Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях Геронтологического центра

На правах рукописи

Хаджимуков Руслан Меджидович

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО

ЦЕНТРА

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иозоб13В2

Москва - 2007

003061382

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Борис Александрович Поляев

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук,

профессор (ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования») Антонина Ивановна Журавлева

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО «Российский

государственный медицинский университет») Баранов Анатолий Петрович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится «_»_2007 г в_часов

На заседании диссертационного Совета Д 208 072 07 при Российском государственном медицинском университете по адресу 11797 г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Г Е Иванова

Актуальность темы

Процесс старения населения сегодня не имеет аналогов в истории человечества К 2050 юду число пожилых людей в мире впервые в истории человечества превысит число молодых людей (Материалы Росс-америк Семинара, 1997i , ГШ Бахмеюва и Л В Иванкова, 2004) Увеличение продолжительности жизни, повышение качества диагностического и лечебного процессов, профи тактические мероприятия позволяют продлить период активной жизнедеятельности Однако разнообразные изменения на микро-и макроморфологическом уровнях при старении приводят к многообразию нарушений функционального статуса и множественности хронических: заболеваний (полиморбидиость), определяющих потребности в различных видах медицинской и социальной помощи При обследовании у пожилых пациентов обычно выявляют от 3 до 9 заболеваний, проявляющихся жалобами По данным Л Б Лазебника (1995-2005г г) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины -5,2 При углубленном обследовании можно обнаружгпт до 14 заболевании « начальных стадиях В России в классах мболеваемости пожилых 1-е ранговое место занимают болезни органов кровообращения (20,3%) Распрос1раненность сердечной патологии у лиц пожилого и старческого возраста в 1999 г составляла 74,8%, а сосудистых поражений головного мозга — 78,1% В классе болезней органов кровообращения удельный вес ИБС равен 35,7% (641,4 на 1 000), гипертонической болезни — 19,1% (344,0 на 1000), а сосудистых поражении головного мозга — 43,5% (781,2 на 1000)

В эгой возрастной группе населения нередко отмечают стертость кчиничсских проявлений некоторых болезней, что за^дияет диагностику В пожилом, и особенно в старческом возрасте структура заболеваемости значительно изменяется за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогресеировапием хронических патологических процессов Эксперты рекомендуют учитывать следующие особенности заболеваемости пожилых множественные патологические состояния, неспецифическое проявление болезни, быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение, высокая частота осложнении, вызванных болезнью и лечением, необходимость реабилитации

Сложность проведения восстановительных мероприятий заключается в низкой толерантности больных к нагрузкам, обусловленной многообразием дегенеративных процессов, высокой скорости развития утомления, медленном темпе протекания ответных реакций пациентов на оказываемые воздействия В связи с этим, поиск унифицированных возможностей увеличения адаптационных способностей организма пожилых пациентов в рамках стационарною лечения является одним из актуальных направлений исследований

Цель исследования Повысить эффективность восстановительных мероприятии больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патоки ней на этапе стационарного лечения в услониях Геронтологического Центра

Задачи исследования

] Изучить структур) заболеваемости больных с различной сердечно-сосудистой

патологией, поступивших на стационарное течение в Геронточогический Центр г Нальчика

2 Изучить особенности клинического состояния больных с различной сердечнососудистой патологией поступивших на стационарное лечение в Геронтоло!ический Центр по данным анализа анамнеза, жалоб, осмотра, объективного инструментального, лабораторного и тестового обследований

3 Разработать универсальную индивидуализированную комплексную программу реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, предусматривающую воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания

