Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация методов психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения

На правах рукописи

ДОНОВ Андрей Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НА ЭТАПЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556892 ^

о АсК 2014

Красноярск - 2014

005556892

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования и ГБОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре поликлинической терапии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Петрова Марина Михайловна Гарганеева Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

Протасов Константин Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры терапии и кардиологии, проректор по научной работе; Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Чита.

Защита состоится «25» декабря 2014 года в 1100 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://vvww.krasgmu.ru

Автореферат разослан «_» ноября 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент

Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Коллегии Минздрава России

(2012) в общей структуре причин смерти болезни системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,7%. Среди сердечно-сосудистых заболеваний именно ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России [Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Бойцов С.А., 2013]. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодно от ИБС погибают более 7 млн. человек. По определению ведущих экспертов, прогрессирующая стенокардия -это период обострения стабильного течения ИБС, характеризующийся нестабильностью клинических симптомов, высоким риском развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти и других сердечно-сосудистых осложнений. Как показывает практика, больные прогрессирующей стенокардией составляют до 80% случаев всех госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), что обусловливает актуальность изучения и внедрения дополнительных методов лечебных и профилактических вмешательств данного состояния [Репин А.Н., 2010: Davidson R.W. 2010].

Введенное понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациентов. В этом отношении оценка психосоциальных факторов в соответствии с рекомендациями Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 года) (European Guidelines in cardiovascular diseases prevention in clinical practice (version 2012), является ключевым положением для стратификации планируемых профилактических мер с учетом индивидуального профиля риска. К значимым психосоциальным факторам, имеющим высокий класс доказательности влияния на кар-диоваскулярный риск, относятся психосоциальный стресс на работе и в семье, депрессия, тревога, враждебность (гнев), низкий социально-экономический статус, социальная изоляция, тип личности D. В условиях психосоциального стресса, а также при наличии депрессии и тревоги возрастает риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, ухудшается прогноз [Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др., 2007; Nicholson A. et all., 2005; Rosengren А. et all., 2004; Carney R.M. et all., 2005; Surtees P. G. et all., 2008; Davidson, K. W. et all., 2010; Frasure-Smith N., Lesperance F., 2010]. Враждебность является проявлением дезадаптивных социальных отношений у больных с повышенным риском неблагоприятных кардиальных событий [Chida Y., Steptoe А., 2009; Donollet J., Gidron Y., 2010]. Низкая социальная поддержка или ее отсутствие, низкий социально-экономический статус ведут к снижению выживаемости и более неблагоприятному прогнозу у больных ИБС [Mookadam F., 2004; Lett Н., Blumenthal J.A., 2005; Albert M. et al., 2006; Stringhini S. et al., 2010]. Психосоциальная дезадаптация неизбежно приводит к снижению качества жизни и приверженности к терапии, что явно затрудняет реабилитационный процесс [Niebauer J., 2012].

Известный ученый в области кардиологической реабилитации Д.М. Аронов

(2013), подчеркивает, что психологическая реабилитация в структуре современной кардиореабилитации является важнейшей составляющей кардиопротектив-

ной стратегии, наряду с фармакотерапией, физическими тренировками и социально-профессиональной реабилитацией [Аронов Д.М., 2007; Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е., 2012]. Недостаточное изучение психологических аспектов оказания медицинской помощи больным с прогрессирующей стенокардией явилось основанием для выполнения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные проявления, социально-психологические особенности и качество жизни больных прогрессирующей стенокардией для оптимизации методов психологической реабилитации на этапе стационарного лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту и уровень социально-психологической адаптации (СПА) и социально-психологической дезадаптации (СПД) у больных прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения.

2. Оценить значимость клинико-функциональных проявлений, факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия симптомов социально-психологической дезадаптации или социально-психологической адаптации.

3. Изучить особенности психологического статуса, показатели враждебности и качества жизни больных с социально-психологической дезадаптацией на фоне проведенной психологической реабилитации.

4. Изучить клинические и социально-психологические факторы, определяющие качество жизни больных прогрессирующей стенокардией на госпитальном этапе и через 6 месяцев наблюдения.

5. Оценить эффективность психосоциальной реабилитации с использованием метода психорелаксационной терапии, включенной в схему комплексной терапии прогрессирующей стенокардии у больных, имеющих признаки социально-психологической дезадаптации, на этапе стационарного лечения и через 6 месяцев проспективного наблюдения.

Научная новизна исследования Впервые на основании комплексного клинического, клинико-функционального и психологического исследования изучены социально-психологические особенности больных прогрессирующей стенокардией для оптимизации методов психологической реабилитации на стационарном этапе.

Проведен сравнительный анализ групп больных прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия симптомов СПД или СПА во взаимосвязи с факторами сердечно-сосудистого риска, психосоциальными факторами, психологическими личностными особенностями и показателями качества жизни.

Впервые установлено, что факторами, влияющими на развитие социально-психологической дезадаптации у больных прогрессирующей стенокардией на госпитальном этапе являются: низкий социально-экономический статус, обусловленный более низким уровнем образования, потерей трудоспособности вследствие выхода на пенсию или установления группы инвалидности, отсутствие социальной поддержки у одиноких вдовцов, стрессорные факторы (экстренная госпитализация пациентов и невозможность заниматься профессиональной деятельностью), высокий уровень враждебности.

По результатам сравнительного изучения психологического профиля на фоне проводимой терапии впервые описаны личностные особенности, характеризующие враждебность больных прогрессирующей стенокардией.

