Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Реабилитация больных с впервые возникшей стенокардией на поликлиническом этапе (программа, методы контроля, критерии и прогноз эффективности)

од

2 и ; * л

На правах рукописи

ЧУМАКОВА Галина Александровна

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ (ПРОГРАММА, МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ, КРИТЕРИИ И ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ)

14.00.06 — Кардиология

14.00.29 — Гематология и переливание крови,

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул, 1995 г.

/ ^ ^ Г /

/

/ •

*

>

Работа выполнена на кафедре госпитальной и. лолижлинн-чеакой терапии (зав. кафедрой — профессор В. ГиЛычев) Алтайского государственного медицинского университета (ректор — профессор В. М. Брюханов), на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера (главный врач — А. И. Старков).

Научный ¡руководитель — академик МАИ, доктор медицинских наук, профессор ,В. Г. Лычев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Ефремушкин кандидат .медицинсиик наук В. А. Елыкомов

Ведущая организация: НИИ кардиологии, Томский научный центр СО РАМН

Защита состоится «. /Г » _1995 г. в

. чягоп на заседавши диссертационного совета Д — 0842501 в Алтайском государственном медицинском университете (656099, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного .медицшшского университета.

Автореферат разослан « 7 »__ддк г.

Ученый секретарь диссертационного совета, .каедщдат медицинских наук, доцент Е. И. Буевич.

с\ •

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК ~РАШШ Актуальность проблемы

В последний годи большое внимание уделяется разработке и совершенствованию методов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, и значительно меньшее - реабилитации больных с нестабильной стенокардией.

В группе больных с нестабильной стенокардией для кар>аюло-гов-реабилитологов особый интерес представляют болыше с впервые возникшей стенокардией (ВВ2), т.е. стенокардией 1-3 месяцев давности. В немногочисленкiw работах, посвященных ВВС, ее изучают премде всего как вариант нестабильной стенокардии (В.С.Гасилин, 1907; B.Dunsah, M.Fulton, 1976; W.Ansten, 1975) с высоким риском развития инфаркта миокарда, опасных нарушении ритма, в том числе фибрилляции желудочков (Г.П.Арешев и соавт., P.H.Harris et al., 1977; K.W.Roberts et al., 1903; K.Mulsahy, 1985). При этом лишь немногие авторы отмечают (Н.А.Грацианский, 1992; Д.В.Качалнов й соавт., 1993), что при обращении больных с ВЕС в медицинские учреждения у врача появляется возможность на ранней стадии ишеми-ческой болезни сердца ({{ВС) начать активную реабилитацию этой категории больных с целью замедления прогрессироваиия атеросклероза коронарных артерий и улучшения качественных показателей здоровья этих больных.

Высокая вероятность эффективности таких мероприятий у больных ВВС связана с наличием у них ограниченного, коронарного атеросклероза (И.А.Грацианский, 1992; Д.Г.Иоселиани и соавт., 1988; C.Berfolazi et al., 1974; A.Master et al.,1975) и сохраненного ииокардиалыюго резерва (Д.Г.Иоселиани и соавт., 1992). Все это требует создания современной научно обоснованной программы проведения эффективных реабилитационных мероприятий у данного контингента больных, в особенности на амбулаторно-поликлиническоы этапе.

В некоторых медицинских центрах (Москва, Литва и др.) были сделаны попытки внедрить санаторный этап реабилитации больных с нестабильной стенокардией (в том числе ВВС) после госпитального этапа (Л.Ф.Николаева, Л.Н.Куцевая, 1987: А.И.Крищюнас. 1988).

Однако, несмотря на хорошие результаты, широкого распространения эти разработки до сга пор не получили. в

Учитывая большую стоимость санаторной реабилитации больных, мы поставили своей цель» создание двухэтапной (стационар-поликлиника) программы реабилитации больных ВВС с разработкой надежных и в то же время доступных для широкой клинической практики критериев оценки эффективности такой программы.

Цель исследований:

Разработать программу реабилитации больных с впервые возникшей стенокардией в амбулаторно-поликлинических условиях, обосновать методы контроля, критерии оценки и возможность прогнозирования ее эффективности.

Задачи исследования:

1. Обосновать необходимость амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных ВВС.

2. Разработать программу их эффективной физической реабилитации.

3. Изучить динамику показателей системы гемостаза и реологических свойств крови у больных ВВС в процессе физической реабилитации.

4. Изучить динамику состояния микроциркуляции в процессе физической реабилитации больных ВВС.

5. Разработать и обосновать критерии эффективности реабилитации больных ВВС на амбулаторно-поликлиническом этапе.

6. Изучить возможность прогнозирования степени эффективности реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

Научная новизна.

" Научно обоснована необходимость реабилитационных мероприятий у больных ВВС и разработана программа их реабилитации в амбулаторных условиях. '. ; ..

; Выявлены закономерности влияния регулярных физических тренировок на состояние коагуляционных, антикоагулянтных и фибрино-

литнчоскь'х механизмст а такл;е ни реологические свойства крови и состояние окстени шшдецмркуляшы У Г»о.гшних ВБС. В частности установлено, что уаучшьшм сгяочувзтдЬк больных с вес и повшэнле толераилюоии к (даше-кол нагрузи'« сопровождаются у ни:: улучшением состояния иикроцнркулпцкя, реологических свойств крогП и показателей система гомостаза.

Выявлено, что по характеру изменений эта;: показателей можно прогнозировать степень эМг-ктивьости реабилитационных мероприятий у больных ВБС.

Практическая значимость.

Разработани программа эМективних реабилитационных мероприятий для большие ВБС в амбулаторно-полкклинических условиях и комплекс простых, доступных методов контроля и прогноза ее эффективности. Вцделены и описани клинические варианты ВВС.

Внедроиио полученных результатов.

Результаты исследования внедрени в работу отделения восстановительного лечения поликлиники Алтайского краевого кардиологического диспансера. Материалы исследования используется в учебном процессе (студенты, врачи-интерны, ординаторы) в Алтайском государственном медицинском университете.

Разработаны и утверждены в Краевом комитете по здравоохранении) при Администрации Алтайского края методические рекомендации "Реабилитация больных с впервые возникшей стенокардией на амбулаторно-полнклиническом этапе", (Барнаул, 1995 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Еолышэ ВВС нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях иа поликлиническом этапе. Предложенная нами программа рэабилитацш! позволяет: уменьшить объем антианпшальиой терапии, снизить первлчнй! выход на инвалидность, уменьшить число развзт-шихся инфарктов ииокэрда и частоту повторных госпитализаций.

