Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Онтогенетические основы формирования конституционально-экзогенного ожирения детей и принципы его дифференцированной терапии

• 'О

* * '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО- ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

РОЙТМАН Елена Исааковна УДК 616-056. 52-053. 2-079. 3-085

ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО- ЭКЗОГЕННОГО ОЖИРЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

ТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1992

Работа выполнена в Наоагандинском медицинском институте №1 здрава.Республики Казахстан

- Научный консультант - . доктор -медицинских наук .. -

Ю. Л. ИЗЛЧИК

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук нрофессоЬ К Л. ФИЛИН доктор медицинских наук, профессор Э. П. КАСАТКИНА доктор медицинских. нау|,:. профессор Э. Л. ЮРЬЕВА

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Зашита состоится "____" ________1992 г. в

часов на заседании специализированного Ученого совета Д-084.15.01. при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации (127412.Москва,ул. Талдомсчсая, д. 2).

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан" • "___'■ -__" 1992г.

Учений секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

3. К Землянска;

г ' '

-4

5т,-.3.1! I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Ожгоение является серьезной проблемой здравоохранения в сеяз:: с существенным увеличением его распространенности за последние десятилетия. В нашей стране и в США треть соггуляшш имеет юбыточк-". массу тела, ео Франции - 1/6. Е начале 60-х голое среди ¡икольнпкоь ожирение выявлялось в 4-5 7. наблюдений, спустя десятилетие этот показатель достиг 9.5% у мальчиков и 13?. у левочега Л. Si Клпс-рин. 1939: N. Pardon.1983}. Актуальность этой проблемы определяется также и тем. что в большинстве случаев i у 60 S больных ) сжисе-зие, начавшееся в детстве, с возрастом прогрессирует и остается на sera жизнь, обусловливая раннее развитие атеоосклероза. артепиаль-ной гипертензии, дегенеративных изменений костно-суставного аппарата, склонность к сахарному диабету, заболеваниям печени. лэлчеЕы-зодяпих путей.уменьшает продолжительность лизни и др. i IL Teiian. .982: А. 3. Trussnel 1.1985).

3 последние годы обращается серьезное внимание на сушествек-¡ые психосоциальные нарушения, психологическую стигматизацию с ■-аннего возраста у ребенка с ожирением . Зто сеязэно с стоииатсл;- -:ык отношением здоровых взрослю: и детей к тучным всех воаоагтог. веется тенденция рассматривать ожгоение так своистео хаоактгоа : редстазлекием.что самоконтроль к сила волк - вое. что нужно для отери массы тела. Показана Екоажэккая связь 'ожиое-нпя о соцкал!-о-экономическим ооном е одних случаях, эмоциональным - в других.с етаэслическими и эндокринными нарушениями - в тоетьих к т.д. ¿й-ономеэкостк включения этих ©акторов в патогенетические механизм; ккрения и их сочетания по мэре роста и развития ребенка остаются, г выясненными ( Ы 3. Korsen Л 985).

Лечение ожирения часто основывается на устранении выявленных 1KTODOE риска его развития, как поавило, в виде диетических о гранений и увеличения физической активности. Краткзссо'гкь;:- оезулг-¡ты лечения детей с ожирением всегда эффективны, отлаженные - не-;овлетворительны( IL А. Жуковский. 1982: W. Н. Diets. 1982:2. H. Zoztein. 185: J. Aicordi. 1985).

Актуальность проблемы контроля ожноения у детей езяя-чз с умя важными факторами.

1) Ребенок на каддом возрастном этапе сЕоей ;шзни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве. более или менее однозначном с А. В. Мазурин. JL М. Воронцов 1985). 3 то ха время недостаточное внимание уделяется изучени ззшрения у детей с точки зрения онтогенетических основ заболевания. Еместе с тем. особенности каждого периода ;кизни ребенка имен заякое значение лля научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка.

До настоящего Бремени исследование детей с ожирением ограничивалось изучением его основных факторов риска. Недостаточное внимание уделялось особенностям воздействия факторов ряска в зависимости от периодов жизни ребенка.

.2) Проведена большая работа по выявлению Факторов риска ожирения у детей. Однако практически не оценивается удельный вес кал-лого из них .в том числе генетических.внеснесредовых , зндокрин-но-метаболических нарушений , психоэмоциональных и социальных факторов. Не рассматриваются данные о комплексе значимых и взаимодействующих факторов риска з их единстве.

Не проводится оценка индивидуальных сочетаний факторов риска различной природы. Не разработаны принципы дифференцированной коррекции ожирения на соматическом.метаболическом и психосоциальном уровнях.

2се это обусловливает трудности в изучении одирения у детей, неудовлетворительные результаты его лечения . Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. '

■ Пель исследования:

На основании анализа клинике-онтогенетических cchoe Фоомисо-закпя изкетитуц-гангльна-экгогеннага ожирения у детей, установлен® псиссктеткости и взаимодействия факторов риска его развития разработать новые подходы к коорекпии значимых факторов на соматическо} :«етг5олич~екса и психосоциальном уровнях и критерии эффективности :и:хес~нплрсЕанных реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ распространенности ожирения в различных социально-экономических регионах Центрального Казахс-

2. Установить критические периоды риска возникновения и прог-

ссирования конституционально-экзогенного ожирения у детей в он-генезе.

3. Определять вклад генетических и средовых факторов в разви-э ожирения у детей. \

■4. Исследовать корреляционные связи между факторами риска ястигушкжально-зкзогенного ожирения соматической, метаболичес-\ и психосоциальной природы и результирующим показателем - простом жировой массы тела.

.5. Разработать концептуальную схему взаимодействия средовых сгорав риска ожирения , обосновать подходы к дифференцированной запии и многокомпонентную систему индизкдуализироЕакноп реабили-ии детей с конст:г.' тционально-экзогенным ожирением..

6. Установить кри^пии оценки этапов и методов реабилитации [рения у детей и оценить ~ ффектквность традиционных форм реаси-алии( стационар, -поликлиника, санаторный лагерь ¡.а также ногой анизанионной формы-школьной группы реабилитации.

7. Разработать пакет прикладных программ зкспертно-поисковой темы анализа факторов риска конститушокально-зкзагекнсго с?-?-ия у детей.

Основные положения,выносимые на зашту:

1. Расггоостраненность и -многосбпазные клинические ппоявлекпк рения у детей определяются не только конкретным вкладом гекетп-■сих( аддитивных) и средовых фактороЕ.но и реализуются чеоез оаг-ше сочетания их влияний у конкретного больного.

2. Конституционально-экзогенное ожиоение у детей - это мудьт::-госиадьное состояние .проявляющееся как комплекс генетичес-слинико-шизиологически и психосоциально детеоминиоованных. езь-гаддерживаюних и взаимоогягошагаших ппоиессаЕ.

2. Выявлены в онтогенезе "критические"пеоиоды возникновения к ■рессирования конституционально-экзогенного ожженля у детей: :ый периодегрудной возраст¿-манифестации заболевания с ведущим деым Фактором его развития-перекормом ребенка из гоутшы риска ■жирению: второй периодепреддопкольный и школькьй)-сазвитие ичного диэнцефального синдрома вследствии сезидуально-овгани-ой церебральной недостаточности и инфекций : третий перкод|. пре бертатный)-прогрессирование ожирения.сопровождающееся актиза-перекисного окисления липидов, снижением антиоксилзнтнск гя:::г-илерлипидемией.психоэмоциональным стрессом и снижением гиг.-

. ческой оаботоспособности.

4. Критерием эффективности реабилитационных программ при ожиреют у детей является комплексность , полнота и' мотивашонно обеспечение ксррекции значимых факторов риска( гипералименташ. при несбалансированном питании, гиперфагия как компенсация храни ческого эмоционального стресса,гедонистическая потребность в пиш снижение шизической работоспособности) ,а не только степень и сю рссть снижения жировой массы.

5. !&огокомпокентная система индивидуализированной реабилитации детей с конституционально-экзогенным ожирением осушествляетсз з определенной последовательности: 1. Коррекция ¿акторов гиперфаг; я устранение снижения физической работоспособности: 2. Создание мо-тивашскных структур; 3. Переход на высокие уровни Физической акт их ности.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные-, о роли генетических и средовых Факторо* при конституционально-экзогенном ожирении у детей. На основании тс го . чтс аддитивная компонента объясняет значительную долю вариабельности ожирения,а сргдовые такторы определяют существенные колебания' в'распространенности заболевания.конституционально-экзогенное ожирение можно отнести к мультифакториалъной патологии.

Впервые4 установлены в онтогенезе"критич^ские "периоды риска возникновения и прогрессирования конституционально-экзогенного ожирения у 'детей , характеризуюшеся различным удельным весом шак-торов микросэциальной среды( семья,школа).обусловливающих тип семейного воспитания.семейных "отношений, и психологическими изменениями ребенка в возрастной динамике.-.

доказано существование механизма гиперфагии в результате неадекватного в качественно^. но неограничиваеыом в количественнно! отношении питании! гипералименташя при несбалансированном питаню по зссенциальным нутриентам). . .

Впервые представлена концепция средовой компоненты конституционально-экзогенного ожиоения у детей как совокупности йикторо! г;шесйагии(гипералименталия-при несбалансированном питании, психоэмоциональный стоесс как следствие нерациональных семейных отношений. семейного воспитания или социального отвержения.гедонистическая состоЕляюшая) .сниженной йзизической работоспособности! как следствие болезней -спутников.активации песекисного окисления липи-

зов). сниженного термогенеза! на Фоне тенденции к гипотиоеоидиз-лу) .приводящих к избыточной жировой массе и поддерживаемых ею по механизму обратной связи( снижение самооценки.физической работоспособности и т.д.).

Обоснована многокомпонентная система индивидуализированной )еабилитаиии детей с конституционально-экзогенным ожирением.кото->ая предусматривает коррекцию значимых в зависимости от коитичес-з£х периодов онтогенеза Факторов риска системы "больной оебе-■ок-микросоциаяьная среда".

Практическая значимость.

На основании предложенной концепции и модели ожирения у детей заработаны критерии эффективности реабилитационных мероприятий и истема многокомпонентной индивидуализированной реабилитации детей конституционально-экзогенным ожирением. Предложена и апроблоозана положительным результатом новая организационная Форма борьбы с жирением и его последствиями-школьная группа реабилитации детей с кипением. Успешно используется система лечения ожирения в условиях гтних санаторных групп.

Сформулированы положения и уточнены показания к использованию гапионарного лечения конституционально-экзогенного ожирения у де-

Предложена экспертная система анализа Факторов риска при ожи-;нии у детей, облегчающая построение индивидуализированных теоа->втических программ.

Внедрение в практику.

Основные научные положения и выводы.а также разработанные в дном исследовании методы комплексной индивидуализированной теоа-:и конституционально-экзогенного ожирения у детей используются е учной.педагогической и практической работе следующих учоежде-й: кафедра детских болезней и кафедры педиатрического Факультета рагандинского медицинского института.кафедра госпитальной леди-рии Целиноградского медицинского института.Областная детская иническая больница г. Караганды.детские больницы N 1.2 г. Каоаган-. детская больница г. Балхаша, г. Сарани. ср. школа N 01 г. Караганды.

Публикации.

Результаты проведенного исследования .отражены в 45 научных

- - а -

публикациях за период 1972-1992гг. Обобщающей работой явилась mohoj оаФия"КлиникоФизиологические и психосоциальные детерминанты ожирения у детей".вышедшая в 1992 г. .тиражом 300 экз. .объемом в 5. 2 печатных листое(112 страниц).

Издано 4 методических рекомендаций.утвержденных Министерством Здравоохранения Республики Казахстан по вопросам реабилитации детей с ожирением,сделано 2 рацпредложения.

Апробация работа

Материалы работы доложены на:

1. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии" (г\_Караганда, май. 1970).

2. Первой Всесоюзной конференции по детской эндокринологии : г. Иваново. Июнь. 1970).

3. Научно-практической конференции для педиатров г. Караганды я Карагандинской области (май. 1972).

4. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (гЛВалхаш. сентябрь.1972).

5. Еаучко-лоактической конференции "Вопросы гигиены труда л профзаболеваний" i г\_йаоаганда.октябрь, 1974).

5. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (г\_Алма-Ата.сентябрь. 1977).

7. Втором сЪезде педиатров Казахстана, t 1\_Алма-Ата.июнь. 1979).

3. Научно-практической конференции для врачей Казахстана. (х\_Касаганда, ноябрь. 1979).

9. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (г\_Алма- Ата. май. 1981).

10. 1 Есесоюзном сЪезде генетиков (г\_Киев.апрель.1984).

11. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрия" (г\_Алма-:Ата. сентябрь. 1984).

12. 3 сЪезде педиатров Казахстана (1\_Каоаганда. сентябрь. 1984).

12. Научно-практической кснФерениии"Актуальные вопрссы патологии летей раннего возраста" (г^Алма-Ата.сентябрь. 1985).

14. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы диспансеризации населениям г\_Ал:ла-Ата.октябрь. 1985).

15. 8 сЪезде педиатроЕ Украины (1\_Тернополь. 1987).

16. 12 Всесоюзном сЪезде педиатров I г. Москва. 1989).

17.* И Всесоюзной конференции по сошально-психологическим проблемам в педиатрии (г. Минск.1989).

18. 4 сЪезде педиатров Казахстана (г. Алма-Ата.октябрь. 1989:.

• 18. Научно-практической конференции Казахстана "Свобсд-о-радикальное окисление в эксперименте и клинике" (гЛгаоага:-;-а. октябрь. 1989-.

20. Научно-практической конференции Карагандинского мели-инского института 1 г. Караганда. май.1990).

21. Научно-практической конференции для педиатров г. Каоаган-ы и Карагандинской области! сентябрь.1990).