4 Изучить эффективность предчоженной программы реабилитации

Научная новизна, впервые проведено комплексное иследовапие состояния больных пожилого возраста с различной сердечно-сосудистой патологией включавшее не только общеклиническое (изучение анамнеза, жалоб, объективное обследование) лабораторное (глюкоза крови, мочевина сыворотки крови, триглицериды, хочестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП) и инструментальное обследование (АД, ЧСС, ЭКГ-мониторирование, ЭХО-КГ), но и изучение нугрицевтического анамнеза (нутриционныи минионросник -НМО, беседа), морфометрическое исследование (определение индекса массы зела (ИМТ) и окружности мышц плеча (ОМП)), функциональное тестирование с помоыо малонагрузочных функциональных тестов, исследование психологического статуса., включавшее оценку степени тревожности по шкале ситуативной и личностной тревожности ЧД Спилбер1ера, степени депрессивности - по шкале Ьека, оценку качества жизни пациентов с помощью стандартизированных опросников по русской версии вопросника EQ-5D Выявлено, что функциональные возможности пожилых пациентов, страдающих различной сердечнососудистой патологией, в основном, определяются степенью сердечной недостаточности, независимо от характера указанной патологии Впервые на основе ведущих теории старения и представлении о патогенезе хронически протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы для восстановления функции сердечно-сосудистой системы пожитых пациентов предложена унифицированная комтексная программа, включающая в себя индивидуальный контроль за уровнем функционального состояния и его изменением в процессе реабилитации ио данным мониторинга ЧСС, АД и реакций на строго

последовательно предъявляемые малонагрузочные функциональные пробы, строгую пос гедовательность, этапноси. и индивидуальный подход п назначении и изменении двигательного режима и объема нагрузок па процедурах ЛФК и в течении повседневной активности, индивидуальная коррекция пищевого режима больного на основе сочеганного использования основных положении днет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включающее определение необходимого калоража, состава и объема принимаемой пищи, определенного режима принятия пищи и жидкости с целью адекватной нутрицевтической поддержки Доказана безопасность и эффективность применения унифицированной, комплексной программы в условиях стационара в период обострения хронических заболеваний пожилых пациентов

Практическая значимость-

Полученные результаты исследования поиюлили обосновать выбор методов реабилитационного воздействия и повысить эффективность восстаиовителъныч мероприятий > пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией на стационарном этапе лечения в условиях геронтологического центра Разработана универсальная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях стационара, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания

Положения, вмпосимыс на защиту

1 Функциональные возможности пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудист он патологией, в основном, определяются степенью сердечной недостаточности

2 Восстановительные мероприятия для пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией должны проводится с соблюдением стедуюших принципов контроль за уровнем функционального состояния и его изменением в процессе реабилшацип по данным мониторинга ЧСС, АД и реакции на малонагрузочные функциональные пробы, строгая последовательность этапноеть и индивидуальный подход в назначении и изменении двигательного режима и объема нагрузок на процедурах ЛФК, индивидуальная коррекция пищевого режима больного на основе сочетанного использования основных положении диет с высоким содержанием моионендсыщснных жиров и пищевых волокон, включающее определение необходимого калоража, состава и объема принимаемой пищи, определенного режима принятия пищи и жидкости с целью адекватной нутрицевтической поддержки

Внедрение резульглюн исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы стационара Геронтологического Центра г Нальчик учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры течебной фткучьтуры, спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО «Российский государственный медицинским университет Росэдрава»

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации прелс гаг, 1ены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лечебной физкультуры спортивной медицины и физического воспитания, кафетры факультетской терапии им А И Нестерова ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» По материалам диссертации оп>бликовано 3 печашые работы из них 1 в центральной печати

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 пав собственных исстедований заключения, вывоцов практических рекомендаций и списка использованной литературы включающею 356 источников из них - 163 иностранные Работа изложена на 152 страницах печатного текста, проиллюстрирована 17 диаграммами 26 таблицами

Содержание работы

Общая характеристика ботыгых, методы исследования и реабилитации

Для достижения цели были обследованы 252 пациента Геронточогичсского Центра г Нальчик проходивших стационарное лечение в неврологическом и терапевтическом отделениях Средний возраст обследованных составил 72 84±5 26 лет Из 252 обследованных пациентов 108 - женщины в возрасте 75 ЗаЗ 22 лет, 144 - мужчины в возрасте 70,26+2,24 Наибольшее число пациентов проходило лечение в терапевтическом отделении геронтологического центра - 85,3% Все пациенты иа момент обследования являлись пенсионерами, из них 14,6 "Л - участниками Отечественной Воины, 19,4 % - ветераны труда, 10 4 % - инвалиды отечественной войны, 5 7 % - учтет ники тыла, 10,4 % ветераны Великой Отечественной Войны 6 % - инвалиды по забочевашно

