Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Реабилитация больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рефлюкс-эзофагитом с применением электросна и йодбромных ванн

РГ6 од

- 8 ОКТ 199В

Но правах рукописи

ПОДЛУЖНАЯ Татьяна Саргмвна

реабилитация больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки, осложненной рефлюкс-эзофагитом с применением электросил и йодобромньк ванн

14.10.34 • Курортология ■ физяоторапия 14.0I.0S • Внутраиим* Оолмия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВ1 • 1911

Работа выполнена в Российском научном центре реабилитации и

физ^терапни

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

~е1:-:чорреспондент Международной слагянской

г::адгыии, доктор иэдицкы^ких наук, профессор Р.Ы.ФИЛИМОНОВ

айШИ'ТЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор О.В.МВДДСЕА

дотер иггицивских наук, профессор 0.И.ЫИНУ15ХИН

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии и медицинской реабилитации Ш Р$

Защита диссертации состоится "/^'^уЛ^Ч^о г. в ?^часов на заседании специализированного Повета Д.074.01.01 при Российасом научной центре реабилитации и физиотерапии КО Р2> (121099, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией мокко ознакомиться в библиотеке РННРиФ Ш р:-Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета.

каядяда? медицинских наук Е.А.ТУРОВА

ОБДО ХАРАКТЕРИСТИКА РАВНЫ

Актуальность проблема

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки одна из центральных проблей современной гастроэнтерологии. Ее распространённость среди населения наиболее активного, творческого вовраста (в последнее время наметилась тенденция к увеличение случаев первичной регистрации в молодом возрасте), хроническое рецидивирующее течение, вызывающее большие трудопотери и серьезные для живкн осложнения, предопределяют актуальность проблемы лечения язвенной болезни.

В литературе имеется большое число данных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных изучение патогенетических механизмов, функционально-морфологических изменений гастродуодекальной системы и клинических вариантов течения язвенной болезни- двенадцатиперстной киши (Е.С.Рысс, 1989; П.Я.Григорьев, 1993; Л.И.Логинов с соавт., 1993; О.Н.Минушкип п соавт., 1995; D.J.Graham, 1989; S.K.Lah, 1991).

Согласно современным представлениям основная роль в возникновении и развитии язвенной болезни принадлежит центральным нервным, гормональным я связанным с ними иммунным регулирующим механизмам, которые получают свою реализацию в направлении образования изъязвлений в двенадцатиперстной кишке через местные факторы язвообразования (В.Н.Кулыга, 1992; Р.М.Филимонов, 1990; Я.С.Циммерман, 1994; O.Scremln et al., 1990).

Серьезной проблемой, осложняющей•течение язвенной болезни, является пептический эзофаги? (А.Л.Галеев, 1990; А.И.Ковалев, 1988; J.R.Warren et al., 1983).

Несмотря на определенные успехи применения медикаментозной терап'/и заметного прогресса в лечении данного заболевания пока не отмечено (В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев, 1987). Заслуживает внимание значительное число публикаций, касающихся возникновения побочных эффектов при применении медикаментозной терапии (Г.И.Бур-чинский, 1990; О.Б.Дронова, 1994; Ю.С.Малов И соавт., 1994). В связи с этим необходим дальнейший поиск и разработка новых эффективных методов лечения язвенной болезни и в частности физическими факторами.

Исследованиями отечественных и заруоежных курортологов и физиотерапевтов показано благоприятное влияние физических факторов, и в частности электросна, на клиническое течение язвенной болезни, трофику желудка, функциональное состояние гастродуоде-натьной области (Е.Б.Выгоднер, 1987; Т.К;Рузова, 1992; С.Н.Серебряков, 1993; H.Edel, 1973; P.Schlapback et al., 1989). Однако, эти исследования касаются в основном одной нозологии и проведены без учета возрастных аспектов. Имеющиеся данные о влиянии йодоб-ромных ванн при различных заболеваниях (Т.Е.Базлова, С.П.Старкова, 1993; И.И.Гусаров и соавт., 1991; А.З.Лурье и соавт., 1993) позволяют предположить терапевтическую эффективность и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с реф-люкс-эзофагитом. Каждый из этих факторов (электросон и йодобром-ные ванны) обладает как специфическим, так и о д н о и an р яь л о к н :•;м действием. Сочетанное же применение этих факторов у данной, категории больных не изучено.

