Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения, диагностики и лечения сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита

/V / £

на правах рукописи

<\/ УДК: 616.36-002-036.12.08

ХРОМОВ ВАЛЕРИЙ ЛЬВОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук, профессо A.A. Шептулин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор И.Н. Бокарев.

Доктор медицинских наук, профессор В.Д. Водолагин.

Ведущее учреждение - Главный Военный Клинический

Госпиталь имени H.H. Бурденко

Защита диссертации состоится "_"_1997 г.

"_" час. на заседании диссертационного совета Д 074.05.01 в Mockoi

ской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, Б. Пироговскв улица, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академи (Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.И. Подзолков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема взаимоотношений между язвенной элезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-эзофагитом явится сложной и до конца не изученной.

Повседневные клинические наблюдения свидетельствуют о высокой 1Стоте сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита. Так, по данным (тературы, сопутствующий рефлюкс-эзофагит выявляется у 15-60% боль-iix язвенной болезнью (Василенко В.Х. 1970; Гребенев А.Л. 1984; Васи-:нко В.Х., Гргбенев А.Л., Шептулин A.A. 1987).

Вместе с тем практические врачи нередко недооценивают значение >путствующих изменений слизистой оболочки пищевода у больных язвен-)й болезнью, уделяя внимание лишь выявлению и последующему лечению стродуоденальной язвы.

Присоединение рефлюкс-эзофагита изменяет типичные симптомы яз-нной болезни и требует коррекции проводимой протисоязвенной терапии, ¡пример, не все препараты, применяющиеся при лечении язвенной болез-(неселективные холинолитики, спазмолитики миотропного действия), по-заны при сопутствующем рефлюкс-эзофагите.

Недостаточная изученность факторов, способствующих формирова-ю сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита, особенностей кли-ческой картины обоих заболеваний, отсутствие разработанной тактики следования и лечения таких больных определяют актуальность темы ис-едований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить основные особенности клинического ^ния, диагностики и терапии сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эфагита;

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- определение частоты сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эфагита;

- выявление этиологических факторов формирования такого сочетая (наследственной отягощенности, вредных привычек и т.д.);

- выяснение особенностей клинической картины и течения сочетани язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита;

- разработка наиболее оптимальных методов диагностики данного с< четания с помощью полипозиционного рентгенологического исследовани: эндоскопического исследования, суточной рН-метрии, фракционного жел; дочного зондирования, эзофаготонокимографии и т.д.;

- исследование морфологических изменений слизистой оболочки ш щевода и желудка и определение роли пилорического геликобактора (Нр) развитии сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита;

- изучение уровня сывороточного гастрина и его влияния на развита сочетания язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита;

- выработка оптимальной схемы лечения и диспансерного наблюден» данной группы больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено целенаправленное клинич ское обследования больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюк эзофагита, для чего специально были разработаны карты расспроса пац ентов данной группы.

Впервые детально изучены показатели суточной рН-метрии пищевод и желудка у больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюкс-эзофаги различной степени тяжести.

Впервые на большом клиническом материале изучена связь меж, уровнем сывороточного гастрина у больных с язвенной болезнью и степ нью тяжести имеющегося у них рефлюкс-эзофагита.

Впервые при сочетании данных заболеваний исследовались биопта-слизистой оболочки аитрального отдела, тела желудка и пищевода на нал чие Нр с целью выявления корреляционной связи между степенью тяжес как язвенной болезни, так и рефлюкс-эзофагита, в зависимости от колич ства обнаруженных микробных тел (м.т.) Нр.

Впервые разработаны оптимальные схемы лечения больных с сочет нием язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести

спользованием современных групп антисекреторных препаратов и проки-етнков.