22. Научно-практической конференции для педиатра: . Т-Тау( декабрь. 1990).

23. Каучно-поактическэй конференции "Внешняя среда к охрана лороеья населения" ! г. Ижевск. май.19Э1).

24. 1 сЪезде кагзислзгов Казахстана I 1\_Алма-Ата. октябрь.199: ;.

25. Научно-практической кон&есенции Карагандинского медицин-кого института "Актуальные есцроск гепатобидигр-нсй патс.т:-т"( гЛ1аоагакда, сентябрь. 1991).

25. Научно-практической конференции для педиатров г. Карат:-:---ы и Карагандинской области (сентябрь.1991:.

27. Егором сЪезде физиологов Казахстана! Караганда.сентябрь. 199."

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 1972 по 1992 годы под нашим наблюдением находилось 419 д ей. стралавЕкх олкэениек. Клиническое, лабораторное к нкстг-у!.- : зльао'е обследование проводилось на саз- поликлиники и сгазггкч: бластной и второй детской больницы' 323 ребенка). санаторко еоя( 40 детей! и школьной группы реабилитации- 5? детей•. ?.*; ая группа включала 75 елотсвьа детей В1 акзль' г. Караганды, гно тага» обследование 5272 детей дошкольного и екольногс эе. проживающих ъ г.Караганде и сельских районах Нараганг::.«:;»:. 5ласти. Нуринском н Егикдыбулакском. для выявления оаспгост:-а,—.• эсти ожирения у детей е условиях Вентрального Казахстана.

Лиагноз конституиионально-экгогенногр озс::<екия гстанагал.", а основании изучения анамнеза, собранного у лете-: и :::: год!Пч.г. -• 5Ъекгивнсго обследования. включавшего антг.слдмгтт;. опгсдг: зкэзтияа. оценку деятельнее:и се1\!,ечно-с.'зс'"д::гтр:; п

систем, рентгеноскопии и ректгеногсазкю сс-гаксв гсудкг-

->:. изучение неврологического :: эндокринологического стат"......к:

-тз рентген:гоамм черепа и ?7Г€цк;г: седла, гегст*.-:: с л но-

. - 10 -

концами предплечий для определения костного возраста.

Использовалась классификация ожирения в детском возоас: £. А. Князева и соавт. I1971).

Биохимические исследования проводились на базе ШП1Л Карага1 динского медицинского института.

Проведено изучение метаболизма липидов и процессов их песе кисного окисления! ПОЛ). Определялись общие лшгады и их спектр: тек лицериды,свободный и эФшэосвязанный холестерин. фосФолипиды,неэст ои'линироеанные жирные кислоты; ВЕЗК). Зля оценки состояния сеооодн задикального окисления исследовал:! з плазме крови содержание пе зичкых и конечных продуктов персксидадии липидов-диеновых кон'Ьюг тов!ДК)и малонового лиальдегида! ШШ. Об антиоксидантной систе организма судили по активации геоментов клеточной зашиты-песокс дазы! ПЕР). каталаз! КАТ1.2), церулоплгзмина( ПЕРИ). по устойчивости э тсопитов к десекисксму гемолизу! ПГЭ) и уровню средних молекул; СМ)

Содержание Ж определяли со .методу К Е. Гавоилова и М. К Мешс рудной! 19-33). Уровень ША определяли по методу Э. Н. Коробейник нсй( 1939). Активность ЯЕРП определялась по методу Э. В. Тен( 1981 модификации Д. Е. МуоавлевойГ 1987), каталазы б плазме - по мето АехЬ; 1953).катадазы в эритроцитах - по методу & А. Каоолюк и с авт. (1980) в модификации Л. Е. МуравлеЕой. пероксидазы по мето 0. Г. Аохиповой и соавт. (1988). Устойчивость эритроцитов к перекиси му гемолизу определяли по методу .[а?еп 1968).

Определялись тиреоидные гормоны в сыворотке газов»тиреоглобу лин.тироксин,трийодтирснин.йодсвязанный глобулин) радиоиммунолег ческим методом. Проводился в клинике стандартный тест толеоантно ти к глюкозе.

Калипеоометрические исследования проводились нами в пяти точ ках: над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, на животе и бедре.

Для диагностики Функционального состояния вегетативной нерв ной системы оценивали исходный вегетативный тонус,вегетативную с активность и вегетативное обеспечение! клинические таблицы поизн коз А. М. Еейна и соавт. 11981) .кардиоинтерЕалоградзия.клинооРтостат ческая проба).

Комплекс обследования гепатсбилиасной системы при ожиоении детей включал Фракционное дуоденальное зондирование, ультразвук вое исследование печени и желчевыделительной системы и 'по показ, ниям пеооральную холецистограФию.

Психодиагностические и психосоциальные исследования основыва

сь ка сбоое психологического анамнеза, определении уровня самос-нки. тревожности, мотивации, нейротизма. типов семейных отксие-й и семейного воспитания, анкетировании ребенка и родителейме-д прямого шкалирования по Т. Дембо-С. Рубинштейн.метод Спилбеоге--Ханина.проективные тесты: "Рисунок семьи". "Я сейчас"."Я глаза!,«! утих"."Каким я хочу быть"; адаптированный личностный опросник Ай-яка).

Генетический анализ осуществлялся на основании определения атипических корреляций между пообандом и сибсами. вычисления ятонент йенотипической дисперсии - наследуемости общесемейных и теайных средовых Факторов. Обработка данных семейного обслелоза-I проводилась с использованием пакета программ, разработанных ).н.ам. Гиндилисом и к. б. н. ЕЕ Трубниковым в лаборатории гене-си Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН Р-Ь Кс~ зишент корреляции между родственниками вычисляли по Формуле .теинативной модели! Е А. Кошечкин и соавт. .1931). Разложение обпей версии на аддитивную аутосомную и гоносомные компоненты поспорили табличным методом компонентного разложения.

Математическая обработка проведена на персональном компьютере! РС АТ . Пои обработке материала использовались методы матема-еской статистики: вариационный, корреляционный.дисперсионный, рессионный и Факторный анализы, методы линейного псзграммпрз1а-. Одной из основных целей обработки данных являлось установлен::-: торов риска среди причинных признаков, т. е. ©акторов,заметке- вл;:-их на поведение результирующего признака! Р. К. Игнатьева и соаь.т. . 1)/

Опенка достоверности различий и оценка достоверности козайа'-*тов корреляции проводилась с использованием критерия Стьюден-) достоверности изменения результата исследования под влиянием з или иного воздействия судили по критерию Физес-а и Пирсона; Хк-1рать Выводы о закономерности изменений в динамическом ряду де-юь на основании вычисления тренда! принят уровень достовернос-). 05 или 95 процентов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические наблюдения,онтогенетическая характеристика

конституционально-экзогенного ожиоения у детей.

С целью определения вклада генетических и средовых (¿акторов -

Фенотипическуга изменчивость олиоения и оазоаоотки подходов к дифференцированной терапии конституционально-экзогенного ожирения у детей необходимо разграничить эффекты генетических Факторов от влияния Факторов окружающей среды.

Клиническим критерием генетической природы заболевания у обследованных детей мы считали семейную обусловленность заболевания . регулярной передачей из поколения в поколение, прослеживающегося родословной по вертикали. Учитывалось наличие ожиоения у родителе, пробанда, бабуаек, дедушек, и сносов. Кроме того, учитывалас. ксуикорожденно.сть и манифестация ожирения с первого года, жизни.

На основании изучения фенотидической корреляции между пробан-дами и родителями с.учетом пола,а также между сибсамиСтабл 1)получены оценки вклада генетических и средовых (ракяоров в фенотипичес-кую изменчивость.

Таблица 1.

Коэффициенты корреляции меаду родетвошшсами. ■

Гип родственных Корреляция Ог ОР гй 2гй

отношений

Сестра-сестра г53 0.11 0 0.11 0. соз

Сестра-брат гЗВ. - 0. 21 0 0. 21 0. С023

1рат-боат ■ гВВ 0.21 • 0. 05 0. 21 0. 0028

Угть-дочь г?ЛЗ 0.73 0.13 0. 69 . 0.033

:Ьа\т-сын, отец-дочь ' г?.2-Р0 0.60 0.07 . 0.56 0. 028

Отец-сын гР5 0.50 О.ОЭ 0.45 0. 025 .

где: Ог - распространенность олирения срздя родственников прсбандов с сдлрением; рр - популяциоиная частота ожирения; гЯ -коэффициент корреляции иеяду родстзэнгшкг&с!; - стандартная сиибка гН. • •

Генетическая детерминанта представлена аддитивной компонентов 777.). Эффекты . случайных срэдовых факторов! Е») составили 23%. Полученные нами данные согласуются с исследованиями £. Е Розанова ¡: ссавт,; 1920,1991), которые, используя-коэффициенты корреляции между родственниками.в непрерывной модели, показали, что аддитивная генетическая детерминанта объясняет- значительную долю вариабельности массы тела и артериального давления при одарении.

Распространенность ожирения,выявленная'''' нами'• в городских ' V

сельских районах, характеризующихся интенсивным развитием промьш?-зенностшгородской промышленный район) и значительными этническими различиями сельский район с преимущественно коренным населением к ¡мешанным населением), колеблется в зависимости от региона проживания детей: от 10.2/" в промышленном районе города до 2,4£ в Егин-¡ыбулакском районе. Мы провели обследование детей казахской школы [ детского сада,расположенных в контрольном районе, г. Караганды. Рас-[ространенность ожирения у детей коренной национальности дошколь-:ого и школьного возрастов статистически не отличается от такового реди городских детей преимущественно некоренной национальности, олько за счет средовых факторов заболеваемость возросла в три-че-ыре раза(Табд. 2).

Таблица 2.

Распространенность ожирения у детей различных соииально-эт-нических групп в зависимости от района проживания .

'айон про- Кол-во обсле- Кол-ео Распрост-

швания дованных выявлен, раненность

детей больных ожирения в %

зродской промышленный район 1038 106 10.2

зродской контрольный район 1370 111 о о о. ^

!льский район с преимущест-

:нно коренным населением 1167 28 л

льский район с преимущест-

нно-русскоязычным населением 1297 75 7

родская казахская школа,д/сад 400 34 а. 5

На основании того.что аддитивная компонента объясняет значи-льную долю вариабельности ожирения,а средовая-существенные раз-чия в его распространенности.конституционально-экзогенное ски:-г-э у детей можно отнести к мультифакториальной патологии. Значе-} средовых факторов показано в работе А. Кас5гЛа( 1989). Среди лк>-\ с высоким социально-экономическим положением ожирение встречная в 2-6 раз реке. Эти различия начинают проявляться с шестилет-ло возраста.

С целью выяснения структуры средовой компоненты мы изучали )бенности возникновения и прогрессирования ожирения и разлк-..-.-.•

проявления "клиникофизиологических, метаболических,психологических, психосоциальных процессов при ожирении в зависимости от возраста ребенка,его пола,формы основного заболевания.

Под нашим клиническим наблюдением находились больные с 3 формами ожирения: конституционально-экзогенное ожирение,простая и переходная формы!. КЭО)-142 больных, конституционально-экзогенное ожирение ,осложненное вторичным диэнцефальным синдромом! КЭОО)-225 бальных и вторичное диэнцефальное ожирением ВДО)-52 больных. Выделялись четыре степени ожирения.

Клинически ожирение проявлялось разнообразными жалобами.пси-хо-эмоциональными,нейро-вегетативными,метаболическими отклонениями, имевшими неспецифический характер,но зависящими от формы забо-леЕания( Табл. 3).

■ Наиболее часто отмечались жалобы на неудовлетворенность формой тела .обиды на сверстников,повышение аппетита,реже- на головные боли.малоподвижность,слабость и одышку при физической нагрузке.

Отмечена высокая частота инфекций,родовой травмы и гипоксии в родах при К500 и ЕДО.

При сравнении роста больных с максимально допустимым для данной Есзрастной группы отставания в росте не выявлено,отмечалась тенденция к увеличению роста,независимо от формы заболевания. . При КЗО дети были Еыше нормы на 4. 34%, при КЭОО- на 4. 86%, при ВДО-на 5.12%. Рост и диф$ерёнцировка костей скелета опережали паспортный возраст на 1-5 лет более, чем у половины больных при КЗО'и КЭОО.а при ВДО- в 82.8%.

При К300 и ВДО одинаково часто ( у половины больных) диагностировали 'гипертензионно-гидроцефальный синдром, в 2 раза реже он имел место при КЗО. Резидуально-органическая церебральная недостаточность была обусловлена отягошенностыо перинатального периода и также была более характерна для детей с КЭОО и ВДО.

Характерным было наличие мраморности и атрофических- полос растяжения на коже наружных, внутренних или боковых поверхностей бедер, плеч, живота,' реже в области грудных желез, боковых поверхностей туловища. Нередко можно было видеть одновременно всю цветовую гамму: стрии от ярко-розового или багрового до бледно-розового цвета. Они были характерны только для больных с КЭОО и ВДО и встречались одинаково часто (,75,11 и 79,9% соответственно). Мрамор-ность рисунка кожи бедер определялась чаше у больных с .КЭОО (66,6%

- 15 -

I 43,21), различия статистически достоверны.

Таблица 3.

Симптоматика основных клинических проявлений ожирения у детей(в%).

Симптомы КЭО КЭОО ВДО-

1. Жалоба

Повышенный аппетит 74. 51 87. 50 58. 6

Головные боли 29.04 60. 90 65. 5

Разражительность 50. 20 40. 60 31.1

Обиды на. сверстников 74.10 80. 80 73.1

Неудовлетворенность формой тела 35. 20 84. 60 •87.6

~ Предшествующая патология

Инфекции 11.80 48.30 51. 3

Родовая травма, гипоксия в родах 4. 50 40. 50 е.