Показано, что СПД оказывает неблагоприятное влияние на течение прогрессирующей стенокардии у мужчин, что подтверждается достоверным снижением показателей толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ. Склонность к психосоматическим реакциям, тревожность, депрессивные переживания, ипохондричность у больных прогрессирующей стенокардией с нарушением социально-психологической адаптации сопровождается более выраженным снижением качества жизни. Выявлены причины, определяющие ухудшение качества жизни больных: «необходимость лечиться», «необходимость ограничения физической нагрузки», «снижение материального дохода», «ограничение в питании», «отказ от курения».

Обоснован метод психорелаксационной терапии пациентов с прогрессирующей стенокардией в условиях стационара. Доказана необходимость использования психодиагностических (психологических) опросников для выявления симптомов СПД и оценки эффективности психологической реабилитации в динамике за период полугодичного наблюдения. Применение прибора альфа/тета медитации («электронные очки»), устройства Биологической обратной связи (БОС) в схеме комплексной терапии прогрессирующей стенокардии на стационарном этапе приводит к повышению социально-психологической адаптации и улучшению качества жизни больных.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования результаты способствуют решению ряда задач, связанных со своевременным выявлением признаков социально-психологической дезадаптации у больных прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения. Обоснован интегративный подход к тактике ведения и лечения пациентов с использованием психологических тестов (СМОЛ, Шкала Враждебности) как для выявления симптомов СПД, так и оценки эффективности проведенной психологической реабилитации.

Сравнительное изучение психологических особенностей и показателей качества жизни пациентов на госпитальном этапе и в динамике через 6 месяцев позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных психосоциальных факторов (социально-экономический статус, отсутствие социальной поддержки, стрессорные факторы, высокий уровень враждебности, наличие психосоматических реакций, тревожности, ипо-хондричности, депрессивных переживаний), влияющих на развитие СПД.

Обоснованное использование метода психорелаксационной терапии с использованием устройств биологической обратной связи (БОС) на фоне комплексной базисной терапии способствует улучшению социально-психологической адаптации и качества жизни больных.

Результаты исследования могут быть использованы при проведении мероприятий профилактики и реабилитации с учетом сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов у пациентов с прогрессирующей стенокардией,

имеющих симптомы социально-психологической дезадаптации, на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.

Значимость разработанных методов психологической реабилитации возрастает с учетом их высокой экономической эффективности и доступностью для практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-психологическая дезадаптация, выявленная у 25,2% больных прогрессирующей стенокардией, госпитализированных по экстренным показаниям в специализированное кардиологическое отделение больницы, свидетельствует о необходимости обязательного психологического тестирования пациентов с помощью опросника СМОЛ и шкалы враждебности, что обеспечивает своевременность и обоснованность оптимального подхода к проведению психологической реабилитации на этапе стационарного лечения.

2. Психосоциальные факторы (низкий социально-экономический статус, отсутствие социальной поддержки, стрессорные факторы, психологические и личностные особенности пациентов (высокий уровень враждебности, склонность к психосоматическим реакциям, тревожность, депрессивные переживания, ипохондричность) являются значимыми факторами, влияющими на развитие социально-психологической дезадаптации у больных.

Анализ взаимосвязи клинико-функциональных проявлений и социально-психологических особенностей у больных прогрессирующей стенокардией имеет существенное значение для оптимизации методов психологической реабилитации на стационарном этапе лечения пациентов с СПД.

3. Проведение психорелаксационной терапии с использованием устройств биологической обратной связи (БОС) способствует улучшению психологического статуса, уменьшению симптомов СПД и повышению качества жизни больных прогрессирующей стенокардией.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу регионарного сосудистого центра КГУЗ ККБ г. Красноярска, а также используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены на Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010); V Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2010» (Санкт-Петербург, 2010); постер-ной сессии 231,1 European Congress of Neuropsychopharmacology (Amsterdam, The Netherlands, 2010), Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); Региональной научно-практической конференции «Клинические и нейрофизиологические аспекты психокардиологии» (Томск, 2012); На-

учно-практической конференции с международным участием «Кардиоваску-лярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012); постерной сессии 21st European Congress of Psychiatry (Nice, France, 2013); VIII международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2013» (Санкт-Петербург, 2013); заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (09 июня 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 142 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 182 источника литературы, из них 101 отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, отбор и курация пациентов с прогрессирующей стенокардией на госпитальном этапе, динамическое проспективное наблюдение через шесть месяцев на амбу-латорно-поликлиническом этапе, создание компьютерной базы данных, а также статистическая обработка материала, анализ результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздрава России (ректор д-р мед. наук, профессор И.П. Ар-тюхов), на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (и.о. ректора д-р мед. наук, профессор О.С. Кобякова), КГБУЗ ККБ г. Красноярска (главный врач Е.Е. Корчагин).

Настоящее исследование проведено в рамках комплексной научной темы «Взаимосвязь психогений и заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем у взрослого населения г. Красноярска, определение предикторов эффективности коррекции выявленных расстройств», проводимой на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздрава России (номер гос. per. 01200709660). Обязательным условием включения больного в исследование было получение письменного информированного согласия на его участие в соответствии с Федеральным Законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ф3, подтвержденное положительным решением локального этического комитета ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздрава России.

На этапе отбора в исследование включались больные, госпитализированные по экстренным показаниям с диагнозом ОКС в регионарный сосудистый центр КГБУЗ ККБ г. Красноярска. В соответствии с поставленными задачами на стационарном этапе было проведено комплексное обследование 107 мужчин с верифицированным диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия.

Критерии включения больных в исследование: мужской пол, возраст от 40 до 70 лет, диагноз на момент обследования - прогрессирующая стенокардия, протекающая как клинический вариант ОКС без подъема ST, верифицированного в соответствии с классификацией и критериями Европейского общества кардиологов (2012), Национальных Клинических Рекомендаций (ВНОК, 2009); подписанное пациентом информированное согласие на исследование.