сшгзить сроки временной нетрудоспособности и увеличить частоту 1Ш5Я11ЧеСЬИХ рбКИССИЙ.

2. Показатели динамики состояния микроциркуляции, реологических свойств крови, а также изменений системы гемостаза, наряду «с традпыиошшми (клиника, ЭКГ, ВЭМ), являются ценными параметрами контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий у больных ЕСС.

3. Юшкический вариант ВВС, конъкшктивальный индекс и вяз-" кость крови могут быть использованы в качестве прогностических критериев степени эффективности реабилитационных мероприятий.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на VI и VII съездах терапевтов Алтайского края (Барнаул,1989), на Всесоюзной конферен-Ц|В1 "Физиология и патология гемостаза" (Полтава, 1991), на заседании научно-практического общества кардиологов Алтайского края (Барнаул, 1993), ионферонщш "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертош:-ями" (Тонек, 1993), симпозиуме "Актуальные проблемы реабилитащш больных с сердечно-сосудистыми забалеватиши" (Красноярск, 1994), отчетной научной сессии ГОШ кардиологии Сибирского отделения РАШ (Тола:, 1894), научной кон^еренцгш "Ангиология и гемостаз" (Барнаул, 1994), Всероссийском симпозиуме "Совремешюз состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудис-пмн заболеваниями" (Москва, 1995).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена иа 199 страницах, состоит лз введения, •5 глав; заключения, выводов и практический рекомендаций, иллюстрирована 40 таблицами, 14 рисунками и 6 фотографиями. Список ли-

тератури ьклйчаьт 162 работ охечос'гвешшх и 1СЗ зарубежных авторов.

»

¡¡ДТШШЯ.! И ИСТОД].! ОБСЛЕДОВЛИиЛ

Группу наолюдения составили 01 Сольной с ВЬ'С после лечения в стационара (основная группа) и 20 здороын: лиц, у которых при обследовании патологии сердечно -сосудистой системы' выявлено не било (контрольная группа). Обо группи состояли нз лщ мужского пола. В основную группу били вк.йчепп только то болыше, у которых клшшчесюьг диагноз стенокардии б: л подтвержден оби'ктшяшни методами (меюшжентознкш пр^оанХ, здвооргометрноЯ, тосгом чреашъцездднш) элоятричоской схниуляцьл сердца). Кроме того, п исследование но включалась болыше, которым били пропшопоказагш тренировки на ьелотреначерах из-за сонутствунтой патологьи.

В следующем разделе описана програмьа ^¡зичоской роабнлгга-ЩВ1, рааработашип панн длл болмшк ПВО. Однако не исе, обследовании е панн Сольное пг.ошлк все о та пи эти;: программы по различили причинам: отдаленность места жительства, отсутствие желания хронироваться к т.н. Поэтому все обследовашим больпие были разделен» на две группы:

1 группа - больные, ¡¡э прошедшие зтапи амбулаторной физической реабилитация - 29 человек (группа сравнения).

2 группа - болыше, прошедшие этапы амбулаторной физической реабилитации - 62 человека (группа вмешательства), в том числе:

2А группа - больнее, прошедшие все этапы амбулаторной {лгзической реабшдп'ащп! - 33 человек,

23 группа - болыш-з, прошедшие только зтагш контролируемая физических тренировок (2 месяца) - 20 чехавэк. Осе группа бшыг ггко сопосташши по пизрпсту.

Толерантность к (£;гз:гчэской натрузпэ ксслздсвялась методом вэлоэргометрин (ВБ.'О па вэлоэргометрэ "2-2 (Беигрия) с регистрацией зет па аппарата:: б-НЕК, ВЮЗЕТ. Критериями пргкращешгл проба служили: дасслвкешм субмаксималыю;! частоты сордэчиш: сокращения (ЧСС), приступ сгс:!с1!ард!с1 и (или) 1ЛП9н:г[ес:а:э гаменешел нз 8КГ в видэ подъема сегмента ЭТ. либо его депресетст па горизонтальному , иссониакоет^к!?»" корытообразному. -а ташка косовзс-

- О -

ходящему типу более чем на 1 ми и продолжительностью не менее 0,03 сек.

Состояние мнкроцнркуляцни оценивалось методом коныонкти-вапыюй бпоникроскоппл на щелевой лампе ЩЛ-2В по общепринятой методике (lI.Kunimoto, 1074) при увеличении в 40 раз путем визуального осмотра и анализа микрофотографий. вмполиеииых на фотопленке "Пшфат-300". При этом проводился качественней и количественны анализ сосудистых, внутрнсосуднстнх и виесосудпслл: изменений в баллах по критериям Д. II. Волкова и -оавт. (1977) в моди-фипацш! Л. Т. (¡алой и соапт. (1078). При этом сумма баллов всех изменений расценивалась как общий копыснктнвалышй индекс (0101), сумма баллов сосудистых изменений - как сосудистый конъюнкти-вальный шдокс (СК5!), а сумма баллов инутрпсосудистих изменений - как внутрисосудистый коньмнктнвальиый индекс (БКИ). Периваксу-лярныэ изменения у исследуемых больных встречались очень редко, поэтому они не оценивались и в отдел (.мин показатель не выделялись .

исследование реологических свойств крови проводилось с помощью гемовискозиметра, разработанного В.Г.Лнчовым и В.В.Усыпи-ным совместно с НПО "РОЭЛС". От известного капиллярного вискозиметра ВК-4 этот прибор отличается рядом новых технических решений. втом числе - наличием процессора, производящего необходимые вычисления и в числовом виде отображающего информацию, а такие еозмокшостыо определения коэффициента деформируемости эритроцитов, являющегося одним из наиболее важных микрогсмореологических показателей. Гематокрит определяли капиллярным методом. Уровень фибриногена определяли по методу Р.Л.Рутберг (Ш31).

Исследование системы гемостаза включало: АДФ-индуцированнуи агрегацию тромбоцитов, состояние противосвертывающих механизмов и фибринолнза но содержанию в плазме антитромбина III по методу А.{Jensen, A.E.Loeligor в модификации K.M.Бишевского (1970), XI-1а-зависимому фибринолизу по Г.Ф.Еремину, А.Г.Архнпову (1982), плазменному и эуглобулиновому лизису, индуцированному стрептоки-- пазой по В.Г.Лычеву и соавх. (1987).

