

В качестве группы сравнения с основной изучаемой I группой обследованы 16 подростков (сопоставимых по полу и возрасту), не прошедших реабилитационную программу. В отличие от подростков с КЭО I группы (получивших санаторное лечение, и у которых произошли значимые изменения диастолической функции сердца и эндотелиальной функции), у нелеченных подростков в группе сравнения, напротив, наблюдалось сохранение эндотелиальной дисфункции через 12 месяцев и значимых изменений со стороны центральной и внутрисердечной гемодинамики не отмечалось.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность ожирения среди населения Новгородской области составляет 24,7%, у женщин в 2,5 раза чаще (32,9%), чем у мужчин (13,21%, р<0,05). У детей распространенность ожирения составляет 3,9%, у подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек - в 10,8%.

2. Особенностью гемодинамики взрослых больных ожирением 1-П степени и АГ II степени является достоверное снижение показателя ударного индекса независимо от пола. У подростков с КЭО в 34,8% наблюдений выявляется пониженное артериальное давление, в основном за счет снижения индекса периферического сопротивления.

3. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ наблюдается значительно чаще: диастолическая дисфункция левого желудочка у мужчин в 70,6%, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка у мужчин -в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как у подростков с КЭО диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков выявляется в 25,5% наблюдений.

У больных ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с нормальной массой тела и АГ, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин -нормальная геометрия ЛЖ.

4. Эндотелиальная дисфункция выявляется у 23,1% женщин с ожирением и АГ и у 20% женщин с АГ и нормальным ИМТ, тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется у 83,7%.

5. У подростков с КЭО в динамике реабилитационной программы уже через 21 день при снижении ИМТ и процента жировой массы тела диастолическая дисфункция ЛЖ достигает нормальных значений в 72,7%, а ПЖ - в 63,6%, что свидетельствует о её функциональном характере. В контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев нормализовавшиеся показатели диастолической функции сохраняются.

Эндотелиальная дисфункция нормализуется через 3 месяца реабилитации более чем у половины обследованных подростков с КЭО (63,7%), в контрольных точках 6 и 12 месяцев нормальная эндотелиальная функция продолжает сохраняться, то есть обратима и носит функциональный характер.

6. Проявления ремоделирования сердца и сосудов у подростков с КЭО (ИММЛЖ, ДЦЛЖ, ДДПЖ, эндотелиальная дисфункция) регрессируют на фоне долгосрочных немедикаментозных методов лечения, что определяет необходимость своевременности реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До начала реабилитации необходимо проводить ультразвуковое обследование сердца и сосудов всем подросткам с КЭО с целью выявления исходных изменений систолической, диастолической функции и сосудистой стенки для обеспечения индивидуального подхода при выборе физической нагрузки.

2. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ.

3. Необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО и выявленной эндотелиальной дисфункцией не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ершевская А.Б., Мирошниченко О.М. «Программа реабилитации «Школа ребенка с лишним весом» в условиях санатория, как современный подход к

лечению конституционально-экзогенного ожирения у детей». // Вестник новых медицинских технологий. - Тула. - T.XVI. - №2. - 2009. - С.86-87.

2. Мирошниченко О.М., Ройтман Е.И., Рубанова М.П., Жмайлова C.B. «Избыточная эндотелиальная функция у подростков с ожирением как одно из проявлений метаболического синдрома». // Вестник Российской военно-медицинской академии. - приложение (часть И). - 2009. - стр. 659.

3. Мирошниченко О.М., Ершевская А.Б. «Эндотелиальная дисфункция при ожирении у подростков в динамике санаторной реабилитации». // X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря. - 2009 -С.1104-1105.

4. Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М., Рубанова М.П., Жмайлова C.B. «Состояние эндотелиальной функции у подростков с ожирением» Сборник научных статей. Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ. - Великий Новгород. - 2009. - С. 167-171.

5. Мирошниченко О.М. «Клиническая характеристика конституционально-экзогенного ожирения у детей школьного возраста». // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. -Т.12. -2010. - С.71-73.

6. Вебер В .Р., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. «Эндотелиальная дисфункция у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. ВеликийНовгород-Алматы. - Т.19. -2011. -С.38-42.

7. Вебер В.Р., Ройтман Е.И., Мирошниченко О.М. «Особенности диастолической функции сердца у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы. - Т. 19. - 2011. - С.34-38.

8. Мирошниченко О.М. «Функция эндотелия у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Вестник НовГУ. - 2011. - №62 - С.112-114.

9. Ройтман Е.И., Вебер В.Р., Мирошниченко О.М. «Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у подростков с конституционально-экзогенным ожирением до и после реабилитации». // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - 2011. - Т. 13. - С.29-34.

Ю.Дьяков A.C., Антонов Е.К., Мирошниченко О.М. «Особенности функции эндотелия у больных с впервые выявленным СД 2 типа на доклинической стадии развития сосудистых осложнений». // X Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине. Сборник материалов. - Тула. - 2011. - С.36-37.