Критерии исключения: возраст больных старше 70 лет, женщины, острый инфаркт миокарда, жизнеугрожающие нарушения ритма, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации, острый период нарушения мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность (ФК III-IV по NYHA), хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет 1 типа, отказ пациента от участия в исследовании.

Процедура отбора больных предусматривала анализ первичной медицинской документации, заполнение тематической карты, отражающей анамнестические, клинические, клинико-лабораторные, общее соматическое состояние и клинико-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, психодиагностические показатели психологического статуса и КЖ пациентов.

Все больные были лично осмотрены автором на всех этапах проводимого исследования. Комплекс необходимых исследований осуществлялся в клинико-диагностических и инструментально-диагностических лабораториях лечебно-диагностического центра в период с 2009г. по 2013г.

Методы исследования Методы лабораторной диагностики Общий анализ крови, липидограмма проводились в сертифицированной лаборатории на аппарате «Vitalab Eclipse Plus)». Оценивались в общем анализе крови содержание гемоглобина, эритроцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитарная формула. Для подтверждения или исключения повреждения миокарда проводилось исследование маркеров некроза миокарда с определением уровеня СТр и Тр. Уровень глюкозы определялся глюкозооксидаз-ным методом в капиллярной крови утром натощак (при нормальной величине 3,3-5,5 ммоль/л). Для больных очень высокого сердечно-сосудистого риска целевые значения: ОХС не более 3,0 ммоль/л; ХСЛПНП <1,8 ммоль/л или снижение исходного уровня на 50% и более в случаях, когда целевой уровень не достигнут; ТГ <1,7 ммоль/л.

Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы В отделении функциональной диагностики были проведены инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), мониторирование ЭКГ по Холтеру, велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиография (ЭхоКГ) с цветным дуплексным сканированием. ЭКГ проводилась с регистрацией в 12 общепринятых и дополнительных отведениях на электрокардиографах «Fx-7402 Cardimax Fukuda DENSHJUK» (Германия). Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась на ультразвуковых системах VIVID 5 (GE Vingmed Ultrasound) с использованием В - режима и М - режима по стандартному протоколу.

С целью верификации диагноза у 50 больных была выполнена экстренная и неотложная чрезкожная транслюминарная коронароангиография (ЧТКАГ).

Для оценки стратификации риска и изучения коронарной недостаточности проводилась ВЭМ с дозированной физической нагрузкой на стресс-системе «Siemens» Megacard (Германия) в режиме ступенчатой непрерывно-возрастающей нагрузки с компьютерной обработкой данных. Оценка результатов: толерантность к физической нагрузке (ТФН) и реакция АД на нагрузку осуществлялась в соответствии с общепринятыми критериями [Аронов Д. М. и др., 1995; ВНОК, 2008].

Методы исследования психологического состояния

Психологический статус больных оценивался с помощью программы «СМОЛ-ЭКСПЕРТ» - автоматизированный сокращенный многофакторный опросник для исследования личности. Адаптированный вариант, разработанный на основе методики Mini-Mult (Зайцев В.П., 1981), является сокращенным вариантом теста MMPI (методика многостороннего исследования личности), включает 71 утверждение, содержит 3 оценочных шкалы (L, F, К) и 8 основных клинических шкал. По результатам теста СМОЛ (в Т-баллах) изучали профиль личности больных прогрессирующей стенокардией. Использование опросника СМОЛ и оценка уровня социально-психологической адаптации позволили разделить больных на две группы: пациенты с признаками СПД и без нарушений СПА.

Шкала враждебности - одна из шкал теста MMPI, направлена на выявление различных аспектов враждебности, включает 50 тестовых утверждений. На основе тестирования рассчитывали показатели по 5-ти подшкалам. Показатели свыше 50 баллов расценивались как повышенная враждебность.

Качество жизни больных с прогрессирующей стенокардией изучали по методике медико-социального анкетирования (Гладков А.Г., 1982).

Тестирование больных с помощью опросников СМОЛ, шкалы враждебности и КЖ выполнялись на госпитальном этапе до и на фоне психорелаксационной терапии, а также в динамике через 6 месяцев проспективного наблюдения.

Статистическая обработка материала осуществлялась на персональном компьютере Intel-Pentium V с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). В исследование были включены количественные и качественные признаки, составившие компьютерную базу данных. При сравнении средних показателей анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя (t-критерий Стьюдента). Для выявления различий в значении параметра между малыми выборками использовался U-критерий Манна-Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В программу исследования включено 107 больных (все мужчины) прогрессирующей стенокардией, средний возраст составил - 57 [53; 61] лет.

На основании результатов психологического теста СМОЛ больные прогрессирующей стенокардией были подразделены на две группы в зависимости от уровня социально-психологической адаптации. Признаками СПА служит профиль СМОЛ, не превышающий ни по одной из шкал 60 Т-баллов. Показате-

лем СПД являются значения шкал, превышающие 60 Т-баллов. В I группу (основную) было включено 27 больных (25,23%) с признаками СПД, прошедших курс психологической реабилитации. Во II группу (сравнения) вошли 80 пациентов (74,77%) с СПА, не проходивших курс психологической реабилитации.

Наибольшее число больных составили лица в возрасте от 51 года до 60 лет, причем в I группе с СПД - 40,74% и во II группе с СПА - 63,75%. Доля пациентов в возрасте до 50 лет в I группе составила 22,22%, во II группе - 7,50%. Доля больных старше 60 лет в I группе - 37,04% и во II - 28,75% соответственно. Значимых различий между группами с СПД и СПА не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Возраст больных I группа с СПД (п=27) II группа с СПА (п=80) Уровень Р

абс. % абс. %

40 - 50 лет 6 22,22±8,0 6 7,50+2,9 0,26

51 -60 лет 11 40,74±9,46 51 63,75±5,37 0,08

61 -70 лет 10 37,04±9,29 23 28,75±5,06 0,33

Всего 27 100,0 80 100,0

Анализ факторов сердечно-сосудистого риска у больных прогрессирующей стенокардией указывает на высокую частоту и сочетаемость наиболее значимых ФР, таких, как ГБ, дислипидемия, избыточная масса тела и ожирение, курение, СД, нарушения ритма сердца (рисунок 1).

