Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения системы гемостаза у больных инфарктом миокарда в процессе санаторной и поликлинической реабилитации

о я' з а

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ. НАУК НАУШО-ИССЛВДОЕАта1ЬШЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМЖОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

ТИШКОВА ТАТЬЯНА КОНСТАНТИНОВНА.

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ Ш.'ОСТАЗА. У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Б ПРОЦЕССЕ САНАТОР№ И ПОЛКШШЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06' - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Томск-1992

Работа выполнена в Алтайском государственном кедицинокоы институте имени Ленинского комсомола

аучный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Г. Г.ЕЗуемушкин. Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор В.Г.Лнчев. Официальные оппонента: доктор медицинских наук,

профессор Ю.А.Кулаков, . кандвдат медицинских наук,старший научный сотрудник А,.А.Гарганеева. Ведущее учреадоние: Новосибирский медицинский институт.

Защита состоится "_" ¿'¿/-¿'А* 1992 г. в_часов

на заседании Специализированного Совета Д 001.39.01

при НШ кардиологии ШЦ РАМН /634012,г. Томск,ул.Киевская,111/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАМН.

Автореферат разослан " 7 " г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,доктор медицинских наук

А.Т.Тепляков

"•i': ■ Т"--'" ■

——Í ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ.

.*[ Актуальность теш.

I При инфаркте м::окарца /ИМ/ сохраняется высокой смертно с ть,инвалидность а временная потеря трудоспособности и в настоящее Еремя /Й.А.Ллзур, 1585;Л.4.Николаева,1989;fícfliarr,rotfl ,1975/.Поэтому особое вникание уделяется вопросам долечивания,реабилитации болышх КМ /Е.И.Горпшченко ,1£08-)Уел«еГ, 1S86/,признанных обеспечить скорейшее восстановление здоровья,возвращение трудоспособного населения к труду /Й.К.ШхЕацабал,1978/,Балное значение при ИМ имеет знание физиологических основ реабилитации,что позволяет целенаправленно воздействовать на них и добиваться оптимальных результатов в улучшении состояния (Зольных в более короткое время. (

; Основное место в решении задач реабилитации больных ИМ занимают физические тренировки /Д.А.Аронов,1985;С.3.Кеерсоп,1931;J1.0. Николаева,1989 ;Poffос 1,1981 ;B¿ егиапр-,1984/.УстаЕОЕле:ю ,что у здорового организма закономерны:/, следствием адаптации к физической деятельности являются изменения системы гемостаза /А.Д.Б::кулов, 1S86; А.Н.Виноградов,1986/.У больных ияемической болезнью сердца /ИК/ существует теория о патогенетической связи развитая и прогрессирэ-вания болезни с состоянием системы гемостаза /Б.П.Балуда,1951/. Считается,что у больных ИБС физические нагрузки,адекватнее возможностям организма,способны предупреждать развитее трсмботаческих осложнений /Т.Н. Гороховская,1980/.7 больных К/!' в процессе адаптации к физическим нагрузкам исследования состояния системы гемостаза не многочисленны..

Появившиеся в последнг- годы работы по изучению изменений системы гемостаза в процессе реабилитации больных ИМ при физической деятельности зачастую противоречивы /tfelfiег,1588/,охватывают разрозненные звенья системы гемостаза /Б.А.Дудаев,1988;В.М.Коваленко, 1988 ;í)¿e/ím,1984/,на систематизированы относительно сроков после ~ возникновения Ш /В.А.Дудаев,1985/,возраста,величины ИМ /Е.Б.Ва-таман,1977 ;Г.Г.Ефремушюш,1988/,вида,характера и интенсивности физических нагрузок Д;.Г.ВшшгкоБа,198Э;Va.mvcfii Д987/.В связи с этим необходимо всестороннее изучение данного вопроса.

Кроме того,существующие работы относительно связи показателей гемостаза с физической работоспособностью /к.к. Алкерекова,1988; Г.Г.Ефремушкиа,1987/,клиникой больных,перенесших ИМ /Г.В.Андреенко, 1979;И.Ф.Семенхо,1981/,нв раскрывают характер этих взаимоотношений. Поэтому остается открытым вопрос о возможности использования показателей гемостаза для прогнозирования течения,шзможних осложнений

и работоспособности в целок /в частное та ее основного критерия-трудоспособности/ у больных ИМ на этапах реабилитации.

В связи с этим целью исследования было:выяснение роли системы гемостаза в процессе адаптации к физической нагрузке у больных Ш на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.

Задачи исследования^

1.Провести многосторонний анализ системы гемостаза у больных Ш на этапах реабилитации.

2.Исследовать влияние пороговой физической нагрузки на вело--эргометре на систему гемостаза больных Ш на различных этапах реабилитации.

3.Исследовать изменения в звеньях системы гемостаза у больны* ИМ при различных методах физических тренировок на санаторном этапе реабилитации

4.На основании многостороннего анализа системы гемостаза изучить возможность прогнозирования те%9ния заболевания и трудоспособности у больных Ш на этапах реабилитации.

Научная новизна.

Представленная работа является горвым многосторонним исследованием системы гемостаза у больных ИМ после стационарного,санаторного этапов реабилитации и при решении вопроса о трудоспособности.

Впервые проведен анализ многостороннего исследования систеш гемостаза до и после пробы с пороговой физической нагрузкой на велоэргометре у здоровых лиц и у больных ИМ на этапах реабилитации.

Впервые многое торанний анализ состояния системы гемостаза до и поело пороговой физической нагрузка на велоэргометре использован для оценки адекватности физических тренировэк у больных КЫ на этапах реабилитации.

Впервые получены данные о благоприятном влиянии на состояние системы гемостаза /уменьшение активности сосудисто-тромбоци тарного звена,повыаение фибринодитической активности и увеличение содержания свидетелей и молекулярных маркеров фибринолиза/ дозированной ходьбы и велотренировок на санаторном этапе реабилитации с оптимальной частотой педалирования.