Критерием включения в исследование были наличие сердечно-сосудистого заболевания, классифицируемого в соответствии в МКБ 10 отсутствие воспалительного процесса, значительного стеноза аорты острою системного забочевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердии, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 >д в мин агриовентрикулярнои бчокады 3 степени без пейсмекера, эмботии острого тромбофлебита, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпеисированного сахарного диабета выраженных нарушений свертывающей системы

крови, выраженных когнитивных нарушении

Диагноз ставился па основании характерной клинической картины, клинического обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр

Комплексная медикаментозная терапия, назначаемая больным включага, патогенетическую и симптоматическую терапию в связи с основным и сопутствующими заболеваниями и была направлена, в основном, на снижение уровня АД (ингибиторы АИФ, p-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики), на купирование сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, венозные вазодилагагорм), купирование болевою синдрома (нитраты, антикоагулянты, p-адреноблокаюры, антагонисты кальция, цитонротекторы), купирование снижения АД (симпатические амины, препараты ноотропного действия), профилактику и лечение нарушений ритма и проводимости (коррекция КЩС и электролитного состояния крови, p-адреноблокаторы, дигоьсии, атропин, ЭКС), па предупреждение тромбообразовашм (антикоагулянтная терапия), профилактику дыхательной недос1аточности (оксигенотерапия, ни граты), коррекцию липидного профиля и уровня сахара в крови, коррекцию метаболизма моновой ткани (нейропротекторная и репаративная терапия), коррекцию вегетативной регуляции, уровня депрессии и др

Пациентов, включенных в исследование рандомизировали по таб типе случайных чисел Пациенты, соответствовавшие нечетным номерам проходили восстановительнос лечение по предла1аемой программе и составите основную группу - 126 пациентов Пациенты, соответствовавшие четным номерам составит контрольную группу, проходившую восстановительное лечение в связи с основным заболеванием, по поводу которого состоятась госпитализация, (контрольная группа) - 126 человек Обе группы были сравнимы по поту, возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям, стадиям заболеваний, проводимой терапии Первичное обследование проводилось по стабилизации основных гемодинамических параметров (3-4 сутки госпитализации), повторное обследование проводилось перед выпиской боилшго из стационара Текущее обследование включало ежедневное измерение ЧСС, АД и реакции на соответствующий функциональному состоянию малонагрузочный тест Средняя длительность лечения одного больного (койко-день) составили в неврологическом отделении 19,52J 1,2, в тераневшческом огдетении 20 23+1,7 Восстановительное печение продолжалось в невротогпческом отделении 15,3±1,1 день, в терапевтическом отделении 13,3±1,8 дней Все восстановительные мероприятия в обеих группах проводились под ежедневным контролем ЧСС, АД

Программа обследования включала общеклиническое обследование включавшее оценку жалоб, сбор анамнеза в т ч нутрнцевтическо1 о (еутрициочный миционросник -НМО, беседа), выявление сопутствующих заболеваний физикальное обследование (определение индекса массы тела (ИМТ), калиперметрия с последующим расчетом окружности мышц плеча (ОМП)), шмерение ЛД и ЧСС, инструментальное обследование (ЭХО-КГ мониторировапие ЭКГ) лабораторное обследование (глюкоза, холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП мочевина) функциональное тестирование с помощью малонагрузочных тестов (тест с комфортным апноэ, комфортной типервениляцией, полуоргостатический тест, ортостатический гест, 6-ти минутый тест-ходьба) и стандартной оценкой полученных результатов, исследование психотошческого ciaryca. вкшочавшее опенку степени тревожности по шкале ситуативной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера, исследование степени депрессивное™ - по шкале Бека, оценку качества жизни пациентов по стандарп'зированным опросникам русской версии вопросника LQ-5D (EuroQol instrument)