П.Жмайлова C.B., Вебер В.Р., Мирошниченко О.М., Кулик H.A., Евсеев М.Е. «Особенности центральной, внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией женщин с избыточной массой тела». // Кардиология в Беларуси. - 2011. - №5(18). - С.213-214. 12.Мирошниченко О.М. «Особенности диастолической функции сердца у подростков с конституционально-экзогенным ожирением в процессе реабилитации и у взрослых с ожирением и артериальной гипертензией». // Вестник НовГУ. - 2011. - № 63 - С. 134-136.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИПСС - индекс периферического сопротивления

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

ЛЖ - левый желудочек

ОТ/ОБ - отношение объема талии к объему бедер

ПА - плечевая артерия

ПЖ - правый желудочек

ПМ - процент жировой массы тела

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЭД - эндотелиальная дисфункция

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 24.10.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 13

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Повсеместно наблюдается рост частоты ожирения, в том числе у детей и подростков [1, 7, 162, 215]. Ожирение, начавшееся в детстве, в 42-63 % прогрессирует и сохраняется во взрослом состоянии, обусловливая раннее развитие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии,. ишемической болезни сердца, дислипидемии, онкологических заболеваний и др., которые приводят к ухудшению качества жизни, ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности [74, 116, 125, 160, 174, 191].

Ожирение у детей и подростков сопровождается развитием патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и является предиктором развития в будущем ишемической и гипертонической болезни [22, 64,115, 148, 149, 164, 165, 175, 219, 227].

У взрослых прослеживается связь между ожирением и развитием артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и атеросклерозом [80, 95, 179, 235]. У детей с ожирением наблюдается дисфункция вегетативной нервной системы, заключающаяся в относительной гиперсимпатикотонии [5].

Уже с детского возраста у больных ожирением регистрируются различные варианты диастолической дисфункции левого желудочка, а также структурно-функциональные изменения миокарда, свидетельствующие о его ремоделировании [52, 159].

Другой мало изученной в детском и подростковом возрасте остается проблема структурно-функционального состояния сосудов при ожирении [52]. В настоящее время установлено, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция являются тесно ассоциированными состояниями, приводящими к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям [80].

При ожирении у взрослых и детей выявлена эндотелиальная дисфункция, которая является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и атеросклероза [58, 119, 131, 197]. У подростков выявлены корреляции состояния эндотелиальной дисфункции и массы миокарда левого желудочка с абдоминальным ожирением [232]. Наличие стойкой эндотелиальной дисфункции при ожирении у детей является важным фактором кардиоваскулярной патологии [53]. Показано, что снижение массы тела у взрослых с ожирением способствует восстановлению нарушенной функции эндотелия [238].

Представляет интерес изучение структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при конституционально-экзогенном ожирении в возрастном аспекте и возможности коррекции развивающихся изменений в динамике реабилитации.

Цель исследования

Изучить возрастные особенности ремоделирования миокарда и сосудов у больных ожирением и оценить их динамику в процессе реабилитационного периода.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ожирения в возрастном аспекте.

2. Исследовать показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики левого и правого желудочков у взрослых иподростков с ожирением.

3. Изучить состояние эндотелиальной функции у взрослых и подростков с ожирением.

4. Оценить непосредственное и долгосрочное влияние комплексной реабилитационной программы на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции у подростков с КЭО.

Научная новизна работы

Впервые выявлены особенности гемодинамики у больных с ожирением I - II степени и АГ II степени: как у мужчин, так и у женщин ударный индекс достоверно ниже по сравнению с больными с нормальным ИМТ и АГ.

Впервые показано, что как у больных с ожирением I — П степени и АГ II степени, так и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин — концентрическая перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ встречается значительно'чаще: ДДЛЖ у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин — в 65%; ДДПЖ у мужчин - в 88,9%, у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков выявлена в 25,5% наблюдений.

Впервые показано, что под влиянием санаторного лечения с использованием немедикаментозных методов* у большинства подростков с КЭО через 21 день, восстановилась диастолическая дисфункция сердца (диастолическая, дисфункция левого желудочка - у 72,7%, а диастолическая дисфункция правого желудочка — у 63,6%) и сохранялась на протяжении последующих 12 месяцев реабилитационного периода.

Впервые установлено, что при снижении массы тела и процента жировой массы тела в период реабилитации у подростков с КЭО происходит восстановление эндотелиальной функции, с наилучшим результатом через 3 месяца после санаторного лечения (у 63,7% подростков) и сохранением его до 12 месяцев наблюдения.

Практическая значимость работы

Внедрение в практическое здравоохранение реабилитационной программы «Школа», позволит снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии в последующем у взрослых. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения ' необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца^ и для; измерения ИММЛЖ. Для- систематического контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов и выявленной эндотелиальной дисфункции необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО не реже 1 раза в 3 месяца.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью изменений центральной гемодинамики у взрослых больных с ожирением и АГ по сравнению с больными АГ и нормальным ИМТ является снижение ударного индекса; У подростков с КЭО по сравнению с группой здоровых подростков чаще наблюдается пониженное артериальное давление за счет снижения индекса периферического сопротивления.