Б работе впервые установлено,что изменения состояния системы гемостаза являются критериями прогноза и оценки трудоспособности я тяжести состояния на поликлиническом этапе реабилитации больных ИМ

Итак туче скал значимость. ■ '

Выявленные тенденции в состоянии системы гемостаза у больных ИМ на этапах реабилитации до и после пороговой физической нагрузки

-г-

на велогргометре следуй г исгю.^^с эчгь как один и с комюнентоз хнозосггероннеж обслэдсяшшя ¿слннх ИМ для объективной оценки их состояния ;>го позволяет целенапра'алййно и чоевременно кгррегиро-вать реадщштэ'лгонные меропрчяш»

ШогряторсюиШ анаг« ооаюяияч т-aci«мы гемостаза до и после пороговой фи^еческсй йагрумш т.а -чвлг-эргометре возможно использовать как дополнительный жри^р^й оценди адекватности физических тренировок больннх Ж чя этапах реабилитч<ш-

Др<'.ччдэнннч исследования лг-^чолч'»* подтвердить рекомендации по яппольйозавэдз дотированной л дьОы л велотренировок в санатории с оптимальней часто гой педалирования г-тя реабилитации больных ИМ с благоприятным влиянием tí а прм-яженял -знаторното и поликлинического этапов реабилитации на состояние системы гемостаза,

Следует проводить многосторонний анализ показателей системы гемостаза до и после пороговой физической нагрузки на велоэргометре как дополнительный критерий прогноза и оценки тяжести заболевания и трудоспособно.о та у больных КМ на этапах реабилитации. Основнцд положения .выносимые на защиту. Многосторонний анализ показателей системы гемостаза до и после пороговой физической нагрузки на велоэргометре возможно использовать у больных ИМ на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации как дополнительный критерий: -для объективной оценки состояния: -для выбора адекватных физических тренировок; -для прогноза и оценки клинического течения заболевания; -для прогноза и оценки степо т трудоспособности.

Внедрение, •

Организована лаборатория исследований системы гемостаза на базе оаделения лабораторной диагностики Алтайского карцлодистнсе-ра.Многостороннее исследование системы гемостаза до и после пороговой физической нагрузка на велоэргометре внедрено в практику работы отделения поликлинической реабилитации Алтайского карцио-диспапсера.Полученные материалы включены в локшюшшп курс повше-ния квалификации врачей-карциологов на базе учебно-мотодцческого ценара при Алтайском карциодиспансере /1991/. Апробация диссертации.

Результаты работы были представлены на Всесоюзной конференции . "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях -здравниц",г.Барнаул,1989 г. ;на регионарной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии".

r.To.v.CK,i£SO г. ;на краевой конференции "Актуальные проблемы кариологии на Дальнем Востоке",г.Биробвджан,1£?0 г. ;на 1 съезде кардио- . логов Казахстана,г.Алма-Ата,1У£1 г.

Апробация диссертация состоялась на заседании проблемной комиссии Алтайского медицинского института "Физиология и патология сет зчно-сосудистой системы" 22 апреля 1SS2 г.;на заседании научно-экспертного Совета НИИ кардиологии Томского на,гчного центра PAI.K

27 мая 1SS2 г.Диссертация рекомендована'к защите.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ,получено 1 свидетельство на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Работа изяояена на 181 странице машинописного текста,иллюстри-роЕана 21 таблицей и 15 рисунками.состоит из введения.обзора литературы, характеристики материалов и методов,результатов собственных исследований, обсуждения,выводов,практическвх рекомендаций и списка литературы,включающего 224 источника,в том числе 102 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под наблюдением находилось 188-больных Ш мужчин в возрасте от

28 до 5S лот /средний возраст 48,1*0,6 лет/.Бсе больные прошли стационарный этап реабилитации в специализированных кардиологических отделениях края.Обследование больных проводилось в.три контрольных срока /КС/.1 КС-перед санаторием /больные направлялись в санаторий при отсутстии противопоказаний после малкоочагового ИМ на 20-21-й день,после крупноочагоього КМ-иа 28-30-Ё день Д.М.Аронов,1980;И.К. Шхвацабая,1£78//.П КС-в предпоследний день перед выпиской из санатория /спустя 2 месяца после перенесенного УШ/.Ш КС-по окончанию: раннего поликлинического этапа реабилитации,т.е. при решении вопроса о трудоспособности /4-6 месяцев от перенесенного ИМ Д.Ф.Николаева, 1988//.Сроки временной нетрудоспособности устанавливались сотрудниками кардиологической ВТЭК согласно законодательству /В.А.Капустин .158G ;Б. 4.Чавлецов ,198S/.

Б калдый КС обследование больных КУ включало:ьрачебны£ осмотр с регистрацией АД и ЧСС,электрокардиографию,велоэргометрию,определение показателей гемостаза до в через 5 минут после велоэргометрив.

Запись электрокардиограмм производилась ка аппарате "Wvngcjjiap/i " с использованием 12 отведении.Белоэргометрия проводилась на велоэр-iD.-.erj^ Тедцкор" ДЛ?/ по неярерывно-ЕОзрастакшей,ступенчатой ьет^ьке, начиная с 30 Вт с увеличением нагрузки на 30 Вт каждые 3 минуты до достижения пороговой 4-ЗЕческок нагрузки /ПСН/,при которой

появляясь ¡<ратерки прекращения пробы /Д.М.Аронов,1?7в;1.^.Някояавш, 1988/.?лошность последней нагрузки,выполненной ь точении 3 кинут боз возникновения критериев прекращения иробы.счгталась толерантностью к физической нагрузке /ГШ/. Б конце каждой'ступени в на 1,3,5,10 мгнуте отдыха проводилась электрокардиография,регистрация ^Д 110 ке_ тоду Короткова,регистрация ЧСС а частоты дыхания.

По результатам ьелоэргометрии определялся функциональный класс неадекватности коронарного кровотока /Л.¿'.Николаева и Д.т.Аронов, 1988/,динамика ТСН.Динамика ТСН считалась ■положительной при ее увеличении, и отрицатсльной-пря стабилизации или снижении ТСН ь данный КС по сравнении с предццущим.Больные ИМ распределялись на группы в зависимости от величины КМ /мелкооптовый,крупноочаговый и транс-мурэльный Щ.1/, возраста /до 44 лет-больные молодого возраста,45-59 лет-среднего возраста/.Оценивалась динамика основных клинических симптомов.1С критерия?.! эффективности санаторного этапа реабилитации относили расширение ре.чпма двигательной активности,уменьшение частоты приступов стенокардии к положительная динамика электрокардиографии /переход отрицательного зубца Т в изоэлектричный или положительный,нормализация сегмента увеличение зубца Т /ИЛ!.Коваленко, 1£87//.На поликлиническом этапе реабилитации к группе больных с различными обострениями заболевания была отнесены больные с учащением приступов стенокардии,развитием недостаточности кровообращения Па-Пб ,экстрасистолией.синусовой тахикардией,ухудшением процессов реполяризации по электрокардиограмме.