Статистичекая обработка полученных данных проводилась с помощью про]раммы «STATISTICA-6,0/> Учитывая, что большинство совокупностей данных имели распределение отличное от нормального, достоверность различий устанавливали с помощью непараметрического критерия Уилкоксона W Для всех тестов быт выбран 5% уровень значимости

Предлагаемая программа восстановительного лечения основывачась па представлении об основных мехачшмах. стаеиия организма человека и патогенезе нарушения функции сердечно-сосудистой системы и включала в себя следующие направления

" определение уровня функциональных возможностей пожилого пациента на основании данных малонагрузочных функциональных тестов, назначение соответствующего двигатечьного режима,

■ индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с цетью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам,

■ дыхательную гимнастику,

• массаж,

■ индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон включавшую определение необходимого калоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с цечыо адекватной нутрицевгической

поддержки процесса восстановительных мероприятии, определенного режима принятия пищи и жидкости

Двигательный режим и адекватность реакции больных ОИМ на предъявляемый малопагрузочпый функциональный тест определялась по методике, разработанной на кафедре реабилитации и споршвной медицины РГМУ (2003-2005 г г) При первом исследовании больному проводились комфортный гиповентипяпионныи тест и тест с комфортной гипервептилляцией Последовательное использование следующих тестов определяюсь адекватностью реакции пациента на более простые, предыдущие (гаповентилляционный тест, гипернеитилтяционпыи тест полуортостги, орюстаз) Только получение адекватной реакции пациента на более простои тест являлось показанием к проведению более сложного Основными критериями прекращения пробы с физической нагрузкой у пожилых, так же как и в других возрастных группах, являлись типичный ирис гул стенокардии, субъективные проявления, такие как выраженная одышка, бледность кожных покровов, чувство нехватки воздуха, общая слабость, боли конечностей, реакция АД (снижение систолического АД на 10 мм рт ст или более, по сравнению с достигнутым в данном исследовании уровнем, что служит признаком ишемии и дисфункции миокарда, повышение диастолического АД до уровня выше 110 мм рт ст и появление ЭКГ изменений (горизонтальное или корытообразное смещение сегмента ST по сравнению с исходным более 1 мм в одном и более отведениях, смещение сегмента ST вниз более 2 мм при соотношениях QX QT более 50%, смешение сегмента ST вверх по сравнению с исходным на 2 мм, появление частой экстрасисголии (ЭС), нарушений возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцатечьная аритмия и тд), появление нарушений атриовентрикулярнои и жедудочковой проводимости, изменение комплекса ORS, падение вольтажа зубца на 50%, углубчение и расширение существовавших ранее зубцов Q и QS, трансформация зубца Q в зубец QS, увеличение зубца Т в грудных отведениях на 10 мм инверсия / реверсия зубца Г), достижение nopoi овой ЧСС (ЧСС при нагрузке приводящей к кратковременным проявлениям ишемии миокарда)

Задачами использования ЛФК являлись а) восстзновтенис нормального стереотипа дыхания, б) рациональное сочетание дыхательного стереотипа с стереотипом реакции организма на исходное положение тела, в) рациональное сочетание функции дыхания с увеличением уровня ючерантности бочьною к физическим нагрузкам

Физическая реабилитация включала в себя три направления аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку, направленную на увеличение толерантности под контролем изменения реакции ЧСС и АД на тренирующую нагрузку, чыхательную гимнастику (восстановление временных и объемных параметров дыхания, увеличение