Это определило цель настоящей работы - нгучнсе сбоскоьатие применения трансцеребральной импульсной электротерапия и О'ух'.а йодобрсмных ванн в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной киики в сочетании с ре-флпкс-эзофагитом у больных молодо: о воз-

раста.

В этой связи были намечены следующие задачи:

1. Изучить влияние трансцеребральной импульсной электротерапии и общих йодобромных ванн на клиническое течение и функциональное состояние гастродуоденальной системы у больных молодого возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-эзофагитом.

2. Изучить действие процедур электросна и общих йодобромных занн на процессы заживления язв, гормональные изменения, иммунологическую реактивность у больных молодого возраста с сочетанной патологией гастродуоденальной системы.

3. Оценить эффективность лечения больных язвепной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-эзофагитом методом последовательного применения электросна и йодобромных ванн на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые исследованы механизмы формирования лечебного дейст-ия трансцеребральной импульсной электротерапии (электросна) у эльных молодого возраста, страдающих сочетанной патологией же-удочно-кишечного тракта - язвенной болезнью двенадцатиперстной иски и рефлюкс-эзофагитом. Установлено, что процедуры электросна мс-ывают выраженные нейроэндокринные (повышение выработки тире-тропнсго гормона, тироксина и уменьшение соматотропного гормо-■а, кортизола, пепсиногена) и иммунные (стимуляция Т-клеточного йена иммунитета и снижение степени иммуноагрессии) эффекты, а также способствуют снижению повышенной в исходном состоянии кислотности желудочного сока.

Результатом этих эффектов является улучшение трофических процессов в гастродуоденальной области (заживление -язв, исчеэно-

, вение воспалительных явлений в пищеводе) у подавляющего большинства больных.

Новыми являются данные, доказывающие, что включение в лечебный процесс бальнеотерапии (йадобромных ванн) усиливает гипо-ацидный, противовоспалительный, иммунный эффекты, повышающие результативность лечения как в отношении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и пепгического эзофагита и способствующие более длительной ремиссии по сравнению с применением только процедур электросна.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили разработать новый методический подход лечебного применения электросна и общих йодоб- . ройных ванн в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-эзофагитом молодого возраста. Обоснована возможность его практического применения в качестве эффективного метода лечения и профилактики дальнейшего прогрессировали! язвенной болезни.

Апробация работа

Материалы исследования доложены на:19-й научно-практической конференции по вопросам гастроэнтерологии и медицинской техники (Смоленск, 1991); Московском городском научном обществе терапевтов (Москва, 1991, 1992); итоговых научных сессиях РНЦРиФ МЗ В1> (Москва, 1991, 1992); 21-й конференции Смоленского медицинского института совместно с МаГом (Смоленск, 1993); межотделенческой научной конференции РНЦРиФ КЗ РФ 6 июля 1995.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объен и структура работы

Диссертационная работа изложена на 121 странице мааинопис-

кого текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 266 наименований (167 отечественных к 99 иностранных), содержит 23 таблицы и 4 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические наблюдения проведены у 133 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-ээофагитом (93 мужчины и 40 женщин), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Российского научного центра реабилитации и физической терапии. Большинство из них было, в возрасте 18-23 лет, с давностью заболевания от 3 месяцев до 8 лет, с 1-2 стадией болезни в фазе затухающего обострения с наличием дуоденальной язвы различных размеров.

При поступлении в стационар всем больным проводилось клиническое обследование, выяснялись анамнестические данные, жалобы, характер болевого синдрома, интенсивность болей, время возникновения, взаимосвязь с приемом пищи, обращалось внимание на клинические проявления сопутствующих заболеваний. При объективном обследовании выявлялись признаки, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагита: наличие диспепсических явлений (изжога, срыгивание, отрыжка воздухом и пившей), мишечное напряжение (самостоятельное или выявленное при толчкообразной пальпации) в эпигастральной или пилородуоденаль-ной областях, выраженности зон кожной гиперестезии в эпигастрии и с?ади на уровне Т'пб-ТЬЮ, определяемой при собирании кожи в складку.