Ь'ногосторонйий анализ состояния системы гемостаза включая в себя исследование различных звеньев системы гемостаза по следующим методикам:

Сосудксто-ттомбоцитарное звено гемостаза СИАТ-АД& индуцированная агрегация' тромбоцитов по Нои-гасс( и соавт. л модификации В.Г.Лычева с вычислением Суммирующего Индекса Агрегации Тромбоцитов. ФВ-^актор Биллебранда по Йэ<'5й и соавт. в модификации О.А.Цигулевой.

Коагуляпионное звено гемостаза СБ-Силиконовое Время плазмы по ВеЙег и £гае^/. КВ-Каэлиновое Бреаш плазмы по На^ем/е^'в кодификации З.С.БаРкагшш. ИДКА-Индекс Диапазона Контактной Активации,вычисляется по Г.С.Еремину. А1ЛБ-АктиЕироьанное Парвдальное Тромбопластиповое Бремя по^агг/ем и

¡^¿//аго/ в модификации З.С.Баркагана. ТБ-Тромбиновое Бремя по В/оад и Шас^аг/але.

пте-протромбиноюе время с вычислением Протромбинового Индекса по

ФГ-4ибриноген по Р.А.Рутберг.

■ бибркнолиз и птютиюсвертываюмие 3акторы ХЭ£-Хагеман-Завксимый йибринолиз ю каолин-спшулиро ванному лизису

эуглобулгаов в соответствии с А.Г.Архиговыы и Г.Ф.Ереминык. АТ-Ш-АнтатрокйвнЦЯ дч Не^вг5 и «.ое?/ре.-\ в модификации К.М.Бишевского.

Свидетели и молекулярные маркеры вкутрисосудистого овертывашда крови и йибринолиза /растворимые фибрин-мономерные комдлексы-РОД^* ' и продукты деградации сцбриноген а-ПКУ Качественные способы: .

ЭТ-Этаноловый Тест по ('оса! и соавт. в модцфищщ Л.ЗДцнева. ПСТ-Протамин-Сульфатным Тест по и соав<р,

Количественные способы: ■ 04т-0рто-4енантролиновый Тест по Б.А.Елыкомову. ТСС-Тест Склеивания Стафилококков по Ноское' и соавт. в модификации А.П.ломота и соавт. "

Одним из методов физических тренировок на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации являлась дозированная ходьба,проводимая согласно рекомендаций ЫЗ СССР по восстановительному лечению больных ИЫ Д,С.Гаси.тЕН,1£84^А,П.ЫатусоЕа,1984/.На санаторном этапе реабилитации дополнительно к дозированной ходьбе применялись тренировки на ьолотренажере с тренирующим уровнем нагрузок,равным ТйН.В соответствии с поставленными задачами бальдае методом случайной выборки были разделены на 2 сопоставимые по основным клиническим и функциональным показателям группы. 1 груша /основная/ - 139 СкЩЭДй Ш -. длительность тренировок 10-12 минут,частота педали родам 60 об/да, , 2 группа /сравнения/ - 49 больных ИМ -длительность тренщро.вак^ "по самочувствию",достигая к окончанию санаторного, реабилита-

ции 30 мин.С учетом частоты педалирования группа сраднещщ разделялась на 2 подгруппы - с неоптимальной частотой цедащодщщ /подгруппа с НЧП/ - 38 человек,с оптимальной часвдадй цадедарэдащш /подгруппа с ОЧИ/ - 11 человек.Частота педалирэвада определилась согласно разработанной на кафедре методике Д!,СлЕ$йвулкн.ДЧ1Ч?арв-мушкЕН,1!.Б.0сипова,1991/ с расчетом величины двдДнодо, иродз^едещш. > Ту частоту педалирования,при которой двойное прод^веденда билд мипи,у.альным .называли оптимальной частотой педалщодзадя-.

Контрольную группу составили 38 здоровых МИЯВД % щзрс.^е 37^2лет без признаков Ж в анамнезе,с отрмдатедешвд- адсгрумеа-: тадьными и ьелоэргокетрической пробами.

Полученные данные обработаны на ЭШ Алтайского, ^едздщнсщго, ькгтьтута с использованием пакета прикладных прохращ стаэдстаческой

обработки биомедицинской иноормации.Расчитывали среднеарифметическое показателя /х/ и его ошибку к,достоверность разницы средних арифметических независимых выборок по t-критерию Стьюдента и уровню значимости Р.Различия показателей считалась достоверна,'.и при Р<0,05. Для выявления взаимосвязи проводили расчет коэффициента корреляций по методу четырёхшШных Таблиц /Г.Ф.Лаюш,1$80/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛЕДОЕАШЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У больных ИМ на санаторшм й поликлиническом этапах реабилитации применялась базисная лекарственная терапия согласно общепринятых ракомендшшй /В.Н.0рл15в,'1€87;Т.И.КарпаноЕа,1989/.Ан&лиз влияния применяемых групп медикаментов на оостояние системы гемостаза был проведен в 4 группах больных,'ишачащих одинаковые препараты: антиагреганты,коронароактивные средетьа,Б-блокаторы.антагонисты кальция.Определялась активация, различных звеньев системы гемостаза в зависимости от группы препаратов /Рис.L l/.Было выявлено,что на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации больных Ш не отмечено каких-либо закономерностей елиянея осногных групп препаратов на состояние системы гемостаза,ш-ввдикому,в связи с невелирую-щим влиянием физических тренировок.

Состояние системы гемостаза у здоровых f/ужчин после пороговой Физической нагрузки /ТКН/ на велоэргометре.

