Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рефлюкс-гастрит как хирургическая проблема

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. Сеченова

На правах рукописи

К У Т Я В И Н Леонид И в а н о в ич

УДК 616.33-002-089:617

РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ КАК ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

(14.00.27 — Хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

} Москва, 1992 год

Г. .. . РЬегмйскдя

№¡ . ГОСУЛ; 7-.:™.Л

-—- • ' £!■■<:,: ■' ''МИ

Ph'&atí^MÍH&uiciiп в Ижевском Государственном медицинском институте.

Научный консультант:

академик Российской Академии медицинских наук, профессор М. И. Кузин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Самохвалов

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевнч доктор медицинских наук, профессор Н. О. Николаев

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. Л. В. Вишневского

Защита состоится 1993 г. в _

часов на заседании специализированного Совета Д-074.05.02. в ММА им. И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан.X6 ц 199% г,

Ученый секретарь специализированного Совета (Д-074.05.02)

доктор медицинских наук,

профессор А. М. ШУЛУТКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рефлкжс-гастрит — давно известное клиницистам страдание, однако до сих пор оно остается малоизученным. Это обусловлено полиморфиостыо клинических проявлений и сложностью диагностики. Многие аспекты этпопатогенеза, диагностики н лечения рефлюкс-гас-трита изучены недостаточно глубоко. В большинстве исследований, посвященных данной проблеме, отсутствует комплексный подход к изучению клиники и диагностики, вследствие чего нередко высказываются противоречивые суждения.

Основной причиной рефлюкс-гастрнта является дуодсно-гастральный рефлюкс, патогенетическая роль которого в пазтнгпш гастрита, язвенной болезни, а в ряде случаев рака желудка и пептического эзофагита установлена многими авторами (Уткин В. В., Амбалов Г. Д., 1978; Акимов Н. П. с соавт., 1082; Мнхаськив И. Н„ 1986; Грошев Н. Н„ 1986; Цнммеоман Я. С. 1988; Delanev J et al ,1970;Dahm К. et a1, 1977; Wleman Т.. Мак M 1980; Hosting M. ef al ,1981; Fischer А.В et al.,1983; Zannett! P. et a!.,1983). Данная проблема пгшобретает особое значение сейчас, когда с новых позиций критически оценивают результаты резекции желудка и опгзносохоаняюших операций. По данным Кузина М. И. (1978) 1,5% из всех инвалидов в стране состав тяют больные, перенесшие резекпию желудка по по-волу язвенной болезни. Инвалидность П группы после этой опепапин устанавливается почти у 23% больных, а удельный вес больных рефлюкс-гастоитом пои этом составляет 31,8% (Тииесков И. С., Рейнгольд В. В., 1973).

Широкое внедрение в практику органосохраняюших one-Панин с ваготомией, позволяющих п ряде случаев избежать пазпушетшя привратника, казалось бы должно решить проблему ппоАилактикн дуоленогастрального оесЬлюкса (Kv-зин М. И. с соапт., 1985; Постолов П. М.. 1985;Tho-r>pcon Г) . 1982). Однако этого не произошло. Напротив, некоторые иселедовате in /ГаоагатыГг И. А., 1988; Нурмухамелов Р. М. с соавт. 1989: M"tf)ol! F .1985: Hoffman .1. f\ al .1989) отмечали, что COR не является операцией, корригирующей дуоденогастральный рефлюкс; исходно выраженный при дуоденальной язве до операции он сохраняется и после нее, ухудшая результата операций.

Рядом исследователей отмечена возможность сочетания дуоденогастральпого н гастроэзофагеального рефлюксов не только у бол[»1гых после резекции желудка, но и у кооперированных (Полубков В. А. с соавт., 1975; Панцырсв Ю. М с соавт., 1980; Геллер Л. И. е соавт., 1984¡С. 1983). Это свидетельствует об общности причин нарушения функции пнлорнческого и карднального жомов. В связи с этим в'аж-ным является изучение условий развития и проявления заброса дуоденального содержимого в желудок и желудочного содержимого в пищевод. Имеющиеся в публикациях исследования проведены с использованием различных методов и различного, часто несопоставимого контингента больных. Поэтому много остается спорного в оценке последовательности поражения органов, истинной частоты одновременного поражения двенадцатиперстной кишки, желудка и кардии, клинической картины заболевания. Нет четко выработанной лечебной тактики такой категории больных.

Все вышеизложенное позволяет считать дальнейшую разработку данной проблемы с учетом результатов комплексного обследования и совершенствования методов лечения актуальной и своевременной.

Цель исследования; Разработка новых и совершенствование существующих методов хирургического лечения различных форм рефлюкс-гастрита на основе изучения этиопато-генеза, частоты и характера сочетанного поражения эзофа-гогастродуоденальной зоны для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования. 1. Определить частоту и характер сочетанного поражения эзофагогастродуоденалыюй зоны при дуоденогастральном рефлюксе и рефлкжс-гастрите.

2. Изучить влияние факторов агрессии на состояние резистентности слизистой оболочки желудка при дуоденогастральном рефлюксе.

3. Разработать и патогенетически обосновать клиническую классификацию рефлюкс-гастрита на основе изучения клинических проявлений и дифференциально-диагностических критериев различных форм рефлюкс-гастрита.

4. Определить показания и критерии выбора метода оперативного лечения неосложпешюго' и осложненного реф-люкс-гастрита.

5. Разработать вариант органосохраняющен операции при язве желудка 1 типа, арефлюксную пнлоропластику при

пилородуодепальиых стенозах, «неполную» фуидопликацшо при рефлюкс-эзофагпте.

6. Усовершенствовать формирование гастроэнтероанасто-моза в арефлюкспом варианте при резекции желудка, закрытие культи двенадцатиперстной кишки при трудных и о ст л у к о в и ч п ы х я з в а х.

7. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных.

Научная новнзна. В результате проведенных комплексных исследовании больных с дуоденогастралышм рефлкж-сом н реф.тюке-гаетритом установлено:

— высокая частота и последовательность вовлечения в патологический процесс двенадцатиперстной кишки, желудка и кардии, что делает необходимым исследовать функциональное состояние указанных органов при заболевании одного пз них;

— установлена зависимость между агрессивными и защитными факторами у этих больных;

— впервые определены дифференциально-диагностические критерии различных форм рефлкжс-гастрпта, на основе чего разработана патогенетически обоснованная клиническая классификация;

— разработана техника новой органосохраняющей операции при язвах желудка 1 типа, арефлюксной пилороплас-тики с сохранением пилорического жома, «неполной» фундо-пликацпп при реконструкции кардии;

— усовершенствованы методика формирования гастроэн-тероаиастомоза и способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при постлуковичных язвах.