Всем больным в начале, середине и конце курса лечения проводилось эндоскопическое исследование (некоторым больным с прицельной биопсией) при помощи эзофагогастродуоденоскопа японской фирмы "Olympus" тип Gif-D2,P2,Q10.

В процессе исследования оценивали состояние слизистой обо* дочки пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или синдрома недостаточности функции розетки кардии, характер изменений слизистой оболочки желудка (ее состояние, цвет, складчатость, рельеф), наличие воспаления, эрозии, геморрагии. Диагноз язвенной болезни подтверждали наличием открытой язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. В середине и после окончания курса лечения оценивали характер изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, динамику язвенного дефекта, наличие рубца эпителизации. "" ---------- -----

Для изучения течения репаративных процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки группе больных проводилось гистологическое исследование дуоденобиопсийного материала, взятого из краев язвы до начала лечения, в середине и после лечения - из зоны эпителизации язвенного дефекта. В качестве обзорной окраски использовали гематоксилин-эозин. Коллагеновые волокна выявляли пиррофуксином по методу Ван-Гизона.

Кислотность желудочного сока изучали методом внутрижелудоч-ной рН-метрии с использованием трехканальных pH-зондов конструкции Е.Ю.Линара (1988). В оливы зонда вмонтированы сурмянокаломе-левые электроды, регистрирующие концентрацию свободных водородных ионов в различных отделах' желудка .и луковице двенадцатиперстной кишки; В качестве измерительного прибора использовали pH-метр (милливольтметр иди ацидогастрометр), калибровку pH-зондов

производили перед каждым исследованием с помощью стандартных буферных растворов. Исследования проводили утром, натощак. Бальному вводили pH-зонд на расстоянии 60-65 см, затем под рентгенологическим контролем устанавливали датчики pH в области тела желудка, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Производили измерения базального pH, обычно.в течение 2040 минут до достижения относительно стабильных значений pH, затем больному проводили физиотерапевтическую процедуру, после чего запись показателей велась в течение 60-100 минут. Исследование проводилось в начале и в конце курса лечения, а также после однократной процедуры.

В качестве показателей клеточного иммунитета изучали содержание Т-(Е-РОК) и В-(ЕАС-РОК) лимфоцитов в периферической крови по методу Jondal и соавт.,1972; субпопуляционный анализ с определением Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-нулевых проводили ко методу Moretta и соавт.,1975. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов М, А, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Manclni и соавт.,1965. Для оценки функции лимфоцитов использовали реакцию бдасгной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) по 11!ютт X. ,1987. Изучали титры циркулирующих аутоантител к тканям желудка и двенадцатиперстной кишки иммунофлюоресцентным методом по Kaplan, 1965. Содержание лизоцима определяет агаровым методом по Т.А.Каграмоновой, 1966. Исследования проводились в отделении иммунологии РНЦРиФТ (руководитель д.м.н. С.Б.Першин).

В периферической крови исследовали содержание тиреотропного (ТТГ) и сомзтотропного (СТГ) гормонов гипофиза; гормонов щитовидной железы: трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4); кортизола, пепсиногена, а тагаке концентрацию интестияального гормона- гаст-Р'.'.на радиоиммуиологмческим методом с использованием ' стандартных

тест-наборов фирмы "Byk-Mallichrodt"(4iT) и ИЗОХ АН Белоруссии. Учитывая роль циклических нукзеотидов в качестве универсальных посредников в действии многих гормонов, определяли уровень циклического аденозиныонофосфата (цАМ5) и циклического гуа-нсзинмснофосфата (цГМФ) с помощью тест-наборов фирмы "Amersham" (Англия). Исследования проводились в лаборатории радиоизстопных исследований, гемодинамики и ьикроциркуляции РНДРи2Т,к.м.н. A.C. Бобковой и Е.Г.Коровкиной.

При анализе полученных результатов использовали статистические методы: обработка вариационных рядов обычным методом параметрической статистики с вычислением достоверности различий между средними арифметическими сравниваемых групп по степени вероятности (р). Значение "р" находили табличным способом по критерию Сгыодента. Средняя ошибка относительной величины и доверительный интервал процентов для вероятности 95t определялись по таблицам В.С.Генеса, 1967.