У здоровых мужчин ПШ в 190,7^12,5 Бт вызывала физиологичное снижение CHAT и увеличение ФВ,активацию коагуляцконного звена гемостаза /увеличение ПТИ,укорочение АШВ/ в условиях которой потреблялся основной физиологический антикоагулянт АТ-Ш.повышачась. о^кбриаоли-■ тическая активность /СА/ кр и /укорочение Бремени Х32 на 28#/.Сод6р-жание РФМК и ВДФ не претерпевало значительных изменений /Табл.-Jt i/.

Состояние системы гемостаза у больных КМ мухчин после ЮН1 на этапах реабилитации.

. У больных ИМ через 1 месяц от перенесенного заболевания по' сравнению. со здоровыми отмечалась активация'сосудисто-тромбоцитарного, коагуляцвонного звеньев гемостаза,угнетение 4А,более часто и в большей концентрации выявлялись ¡ДО и-РйК /Табл.й 1/, Реабилитация в санатории способствовала некоторой нормализации сосудисто-тромбоци-тарного,коагуляцвонного звеньев системы гемостаза,увеличению ФА, хота более часто,чем перед санаторием,выявлялись ЦЦ& и РФ,VK, косвенно свидетельствующие об активации фибринолиза.С увеличением длительности постинфарктного периода нарастали изменения^ в различных звеньях системы1 гемостаза - при решении' вопроса' о:' трудоспособности наибольшими за все время исследования была активация сосудисто-тромбоцитар-

/

рдаунок а 1.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ЗАВИСИМОСТИ (УГ ПРИМЕНЯЕМЫХ' ГРЖ1 ЩИКАМЕНТОВ НА ЭТАПАХ РЕАБХЧЙТАЦ^И /%/

Санаторий

ЗКПК"»««*™^

"Угночеги^1

Полик,"шш!:а

Угнетен®

Акт^вгдал^

-е-

ного.коагудяцконного звеньев,не произошло нормализация £А крови до уровня контрольной группы,более часто я в большей концентрации по сравнению с другими периодами исследования выявлялись ВДФ и ШК. Б результате у больных ИМ выявлено наличке латентного диссеюширован-ного свертывания крови /3. С.Варкаган ,1988/ перед санаторием и при решении вопроса о трудоспособности^ относительно быстрое повышение активности Зибринолиза /в виде укорочения времени а выявления более часто я в болыяе?: концентрации свидетелей йдбриюлаза после санатория и в меньшей мере после поликлинического этапа реабилитации/ обусловлено, со гласно Г.В.Андреенко /1980/,(1изпческо11 реабилитацией больных ИМ.На основании этого можно говорита о недостаточно)! эффективности слабо контролируемой физической реабилитации в условиях поликлиники по сравнению с санаторием.Эти данные следует учитывать •в условиях нарастания физических нагрузок на поликлиническом этапе реабилитации /Л.й.Николаева,1Е82/,так как выраженные физические нагрузки приводят к угнетенно М /Со/Дч/хе, 1983/, что в условиях троыбогенной направленное та крови опасно ре тромбозами и ухудшением клинического состояния больных ЙЙ /А.А.Абдулаев,1972;^гоеп ,1980/. По-видимому,этак и можно объяснить более частое по сравнении с санаторием /в 2,6 раза/ появление обострений заболевания на поликлиническом'этапе реабилитации.

Активация или угнетение различных звеньев системы гемостаза у больных ИМ на этапах реабилитации' зависало от возраста.величины перенесенного ИМ,сроков после гозаданогения Ш,степени неадекватности коронарного кровотока.,динамика толерантности к физической нагрузке /Рас.Л 2/.

Так активация сосудясто-тромбоштарного звена гемостаза была выявлена:перед санаторием-у больных келкоочагового и трансмураяюо-го Иы,1 и II 4К; после санаторкя-у больных среднего возраста,крупно-очагового Ш,Ш Ж,с определенны:/, перед санаторием 1 5К,отрицательной динамикой Т4Н;послв поликлинического этапа реабвлитггии-у больных среднего возраста,трансмурального КМ,Ш <1К,с определенны:/, перед санаторием Ш Ж,с отрицательной динамикой'ТСН.

Более выраженная активация коагуляцконного гемостаза была откеченадаред саиаторкек-у больных молодого возраста,крупаоочаго-вого и трансмурального Ш;после санаторкя-у болышх среднего возраста, крулкоочаго во го и трансмурального Ш,Ш йК.с определенным перед санаторием 1 и П АЭС .отрицательной динамикой ТУ!; после поликлинического этапа реабшштащш-у больных среднего возраста, тралс-мурального Ш,П и Ш Ж, с определенным, перед санаторием П ¿1С,

Таблица )." 1.

Состояние системы гемостаза у больных ИИ на этапах реабилитации.

Показатели • Контроль 1 КС ! П КС ! Ш КС

Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза

1-67.2*1.9 ! 52.8*1.8 ! 54.4*2.4 ! 47.2*2.б*4

! 51,0-2,2 * ! 55,4-2,2 ! 54,9*3,3 ! 49,0*2,6 +

<ив,% Г 90.9*3.5 ! 117.21*4.8* ! 98.3*6.2* ! 99.8*4.8 *

! 101,8*3,1 *! 116,9*6,6* ! 99,3*8,2* Г 113,7*4 ,9 *

Коагуляционное звено гемостаза

СБ,сек ! 155.6*6.5 142.5*3.9 145.8*6.6 ! 147.6*10.9

! 154,2*6,5 155,3*5,4 138,3*6,5 ! 151,3*11,7

КБ,сек | 62-.3*2 Д 64.1*1.5 63.7*1.7 ! 62.8*3.5

! 61,3*2,3 64,5*1,5 61,1*2,1 ! 63,0*2,4

У№А,% Г 62.3*1.6 53.2*1.4° 55.2*2.1 ! 53.6*3.1

! 62,1*2,2 56,6*2.0* 55,3*2,7 « 55,1*3,2

АШВ.сек ! 54.1*1.7 50.2*1.7 49.8*2.1 ! 50.8*2,2

! 51,0*1,4 52,1*2,1 , 49,2*2,6 ! 50,2*1,8

ТВ,сек ! 15.03*0.03 15.02*0.04 15.04*0.1 ! 14.9*0.08

? 15,0*0,0 15,7*0,1 *й . 15,1*0,9 ! .14,9*0,1 ^ '