Практическая ценность работы. Изучение механизмов патогенеза рефлюкс-гастрита позволило предложить основные диффереициалыю-днагностическне критерии и клиническую классификацию его, применение которых позволяет своевременно выявлять сочетаппое поражение двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода при дуодепогастральпом рефлюксе и выработать схему консервативного лечения, выбора показаний и методов хирургического лечения. Обоснована целесообразность внедрения СПВ с резекцией малой кривизны желудка при медиогастральных язвах, арсфлюкс-пую пнлоропластику с сохранением пилорического жома при-пнлородуоденальиых стенозах, способ «неполной» фун-доплнкацпн при рефлюкс-эзофагпте. Усовершенствован аре-флюксный гастроэнтероанастомоз при резекции желудка и

Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при постлуковичных язвах. Их внедрение дало достоверно' уменьшение послеоперационных осложнений, летальности сроков нетрудоспособности и инвалидности.

Внедрение в практику. Комплексное обследование и ле ченне больных с рефлкжс-гастритом применяется в течешь 8 лет в хирургическом и терапевтическом отделениях МС1 и/о «Иж маш» и и/о «Боткинский завод». По результата} исследований разработаны и изданы методические рекомеп дацли (МЗ РСФСР) и информационное письмо для практи ческнх врачей. Материалы диссертации используются в уче бном процессе на кафедре нормальной анатомии, физиоло гин, биохимии и хирургических болезней Ижевского меди цннского института.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Наруше ние моторно-эвакуаторной функции тонкой и толстой кишк! и последующее повышение давления в двенадцатиперстно! кишке приводит к появлению дуоденогастрального рефлюкс; с поражением желудка, которое носит название рефлюкс-гас трит.

2. Адекватные оперативные вмешательства, производи мые по поводу язвенной болезни: СПВ, в том числе и резек цией малой кривизны желудка, а при вынужденной резекщн желудка наложением арефлюксного гастроэнтероанастомо за или выключенной петлей кишки по Ру является профи лактикой щелочного рефлюкс-гастрита.

3. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленны; результатов при применении предлагаемых методов хирур гического лечения различных форм рефлюкс-гастрита.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на итоговой научной конференции Ижевского медицинского института, на заседании Ижевского республиканской, хирургического общества, на научно-практической конференции гастроэнтерологов в г. Ижевске, (1991, 1992), не Всесоюзной конференции научного совета АН СССР по физиологии висцеральных систем (Андижан, 1988), на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии АМН СССР (Ростов на-Дону, 1991). По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе методические рекомендации, получено А удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 251 странице, включает 10 фотографий, 15 рисунков, 19 таблиц. Указатель литературы состоит из 185 отечественных и 186 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены наблюдения 404 больных с патологией двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, находящихся "в клинике за период 1982 но 1991 годы. У 367 (90,8%) из них при комплексном обследовании выявлен дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит. У 59 (16,2%) больных наблюдался первичный рефлюкс-гастрит как самостоятельное заболевание, а у 22 из них сочетался и рефлюкс-эзофагито"м. У 177 (48,2%) больных течение рефлюкс-гастрита осложнилось язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, из них у 53 наблюдался и рефлгокс-эзофагит. У 131 (35,7%) больного рефлюкс-гастрит осложнился язвенной болезнью желудка, из них у 22 сочетался и рефлюкс-эзофагитом. Таким образом, сочетание дуоденогастрального и гастроэзофаге-ального рефлюкса наблюдалось у 97 (26,5%).

Из общего числа обследованных большинство составили, мужчины — 338 (84,4%). Возраст больных колебался от 16 до 72 лет. При анализе возрастного состава установлено! что у 334 (82,4%) заболевание чаще встречалось у лиц наиболее трудоспособного возраста — от 30 до 59 лет. Социальный состав больных был разнороден и в одинаковой мере представлен работниками умственного и физического труда. В большинстве случаев продолжительность заболевания превышала 5 (33,2%) и 10 (35,-1 %) лет. Анализ анамнестических данных показал, что из 308 больных с рефлюкс-гзс-тритом и язвенной болезнью у 175 (55,8%) течение заболевания осложнилось острым кровотечением, перфорацией язвы, стенозированием, а у 16 (15%) пациентов наступила малпгнизация язвы.

По нозологическому принципу больные с рефлюкс-гас-тритом распределены на 4 группы. В 1-ую группу включены 37 больных с первичным неосложненным рефлюкс-гастри-том, во 2-ую — 124 с осложненным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в 3-ю с осложненным язвенной болезнью желудка 109 больных, в 4-ую — рефлюкс-гасгрнтом, осложненным рефлюкс-эзофагитом 97 пациентов.

В анализированной серии больных применялось консервативное (40) и оперативное (364) лечение. Операцию резекцию желудка у 149 пациентов завершали наложением продольного гастроэнтероанастомоза Гофмейстеру-Финсте-реру, у 91 больного накладывали поперечный или косо-поперечный анастомоз, у 14— по Ру. Для адекватного дренирования двенадцатиперстной кишки у 32 пациентов резекцию желудка дополняли дуоденоеюноанастомозом. Последний применен также у 21 пациента с неосложненным реф-лкжс-гастритом пои артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки, у И — при СПВ. Органосохра-няющие операции произведены у 94 пациентов. Из них СПВ в изолированном виде применена у 36, с пилоропластикой— у 16 пациентов. Пилоропластнка у 3 произведена по Жабу-лею, а у 13 — в арефлюксном варианте в нашей модификации. У 42 пациентов выполнена СПВ с резекцией малой кривизны желудка или иссечением язвы. Реконструктивные операции на кардии применялись в основном у больных с рефлюкс-эзофагитом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Фундопликация по Ниссену выполнена у 76, а «неполная» фундопликация в нашей модификации — у 18 пациентов.

С целью диагностики рефлюкс-гастрита и сочетанных поражений производилось комплексное обследование больных, включающее как общеклинические, так и специальные лабораторные, инструментальные и морфологические методы. Обязательным являлось определение степени выраженности и интенсивности дуоденогастрального рефлюкса.

При поступлении в клинику анамнестические данные изучались по специально разработанной карте. Помимо обязательных лабораторных и инструментальных обследований применялись и методы исследования, представляющие объективные способы диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода:

— Рентгенологический метод применен у 367 больных. Кроме выявления воспалительных изменений слизистой оболочки, рубцовой деформации, «ниши», функционального состояния физиологической кардии рентгенологический метод позволял установить тонус желудка и его моторно-эвакуа-торную функцию, а также характер имеющихся нарушений дуоденальной проходимости, наличие дуоденогастрального рефлюкса. Дуоденография в условиях искусственной гипо-

топни выполнена у 156 пациентов. Релаксационная дуодено-графия не у всех больных до операции выполнима. В подобных случаях в ряде наблюдений дуодепография проводилась при интраоперационном исследовании.

— Эндоскопическое исследование выполнено у 367 больных. Обращалось внимание на функциональное состояние нилоричсского и кардпального жома, наличие желчи в желудке, гиперемии, отека и эрозпгшо-язвенных поражений слизистой оболочки. Важное значение для выбора способа и объема операции имели данные биопсии. Забор биопсий-иого материала при язве желудка производился из нескольких точек: из края язвы, в некотором расстоянии от нее, а также из грануляционной ткани язвы. Следует помнить, что иногда морфологическая картина малигнизацни язвы обнаруживается лишь в одном из нескольких кусочков ткани.