Методики лечения

1.Трансцеребральная импульсная низкочастотная электротерапия - метод электросна был представлен глазнично-сосцеьидной методикой с использованием прямоугольного импульсного тока частотой 10 Гц при расположении катода на кожу век, ачода - на кожу области сосцевидных отростков до ощущения легкого покалывания, длительность воздействия составляла 30 минут, процедуру пригодились через день, на курс назначалось 12-15 процедур.

2.Общие йодобромные ванны температуры 35-37 градусов назначались продолжительностью 10-15 минут, через день, на курс 12-15 процедур.

В зависимости от применяемого лечения лее больные были [>■•* делены на следующие группу

.1 группа 56 чглояек, получай лечскнз эягетрсспоу при глазяич-яо-сосцевндноы расположения электродов о использование« прямоугольного импу-кьсиого тока частотой 10Гц по 30 »«шут, череа день (на курс 12-15 процедур);

2 группа - 57 человек, получала пссведозате.аьно обцие йодоброы-• ныэ ванны и процедуры электросна без времонного интервала;

3 группа - 18 чаяоаек, получали процедуры "плацебо" (имитация процедур электросна ¡три выключенной аппарате). На курс назначали 12-15 процедур.

РЕЗУЛ,ТАМ шиздшой

Клиническая картина у подавляющего большинства больных с язвенным поражением луковицы двенадцатиперстной кишки, проявляющаяся НОЧНЫМИ Г0ДОДНЫ>.«Й болями, ЛОКаЛИЗуВЩИМИСЯ в пилородуоде-иальной области, практически не отличалась от известной классической клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Особенностью кднничеаюй картины у наблюдавшихся больных было наличие выраженных диспепсически симптомов (изжога, аокеяие за грудиной, под мечевидным отростком, отрыжка Еоздухоы или пищей), обусловленных сопутствующим рефлюкс-эзофагитои.

При объективном обследовании у больных отмечались напряжение мьшц передней брюшной стенки (53,4Х),выраженная локальная болезненность в эпигастральной и пшюродуодевальной области (861).

По данным эндоскопического исследования язвы в луковице двенадцатиперстной киики чаще локализовались на расстояния 2-3 см от привратника и бульбодуоденального. сфинктера, преимущественно на передней (54,8*). верхней (22.4Х) стоиках и реже - на задней (15,2%), нижней (7,62).

У Содъпинства болм-ых (64,9Х) отмечали язвы размером 0,3-

0,5 см и лишь у 3,62 - язвы были более 0,0 см. Как правило, язвы «меха округгую (58,6%), реле сьальауй (29,3%) или неправильную (12ЛХ) формы.

В проведенных наблюдениях у 58,61 больных имелась рубцо-во-ягьзнная деформация лукозицы двенадцатктерсткой кишки, сопро-воад&«ааяся отеком, гиперемией, выраженным утолщением складок слизистой оболочки. На $оне деформации луковицы у 36% больных отмечи." эрозивный бульбит, недостаточность кардии выявлена у 84.71, ззефагит - у 91,2%.

Среди диспепсических симптомов у больных язвенной болезнь» двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-ьзофагитом паибо-лее часто встречалась изжога (73,2%), отрыжка воздухом и пищей (47,4%), реже - тошнота (£4,2%). Рвоту мм отметили только у 11% больных. Женщины предъявляли жалобы на тошноту чаще, чем мужчины.

Динамические эндоскопические исследования показали в целом благоприятное влияние физических факторов на течение нэьениой болезни двенадцатиперстной кишки и рефлхжс-эзофагита. Так, под влиянием процедур электросна к концу курса лечения отмечено исчезновение болевого синдрома у 70,7% больны/., а после комплекса злектросон и йодобромные ванны - у 70,2%. Диспепсические нпленяя исчезли соответственно у 56,1% и 63,6%, паг.ьпаторная болезненность в пилородуоденальной области - у 74,\1 у. 76,97. больных. В группе яе больных, принимавших процедуры "ллацсбо',отмечены сам:-.:? пкзюте результаты диначических изменений осиоъних клинических симптомов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пепткчес-кого эзефагита. Исчезновение болевого синдрома отмечалось в 33,3% случаев, диспепсических яьленк:: и пальпачорной. Селе;-,.чинности в пилородуоденальной области ¡н.лгно ь 11,0% и

16.7Х.