Проведенные исследования позволили глубже понять патогенетиче-<ие механизмы развития сочетания язвенной болезни и рефлюкс-зофагита, выявить общие звенья в цепи патогенеза обоих заболеваний и азработать основные принципы профилактики обострений как язвенной олезни, так и рефлгокс-эзофагига в случае сочетания данных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Внедрение рекомендаций, основанных а полученных результатах, позволит своевременно диагностировать реф-окс-эзофагит у больных с язвенной болезнью и предупреждать прогрес-фование как язвенной болезни, так и рефлюкс-эзофагита. Применение звременного дифференцированного лечения сочетания язвенной болезни рефлюкс-эзофагита с использованием различных групп антисекреторных зепаратов и прокинетиков приведет к уменьшению частоты встречаемости анного сочетания и снизит частоту рецидивов как язвенной болезни, так и гфлюкс-эзофагита.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения работы, принципы эследования больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюкс-юфагита нашли применение в клинике пропедевтики внутренних болезней МА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертации были доложены на научных конференциях 1федры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации была проведена на |учно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних бо-!зней ММА им. И.М. Сеченова 26 июня 1996 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 167 раницах. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, библиографиче-ого указателя, приложения; иллюстрирована 31 рисунком и 8 таблицами. |блиографический указатель включает 24 отечественных и 156 зарубеж-ix источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности обследования больных с сочетанием язвенной бoлeз^ (ЯБ) и рефлюкс-эзофагита (РЭ) определялись наличием у одного и того и пациента двух различных нозологических форм. Поэтому применявшие! методы исследования, с одной стороны, должны были дать исчерпывающу характеристику каждому из сочетавшихся заболеваний, а, с другой, помо' выявить возможные патогенетические взаимосвязи между ЯБ и РЭ. С эк целью больным проводились следующие исследования:

1. Целенаправленное полипозиционное рентгенологическое исслед вание пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, проводившееся всс больным (98 человек) при поступлении в клинику. Рентгенологическое и следование, проводившееся в рентгенологическом отделении клиники пр педевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова докторе Ю.П.Малофиевской, приобретало значение решающего метода диагности и контроля за эффективностью лечения в тех случаях, когда не предстг лялось возможным проведение эзофагогастродуоденоскопии.

2. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцат перстной кишки, проводившееся 80 больным с сочетанием ЯБ и РЭ по г казаниям в момент поступления в клинику и повторно в процессе лечеш При эзофагогастродуоденоскопии, проводившейся в эндоскопическом от/ лении клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченс доктором М.Ю. Коньковым, обращалось внимание на состояние слизист оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Степень тяжес РЭ оценивалась по классификации Бауагу-МШег (1978).

3. Исследование кислотообразующей функции желудка (часового I пряжения секреции, общей кислотной продукции) проводилось выборо1-70 пациентам. При исследовании желудочной секреции мы применяли с максимальный гистаминовый тест из расчета 0.1 мг гистамина на 10 кг м сы тела больного. При этом изучались следующие показатели: часовое

зяжение секреции и общая кислотная продукция соляной кислоты в экв/час до и после стимуляции гистамином.

4. Суточное рН-мониторирование пищевода и желудка проводилось 2 пациентам при поступлении в клинику до начала лечения. Применение дочной рН-метрии как более точного метода изучения кислотообразую-,ей функции желудка, состояния pH в пищеводе в течение суток было оп-авдано в диагностическом плане. При этом нормальными показателями pH желудке считались значения от 1.3 до 1.7, а в пищеводе от 4 до 8. Синение pH в пищеводе в течение суток ниже 4 более 50 раз считалось пато-эгическим.

5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, прово-1вшееся всем больным при поступлении в клинику, помогало выявить со-гтствующую патологию органов брюшной полости.

6. Определение уровня гастрина сыворотки крови проводилось г.ыбо-эчно 38 пациентам при поступлении в клинику до начала лечения. С по-ощью определения концентрации сывороточного гастрина радиоиммунным атодом мы попытались вывести возможную зависимость кислотообразую-ей функции желудка от уровня гастрина у больных с сочетанием Я Б и РЭ. ри этом нормальные показатели содержания гастрина в сыворотке крови годились в пределах 15-85 пг/мл.

7. Прицельная биопсия слизистой оболочки пораженного участка пи-евода, тела и антрального отдела желудка с последующей окраской ак-1диновым оранжевым для выявления микробных тел Нр методом флюо-■сцентной микроскопии и подсчетом их количества проводилась при по-уплении в клинику 30 пациентам с сочетанием ЯБ и РЭ. Исследование юптатов проводилось на кафедре патологической анатомии ММА им. М.Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН М.А. Пальцев) в лаборато-1и люминесцентной микроскопии (зав. - профессор В.А. Варшавский) м.н. Е.П. Проскурневой. Биоптат брался из 3-х отделов: пищевода, тела, трального отдела желудка. Подсчет микробных тел Нр (м.т. Нр) прово-1лся по классификации Л.И.Аруина (1993): 1 ст. обсеменения - 0-20 м.т.