Выявление свидетелей и молекулярных маркеров виутрисосудис-ррого свертывания крови и фибринолиза проводилось ортофенантроли-'новым тестом по В.А.ЕлыкОмову и А.П.Момоту (1986) и тестом скле-

нвашш ста^яллококкой но Нашцаг <л. а1. и модификации З.С.Варка-гана, А.П.инюта н В.Г.Лачева (1УОУ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Разработка программы реабилитации болышх ВЫ! на поликлиническом этзпе

Разраоотаннан памп программа шшочает следуыщ-ю аспеи'Ш: 1. Медицнисклн; 2. ^наическни; 3. Психологический.

Медицинская реабилитации включала в себя ьревдо ьиего анга-ангннадьную терашт препаратами нз групп шщшсш, О-а^рснобло-каторои. антагонистов кальция. Щю&почтеиле отдавалось ионотора-пин. Коррекция умеренной артериальной пшертензш и единичный зкстраскстол осуществлялась, в основное, препаратами те:: де д'рупп. Кроне тою, в качеепп; антпагреганта больные получали стандартную дозу аспирина но 0,25/сутки. В дальнейшем уменьшение объема ан'гиаттшальиой терапии расцеикзалось кап одан из критериев э^ок'пыиосаи всего коымикса реабилитационных меропрпятнЛ.

При разработке программы ^¡пичс-скоН реабилитации мы старались обеспечить следующие основные припиши;:

1. Безопасность тренировок.

2. Ь'озноыпость точной дозировки троннрушц!« нагрузок.

3. возможность контроль'! за {.ектишшетыо тренировок и своевременная коррекция тренирующие нагруаок.

4. Психологическая комфортность больных во время тренировок.

Программа физической реабилитации больных с ВВС в поликлинических условиях включала следующие этапы:

1 этап (месяц) - контролируемые физические тренировки.

Занятия проводились 4-5 раз в неделю и состояли из занятий лечебной физкультурой и тренировок на велотренакерах.

Процедура тренировки включала 3 периода: подготовительный, основной и заключительный. В подготовительный период (5 минут) -проводился комплекс лечебной физкультуры. В основной период (20 минут) - болыша занимались велотренировкамн. При этом было 4 подхода по 3, 5, Б, 3 иниут соответственно с отдыхом между подходам:! по 1 минута. Мощность тренирующих нагрузок составляла 50-60% от пороговой, а ко время отдоа больной продолкал педали-

рдегшн» (Jt.M пагрузг-.л иг пу 'ьш. В закли-шхс^ьич;/ период (5 минут) - протомилась лодг.Оа в медленном тейпе по палу, дцхэтелыше упражнения на расслабленно. с

Z этан (месяц) - дозимуемте домашние тренировки.

Занятия проводились в домашних условиях. При этом динамика пульса и самочувствии регистрировались Сольиьип в специальном дневнике с последукщим контролен врачом.

Тренировки состояли из лечебной физкультуры, освоенной больным ил 1 этапе и ходьбе но ступснькг определенной высоты, рассчитанной индивидуально длп каждого больного, исходя ira необходимой тренирующей мощности я массн Сольного по специальным таблицам (Л.Ф.Николаева, Д.П.Аронов, 10КО). Больных обучали правильному восхо.лденига и спуску по ступеньке и соблюдении необходимого темпа г,осхо;ндени(1 (15 восхоядоний - СО движений в минуту). Тренирующую мощность корректировали каждые 2 недели после проведения ВЭМ.

3 этап (в течение годэ) - самостоятельные тренировни.

На этом этапо больнкз путем свободного выбора определяли для себя вид тренировок: легкий бег, ходьба по ступеньке, комплекс физических упражнений. При этом требуемый объем нагрузок определяли по пульсу. Необходимая частота пульса определялась во время контрольной ВЭН кап частота пульса при достижении рассчет-ной тренирующей мощности, но не выше 85% от субмаксимальной.

На всех этапах физических тренировок больным дополнительно давались рекомендации по общей и дозированной ходьбе.

Психологическая реабилитация осуществлялась кардполагом-ро-абшштологом в объеме рациональной психотерапии. Причем, беседы с больным проводились не только во время регулярных врачебных приемов, но и на групповых занятиях по физической реабилитации, во время которых больные обычно задавали врачу много вопросов о значении и механизме действия физических тренировок, о пита ¡пи, здоровом образе жизни, делились своим опытом решения различных проблем, появившихся вместе с болезнью. При этом нередко в бесе-'>де принимали участия и другие больные из группы. Это создавало •психологически комфортную обстановку взаимопонимания и взаимопо-г мощи не только ме.кду больным и врачом, но и мзду всеми больными в группе. Все это, безусловно, способствовало повышению общего ' эффекта реабилитационных мероприятий. .

Результат«.! алройаиш и внедрения программы анбулаюрнон

pt;aOi!,^u'.'iHjji (iu)lf,t!iiK ВЬС

Д|ишн>а;а то.^рантносчл к $лз лаской натру(Ш'и>

Как Biwtio на табл. 1. щ;л вш:псие Силышх с ВЬ'С из с^лщюиа-ра у них остается знашлоьым сш^еинсЛ ПН по сравнению с: контрольной грушюл. Так, в посй.ч«шш по,югоьзя мощность (П11) составила 122 -'- 0.3 вт, а у Оолышх КЪС в средне U2 t 3,5 йт. При этом двойное лрошдодеш» (7д!1) как кос?оиигЛ показатель потребления кшдорода миокардом состри! ««зогвотстзошю 2BG i 9,3 ед и 210 i 0,0 он.

Через два месяца треш^овок ПН достоверно возрасла во 2А и 2Г> группа* до 115 f 8,3 и 11G i 5,'Л вт соответственно, т.е. в среднем на £Ц,3% , югда как в группе но тренировавшихся больных прирост П!1 составил лшг, 5.G". В дальней!»';м, пес.могря на продолжайте регулярных физически« тренировок, достоверного прироста ГШ г,о 2А группе не бш;а. К концу ro„-ia тренлрсьок в этой группе ПМ достигла 121 ± 5,1 вт и практически не отличалпсь от показателей контрольной группы. В то же время у больнш:, прекративших регулярнее физически« тренировки и лють эпизодически возвращавшихся к TpeiiiipyicuiiM нагрузкам (2Б группа) пороговая мощность к концу года снизилась до 109 i 4,2 вт, но тем не менее оставалась достоверно выко, чем у больних 1 группы, у которых она оказалась даке несколько ниже, чем в начале наблюдения. Динамика двойного произведения (ДП) в основном соответствовала динамике ПМ. Вместе с тем к концу года наблюдения у больных 2А группы ДП в отличие от ПМ еще несколько возросло (до 272 t 8,4 ед). Причем, ДП в этой группе к концу года наблюдения было достоверно выше, чем во 2Б группе.