Основные выявленные факторы риска и заболевания у больных ИБС

---------------------------- ---------- -1-1-.,-.1 1 1 , -] |

-1-!-«„■ !

-1 «01 ———* ■ЧУ^»'" 1 8,41 ».1 | " | 1

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Примечание. ТК- табакокурение, ГБ - гипертоническая болезнь, ДЛП - дислипидемия, ИМТ - избыточная масса тела и ожирение, НР- нарушение ритма, СД - сахарный диабет типа 2. Рисунок 1. Частота факторов сердечно-сосудистого риска у больных ИБС.

Продолжительность коронарного анамнеза составила в I группе 1,00 [1,00; 5,00] год и во II - 1,00 [1,00; 3,00] год, не выявив различий (р=0,12).

Основные клинические характеристики больных ИБС, прогрессирующей стенокардией, находившихся на стационарном этапе, представлены в таблице 2.

Сравнительный анализ показал, что из всех факторов риска, взаимосвязанных с формированием сердечно-сосудистых осложнений, наиболее распространенным являлась артериальная гипертония (АГ) как в группе СПД, так и в группе СПА. Величина АД - один из важнейших факторов стратификации об-

щего (суммарного) сердечно-сосудистого риска в силу своей высокой прогностической значимости и наиболее регулируемой переменной.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных прогрессирующей стенокардией в группах СПД и СПА, находившихся на госпитальном этапе лечения

Кпинико-анамнестическая характеристика больных I группа с СПД (п=27) 11 группа с СПА (п=80) Р

Средний возраст (годы) 54 [51; 65] 57 [54; 60] 0,89

Продолжительность ИБС (годы) 1,00 [1,00; 5,00] 1,00 [1,00; 3,00] 0,12

Нарушения ритма сердца Нет/ есть 20 (74,07±8,43%) 7 (25,93±8,43%) 62 (77,50±4,67%) 18 (27,50±4,67%) 0,92 0,92

Избыточная масса тела, ожирение 8 (29,63±8,79%) 24 (30,00±5,12%) 0,90

Гипертоническая болезнь 21 (77,78±8,0%) 58 (72,50t4,99%) 0,65

САД, мм рт. ст. на фоне АГТ 130,73±7,61 130,42±7,15 0,95

ДАД, мм рт. ст. на фоне АГТ 80,56±4,85 80,46±5,35 0,73

ЧСС 68,45±4,26 66,24±3,25 0,08

СДтипа2 2 (7,41±5,04%) 7(8,75±3,16%) 0,50

Табакокурение 22 (81,48±7,48%) 69 (86,25±3,85%) 0,57

Дислипидемия (ДЛП) 15 (55,56%) 44 (55,0±5,56%) 0,95

Примечание. Дня сравнения групповых средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ. Для качественных характеристик - анализ таблиц сопряженности. САД -систолическое артериальное давление. ДАД - диастолическое артериальное давление. АГТ — антигипертензивная терапия. ЧСС - частота сердечных сокращений. СД - сахарный диабет.

ГБ III стадии выявлена у 80 больных (74,77±4,20%) общей группы, у 77,78% больных основной группы и у 72,5% - группы сравнения (р=0,65). Значимых различий между группами по АГ и остальным перечисленным факторам также не обнаружено.

Результаты ЭхоКГ и ВЭМ у больных прогрессирующей стенокардией в группах с СПД и СПА отражены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты ЭхоКГ и ВЭМ у больных прогрессирующей стенокардией

Показатели I группа с СПД II группа с СПА Р

ТФН, Вт 70,81 ±11,75 98,53*10,70 р=0,007

ФВ ЛЖ (%) 61,95±1,71 62,57±0,90 р=0,331

КДР, мм 52,77±0,14 52,67±0,07 р=0,346

КСР, мм 34,97±0,17 33,82±0,07 р=0,772

У больных с признаками СПД выявлялись достоверно более низкие показатели ТФН по данным ВЭМ в сравнении с показателями ТФН в группе СПА (р=0,007), что имеет важное клиническое и прогностическое значение. При анализе результатов ЭхоКГ значимых различий по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечному диастолическому размеру (КДР) и конечному систолическому размеру (КСР) между группами не было выявлено (р>0,05).

Важным аспектом сравнительной характеристики пациентов с СПД и СПА являлось изучение медико-социальных факторов, социальной структуры, сети социальной поддержки, а также оценка профессионального статуса, определяемая по уровню профессиональной занятости, образованию и по степени ограничений жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности).

Средне-специальное образование имели 53,27±4,82% больных, высшее образование - 46,73±4,82%. Больные с признаками СПД были менее образованными, что подтверждается статистически значимыми различиями между группами (р=0,03) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных по уровню образования в группах с СПД и СПА

Образование I группа с СПД II группа с СПА Уровень значимости (р)

абс. % абс. %

Средне-специальное 20 74,07+8,43 37 46,25±5,57 0,03

Высшее 7 25,93±8,43 43 53,57±5,57 0,08

Всего 27 100 80 100

В 74,07% случаях пациенты с СПД имели среднее или средне-специальное образование, тогда как пациенты с СПА в большинстве случаев в 53,57% - высшее образование. Это свидетельствует о том, что лица с более низким уровнем образования являются менее адаптированными и чаще подвержены воздействию психологических стрессов, что приводит к развитию СПД. Полученные результаты согласуются с данными литературы [Stringhini S., Sabia S„ Shipley M. et all., 2010; Albert, R. J. Glynn, J., 2006].