Нр, 2 ст. обсеменения - 20-50 м.т. Нр, 3 ст. обсеменения - 50 и более м. Нр. В дальнейшем изучалась корреляция между степенью обсемененносп слизистой оболочки желудка Нр и уровнем гастрина в сыворотке крови.

8. Исследование гистоморфологических изменений слизистой оболо1 ки пораженного участка пищевода проводилось 30 пациентам при поступл! нии в клинику. У всех 100% больных морфологически диагноз эзофаги1 был подтвержден. Работа проводилась в лаборатории кафедры патологич! ской анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМ М.А. Пальцев) доцентов O.A. Склянской.

9. Измерение тонуса нижнего пищеводного сфинктера проводило( баллонным методом 40 больным с сочетанием ЯБ и РЭ для определен степени выраженности недостаточности кардии (НК) и наличия грыжи пищ! водного отверстия диафрагмы (ГПОД). Исследование проводилось балло; ным эзофаготонометром, при этом нормальные показатели колебались пределах от 15 до 35 мм.рт.ст.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Общая характеристика собственных наблюдений.

По результатам наших исследований (изучение архивного материал клиники пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова за ni риод с 1992 по 1993 гг.) частота сочетания Я5 и РЭ составила 38.7' (применительно к больным ЯБ).

Среди обследованных нами за период с 1993 по 1995 гг. 98 больнь с сочетанием ЯБ и РЭ язвенной дефект в луковице двенадцатиперстнс кишки был обнаружен у 81 пациента (82.6%), в желудке - у 9 больнь (9.2%), в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке одновременно -8 человек (8.2%). Контрольную группу составили мужчины, страдаюи^ изолированно протекающей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишь (ЯБДПК) без сопутствующего РЭ, численностью 30 человек. Таким образо!

; основной группе больных преобладали пациенты с сочетанием Я БД ПК и >Э. - ' ' .

Соотношение между женщинами и мужчинами, в, основной группе юльных составило 1.0 : 4.8.

Средний возраст мужчин с сочетанием ЯБДПК и РЭ составил б.3±5.3г.

Среди больных с сочетанием ЯБ и РЭ 37 человек (38.8%) имели ПОД. В контрольной группе пациентов и изолированной ЯБ ГПОД была бнаружена только у 5 человек (16.7%). НК в группе больных с сочетанием 1Б и РЭ была выявлена у 61 из 98 человек (62.2%). В контрольной группе ольных с изолированной ЯБ НК встречалась у 8 из 30 пациентов (26.7%).

Среди мужчин с сочетанием ЯБ и РЭ дуоденальную локализацию язв мели 81 человек (100%). В контрольной группе больных язвенной болез-ью (архивные данные) ЯБДПК была выявлена среди мужчин в 67% случав. Большая частота дуоденальной локализации язвы у мужчин с сочетани-м ЯБ и РЭ оказалась статистически достоверной (р<0.01).

Среди обследованных нами больных с сочетанием ЯБ и РЭ I степень ижести РЭ была выявлена у 57 человек (71.3%), II степень тяжести - у 18 ольных (22.5%), III степень тяжести РЭ - у 3 пациентов (3.8%), IV степень ижести РЭ была обнаружена у 2.3% больных (2 человека). Таким образом, реди обследованных больных с сочетанием ЯБ и РЭ преобладали пациен-ы с I степенью тяжести РЭ.

При сравнении частоты наследственной предрасположенности к ЯБ реди пациентов основной и контрольной групп нами не было выявлено гатистически достоверных различий. При этом, по нашим данным, локали-ация поражения не играла существенной роли в частоте наследственной тягощенности.

При сравнении частоты отягощенной наследственности по РЭ среди ациентов основной и контрольной групп была выявлена большая частота аследственной предрасположенности к РЭ у больных с сочетанием ЯБ и Э. Так, у 23 из 98 больных (23.5%) с сочетанием ЯБ и РЭ была обнару-

жена отягощенная наследственность по РЭ. В контрольной группе лишь у из 30 пациентов (5.7%) была обнаружена наследственная предрасположен ность к РЭ.

Анализ вредных привычек, проведенный у наших больных, привел I следующим результатам. Более половины больных, страдающих сочетание* ЯБ и РЭ, выкуривали свыше 15 сигарет в день. В контрольной группе паци ентов без сочетания ЯБ и РЭ 15-20 сигарет в день выкуривали только 5 че ловек (16.7%).