— Исследование кислотоиродуцирующсй функции желудка производилось у 342 пациентов с помощью аспираци-онно-титрационного метода с максимальным гистаминовым тестом по Kay. Одновременно в желудочном содержимом визуализировали наличие желчи.

— Для количественной характеристики дуоденогастраль-ного рефлюкса применялся радионуклидный метод, основанный на индикации в желудочном содержимом внутривенно введенного радиофармацевтического препарата J 131 бенгальской розы из расчета 0,3 мКюри/кг. Данный радионуклид после селективного депонирования о печени выделяется через желчные пути в кишечник. Аспирацию желудочного содержимого начинали через 1 час после введения препарата, затем из каждой порции отбирали по 3 мл. Интенсивность излучения препарата оценивали в колодезном гамма-счетчике.

— Для более точной оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта пользовались методом измерения давления в различных отделах его с помощью «открытого катетера» — регистрировали суммарное внутрипросвет-пое давление, отражающее базальньш тонус органа.

— Для оценки эвакуаторной функции желудка помимо рентгенологического метода у 46 больных и 5 здоровых лиц применена динамическая радиосцинтнграфия. Для количественной оценки эвакуаторной функции желудка использовали следующие показатели время начала эвакуации (в мин.) радионуклида из желудка в тонкую кишку, Т—

время половинного опорожнения желудка (в мин.), Т— бремя полного опорожнения желудка от стандартного ' завтрака (в мин), О — остаток пищи в желудке через 180 минут от начала исследования (в процентах).

— Морфологическое исследование выполнено на биопсий-ном материале, взятом из антрального отдела и тела желудка по малой кривизне, а также у животных при создании экспериментальной модели тотального дуоденогастрального ре-флкжеа. Материал для гистологических исследований фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин. Срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилин — эозином но Ван-Гизону, толуидиновым синим, проводили Шик-реакцию.

— Изучение функциональных характеристик защитного слизистого барьера желудка с помощью биохимических методов. Суммарные гликозаминогликаны (ГАГ) определяли в желудочном соке и в слизистой оболочке желудка по уровню глюкуроновых кислот; серомукоиды из слизистой оболочки определяли по уровню входящих, в них белка и гексоза-минов. Для суждения о качественных изменениях в серому-коидах слизистой оболочки рассчитывали показатель соотношения белки/гексозамины. Указанные параметры определяли как в хронических экспериментах, на 20 беспородных собаках, так и в клинике у пациентов рефлюкс-гастритом, осложненном язвенной болезнью желудка (материал резекции).

— Величину обратной диффузии ионов водорода (ОДН + ) определяли с помощью инфузнойного теста.

Цифровой материал исследований обрабатывали методом вариационной статистики на микро-ЭВМ «Электроника-БЗ-34» с применением программ (А. Н. Цветков, 1982). Достоверность различий оценивали по критерию Стъюдента (при Гк0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роль агрессивных и защитных факторов в патогенезе ре-флюкс-гастрита.

Анализ результатов исследований показал, что патогенез рефлюкс-гастрита представляет собой сложное взаимодействие нескольких факторов, возникающих вследствие заброса в желудок дуоденального содержимого при нарушениях дуоденальной проходимости. Наступает изменение ацидности же-

лудочиого сока п протсолнтической активности как в ба-зальных условиях, так и после стимуляции секреции. При этом выявлены значительные различия, связанные с интенсивностью рефлюкса и особенностями течения заболевания. При осложненном течении рефлгокс-гастрита имеется тенденция к повышению кислотно-пепгкческой активности желудочного секрета по сравнению с неосложненным течением. Это выражается в увеличении количества секрета во всех порциях, в повышении дебита свободной соляной кислоты и дебита пепсина с достоверным различием (Рс0,005). Кис-лотно-пептическая агрессия особенно выражена при реф-лгокс-гастрите, осложненном пилородуоденальными язвами. Базальная секреция свободной соляной кислоты увеличилась в 6,2 раза, стимулированная — в 4,1, а дебит пепсина — 1,5 раза по сравнению с неосложненным рефлюкс-гастритом. Полученные данные указывают на важную роль кислотно-пептического фактора в патогенезе рефлюкс-гастрита. Однако при язвах желудка I типа и рефлюкс-эзофагите показатели желудочной секреции в базальной и стимулированной фазах у большинства больных повышены незначительно. Эти данные свидетельствуют о том, что помимо кислотно-пептнческого фактора, существуют и другие механизмы, способствующие язвообразованию, в частности, нарушение мо-торно-эвакуаторной функции желудка н двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологическими исследованиями установлены различные нарушения моторно-эвакуаторной функции указанных органов: наличие натощак в желудке жидкости и. увеличение размеров и изменение тонуса его, задержка пли ускорение начальной эвакуации из желудка. Наибольшее увеличение размеров желудка и повышенное количество жидкости в нем зарегистрировано у пациентов рефлюкс-гастритом, осложненным язвой желудка 1 типа н рефлюкс-ээофагитом. У большинства больных с неосложненным течением рефлюкс-гастрита н осложненным пилородуоденальными язвами мо-горно-эвакуаторная функция характеризовалась нормотонич-иостью желудочной стенки и порционно-ритмическим типом эвакуации. Задержка начальной эвакуации из желудка отмечалась одинаково часто во всех группах (от 19,3 до 22,4%) и 5ыла обусловлена как функциональными поражениями же-чудка в виде пилороспазма, так и механическими причинами. Ускорение начальной эвакуации (4,5—11, 25°/о) во всех •руипах наблюдалось при несостоятельности пилорического кома. У преобладающего большинства обследованных

(88,2—89,7%) было установлено замедленное продвижение контрастного вещества по двенадцатиперстной кишке и ма-ятникообразные перемещения его с дуоденобульбарным и дуоденогастральными рефлюксами. Последние во всех группах были обнаружены рентгенологически одинаково часто — у 86,2—86,4% пациентов.

При реляксационной дуоденографии (156 пациентов) установлены следующие причины нарушения дуоденальной проходимости: рубцово-спаечная деформация дуоденоеюнально-го перехода у 51 (32,7%), высокий дуоденоеюнальный переход — у 48(30,9%), артерномезентериальная компрессия — у41 (25,9%) больного. У 16 (10,5%) нарушения дуоденальной проходимости носили функциональный характер.