Профессиональная занятость больных отражена в таблице 5. Неработающие пациенты, из них пенсионеры и лица, имеющие инвалидность, составили 17 случаев (15,89%). Удельный вес больных, утративших трудоспособность, был значительно выше в группе больных с СПД (37,04±9,29% против 8,75±3,16%; р<0,047). Трудоспособность сохранили 90 больных (84,11%).

Таблица 5

Профессиональная занятость больных ИБС в группах СПД и СПА

Профессиональная Занятость In эуппа с СПД II группа с СПА Уровень значимости (р)

абс. % абс. %

Рабочие 1 3,70±3,63 20 25,00±4,84 0,250

Служащие 2 7,41 ±5,04 33 41,25±5,50 0,050

Предприниматели 14 51,85±9,62* 20 25,00±4,84 0,049

Неработающие пенсионеры, инвалиды Н-Ш группы 10 37,04±9,29* 7 8,75±3,16 0,047

Всего 27 100,0 80 100,0

Большинство пациентов, сохранивших трудоспособность, находились в группе с СПА (91,25±3,16% против 55,56'±9,56%; р<0,05). У больных, занимающихся предпринимательской деятельностью, значительно чаще выявлялись признаки СПД по сравнению с СПА (51,58±9,62% против 25,00±4,84%; р<0,05), а также по сравнению с пациентами, профессиональная занятость которых была связана с другими видами работ (инженерно-технические, служащие, рабочие)

(66,25±5,29%; р=0,03). Высокая профессиональная нагрузка и невозможность ее выполнения в период обострения ИБС и вынужденной госпитализации пациентов с диагнозом ОКС явились стрессорными факторами для больных с СПД.

В семейном положении больных ИБС (таблица 6) с признаками СПД по сравнению с группой СПА наблюдался более высокий процент пациентов, не имеющих социальной поддержки (одиноко проживающие вдовцы), что составило в I группе 16 человек (59,26%) и во II группе 13 (16,25%) случаев (р=0,01).

Таблица 6

Семейное положение Группа I с СПД (п=27) Группа II с СПА (п=80) Р

Женат 11 (40,74±9,46%) 67 (83,77±4,12%) 0,01

Разведен 4 (14,81 ±6,84%) 3 (11,11 ±6,05%) 0,43

Вдовец 9 (33,33±9,07%) 7 (8,75±3,16%) 0,01

Холост 3 (3,75+2,12%) 3 (11,11 ±6,05%) 0,38

Всего 27 (100,0%) 80(100,0%)

Тогда как у больных, проживающих совместно с супругой, в 83,77% случаев признаков СПД не выявлено (р=0,01). Низкая социальная поддержка или ее отсутствие является мощным психосоциальным фактором развития СПД. По данным литературы, отсутствие социальной поддержки (социальная изоляция) или низкая социальная поддержка ведут к снижению выживаемости и более неблагоприятному прогнозу у больных ИБС [Mookadam F., Arthur Н., 2004; Lett H„ Blumenthal J„ Babyak M„ Strauman Т., Robins C., Sherwood A., 2005].

Результаты исследования психологического состояния больных (рис. 2).

| Примечание: * значимость различий в группах I и II по шкалам 1, 2, 3, 7 (р<0,05).

Рисунок 2. Усредненный профиль личности пациентов прогрессирующей стенокардией с СПД и СПА на этапе стационарного обследования и лечения.

Проведенный анализ теста СМОЛ у больных прогрессирующей стенокардией показал, что у пациентов I группы с признаками СПД наблюдалось значимое повышение усредненного профиля по шкапам 1 (ипохондрии), 2 (депрессии), 3 (истерии), 7 (психастении) и снижение по шкале 9 (активности, оптимизма) по сравнению с профилем больных II группы с СПА.

Шкала враждебности отражает различные аспекты враждебности личности (рисунок 3). Враждебность является чертой характера, включающей чрез-

мерную подозрительность, раздражительность, гнев, склонность вступать в агрессивное, дезадаптивные социальные отношения. Показатели свыше 50 баллов оценивались как повышенная враждебность. Результаты исследования свидетельствуют, что у больных I группы значительно более высокий уровень ОВ по сравнению со II группой, не имеющей нарушений социально-психологической адаптации. Это являлось критерием включения больных прогрессирующей стенокардией с СПД в курс психологической реабилитации.

Т-баллы

Показатели шкалы враждебности в основной группе и группе сравнения

■ основная группа □ группа сравнения

Примечание: ОВ - общая враждебность, р<0,05.

Показатели враждебности: Cynicism (Суп) - негативное восприятие людей как недостойных, лживых и эгоистичных. Hostile Attributions (Hos) - тенденция интерпретировать поведение людей как направленное на причинение вреда респонденту; подозрительность. Agressive Responding (Agr) — отвечать агрессией и злобой на проблемы или рассматривать агрессивное поведение как целесообразное. Angry Feelings (Ang) - негативные эмоции, связанные с взаимоотношениями с окружающими. Neurotic (Neu) — стремление к избеганию вовлечения в межличностные отношения. Результат оценивался по показателям общей враждебности (ОВ).

Рисунок 3. Показатели шкалы враждебности в группах с СПД и СПА.

Результаты изучения Качества жизни у больных прогрессирующей стенокардией. Снижение показателя КЖ было выявлено в обеих группах. В I группе с СПД отмечалось статистически значимое более выраженное снижение КЖ (-7,96±1,30 баллов), которое оценивалось как умеренное и значительное снижение, в сравнении со II группой (~5,50±0,58 баллов)- как умеренное снижение КЖ (р<0,05) (рисунок 4).