Большее количество суточного приема алкоголя (100 и более мл эта нола) у больных с сочетанием ЯБ и РЭ по сравнению с контрольной груп пой пациентов оказалось статистически достоверным (р<0.01).

Таким образом, при анализе факторов, способствующих развитию со четания ЯБ и РЭ, оказалось, что факторами риска возникновения такогс сочетания могут являться: мужской пол, дуоденальная локализация язвен ного дефекта, наследственная отягощенность по обоим заболеваниям, на личие у больных НК и ГПОД, курение, злоупотребление алкоголем.

2. Особенности клинической картины и течения сочетания язвенной болез ни и рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина сочетания Я Б и РЭ достаточно многообразна Во многом это определяется преобладанием о клинической картине сим птомов одного или другого заболевания. Мы попытались выясить наиболее характерные жалобы и симптомы, присущие больным с сочетанием ЯБ ► РЭ.

Из 81 человека с сочетанием ЯБДПК и РЭ 59 пациентов (72.8%' предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие сра зу после приема пищи, усиливающиеся в горизонтальном положении и пр> наклонах вперед. Среди пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ симптом из жоги отмечался у 68 человек (83.9%). Жалобы на отрыжку воздухом отме чали 49 пациентов (60.5%). Другими характерными для пациентов с сочета нием ЯБДПК и РЭ жалобами являлась раота пищей без примеси "кофгйно£

гущи", возникающая на высоте болей, иррадиация боли из эпигастральной области за грудину, запоры, похудание, дисфагия.

На рисунке № 1 представлена сравнительная частота основных жалоб у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ и пациентов контрольной группы.

Рисунок № 1

Сравнительная частота основных жалоб у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ и пациентов контрольно-"' группы. частота в %

90 80 70 60 60 40 30 20 10 0

изжога боль отрыжка иррадиация

за грудину

И группа больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ □ контрольная группа больных с изолированной ЯБДПК

Среди пациентов основной и контрольной групп также отмечались «алобы на "ночные", "голодные" и "поздние" боли в эпигастральной об-".асти, но при проведении статистического анализа частоты вышеуказанных калоб среди пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ и без сочетания не было юлучено статистически достоверных различий.

Кроме жалоб больных с сочетанием ЯБ и РЭ, обращали на себя внимание некоторые особенности клинического течения этих заболеваний. Прежде всего это касалось длительности течения язвенной болезни и РЭ, шстоты обострений этих заболеваний, наличия осложнений и т.д.

У больных с сочетанием ЯБ и РЭ отмечался, как правило, более дли-ельный язвенный анамнез. Также была отмечена большая частота обост->ений ЯБДПК у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ по сравнению с пациен-ами контрольной группы. При проведении корреляционного анализа между

ЛЗ-9.

72.8

60.5

40

26.7 16.1

10

6.7

I

длительностью течения ЯБ и частотой ее обострений у пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ была получена прямая корреляционная связь, которая свидетельствовала о том, что по мере увеличения длительности течения ЯЕ частота ее обострений у таких больных становится более выраженной.

К грозным осложнениям ЯБ, как известно, относятся кровотечение перфорация, пилоробульбарный стеноз и др.

Среди больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ в анамнезе имели указание на язвенное кровотечение 16 человек. В группе больных с сочетание(. ЯБДПК и РЭ 9 человек были оперированы по поводу прободения язвенногс дефекта. Стеноз привратника в основной группе больных был выявлен у V. человек. При проведении корреляционного анализа между длительность« течения ЯБ и частотой развития стеноза привратника у больных с сочетани ем ЯБДПК и РЭ была получена прямая корреляционная связь, которая сви детельствовала о том, что частота формирования стеноза привратника ; больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ возрастает по мере увеличения дли тельности течения Я Б.

На рисунке N3 2 представлена сравнительная частота различных ос ложнений у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ и пациентов контрольно! группы.

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать выво; о том, что при наличии у больных ЯБ изжоги, отрыжки воздухом, болей I э'пигастральной области после еды, иррадиирующих за грудину и в левун половину грудной клетки, можно предполагать наличие у них сопутствую щего РЭ. Клиническое течение ЯБ и РЭ в случаях их сочетания также имее свои особенности. Они заключаются в том, что, как правило, РЭ присоеди няется к ЯБ при ее длительном течении; частота обострений ЯБ при сопут ствующем РЭ является более выраженной, а сами обострения - более про должительными. Также характерным для сочетания ЯБ и РЭ является нал и чие большей частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфораций, развити стеноза привратника).