По данным проведенных исследований состояния эвакуа-торной функции желудка с помощью динамической гастро-сцинтиграфии у больных рефлюкс-гастрнтом как при неос-ложненном, так и осложненном течении заболевания до операции выявлены нарушения эвакуаторной функции желудка как по показателю начало эвакуации, полупериода выведения радионуклида, так и по времени полного опорожнения желудка. В группе больных неосложненным рефлюкс-гаст-ритом и осложнением пилородуоденальными язвами отмечено достоверное увеличение скорости эвакуации желудочного содержимого по основным параметрам ( Ь. , Т'/г, Т) по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (Р<:0,005). Ни у одного больного через 120 минут от начала исследования не определялась остаточная радиоактивность над зоной желудка. При рефлюкс-гастрите, осложненном язвой желудка I типа и рефлюкс-эзофагитом имелось замедление эвакуации пищи по всем показателям. В среднем остаточная радиоактивность у больных рефлюкс-ззофагитом составила 4,2±1,0%), а у больных язвой желудка I типа — 10,6±3,6% от исходной дозы изотопа. Обнаруженные нами изменения позволяют сделать заключение об определенной роли гастро-стаза в патогенезе желудочных язв и рефлюкс-эзофагита. Одновременно при манометрическом исследовании выявляли нарушение тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом отмечалось повышение базального тонуса в двенадцатиперстной кишке до 220-240 мм вод. столба, что свидетельствует о наличии дуоденальной гипертензии у больных с дуоденогастральным рефлюксом. Это в свою очередь приводило к развитию несостоятельности пилорического жома и повышению тонуса желудка, где базальное давление ко-

- й -

лебалось- в среднем от 140 до 165 мм вод. столба. В свою очередь длительное повышение внутрижелудочного давления приводило у ряда больных к развитию несостоятельности кардиального жома и гастроэзофагеальному рефлгоксу и ре-флюкс-эзофагнту, а у некоторых к грыже- пищеводного отверстия диафрагмы.

Изучение интенсивности дуодеиогастрального рефлюкса, проведенного радионуклндным методом, показало разную степень выраженности его. Наименьший .уровень, рефлюкса выявлен в группе больных с пплородуодснальными язвами, он лишь незначительно превышал показатель контрольной группы здоровых лиц, превалировал слабый передней степени рефлюкс. При диффузном рефлюкс-гастрнте, а также при осложнении язвой желудка 1 типа и рефлюкс-эзофагитом уровень рефлюкса значительно превышал аналогичный, показатель контрольной группы и.превалировал у больных средней и высокой интенсивности, рефлюкс.

При сопоставлении ■ данных радиологического исследования с данными эзофагогастродуоденоскопни и гастробиопсин выявлена корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки желудка и интенсивностью желчного рефлюкса. При слабо выраженном рефлюксе у больных изменения слизистой'оболочки желудка определялись в виде поверхностного гастрита, а интенсивный рефлюкс (11^-1 И степень) приводил ю развитию атрофии сли-зистойоболочки; желудка антрального отдела и тела желудка и к перестройке ее по кишечному типу, которая выражалась в появлении бокаловидных клеток и очаговой энтероли-зации. Энтеролизация слизистой оболочки желудка, выявлена у 37% больных-в ентральном отделе ну 22%—■ в области тела. Наиболее тяжелые формы атрофического гастрита с энтеролизацией слизистой, оболочки наблюдались у больных с длительным течением болезни с наличием выраженного, рефлюкса.

Изучение защитного барьера слизистой оболочки желудка, проводимого в хроническом эксперименте в динамике в условиях тотального дуодеиогастрального рефлюкса и п клинике у больных с дуоденогастральным- рефлюксом разной степенью выраженности показало значительное снижение функционального состояния его. Хотя в эксперименте в динамике через 3 и 6 мес. после создания модели дуодеиогастрального рефлюкса гистологически- установлено увеличение елнзеобразования (возрастание в теле желез числа кле-

ток, содержащих слизь, выраженная Шик-реакция), биохимическими исследованиями доказано угнетение синтеза таких биополимеров слизи, как гликозаминоглнконы, гексоза-мины. Так, концентрация ГАГ в слизистой оболочке желудка через 3 мес. после операции снизилась на 11,4%, через 6 мес. — 49,3%. Уровень гексозаминов серомукоидов слизистой оболочки снижался соответственно на 18 и 30%. Последние подтверждены и в клинике у больных. Величина ГАГ в желудочном соке у больных язвенной болезнью с выраженным рефлюксом оказались на 23,8% ниже, чем у больных язвенной болезнью без дуоденогастрального рефлюкса, а в слизистой оболочке —! на 27%, отмечено также значительное снижение гексозаминов в серомукоидах. Это приводит к качественному изменению слизи, снижая ее возможности как защитного барьера слизистой оболочки к повреждающий факторам. Одновременно в эксперименте при электронной микроскопии выявлялось нарушение кровотока н повышение функциональной активности париетальных клеток.

Уровень обратной диффузии ионов водорода является наиболее точной характеристикой состояния защитного слизистого барьера. В контрольной группе (интактный желудок) она составила — 0,14±0,04 мэкв за 15 мин. У больных реф-люкс-гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной .кишки и желудка величина ОДН-Ь значительно выше и составила соответственно —2,73±0,14; —2,95±0,7; —4,7±1,0, т. е. при дуоденогастральном рефлюксе происходит значительное усиление ОДН + , особенно это выражено при язвенной болезни желудка, что играет большое значение для определения структуры и функции слизистой оболочки.

Клиническая симптоматология и диагностика рефлюкс-)гастрита

Проведенные исследования показали, что для рефлюкс-гастрита характерно хроническое течение с периодическими обострениями. Клинические проявления его характеризуются разнообразными симптомами, но длительно может протекать губклинически. Наиболее характерны следующие симптомы: тупые, ноющие боли в животе (81,4%), появление болей связано с приемом пищи (79,2%), тошнота (68,3%), горечь во рту (57,6%), рвота при обострении (62,5%), отрыжка (65,8%), изжога (45,2%).

При осложнении рефлюкс-гастрита язвенной болезнью и эзофагитом сиптомокомплекс последних проявляется, как ос-

нопное заболевание, что обусловливает трудности их характеристики. Дифференциальная диагностика при этом основывается на сопоставлении клинических симптомов болезни, данных функциональной оценки желудка, а также на результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического исследований. Следует подчеркнуть, что информативность диагностических методов при рефлюкс-гастрите не одинакова. Важное значение имеет целенаправленное рентгенологическое исследование. С его помощью обычно, удается верифицировать не только дуоденогастральный ре.флкже, но и гастроэзофагсальный, исключить полип, рак, язву и другую патологию желудка. Однако стандартное рентгенологическое исследование у многих больных не позволяло выявить причину рефлюкса. Этому во многом способствовала реляксационная дуоденография. Она имеет большое значение для дпфференциаотной диагностики механических и функциональных форм нарушения дуоденальной проходимости. Анализ проведенных исследований показал, что у 89,5% больных с дуоденогастральный рефлюксом и рефлюкс-гастрптом были выявлены органические изменения, обуславливающие развитие рефлюкса. Реляксационная дуоденография до операции в ряде случаев невыполнима. В подобных случаях затрудняется диагностика причины рефлюкса, что может привести к неадекватному выбору метода операции. Большое значение в этом плане уделялось характеру операционной находки, а иногда производилась интраоперациби-ная дуоденография.

Одним из информативных методов при диагностике со-четанных поражений эзофагогастродуоденальнон зоны является фиброгастроскопия с прицельной биопсией. Характерными признаками рсфлюкс-гастрита являются морфологические изменения слизистой оболочки желудка, особенно перестройка слизистых желез по кишечному типу — энтеролизация. Наиболее тяжелые формы атрофического гастрита с эитеролизацией слизистой оболочки наблюдались у больных с длительным течением болезни и с интенсивным дуоденогастральный рефлюксом.