Таким образом, при выписке из стационара ТШ у больних ВВС остается резко сниженной. Однако уже через два месяца физических тренировок ее показатели у них достоверно возрастают. Дальней- < и:о тренировки, даже нерегулярные, позволяют поддержать достиг- . нутый уровень тренированности. При отсутстши m физических тренировок величина ТНЗ прогрессивно снижается.

Таблица 1

Динамика КП ц ДП у больных ВВС в процессе физических тренировок (по результатам BDM)

Группы больных Показатели Сроки наблюден и я

до тренировок через 2 несяца наблюдения через год наблюдения

1 (IM 90 ± 3,4 * 95 ± 3,6 * 84 ± 3,1 *

группа

(п-29) ДП 206 ± 7,2 * £04 ± 6,3 л ISO t 9,1 *

2А ПМ 91 ± 3,6 * 115 ± 0,3 121 ±5,1

группа

(п-30) ДП 214 ± 8,6 * 256 ± 9,7 272 ± 8.4

2Б ПМ 93 ± 3,1 * 116 ± 5,9 109 ± 4,2

группа

(П-26) ДП 202 ± 8,4 * 250 ± 9,4 222 ± 3.1

копт- ПН 122 ± 6.3 122 ± 6,3 122 ± 6.3

роль * - • -

ДП 286 +9,3 . 286 ± 9>3 285 ± 9.3

• * различил достоверны (р < О,01) по сравнению с контролем

Диламика нарушении никроциркуляцни

Кап ¡.з таол.2 до начал.: ^асл^лтацкол^.й:

веллчлли ¿сох кии-ыинктиьалышх индексов у больно:; ВВС преьь.'или аналогичил--- л . контрольной группе, причем ОКИ - в срокам на 90,2%, ВКН - на 100%, СКИ - на 73%. Через два месяца тренировок у больнмх 2А группы ОКИ и ВКК снизились до 5,9 1 0,0 балла и 3,0 ± 0,3 балла соответственно, а злачение СКИ практически не изменилось. Таким образом, уненьпх-нле ОКИ происходило, в основном, за счет внутрнсосущгстого компонента: гровстои ускорялся во всех участках микроциркуляторного русла, посстсшаплипалзсь ого непрерывность или, по крайне/! мере, умонс.ша.ш;ь ргенори эрлсроцитзр-них агрегатов. Ангиоэрхитектоь'ша при этом лзм'лшл^сь пеппачн~ тельно. К концу года тренировок во 2А группе дальнейших достоверных изменении в системе микроциркулнщш но произошло, а во 2Е группе несколько увеличился ОКИ, но эти изменения были статистически не достоверны (р>0,05).

В 1 группе в течение всего года наблюдения наоборот происходил рост всех конъииштшальних показателей и к концу Года ОКИ, ВКН и СКИ превысили соответствующие показатели 2А группы более, чем в 2 раза, а показатели контрольной группы - в 3 раза.

Таким образом, динамика основных показателей, отражаздпе состояние мнкроцнркудяции на всех этапах исследования давала ценную информацию, которая позволяла более достоверно оценивать степень эффективности реабилитационных мероприятий п процессе их проведения.

Дннамика реолопгаееккх свойств крови

Как видно та табл.3 в начале исследования, т.о. сразу поело выписки та стационара, у больных с ВВС выявлялись сло.дуювд!» достоверные изменения по сравнению с контрольной группой: повышенная вязкость крови до 2,2 ± 0,2 отн.ед., увеличение содержания фибриногена до 4,4 ± 0,3 г/л, несколько более сисокий гематокрлт 45,0 ± 3,1% . При этом отмечалась лишь тенденция (р>0,05) к скитания коэффициента деформируемости эритроцитов.

Через два месяца тронтгровок у больных 2А и £В групп уровень вязкости крови снизился и соответствовал таково!ау а контрольной

Таблица 2

Динамика состояния микроциркуляции у больных ВВС в процессе физической реабилитации

Группы больных 1 | Показатели 1 | Г ...... | Сроки наблюдения

1 1 До | тренировок • 1 1 |Черей:два меся-|Через год |ца тренировок наблюдения <

1 группа (й-29) ОКИ 8,1 ± 0.7* 10,3 ± 0,9** 12,4 ± 0,8**

вки 5,3 ± 0,4* 7,2 ± 0,6** 8,1 ± 0,7**

СКИ 2,8 ± 0,3* 3,1 ± 0,5** 4,3 ± 0,5А*

2Л группа : (п-36) ОКИ 7,6 ± 0,6* 5,9 ± 0,6 6,0 ± 0.7

вки 5,2 ± 0,4* 3,8 ± 0,3 3.9 ± 0.4

СКИ 2,3 ± 0.4* 2,1 ± 0,3 2.1 ± 0,3

груш (п-28) ОКИ 7,9 ± 0,8* 6,2 ± 0.4 6,8 ± 0,6

вки 5,4 ± 0.3* 4.0 ± 0,3 4,0 ± 0,3

СКИ 2,5 ± 0,3* 2,2 ± 0,2 2,8 ± 0,3

Контрольная . группа (п-20) ОКИ : 4,1 ± 0.5 4,1 ±.0,5 4,1 ± 0,5

ВКИ 2,6 ± 0,3. 2.6 ± 0,3 2,6 ± 0,3

СКИ 1,5 ± 0;2 1.5 1- 0,2 1,5 ± 0,2

* -различия достоверны по сравнению с,контролем (р<0,01). ** различия достоверны по сравнению с другими группами

(р<0,01): ; V' ; ; •

Таблица 3

Динамика реологических свойств крови у больных ВВС в процессе физической реабилитации

Показатели 1 группа (п-29) 2Л группа (п-36) Контроль (п-20)

до тренировок через 2 месяца через год наблюден. до тренировок через 2 месяца через год наблюден.