Значимые различия в причинах, ухудшающих КЖ больных прогрессирующей стенокардией на госпитальном этапе, определялись в соответствии с опросником по следующим признакам: «необходимость лечиться», «необходимость ограничения физической нагрузки», «снижение материального дохода», «ограничения в питании», «отказ от курения».

Показатели качества жизни пациентов

основная группа группа сравнения

--------------

II -М

1 * 7,96

Примечание *р<0,05.

Рисунок 4. Показатели качества жизни пациентов с СПД и СП А до начала проведении психологической реабилитации.

Психологическая реабилитация больных прогрессирующей стенокардией с признаками СПД на госпитальном этапе включала применение прибора аль-фа/тета медитации («электронные очки»), устройства Биологической обратной связи (БОС) и осуществлялась в схеме комплексной медикаментозной терапии соответственно стандартам лечения. Методика проведения сеанса психорелаксационной терапии с использованием БОС по времени занимает 10-15 минут. Занятия проводились 5 раз в неделю (общий курс 10 занятий). Следовая реакция после применения курса психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной сохраняется до 6 месяцев.

В динамике в основной группе больных с признаками СПД после курса психорелаксационной терапии отмечалось достоверное снижение теста СМОЛ по шкалам 1 (ипохондрии) с 58,42±2,28 Т-баллов до 52,60±1,70 (р<0,002); 2 депрессии) с 53,84±2,31 до 48,70±2,05 (р<0,007); 3 (истерии) с 54,23±2,15 до 49,65±1,94 (р<0,04); 7 (психастении) с 49,38±1,86 до 46,74±1,88 (р<0,03) и 8 (аутизма) с 52,70+1,90 до 48,5511,99 (р<0,03) (рисунок 5).

Т-баллы

■ до лечения □ после лечения

у-1-1 I I-1-1-1-1 I-1-1 I

Ь Р К 1 2346789

Примечание: Ь - шкапа лжи; Р — шкала достоверности; К - шкала коррекции; клинические шкалы. 1- ипохондричности; 2 - депрессии; 3 - эмоциональной лабильности; 4 - психопатии; 6 - ригидности; 7 - тревоги (психастении); 8 - аутизма; 9 - активности. Достоверность различий в группе по шкалам 1, 2, 3, 7, 8; р<0,05.

Рисунок 5. Динамика усредненного профиля СМОЛ у больных с симптомами СПД на фоне психорелаксационной терапии на госпитальном этапе.

Снижение профиля по этим шкалам указывает на уменьшение ипохондрических и депрессивных тенденций, снижение вегетативных проявлений тревоги, уменьшение враждебности преимущественно в ближайшем окружении, то есть свидетельствует о положительной динамики психологического статуса больных прогрессирующей стенокардией на госпитальном этапе.

На фоне психорелаксационной терапии наблюдалось значимое снижение суммарных показателей по шкале «общей враждебности» по сравнению с исходным уровнем в группе больных прогрессирующей стенокардией с симптомами СПД (с 49,2±5,6 баллов до 42,64±3,92 р<0,05).

Повторная оценка Качества жизни по методике Гладкова А.Г. (1982) после завершения курса психологической реабилитации показала, что суммарный показател » ачества жизни в группе больных с СПД увеличился и составил (— 1,7+0,78 баллов), что указывает на значительное улучшение качества жизни у больных прогрессирующей стенокардией по сравнению с исходным уровнем (7,96) (р<0,05). Тогда как во II группе отмечено незначительное улучшение КЖ - повышение суммарного показателя до (-5,4±0,58 баллов) по сравнению с исходным уровнем (р>0,05) (рис. 6).

Динамика показателей качества жизни

Примечание: КЖ 1 - исходный уровень. КЖ 2 - после курса психологической реабилитации. Рисунок 6. Динамика показателей качества жизни пациентов при проведении психологической реабилитации.

Результаты изучения показателей психологического профиля и качества жизни больных в проспективном наблюдении через 6 месяцев после курса психорелаксационной терапии (психологической реабилитации).

Динамика показателей качества жизни пациентов в проспективном наблюдении через 6 месяцев в группах сравнения отражена на рис. 7.

Основная группа Группа сравнения

Примечание: Примечание: КЖ 1 - исходный уровень. КЖ 2 - после курса психологической реабилитации. КЖ 3 - через 6 месяцев. В основной группе значимость различий по суммарному показателю КЖ р<0,05.

Рисунок 7. Динамика показателей качества жизни пациентов в проспективном наблюдении через 6 месяцев в группах сравнения.

В динамике мы отметили, что показатели КЖ в I группе значительно улучшились и были достоверно выше, как на этапе стационарного лечения ЮК1 (-7,96) и КЖ2 (-1,72), так и через 6 месяцев амбулаторного наблюдения КЖЗ (0,75) (р<0,05). Тогда как, во II группе статистически значимых результатов динамики качества жизни получено не было КЖ1 (-5,5), КЖ2 (-4,43) (р>0,05).

Динамика результатов теста СМОЛ больных с СПД на госпитальном этапе и через 6 месяцев на амбулаторно-поликлиническом этапе (рис. 8).

Рисунок 8. Динамика усредненного профиля личности пациентов с ИБС основной группы через 6 месяцев.

По результатам СМОЛ усредненного профиля личности больных прогрессирующей стенокардией с СПД на фоне психорелаксационной терапии наблюдалась положительная динамика в психологическом статусе пациентов, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тре-

воги, повышении настроения и активности, адекватной реакции на жизненные ситуации, улучшении социальной адаптации и хорошем самоконтроле через 6 месяцев по сравнению с исходными значениями (рисунок 8).