Рисунок № 2

Сравнительная частота различных осложнений у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ и пациентов контрольной группы. частота в %

20 -рЩк-

18 ШШ

м" ^ Щ

® ¡111; |||| з.з ||| 33

о--Р::::::>:|--1-Е£«щ1--1---

осложнения

3. Результаты некоторых дополнительных исследований у больных с

сочетанием язвенной болезни и реФлкжс-эзоФагита. 3.1. Результаты изучения кислотообразующей функции желудка по данным суточного мониторирования рН.

Результаты исследования средних показателей суточного рН в пищеводе и желудке приведены в таблице № 1.

Таблица N9 1

Средние показатели суточного рН в пищеводе и желудке у больных с соче-

танием ЯБДПК и РЭ.

группы больных число наблюдений средние показатели суточного рН

в пищеводе в желудке

ЯБДПК (контроль) 18 чел. 6.92±0.3 0.92±0.13

ЯБДПК и РЭ 1 ст. тяжести 18 3.8±0.4 0.97±0.12

ЯБДПК и РЭ II и III ст. тяжести 14 2.74±0.17 0.66±0.12

М

14.8

11.2

6.6 Ü

3.3 3.3

кровотечение стеноз привратника прободение

0 группа больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ □ контрольная группа больных с изолированной ЯБДПК

При анализе полученных данных после проведения суточного монито-рирования рН можно сказать, что у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ отмечаются достоверно более низкие показатели рН в пищеводе по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0.01).

Кроме того, отмечена положительная прямая корреляция между степенью снижения рН в пищеводе и степенью тяжести РЭ (р<0.01).

Также необходимо отметить, что среди пациентов основной группы снижение рН в пищеводе ниже 4 более 50 раз в сутки, преимущественно вечером и ночью, наблюдалось у 27 из 32 больных (84.4%). Среди пациентов с изолированной ЯБДПК аналогичные показатели снижения рН г пищеводе наблюдались у 4 из 18 человек (22.3%). Большая частота эпизодов снижения рН в пищеводе ниже у 4 больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ по сравнению с пациентами контрольной группы являлась статистически достоверной (р<0.01).

Таким образом, при анализе данных, полученных после проведения суточной рН-метрии, можно утверждать, что у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ отмечается более значительное снижение уровня рН в пищеводе в течение суток и большее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе пациентов. Также у этих больных прослеживается четкая вязь между уровнем снижения рН в пищеводе и тяжестью течения РЭ. При проведении корреляционного анализа между уровнем желудочного кислотсобразования и значением рН в желудке у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ прослеживается выраженная зависимость между повышением выделения соляной кислоты и снижением уровня рН в желудке у данной группы больных. 3.2. Результаты исследования сывороточного гастрина сыворотки крови.

Полученные при исследовании сывороточного гастрина данные представлены в таблице N3 2.

Таблица № 2

Показатели уровня гастрнна сыворотки крови у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ и пациентов контрольной группы.

группы больных число наблюдений средний уровень гастрина сыворотки крови в пг/мл

ЯБДПК (контроль) 12 52.57±4.7

ЯБДПК и РЭ 1 ст. 22 63.2+4.8

тяжести

ЯБДПК и РЭ 11-111 ст. 16 93.65+5.95

тяжести

Из приведенных в таблице данных следует, что уровень гастрина сыворотки крови у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ I степени тяжести, хотя и остававшийся в пределах нормальных величин, оказался выше, чем у пациентов контрольной группы.

У пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ II-III степени тяжести отмечалось значительное повышение уровня гастрина сыворотки крови по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

При проведении корреляционной связи между содержанием гастрина сыворотки крови у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ и уровнем кислото-образования в желудке у этих пациентов было отмечено наличие прямой Еыраженной зависимости между содержанием гастрина и уровнем кислото-образования в данной группе больных (р<0.05).

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ уровень сывороточного гастрина превышает аналогичные показатели в контрольной группе пациентов. По мере прогрессирозания степени тяжести РЭ уровень гастрина сыворотки крови возрастает и при сочетании ЯБДПК и РЭ II-III степени тяжести превышает нормальные показатели.

3.3. Результаты морфологического исследования состояния слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с сочетанием ЯБ и РЭ.