Наблюдения.показали, что яа период лечения в теченш 28 дней полное заживление язвы, подтвержденное эндоскопическим и гистологическим исследованиями, наступило у 65,4Х больных (р<0,05), принимавших процедуры электросна и у 70,71 (р<0,05) -получавших комплексное лечение (процедуры электросна И йодоброы-кые ванны), В группе больных, принимавших процедуры "плацебо", рубцевание дуоденальной язвы отмечалось лишь у 38,6% пациентов (р<0,05).

Анализ заживления дуоденальной язвы в зависимости от размеров и локализации язвенного дефекта показал, что наиболее благоприятная динамика регистрировалась при размерах язвы до О^й см в диаметре и локализации - на передней м верхней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки.

Наши Наблюдения позволили выявить следующую закономерность. Небольшие по величине и глубине язвенные дефекты (до 0,4 см в диаметре) полностью рубцевались после 8-10 процедуры у больных 1 и 2 групп практически одинаково, как с применением процедур электросна, так и под воздействием комплекса (электроеой м йо-добромные ванны), С увеличением размеров язвенных дефектов процесс рубцевания замедлялся и отличался в зависимости от применяемых комплексов лечения. Достоверно чаще рубцевание язв крупных размеров (от 0.9 см в диаметре и более) наступало у больных 2 группы (з 63.Ы. случаев) по сравнению с первой (54,1%), что подтверждает более эффективное влияние комплекса процедур электросна и йодобромних ванн на репаративные процессы (р<0,05).

Под влиянием Физических факторов у больных отмечалось также купирование воздали-дольанх изменений пищевода. Это свидетельствует о "прмнлиигау!!! мотегяю- звакуаторных нарушений и трофики в

в гардиоззсфагнальной области за счет улучшения регулирующей футаапн центральной и вегетативной нервной системы в отнсшепии нарушенной деятельности пищевода и келудка. Наиболее выраженный эффект отмачался в группе больных, получавших комплексное воз-дежллае процедур электросна и йодобрсшых ванн. У 87,5Х больных данной группы произошло улучшение эндоскопической картины слизистой пидевода. В группе бальных, получавших процедуры электросна такие изменения произошли только у 79,8Х пациентов и лишь у 42,3% - в группе бальных» получавших процедуры "плацебо".

В целях изучения влияния физических (¿акторов на местные механизмы образования язвы н септического эзофагита изучена кислотообразующая функция гастродуоденальной системы под влиянием однократной физиотерапевтической процедура ы курса лечения по подателям внутршищеводной, внутрикелудбчной И внутридуоденаль-зой рН-ыетрии. Подученные данные свидетельствуют, что наиболее существенные изменения рН проиаошш под влиянием комплексного лечения (злектросоп н йодобромныо ванны). В частности, значения рН пищевода до начала лечения составляли 3,0 - 2,6, что свидетельствовало о наличии кислой среды. После проведенного лечения значения рН повысились до 5,6 - 6,4, то есть кислое содержимое в шшзводе отсутствовало._

Больсой интерес представляет данные, полученные в отношении изменения рН среды в полости двенадцатиперстной ккяки. До начала лечения у большинства обследованных больных имело место недостаточное ощелачивание кислого содержимого полости двенадцатиперстной юшки. Значения рН составляли в среднем 4,7+0,2 (норма 7,2-8,0). Под влиянием процедур электрссна происходило достоверное повышение рН в сторону ощелачивания до 5.82+0,25, а после курса комплексного лечения - в среднем до о,64+0.38 (р<0,05).

До лечения После 1 процедуры Поел* лечения

Рис. 1 Изменение рН желудка м 12-перетной кишки под влиянием процедур электросил

До лечения После 1 процедуры После лечения

,:- корпус желудка кЗЭ • антрум

¡23 - луковица 12-пврстно>'» кишки

Рис. 2 Изменение рН желудка и 12-перстс;»й кишки под влиянием процедур электросна и йодобромныхванн

Это свидетельствует об усилении кнслотонентрализущей функции антргльного отдела желудка и улучшении ощелачивавщей способности двенадцатиперстной кишки, что согласуется с данными ряда исследователей (В.Д.Григорьева, 1965; Е.Е.Выгоднер и соавт., 1977; Т.К.Рузова, 1992; С.Н.Серебряков, 1993). Следует отметить, что у группы больных, получавших процедуры "плацебо" достоверной динамики изменения кислотности желудочного сока не выявлялось (р>0,1>.