В психологическом статусе пациентов II группы через б месяцев отмечались сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность, ангедония, склонность к психосоматическим реакциям, вытеснение тревоги на соматический уровень, маскирующей симптомы депрессии разнообразными соматическими проявлениями. Больным были свойственны склонность к уходу в болезнь, неуверенность, повышенная эмоциональность и впечатлительность, ригидность, стремление к повышенному вниманию со стороны окружающих и своим ощущениям, неудовлетворенность и озабоченность состоянием своего здоровья. То есть, у этих больных появились симптомы нарушения социальной адаптации (рисунок 9).

Примечание: * достоверность различий во II группой по шкалам 1, 3, 4, 7, 8 р<0,05. Рисунок 9. Динамика усредненного профиля личности пациентов II группы (группы сравнения) через 6 месяцев.

За период 6-месячного наблюдения во второй группе было отмечено достоверно большее количество повторных госпитализаций - 35 больных (43,75±5,55%) в сравнении с I группой - 1 (3,70±3,63%) (р<0,05). Развитие ОИМ за истекший период времени не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. В результате скринингового исследования, проведенного с помощью опросника СМОЛ на выявление социально-психологической дезадаптации, среди 107 протестированных мужчин с прогрессирующей стенокардией, находившихся на этапе стационарного лечения, у 1/4 из них выявлены признаки социально-психологической дезадаптации.

2. Пациентов с прогрессирующей стенокардией отличает высокая частота сочетаемости факторов сердечно-сосудистого риска: табакокурения в 85% случаев, артериальной гипертонии в 74,8%, атерогенной дислипидемии в 54,2%, ожирения и избыточной массы тела в 29,9%, сахарного диабета 2 типа в 8,4%. Значимых различий по основным кардиоваскулярным факторам риска в зависимости от наличия или отсутствия социально-психологической дезадаптации в группах сравнения не было обнаружено.

По данным ВЭМ у больных с симптомами СПД отмечены более низкие показатели толерантности к физической нагрузке по сравнению с группой мужчин, в которой не наблюдалось нарушений социально-психологической адаптации (70,81±11,75 Вт и 98,53±10,70 Вт соответственно), что свидетельствует о резком снижении физической активности при наличии СПД у больных прогрессирующей стенокардией и отсутствии значимых различий по другим кли-нико-функциональным проявлениям.

3. При изучении психологического статуса больных ИБС, прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения были получены следующие показатели: усредненный профиль личности пациентов (исходный уровень) во всех группах сравнения, характеризовался повышением показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3), так называемой «конверсионной пятерки» и 7 (психастении). У лиц 1 группы мы отметили повышение уровня профиля СМОЛ по шкалам 1, 2, 3, 7. Суммарные показатели по шкале «общей враждебности» в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения (49,2±5,6 баллов и 43,52±1,75 балла). Снижение показателя качества жизни было отмечено во всех группах обследованных. Однако в основной группе больных отмечалась тенденция к большей степени снижения этих показатели (— 7,96±1,30 баллов) в сравнении с показателями второй группы больных (— 5,50±0,58 баллов) (р<0,05). На фоне программ реабилитации для коррекции психоэмоциональных нарушений достоверно снизились симптомы социально-психологической дезадаптации по шкалам 1 (ипохондрии), 2(депрессии), З(истерии), 7(психастении) и 8(аутизма); отмечено снижение показателя общей враждебности (с 49,2±5,6 баллов до 42,64±3,92); повысились в динамике показатели качества жизни (КЖ1 - (-7,96), КЖ2 - (-1,72)).

4. Исследование прогностически значимых клинических и социально-психологических показателей, определяющих качество жизни больных ИБС, прогрессирующей стенокардией в течение первого года выявило зависимость КЖ от возраста, уровня образования, социального и психологического статуса больных, наличия сопутствующей АГ. Среди причин, приводящих к снижению КЖ, отмечаются: необходимость лечиться, ограничение физической активности, уменьшение материальных доходов, отказ от курения, ограничение в питании.

5. Оценка методик комплексной психорелаксационной терапии у больных ИБС, прогрессирующей стенокардией с выявленными симптомами социально-психологической дезадаптации на этапе стационарного лечения и через 6 месяцев показала эффективность устройства БОС и прибора альфа/тета медитации («электронные очки»). Сохранялась положительная динамика результатов теста СМОЛ (в Т-баллах), по основным шкалам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение психологического тестирования с помощью оценочных шкал (СМОЛ), шкалы враждебности, качества жизни являются целесообразными и обоснованными методами обследования больных прогрессирующей сте-

нокардией для своевременного выявления симптомов социально-психологической дезадаптации и объективной оценки психологического состояния пациентов как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах лечения.

2. Своевременное выявление симптомов СПД помогает врачу кардиологу/терапевту оптимизировать дальнейшую тактику ведения, лечения и реабилитации больных прогрессирующей стенокардией на госпитальном этапе.

3. Изучение профиля личности больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и определение психологических особенностей необходимо учитывать при проведении психологической реабилитации.

Недооценка психологических особенностей и психосоциальных факторов (социально-экономический статус, социальная поддержка, стрессорные факторы, враждебность), оказывающих влияние на развитие СПД, является причиной того, что качество жизни не всегда соответствует клинической эффективности проведенного лечения.

4. В комплексном подходе к лечению важное место занимает, наряду с рациональной фармакотерапией, психологическая реабилитация больных прогрессирующей стенокардией с использованием метода психорелаксирующей терапии и реабилитации с включением сеансов БОС.