Морфологическая оценка состояния слизистой оболочки пищевода у больных с сочетанием ЯБ и РЭ I степени тяжести проводилась у 30 пациен-

тов. У всех больных данной группы (100%) были обнаружены характерные для эзофагита морфологические изменения. При гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки пищевода у 30 пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ нами не было обнаружено наличия в них микробных тел Нр.

Для гистологической оценки состояния слизистой оболочки различных отделов желудка нами была использована "Сиднейская система" (1990), которая позволяла оценить топографию гистоморфологических изменений слизистой оболочки желудка, степень тяжести изменений, активность процесса, количество микробных тел Нр. По степени тяжести (0 - отсутствие изменений, 1 - легкая степень тяжести, 2 - умеренная степень тяжести, 3 -выраженная степень тяжести) оценивалась и обсемененность слизистой оболочки желудка микробными телами Нр.

Основные изменения слизистой оболочки различных отделов желудка у пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Основные изменения слизистой оболочки различных отделов желудка у

больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ.

топография степень атрофический поверхност- активность Нр,

гастрита тяжести гастрит, ный гастрит, %, число

изменении число б-х число б-х число б-х б-х

антральный гастрит 3 2 1 0 15 10 3 2 21 9 28 2

. _ _ _

гастрит тела желудка 3 2 1 0 2 1 1 19 6 1 7 16 7 2 12 16

Как видно из приведенной таблицы, Нр-позитивный антральный хронический гастрит умеренной и резко выраженной степени активности процесса был обнаружен у 100% больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ.

В слизистой оболочке тела желудка у пациентов основной группы Нр также выявлялся в 100% случаев, но количество м.т. Нр при этом колебалось от 20 до 50, составляя у 16 пациентов (53.3%) не более 20.

При проведении корреляционного анализа между количеством м.т. Нр и уровнем гастрина сыворотки крови у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ, имевших активный антральный хронический гастрит, была получена сильная прямая корреляционная связь между этими показателями (р<0.01), свидетельствовавшая о том, что по мере увеличения обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка Нр у таких пациентов уровень сывороточного гастрина возрастает.

Таким образом, морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с сочетанием ЯБ и РЭ (особенно I степени тяжести) позволяет подтвердить эндоскопический диагноз эзофагита, а также выявить характерные изменения слизистой оболочки желудка в различных его отделах с учетом степени тяжести изменений, активности процесса и обсемененности микробными телами Нр.

4. Лечение больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита.

При назначении лечения больным с сочетанием ЯБ и РЭ учитывался комплекс различных факторов, влияющих на течение и прогноз обоих заболеваний: длительность течения ЯБ и РЭ; размеры и локализация язвенного дефекта; степень тяжести РЭ; показатели кислотообразующей функции желудка, а также моторной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. До назначения диеты № 1 по И.М. Певзнеру всем больным с сочетанием ЯБ и РЭ было рекомендовано соблюдение определенного режима. Важной задачей в терапии обострения ЯБ и РЭ являлась борьба с болевым синдромом и диспептическими расстройствами, предусматривавшая угнетение желудочной секреции и ликвидацию моторных нарушений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это достигалось с помощью применения различных групп антисекреторных препаратов

(селективных М-холинолитиков, Нг-блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы) и прокинетиков.

При сравнительном анализе частоты заживления язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки в группе больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ были получены следующие результаты: на фоне приема 40 мг омепра-зола в сутки после 4-;; недельного курса лечения рубцевание язвенного дефекта было достигнуто в 100% случаев, на фоне приема 450 мг ранитидина в сутки - в 80.7% наблюдений, на фоне суточного приема 150 мг гастроце-пина - в 78.3% случаев. Таким образом, наиболее эффективным противоязвенным препаратом оказался омепразол в суточной дозе 40 мг.

Для сравнительной оценки эффективности лечения сопутствующего Я Б РЭ все пациенты были разделены на несколько групп в зависимости от степени тяжести РЭ и комбинации антисекреторных (гастроцепин, ранити-дин, омепразол) и прокинетических (церукал, цизаприд) препаратов.

После 6 недельного курса терапии в группе больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ I степени тяжести, получавших гастроцепин (в суточной дозе 150 мг) и церукал (в дозе 30 мг в сутки) положительная эндоскопическая динамика уменьшения воспалительных изменений в пищеводе наблюдалась у 25% больных. В подгруппе пациентов, получавших вместо церукала цизаприд (30 мг в сутки), значительное уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода выявлялось у 8 из 11 человек (72.7%). Обнаруженные различия отличались статистической достоверностью (р<0.01).