). Опережение костного возраста 53. 20 62. 80 82. а

1. Знаки дизэмбриогенеза 35.34 58.30 75. 9

¡.Изменения кожи

Мраморность рисунка 47. 20 66. 60 43 2

Стрии 75. 10 79 9

Гиперпигментация 13. 50 32. 40 55

Зистальный цианоз 53. 10

Фолликулит 11. 10 61. 40 Л ' О

Артериальная гипертензия 5 90 37. 50 1 . 3

Вегетативные проявления

ВСЛ преим. по ваготоническому типу 20 С-О. си 23. а

ВСД преим. по симпатическому типу 15. 30 1 т 6

ВОД по смешанному типу 31. 20 22. 30 39.

Гипертензионно-гидроцефалькый

синдром 20. 00 45. 00 / <у О

Отмечена высокая частота у больных с ожирением таких знаков зэмбриогенеза. как извитые мизинцы кистей и стоп, сандалевидный зрез между 1 и П пальцами стоп, эгтикант, деформации ушньос рако-з, наличие проткзоэавитка и др. , что может быть косвенным пг?::-Я1.-перенесенной фетопатии. Эти изменения были.чаше у детей с Ы..' 5,9%), КЭОО (58,3%) и рек при КЭО (35.2%). . Отмечался высота:!

процент выявления вегетативных нарушений 83.37.). Гайморит, ринит и ларингит отмечались одинаково часто при КЭО и КЭОО. У половины больных ожирением,независимо от формы,имел место хронический тонзиллит.

Данные ретро-и проспективного ■ наблюдения позволили оценить особенности.начала и прогрессирования ожирения в различные периоды детского возрастай

При КЗО у 707. больных ожирение началось в грудном возрасте. У остальных детей зтой группы ожирение манифестировала в преддош-кольном периоде. В этом же периоде у трети детей ранее начавшееся ожирение прогрессировало. У 60 % детей,достигших в этой группе пре-лусертатного и пубертатного периодов также отмечалось прогрессиро-зание заболевания. Обращает на себя внимание .высокий процент начала КЗО в грудном возрасте. Естественно предположить, что средовым ' фактором, определяющим его манифестацию, является .перекорм в грудном Еозрасте, связанный с установками матери. С целью выяснения наличия у матери ребенка с КЗО установки нерегулярного питания мы провели анкетирование (50 анкет). Анкета предусматривала.выяснение■ установок нерационального вскармливания ребенка .на цергом году ■ лизни и в последующе годы. На вопрос "кормила, когда заплачет, в любой момент", "стараетесь ли кормить ребенка сытно, вкусно,обиль- . но", - положительно ответили 78,9 7. анкетируемых. - - -

При КЭОО в 20Х наблюдений ожирение началось в грудном возрас- - ■ те,у остальных- в преддошкольном и дошкольном возрастах,з периоды детстза, характеризующиеся учащением острых инфекционных ааболева--■ • ний. У большинства детей зтой группы,достигших препубертатного я -пубертатного периодов,отмечалось прогрессировала заболевания. "Более того, в пубертатном периоде клиническая характеристика КЭО,- ; осложненного диэнцефальным синдромом; и ЕДО сближаются. " > ■ '' ' 1 ■

Обращает на-себя внимание тот факт,что процент жировой мае- --сы(ПЫ) существенно Еарьирует в зависимости от пола,возраста и фор- -мы заболевания. Так.у девочек при КЭО процент жировой массы в возрасте от 3 до 11 лет повышается,а с 11 до 13 лет достоверно снижа-• ттся с последующим достоверным увеличением с 13 до 15лет( р<0. 05) . " Далее,при КЭОО у деЕочек в возрасте от 8 до.10 лет отмечается аналогичный подЪем ПМ с пиком а 10 лет .падением к 12- годам и после-'' дуюгим медленным подъемом до 15 летнего Еозраста Этот подЪем статистически закономерещтренд - О. 95). Кроме того,в конце препубер-татного и в пубертатном периодах при КЭОО процент жировой массы

достоверно выше, чем при КЭО( р<0. 05). Динамика ПМ согласуется с данными С. М. Ро1ББопеи 1988)о динамике жировой массы у здоровых девочек.

У мальчиков при КЭО в возрасте от 8 до 13 лет отчетливо снижается ПМ( р<0. 05,тренд - 0.95). В то же время при КЭОО аналогичные изменения отмечаются только до 11 лет. Начиная с 13 лет при КЭО и с 11 лет при КЭОО, имеет место увеличение Ш до 14 лет с последующей тенденцией к снижению. Снижение ПМ в препубертатном периоде у мальчиков сменяется его подъемом в пубертатном периоде.

Критерием экзогенного фактора риска ожирения мы считали переедание или гиподинамию или их сочетание.

Отмечены увеличение суточного обЪема пиши вследствие булимии, нарушение режима питания в виде преобладания основной доли суточной энергетической ценности пищи в вечернее время, т. е. позже 18-19 часов или непосредственно перед сном. Сочетание переедания и преобладания приема пищи в вечернее время усугубляли прогресси-рование ожирения. Имели место так же сухоедение и частые закуски, предпочтение мучных блюд и сладостей, а так же быстрая еда. Такой стиль пищевого поведения формировался семьей больного ребенка.

Гиподинамия характеризовалась снижением физической активности, малоподвижностью, интересом к спокойным играм, чтению, музыке: дети, как правило, избегали занятия спортом, большую часть свободного времени проводили у телевизора Характерно сочетание переедания и гиподинамии, особенно при осложненной форме КЭО.

Мы предположили, что гиподинамия при ожирении связана с Функциональным состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем.интегральным показателем которого является показатель Физической оа-Эотоспособности,рассчитанный на 1 кг массы тела-РМС170/кг.

Этот показатель статистически одинаков при различных ¡юрках мщрения и значения его ниже уровня работоспособности здорового эебенка, в различных возрастных группах он колебался от 5. 57+0. 90 50 8.49+0.71 кгм/мин/кг. Так, по данным Е А. Маловой( 1985г) уровень ?\!С для здоровых детей в возрасте 12-13 лет составляет 12.5 + 0.7 сгм/мин/кг. для мальчиков и 11,6 ± 0,7 кгм/мин/кг.- для девочек. Работоспособность обследованных нами больных этого же возраста ¡оставила 7,2 + 0,68 и 6,33 + 2,23 кгм/мин/кг. соответственно. Раз-ичия достоверные р<0.01).

Уровень показателей липидного обмена в пре- и пубертатном пе-модах варьирует как у мальчиков, так и у Девочек. Уровень обг:х ли-

пидов повышен у девочек 12-13 лет и достигает 7.34 г/л(в контрольной группе - 6.2 ± 0.15,р<0. 05).

Уровень фосфолипидов(ФЛ) у девочек в препубертатном периоде зыше нормы и снижается в пубертатном периоде. Это более отчетливо выражено у мальчиков;, тренд - О. 95).

Обрадует на себя внимание наличие гипохолестеринемии у мальчиков в пубертатном периоде( тренд - 0.95) и у девочек в конце пре-пубертатного периода ( трекд - 0.95 ). Уровень эфиров холестерина (ЭХОЛ) практически не меняется у девочек от 7 до 15 лет и нарастает у мальчиков в пубертатном периоде.

Уровень триглицеридов(ТРГ) значительно колеблется как у мальчиков ,так и у девочек в зависимости от возраста Гак,у девочек триглицеридемия отмечается в пубертатном периоде,а у мальчиков только в начале этого периода

Уровень НЭЖК практически во всех возрастных группах у мальчиков и у девочек превышает норму.

При определении теста толерантности к глюкозе у 79 детей при конституционально-экзогенном ожирении Еыявлен гиперинсулинизм у 24 детей (29,1%). Причем, распределение гиперинсулинизма по возрастным группам неравномерно: наиболее часто (42,7%) - в возрасте 7 -3 лет с тенденцией к снижению к 11 - 12 летнему возрасту (16,6%, тренд - 0,95) с последующим возрастанием к концу пубертатного периода (33,3%). ■

Наиболее выраженным было повышение уровня продуктов ПОЛ у детей с КЭО по сравнению с контрольной группой. Как, у мальчиков, так и у девочек уровень ВДА превышал, уровень контрольной труппы' (2,13+0,15 нмоль/мл,р<0.001), независимо от возраста и пола Уровень ДК как у мальчиков, так и у девочек превышает контрольную ве- ' личину (1,89*0,57 ммоль/мл), различия статистически достоверны' (р<0,05) для детей 14-15 лет. .

Каталазная активность крови'при ожирении- оказалась выше контрольных , величин' (каталаза 1 - 0,04410,0062 -еек-1 ; каталаза 2 -0,33+0,03 нмоль/мл/мин) как у мальчиковтак.• и : у.,'Девочек" 11-13 лет. Активность- пероксидазы практически во всех.возрастных'группах при ожирении превышает ■ контрольные ,величины Ю,195±0,01"ед. оп-тич. плотн./мин.), однако различия статистически не достоверны. Устойчивость к перекисному гемолизу эритроцитов при • ожирении -ниже контрольных величин (3,38+0,53%) практически во всех группах, различия статистически не достоверны. ' . > . ..•• " " • •'•• 1

Наиболее ьыраженные изменения в возрастном аспекте выявлены в активности церулоплазмина, его активность значительно уменьшается з пубертатном периоде ( тренд - 0,95).

В пубертатном периоде независимо от пола уровень церулоплаз-дша статистически ниже (р< 0,001 ) контрольных величин (.68,64+7,7 ;д. оптич. плотн. /мл/мин). Индикатором изменения проницаемости мемб-зан и мембранного транспорта в определенной степени являются сред-те молекулы (АС.Владыка и соавт. ,1987). Независимо от пола уро-зень средних молекул значимо повышается в пубертатном периоде (р< 3,05).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют об активации процессов ПОЛ при конституционально-экзогенном ожирении у зетей. более выраженных в пубертатном периоде.

Анализ типа семейных отношений и семейного воспитания показал, что дети с ожирением только в 35% наблюдений живут в гармо-шчных семьях, у 17% детей семьи неполные. Неблагоприятные условия деструктивных, распадающихся и ригидных псевдосолидарных семей наблюдались у 45% детей. Нормальное воспитание детей с ожирением отмечалось только у десятой части больных.преобладала гиперпротек-иия(42%),эмоциональное отвержение наблюдалось у 18% детей,гипопро-гекшя-у 16% и противоречивое воспитание -в 14 %.

Психологические изменения существенно зависят от возраста Ваиболее выратенные и характерные изменения выявлены в уровнях гревожности( ТРЕ), нейротизма(НРТ) и самооценки(САМ) как у мальчиков, так и у девочек. Если в возрасте 7-8 лет тревожность и нейро-гизм находятся на низком уровне,то начиная с 9- летнего возраста уровень тревожности и с 11-летнего возраста уровень кейротизма возрастают различия статистически достоверны)и находятся на ста-Эильном уровне до 14-летнего возраста Следует отметить .что у мальчиков уровень тревожности.возрастает в среднем на два года позже, чем у девочек. В раннем школьном возрасте мальчики и девочки имеют, высокий, уровень самооценки,который в пубертатном периоде снижается, более выраженно и длительно у, мальчиков!, р с 0.05). Обращает на себя внимание обратная связь самооценки с уровнями, тревожности и нейротизма Высокая ..зкстравертированность у детей 7-8 лет (12.33 и 13.29 ,баллов ) сменяется. .интравертированными личностными особенностями. Можно отметить определенную,зависимость.нарастания психоэмоционального напряжения..у, детей,,с ожирением, в возрасти:-« аспекте, что. обусловлено, видимо, определенной .-.длительной реакц*..;:

- 20 -

отвержения- в среде сверстников.

Вышеизложенное позволяет считать, что ребенок,страдающий о;ш рением,находится в состоянии хронического эмоционального стресса, проявляющегося психологически повышенным уровнем тревожности, нейротизма, снижением самооценки и интравертированными личностными особенностями в позднем препубертатном и пубертатном перис дах. В 15-летнем возрасте уровень эмоционального стресса снижается.

Корреляционный анализ психологических показателей выявляет сопряженность с гозрастом. Уровень самооценки и зкстразертностк имеет обратную корреляцию с возрастом тучного ребенка.

Бегето-сосудястая дистония диагностирована у 86. 5% детей с ожирением,в том числе по ваготоническому типу-у 35. 5%,по смешанному типу-у 34.52 и симпатическому-в 10.5X наблюдений.

При ожирении у детей имеет место высокая частота патологии желчеЕЫделительной системы (68%), преобладают функциональные нарушения. то есть дискинезии дйлчевыводяоих путей (69,4%), реже -воспалительные изменения (30.62).

Результаты сравнения некоторых показателей.отклоняющихся от контрольных,в онтогенетическом плане представлены на,рис 1.

Показатели холестерина, триглицеридов.НЭЖ превышают контрольные у девочек как 7-8 лет,так и 14-15. Однако это превышение более Еыражено и достоверно для девочек пубертатного периода. Начальные продукты ПОЛ-ДК имеют тенденцию к повышению у девочек 7-8 лет и увеличены более чем в 2 раза - в 14-15 лет.МДА - увеличен в 5-6 раз, независимо от возраста. Уровень же ЦЕРП имеет тенденцию к повышению в 7-8 лет и резко снижен (на 75Х) в 14-15 лет.

В возрасте 14-15 лет у девочек отчетливо нарастает уровень тревожности, определяется интраЕертированная направленность личности, уровень самооценки резко снижается , появляется эмоциональная неустойчивость. В пубертатном периоде по сравнению с младшим возрастом психоэмоциональное напряжение гораздо Еыше. Аналогичные изменения наблюдаются у мальчиков.