Учитывая важность участия системы иммунитета, как системы общей регуляции в обеспечении хода регенерации тканей (А.Г.Бабаева, 1987) представлялось целесообразным изучить ее роль в репара-тивных процессах при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-ээофагитом в молодом возрасте с применением физических факторов.- Имеющиеся в научных публикациях сведения об изменениях иммунологических показателей в периферической крови больных язвенной болезнью можно трактовать как вторичный иммунологический дисбаланс (В.Н.Кулыга, 1989; П.М.Сапроненков, 1987).

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось выяснение характерных особенностей вторичного иммунодефицита при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с реф-люкс-эзофагитом в молодом возрасте до и после курса лечения Физическими факторами.

Выявлено, что у больных дуоденальной язвой до начала лечения имелся дисбаланс как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета. Он характеризовался наличием аутоиммунного компонента, депрессией Т-лим$оцитарной систем», изменением ее функциональной активности, разбалансировачностъю регуляторных процессов иммуноконпетентных клеток, усилением гумо^аьного звена ичмуии-

тета.

Обязательным компонентом нарушения иммунологической толерантности при повреждении ткани органа является изменение соотношения различных популяции лимфоидных клеток (А.Г.Бабаева,1985)> поэтому нами проанализированы эти показатели у больных с зарубцевавшейся и незарубцевавшейся язвой.

Выявлено, что у больных с зарубцевавшейся язвой число Т-супрессоров было исходно повышено (157,0+15,4) и оставалось несколько выше (или на том же уровне) при заживлении язвенного дефекта и исчезновении воспалительных явлений в пищеводе (159,9+ 13,5). Соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров ( иммунорегулятор-ный индекс.отражающий уровень физиологической регенерации ткани), сниженное до лечения (1,13+0,12 - в 1 группе и 1,13+0,09 - во 2 группе), достоверно повышалось после лечения (соответственно: 1,53+0,13 и 1,61+0,14).

У больных с незарубцевавшейся язвой количество Т-супрессоров было понижено как до. так и после лечения, а пониженное соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров еще более снижалось (с 1,05+0,08 до 0,92+0,09 в 1 группе и с 1,14+0,11 до 1,02+0,08 во 2 группе). Это позволило предположить, что снижение числа Т-суп-рессоров (у больных с незарубцевавшеся язвой по сравнению с зарубцевавшейся) является важным звеном в нарушении иммунологической толерантности и в обеспечении ггролиферативной стадии регенеративного процесса. Имму норе гуля торный индекс у больных с зарубцевавшейся язвой, получавших процедур« "плацебо", имел отчетливую тенденцию к повышению (с 1,11+0,12 до 1,48+0,16). В то же время, у больных с незарубцевавшеся язвой этот показатель не изменился.

Содержание Т-нулеЕых (недифференцированных) клеток у боль-

ных до начала лечения было повышено (628,5+32,3 - в 1 группе и 634.8+38,5 - во 2труппе). Под влиянием физических факторов прослеживалась .отчетливая тенденция к снижению числа Т-нулевых лимфоцитов до нормальных значений (552,3+38,6 и 533,9+23,4).

Изменения содержания в крови В-лимфоцитов и иммуноглобулинов были менее выражены. Так, под влиянием лечения физическими факторами у больных с незарубг.евавшеся язвой число В-лимфоцитов понижалось незначительно (с 348,6+56,5 до 332,4+51,9), а у больных с зарубцевавшейся язвой число их несколько возрастало (с 344,2+16,8 ДО 352,6+32,3).

Под влиянием процедур электроена отмечалось достоверное снижение исходно повышенных иммуноглобулинов класса 6 и М (с 17,29+0,43 до 1.4,12+0,54 и с 2,42+0,15 до 1,26+0,17), а в результате лечения с применением процедур электросна и йодобромных ванн - иммуноглобулинов класса А (с 3,96+0,26 до 2,6+0,20). Это характеризовало уменьшение деструктивных изменений в тканях гастродуоденальной области. Под влиянием мнимых процедур показатели гуморального иммунитета не претерпевали существенных изменений (1е(3 - С 12,86+0,34 ДО 12,89+0,48).