Вязкость крови, оти.ед. А 2,1 ± 0,2 2,3 ± 0,2 ■к 2,8 ± 0,3 ** * 2,2 ± 0,2 ** 1,6 ± 0,15 ж* 1,7 ± 0,15 1,6 ± 0.1

Фибриноген, г/л -* 4,3 ± 0,3 4,5 ± 0.3 * 4,8 ± 0,4 4,4 ± 0,2 ** 2,9 ± 0,3 ** 3,0 ± 0,3 2,9 ± 0,2

, Гематокрит, ... г ■.. 45,3 ± 2,1 45,6 ± 3,1 А 48,4 ± 3,2 44,8 ± 2,2 *г* 41.1 ± 2,6 42,1 ± 2,4 42,3 ± 2,1

Коэффициент деформируемости эритроцитов,о.е 0,72 ±0,02 0,71 ±0,02 * 0,68 ± 0.03 ¡0,71 ±0.03 0,76 ±0,04 0,75 ± 0,03 0,76 + О.фЗ 4

* - различия достоверны (р<0,01) по сравнению с контролем. .** - различия достоверны (р<0,01) по сравнению с показателями до тренировок.

- IG -

группе, снизилась также до нор"и концентрация фибриногена. Через год наблюдения у больных 2А группы все гемореологические показатели практически не отличались от результатов, полученных через два месяца тренировок. В тоже время, во 2Б группе к концу года наблюдения появилась тенденция (р>0.05) к ухудшению почти всех параметров: вязкости крови - до 1,9 ± 0,3 отн.ед., гематокрита -до 44,2 i 3,1% и фибриногена - до 3,8 ± 0.25 г/л.

В группе больных, не тренировавшихся весь год наблюдения (1 группа), через два месяца наблюдения гемогэологические показатели не только но нормализовались. но и имели тенденцию к ухудшению : увеличились вязкость крови, содержание фибриногена, снизился коэффициент деформируемости эритроцитов, К концу то года наблюдения вязкость крови превысила исходный уровень на 33%, содержание фибриногена - на 33,3%. В результате в 1 группе по сравнению со 2А группой вязкость крови стала выше на 62,5%, уровень фибриногена - на 60%, гематокрит - на 14,3%.

Таким образом, при выписке больных ВВС из стационара у них сохранялись значительные нарушения реологических свойств крови. На фоне физических тренировок уже через два месяца эти нарушения практически нормализовались и оставались такими до конца года наблюдения. У болышх без физических тренировок реологические свойства крови прогрессивно ухудшались в течение всего года наблюдения.

Динамика некоторых показателей системы гемостаза

Каи видно из табл.4 до начала реабилитационных мероприятий у больных с ВВС по сравнению с контрольной группой выявлялось достоверное снижение антитромбииа III (в среднем на 16%), торможение фибринолиза по всем исследуемым тестам, причем замедление лизиса плазменного и эуглобулинового сгустков, индуцированного стрептокиназой, было статистически достоверным. На этом этапе исследований было достоверно повышено количество положительных ö-фенантролиновых тестов (в среднем до 75%), что говорило об увеличении в плазме содержания растворимых фибрин-мономерных ' комплексов (РФМК). Вместе с тем статически достоверных нарушений по тесту склеивания стафиллококков не отмечалось. Через два месяца . тренировок по предлагаемой программе у больных 2А и 2Б

Таблица 4

Динамика некоторих показателей гемостаза у больных ВВС в процессе физических тренировок

Показатели 1 группа (п-29) 2А группа (п-Зб) Контроль (п-20)

до тренировок через 2 месяца через год наблюден. до тренировок через 2 месяца через год наблюден.

ЛДФ-агрегация тромбоцитов,Z * 86.5 ± 4.1 S0.3 ± 5.2 * 35,3 ± 4,3 к 88,2 ± 4,1 76,3 ± 3,2 74,6 ± 4,4* 72,3 ± 31

Лнтнтромбин III Т. * 75 ± 3,8 77 ± 4,1 * 69 ± 5.3 А 74 ± 4,3 А* 88 ± 4,4 кк 89 ± 4.2 88 ± 5.1

ХПа-зависимый •¿абринолиз.мин 12,4 ± 1.2 13,5 ± 1,3 ■к кк 15,4 ± 1.4 к 12,4 ± 1.2 12,0 ± 1.3 11,8 ± 1,4 11,3 ± 1,2

Плазмеинин лизис. инд.стреп-токиназой.сек 170 ± 6.S 122 ± 8,1 к 205 ± 8.6 к* к 177 ± 8.3 ** ISO Í 7.1 145 ± а?2 145 ± 6,3

Оуглобулинозий ЛИЗИС.ИНДУЦИр. <~трептокин. ,сек 86 ± 5.8 S3 ± 6,1 к 107 ± 6.8 ** 83 ± 5.5 82 ± 5.2 ** 76 ± 4,9 78 ± 3,5

о- >íenanTpOJü ¡новый тест, "А молои. 27,8 31,0 31 25.0 16.7 ** 11.2 0

Сгафиллококко-вьз* клампинг-тест, мкг/мл 4.4 ± 0.3 4.6 + 0.4 * 8,8 ± 0,7 кЛ 4,8 ± 0.4 3,2 + 0.3 4,2 ± 0.4 3.8 ± 0.3

* - разл^аа достоверна íp<0,05) so сравиешы с контролем. «л - различия достсиерди (р<0.05) so срш&гшзд с ксходаши показателями.

групп содержание антитромбина III достигло у [»овин контрольной группы, время лизиса плазменного и эуглобулниового сгустков, индуцированных стрептокиназой. достоверно ускорилось и практически не отличалось от показателей контрольной группы. Почти до уровня контрольной группы снизилось и количество положительных о-фе-нантролииовше тестов. АДф-агрегация тромбоцитов снизилась в среднем на 13,5%. Через год наблюдения во 2А группе результаты всех тестов практически нормализовались и отличались от группы здоровых не более, чем на 5-ü%. Во 2Б группе фнбрннолитическая активность плазмы по всем тестам была ниже, чем во 2А группе, но отличия не были статистически достоверны.

Иная динамика исследуемых тестов была в 1 группе. К концу года наблюдения в ной, по сравнению со 2А группой, ХПа-аависи-мый фибринолиз был замедлен на 29%, эуглобулнноаый лизис, индуцированный стрептокиназой,- на 40,7%, плагменнш лизис, индуцированный стрептокиназой,- на 30%, уровень антитромбина III был меньше на 25%, а АДФ-агрогация тромбоцитов увеличилась на 40,5%. При этом, содержание РФЫК и ПДФ по стафилококковому клам-' пинг-тесту было выше в 2 раза, количество положительных о-фе-■ нантролиновых тестов - больше на 17,7%.