Таким образом, клинические наблюдения и онтогенетический анализ свидетельствует о том, что КЭО у детей является' хроническим заболеванием, клиническая симптоматика которого, нарастает в зависимости от его длительности и сопровождающих болезней-спутников ! ВОД, гепатсбилиарнач патология;, прогрессирует в зависимости от периодов детского Еозраста В значительном числе случаев 1.70%) КЭО началась е грудном возрасте, у 1/3'- в преддошкольном возрасте. У ,

*ис I. Диаграмма изменений показателе?., характерлзтгх.:::?: Г.ГО по пэ-ол?дозайпым ла растрам у девочек 7-8 лат (—) г 14-15 .тэт (—) по сраззенаэ с контрольной группой. Еа онрулкостя от-лояены прннягта за 100^ показатели здоровых яегей, по радиуса*: измзнэния этих показателей з % к норие.

холэсгерш»; ТРГ — грггляперсш. НС.™ - язэсг.т^'-о-яотн; '"¡ДА - иалоновкй дгальдегад; ДК - диеп.ггояъгзг IZZI — цврулоплазлшн; ТгВ - уровень грвэояноогп; Zircrp - с :сг>з-зертность; CAI.' - сачсоцекза; НРТ - неПрэтпзн.

90 детей ожирение прогрессировало: у 1/3 больных в дошкольном еоз-расте, у остальных в препубертатном и пубертатном периодах.

При КЭОО заболевание начиналось преимущественно в преддошколь-ном и дошкольном возрастах (65,7%), что сочетаюсь с высокой частотой родовой траЕмы и инфекшй у этих детей и прогрессировало в препубертатном и пубертатном периодах.

Изучение динамики процента жировой "массы в зависимости от возраста и пола позволяет выделить периоды ее увеличения. Как при КЭО. так и при КЭОО для девочек выделяется два периода нарастания массы: от 8 до 11-летнэго и от 13 до 15-летнего возраста У мальчиков выделяется 1 период нарастания ПМ : с 13 до 15 лет- при КЭО и с 11 до 15 лет пси КЭОО.

В возрасте от 7 до 15 лет отмечается периодичность .изменения некоторых' показателей 'липидного обмена, перекисного окисления ли-лилов, а также показателей психоэмоционального состояния.

"и'лб-

лс;

^сгэрны изменения уровня диеновых коньвгатов как

у мальчиков, так и у девочек, они параллельны изменениям процента массы. Наблюдается увеличение ДК у девочек-в периоде с 7 до 11 лет и с 13 до 15 лет;.у мальчиков - снижение уровня ДК с 7 до 13 лет сменяется их подьемом с 13 до 15 лет. Уровень церулоплазмина как у .мальчиков, так и у девочек прогрессивно уменьшается с 9 до 15-летнего возраста

Уровень тревожности и нэйротизма нарастает к 11-летнему Eos-расту как у мальчиков, так и у девочек и остается на высоком уровне до 15 лет. Начиная с 11-летнего возраста, снижается уровень самооценки и нарастает интравертированная направленность личности.

На протяжении Есего периода с 7 до 15 лет отмечаюсь снижение уровня физической работоспособности, повышение уровня НЭЖК, триг-лицеридов и мачонового диачьдегида, независимо от пола, Еозраста и Формы заболевания. . -

Пая а-гатизе корреляционных связей -некоторых показателей выявляется определенная их зависимость от возраста ребенка. Так, в возрастной группе 7-9 лет степень ожирения коррелировала-, с экзогенным сакторсм и уровнем триглииеридов; .в группе 10-11 лет степень с.тасения коррелирует также с возрастом ребенка, а'у более старших детей (12-15 лет;- , с.-мотивацией'к похуданию' и типом семейного воспитания, т.е. возраст-ребенка определяет .время .связи психологических факторов- и ожирения.'- ■'.■•'.■- • ..........' ••

На основании вышеизложенного "можно"выделить "критические" пе-

¡йоды развития конституционально-экзогенного ожирения.

Первый период- грудной возраст, период манифестации с ведущим :редовым фактором риска его развития- перекормом ребенка из группы ¡иска по ожирению.

Второй период(преддошкольный и школьный)-период развития зтс-кчного диенцефальнсго синдрома вследствии резизуальнс-сргагагке-ой церебральной недостаточности и инфекций. Это период манишеста-ии преимущественно конституционально-экзогенного осложненного жирения. Так, у детей с КЭОО инфекции имели место з 43.3." против 1.8% при КЭО и родовая, травма, гипоксия в родах з 40,5% против ,5% при КЭО.

Третий период - препубертатный и пубертатный периоды с двумя эдпвршдгшв За- 8-11 дет и 36- 13-15 лет у девочек; За-8-П лет и 5-11-15 лет у мальчиков, когда прогрессирование заболевания соп-ЗЕождается активацией перекисного окисления липидсв, снижением зтиоксидантной зашиты, гипердипидемией,нарастанием психсэмоиис-ального напряжения и снижением Физической работоспособности. Дентальным отличием периода За и 36 является психологическое созоева-1е ребенка, рост его способности к самоконтролю.

Обоснование патогенетической терапии конституционально-экзогенного ожирения у детей.

Одним из основных вопросов исследования мы считали выявление [ачимых Факторов и процессов,доступных управлению,;! определение :ловий зтого управления. В основе методики нашего анализа лежит ндапция "Фактора риска"-показателя процесса любой природы,сказы-.юшего статистически значимое воздействие на результирующую. Ре-льтирующая в данной работе-это процент жировой массы или другой казатель,оказавшийся фактором риска по влиянию на процент массы.

"пи анализе ;{вкторов риска мы руководствовались целью уста-вления шакторов энергетического дисбаланса.факторов хроническом покинезии.не ставя перед собой задачи исследования интимных .ме-низмов этих нарушений.

Намя было проведено изучение 35 показателей пси газ.г.гткх рмах я степенях ожирения. Эти показатели можно хаоакт'?р«аоааггь < психосоциальные, клинико-Физиолсгически«( пол. поз спет. ис с-'Г> ;т ип. 5ертатный оактср) .показатели липидного обмена, гь ¡х-кис но го окпс-чха липидое, показатели работоспособности. Для обоснования ггатог-'-

нетической терапии изучались связи и влияния фактороЕ прежде веегс на результирующий показатель-процент жировой массы.

Проведено изучение сопряженности уровня физической работоспособности с некоторыми другими показателями. При КЭОО выявляются обратные связи с 1М г=-0. 47) .психологическими показателями-. треЕОж-носты г=-0.38), мотивация (г =-0. 41). нейротизм! г=-0. 44), экстраверт-нссть( г=0. 43); тригдшеридамщ г=»-0. 39) .малоновым диальдегидом! г= -0. 47).

Выявлена прямая значимая корреляционная связь показателей ли-пидного обмена I обших липидов с фосфолипидами, холестерином: триг-лицеридов с холестерином, с ЕЭЖК и т.д.), независимо от формы заболевания. Отмечается обратная корреляционная связь показателей липкдного обмена с возрастом и мороотипом, с последним особенно выражена при КЭОО.

Наблюдается значимая сопряженность уровня НЭЖК при КЭО с активностью кагалазы, уровнем средних молекул. При КЭОО зти связи дополняются сопряженностью уровня холестерина с ЩА ( сеязь отрицательная). Показатели липидного обмена сопряжены с ПМ только при осложненной форме КЭО.

При изучении сопряженности показателей ПОЛ обращают на себя внимание многочисленные обратные связи с экзогенным йзактором. т.е. перееданием и гиподинамиеи ребенка с ожирением. Выявляются многочисленные обратные сеязи с психологическими показателями, отражающими психоэмоциональное напряжение, ребенка. Существенно отметить наличие еопоякенкости процента жировой массы с уровнем средних молекул и обратную сеязь Ш с конечным продуктом ПОЛ - ШЛА.

Психологические показатели сопряжены с гиподинамией. гипереа-гией к их сочетанием 1 экзогенный сактор; пои конституционально-экзогенном ожиоенш:.

При рассмотрении сопряженности психологических показателен при КЭО 1 - П степени важными представляются связи мотивации к похуданию с уровнем тревожности ! прямая связь), с уровнем экстравео-ткостп '.обратная свягы и типом семейных отношений (прямая связь). При КЭО!!' ' -П' степени и ВЛО 1 - П степени мотивация коррелирует с самооценкой. Обращает на себя внимание отсутствие сопряженности мотивации с другими психологическими показателями при КЭОО Ш - 1У степени, что клинически сочетается с очень низкой -мотивацией тучного ребенка к прогрессированием заболевания.

Важными для понимания роли механизмов формирования тревожное-

ти у ребенка с ожирением являются связи уровня тревожности с самооценкой (обратная связь), типом семейного воспитания(ТСВ, прямая связь), с уровнем нейротизма. То есть, чем ниже уровень самооценки, чем деструктивней тип семейного воспитания и чем выше уровень нейротизма, - тем выше уровень личностной тревожности тучного ребенка. Следовательно уровень тревожности ребенка с ожирением можно уменьшить, повысив его уровень самооценки в сочетании с коррекцией типа семейного воспитания.

Наиболее многочисленные корреляционные связи между психологическими показателями и показателями липидного обмена наблюдаются при осложненной форме конституционально-экзогенного ожирения. Характерна сопряженность уровня НЭКК с уровнем самооценки и тревожности (связь обратная). Это косвенно может свидетельствовать с единой природе психоэмоционального напряжения и жнромобилизалии при ожирении у детей, реализуемой в виде хронического стресса.

Отмечаются корреляционные связи психологических показателей с некоторыми показателями ПОЛ при КЭО и КЭОО 1 - П степени . При КЭО 1-П степени отмечается обратная корреляционная связь уровня тре- . зожности и нейротизма с уровнем каталаз и перекисного гемолиза эритроцитов. А при КЭОО 1-П степени - с теми же показателями ПОЛ и : уровнем пеооксидаэы и церулоплазмина. То есть, при осложненной Ьорме ожирения психоэмоциональное состояние сопряжено с более еы-эаженными изменениями антиоксидантной зашиты. Высокий уровень об->атной корреляции отмечается между нейротизмэм и уровнем MSA при СЭОО 1 - П'степени.

Изучение сопряженности вегето-сосудистой дистонии выявило :рямую сеязь с показателями, характеризующими психоэмоциональное апоякение. независимо от формы оишения. Tai:, пои КЭО 1-П степени вязь с уровнем тревожности к некооткзма равна: г - 0,45 и г -0.4" ответственно. При К30-0 1-П степени сеязи с типом семейных отно-эний( ТОО) и ТСЗ составили: r=-C. 3S к г- -0.42,соответственно. Пии ЭОО Ш-1У степени есть связь с 7С0: г=-0.92. При КЗ0 Iii-1У степени ыявлена высокая обратная сопряженность с уровнем перокендазы ( г= 3,79). ПГЭ (г=-0.95) и СМ (г=-0.90). Пои этой же сЬорме отмечается эпояженность с гиперинсулинкзмом tг=- 0.67). При КЭО 1-П и ВЛО 1-П ¿явлена сопряженность с пубертатным фактором tr~-0.33 и г=-0.5£, ^ответственноi.

При изучении сопряженности поражения гепатобилиаоной сиет? г/к зоашает на себя внимание при КЭО 1-П степени связь с процесс.^!-;

• активации ПОЛ ( с церулоплазмином - г=- 0,55. с пероксидазой -г=-0,5,с ЩА(г«- 0,89),с эфирами холестерина (г =- 0,64), с гипе-ринсулинизмом с г= 0,71). Отмечается сопряженность с патологией сердечно-сосудистой системы ( при КЗОО 1-П степени г= -0,42. при ВДО г—- 0,94). Пои КЗОО 1-П и Ш-1У степени отмечается прямая корреляция с экзогенным фактором, т. е. с гиподинамией и перееданием.

При КЭО 1-2 степени ПМ коррелирует с полом! г»-0.75) ,с генетическим! г=0. 83) , экзогенным! г=-0. 47 ) и церебральным факторамиС г= -0.61 ) и уровнем диеновых конЪюгатов( г=0.47 ). Наличие этих значимых связей свидетельствует не только о включении "классических"фак-торов,но и о важности в формировании болезни активации ПОЛ При КЗОО 1-2 степени наблюдаются эти же значимые связи,но добавляются коррелятивные .связи с фосфолипидами( г=-0. 29 ), холестерином! г=-0. 58 ) и Р'*€170(г=-0. 47 ), типом семейного воспитания!. г=-0. 46). Обращает на себя внимание обратная связь с уровнем холестерина При ВДО 1-2 степени отмечаются значимые связи с - полом ( г=0.42 ),возрастом ; г=-0. 77) ,морфотипом( г=-0.50 ) ,пубертатнымиг=-0. 83 ) и церебральны?.! факторами( г=-0. 53 ). Нет связей с психосоциальными и метаболическими показателями. При КЭОО 3-4 степени к связям,значимым при КЗОО 1-2 степени, добавляются корреляции с основными показателями липидного обменаС фосфолипиды,холестерин,НЭЖК,триглицериды). Отмечается значимая связь с уровнем каталааы( г=0. 78) и уровнем работоспособности г=0.60). '

На наш взгляд наличие значимых корреляций ПМ с различными показателями свидетельствует о возможном участии в формировании ожирения наряду с генетическим,церебральным и экзогенным факторами также психологического Фактора,фактора активации ПОЛ и Физической работоспособности. При осложненных формах ожирения и выраженных его степенях число коррелятивных связей ПМ с показателями ПОЛ.липидного обмена возрастает.

В свою очередь показатели,коррелирующие с ПМ.сЕяганы'с другими, не коррелирующими с результирующей,показателями. Прослеживаются длинные иепи связей.Так .уровень нейротизма коррелирует с показателями самооценки,тревожности,экстравертности,типом семейных отношений, имеет отрицательную корреляцию с уровнем пероксидазы,церу-лоплазмина,средних молекул, Е свою очередь уровень тревожности имеет отрицательную корреляцию с уровнем пероксидазы,церулоплазми-на.каталазы. О показателями ПОЛ имеют отрицательную коррреляоию и другие психологические показатели: самооценка,мотивация.тип семей-

ных отношений.