подвижности диафрагмы, выравнивание вн> григрудного и внутрибрюшного давления, улучшение бронхиального клиренса), классический массаж стоп и кистей (активизация и рефлекторное стимулирование зксгракардиалыюго кровообращения, улучшение трофики и эластичности тканей) Мероприятия по физической реабилитации проводитесь один раз в день в период времени о[ 11 00 до 13 00 Отличительной особенностью предлагаемого ьомплекса является использование унифицированного подхода к назначению мероприятий по физической реабилитации пожилых пациентов вне зависимости 01 характера патологического промесса, обострение коюрого вызвало настоящую госпитализацию Последовательность использования выбранных методов определялась индивидуальным функциональный! состоянием больного и предусматривала постепенный переход от пассивных дыхательных упражнений (контактное дыхание, контактные вибрации, межреберную кожно-мышечная техника дренажные положения) к активным (полное (4 цикла) и диафрагмальное (4 цикла) дыхание в соотношении длительности фаз вдоха и выдоха 2 3, аутогенный дренаж (4 цикла), терапевтические положения способствующие локальному растяжению мышц грудной клетки и живота) в сочетании с аэробной циклической нагрузкой от динамических циклических упражнений дчя метких трупп мышц в положении лежа к упражнениям для крупных групп мышц в вертикальном положении (дозированная ходьба), так же с постепенно увеличивающимся объемом выполняемой работы Общий объем выполненной работы определяется индивидуальной реакцией ЧСС и АД на нагрузку Адекватность реакции больных на занятие лечебной гимнастикой (ЛГ) определялась по характеру изменения частоты сердечных сокращений и уровня АД, которые фиксировались в покое, на пике нагрузки и процедуре ЛГ и в конце занятия, а также, по самочуяс гвню и результатам ьардиомониторинга

Предлагаемый рациональный пищевой режим предполагал общее количество ккал пищи составляло 30-35 ккал/кг массы тела 55 % пищевою рациона составляли углеводы (преимущественно сложные), 30 % - жиры (мононенасыщенные ЖК до 15% общего калоража иезстерифицированные ЖЮпочииенасыщенные ЖК до 10% общего калоража) 15 % белки (1—1,5 г/кг/день, включая незаменимые аминокислоты гакнамин и аргинин), пищевые волокна от 10 г/ 1000 ккал в неделю до 30 1/1000 ккал к концу стационарною лечения, при соотношении растворимых и нерастворимых пищевых волокон 1 3, вода в пищевом рационе составлята не менее 30 адл/ю массы тела Прием пищи разделялся на 5 раз при уменьшении веса одной порции и производился под контролем медсестры ухаживающего или родственников больного За 1 час до приема пищи пациенту предлагалось 200 мл жидкости (волы, минеральной воды, сока) Суточный рацион включат

адекватный прием овощей (до 150 г/сутки) и фруктов (до 250 г/с>тки), 2 раза в неделю пациенты употребляли рыбу (ш-3-жирные кислоты) и орехи (грецкие, фундук, миндаль)

Результаты исследования и нх обсуждение

При первичном исследовании было выявлено, что у 146 больных (57,9 %), включенных в исследование, основным диагнозом и поводом к юспитализации являлся церебральный атеросклероз, у 61 пациента (24,3 %) - стенокардия II-III, гипертоническая болешь(ГБ) II - III стадии (но классификации JNC - V report Arch Intern Med , 1993) - у 19 больных (7,6 %), постинфарктпый кардиосклероз - у 4 больных (1,4 %), нарушения ритма - у 8 (3,2%), ХИБС - у 12 больных (4,9 %) У всех обследованных больных, отмечались сопутствующие заболевания, в среднем 5,4 ± 0,7 различных сопутствующих заболевании, что согласуется с данными, полученными другими авторами (ЛЬ Лалебник, 2004, 2005) Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались так же заболевания сердечно-сосудистой системы нарушения ритма и проводимости - 87,4 %, ПК - 88 7 %, ГБ I-III - 87,6 % Кроме ПЗЮЛ01ИИ сердечно-сосудистой системы выявлены нарушения со стороны органов зрения - 97,9% больных, заболевания опорпо-двшатечьного аппарата -35,4 %, бронхо-легочные заботсвания - 33,67 %, заболевания ЖКГ — 15,3 %, патология нервной системы — 8,9 %, урологическая патоло1 ия - 0,06 %

Все обследованные больные, независимо от причины госпитализации, предъявляли жалобы на боли в области сердца, подъемы АД, колебания АД в течении суток, сердцебиения и перебои, одышку, удушье, кашель, отеки нижних конечностей, диспепсические расстройства (юшногу, снижение аппетита, жидкий стул, запор), 1 оловокр>жение, шум в ушах, снижение слуха и зрения, снижение памяти и умственной работоспособности, нарушение сна, снижение настроения, тревоту, беспокойство, кратковременное нарушение сошания, утомляемость, слабость