Таким образом, на фоне физических тренировок у больных ВВС уже через два месяца происходит нормализация изучаемых нами показателей системы гемостаза и они сохраняются таковыми до конца года тренировок. У не тренировавшихся больных к концу года наблюдения показатели системы гемостаза не только не нцрмализова-лись, но и значительно ухудшились.

Качественные показатели здоровья больных с ВВС.

При комплексной оценке качества жизни больных, в том числе с ВВС, чрезвычайно важно соотношение субъективной оценки больным его качества жизни в условиях болезни с теми объективными критериями, которые может оценить врач. Мы не проводили изучение субъективных оценок больными своего качества жизни. Поэтому мы отказались от более всеобъемлющего термина "качество жизни" и использовали термин "качественные показатели здоровья", т.е. Показатели, отражавшие функциональные способности, параметры, характеризующие габолевагше, его течение и последствия, которые

мотет объективно оценить лрач. В качестве таких показателей мы выбрали следующие: объем антнангиналыгай терапии, первичннй выход на инвалидность, число развившихся инфарктов миокарда, степень тяжести стенокардии, частота повторных госпитализаций а связи с обострением заболевания, сроки временной нетрудоспособности в течение года наблюдения, частота клинических ремиссий. Все эти показатели, на наш взгляд, являются важными критериями оценки эффективности всех реабилитационных мероприятий у больных ВВС.

Итак, к ио1гцу года наблюдения (рис.1) во 2А группе больных, принимающих только один антиангинальннй (ЛА) препарат, было в 2,3 раз больше, чем в 1 группе (38,0% и 13,7% соответственно), а принимавших сочетание трех АА препаратов - в 8,0 раз меньше (5,5% и 44,8% соответственно). Наибольшее количество развившихся инфарктов миокарда было в 1 группе - 20,7%, тогда как во 2А группе - только 8,3%, т.е. в 2,5 раза меньше. Больных с тяжелой стенокардией (III функц.класса) в 1 группе было в 2 раза больше, чем во 2Л группе - 27,8 и 13,9%% соответственно. Первичный выход на инвалидность также был достоверно выше в 1 группе. Более частые госпитализации больных 1 группы привели к большим срокам временной нетрудоспособности в течение года наблюдения этой группы по сравнению со 2А группой ( 82 ± 5 дней и 48 ± 4 дня соответственно) . Значительной била разница между группами и по частоте клинических ремиссий, которые у больных 1 группы встречались в 2,9 раза реже, чем у больных 2А группы.

Во 2Б группе большинство качественных показателей здоровья били несколько хуже, чем во 2А группе, но достоверных отличий ни по одному из показателей не отмечалось. Вместе с тем по сравнению с 1 группой все различия были достоверно и имели ту же направленность, что и медду 1 и 2А группами.

Таким образом, значительные различия в уровне качественных показателей здоровья больных 2Л н 2Б групп, по сравнению с больными 1 группы, еще раз доказывают высокую з#феклшность предлагаемой программы амбулаторной реабилитации больных с ВВС.

?ж 10%

Перетэтнкй вь.-тод на

ИЛ^ЗЛ?*^" ОСТЬ

10% •

Лнфар.тга ¡р^а

Стенокардия III р.кл.

ЕОди ■ бРдн 40дн 20ди •

зох гах

102

Повторена госпитали

Клинические ремиссии Ггс. 1. Качественнее пзнэзатеяя здоровья у больнгк ВВС к концу года наблмдения

Сроки времен ой нетрудоспособности (Р<0,01)

- 1 группа

- 2А группа

- 2Б группа

В

Рпопка Мтоктишккпи реабилитационных мероприятий н со прогиозиг-опанго у болмигх с разными вариантам!! Г PC

При прлг.еденпи релбилнтацио!!!»« мероприятий у больны* ВГС мы отмечали, что в'/сокнй оФ1ект физичесшя тренировок наблюдался не у всех больных. г-мли отдельные больнее, у которых показатели не только по улучшались, но, котя и редко, даже ухудшались. Возможно, другой режим тренировок присел бы у таких Сольник к улучшению результатов. Поэтому, было рококо попытаться выявить предикторы высокой и пипкой эффективности реабилитационных меропр:шт;ш по предлагаемой программе с целью своевременной коррекции ипдапзидуалышя программ физической реабилитации.

Лиллиз всех полученных данных позволил нам выявить несколько прогностических критериев возможной степени эффективности реабилитационных мероприятий. Одним из таких критериев может стать клинический вариант ВВС. Ужо в начало нашего исследования ни обратили внимание на то, что клиническая картина ВЕС очень разнообразна. Это разнообразие укладывается в 3 основных клинических варианта: стабильная стенокардия (СС), быстропрогресснрую'дая стенокардия (БПС), и затянувшаяся, часто единственный, приступ стенокардии (ЗПС). При этом СС встречалась у наблюдаемых нами больных з 45,1%, БПС - в 32,3%. а ЗПС - в 22,0% всех случаев.

Иы выявили, что наиболее выраженные нарушения всех изучаемых показателей были у больных с ЕПС, у которых была самая низкая толерантность к физической нагрузке, наиболее выраженные нарушения реологических свойств крови, показателей систем гемостаза и микроциркуляции. Причем, интересно, что в системе микроциркуляции у них были значительными как внутрисосудистые, так и сосудисто-структурные изменения, "оиду тем известно (А.Д.Тепляков, ÎG34; А.51.Чернух, ÎS84), что сосудисто-структурные изменения микроциркуляции формируются длительнее, чем внутрисосудистые, и налжше выраженных нарушений микроциркуляторной ангиоархитекто-ники б!Л5ает при длительно протекающем основном процессе, . их вызывающем. Таким образом, уже в начало нашего исследования складывалось впечатление, что у больных с быстропрогрессирующей ВВС атеросклероз коронарных артерий, имел, по-видимому, самый длительный по сравнению с другими клиническими вариантами ВВС док-

лишнесили период. Ь'еролтио, па фоне pcj^u.iiлл ьрпьгюсьиго ураь-НЯ коронарного стеноза у них начиналось ал'лшной "оьоч.ео" тром-баобразоъанне, с о f j j) а л о ;?уз,, з i с 11. j ¿.-с; ,i шралшшиы едыа'а.ш и системах гемостаза н гомореолопш. У больтп; с ШО Сил н (ьиьшиыши! фект от физически;: треннроиик но сравнению с бильнимл других клинических вариантов DliC. К концу года иаоимдсчйы в элм группе боль них: все изучаемые показатели, в том числе и качасхиснише показатели здоровья, бшш достоверно ку;г.о. ч«м и других группах.