Уровень самооценки 1(оценка себя с отрицательной стороны) отрицательно связан с уровнем мотивации!г=-0. 40).с уровнем тревожности! г=-0. 74) ( ÏÏ30), нейротизма( г=0. 35) (КЭОО 3-4ст).

Выявлены коореляционые связи ТСО и ТСВ.как возможных источников хронического стресса у больного ребенка ТСО сопряжен с уровнем мотивацищг=-0.32),нейротизма(г=-0.46), зкстравертности.ТСВ коррелирует с уровнем тревожности', г=-. 41) ,нейротизма( г=. 42), зкстравертности. Высокие значения корреляции ТСВ с такими показателями как ВСЯ, PWC170, показателями метаболизма,может быть объяснена влиянием основного заболевания на поведение ребенка в семье .формирующее тип семейных отношений.

С целью изучения влияния различных факторов риска на результирующий признак - процент жировой массы, - мы провели сднсфак-торный дисперсионный анализ.

При КЭО 1-П степени значимые Факторы, влияющие на результирующий признак, располагаются в следующем порядке: холестерин (F=73,48), нейротизм( F=18,18) тревожность iF=15.03), самооценка (F=10,95), экзогенный фактор (F=8.22), экстраверсия, тип семейного воспитания и диеновые конЪюгаты. Обращает на себя внимание высокая значимость психологических Факторов!Табл 4).

При КЭОО 1-Пст. картина меняется: из психологических (факторов значимыми остаются уровень тревожности и тип семейного воспитания, включаются факторы.связанные с перекисным окислением липндсз, такие как средние молекулы и каталаза 1. В качестве действующих факторов оказываются не только экзогенный и пубертатный, но и сопутствующие заболевания ( функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и гепатобилиарная патология) и снижение Физической работоспособности.

Группа значимых факторов при вторичном диэнцефчльном ожирении 1-П степени аналогична факторам КЭОО, за исключением всех пока.м-телей ПОЛ. При КЭОО И-1У степени включается церебральный Флктпо. фосфолипиды, показатели ПОЛ и психологический фактор - мотивация к похуданию.

Таким образом.наблюдается различная выраженность л раэл;тчи;ш констелляция!сочетание) 'факторов риска при различных !>jo; мл:< и степени заболевания.

На наш взгляд, представляет интерес влияние факторов сие игл Н" только на избыточную массу тела, ко их в.?лимное р.лияние. Модно

Таблица 4.

Констелляция фактороЕ риска при различных фермах ожкрениж'Критерий Фишера,дисперсионный анализ)

пп Факторы КЭО КЭОО ЕЛО КЭОО

П 1-П 1-П ш - 1У

Возраст 4. .73

о Экзогенный фактор 8. ог> 10.96 О .77

Церебральный ф-р 4.92

4. Пубертатны"; ф-р 4, 99 4 .09

С Морфотип оо 27 5. ,36

6. Тревожность 15. 08 77 5. . IJJ.

/ . Нейротизм 18, 18 сг .67

Й Мотивация 5.52

9. Тип сем. отношения i, .12

10. Тип сем. воспит. 4. 43 3, 51

11. Диен, коньюгаты О 53 5.07

12. Каталаза 1 л *±, 1

со Средние молекулы 53. 33

14. Пес. гидролиз, зо. 6.29

15. Холестерин 73.48 3. 42 5, ,09 31,34

1с. ФЗСФОЛИЕИДЫ 29 .12 5,08

л Серд. -сос. -сис. ■з .42' 11. .30 *7 58

18. Гепатоб. сис. 3. .19

л 9 РУС 170 . 3. .02 О. 09

проследить последовательную цепь влияний, например: тип семейных отношений - мотивация (F=10,54) ; мотивация - тип семейного воспитания - избыточная масса

По данным литературы при оценке патогенетического значения Фактора нерационального питания необходимо исходить из установленного секта зависимости ожирения от "переедания" преимущественно за счет углеводистой пиши < I. F:. Gallardo et al. 1979: I. A. Rodríguez et ai 19821.

iíb! не встретили количественной опенки.сбалансированности питания как шактора риска ожкренкя.

О целью оценки суточного потребления питательных зешестЕ был

проведен анализ пищевых дневников. Анализ 100 пищевых дневников детей показал, что питание детей с ожирением является отчетливо несбалансированным. У большинства детей основными продуктами питания являлись изделия из муки, сахара, картофеля. Относительно редко отмечалось употребление мяса, практически 1 раз в день при порции около 50.0. Употребление молока и молочных продуктов, овошей. фруктов, яиц и рыбы было резко ограничено. Полученные данные свидетельствуют не только об углеводистом "перекорме", но и о дефиците питания.

Мы высказали гипотезу, что несбалансированность по зссенци-альным Еешествам вынуждает организм увеличивать количество потребляемых продуктов, т.е. имеет место гипералиментация с суммарным повышением обшей калорийности, что лежит в основе развития ожирения.

Исходя из того,что при ожирении у детей имеет место усиление ПОЛ, представляется необходимым включение в критерий сбалансированности витаминов Е и С. Вентральные ферменты антиоксидантной зашиты мэгаллозависимы, поэтому необходимо проводить расчет сбалансированного питания по селену, цинку и меди.

Физическое развитие детей с ожирением не только не отстает, а, напротив, опережает гозрастную норму. Поэтому есть основание считать, что питание у больных сбалансировано по кутриентам , не ценой гипеокалооийностк. Важной детерминантой заболевания становится несбалансированное питание. качественно неадекватное. но кс-лч-чественно доступное. Развивается повышенное потребление. котег.*-обеспечивает потребность пс деоюиггнкм кутриента!.:. шс катанная гипотеза1, мы не кашли =. литературе подобных представление г. определенной мере подтверждается следующим.

Мы определили корреляции м-ежд:- ксоытсчнси жноокой массой дг-тей с ожирением и количеством гоогукгоз питания г суточном вгциг-не. количеством приемов, мяса, сахара и мучных блюд за сутки. Получена достоверная отрицательная корреляция между ПМ и приемом мяса в суточном рацион?! г=-0. 25) .также с количественным разнообразием питания (г»-0.34),положительнуя корреляция с приемом сладостей ; г-0. 33). шеи данные о различно}.! распространении ожирения у детей в зависимости от региона их проливания также пелтвегзеавг высказанное положение. В сельских районах с преимущественно кор--:-населением, у которого традиционно з питании преобладает ыясн'.г тсодукты, распространенность ожирения в 3-4 раза. ниже.

С целью определения зависимости ПМ от совокупности Факторов риска был проведен регрессионный анализ. Значимыми оказались только б факторов, елияюших в совокупности на жировую массу : сопутствующие заболевания, экзогенный фактор, пубертатный фактсо, тип семейного воспитания, самооценка , фосфолипиды. Уравнение является адекватным, критерий Фишера равен 9,18. В данную совокупность показателей. значимость которых по влиянию на результирующую показана нами прежде, вошли те же показатели, что и при корреляционном и дисперсионном анализе.

Учитывав показанную ранее последовательную цепь зависимостей, мы определили, от совокупности каких факторов з свою очередь зависят показатели, определяющие процент избыточной жировой массы. Так, например, самооценка зависит от возраста, зыоаженности церебрального фактора, экстравертности, типа семейного Боепитания, сердечно-сосудистой патолегии и жировой массы ребенка, или уровень фосфолипидов зависит от уровня общих липидов, холестерина, т риг лице рядов и КЭЖК.

Учитывая зависимость показателей в уравнениях регрессии, представляется интересным использовать эти уравнения для вычисли-1 тельного эксперимента, позволяющего оценить изменение жировой массы в зависимости от вариаций значения конкретного признака. Оказалось, что наиболее эффективными являются воздействия на состояние ПОЛ ребенка,далее на состояние жирового обмена, уровень тревожности, сопутствующие заболевания. Полученные данные могут быть использованы для составления программы реабилитации больного, страдающего ожирением.

На основании данных литературы и анализа влияния Факторов риска на результируюыую-процент жировой массы, установленных взаимосвязях факторов риска, а также исходя из принципа системности, -мы предложили следующую модель взаимодействия основных Факторов риска

Еыпелены три процесса, определявших начале или манифестацию г>шренин (РисЗ):

1. несбалансированное питание как причина гяпеоалименташш и дефицита веществ антиоксядантной защиты ;

2. миксосошальная среда рысенка, способствующая формированию 7 р^с^кка эмоционального стресса! треЕо:<ности и нейротизма;:

2. гедонистическая компонента.

Мы исходили из очевидного положения о том. что питание несет 2 главных функции: 1. источник нутриентсв; 2. источник удовольствия. Рассогласование по кутриентач <дефицит питания) ади рассогласование по "удовольствию" (состояние напояжния,стресса; являются сигналом активации центра аппетита по механизму обратной связи. Начинается "поисковое" повеление, когоссе завершается приемом пиши с последующем удовлетворением потребности з кутриентах пли снятием напряжения. Это хорошо описано в литературе. Так..}. Т. ЗЬгат! 1973) отмечает, что если мать не дифференцирует,голоден ли ребенок или он беспокоен из-за дискомфорта, то она делает пишу универсальным ответом на любой сигнал тоевоги.и е последующей такой ребенок отлет употреблять'пищу как средство, не только утоляющее голод, яо и фрустрацию (препятствие на пути, отрицательные эмоции, стоах). Развивается искаженная потребность в еде, т.е. пиша становится заменителем безопасности и удовольствия.

Психологическое интервью показало наличие семейных проблем, проблем в школе и отклонения в поведении,потребность во внешнем контроле солее чем у половины детей с олзпзениеы 16. А1сага1 -с з1. ,1986).

Микросоштаяьная среда ребенка может быть источником нормирования у ребенка тревожности и нейротизма при определенном тип-? семейных отношений- или семейного воспитания ¡1 существовании реакции отвержения больных с ожирением. Лаке очень маленькие детп.з том числе и тучные! С. 5?. Соипйз еб а1. , 1586) .отрицательно относятся к и:; тучным сверстникам и стараются избегать их. У взрослых так :Ке прослеживается-отрицательное отношение к тучным всех возрастов. Гучные в дополнение к их собственным проблемам ведут жизнь в условиях социальной стигматизации.проявляющейся, в скрытом или открытом критицизме и неодобрении! В. Когнс'п, 1986).

Необходимо также учесть известный <Ьгисг. что очищенный сахар. который не является естественной пишей для человека, стимулирует аппетит. и таким образом увеличивает потр^ол-ние ' ги-П. Сгас1<1оск, 1569). Как отмечалось .анализ дневников питания л--тей с ожирением позволил нам выявить отчетливое избыточно- потр-п-ление простых Сахаров. Прием сахара и изделий из муки и сахар-, детьми с ожирением носит гедонистический характер.

Б качестве главного связующего звена социально-психологично -ких и соматических процессов выступает эмоциональный • чшчгч

ранга с эмоциональным стрессом оказалось поведений'. 1. ЗЬап^:'. .

Нами уже отмечалась связь некоторых показателей ПОЛ с уровнем тревожности и нейротизма. Аналогичная связь между стрессом и активацией свободного радикального окисления описана в литературе (Ю. А. Петрович, Д. В. Гуткин 1985; ¡г. 3. Ыеерсон.М. Г. Пшенникова, 1989).

Длительное ожирение вызывает психологический и социальный дистресс,включающий-депрессию и низкую самооценку. Ожирение - нежелательная форма существования для ребенка. Меры по повышению самооценки поддерживают усилия и мотивацию к позитивным изменениям стиля жизни.

С развитием вторичных психологических расстройств у детей с ожирением возникает тенденция к самоизоляции, больные стремятся к уединению, избегают посещения общественных мест, где они могут стать объектом внимания и даже насмешек, стремятся к удовлетворению в еде, что усиливает окипение и эмоциональные расстройства -устанавливается порочный круг (О. Н. Кузнецов,В. К, Лебедев, 1972).

Описанные выше процессы приводят к гиперкалорийности. Избыточное потребление калорий - необходимое, но недостаточное условие для развития ожирения, так как избыточные калории тратятся организмом не только на липосинтез. но и на образование тепла и выполнение работы, что наряду со снижением физической работоспособности. также имеющей место пои ожирении, неизбежно приводит к увеличению зягооотложения.

Привлекает к себе внимание гипотеза, согласно которой у тучны:-: лиц снижена температурная реакция на прием пиши, т. е. уменьшено превращение химической энергии в тепло, что означает повышение эффективности метаболизма и. большую консервацию энергии ! Р. .V. СЬ.юез! et а1. .1934,0. ВезЬоп еЬ а!. .1983;.

С целью выяснения роли термогенеза при ожирении у детей мы -определили кожную температуру и корреляционные связи тиоеоидньп: гормоно! и процента жировой массы. Установлено достоверное снижение температуры кожи в области спины, живота,поясницы,плеча и ягодиц у детей с ожирением. Изменения температуры кожи е области груди и спины отрицательно сопряжены с ИМ.т. е. чем ниже температурь кожи .тем Еыше Ш. (Критерий Стьюдента =2.12,критерий Фишера=4. 51 при регрессионном анализе). Уровень тиреоидных гормонов у детей с окигением был е пределах возрастной нормы.но исследование корреляционных связей между их уровнем и процентом жировой массы показало гкзчн.'/ую отрицательную сеяеь ПМ с трийздтиронинс-м'г=-0. 52).

На. основании выявленного снижения кожной температуры туловк-

за у детей с ожирением косвенно можно судить о снижении;! термогенеза. Наличие отрицательней коорелзционной связи мезду Ш и триисд-тиронином свидетельствует о роли последнего з механизмах снижения термогенеза.