Анализ результатов исследований показал взаимообусловленность и изменяемость клинической, рентгенологической и гистологической картины в зависимости от интенсивности рефлюкса и длительности заболевания, что позволило нам разработать основные дифференциально-диагностические критерии различных форм рефлюкс-гастрнта и предло-

жить клиническую классификацию. Данная классификация, на наш взгляд наиболее полно отражает современное понимание сущности заболевания, типов и вариантов клинических проявлений и течения, представляющих собой основу для лечебной тактики.

Консервативное лечение больных с рефлюкс-гастритом

Тактика лечения больных с рефлюкс-гастритом основывалась на учете данных клинической классификации заболевания. При рефлюкс-гастрите легкой и средней тяжести течения и интенсивности рефлюкса I-II степени успех приносил консервативное лечение. Больным с тяжелым течением рефлюкс-гастрита интенсивностью рефлюкса II-III степени, с частыми обострениями и при выявлении механических препятствий дуоденальному пассажу пищи или при осложненном течении заболевания применялось оперативное лечение.

Консервативное лечение должно быть комплексным и проводиться в условиях стационара. Комплекс консервативных мер дополняли орошением желудка с теплым раствором фурациллина в смеси 3% раствором перекиси водорода в сочетании с паранефральными новокаиновыми блокадами с канамицином, что повышало эффективность лечения. Процедура промывания желудка с указанным раствором повторялась через день и проводилась 4—5 раз на курс лечения. Клиническая симптоматология рефлюкс-гастрита отличается упорным течением, малой эффективностью медикаментозного' лечения. Используя предложенный метод лечения уже после 2—3 промываний желудка и новокаиновых блокад с канамицином достигался симптоматический эффект. Указанный способ лечения наиболее эффективным оказался при лимфо-адените, обусловливающий артериомезептсриальную компрессию.

Включение указанных процедур в комплексную предоперационную противоязвенную терапию приводило к полному рубцеванию или значительному уменьшению язв у 89,3% больных при менее продолжительном курсе лечения, в то время как применение традиционного противоязвенного лечения приводило к успеху только у 63% пациентов.

Хирургическое лечение различных форм рефлюкс-гастрита

Недостаточная эффективность консервативной терапии рефлюкс-гастрита в ряде случаев вынуждает прибегать к шрургичсскому лечению. Показаниями для хирургического течения могут быть: тяжелое клиническое течение, интенсив-шй дуоденогастральный рефлюкс (II—IIIстепень) с дли--ельной экспозицией в желудке, сохраняющийся и после консервативного лечения в условиях стационара, частые рецидн-)ы заболевания.

Выбор метода операции представляет определенные труд-юсти, особенно осложненной формы рефлюкс-гастрита. Три хирургическом лечении первично неосложненного реф-иокс-гастрпта нами применялись операции, сохраняющие шесаж пищи по двенадцатиперстной кишке у 38 пациентов. 4з них у 17 произведена операция Стронга, а у 21 — дуоде-юеюноанастомоз (у 15 — поперечный, у 5 —продольный и ' 1 у-образный).

Современные способы хирургического лечения дуоденаль-юй язвы, а в ряде случаев и желудочной, предполагают сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, поэто-1у применение подобных операций должно учитывать ее функциональное состояние. Первый опыт СПВ показал, что ■ больных с высокой исходной продукцией соляной кислоты осле операции сохраняется значительная кислотность, что аит опасность рецидива язвы. Поэтому нами разработан но-ый варианторганосохраняющей операции — СПВ, дополнен-ая резекцией малой кривизны желудка. Данная операция озволяетсохранить антральную моторную функцию желуд-а, более надежно подавить его секреторную функцию не олько путем денервацин кнелотопродуццрующей зоны, но за счет уменьшения обкладочных клеток, расположенных :о малой кривизне желудка. Данная операция применена ами у 24 больных язвой желудка I типа. Прп этом произво-.нлась по показаниям и коррекция нарушенной дуоденаль-:ой проходимости. Всего органосохраняющие операции СПВ, в том числе и с резекцией малой кривизны желудка ыполнены у 94 больных рефлкжс-гастритом, осложненным звенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки).

Известно, что при органосохраняющнх операциях в ряде лучаев показана пилоропластнка. К сожалению, используе-ые способы пилоропластики связаны с разрушением прив-атника н созданием широкого просвета гастродуоденально-

го перехода, что приводит к потере эвакуаториой и барьерной функции. В последнее время некоторые авторы предпочитают дуоденопластику, однако из-за сложности она не всегда выполнима.

Намн в качестве дренирующей операции при пилородуо-денальных стенозах разработана в эксперименте и применена в клинике у 10. больных арефлюксная пилородластика (поперечный гастродуодецоанастомоз) с сохранением естественного пилорического жома. Рентгенологически после указанной операции наблюдался порционный тип эвакуации. Эндоскопически у 10 больных в момент осмотра анастомоз смыкался. Незначительный заброс желчи имелся у 3 больных, причем у 2— через сохраненный пилорпческий жом, а не через анастомоз.

Прн вынужденной резекции желудка в последние годы предпочтение отдавали экономной резекццц (антрумэктомия) с максимальным иссечением малой кривизны и поперечным гастроэнтероанастомозом. Данная операция выполнена у 91 больного. Конструкция анастомоза усовершенствована наложением непрерывного однорядного серо-серозномышсчно-подслизнстого шва, не проникающего в просвет органа, что обеспечивает заживление раны первичным натяжением. При сочетании рефлюкс-гастрита и декомпенсированным дуоде-постазом гасгроэнтероанастомоз при резекции желудка дополнялся дуоденоеюноанастомозом с целью адекватного дренирования двенадцатиперстной кишки и профилактики щелочного рефлюкс-гастрита. Данная операция применялась и при сомнении в надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

При хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита, особенно в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нами у 18 пациентов применялся усовершенствованный способ «неполной» фундопликации наряду с фундопликациейпо Ниссену (76 пациентов). В послеоперационном периоде после «неполной» фундопликации осложнецня, присущие данной операции, не наблюдались, в то время как после фундопликации по Ниссену у 4 (8%) больных наблюдалась тран-зиторная дисфагия, а у одного больного возник рецидив грыжи. Градиент пищеводно-желудочного давления (основной манометрический показатель состоятельности функции физиологической кардни) увеличился после «неполной» фундопликации также, как и после фундопликации но Ниссену с 0,2±0,05 до 0,5±0,1 мм вод. ст. Таким образом, предло-

- м

женный способ «неполной» фуггдоплцкации наравне с операцией Ниссена обладает достаточным антнрефлюксным эффектом. Но он лишен недостатков, характерных для операции Ниссена в послеоперационном периоде (дисфагия, невозможность срыгивания, соскальзывания манжеты и др.) и возможно широкое применение в клинической практике.