Использование БОС и прибора альфа/тета медитации («электронные очки») является простым и эффективным методом психологической реабилитации на этапах стационарного и амбулаторно-поликлинического лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гарганеева, Н. П. Общие принципы оказания интегративной терапевтической и реабилитационной помощи больным с сердечно-сосудистых заболеваний и тревожно-депрессивными расстройствами в условиях первичного звена / Н. П. Гарганеева, А. И. Розин, Д. С. Каскаева, А. В. Донов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Акад. И.П. Павлова. - 2010. - Том XVII, № 2. - С. 18-20.

2. Донов, А. В. Роль факторов социально-психологической дезадаптации в оценке прогноза больных прогрессирующей стенокардией / А. В. Донов, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Том II (39), № 2. - С. 236-238.

3. Донов А. В. Психологическое тестирование больных прогрессирующей стенокардией с целью профилактики социально-психологической дезадаптации [Электронный ресурс] / А. В. Донов // Современные проблемы науки и образования. -2012. - №6. -Режим доступа: http://science-education.ru/106-7374.

4. Донов, А. В. Оптимизация методов психологической реабилитации больных с прогрессирующей стенокардией / А. В. Донов, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечнососудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: тез. докладов региональной междисциплинарной научно-практической конференции (Томск 6-7 апреля 2010 г.) / под ред. Р. С. Карпова, В. Я. Семке. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 30-32.

5. Донов, А. В. Психологический профиль больных с прогрессирующей стенокардией на фоне психологической реабилитации / А. В. Донов, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Междунар. симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку XVII ежегодной научно-практической конф. «Актуальные вопросы кардиологии»: Сб. тез. докл. Международного конгресса, 19-21 мая 2010 г., Тюмень. - С. 106.

6. Донов, А. В. Социально-психологическая дезадаптация больных с прогрессирующей стенокардией: методы психологической реабилитации / А. В. Донов, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Сибирский медицинский журнал. -

2010.-Том 25.-№ 2 (Выпуск 1).-С. 126-127.

7. Garganeyeva N. P. Psychosocial risk factors in assessment of prognosis of cardiovascular diseases / N. P. Garganeyeva , A. I. Rozin, D. S. Kaskayeva, A. A. Evsyukov, A. V. Donov // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA régional Meeting Materials. - St. Petersburg : The V.M. Bekhterev Inst., 2010. - P. 34-336.

8. Донов, A. В. Качество жизни и психологический профиль больных прогрессирующей стенокардией / А. В. Донов, Н. П. Гарганеева, M. M. Петрова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Том 9, № 6. - Прил. 1. -С. 100.

9. Garganeyeva, N. P. Therapy of anxiety-depressive disorders patients with high cardiovascular risk in outpatient practice / N. P. Garganeyeva, A. I. Rozin, A. A. Evsyukov, D. S. Kaskayeva, A. V. Donov // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. -2010. - Vol. 20, Suppl. 3. - P. S. 352.

10. Донов, A. В. Методы психологической реабилитации больных прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения / А. В. Донов, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Кардиосоматика. - 2011. - Прил. № 1. Материалы IX Российской научно-практическая конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» 18-19 мая, Москва 2011.-С. 38-39.

11. Донов, А. В. Опыт применения методики биологической обратной связи на этапе стационарного лечения у больных прогрессирующей стенокардией / А. В. Донов, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 18-20 мая 2011 г. Тюмень. - С. 130.

12. Донов, А. В. Прогрессирующая стенокардия: пути социальной и психологической реабилитации / А. В. Донов // Сибирский медицинский журнал. -

2011. - Том 26. - Прил. 1. Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» 12-13 мая 2011, Новосибирск. - С. 96-97.

13. Донов, А. В. Биологическая обратная связь - альтернативный метод психологической реабилитации больных прогрессирующей стенокардией А. В. Донов, M. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Том. 11. Спец. Выпуск (май). Материалы Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012», Барнаул 7-8 июня. - С. 34.

14. Донов, А. В. Оценка психосоциальных факторов, ассоциированных с социально-психологической дезадаптацией, и методы их коррекции у больных прогрессирующей стенокардией / А. В. Донов, М. М. Петрова, Н. П. Гарганеева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Том. 11. Спец. Выпуск (июнь). Материалы Московского международного форума кардиологов, 14-15 июня 2012, Москва. - С. 41.

15. Garganeeva, N. Р. Depressive disorders in patients with ischemic heart disease and various manifestations of metabolic Syndrome / N. P. Garganeeva, А. I. Rozin, E. D. Schastnyy, M. F.Belokrylova, А. V. Donov // European psychiatry. -2013. - Vol. 23. (Supp. 2). -P. 380-381.

16. Гарганеева, H. П. Возрастные особенности и взаимосвязи кардиова-скулярных и тревожно-депрессивных расстройств / Н. П. Гарганеева, Л. И. Тю-калова, И. Г. Карташова, Ю. А. Рахматуллина, М. А. Лукьянова, А. В. Донов // Психосоматическая медицина 2013: Сб. материалов, VIII международный конгресс. - СПб.: Человек, 2013. - С. 78.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХС - гиперхолестеринемия

ДЛП - дислипидемия

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КЖ - качество жизни

НС - нестабильная стенокардия

НФГ - нефракционированный гепарин

ОХС - общий холестерин

СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для обследования личности

СПА - социально-психологическая адаптация

СПД - социально-психологическая дезадаптация

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СТр - сердечные тропонины

ТГ - триглицериды

Тр - тропонин

ФР - факторы риска

ЧТКАГ - чрезкожная транслюминарная коронароангиография ЭхоКГ - эхокардиография

MMPI - методика многостороннего исследования личности

Отпечатано: полиграфический центр «Печатный двор» 660049, г. Красноярск, ул. Марковского, д. 19. Тел/факс: 8(391)266-12-90

Подписано в печать 10.11.2014. Заказ № 5614. Тираж 100 экз.