ЖИ,% ! 86.4*2.2 85.6*0.9 87.9*1.3 ! 93.3*1.5^

! 50,4*3,9 80,7*1,2 ** 91,1*1,9 *! 93,4*1,8 +

С.'Г,мг£ ! 261.7*10^6 432.2*9.3* 412.1*11.8! 337.3*11.4**

! 247,7*10,9 477,6*13,'?* 405,7*17,С?! 331,9*11,8е4

С'ПбриШЛИЗ 3! протпвосвертывяющие факторы

ХЭ^ ,м:ш ! 10.03*0.4 25 Д*1.6* 21.8*1.9 ! 20,6*1,8*

! 7,6*1,4 24,1*1,7® ! 21,5*2,1 ! 22,8*2,8

! 101.8*1,7 100.6*1.7 т 99.7*1.4 ! 100.1*1.8

! 99,7*3,5 101,5*1,8 ! 102,1*2,2 ! 99,2*1,2

. ЦЦ4 и КШ

ЭТ+ ! 0/0 2/5 ! 9/6 ! 20/16

ДСТ+.З ! 0/0 3/8 ! 2/0 ! 8/5

! 3.0*0.0 6.01*0 „4* ! 6.2*0.5 ! 5.3*0.3

! 3,0*0,0 5,7*0,4 * ! 5,4*0,5 ! 5,0*0,3

ТСС,мкг/мл ! 1.7*0.6 22.2*9.8* ! 79.9*32.3 ! 80.8*20,0*

! 0,6*0,4 10,3*3,4* ( 52,9*19,7 ! 110,6*34,9*

i- числе теле-до, б знаменателе-после гш *-Р <0,05 до и после ПИТ

• - Р<0,05 данного результата к результату б предыдущей колонке

♦ - ? <0,05 1 КС к Ш КС

-Ю-

отрицательной динамикой КН.

Активация фибринолиза определялась :перед санаторием-у болышх молодого возраста,мелкоочагового ИМ.1 4К; после санатория-у болышх молодого возраста,мелкоочагового КМ,II йК.с определенным перед санаторием Я и Ш Ж.полокительной динамикой ТШ; после поликлинического этапа реабилитацил-у больных молодого возраста,мелкооптового ИМ, 1 4К,с определенным перед санаторием Ш 5К, положительной динамикой Т4Н.

Более часто и в большей концентрации ЭДФ и РйЖ выявлялись: перед санаторием-у больных молодого возраста, трапсмурашюго ИМ, П и Ш 4К; после санатория-у больных среднего возраста,крупноочагового и трансмурального ИМ,Ш Ж,с определенным перед санаторием 1 пП4К, положительной динамикой ТШ;после поликлинического этапа роабилита-пик-у болышх молодого возраста,мелкоочагового и трансмурального Ш, 1.и Ш <;К,с определенны:/, перед санаторием П и И 5Х, положительной динамикой ТйН.

Состояние системы гемостаза у больных Ил на этапах реабилитации и неадекватность коронарного кшвотока.

В последние годы появились работы,вштяшцяе у больных КВС определенную сеязь изменений системы гемостаза /уровень АТ-Ш /T.Г.E^мylйя2a,lS88/,тpoкбlшevзu5,£A.,1Д0 а РОГ.К /Е.А.Дудаов,1088// с Зуикциоцалылог. кл&ссок неадекватности коронарного кровотока. Нами было выявлено,что через 1 месяц от перенесенного заболевания у больных ИМ с утягаленкек 2К /П,Ш/ была выявлена тоадешшя к увеличению активное га коагулящюнного звена гемостаза и концентрации ОД& з РФ»К.угнетению д^бринолиза /1>ас.й 2/.

После санатория измене: ¡я з системе гемостаза имели определенную связь с' установленной з данный КС степень» неэдехватаоста коронарного кровото:<а.С уткяеленяем Ж больных Й.5 отмечалось укорочение ТВ ,СБ ДФ ДДКА.,укеныяенЕв уровня АТ-Ш,увеличение концентрации ЩО л • РйК.Еа'ли было выявлено измененке- закологиерноети г/езду йА и степенью неадекватности коронарного кротоотка.понзздякому,связанное с влиянием используемой в санатории программы физической реабилитации. Так наибольшая ФА бшга выявлена у больных ИГ.1 П СК,налмоныиал-1 4К. В результате после санатория наиболее благоприятное состояние система гемостаза имели больные ИМ,отнесенные во П 4К,вопреки окздао-мому 1 СК.У больных ИМ Ш 5К выявлялись признаки латентного внутри-сосудистого свертывания крови.

По окончанию поликлинического этапа реабилитации наиболее благоприятное состояние системы гемостаза било выявлено у больных ИМ 1 5К /наибольшая в данннй КС Ш. и концентрация ЦЦФ,наименьшая- •

рисунок Л 2.

Активация звеньев системы гемостаза

у вольных ИМ на этапах реавилитании

ШСТ?Г ЕЗКГ ВЗ<?А £3 Р9МК и ПД9

активность коагуляционного зьена гемостг-^а/.

У больных ИМ П СК перед возвращением к троту била выявлена активация коагуляцюнного звена гемостаза,отсутствие резервных возможностей ^ибринолиза,подтвержденная незначительным колпчес':~ом в крови ДЦ&.Зольные П SK в большинстве случаев возвращаются к своему труду,и лишь при невозможности рационального трудоустройства признаются инвалидами 11! группы Д.И.Лаврова, 1?85/.Ке вызывает сомнении, что возвращение к труду и увеличение в связи с этим физической активности при выше описанном состоянии системы гемостаза опасно ухудшением клинического состояния больных Ш и ретромбоззми /А.А.Аб-дулаев,1979,• ifreon,1980/.

Больные Ш Ш 6К,практически признанные при решении вопроса о трудоспособности нетрудоспособными,имели наибольшую среди исследуемых групп больных активацию коагуляцаонного зЕена гемостаза,что сопровождалось наиболее часто и в большей концентрации определяемыми Р4Ж. Выраженная депрессия фибринолиза годтЕергдалась наименьшим среди исследуемых групп уровнем ЭДФ.П£Н вызывала выброс из депо ФБ и отсутствие активации <|ибртоллза,что характеризует степень поражения эндотелия.