Боли в области сердца возникали в покое у 26,7 % больных, при незначительной физической нагрузке, выходе на холод или ветер, эмоциональном стрессе, приеме пищи у 64,2% больных, локализовались преимущественно в области передней поверхности грудной клетки, в области проекции сер ада, реже под лопаткой, иррадиировали в левую руку (25,2%), шею и нижнюю челюсть (7,2 %), в область шигастрия (3,4 %) По характеру боли чаще характеризовались как тупые, вызывающие онемение, постепенно нарастающие Часто болевой синдром сопровождался подъемом АД и тахикардией (36,0%) 18 % больных характеризовали ощущения в области сердца как неопределенный дискомфорт, стеснение в груди и тяжесть за гр> диной Купировали болевой синдром пациенты приемом нитроглицерина

Одышка наблюдалась в покое и при небольших физических нагрузках (83 7 %) ( III ФК СН), при значительных физических нагрузках набтюдались тяжелые нарушения дыхания 16,3 % больных могли выполнять незначительную физическую нагрузку при отсутствии нарушений дыхания и обшею самочувствия в покое, проходить ботее 500 м или подниматься на I этаж (II ФК СН) Перебои в работе сердца описывали 11,3 % больных как «кувыркание» сердца с последующим его замиранием 17,1 % как н^ретулярность и хаотичность деятельности сердца, 5,4 % больных описывали внезапно начинающиеся и внезапно обрывающиеся регулярные частые сердцебиения с чувством нехватки воздуха, слабостью 74 % больных жаловались на общую слабость, 82,5 % больных на повышенную у томляемость

Диспепсические расстройства у пожилых больных с заболеваниями сердца выражачись в ощущении тяжести и распирающих бо 1ей в правом подреберье, в подложечной обласш, п потери аппетита, периодически возникающей тошноте, редкой рвоге, метеоризме У 23,6 % больных периодически регистрировался жидкий стул У 33,7 % больных, наоборот, задержка стуча и трудности с дефекацией

У 80,1 % обследоваьных пациентов отмечалось снижение настроения, забывчивость рассеянность, невозможность сосредоточиться На тревогу, плочои сон жаловались 87,3 %

Значительною изменения массы тела за последние полгода обследованные больные не отмечали 15,3 % пациентов свидетельствовали о колебании массы тела в пределах 3-4 и периодически в зависимости от времени ювд 26,1% больных ошечали значительное увеличение массы гела в период после 50 лет а затем стабилизацию массы тела Все обследованные пациенты отмечают снил ение аппетита в последнее время, особенно при ухудшении состояния У 33 3% больных в последние 5-7 лет изменились пищевые предпочтения в отношении мяса или рыбы, 14,5 % больных в последнее время предпочитают принимать больше жидкости и овощей Все пациенты отмечают быстрое насыщение при приеме пищи и снижение котичества потребляемой за один прием пищи 57% больных свидетельствуют о полной возможноеш получать регулярное и полноценное с их точки зрения, питание 36% больных отметили необходимость отказывать себе в некоторых видах продуктов (мясо, рыба, фрукты), особенно в зимне-весеннее время года 4,3 % больных отказались отвечать на этот вопрос

Двигательная активность до заболевания у большинства пациентов связана с перемещениями в пределах дома приусадебного участка двора около дома 60,4% пациентов до заболевания вели активный образ жизни и полностью обсл\ живали себя сами 29,7% больных нуждались в помощи при осуществлении ведения домашнего хозяйства или жили с родными 9,9 % полностью зависили от окружающих Свободное время до

заболевания пациенты проводили сидя во дворе 58,4 % или дома на кресле, перед телевизором 37,2 %

Развитие настоящего обострения 27,7% больных связывают с психо-эмоциональным перенапряжением, 39,7 % больных - с физическим перенапряжением, 15,7 % больных с изменением погоды

На момент обследования 72,3 % больных занимали положение лежа, 13,4 % больных предпочитали занимать положение полулежа или сидя, 14,3 % пациентов М01ЛИ стоять и самостоятельно передвигаться