Щелочной рефлюкс-гастрит развивается после операции га желудке, чаще после резекции желудка по Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финетерера. Нами выполнены лгератишше вмешательства у М пациентов с неосложнен-гым и осложненным щелочным рефлюкс-гастритом. Показа-шем к реконструктивной операции у 3 пациентов явилось :очетание рефлюкс-гастрита с синдромом приводящей пет-111, у 2 — щелочной рефлюкс-гастрит осложнился рециди-юм язвы после СГ1В с пилоропластикой по Жабулею, у 9 шциентов — пептической язвой гастроэнтероанастомоза пос-1е резекции желудка по Бильрот-11,у всех больных выполне-1а операция по Ру, предпочтение отдавали термино-латераль-юму (конец в бок) анастомозу в нашей модификации. Резуль-аты лечения 14 пациентов, оперированных по Ру с попереч-1ым гастроэнтероанастомозом оказались хорошими. У всех ¡ациентов восстановилась трудоспособность. Эндоскопически [ рентгенологически в динамике рефлюкс кишечного содер-кимого в культю желудка не наблюдался.

Результаты хирургического лечения рефлюкс-гастрита

После различных видов оперативных вмешательств нами роведено изучение функционального состояния желудка моторно-эвакуаторная, кислотопродуцирующая функция и нтенсивность рефлюкса), а также результатов операции в лижайшем и отдаленном периоде у больных с неосложнен-ым рефлюкс-гастритом и осложненным язвенной болезнью.

Рентгенологическое изучение моторно-эвакуаторной |упкции культи желудка произведено у 233 больных. Из их у 132 наложен продольный гасгроэнтероанастомоз, а у 01 — поперечный. Цилиндрическая и воронкообразная фора культи, указывающая на нормотоничиость желудочной генки, наблюдалась у 94 (71,1%) в группе больных с про-ольным соустьем по Гофмейсгеру-Финстереру и у 79, (78,2%) поперечным анастомозом. Время эвакуации после резекции :слудка по Гофмейстеру-Финстерсру у 86

(65,2%) наступило в течение 40 минут. Ускоренная эвакуа ция характерна для больных с широким продольным анас томозом. При поперечном анастомозе эвакуация бариево! взвеси в сроки к нормальным (до 2 часов) наблюдалась у 6 (63,3%). При этом превалировал порционный тип эвакуа цни, а при продольном анастомозе порционный тип эвакуа цни наблюдался только у 12 (9%) пациентов. Рентгенологи чески, дуоденогастральный ррфлюкс верифицирован у. 79,9° пациентов после продольного анастомоза и у,17,9% —поел поперечного.

Проведение эндоскопического исследования показало, чт щелочной рефлюкс-гастрит после резекции желудка по Гоф мейстеру-Финстерсру наблюдался у 89,97о обследованных, с поперечным анастомозом — у 16,3%, с анастомозом пор — не наблюдался ни у одного пациента. После СПВ, в. toi числе н с резекцией'малой кривизны щелочной рефлюкс-гас трит наблюдался у 12%, после арефлкженой пилоропластик (поперечный'гастродуоденоанастомоз) —, у 167о, а после пи лоропластикипо Жабулею — у 100% обследованных.

Интенсивность дуоденогастрального рефлкжеа изучалась-с помощью аспирационно-радионуклидным > методом'-у 67 па циентов после различных типов операции;1 Наивысший ^ урс вень рефлюкса отмечен: в группе больных, перенесших резек цию желудка по Гофмейстеру-Финстереру и после СПВ пилоропластикой.. по ■ Жабулею,. превалировала III степен рефлюкса. После остальных .типов^операции наблюдаемы рефлюкс был неинтенсивный, в основном I степени.

Кислотообразующая функция желудка после операции ис следована у 112 пациентов. Пбсле резекции 2/3 желудк ВПК снизилась на 96,8%, а МПК —■ на 98%, после антр> мэктомии с иссечением малой'кривизны желудка — соответ ственно на 92,3 и 96,4%. После изолированной СПВ БП1 снизилась на 88,6% МПК — на 68,3%, а после СПВ-с резеь цией малой кривизны — соответственно на 93,6% и 79,9%.

Оценка результатов-хирургического лечения во много зависит от характера течения после' операционного период и осложнений. После-резекции желудка по Бильрот-11 уме один больной от недостаточности швов" культи двенадщт перстной кишки и перитонита,-один —от пневмонии, летал! ность составила .0,9%. После-остальных типов-операции л< тальных исходов не было. У 313 (86%) оперированных больных послеоперационный период протекал без осложнений, а уЕ

(14%) наблюдались осложнения. Наиболее чаще осложнения наблюдались после резекции желудка: после резекции 2/3 желудка по Бильрот-11 — у 27 (21,1%), несколько меньше после антрумэктомии с иссечением малой кривизны — у 13(15,4%), после органосохраняющих операции — у 11(8%) пациентов.

Отдаленные результаты операции оценивали по А. Н. Ви-зик. После операции с сохранением дуоденального пассажа у больных с первично неосложненным рефлюкс-гастритом частота симптомов рефлюкс-гастрита достоверно изменилась. Наибольшее число отличных и хороших результатов получено после дуоденоеюностомин — у 19 (90,5%) пациентов. Результаты операции не зависели от тнпа анастомоза. Трудоспособность восстановилась у всех полностью. Только у 2 больных отмечены удовлетворительные результаты. После операции Стронга, выполненной как самостоятельная, у 59% получены отличные и хорошие результаты, у 35% — удовлетворительные и у 1 пациента наблюдался неудовлетворительный результат.

Отдаленные результаты операции у больных с рефлюкс-гастритом, осложненным язвенной болезнью, изучены в сроки от 3 до 10 лет у 267 (96,7%) пациентов. Отличные и хорошие результаты после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру — Финстереру получены у 64,2%, удовлетворительные—у 33,1%» и плохие — у 2,7% больных. После резекции желудка с поперечным анастомозом отличные и хорошие результаты в отда-ченные сроки наблюдались. V 92,3%, удовлетворительные •— 7,7%. Плохие не отмечены. После изолированной СПВ отличные и хорошие результаты были у 87,3%, удовлетворительные — у 8,5 и плохие — у 4,2% пациентов. После СПВ с резекцией малой кривизны отличные и хорошие результаты получены у 96,2%, удовлетворительные — у 4,8%, плохие не наблюдались.