Таким образом,результаты наших исследовании предполагают наличие патохенетз;ческоп связн изменений системы гемостаза и неадекватности коронарного кроютэка,оцениваемой по показатели Т4Н.

Нагли был проведен анализ показателей системы гемостаза в зависимости от динамики КН.Так было Еыявлено.что от 1 ко П КС полога-тельная динамика ТСН сопровождалась увеличением 4А крови и концентрации Щ4,в то время как в группе больных с отрицательной динамикой TÍ.H выявлялась активация сосудисто-тромбоцятарнохо,коагуляцаонного звеньев гемостаза,депрессия фибринолиза /Ряс.Jí 2/.Далькейзая физическая реабилитация б условиях поликлиники способствовала тому,что положительная динамика'ТСН ш-прежаеку сопровождалась увеличением йА крови и концентрации 1Щ<3,отрииательная-актЕвацией юагуляцяон-ного звена гемостаза.

Для оценки эффективности применяемых в санатории и поликлинике программ физической реабилитации бил проведен анализ состояния систем гемостаза больных Ш в зависимости от Ж,определяемо го перед санаторным этапом реабилитации.Так применение на санаторном этапе реабилитации фкзичеилнх тренировок,проводимых согласно рекомендаций í;¡3 СССР,способствовало достоверному увелзгчеЕпз Кй /1 КС-74,3*2,7 Е?,П КС-81,2*3,2 £т/,но обусловленному увеличением ТСН больных П.!,отнесенным перед началом <¿zзическоп реабаитацйи к 2 СК. •

'Выявленное увеличение ТйН у больных Ш Ш ¿К сочеталось с уменьшением активности сосудисто-трокбовдтарного.коагулдционното звеньев системы гемостаза,увеличением 4А и концентрации ВД&.Для больных КМ более "сильных" /1,П/ йК.по-видш/шу,примененная программа физической реабилитации была не адекЕапюй.так как' не приводила к увеличению ФШ и не оказывала нормализующего влияния на состояние системы гемостаза.Физическая реабилиао'здя поликлинического этапа была , наиболее адекватной для больных ИМ,отнесенных перед санаторием к . 1 ЙС /отмечалась за весь период исследования е среди всех (5К наибаи пая £>А а концентрация ЦЦФ,наименьшая активность коагуляшонного звена гемостаза/.И наименее эффективной физическая реабилитация оказалась для больных,отнесенных перед санаторием ко П КС /наибольшая активность сосудисто-тро:.'.боцитарного,коаг'уляцаонного звеньев системы гемостаза,наименьшая СА/.Таким образом,используемые в санатории г поликлинике программы физической реабилитации оказались наименее адекватными для больных Ш.отнесенных перед санаторием ко П Ж.

Рисунок № 3.

Клиническое состояние больных ИМ

доело санатория (%)

Рисунок .№ 4.

Дииашт Ш больных Шразличных трупп

в процессе реабилитации (% прироста отн. 1 КС)

Состояние системы гемостаза у больных ИЛ ггта различных методах йизических тренировок на саг.аторном этапе •реабилитации.

После санатория улучшение клинического состояния отмечалось у больных НУ группы сравнения и,преимущественно,у больных группы сравнения .тренировавшихся в санатории с ОЧП /Рис..'* З/.На поликлиническом этапе реабилитации обострения заболевания проявлялись менее часто в группе сравнения, тренировавшихся в санатория с СЧП /основная группа -45%,группа сравнения с НЧП -40$,группа сравнения с ОЧП -27$/. Прирост №И среди обследуемых трупп был наибольшим у больных группы.сравнения,а конкретно,у больных группы сравнения,тренировавшихся в санатории с ОЧП /Рис.£ 4/.

Эти результаты сопровождались следующими изменениями в показателях системы ,гемостаза.Начияая со П КС у больных группы сравне:шя отмечалось достоверное,по сравнении с исходными значениями, снилюние концентрации ФГ,в то время как у больных основной группы подо¿над динамика ОГ отмечалг позднее,в К КС.7 больных группы сравнения по сравнению с исходными значениями в Ш КС выявлялось укорочение Бремени ХЗг.хотя в основной группе время ХЗь остаьатэсь неизменна на протяжении всего периода исследования.При этом у болышх грузи сравнения с ОЧИ происходила поэтапная активация «¿иЗригэлиза.хэет.

у больных группы'сравнения с НЧП непосредственно после окончания курса велотренироЕок отмечалась депрессия Фибрянолиза и снижение концентрации АТ-Ш.Наиболее близшл к результатам контрольной груп-ш ю П и 13 КС быль показатели сосудисто-трэмбоцитарного звена гемостаза у <млы&£ группы срагнеаая, зонировавшихся на санаторном этапе с ОЧП.А у больных с ЬЧП била выявлена во П КС наибольшая среди исследуемых груш конг: ^ грация £Б и наименьший на всем протяжении исследования СКАТ. С учетом вышеописанного укорочения времени ХЭъ у больных группы сравнения,тренировавшихся в санатории с ОЧИ, увеличение концентрации ЦЦ& и РС&К следует рассматривать как свидетеле фибриколг.за /А.П.Момо г ,1920/.

Эти данные свидетельствуют о наибольшей адекватности из проводимых на санаторном этапе курсов йизкческих тренировок велогрениро-еок с индивидуальной "по сш>чуестшо". длительность» и ОЧП, замененных на додшсшотескок этапе дозированной ходьбой.

Возможность использования изменений системы гемостаза до и после ШД на. велоэргометре у больных КМ для прогнозирования кли-мческо.го течения заболевания на этапах реабилитации.

При анализе показателе!; гемостаза в зависи/ости от клинического состояния в поликлинике было выявлено,что наиболее виралзнные изменения в показателях системы гемостаза по сравнению с контролем и больными с благоприятным течением заболевания определялись у больных с различными обострениями заболевагля на поликлиническом этапе реабилитации.При этом, данные изменения предшествовали развитии обострений заболевания /П КС//АТ-Ш г=0.5',© г*-0.43,ХЗЬ ге-0.48, <1'Ь после ГАЕ г=-0.44/ и были наиболее Еыражшшщ,свидетельствующими о развитии синдрома диссекинированного внутрксосудиптого свертывания крови,в И КС /ТЕ г=0.3£,СЬ г=С.45,АТ-Ш 1^0.62,ЭТ л0.7, Х32- г=-0.59,1ГП1 Ггг-0.45,после1£Н:4В Рв-0.56,ТСС г*-0.63//Рас.Я 5/.