Действие физических факторов на процессы иммунной регуляции ,у бальных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-эзофагитом определяется, . по-видимому, их влиянием на эндокринную систему, поскольку различные гормоны являются активными иммуномодуляторами (Е.А.Корнева, Э.К.Шхинек, 1588; Н.К.Малиновская, 1987; А.М.Уголев и соавт., 1992; НЛ..Уа1с1игп а1. 1989).

С целью определения влияния эндокринной системы на регуляцию трофических процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве исследовали со;;орхание гсрмо;:оз в пе-

риферической крови. Полученные нами данные свидетельствует о наличии дискосрдинации в деятельности гнпофизарно- тиреоидной системы, поскодысу имело место одновременно© снижение уровня ТТГ (1,89+0,41) и Т4 (118,7+2,74). Под действием лечения отмечено увеличение в крови сниженных ТТГ с 1,86+0,09 до 2,43+0,19нмоль/л (р<0,05), Т4 - с 116,8+2,6 до 134,5+4,5 нмоль/л (р<0,05), ТЗ - с 1,59+0,13 до 1,70+0,15 нмоль/л (р<0,025) и одновременно снижение повышенных показателей кортизола с 564,3+28,4 до 441,0+21,8 нмоль/л, пепсииогена с 124,6+6,41 до 91,2+5,52 мкг/л (р<0,05).

Анализ полученных результатов свидетельствует о повышении сниженной функции щитовидной железы, уменьшении выработки кортизола под действием проведенного лечения.

Универсальными регуляторами метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток являются циклические нуклеотвды. В литературе имеются данные об их участии в патогенезе язвенной болезни (А.Г.Бабаева,1987; Ю.С.Маяов и соавт.,1994; ,1.1..Уа11азе,1990). Однако, роль циклических нуклеотидов в механизме лечебного действия физических факторов при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-эзофагитом у больных молодого возраста изучена недостаточно. В связи с этим определялось содержание цАМХ> и иЛ>№ в крови до и после лечения.

До лечения у большинства больных (77,41) содержание цАМ1> в крови было увеличено, после курса лечения содержание данного нуклеотида у больных с зарубцевавшейся язвой достоверно снизилось с 24,6+1,7 до 19,2+1,2 нмоль/л (р<0,05). У больных же с не-эарубцевавшэйся язвой содержание цАДО практически не изменилось.

Результаты проведенных исследований указывают на важную роль циклических нуклеотидов, в частности цАМФ, в осуществлении ответных реакций организма на действия физических факторов. " В

целом такая реакция указывает на интенсификацию метаболизма, гормональных ответов и микроциркуляции . Однако, органную принадлежность таких реакции определить трудно. Можно предположить, что это связано с увеличением синтеза интестинальных гормонов, например, секретина, секреция которого под влиянием бикарбонатов поджелудочной железы является цАМФ-зависимым процессом (Ф.И.Комаров исоавт., 1990; R.Wright, 1988).

Анализ эффективности лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлхжс-эзофагитом с учете», непосредственных и отдаленных результатов показал преимуществ, последовательного применения комплекса процедур (злектросон йодсбромные ванны). На основе комплексной оценки динамики кли;.,! ческих, функциональных, гормональных и иммунологических пока:.и те лей у 71,9Х больных данной группы отмечались высокие поло;-.,: тельные результаты. Изучение отдаленных результатов лечения и:-казало также более благоприятное течение язвенной болезни у эти-больных. Отмечено значительное уменьшение частоты обострений, интенсивности, продолжительности и увеличение ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Применение трансцеребральной импульсной терапии - элек: роена оказывает положительное влияние на клиническое течени язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пептического эзоФа гита: заташление дуоденальной язвы наблюдалось у 65,'4% больных, исчезновение воспалительных явлений в пищеводе - у 76,97..

2. Под влиянием курсового воздействия процедур электросн происходит снижение повышенной в исходе кислотности желудочно! сока как в базааьную, так и в стимулированную Фазу секреции данным рН-метрии у 81.2% больных.

3. Курсовое применение электросна оказывает положительное влияние на состояние иммунной системы, выражающееся в стимуляции Т-клеточного звена иммунитета (повышение иммунорегуляторного индекса), снижении аутоиммуноагрессии (уменьшение содержания иммуноглобулинов класса 3 и А, специфических антител к тканям желудка) .