Средний срок нетрудоспособности после резекции 2/3 желудка составил 128 дней, причем 22,4% оперированных сменили свою профессию, получили инвалидность 2 группы — 1 и 3 группы — 4 пациента. Средний срок нетрудоспособности после антрумэктомии составил 73 дня, после СПВ — 56, после СПВ с резекцией малой кривизны или иссечением язвы —■ 48 дней. После органосохраняюших операций к работе по своей специальности вернулись 94,5%, тогда как после резекции желудка — 55,6% пациентов. Предотвращенный экономический ушерб по состоянию на 1990 год после экономной резекции желудка составил 173600 рублей, а при выполне-

нии органосохраняющих операций 244688 рублей по отношению к резекции 2/3 желудка по Бильрот-11 в модификации Гофмейстера-Финстерера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования убедительно показали, что наличие стойкого и длительного дуоденогастрального реф-люкеа следует рассматривать как явление патологическое. Ппп неинтенсивном рефлюксе морфофункциональные изменения характеризуются развитием поверхностного рефлюкс-гастрита, локализованного первоначально в антральном отделе. При этом отмечается значительное повышение секреторной и протеолитической активности слизистой оболочки желудка,ускорение эвакуации из желудка, а нарушение дуоденальной проходимости приводит к более длительной задеп-жкс агрессивного желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке, особенно в бульварном отделе при наличии дуоденобульбарного рефлюкса и при недостаточной нейтрализации его —' к появлению язвы. Этим следует объяснить частую локализацию язвы в луковице двенадцати-пепстной кишкн и пнлорическом отделе желудка. Лишь при интенсивном и длительном рефлюксе в слизистой оболочке желудка наступают атрофические изменения с метаплазией кишечного эпителия. Хотя при этом кислотообразующая и протеолитпческая активность желудочного сока снижается, но на фоне гастростаза и резкого угнетения защитного барь-епа слизистой оболочки она может играть существенную ноль в патогенезе язвы желудка. Наличие стойкого гастростаза при дуоденогастпальном рефлюксе следует рассматривать и как одного из факторов, способствующих развитию несостоятельности кардии и развитию рефлюксэзофагита.

Выбор метода лечения рефлюкс-гастрита должен быть индивидуализированным, при пеинтенсивном рефлюксе консервативное лечение бывает достаточно эффективным. При тяжелом течении рефлюкс-гастрита, особенно сочетающийся механической формой нарушения дуоденальной проходимости, возникает необходимость прибегать к хирургическому лечению. Из опепацин с сохоанением пассажа пиши по две-налиатипепстнон кишке дренирующую функцию в достаточной степени выполняет дуоденоеюноанастомоз. Самостоятельно выполненная операцця Стронга не устраняет полностью дуоденогастральный рефлюкс, особенно при артериоме-зентериальнон компрессии двенадцатиперстной кишки.

Сравнительная оценка неходов хирургического лечения :флюкс-гастрига, осложненного язвенной болезнью с уче-'М функционального состояния желудка, ближайших и отменных данных, сроков временной нетрудоспособности и ономической эффективности подтверждает целесообраз->сть применения органосохраняюцдих операций, а при выведенной резекции — применение антрумэктомии с иссече-ем малой кривизны и арефлюксным гастроэнтероанасто->зом пли выключенной по Ру петлей кишки. При осложне-и рефлюкс-гастрита рефлюкс-эзофагитом хорошие резуль-ты могут быть получены при применении разработанной ми «неполной» фундонликации, которая позволяет эффек-вно корригировать замыкатсльную функцию кардиального хм а.

Следовательно, дуоденогастральный рефлюкс часто встре-ется у больных с патологией азофагогастродуоденальной стемы. Обусловленный механическими и функцнональны-причинами, он оказывает отрицательное влияние не толь-на течение самого заболевания, но и в большей степени ределяет исход отдаленных результатов оперативного лече-я, приводя к возникновению щелочного рефлюкс-гастрита. зработанные нами арефлюксные органосберегающие и ор-шеохраняющие операции во многом будут способствовать зрешению данной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной появления дуоденогастрального [)люкса является нарушение моторно-эвакуаторной функ-I тонкой и толстой кишки и последующее повышение дав-шя в двенадцатиперстной кишке и желудке. Это приво-■ к более длительной задержке агрессивного желудочного .ержимого в двенадцатиперстной кишке и при недостаточ-I нейтрализации его к появлению язвы. При нарушении [ыкательной функции привратника создаются условия [ дуоденогастрального рефлюкса, гастросгаза, снижения истентиости слизистого барьера и появлению язвы жс-,ка, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофаги-

2. Дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит у не-рированных больных целесообразно разделить на первич-[ неосложненный рефлюкс-гастрит и осложненный язвен-

болезныо или эзофагитом. У оперированных больных деногастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс возпи-г чаще всего, как следствие нефизиологической, неадек-гой операщш на желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Дуоденогастральный рефлюкс, возникающий после 4 экологически неадекватных операций на желудке и двеш цатиперстной кишке (операция Бильрот-П в' моднф.цкац Гофмейстера-Финстерера, неадекватная пилоропластика) также может протекать как в виде неосложиенного ре люкс-гастрита и эзофагита, так и с осложнением в -ви рецидива язвы или рака культи желудка в отдаленном пе|

оде.

4. Надежных средств профилактики первичного рсфлю! гастрита как неосложиенного, так и осложненного язвень болезнью не существует, в то время как послеоперационн щелочной рефлюкс-гастрит можно предупредить фпзиоло чески адекватными оперативными вмешательствами, про водимыми по поводу язвенной болезни: СПВ, в том числ< резекцией малой кривизны желудка, а при вынужденг резекции желудка — наложением арефлюксного гастроэн роанастомоза или с выключенной по Ру петлей кишки.

5. Показаниями для хирургического лечения первичш и послеоперационного рефлюкс-гастрита являются тяже; клиническое течение, выраженный дуоденогастральный р< люкс с длительной задержкой в желудке и частые реци, вы заболевания, плохо поддающиеся консервативной те)

пии.

6. Выбор метода опе]рацни должен быть индивидуали рованным. При первичном неосложненном рефлюкс-гастри сочетающимся механической формой дуоденостаза целесообразно выполнять дуоденоеюноанастомоз в сочетании с о рацией Стронга, а при послеоперационном щелочном р< люкс-гастрите следует производить реконструктивную о рацию по Ру. При первично осложненном рефлюкс-гастр] дуоденальными и желудочными язвами методом выб< следует считать СПВ, в том числе и с резекцией малой к визны желудка, а при резецирующих операциях — ант мэкэктомию с иссечением малой кривизны и арефдюксн гастроэнтероанастомозом или па выключенной по Ру пет

7. При рефлюкс-эзофагите хорошие результаты мо быть получены при применении разработанной нами «ней ной» фундоплнкации, которая позволяет эффективно кор гировать замыкательную функцию нижнепищеводного сфиш тера как при рефлюкс-эзофагите, так и при грыже пищев ного отверстия диафрагмы и операциях на желудке.

8. При органосохраняющих операциях по поводу рубцо-во-язвенных пилородуодеиальных стенозах целесообразно дополнить арефлюксной пилоропластикой (поперечный гаст-родуоденоанастомоз), которая позволяет наиболее полноценно снизить дуоденогастральный рефлюкс.

9. Использованные нами хирургические способы коррекции дуоденогастральиого и гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений сопровождались минимальным операционным риском, малой частотой послеоперационных осложнений и хорошими отдаленными результатами. Сроки нетрудоспособности при антрумэктомии с иссечением малой кривизны на 54,9±2,0 дней ниже, чем после резекции желудка по Гоф-мейстеру-Финстереру, и составили 73,1 ±3,5 дней, после СПВ — на 71,9 дней и составили 56,1 ¿3,5 дней, а после СПВ с резекцией малой кривизны или иссечением язвы — 48±2,5 дней по сравнению со 128 днями после операции по Бплъ-рот-П в модификации Гофмейстера-Фннстерера.