Среди пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ I степени тяжести, получавших в качестве антисекреторного препарата ранитидин в дозе 450 мг в сутки и прокинетик церукал в суточной дозе 30 мг, положительная динамика стихания воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода через 6 недель лечения наблюдалась у 61.5% больных. В группе пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ I степени тяжести на фоне приема ранитидина (в дозе 450 мг в сутки) и цизаприда (в суточной дозе 30 мг) положительная динамика эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода через 6 недель лечения выявлялась у 100% пациентов. Выявленные различия между

группами больных, получавших церукал и цизаприд, оказались статистически достоверными для б-недельного курса лечения (р<0.05).

При сравнении между собой эффективности комбинированного лечения сочетания ЯБДПК и РЭ I степени тяжести гастроцепином (в дозе 150 мг в сутки) и цизапридом (30 мг в сутки), а также ранитидином (в суточной дозе 450 мг) и цизапридом (30 мг в сутки) были получены статистически достоверные различия, свидетельствовавшие о большей эффективности комбинации Н2-блокаторов (ранитидина) и цизаприда (р<0.05).

В группе больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ II-III степени тяжести на фоне о-иедельного курса лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки и це-рукалом в суточной дозе 30 мг исчезновение эрозий в пищеводе и стихание явлений отека и гиперемии слизистой оболочки наблюдалось у 3 из 8 человек (37.5%). В группе пациентов, получавших цизаприд в суточной дозе 30мг и омепразол в дозе 40 мг в сутки, указанная положительная динамика через 6 недель лечения отмечалась у 100% больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ II-III степени тяжести. Полученные результаты оказались статистически достоверными (р<0.05).

Таким образом, терапия больных с сочетанием ЯБ и РЭ должна быть комплексной. Обязательным условием является соблюдение диеты и режима. Лечение должно проводиться с учетом степени тяжести РЭ. Так, для пациентов с сочетанием ЯБ и РЭ t степени тяжести наиболее эффективной является комбинация ранитидина (в дозе 450 мг в сутки) и цизаприда (в суточной дозе 30 мг). У больных ЯБ и РЭ II-III степени тяжести наиболее оптимальной схемой терапии является комбинация омепразола (в суточной дозе 40 мг) и цизаприда (30 мг в сутки).

Комплексное лечение больных с сочетанием ЯБ и РЭ IV степени тяжести должно включать в себя медикаментозные препараты, снижающие секреторную активность желудка (омепразол в суточной дозе не менее 40 мг) и прокинетики (цизаприд 30-40 мг в сутки), а также дополняться эндоскопическим бужированием пищевода.

ВЫВОДЫ

^Сопутствующий рефлюкс-эзофагит (РЭ) встречается у 38.7% больных язвенной болезнью (ЯБ). Факторами, способствующими формированию такого сочетания, являются: мужской пол, наследственная отягощенность по обоим заболеваниям, курение и злоупотребление алкоголем, наличие недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, локализация язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), длительное течение язвенной болезни.

2. Клинические проявления в случаях сочетания ЯБДПК и РЭ оказываются более выраженными, чем при изолированно протекающей ЯБДПК. При этом некоторые симптомы, считающиеся типичными для язвенной болезни (прежде всего изжога), в действительности чаще обусловливаются не язвенной болезнью, а сопутствующим РЭ.

3. У пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ по сравнению с больными ЯБДПК без сопутствующего РЭ отмечаются более частые и продолжительные обострения язвенной болезни, большие размеры язвенного дефекта, большая частота язв луковицы двенадцатиперстной кишки и эрозий ан-трального отдела желудка, более высокий риск развития осложнений (кровотечений, прободения, рубцово-язвенного стеноза привратника).

4. У пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ отмечаются более высокие показатели секреции соляной кислоты и более высокое содержание сывороточного гастрина по сравнению с больными ЯБДПК без сопутствующего РЭ. При этом степень повышения продукции соляной кислоты коррелирует с частотой и продолжительностью обострений ЯБДПК, а также степенью тяжести РЭ.

5. У больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ обнаруживаются более низкие показатели рН в пищеводе и более высокая частота эпизодов гастро-эзофагеального рефлюкса (особенно в ночное время) по сравнению с больными ЯБДПК без сопутствующего РЭ. Отмечена прямая корреляцион-

ная зависимость между степенью снижения внутрипищеводного рН и тяжестью течения РЭ.