Физическая активность определяется двумя факторами: ¿изическси работоспособностью и установками личности и общества на Физическую активность. У детей с ожирением снижена толерантность к нагрузке 1 ?. В. Пяткавичюс и ссавт. , 1982; К. Е. Меегвтап еЬ г1.1985). Возможно, что гиподинамия является не первичным этиологическим 'лакторсм ои-рения, а обусловлена рядом других факторов. Так,важным с практической точки зрения- является выявленная нами связь ПОЛ со сниаеядом Физической работоспособности, функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы и гепатобилиарной патологией, которые суммарно усугубляют гиподинамию ребенка,страдающего ожирением. По данным литературы и нашим данным при ожирении довольно часто наблюдаются болезни-спутники я осложнения. Остается ке до конца пененным вопрос с степени влияния их на течение основного процесса и наоборот. Нами показана сопряженность Функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при ожирении У детей о уревнт-м •;зк?и-ческой работоспособности.

Таким образом, учитывается три пути увеличения потребления калорий: 1. гипералименташя несбалансированного питания; 2. эмоциональный стресс,.повышение уровня тревожности и кейретиэма): о. потребление простых сахароЕ1 гедонистическая компонентам Рис ")..

Важным с практической точки зрения представляется зависимость этих элементов от Факторов социальной и психслягяч^'коИ пгшголы. Так. если усиление термогенеза может сыть достигнуто.н:югаы>-!», средствами генной инженериш гормонзависимая липяэги пли ЕЕ-лени-м зеществ, разобщающих окислительное фосфорилиросание ( напсим'-о, ти роксина), то воздействие на другие компоненты системы с.-чльми ни более доступном социальном и психологическом уровнях.

Несбалансированное питание - это прежде пс.то фиегов социмль-ной природы, связанный не только с экономическим состоянием 'г:::ес-тва. но и с уровнем культуры питания оовнетва и отд-лыс-м семьи. Организация адекватного возрасту ребенка кач'-ст^еш!';.".) л -личественного питания будет предупреждать г ил*оаяим»нт-и¡и»> :и.и и— сбалансированном питании и дефицит веществ знтисксид. щтиои г-'йити.

Решение вопоосов коррекции тип:» семейных огн'^-н:!:: л •

го воспитания - это чрезвычайно с долгая г;си/.«.с.цичлиглл т-у-Л'.-

- о4 -

И1С иэаимодействие основных сгоевовьсг летеиминент огикения у летеи.

Г'ЛНСБ - гипеиалиментаииа при несоаланситхэванном питании: ГИ - гипеиилссиииост!:.: ТО.1 - тип семейных отношений :ТСВ-тап семейного Боепитания: ТРЬ - тоевохность:Н?Т - нейг«тизм:САМ-самооиенка: ГОЛ - лесекисмог окисление ттихюв:

РЯС- - ЖС170 (показатель йизнчесиси' т>аЬотоспосо6ности >: БСЛ - сегето-сослмстая дистопия; Л» - двигательная'активность: Г2Г; - гог^гнзависимая лилаэа:

- точки ггеиложелия когнитивно-поселенческого тренинга.

' - 35 -

ма. Не менее важным социальным вопросом является создание условий зля преодоления гиподинамии с учетом известной психологической потребности ребенка с ожирением зо внешнем контроле и врачебном контроле из-за частого наличия болезней-спутников. В то же время, гиподинамия не только чисто медицинская проблема, но и возможнее следствие социальных установок семьи тучного ребенка (нерациональный образ жизни).

В связи с ведущим значением з развитии ожирения аппетита и чувства голода открываются широкие возможности средств психотерапевтической коррекции. Психотерапевтическое воздействие (в форме когнитивно-поведенческого тренинга). очевидно, имеет точками приложения: 1. само чувстео аппетита; 2. уровень тревожности и нейротизма; 3."наркоманическую" зависимость (сахар); 4. формирование установки повышения Физической активности; 5. выявление и устранение "нездоровых"форм поведения.

Исходя из предлагаемой нами системы взаимодействия Факторов, мы считаем следующие положения основными.принципами реабилитации детей, страдающих конституционально-экзогенным ожирением:

1.Снижение энергетического потребления путем воздействия на ■факторы риска, способствующие высокому энергетическому потреблению: а; гипералиментация несбалансированности; б) психологический стресс; в) "наркоманическое" влечение к сахару.

2. Повышение энергетических трат путем- увеличения способности к физической активности: а) антиоксидантная зашита; б) лечение веге-то-сосудистой дистонии; в) компенсация церебрального и пубертатного факторов и болезней-спутников.

3.Нормирование мотивации к похуданию, повышению Физической активности, диетическому перевоспитанию методом аутотренинга.

Таким образом,конституционально-экзогенное ожирение у детей -это система генетически.клинико-фиаиологическй и психосоциально детерминированных, взаимоподдерживаюших и взаимоотягогаающих процессов. Индивидуальные особенности механизмов развития ожирения, -лизаны с различной степенью патогенетической выраженности оонокннх детерминант положительного энергетического баланса: гипепалим-чтч-ция при несбалансированном питании . гиперфагия как комп^н-пих! хронического эмоционального стресса, гедонистическая п'.>ть<-онооть м пише, снижение Физической работоспособности как сле.лстн'/К актирлн'лп ПОЛ или развития болезней-спутников. ПатогенетичАскля рыг.чл-ш!<;сть

детерминирующих процессов определяется возрастными особенностями ребенка.его микросоциальной средой( семья,школа).обусловливающей тип семейного воспитания,семейных отношений или реакцию социального отвержения.

Основными практическими выводами.вытекающими из нашей концепции формирования конституционально-экзогенного ожирения у детей является критерий эффективности реабилитационных программ и алгоритм одной из таких программ:

1. Критерием эффективности реабилитационных программ при конституционально-экзогенном ожирении у детей является комплексность, полнота и мотивашонное обеспечение коррекции значимых аакторов риска,а не степень и скорость снижения жировой массы.

2. При проведении комплексной индивидуализированнои терапии ожирения у детей необходимо учитывать последовательность воздействий: 1. Коррекция ФактороЕ гиперфагии и устранение Факторов снижения шизической работоспособности: 2. Создание мотивашонных структур; 3. Переход на высокие уровни физической активности.

Выявленные значимые факторы риска явились основой для оценки эффективности традиционных методов лечения конституционально-экзогенного ожирения у детей и разработки многокомпонентной системы индивидуальной терапии и реабилитации больных. Эта система включает опенку индивидуального сочетания факторов риска и дифференцированную терапию:

1. Оценка социальных факторов: Тип семейного отношения:тип семейного Боепитания: реакция отвержения,неприязни е окружении больного ребенка;установки быстрой еды;установки нездорового образа жизни.

2. Оценка гигиенических факторов: несбалансированность питания, дефицит'антиоксидантов в питании,гиподинамия.

3. Оценка психологических факторов: тревожность,нейротизм, самооценка,гедонистическая компонента

4. Оценка клинических факторов: активация ПОЛ;очаги хронической инфекции; болезни-спутники;физическая работоспособность.

5. Оценка мотивации: информированность об ожирении и его последствиях; уровень и содержание мотивации к похуданию.

5. Схема терапевтического воздействия:

5.1 Рационализация питания.

5.2 Адекватная терапия выявленных болезней-спутников,санация очагов инфекции. Антиоксидантная терапия.

- 37 -

б. 3 Психосоциальная терапия: Обучение релаксации и определение индивидуальной формулы самовнушения. Когнитивно-поведенческий тренинг. Семейная терапия,формирование рационального образа давни. Гуманизация микросоциальной среды, б. 4 Создание мотивации к похуданию,повышению двигательной активности.

5.5 Регулярные дозированные тренирующие физические нагрузки.

Задачи индивидуальной терапии зависят от "критических"периодов возникновения - и прогрессироЕания конституционально-экзогенного ожирения,характеризующихся различными факторами риска и изменяющейся ролью матери(Табл 5).

Так,в первом периоде(грудной возраст)основной задачей является профилактика перекорма у детей из группы риска и формирование у матери установки,что ее ребенок относится к группе риска по ожире-

Таблица 5.

Задачи многокомпонентной системы реабилитации

Принципы Критические периоды а онтогенезе

воздействия .. —----•------------------:--------------------------

. 1-период 2-период За-пернод 30-период

1. Коррекция Борьба с Коррекция гипэралимента-факторов перекормом аии,психологического ст-гиперфагии ребенка ресса,гедонистической

а семье компоненты.

2. Коррекция Борьба с Лечение болезней-спутни-факторов инфекциями ксв. Нормализация ИОЛ, снижения

работоспособности.

3. Нормирование 'Нормирование у матери Контроль Переход с

мотивацион- установок: 1. ребенок из за обеопе-

ных структур, группы риска,2. установ- чением ксмп- контроля

ки сбалансированного лексности'на самокон

питания. реабилитации. трель.

- 38 -

нию и нуждается в сбалансированном питании.

Во втором периоде(преддошкольный.дошкольный)первостепенной задачей является профилактика инфекций у детей с КЭО и детей из групп риска по ожирению как важной причины,развития вторичного ди-зниефального синдрома.

Основной задачей третьего периода является коррекция гипера-лиментаиии,психологического стресса,гедонистической компоненты, лечение болезней-спутников.нормализация ПОЛБ связи с развитием у ребенка в пубертатном Еозрасте чувства ответственности к способности к самоконтролю Еторой задачек в периоде 36 является формирование . мотизациокных структур самоконтроля основных Фактсров риска

"Пои реализации индивидуальной терапии необходимо учитывать реальные обстоятельства

Проблема выпуска продуктов повышенной пишеЕой и биологической ценности и сниженной .калорийности далека от решения. (Е. Л Суханов. Е./.. Кудашева, 1Э8Б). Тем не менее,необходимо ш имеющихся продуктов, е соответствии с возрастныкш нормами .создавать сбалансированные рационы. Основным здесь должен быть принцип свободной диеты.

При коррекции психоэмоционального напряжения у детей с ожирением внимание ориентировано нами на изменение эмоционального состояния, так как добиться изменения- типа семейных отношений и семейного воспитания.как и изменения реакции окружающих,чрезвычайно сложно. Мы обучзли ребенка методам релаксации и формировали его способность к самооценке и самоконтролю. Психическое благополучие ребенка с ожирением -это результат.эффективного преодоления стресса, а не простое следствие наличия или отсутствия его. Полученные нами результаты не противоречат данным литературы. Так, когнитивный тренинг оказался эффективным при .лечении ожирения I К. Вго*пе11,1983). Воздействие релаксации на психологическом уровне способствует снижению тревожности и стрессовой реактивнос-

Проблема контроля ожирения существенно осложняется тем,что у больных детей снижена физическая работоспособность.как следствие самого старения,так и его болезней-спутников. Без разрыва этого порочного круга побуждение к физической активности ребенка будет усплквать стресс и ожирение, йкзическая нагрузка должна соотьетст-Т вовать индивидуальному состоянию больного, быть умеренной и строго дсс-ирс-ванной. Хотя умеренные нагрузки не приводят к большому сни-

.тению массы тела, они улучшают обпее самочувствие,мышечный тонус, тургор тканей, улучшают осанку больного.

Результаты применения комплексной индивидуализированной терапии конституционально-экзогенного ожирения у детей.

Различная эффективность лечения ожирения у детей з условиях стационара, поликлиники и санаторного пионерского лагеря связана с их неодинаковыми возможностями для компенсации последствий воздействия этиологических и патогенетических факторов конституционально-экзогенного 'ожирения. Отсюда вытекает необходимость организации поэтапного лечения ожирения у детей.

Сравнительная оценка результатов изолированного амбулаторного л стационарного лечения детей, страдающих конституционально-экзогенным ожирением, свидетельствует о преимуществах первичной госпитализации, при которой, независимо от формы ожирения, достигается большая потеря в массе и обеспечивается высокая эффективность лечения болезней-спутников.

Санаторное лечение в условиях пионерского лагеря позволяет выработать должные привычки питания, осуществить оптимальную психологическую реабилитацию ребенка, значительно повысить его физическую активность, используя возможности . лагеря для организации подвижных игр,; походов, спортивных соревнований и других оздоровительных мероприятий.

Существенным недостатком лечения в условиях стационара и санаторного лагеря является- кратковременность терапевтического воздействия. Приводим данные по динамическому диспансерному наблюдению 65 детей с конституционально-экзогенным ожирением. Эти дети оздоравливались до пионерского лагеря в условиях стационара или поликлиники. Проведенный анализ непосредственных результатов лечения в условиях санаторного лагеря показал, что у всех детей улуч- ■ сается общее состояние, они теряли в массе тела от 5.77+0,05 кг до 6,49+0,72 кг в зависимости от Форш и тяжэсти ожирения.

Все дети, независимо от формы ожирения, в течение первого месяца после санаторного лечения удерживали сниженную массу тела Большая часть детей прибавила в массе. -У половины детей с ЕЛО и у одной трети детей с КЭО наибольшая прибавка массы тела имела место на 3-ем месяце диспансеризации. Начиная с 5-го месяца наблюдения.

число детей с нарастающей массой тела уменьшалось, а начиная с восьмого месяца и до года наблюдения у 17,6% детей масса тела оставалась стабильной.

Изученная наш распространенность ожирения у детей в условиях г. Караганды показала, что в среднем конституционально-экзогенным ожирением болеет 10% детей школьного возраста и 8,2%-дошкольного. Только по г. Караганде общее число детей, страдающих ожирением, оценивается в количестве более 10 тыс. В каждой школе е среднем имеется около 50-60 детей с ожирением. Существующей системой оздоровления детей с ожирением охватывается только около 2% нуждающихся в этом.