2. У больных с ожирением I - II степени и АГ II степени, как и у больных с АГ и нормальной массой тела, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин — концентрическая'перестройка, у мужчин - нормальная геометрия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого желудочка у взрослых с ожирением; и АГ встречается: у мужчин в 70,6% наблюдений, у женщин — в 65%; диастолическая. дисфункция правого желудочка встречается чаще у мужчин — в 88,9%, чем у женщин - в 66,7%. Тогда как, у подростков с КЭО диастолическая дисфункция левого и правого желудочков встречается в 25,5% наблюдений.

3. У взрослых больных с ожирением и АГ и у больных с АГ и нормальным ИМТ эндотелиальная дисфункция наблюдается одинаково часто (23,1% и 20% соответственно); тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется в 83,7%, что в 4,4 раза чаще по сравнению со здоровыми.

4. У подростков с КЭО через 21 день санаторного лечения диастолическая функция левого желудочка достигает нормальных значений в 72,7% наблюдений, правого желудочка — в 63,6% и продолжает сохраняться через 3, 6 и 12 месяцев реабилитационного периода.

5. В динамике санаторного лечения число подростков с КЭО и нормальной эндотелиальной функцией возрастает с 16,2% до 63,7% через 3 месяца и продолжает сохраняться до 12 месяцев реабилитационного периода, что. свидетельствует о функциональном характере эндотелиальной дисфункции у большинства подростков с КЭО.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии и кафедры постдипломного образования и поликлинической терапии, кафедры акушерства, гинекологии и педиатрии Института медицинского образования Новгородского* государственного университета имени Ярослава Мудрого; в работу кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №2, ЦГКБ Великого Новгорода, Новгородской областной детской клинической больницы, ГУЗ санатория «Мать и дитя».

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность ожирения среди населения Новгородской области составляет 24,7%, у женщин в 2,5 раза чаще (32,9%), чем у мужчин (13,21%, р<0,05). У детей распространенность ожирения составляет 3,9%, у подростков старше 15 лет ожирение выявлено в 11,4%: у 3,8% мальчиков и в 2,8 раза чаще у девочек - в 10,8%.

2. Особенностью гемодинамики взрослых больных ожирениемТ-П степени и АГ П степени является достоверное снижение показателя ударного индекса^ независимо от пола. У подростков с КЭО в 34,8% наблюдений выявляется пониженное артериальное давление, в основном за счет снижения индекса периферического сопротивления.

3. В отличие от подростков, диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков у взрослых с ожирением и АГ наблюдается значительно чаще: диастолическая дисфункция' левого желудочка* у мужчин в 70,6%, у женщин - в 65%; диастолическая дисфункция правого желудочка у мужчин — в 88,9%, у женщин — в 66,7%. Тогда как у подростков с КЭО диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков выявляется в 25,5% наблюдений.

У больных ожирением I — П степени и АГ II степени, как и у больных с нормальной массой тела и АГ, преобладающим вариантом ремоделирования сердца является у женщин - концентрическая перестройка, у мужчин -нормальная геометрия ЛЖ.

4. Эндотелиальная дисфункция выявляется у 23,1% женщин с ожирением и АГ и у 20% женщин с АГ и нормальным ИМТ, тогда как у больных с ожирением и впервые выявленным сахарным диабетом эндотелиальная дисфункция встречается в 1,8 раза чаще (41,7%, р<0,05). У подростков, с КЭО эндотелиальная дисфункция выявляется у 83,7%.

5. У подростков с КЭО в динамике реабилитационной программы уже через 21 день при снижении ИМТ и процента жировой массы тела диастолическая дисфункция ЛЖ достигает нормальных значений в 72,7%, а ПЖ - в 63,6%, что свидетельствует о её функциональном характере. В контрольных точках 3, 6 и 12 месяцев нормализовавшиеся показатели диастолической функции сохраняются.

Эндотелиальная дисфункция нормализуется через 3 месяца реабилитации более чем у половины обследованных (63,7%), в контрольных точках 6 и 12 месяцев нормальная эндотелиальная функция продолжает сохраняться, то есть обратима и носит функциональный характер.

6. Проявления ремоделирования сердца и сосудов у подростков с КЭО (ИММЛЖ, ДДЛЖ, ДДПЖ, эндотелиальная дисфункция) регрессируют на фоне долгосрочных немедикаментозных методов лечения, что определяет необходимость своевременности реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До начала реабилитации необходимо проводить ультразвуковое обследование сердца и сосудов всем подросткам с КЭО с целью выявления исходных изменений систолической, диастолической функции и сосудистой стенки для обеспечения индивидуального подхода при выборе физической нагрузки.

2. В процессе реабилитационного и диспансерного наблюдения необходимо проведение контроля за артериальным давлением, антропометрией у подростков с КЭО не реже 1 раза в 2 недели, а также проведение эхокардиографии не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за изменениями систолической, диастолической функций сердца и для измерения ИММЛЖ.

3. Необходимо проводить манжеточную пробу подросткам с КЭО и выявленной эндотелиальной дисфункцией не реже 1 раза в 3 месяца для контроля за состоянием эндотелиальной функции сосудов.