При осмотре регистрировался бледный цвет кожных покровов \ 84 5 % больных, у 15,5 % больных peí истрнровался акроцианоз, посинение губ и носогубного треугольника Кожные покровы - сухие Нарушение глотания при осмотре выявлено не было 27,2 % больных нуждались в лечении зубов 7,2 % больных пользовались сьемными протезами

При пальпации выявлялось увеличение печени у 24,5 % больных преимущественно мужского пола, незначительная болешешюсть в гаигастрии у 34 5 % больных, положитечьный симптом поколачивали я в области почек - у 13,6 % больных, сниженная пульсация периферических артерии у 33,4% больных Пастозность нижних конечностей набтюдалась у 72,3% больных, преимущественно в области голеней у 7,2 % пациентов наблюдались отеки в области стоп

При аускультации гопи сердца приглушены, выслушивался легкий систолический шум на верхушке сердца у 86,5 %, и раздвоение I тона- > 77,5 % ботхных

Полученные данные ИМТ свидетельствуют о некоторой избыточной массе тела у обстедованных пациентов, как мужского, так и женского пота Окружность мышц плеча недостоверно больше у женщин

Изучение усредненных показателей ЧСС, АД в состоянии покоя свидетельствовали о наличии у обследованных пациентов повышенного уровня АД (142,2 ± 5,3 и 94,4 -fc 3,3) при ЧСС 86,1 ± 2,2 При оценке реакции пациентов па малонагрузочные функциональные пробы с изменением параметров внешнего дыхания (тест с апноэ, гипервенгиляционный тест), проводившиеся в стандартных условиях в положении лежа, после измерения ЧСС и АД в большинстве случаев (66,95 %) был определен двигагсчьный режим 16 (постельный) У 8,7 % больных определялся двигательный режим 1а (строгий постельный) У 18,9% больных реакция сердечно-сосудистой системы на тесты с изменением параметров внешнего дыхания была адекватная, »по позволяло провести этой части больных полуортостатическую пробу и назначить двигательный режим 2а (полупостельный) Реакция сердечно-сосудистой системы на полуортостатическую пробу была адекватная у 5,4 % больных - двшатетьныи режим 26 (палатный) Результаты проведения ортостатической пробы были положительны

только у 4,7 % (12 больных) обследованных больных, которым был назначен свободный двигательный режим (За) Этим пациентам бьш предложен 6-ти минутный тест-ходба 8 пациентов прошли в течении 6 мину без остановок, снижения АД и ЧСС 187,5±0,01 метра, что соответствует функциональному уровню III Ф СН 4 пациента - 327,8± 8,6 метра, что соответствует функциональному уровню II ФК СН Сравнение функционального состояния обследованных больных по данным малонагрузочных функциональных тесюв и данных из анамнеза о двигательной активности накануне госпитализации позволило предположить либо недооценку, либо переоценку своих возможностей пациентами, что снижает реабилитационный потенциал больного и возможности организма к адекватному осуществлению адаптационных приспособительных реакции

Проведение анализа ЭКГ исследования в покое и данных суточного мониторирования ЭКГ позволило получить следующие данные У всех обследованных больных регистрировалось изменение в конечной части желудочкового комплекса высокий зубец Т в грудных отведениях - у 39,7 % больных сглаженный зубец Т - у 17,9 % больных, отрицательный зубец Т - у 33,6 % ботьных, двухфазный Т - у 8,8 % больных Депрессия сегмента ST до 1 мм наблюдалась у 27,4 % ботьных Депрессия сегмента ST более 2 мм ре!истрировалась в 5,4 % случаев В 1,4 % случаев регистрировалась эчевация ST Патологический зубец Q регистрировался у 21,6 % больных Изменение положения электрической оси сердца наблюдалось в 47,8 % случаев у обследованных больных (горизонтальное положение) с пришаками гипертрофии левого желудочка ив 15,4 % случаев - вертикальное положение с увеличением правых отделов сердца У части обследованных больных наблюдаются нарушения ритма, усугубляющие сердечную недостаточность и i ипоперфузию жизненно важных органов (синусовая тахикардия, нежелудочковые пароксизма чьные нарушения ритма), а так же предвестники жизненноопасных аритмий (атриовентрикулярная блокада выше 1 степени, частые желудочковые экстрасистолы) Выявлено, что количество эпизодов инверсии или элевации сегмента ST превышает количество жалоб на боль у обследованных пациентов, что говорит о повышении количества безботевых проявлений ишемической болезни сопровождающих, по видимому, изменения ЧСС или вентилляции У 43 (17%) пациентов эпизоды инверсии-злевации сегмента ST наблюдались чаще ночью, во время сна, при неизменной ЧСС, что позволяет предполагать вазоспастическии вариант стенокардии