6. У больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ тонус нижнего пищеводного сфинктера оказывается более низким, чем у пациентов с изолированно протекающей ЯБДПК. При этом по мере снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера тяжесть сопутствующего РЭ возрастает.

7. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ оказываются более выраженными, чем у пациентов с изолированно протекающей ЯБДПК и чаще всего соответствуют картине хронического атрофического гастрита с высокой степенью активности в антральном отделе и хронического поверхностного гастрита с умеренной степенью активности в теле желудка.

8. Обсемененность слизистой оболочки антрального отдела желудка пилорическим геликобактером (Нр) у пациентов с сочетанием ЯБДПК и РЭ оказывается более высокой, чем у больных ЯБДПК без сопутствующего РЭ. Подтверждена прямая корреляционная зависимость между степенью обсе-мененности слизистой оболочки антрального отдела желудка Нр и активностью гастритических изменений, а также уровнем сывороточного гастрина.

9. Оптимальной для лечения больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ I степени тяжести является комбинация Нг-блокаторов (в частности, ранитидина) и прокинетиков (цизаприда). Для лечения больных с сочетанием ЯБДПК и РЭ !1-Ш степени тяжести наиболее эффективной является комбинация омеп-разола и цизаприда. При этом антисекреторные препараты должны назначаться в более высоких дозах, чем при изолированно протекающей ЯБДПК (ранитидин - в дозе 450 мг в сутки, омепразол - в дозе 40 мг в сутки), а продолжительность курсовой терапии должна составлять не менее 6 недель. После ее окончания больные нуждаются в поддерживающей терапии с проведением не реже 1 раза в 6 месяцев контрольного эндоскопического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.С учетом частого сочетания ЯБДПК и РЭ необходимо проводить тщательный расспрос больных ЯБ для выявления симптомов сопутствующего РЭ.

2.Всем больным с сочетанием ЯБ и РЭ необходимо проведение дополнительных инструментальных методов исследования (полипозиционного рентгенологического и эндоскопического исследования пищевода, суточного рН-мониторирования пищевода, эзофаготонокимографического исследования) для подтверждения диагноза и установления степени тяжести РЭ.

3.Лечение больных с сочетанием ЯБ и РЭ должно проводиться комплексно различными группами антисекреторных препаратов в зависимости от степени тяжести РЭ. В тяжелых случаях комбинацией выбора является сочетание блокаторов протонного насоса и прокинетиков.

4.Все больные с сочетанием ЯБ и РЭ подлежат диспансерному наблюдению с проведением эндоскопического исследования не реже 1 раза в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита //Клиническая медицина, № 6, 1995г., стр. 11-14, совместно с A.A. Шептулиным, Е.А. Санкиной.

2.Новый прокинетический препарат Координакс (цизаприд) в лечении рефлюкс-эзофагита //Клиническая фармакология и терапия, т. 4, Ns 3, 1995 г., стр. 88-89, совместно с A.A. Шептулиным, A.B. Охлобыстиным, М.Ю.Коньковым, Ю.П. Малофиевской.

3.Влияние препарата Препульсид (цизаприд) на тонус нижнего пищеводного сфинктера у больных с рефлюкс-эзофагитом //Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург, стр. 248-249, совместно с A.A. Шептулиным, A.B. Охлобыстиным, А.Б. Черпаковым, М.Ю. Коньковым.

4.Эффективность применения гастроцепина для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом //Материалы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург, стр. 262-263, совместно с A.A. Шептулиным, A.B. Охлобыстиным, А.Б. Черпаковым, М.Ю.Коньковым.

5.Эффективность применения препарата Цизаприд в комплексном лечении рефлюкс-эзофагита //"Новое в гастроэнтерологии", том 2, 1995 г., стр. 117-119, совместно с A.A. Шептулиным, A.B. Охлобыстиным, М.Ю.Коньковым.

б.Эффективность применения гастроцепина в лечении рефлюкс-эзофагита у лиц пожилого возраста //Материалы конференции межрегионарной ассоциации гастроэнтерологов "Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии", 196 г., стр. 156-157, совместно с A.A. Шептулиным, A.B. Охлобыстиным, А.Б. Черпаковым, М.Ю.Коньковым, Ю.П. Малофиевской. «