Санин прогностически благонри,шли вариантом Ь«С, но нгаиим данным, бил за'лшуьшшся приступ стенокардии (3110). при нем у болышх уже сразу после стационарного лс.чоиия почти нее научаемые показатели мало отличались от контрольной группа, а оставшиеся изменения практически нормалг.ъоьались через дьа месяца тренировок. В этой группе больных бшш ¡i самца лучшие качественные показатели здоровья к концу ю.ла иаолидения. Однако представляется ватним тот факт, что копнчестьо инфарктов миокарда в атпн группе удньигельно ч.аао ojллчалось or ылышг» с ¡JIIS. 1Цш»ом, ьсе шЦлркти миокарда у оольиих с 3110 во;.пикала иисло ^начитольнаго эмоционального напряжении«. Видано, у этой категории больных наиболее выражена, но сравнении с другими вариантами liEC, наклонность коронарных артерий к спазму. Поэтому, особенностями реабилитации этих болышх должны стать предпочтительное использование в качестве аатиангшальной терашш антагонистов кальция - мощных коронародилятаторов. Очевидно такие, что для них необходим большей акцент на проведение психологической реабилитации..

Хорошие результаты физической реабилитации балл получены у больных с СС. У них большинство изучаемых показателей к концу года наблюдения практически не отличалось от1 больных с ЗПС, а количество инфарктов миокарда било наименьшим.

Другим прогностическим критерием возможной степени эффективности реабилитационных мероприятий у больных ВВС мол-ет стать, по нашему мнении, особенности и выраженность изменений в системе цикроциркуляции. В начале нашего исследования иы обратили внкма-шш на то, что у некоторые больных с ВЬС имелись очень значительны» нарушения в системе мнкроцириуляцнк, насмотри на казалось бы короткий анамнез основного заболевашш. Однако Степан:; выраженности нарушен»1! шифоцнрг-уляц!»! обычно соответствует обширности коронарного ащкилаэроаа (А.д.Тешшясш к соавг. ■ 1234}.

Пттому, естественно биле предполоянть. что у больных со значительными нарушениями ишрониркулчцт! имеет место боляэ 5 коронэрипй атзросклсро» и, вероятно, длительный аиачпез НЗС до возникновении кллничоспт проявлений стенокардии. Следовательно, у таити Сольник эффективность реабилитационных мероприятий мотет бигь менее существенной. Наши исследования (¡оказали, что, действительно, до качала реабилитационных мероприятий у больных с ВВС со значительными нарушениями мшфспшркулптш (ОШ Солее 10 баллов) по сравнению с больными с умеренно выраженными нарушениями микроцчркуляшп! (0К!1 менее 7 баллов) была достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, более выражении гемореоло-гические нарушения с вксским уровнем вязкости крови, гематокри-та, фибриногена и низким коэффициентом деформируэмости эритроцитов, а также более значительные нарушения в системе гемостаза с нарушением антикоагулянтных, фибрннолитпческих свойств крови и высокой АДФ-агрегацпэй тромбоцитов. Через два месяца тренировок у больных с умеренными нарушениями микроциркуллцш практически все юучазмге показатели практически не отличались от показателей контрольной группы и сохранялись таковыми до конца года наблюдения. У этих больных были значительно худшими и качественные показатели здоровья. В частности, среди них л 1,9 раза больше было больных с тяжелой стенокардией, в 1,8 раз больше повторных госпитализаций, в 1,05 раза длительнее сроки временной нетрудоспособности и более, чем в 2 раза меньше частота клинических ремиссий. Различие в частоте развития инфаркта миокарда было статистически не достоверно. Таким образом, больные со значительными нарушениями микроциркуляцт имеют существенно менее благоприятный реабилитационный прогноз.

Нами било также отмечено, что при прогностически менее благоприятном варианте ЗБС - БПС, а также у больных с выраженними нарушениями микроциркуляшш, нередко выявлялась высокая вязкость крови, в связи с чем была проанализирована прогностическая значимость этого показателя. Выло установлено, что до начала, реабп-литационннх мероприятий у больных с вязкостью крови более 2,2 отн.ед. по сравнению с больными с умеренно измененной вязкость» крови (не более 1,8 отн.ед.) биди достоверно ниже толерантность к физической нагрузке и двойное произведение, выявлялись значительные нарушения в системе микроциркуляции как внутрисосудисто-

го. хаи а сосудисто-структурного хариихира, a также нарушения аитниоагуляитных, фибринолнтичеслих съойсхь крон); и ьисокак /«£1---агрегация тромбоцитов. На фоле проведения реаол>аиацл;лшых мероприятий псе изучаемые локазахелл y;ie через диа месяца тренировок достоверно улучшались в обоих группах больных,- причем в группе больных с нелисокин шикосхыз крови достигали уролня контрольной грушш. Однако, достоверна.' различия практически всех изучаемых показателей мееду этими подгруппами сохранялись как через два месяца треллроьок, так и к концу года наолшдения. При оценке качественных показателей здоровья в конце года наблюдения выявлено, что у Сольник с высокой вязкостью крови количество инфарктов миокарда било больше в 1.0 раза, оолыш; с тяжелой стенокардией - в 1,5 раза, первичный выход на инвалидность Сил выше в 1,5 раза, а члела клинических ремиссий меньше в 2,5 раза. Таким образом, исходно высокая вязкость кропи у больных с ВВС била предиктором более низкой эффективности реабилитационных (»'Орипрнятий.

Важно отм&хить, что у всех (Зольных ВВС, иыемянх кредиторы меньшей эффективности реабилитационных мероприятий, тем не менее к концу года наблюдения практически все изучаемые показатели, в том числе качественные показатели здоровья, были лучше, чем у балышх, не прошедшие этапы амбулаторной реабилитации по предлагаемой программе. Ыы счлтаеи, что выявлять предикторы низкой эЗ* ¿oütíibüoctíi реабилитационных мероприятий необходимо, так как эта позволит внести необходимые коррективы в индивидуальное лрограм-tiu реабилитацш и тем самим улучшить эффект от их проведения.

ВЫВОДЫ

1. Больные ВЕС нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях на амбулаторно-поликлиническом этапе.