Общим для всех больных с осложненным течением заболевания на по.1г.улттчестх этапе реабилитации «вилось наличие ттомбинемии. Наблюдалось,однако .определенная зависимость вовлечения в процесс звеньев системы гемостаза от конкретного осложнения'/Рис. £ С/Лак у больных ИМ с синусовой тахикардией на поликлиническом этапе реабилитации еысокей уровень тромбинемпи сопровождался наименьшей концентрацией основного физиологического антикоагулянта АТ-Ш А <0,05,га0.58/.

У больных с экстрасистолией укорочение ТЕ сопровождаюсь более часта/, выявлением ЦДй> а РЙЖ качественными тестами /ЭТ и ПСТ были положительными б 50,1 случаев/ и наибольшей их концентрацией /04Т

-а®-

Показатели

Рисунок ü 5.

-емостаза больных ИМ

d 31хшсш40сти от К лнниодского состоянии в поликлинике

Контроль II КС 111 КС

Сосудмсто-тромбоцитарцоо звено гемостазп 1в

Фнбрииодиэ и противоспертипающие Фактори i в i-;-

-г--.-

рфнх и пдф i«

. Ъща оь^сгр<вия

Р^0,05,ТВ и OST г=О.С6/.По-види,«иыу,такое накопление ЦЦФ преимущественно раннего типа могло обусловить угнетение ФА /Х.ЭД р 0Г05, ГяО. 6//Г.Дж.Гафз ни ,1982/.

У больных Ш с ухудшением процессов реголяризацин со ЭКГ повышение в крови концентраций тромбина сочетаюсь с блокадой $ибршю-лиза и увеличением уровня ВДф и РйК /ЭТ положительный в 43%. случаев,OST Р < 0,05/.Подобное повы:"'.,!!ие содержания ЦДФ и №1 может приводить не только к блокаде $ибринолиэа /укорочение времени ХЭ® Р <Q,05/Mipinsxl ,1562/,но и к отложению фибрина в стенке сосудов /А. Г.Архипов ,1585/,что подтверждается наибольшей концентрацией в плазме крови ФВ /Р 4 0,05/.

Вольные Ш,у которых поликлинический этап реабилитации осложнился развитием недостаточности кровообращения Па-Пб,имели самое короткое ТВ /Р^о>05/ и наименьший ШИ /Р< 0,05/,что,по-вицимому, обусловило снижение; уровня АТ-И /В¿.0,05/,способствующее увеличению концентрация ЭДь и РИЖ /Г.Н.Дранник,1987//№Т Р <0,05,А?-Ш и ОСТ Гм-0,64/»

Учащение приступов стенокардии у больных ИМ на поликлиническом этапе реабилитации сопровождалось активацией свертывшцеЁ системы крови /укорочение ТВ Р^0,05 и СБ Р <0,05,уменьшьаи8 ВДКА Р <0,05/, по-видимому „за счет появления в циркуляции тромбина /Р. Н.Большакова, 1979/,чТО..БОЗКОЖНО'..приводит к сшшениаз активности ЛТ-ПЗ /В.М.Панчен-ко,1991//1В ж АТ-И г=0.76/.Та:к.о сна-ениг концентрации AT-ffl повлекло за собой увеличение )уроЕНя Щй ж РШ /Г.Н.Дранник,1987//ЭТ положительный в 30% случаев,ТСС Р^О.Об.ОьТ Р<0,05,АТ-Ш и Ш Гм-0.45/.

Тагам образом .наиболее информативными признакам различных осложнений у больных ИМ на поликлиническом этапе реабилитации являются уменьшение SA' и концентрации протавосвергшвавдих факторов» увеличение уровня й-В.ЦЦЙ и РШС.

Возтбность использования изменений системы гемостаза до и после ШН на велоэтгометэв у больных К! для прогнозирования степени трудоспособности на этапах тэеабилитации.

При нешфрматишостн функциональных методов обследования, многосторонний анализ показателей системы гемостаза до и после ШН на велоэргометре на этапах реабилитации дает достоверные различия • у больных ИЫ с различным трудовым прогнозом.Так у потенциальных инв'"Шдов,по сравнению с больными с благоприятным трудовым прогнозом,было выявлено более выраженное состояние тромбинешш уже в 1 КС /PkcJ; 7/.Б дальнейшем,во П в Ш КС,у больных с благоприятным трудовым прогнозом отмечалось уменьшение активности сосудисто-тромбовд-

Риеунок Л е.

Показатели гемостаза больных ИМ в ШКС

с различными овостреыиями ИБС на поликлиническом этапе

Рисунок >7.

Показатели гемостаза больных ИМ

. в зависимости от способности к труду

Контроль I КС И КС

Сосудисто-тромбоцитарное зпоно гемостаза 1в

о*-

Фибринолиэ и иротивосвартнпающие факторы 16

Cjj Трудоспособен»

втлиду Н-Ш группы

тарного,коагуляциониого звеньев гемостаза,а у больных противоположной группы - выявлялось дальнейшее усиление их активности,более часто и в большей концентрации выявлялись ЦДФ и РШС.что свидетельствует о развитии в Ш КС у больных,признанных инвалидами П г Ш группы .синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

ВЫВОДЫ

1.На этапах реабилитации больных инфарктом миокарда многосторонний анализ показателей системы гемостаза выявил латентное внутрисосудистое СЕвртыванг.е крови,более выраленное перед санаторием и после поликлинического этапов реабилитации.

2.Активация или угнетение различных звеньев системы гемостаза больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации связаны с возрастом, величиной перенесенного инфаркта,сроком после его возникновения,степенью неадекватности коронарного кровотока.

3.Исследование систеищ гемостаза до и после пороговой физической нагрузки на велсэргометре,по сравнении с исследованием в покое, позволяет точнее выявлять изменения в различных звеньях системы гемостаза у больных инфарктом миокарда в процессе реабилитации.Это позволяет использовать их как дополнительный критерий оценки адекватности физических тренировок больных ИМ на этапах реабилитации.