10. При хирургическом лечении первично осложненного рефлюкс-гастрита язвенной болезнью предотвращенный экономический ущерб в связи с применением экономной резекции желудка с иссечением малой кривизны составил 173600 рублей, а при выполнении органосохраняющих операций (СПВ, в том числе с резекцией малой кривизны)—244688 рублей по состоянию на 1990 год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенного исследования считаем целесообразным рекомендовать для клинической практики следующее.

1. При патологии органов эзофагогастродуоденальиой зоны следует обращать внимание на наличие дуоденогастральиого рюфлюкса, который способствует развитию первично неосложненного рефлюкс-гастрита и осложненного язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом и выявлять причины его появления.

2. Больные первичным и песлеоперационным щелочным рефлюкс-гастрнтом подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога с целью выявления осложнений. При обострении заболевания следует проводить курс консервативной терапии в условиях специализированного стационара.

3. При тяжелом клиническом течении и неэффективности консервативной терапии рефлюкс-гастрита как неосложнен-

ного, так н осложненного целесообразно своевременно направлять для хирургического лечения. Операция должна предусматривать адекватную коррекцию дуоденогастралыюго н гастроэзофагсального рефлюкса с учетом основной патологии с целыо профилактики щелочного рефлюкс-тастрита.

4. В послеоперационном периоде следует проводить реабилитационное лечение в условиях стационар-поликлиника-профилакторпй или санаторно-курортное лечение.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кутявин Л. И. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. /./Органная гемодинамика и моторика. — Ижевск. — 1983—С.29-30.

2. Кутявин Л. И. Хирургическое лечение медиогастраль-ных язв, сочетающихся рефлюкс-гастритом.//Тез докл. Всес. конф., посвященной 100-летию со дня рождения И. П. Ра-зепкова. Андижан. — 1988. — С. 130.

3. Кутявин Л. И., Морякова В. Т., Мерзлякова Н. С. Современные методы диагностики рефлюкс-гастрита//Научно-технический прогресс и охрана здоровья населения в условиях перестройки.— Ижевск.—1988. — С.27.

4. Кутявин Л. И., Попова Н. М., Кутявина Л. Н. Резерв снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности от сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных заболеваний и травм путем усовершенствования диспансерного наблюдешь/Совершенствование организации производства в условиях перестройки: Тез. докл. научно-практ. конф. — Ижевск,—1988 —С. 152.

5. Патохимия соединительной ткани. Шараев П. И., Иванов В. Г., Кутявин Л. И., Алексеева Н. К.//Тез. докл. Науч-но-практ. конф. «Биохимия — медицина. Молекулярные механизмы формирования патологических состояний». —Л.— 1988.—, С. 209.

6. Показатели обмена гликозаминогликанов и гликопро-теипов при язвенной болезни желудка. Шараев П. И,, Иванов В. Г., Кутявин Л. И., Алексеева Н. К. //Деп. в ВНИИМИ 31.07.89. Д-18152.

7. Кутявнн Л. И. Профилактика рефлюкс-гастрита у больных с резекцией желудка//Тез. докл. Научно-практ. конф.

«Социально-гигиенические, медицинские аспекты управления здравоохранением». — Ижевск. —1989. — С. 57—58.

8. Кутявин Л. И., Винакопскнй Б. В., Матюгина В. 3. Рентгенотерапия острых анастомозитов после резекции желудка // Научно-практ. конф., посвященная 100-летию курорта Варзн-Ятчи. Ижевск. — 1989,—С.99—100.

9. Муравьев М. Ф., Кутявин Л. И., Зубкова П. С. Реабилитация больных после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/'/Научно-практ. кот])., посвященная 100-летию курорта Варзн-Ятчи. —Ижевск. — 1989. — С. 112—.114.

10. Шарасв ГТ. Н., Иванов В. Г., Кутявин Л. И. Изучение обмена гликозамнногднкаиов при воздействии на организм стрессогенными факторами // Вопр. мед. химии.—1989— № 4,—С. 20—23.

11. Кутявин Л. И., Морякова В. Т., Шулятьев В. И. Основные направления в хирургии дуоденальных язв//Пути совершенствования организации медицинской службы на п/о «Ижмаш». Тез. докл. научно-практич. конф., посвященной 50-летию МСЧ «Ижмаш». — Ижевск.—1990.— С. 86.

12. Кутявин Л. И. Рефлюкс-эзофагнт и кардиальиый син-дром//Школа-семинар «Вопросы сердечно-сосудистой патологии». Тез. докл. — Ижевск.—1990.— С. 27.

13. Кутявин Л. И., Шулятьев В. И. Спонтанный разрыв пищевода//Сов. медицина. —1990,—№ 4 — С. 120—121.

14. Эндоскопическая лазеротерапия гастродуоденальных язв. Кутявин Л. И., Бараков А. В., Морякова В. Т., Баранова Т. С.//Актуальные проблемы применения магнитных и электромагнитных нолей в медицине.— Л. —1990.— С.

15. Кутявин Л. И. Выбор способа операции при реф-лкжс-гастрите и язвенной болезни желудка. Метод, рекомендации. — Ижевск.—1991.— 15 с.

16. Кутявин Л. И., Попова Н. М. Критерии оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни//Эко-номика, экология, здоровье. Тез. докл. научно-практ. конф.— Ижевск,—1991.—С. 33.

17. Кутявин Л. И., Халимов Э. В., Лебедев О. Г. Наложение швов при операциях на желудочно-кишечном тракте// Острые хирургические заболевания брюшной полости. Тез.

Докл. Пленума комиссии АМН СССР. — Ростов-на-Дону —

1991,—С. 252—253.

18. Кутнвпн Л. И., Халимов Э. В. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофа-гита. Информационное письмо. — Ижевск. —1992.—8 с.

19. Кутявин Л. И. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кпшкп//Актуальные вопросы медицинской морфологии. — Ижевск. —1992.— С. 97—100.

20. Шараев Г1. Н., Иванов В. Г., Кутявин Л. И. Изучение влияния гидрокортизона на показатели обмена гексоза-мпносодержащих биополимеров желудка. // Фармакология и токсикология. —М. —1988,—№ 6.—• С. 81—83.

21. Состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка при рефлюкс-гасгрите и язвенной болезни. Кутявин Л. И., Муравьев М. Ф., Шараев П. Н., Иванов В. Г.// Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тез. докл. 2-й научно-практ. конф. — Ижевск. —1992.— С. 107— 108.

22. Сравнительная оценка различных способов наложения анастомозов после резекции желудка. Кутявин Л. И., Капустин Б. Б., Халимов Э. В., Мерзлякова Н. С.//Совре-менные тенденции развития гастроэнтерологии/Тез. докл. 2-й научно-практ. конф. — Ижевск. —1992.— С. 106—107.

23. Кутявин Л. И., Капустин Б. Б., Халимов Э. В. Профилактика гнойновоспалительных осложнений при резекции желудка//Эфферентные методы в медицине. — Ижевск. —

1992,—С. 77—78.