Возникает задача решения проблемы включения реабилитационных мероприятий в микросоциальную среду больного ребенка. Возможные пути решения этой проблемы - создание школьной группы реабилитации.

Лля создания школьной группы реабилитации есть все предпосылки в каждой школе: большое количество больных детей / 50-60 человек/, наличие по штату врача и медицинской сестры, Физкультур-но-спортивной инфраструктуры /спортивные залы, площадки, педагоги физвоспитания и др. /, организованное питание школьников.

При организации системы реабилитационных мероприятий мы исходили из того, что объектами реабилитации являются не только сам больной ребенок, но и его семья и коллектив школы .

Решаются задачи устранения причин повышенного энергетического потребления, создания условий для увеличения энергетических трат и формирования мотивации к похуданию , способности к самоконтролю. Эти задачи решаются на уровне всех объектов: ребенок - семья -коллектив.

Мы считаем принципиально важным при организации данной формы реабилитации детей с ожирением включение занятий _е лечебно-фиг-культурной группе к группе психологической коррекции в школьное расписание. В этом случае удается преодолеть организационные трудности других форм длительной реабилитации.

Приведенная выше система комплексной индивидуальной терапии детей с ожирением реализована наш в школьной группе при школе 81 г. Караганды Регулярно в группе занимался 21 ребенок сконстктушо-нально-экзогенным ожирением 1-3 ст. в возрасте от 7 до14 лет. Кок- ■ трольные группы составили дети той же школы: 30 здоровых детей 10-14 лет и 27 детей с конституционально-экзогенным ожи-рением 1-П

- 41. -

степени, не лечившихся в группе реабилитации.

Мы с сен или влияние реабилитационных мероприятий на динамику .гарсЕой массы. Положительный эффект отмечался у 19 детей (90.471). Все дети контрольной группы занимались в спортивных секциях при •¡коде. Занятия проводились 3 раза з неделю по 2 часа. Естественно было ожидать влияние этих спортивных занятий на редукцию жпрсзсй массы тела. Однако этого не было отмечено . Напротив, среди детей контрольной группы наблюдалось увеличение жировой массы тела за период годового динамического наблюдения более чем у половины (р < 0.01). 'В начале наблюдения процент превышения массы; по ве-ростовому показателю;у детей школьной группы составил ."5. 65+2. 9,в контрольной группе-21. 31+3. 02. Через год лечения з гколькой группе процент превышения массы снизился и составил 29.25+2.95 (Р<0. 05). В контрольной группе,напротив,показатель увеличился и составил 23. 54+4. 03(р<0. 05). Только сочетание когнитив-.'■оповедбнческого тренинга, рационализации образа жизни и физической нагрузки оказало значимое влияние на динамику :*ировой массы.

0 целью определения влияния комплексной корреляции -{акторов риска в школьной группе реабилитации мы сравнили распределение некоторых показателей по градациям в начале лечения и через год. лсстозерность свяпн( влияния)определялась по критерию ял-квадрат.

3 группе детей с конституционально-экзогенным ожирением, ко-торьгл проводиларь ¡комплексная терапия,получено статистически дос-тогерлоо возрастание числа детей с более высокой самсоценксй я уровнем мотивации к похуданикх Хи-квадрат-3. 5). За тот »в голоса! период наблюдения у нелеченных детей с конституционально-экзогенным о:глре.чием и здоровых динамики уровня самооценки не наблюдались ( "'л-кзадрат~ 0 и 0.07,соответственно ).

В группа леченных детей отмечается статистически достоверное повышение мотивации к по'худаникнХи-квадрат-?. 15). В то :жэ время в контрольной группе детей-с НЗО никаких изменений в плане метизации к похуданию не произошло!. Хй-квадраг-0)..

У детей с о;кирением а группе реабилитации отмечается достоверное сн;«.енио уровня тревожное™ Хи-квадрат-19. 9), в то ж ?.р>>-уя, .у детей контрольной.группы и здоровых детой ее динамики па год не отыечаетеж Хи-квадрат-3.37 и 3.37) ,.

У детей школьной группы реабилитации отмечается тенденция к уменьшению уровня нейротизма, интравертироаакной направленноеги личности,однако различия статистически недостоверны,!.р.- 0.05л 5

- 42 7

контрольных группах различий нет. Анализ распределения типа семейных отношений у детей реабилитационной и контрольных групп не выявляет достоверных различий .но следует отметить, что в обеих группах доминирует ригидная, псевдосолидарная семья. Также не выявляется различий в типе семейного воспитания, преобладает воспитание детей, как тучных, так и здоровых по типу гипопротекши.

С целью коррекции пищевого поведения детей с конституционально-экзогенным ожирением наш в школьной группе реабилитации проводился когнитивно-поведенческий тренинг по двум направлениям: 1) информация детей и их родителей по основам рационального питания и разъяснение сущности переедания при несбалансированном питании: 2) формирование мотивации на основе. формул самовкушения с паралельной визуализацией вырабатываемой желательной модификации поведения' (формула: "Я могу не есть сахар, конфеты, варенье", как традиционная, с индивидуализацией).

Проведенный тренинг привел к изменению пищевого поведения. Статистически достоверно и значительно снизилось потребление сла^ достей (2и-квадрат=19. 65,р<0.001), увеличился прием мясных продуктов (Хи-квадрат=4. 88,р<0,05) .овощей (Хи-квадрат-4.03.р<0.05). Обращает на себя внимание, что в контрольной группе детей с-ожирением количество приемов мяса через год, напротив, уменьшилось, что можно объяснить сложностями экономического плана. Однако дети обеих групп находились практически в одинаковых социальных условиях.« увеличение потребления мяса у леченных детей можно с уверенностью отнести за счет желаемой модификации их поведения.

Представляет интерес сравнение по дневникам питания потребления сладостей, овощей и мясных продуктоз детьми, страдающими конституционально-экзогенным ожирением, нелеченных и здоровы?: детей группы контроля. Достоверных различий в потреблении названных, продуктов нет. У здоровых детей питание носит нерациональный характер с недостаточных! потреблением мясных продуктов, овощей и избыточным-углеводов. Здесь так же можно говорить о гипералименташш здоровых детей, но, видимо, положительный энергетический баланс реализуется в форме тепла, повышенной физической активности, а не избыточного депонирования жира . ■

У леченных детей школьной группы за годовой период наблюдения повысилась физическая работоспособность . В начале занятий показатель F'vio 170 равнялся 380.4 .+ 22.17 ,вт. через год-482.0+28.8 вт; различия достоверны, р < 0.01).

Изменение состава продуктов ПОЛ является, по мнению А. А. Ана-яенко( 1984) .осноеой для проведения патогенетической терапии. В сзя-зи с тем, что у обследованных нами детей с ожисеяием показано о:;а-чительное увеличение ДК и МДА и снижение антиоксидантнсй запиты. провел:: з школьной группе курс лечения бит амином 2 в течение месяца. Получено статистически достоверное снижение ПК. МДА и повышение активности ПЕРП и КАТ 1С Табл б).

У зтих же детей школьной группы после курса витамина 2 увеличился показатель РМС170. но различия статистически недостоверны.

Существенно отметить,что если при традиционных,проводимых нами ранее схемах реабилитации к шести месяцам удерживали достигнутую массу тела 26. 3 % детей, то в школьной группе - 77. 7. 7., через год соответственно -17. 5 % и 90 %. Обращает яа себя внимание рост ре-

Таблииа б.

Динамика показателей ПОЛ у детей школьной группы до и после

лечения витамином Е.

Показатели До лечения - После лечения Р

1. ДК 3. 46+0. 71 1. 34 ±0. 127 0. С5

г.ш э 13.00+2.12 3. 630±0. 246 < 0. С01

3. ПЕРП 20. 17+7. 37 56. 500+5. 325 0.01

4. ПЕР 0. 21+0. 06 0. 170+0. 012

5. КАТ1 0. 04+0. 01 0. 068+0. 0083 с 0.05

6. КАТ2 0. 39±0. 05 0. 450+0. 017

7. СМ 0. 03+0. 04 0. 092+0. 018

зультативности по мере увеличения длительности воздействия з школьной группе.

Таким образом,за год динамического наблюдения детей щксльпсл группы реабилитации отмечается повышение самооценки, уронена личностной тревожности имеет тенденцию к снижению. Мотивация ■-: похуданию имела маловыраженнуга тенденцию к повышению. Такого осла динамику можно, очевидно, объяснить устойчивостью психологических характеристик у детей,которые сформировались о сс-зульттте с- а-тлл!!.-ции длительно действующих первичных и вторичных психологических факторов риска, семейного"пищевого"воспитания. Гил семейных отношений и семейного воспитания у наблюдаемых больных детей ост'^и -„:■:;!

прежним, так как даже при пеихокорркгируюшкх мерах он является трудно управляемым процессом. Произошла модификация пищевого повеления: снизилось потребление сладостей,увеличился прием овощей к мясных продуктов. Нормализовались показатели ПОЛ после проведения курса лечения витамином Е. увеличился показатель РУС!70. Следовательно, можно отметить.что эффективность оздоровительных мероприятий в школьной группе реабилитации выше,чем при традиционных системах реабилитации.

На основании разработанной модели развития конституционально-экзогенного ожирения у детей,практического опыта их лечения, предлагается экспертная система.позволявшая солее эффективно и с большим учетом факторов риска оценивать состояние Зольного ребенка к тактику его лечения с учетом индивидуальных особенностей.

Производится оценил качественной адекватности питания на основании пищевых дневников по незаменимым аминокислотам .витамину Е. селену; неферментная антиокеклантная ьгззкы, витамину С и др. Делается заключение о кесбал&нсиооььннэсти питания. Оценивается наличие гедонист и чес ко й ко мп о н е н т ы.

3 форме диалога оценивается тип семейного воспитания и семейных отношений. Эти данные дополняются заключением об уровне физической работоспособности,налички болезней- спутников,синдроме эмоционального стресса ,температуре кожи в области груди.спины,поясницы К ДР.

Ъ кто.ге выдается заключение о наличии ©акторов гиперкалорий-кости . снижения физической работоспособности.психоэмоционального напряжения к рекомендуется индивидуализированная тактика реабилитации больного с конституционально-экзогенным ожирением .Обращается ьнимакиг на необходимость индивидуального воздействия при коррекции" тоге или иного фактора или процесса..

Таким образом.на основании данных литературы и собственных ксслглсьаниь.мы рассматриваем конституционально-экзогенное снофв-нк- у детей как состояние стойкого положительного энергетического баланса.обусловленное генетической и средовой компонентой. Средовая компонента -это совокупность клинико-шизислогических( пубертатный ¿.•актор,физпч-гекая работоспособность. ПОЛ ), ясихзгсциал»-ныл! ТСС. 7". тропическое эмоциональное напряженке .низкая самос-цен->:нт:а:ергнг.оьангость личности,социальное стьеркение¡и социально "- гг.гит-ннчгСги:)^ гкпералимент&ция при несбалансированном питание, н*-х^-Льн^;:: обгас жизни семы:.недостаточность качественных низко-

калорийных продуктов в семейном и общественном питании.недостаточность спортивных сооружений и т. п.) фактороз. Эффективность длительной реабилитации зависит от степени проникновения з микросоциальную среду больного ребенка корригирующего индивидуализиро-занногс воздействия на совокупность факторов ряска развития конституционально-экзогенного ожирения.

ВЫВОЗЫ

Конституционально-экзогенное ожирение у детей - зто комплекс генетически.онтогенетически.кллнико-тизиологически и психосоциально детерминированных процессов.приводящих к положительному ■энергетическому балансу. Оценка вклада генетических и соедоЕых компонент позволяет отнести его :-: мультисакториальнои патологии с онтогенетическими особенностями.

2. Сравнительный анализ распространенности конституционально-экзогенного ожирения в различных социально-экономических регионах Центрального Казахстана выявил значительные! в 3-4 раза) колебания уровня заболеваемости.

3. Установлены "критические" периоды развития конституционально-экзогенного ожирения у детей в онтогенезе. Первый период!, грудной возраст;-период манифестации заболевания с ведущим средовым -сактс-ром его развития-пеоексрмом ребенка из группы риска по ожирению. Второй период! преддсшкольный и школьный)-период развития вторичного диэнцеФаяьного синдрома вследствие резидуально-органическои церебральной недостаточности и инфекций. Третий период! псе- и пубертатный)-период арогрессирования ожирения,сопровождающийся активацией перекисного окисления липидое.снижением антисксидантнсй защиты, гиперлипидемией, психоэмоциональным стрессом и снижением лирической работоспособности.

4. Для детей младшего школьного возраста основными сактсоаын развития и прогрессиосвачия конституционально-экзогенного сапсан:;.; являются Факторы социального воздействия ! несбалансированное питание, привыкание к сладостям, нерациональные -нормы с-эмейкых отношений и семейного воспитания, усвоение нерационального сброса ."¡атз-

Для девочек 12-15 лет ¡1 мальчиков 11-15 лет хор акт-'-не только прогрессировали^ заболевания.но и формирование спсосм-сст-л к самоконтролю наряду с увеличением удельного веса психолог::';-."::- -го и уменьшением социального детерминисснаиля ажпсенил.

5. Обосновано существование механизма гиперсрагии в результате неадекватного в качественном отношении питания,но ^ограничиваемого количественно! гипералиментация при несбалансированном питании по эссеншальным нутриентам;.

5. Разработана концепция средовой компоненты конституционально-экзогенного ожирения у детей как совокупности факторов гкперфа-гии( гипералиментация при несбалансированном питании, психоэмопко-нальньгй стресс как следствие нерациональных семейных отношении, семейного Боепитания или социального отвержения,гедонистическая составляющая >.сниженной физической работоспособности! как следствие болезней - спутникое,активации перекисного окисления липидов).сниженного термогенеза! на фоке тенденции к гшотиреокдизму;, приводящих к избыточной жировой массе и поддерживаемых ев по механизм/ обратной связи! снижение самооценки,физической работоспособности).