4. Трансцеребральные электроимпульсные воздействия по методике электросна оказывают выраженные нейроэндокринные эффекты: повышают содержание тиреотропного гормона, тироксина и уменьшают концентрацию соматотропного гормона, кортизола, пепсиногена крови, то есть вызывают изменения, усиливающие трофические процессы в гастродуоденальной области.

5. Комплексное лечение с включением процедур электросна и общих йодобромных ванн оказывает более выраженное положительное влияние на клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и рефшокс-эзофагита: рубцевание дуоденальной язвы отмечалось у 70,27. больных и исчезновение воспалительных процессов в пищеводе - у 84,ЗХ.

6. Включение йодобромных ванн усиливает влияние электросна на нормализацию нарушенной в исходе кислотности желудочного сока, состояние иммунной и нейроэндокринной систем.

7. Применение процедур электросна способствует уменьшению числа рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пеп-тического эзофагита в 697. случаев, а комплексное лечение с включением бальнеотерапии в виде йодобромных ванн сохраняет в течение года положительный эффект в 82,ЗХ случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение траксцеребральной импульсной электротерапии

(злектросна) показано бальным молодого возраста, страдающим со-четанной патологией келудочнокишечного тракта - язвенной болезнь!) двенадцатиперстной кишка в фазе затухающего обострения и пептичесгаш эзофагитом, при повышенной в исходе кислотности желудочного сока, функциональных расстройствах желудка и двенадцатиперстной кишки, исходно нарушенных показателях нейроэндокрин-ной и иымунной регуляции.

2. Комплексное лечение с включением злектросна и йодобром-еых ванн кадет использоваться для лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюкс-эзофагитом с наличием язв крупных размеров (до 0,9 см) и выраженным болевым синдромом.

3. Не рекомендуется назначение злектросна и йодобромных ванн больным с частыми и длительными обострениями, язвами более 0,9 см в диаметре, учитывая отсутствие у них эффекта лечения.

СПШК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физические факторы в регуляции трофики гастродуоденаль-ной области, гормональной системы и иммунитета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тез.докл.15-й Всес. конф.. "Физиология пищеварения и всасывания", Краснодар, 1990, с. 550 (в соавторстве).

2. Пелоидотерапия в регуляции трофики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тез.докл. междунар. симпозиума УССР, Венгрия "Актуальные вопросы пелсидобальнеотерапии", Одесса, 1920, с.126-128 (в соавторстве).

3. Эдектросов при кардиоэзофагиалытом рефлюксе у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тев.докл. 19-й науч. -практ.кснф. по вопросам гастроэнтерология и медицинской тех-

- 21 -

.нжи, Сисаепск, 1991, с.41-42 (в соавторстве).

4. Сравнительная оценка действия физических факторов не процесса репаративной регенерации слизистой ободочки гастрсдус-деналькой области у больных яэзенвоЗ болезнью. Tes.дока. 1-й яа-уч.-практ.конф. "Новые ыетоды диагностика и лечения гастроэнтерологических больных", Томск. 1993, с.164 (в соавторстве).

5. Клинико-фиэиологическоэ обоснование применения физических факторов при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тез.докл. 21-й науч.-практ.конф. "Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии. Пути их разрешения", Смоленск, 1993, с.63 (в соавторстве).

5. Эндоскопическая рН-метрия в комплексной оценке эффективности лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки физическими факторами. Тез.докл. 1-й науч.-практ.конф. "Новое т диагностике и лечений заболеваний органов пищеварения", винница 1993, с.214 (в соавторстве).

7. Новые подходы к лечению язвенной болезни двенадцатиперс тной кишки с применением природных и преформированных физически' факторов. Тез.докл. межтер.науч.-практ.конф. "Актуальные вопрос» бальнеофизиотерапии и организации санаторно-курортного лечения", Пермь, 1993, с.94 (в соавторстве).

8. Эффективность применения курортных . и преформированных Физических факторов в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Тез.докл.науч.-практ.конф. "Актуальные вопросы курортной терапии", Тула-Краинка, 1994, ч.1, с.68-70 (в соавторстве) .