4.ДоззроБанная ходьба п на санаторном этапе реабилитации велотренировки с оптимальной частотой педалирования,наряду с улучшением клинического эффекта и повышения толерантности к физической нагрузке .оказывают на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации благоприятное влияние на состояние системы гемостаза /уменьшают активность сосудисто-тро кбо ни гарно го звена,повышают фибринолитическую активность и увеличивают содержание свидетелей

и молекулярных маркеров флбринолиза/.

5.На всех этапах реабилитации у больных инфарктом миокарда с более тяжелыми функциональными классами /П,Ш/ отмечалось повышенна активности коагуляционлого звена гемостаза,депрессия фибринолити-ческой активности,увеличение концентрация свидетелей и молекулярных маркеров свертывания крови.У больных с отрицательной динамикой, толерантности к физической нагрузке активировались сосудисто-троы-боцитарное и коагуляционное звенья гемостаза,с положительной -активировался фябрн;илиз.

6.Возникновеншо осложнений инфаркта миокарда на поликлиническом этапе реабилитации /учаггение приступов стенокардии.р&ЗЕятае недостаточности кровообращения Па-Пб стадии,тхудзчнке птоцессов

реголяризации по электрэкарциограмме .синусовая тахикардия,окстра-систолид/ предшествовали активация сосудисто тромбоцитарного звена гемостаза .депрессия фибринолиза и противосвертнвающих факторов, более часто и в большей концентраций выявляемые растворимые фнбрин-шномерные комплексы и продукты деградации фибриногена,становившиеся более выраженными после перенесенных осложнений.

7.У болышх инфарктом мг.^арца, признанных инвалидами П и Ш группы,на все* этапах реабилитации выявлялись признаки латентного виутрксосудпстого свертывання крови,^олее выраженные в момент решения вопроса о трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для объективной оценки состояния больных инфарктом миокарца на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации,позволяющей целенаправленно и своевременно коррехировать реабилитационные мероприятия,следует проводить многосторонний анализ показателей системы гемостаза до а после пороговой физической нагрузки на велоэргометре.

2.При оценке адекватности, физических тренировок больных инфарктом миокарца на этапах реабилитации как дополнительный критерий следует проводить многосторонний анализ показателей системы гемостаза до и после пороговой физической нагрузки на ¿¡елоэргометре.

3.Благоприятное влияние на состояние системы гемостаза позволяет подтвердить рекомендации по использованию дозированной ходьбы и велотренировок в санатории с оптимальной частотой педалирования для реабилитации больных инфарктом миокарда.

4.Степень активности коагуляционногб звена гекостаза,депрес-сии оибринолитической активноете.-увеличения концентрации свидетелей и молекулярных маркеров свертывания крови может служить дополнительной характеристикой функциональных классов больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации.

5.Выявление после санаторного этапа реабилитации активации сосудисто-тромбоци тарного звена гемостаза,депрессии фибринолиза в протиь^свертывающих факторов,увеличения концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена может служить дополнительными критериями прогнозирования развития у больных инфарктом миокарда осложнений на поликлиническом'этапе реабилитации.

6.Уменьшение' фибринолитичеенэй активности и концентрации про-тиьосвертывающих факторов .увеличение уровня фактора Биллебранда. растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена на поликлиническом этапе реабилитации возможно исшль-

зовать в качестве дополнительных критериев оценки тяжести течения заболевания при решении вопроса о трудоспособности.

7.Выявление на всех этапах реабилитации больных инфарктом миокарда признаков латентного диссеминированного внутрисосуд ютого свертывания крови может служить дополнительным критерием для дифференциальной диагностики потенциальных инвалидов от трудоспособных больных и показанием для коррекции нарушений гемостаза.

СПИСОК

научных статей,опубликованных по теме диссертации

Х.Ефремушкин Г.Г. Допаткина М.К. ,Титова Т.К.Влиянив трудовой реабилитации больных инфарктом миокарда /жителей сельской местности/ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и фибринолиз //Патология миокарда и аритмии сердца :Межвузовский сбор}Шк научных трудов. -Саранск ,1989. -С. 83-89.

2.Тишкова Т.К.Влияние санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и фмбринолиз/ДЬюгофакторная первичная и вторичная профилактика в условиях здравниц:Тез.доюиВсесоюз.научно-практич.конф.-Барнаул,1989.-0,38-39.

3.Тишкова Т.К.5ибринолитическая активность крови у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации/Д1 съезд терапевтов Алтайского края :Тез. доюг. -Барнаул ,1989. -С. 41-43.

4. Тишкова Т.К. .Ефрекушкин Г. Г. Много сторонняя оценка показателей гемостаза у больных инфарктом миокарда на санаторном и поликлиническом, этапах реабилитащш//Актуальные проблемы клинической кардиологиихТез.докл.региональной конф.-Томск,1990.-С.327-328.

5.Тишкова Т.К. .Ефремущкин Г.Г.Возможность прогнозирования осложнений поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда по показателям системы гемостаза в условиях однократной дозированной физической нагрузки//А:г.туальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке:Тез.докл.краевой конф.-Биробиджан,1990.-С.4-5.

6.Тишкова Т.К.Дкнамика толерантности к физической нагрузке на санаторном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда и состояние системы гемостаза/Допросы кардиологии:Тез.докл.X съезда кардиологов Казахе тана.-Алма-Ата,1991.-Том Н.С.115.

7.Тишкова Т.К. .-фремушкин Г.Г.Состояние гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда/Дематология и трансфузиологиа. -1961. -И1.-С.15-18.

З.Ефремушкин Г.Г. .Тилкоьа Т.К.Состояние система гемостаза я

трудоспособность у больных инфарктом миокарца/Дардкология. -1991. -/зарегистрирована для депонирования в НПО "^оюзшдинфорк" за *Д-20934 от 8.02.1991/.

9. Ткшкова Т.К. .Осипова И.Б. ,Ефремушош Г.Г.Блияние санаторного этапа реабилитации'больных инфарктом миокарда на некоторые показатели гемостаза в зависимости от толерантности к физической нагрузке • //Актуальные вопросы кардиологу ¡Сборник статей/Под ред.Р. С. К арш ва. -Был.6.-Томск :Изд~во ТТУ,1991.-С. 15-20.

Г/