2. Проведение разработанной программы реабилитации больши ВВС на амбулаторно-поликлиническом этапе позволяет значительно уменьшить объем антиангинальной терапии, снизить первичный еыход на инвалидность, уменьшить число развивил-кся инфарктов миокарда и частоту повторных госпитализаций, снизить сроки временной нетрудоспособности и увеличить частоту клинических ремиссш'К

3. Степень эффективности реабилитационных мероприятий у больных ВВС индивидуальна. Предикторами высокого эффекта реабилитационных мероириятм! является клиническая манифестация стенокардии п виде ЗПС и СС, умеренные нарушения микрсциркуляцил с ОКИ менее 7 баллов и уровень вязкости крови менее 1.8 отн.од.

4. Предикторами меньшего эффекта реабилитационных мероприятий у болынлх ВВС являются клиническая манифестация стенокардии в виде БПС. выраженные нарушения микроциркуляцнл с ОКИ более 10 баллов, значительные гемореологнческиэ нарушения с г.лзкостьп крови более 2,2 отн.ед. Такие больные нуждается в ннднв?щуалькоЯ коррекции реабилитационных программ.

5. Для контроля за эффективностью реабилитационных меропрл-ят!5й, кроме традиционных методов (клиника, ЗКГ, ВП'1), целесообразно использовать конъншктивальную биомшфоскопига (динамша 0Ш1, ' ВКИ, СКИ), исследование реологических свойств крови (динамика вязкости крови, фибриногена, гематоирита, коэффициента деформируемости эритроцитов), исследование системы гемостаза (аи-титромбина III, маркеров внутрисосудистого свертгаания крсвн и фибринолиза, агрегации тромбоцитов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ГЕК0ЫЕ11ДЛЦ1Ш

1. Больных с ВВС поело лечения с специализированно!, стационаре необходимо направлять к кардиологу-реабилитологу нолнклшш-ки для проведения активных реабилитационных мероприятий по предлагаемой программе.

2. Для проведения реабилитационных мероприятии у больных ВВС не требуется организация специальных подразделении, так как можно использовать те службы, структуры и медицинские кадри, которые занимаются амбулаторной реабилитацией больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Для оценки вероятной эффективности реабилитационных мероприятий, а также для контроля за их эффективностью необходимо до начала реабилитационных мероприятий и в процессе их проведения оценивать:

а) особенно"!;: клинической манифестации и дальнейшего тече-ез;я стенокардии;

б) толерантность к физической нагрузке методом ВЭЫ;

в) состояние микроциркуляции методом конызнктшмьной био-илкросиошш;

г) реологические свойства крови по уровням вязкости крови, гематокрита, фибриногена, коэффициента деформируемости зритроцл-тсп;

д) состояние системы гемостаза (антикоагулянтних, фкбркно-литкчесшгх свойств и маркеров внутрисосудистого свертывания кроил, агрегации тромбзцгггос).

4. Максимально подоштельный результат предлагаемой реабилитационной программ» достигается у больных ВВС с кязиигчесшш вариантом в еидз ЗПС и СС, умеренными изменениями в системе иш-

(0121 не более 7 баллов) I: вязкостью крови не более

1,8 ста.од.

5. V больнш: с прэднесткпкгмп меньшего эМэкта рэабшагггци-ош.'к: мераприлгзгй (шзпьгтекая манифестации стенокардии в вадэ БКС, Екракеышз нарушения ькжроцкркулядан с 0121 более 10 баллов, екгкозтью крогш балээ 2,2 сгп.ед.) иеоС&одлаа кздзэдуалакая коррзкцлл прогргши ^гэнчзега^ рзабшегт^;;;, напрз&лзнп^я на еюггшя кгягошяшовта к скорогтм увожкчзцкя трзшЕрувигш нзтру-вза, а тгхиэ усасжяш сроков контршзгруеис: -грвпиравох. '

■ 7 _

-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОБШ1ЫХ ПО TBE ДИССЕРТАЦИИ

1. Впервые возникшая стенокардия - эталность ведения и реа-бнлнтация//Диэгносткка, лечение, реабилитация, профилактика терапевтических заболеваний в первичном звене здравоохранения. Новые методы диагностики и лечения./Тезисы докладов G съезда терапевтов Алтайского края.- Барнаул,- 1989.- С.25.

В соаЕТ. с Н.И.Мордвиновой.

2. Реологические свойства и тромбогенные изменения крови у больных с впервые возникшей стенокардией а процессе амбулаторной реабилиташя!.//Физиология и патология гемостаза./Тезисы Всесоюзной конференции.- Полтава,- 1991.- С.2.

3. Динамика нарушений мшроциркуляции у болышх с впервые возникшей стенокардией в процессе амбулаторной реабилитации.// Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней/Тезисы докладов 7 краевого съезда терапевтов.- Барнаул.- 1993,-С.50-59. В соавт. с H.H.Мордвиновой, В.Н.Федоскшшм, Т.В.Штыревой.

4. Эффективность реабилитации больных с впервые возникшей стенокардией в амбулаторных условиях.//Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями./Тезисы докладов симпозиума.- Красноярск.- 1994.- С.113. В соавт. с Б.Н.Федоскиным, Т.В.Штыровой, Е.В.Бакаловой.

5. Реологические свойства крови у больных с впервые возникшей стенокардией в процессе амбулаторной физической реабилитации. //Реабилитация больных зшемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертензиями/Тезисы докладов.-Тонек.- 1S93.- С.71-72.

6. Возможности прогнозирования эффективности амбулаторной реаб1гаггацзв1 больных с впервые возникшей стенокардией. //Актуальные проблемы г.аригодгагки/Тезиси докладов отчетной научной сессии,- Томск.- 1994,- С. 193-199. В соаат. с З.Г.Лычевнм.

7. Реабилитация больных с впервые возникшей стенокардией в амбулаторных условиях.//Вопросы клинической и теоретической медицины,- Барнаул.- 1994.- С.5-7.

О. "Реабилитация больных с впервые возникшей стенокардией после коронарной баллонной ангиопластики".//Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми

заболеваниями и России / Тезисы'докладов Бсеросслшского симпозиума и рабочего совещания.- Москва - 1995 г.

9. Методические рекомендации "Реабилитация болышх с впервые возникшей стенокардией".- Барнаул.- 1995.

Подаисацо в цачать 15. 08. 95 г. Заказ 1705 .Гираа 100 зка. Отпечатано в типография АдовдвстраЦЕп Алтайского крея г.Еариаул. 1995Г. • V '' !