7. Многокомпонентная система индивидуализированной реабилитации детей с конгтитушонально-зкгогекным ожирением предусматривает в зависимости ет"критических" периодов онтогенеза коррекцию значимых факторов риска системы "больной ребенок-микросоциальная среда". Анализ взаимодействия средовых факторов риска и влияния их на результирующий признак - процент избыточной жировой массы. - позволил сформулировать принципы реабилитации детей с конституционально-экзогенным ожирением: 1) снижение энергетического потребления путем воздействия на факторы риска, способствующие высокому потреблению I гипералиментация несбалансиоованности, психологический стресс, "наркоманическое" влечение к сахару); 2) увеличение энергетических трат путем повышения способности к Физической активности ! усиление антиоксидантнои зашиты, • лечение вегето-сосу-дистой дистонии. компенсация церебрального и пубертатного факторов и болезнеи-спуткикоЕ); 3) Формирование мотивации к похуданию, повышению Физической активности, диетическому перевоспитанию методом аутотренинга.

8. Критерием эффективности .реабилитационных программ при конституционально-экзогенном ожирении у детей является • комплексность, полнота к мзтивашганнэе обеспечение коррекции значимых Факторов риска, а не только степень и скорость снижения жировок массы.

9. Реализация комплексного индивидуализированного воздействия на Факторы риска приводит к снижению энергетического потребления за счет изменения пищевого поведения;повышению физической работоспособности за счет лечения болезней-спутников,повышения антиокси-

дантной защиты и тренирующего режима; изменению личностных качеств сольного ребенка( снижение уровня тревожности,повышение уровня самоопенки, мотивашш к похуданию и способности к самоконтролю): повышению двигательной активности и в конечном счете к снижению жлсс-зой массы.

10. Предложена новая организационная шорма реабилитации при кснституииональко-экзогэнном ожирения у детеи-скольная группа реабилитации. Эффективность этой формы определяется возможностью влияния на микрссопиальную среду больного ребенка л корригирующего дивидуализированкого воздействия на совокупность факторов риска развития заболевания.

11. На основании разработанной концепции конституционально-зк- ' зогенного ожирения у детей и опыта их лечения предлагается пакет прикладных программ .позволяющий эффективно выявлять индивидуальные факторы риска развития заболевания и ■ определять тактику их коррекции.

Практические рекомендации

На основании предложенной концепции и модели конституционально-экзогенного ожирения у детей разработаны схема его комплексной индивидуализированной ' терапии и критерии эффективности реабилитационных мероприятий-. Предложена и -апробирована с положительным результатом новая организационная форма борьбы с ожирением и его юследствиями-школьная группа реабилитации детей с констптуцпо-зально-зкзогенньм ожирением. Успешно используется т^ж система ле-юния ожирения в условиях летних санаторных групп. Этот опыт пес-е-ксен на школьную группу в летнее время. Создана система зкспестнсл шенки факторов риска и индивидуализированных рекомендаций по сеа-¡илиташш детей с конституционально-экзогенным ожирением. Еьшйгсз-гаженное дает основание для следующих практических рекомендации:

1. Комплексная индивидуализированная терапия конституцискал:.-ю-экзогенного ожирения у детей основана на последовательности :оздействий: 1. Коррекция факторов гиперфагии;2. Устранение сактсрса :нижения физической работоспособности: 3. Создание мотиея.чнонн;-::-: :труктур; 4. Переход на высокие уровни ¡впзическои активности.

2. Пси организации борьбы с конституционально-экзогенным ¡екием у детей следует учитывать этапный принцип- ведущим :вляется окольная группа реабилитации в течение учебного га.:---: : ;етнее каникулярное время - санаторные группы, при наличии л^за-

- 48 - •

женных осложнений заболевания - стационарное лечение.

3. Учитывая большую распространенность ожирения у детей и невозможность их эффективной реабилитации в системе только лечебно-профилактических учреждений,целесообразно создание групп реабилитации детей с конституционально-экзогенным ожирением во всех школах страны.

4. Пелесообразно внедрить автоматизированную экспертную систему для- индивидуального анализа- потребления нутриентов.калорий, определения типа семейных отношений и типа семейного воспитания. С учетом уровня физической работоспособности,тревожности и нейротизма разработанная экспертная система выдает заключение об индивидуальной выраженности отдельных факторов риска и рекомендации по их коррекции.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клинике-физиологические и психо-социальные детерминанты ожирения у детей. Монография.-Караганда. .1992.-112с.

2. К вопросу об ожирении у детей различного генеза//' Актуальные вопросы педиатрии. Тезисы докладов конференции педиатров Карагандинской области (25-27 мая 1970).- Караганада, 1970.-с. 26-27( с соавт. ).

3. Опыт организации детской эндокринологической службы б !!ара-гандкнекой области/7 Актуальные вопросы детской эндокринологии (труды 1-*й Всесоюзной конференции по детской эндокринологии;.- Иваново, 1972.-с. 85-86 (с соавт.).

4. Вопросы комплексного лечения ожирения у детей/'/' Тезисы юбилейной научно-практической конференции Карагандинской области. Караганда ,1972.-с. 21-22 (с соавт. ).

5. Диетотерапия при ожирении у детей/'/' Актуальные вопросы клинической медицины, организации здравоохранения и гигиены труда (тезисы 1 научно-практической конференции). Балхаш, 1 -с. 3-5.

5. К вопросу о повышении физической актиЕКост:: по:, лечении ожирения у детей// Там же. -с. 9-10.

7. К вопросу о трансформации первичной клинической формы ожирения у детей/'/' Там же.-с. 11-12.

£. лечение детей, больных ожирением к сахарным диабетом в условиях пионерского лагеря//' Здравоохранение Казахстана.-1573. -.'¡5.-е. ¿9-50 (с созвт. >.

3. Вопросы комплексного этапного лечения ояивения у детей// Здравоохранение Казахстана. - 1973. -Мб. -с. £0-23.

10. О синдроме пубертатного базефилизма//Здравсолранение Казахстана -1S74. -N7. -С. 72-74 ( с соавт. ).

11. Некоторые гигиенические аспекты оаасения// Вопросы гигка-ны. -Караганда, 1S74. -с. 51-52.

12. Опыт лечения детей, страдавши ожирением я сахарным диабетом з условиях пионерского санаторного лагеря <. Караганда) //' Актуальные вопросы эндокринологии. Гом XXXLIL - Алш-Ата. -1S77. -с. 83-34 (с соавт).

13. Лечение ожирения у детей в условиях пионерского санаторного лагеря, методические рекомендации. - Караганда, 1S77. -с. 15. С о соавт).

14. Лечение ожирения у детей з условиях поликлиники/'/ Мате опалы П сьезда педиатров Казахстана^ 5-7 июня 1979).- Алма-Ата. 1379.-с. 34-35. (с соавт).

15. Гллкемические кривые при осложненных .формах ожирения У детей// Сахарный диабет, эпидемиология,клиника и лечение. Тезисы зокладов межобл. научно-практической конференции. - Караганда, 1979. -с. 8-9( с соавт).

15. Роль' генеалогического анализа в диагностике осложненных •Ьорм ожирения// Актуальные вопросы эндокринологии. - Алма-Ата, 1981. -с. 147-149 ( с соазт).

17. Катамнестические наблюдения эффективности лечения оаисе-яия у детей з условиях пионерского санаторного лагеоя.-/ Актуальнее зопросы эндокринологии.- Алма-Ата, 1982. -с. 149-151(0 соавт;.

13. Некоторые показатели неспецефического иммунитета яри о:*и-оении у детей// Актуальные вопросы эндокринологии.- Алма-Ата , 1982.-с. 124-125 (с соазт).

19. Реабилитационные мероприятия при ожирении у детей. Методические рекомендации. Караганда, 1932. - 2Сс. ( с соавт:.

"0. Некоторые условия эффективности лечения олиееяня у тетей. у/Здравоохранение Казахстана. -1963. -¡410. -с. СС-5?( о со.чвт. •

21. Генеалогический .анамнез и диагностика ошр^код у Д':Т-и/.-Груды Всесоюзного сьезда генетиков. - Ки^в, 1334. ic<5 (о -гл-чв? .

22. Методы реабилитации у детей с ожирением а *.чь::<::к»;«:?л 'руппы диспансеризации// Республиканский Шорник. - Алла-Ата, 1984. -о. 123-124 ( с сонат;.

23. Классификация некоторых эндокринных ■> .-.-?-;».

Учебно-методическое пособие. Караганда Л 584.-31с. ( с соавт).

24. Диспансеризация детей с ожирением в зависимости от фоновых у. сопутствующих заболеваний//Труды Ш республиканского сЪьезде педиатров. - Караганда, 1984.с. 33-39 (с соавт).

25. Лечение ожирения у детей//Здравоохраяекие Казахстана. -N3. -1984. -с. 51-52( с соавт).

26.Реабилитация детей с ожирением по группам диспансеризации// Сборник Института Педиатрии Кав ССР. Актуальные вопросы патологии детей раннего возраста. - Алма-Ата, 1985.-с. 48-49(с соавт).

27. Динамическое диспансерное наблюдение детей с старением после лечения е пионерском санаторном лагере/'/Актуальные вопросы ди:-пансеризапии населения.- Алма-Ата,1955.-с. 130-132 (с соавт).

2£. Организация этапов реабилитации детей с ожкренкем//Труды УЕ еЪэзда педиатров Украины.-Тернополь, 1987.-с. 32-33! с соазт).

29. Калиперометрия у здоровых детей//3дравоохранение Казахстана.-1987.-N7.-с. 53-55С с соавт).

30. Ь5етоды повышения эффективности лечения детей с ожирением// Педиатрия. -1988. -N1. -с. 109-11 (с соавт).

31. Роль психологических фактороЕ б патогенезе ожирения// Педиатрия. - 1988.-N5.-с. 111-112( с соавт).

32. Роль семьи в лечения ожирения у детей// >31 Всесоюзный сЪез педиатров* -Москва, 1988. -с. 96-97(-с соавт).

£3. Некоторые социально-психологические и гигиенические зак-торы ожирения у детей// Тезисы XI Всесоюзной конференции по социально-психологическим проблема!.: е педиатрии, - Шнек, 1939.-с. 105-10' ( с ссаЕ?.'

34. Организация мероприятий по реабилитации детей с ожирением// 1У сЬегд педиатров Казахстана. Тезисы. - Алма-Ата,-1989. -с. 90-9:

с соавт ;.

35. Перекисное окисление липидов при ожирении у детей// Республикански;'. сборник научны?: трудоЕ. Свободно-радикальное окисление ь эксперименте и клинике. - Караганда, 1989.-с. 71-73 ; с соавт;.

35. Организация и эффективность лечения ожирения у детей в стали онарно-амбулаторных микрогруппах// Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины. Тезисы научной конференции. -Кара-

37. Распространенность ожирения у детей н промышленном оегиэ-.--. - ''Конг.-ренция по экологии. Внешняя среда и охрана в до-

38. Изменения сердечно-сосудистой системы при ожирении у детей// Вопросы кардиологии. Тезисы докладов 1 сЪезда кар,",пологов Казахстана - Алма-Ата.]991. -с. 1Я1 (с соавть

39. О функциональном состоянии гепаТобилнарной системы при ожирении у детей// Вопросы клинической гепатолопш. Сборник научных статей. - Караганда, 1991. -с. 09 91.

'40. Школьная группа реабилитации детей с ожирением. Методические рекомендации. - Караганда. 1992. - 16с. (с соавт.)

41. О возможной роли нарушения термогенеза при избыточной жировой массе у детей /7 Актуальные проблемы Физиологии . Тезисы докладов 2 съезда физиологов Казахстана. - Караганда, 1992. -с. 7-1 (с соавт. ).

42. йгаическая работоспособность и гиподинамия при избыточной жировой массе у детей //Актуальные проблемы Физиологии. Тезисы докладов 2 сЪезда физиологов Казахстана.-Караганда, 1992.-с. 75 (с соавт. ).

43. Характеристика поражения генатоби.ппарной системы при ожирении у детей// Недико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешення . Тезисы докладов 1 Всеросийского съезда акушеров-гинекологоп и педиатров.-Челябинск. 1992. -с. 293-294(ссоавт).

44.0 роли нарушений липидного обмена в развитии патологии гепа-тобилиарной системы у детей с ожирением/'/'Там ж».-с.355(с соавт).

45. Критерии опенки психологического статуса детей с ожирени-ем/УЗдравоохранение Казахстана .- 1992,- N4,с. 28-29(с соавт).

ОТЖШ СОКРАЩЕНИЯ

ВДО - вторичное диэнцефальние ожирение

ВОД - вегето-сосудистан дчсточип

ДИ - диеновые конЪпгаты

КАТ 1,2 - кагалаза

КЭО - конституционально-экзогенное ожирение

КЭОО ■ - конституционально-экзогенное ожирение,осложненное

вторичным диэнцефальным синдромом

ИДА - малоновый днальдегид

1ГРТ - нейротизм

ГОЖ - ипэотерифицирораиине жирные кислоты

ОЛ - общие липпдн

ГГГЭ - перекисный гемолиз эритроцитов

ПЕР - перокспдаза

Ш - процент жировой массы

НОЛ - перекидное окисление лииидов

РЧС170 - показатель Физической работоспособности

САН - самооценка

СМ - средние молекулы

ТРВ - тревожность

ТРГ - триглицериды

Т'СВ - тип семейного воспитания

ТОО - тип семейных отношений

ФЛ - ФосФолипидн

ХОЛ - холестерин

ПЕРП - церулоплазмин

ЭКСТГ - экстравертиость

ЭХОЛ - эфиры холестерина