Результаты Эхо-кардиографического исследования свидетельствуют о снижении сократительной способности миокарда левого желудочка и позволили выявить 2 группы больных с достоверными отличиями выраженности сердечной недостаточности и

сократительной способности миокарда, чго подтвердило данные функционального тесирования по тесту 6-ти минутной ходьбы

В соответствии с данными, полученными при исследовании венозной крови уровень общего холестерина (5,3±0,44 ммоль/л), холестерина ЛПНП(2,8±0,2 ммоль/л) и ЛГГВН (0,9±0,07 ммоль/л), тригчицеридов (2,4=1-0,33 ммоль/л) у обследованных больных находится на пограничном уровне в соответствии с рекомендациями экспертных групп Национальной образовательной программы но холестерину в США (National Cholcbterol Education Program, NCEP), Европейского общества по изучению атеросклероза (1988) и базы данных Фрамингеймскою исследования Уровень мочевины (7,28±0,9 ммоль/л) у обследованных больных превышает оптимальные величины, что может свидетельствовать о нарушении функции почек, потере жидкости или о дефиците белка в организме обследованных больных Уровень глюкозы (5,4±0,76 ммоль/л) у обследованных больных в среднем не выходит за пределы возрастной нормы

Данные исследования нутрицевтического статуса (17,3 ± 0,5 баллов по НМО) спи лете чьствует о том, что пациенты находится в группе риска по развитию нарушения питания и нуждаются в иревеншвных мероприятиях по копгролто процесса питания больного Исследование психо-эмоционалыюго состояния позволило выявить у обследованных больных высокий уровень тревожности, психологической де ¡интеграции Исследование депрессии по шкале Бека продемонстрировало наличие у большинства пациентов ( 71,8%) тяжелой депрессии, которая может быть связана как с особенностями функционального состояния, так и с различными социально-психологическими проблемами в жизни пациента При исследовании качества жизни с помощью опросника EQ-5D выявлены по большинству анализируемых параметров (мобильность, самообслуживание, бытовая активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия) умеренные нарушения Расхождение в оценке состояния по ВАШ (термометру) и интегральной оценки по шкале вопросов указывает на заниженную самооценку, которая свидетельс1вуе1 о скрытой депрессии

В процессе восстановительного лечения у больных основной группы наблюдалась опережающая положительная динамика по всем основным изучаемым показателям Однако в зависимости от выраженности сердечной недостаточности (ФК СП) достигнутые результаты отличались У пациентов II ФК СН основной группы наибольшая разница в достигнутой эффективности по сравнению с аналогичной подгруппой контрольной группы наблюдается по следующим показателям боли в сердце в покое, утомляемость, диспепсические расстройства, сердцебиения и перебои в области сердца, нарушение сна У пациентов III ФК СН наибольшая разница в эффективности достигнутого результата между

группами наблюдалось в порядке убывания по жалобам на диспепсические расстройства нарушение сна, утомляемость, одышка в покое и сердцебиения, перебои У пациентов III ФК CII отличия в эффективности восстановительных мероприятий наблюдаются по срокам прекращения жалоб на боли в области сердца (к 10,8±1,62 дню в основной группе и Kl3,5i-l,71 дню - в контрольной группе), по количеству больных у которых жалобы на боль в области сердца сохранились до конца стационарною этапа лечения (7,5% - в основной группе, 18,1% - в контрольной группе) Частота приступов стенокардии в основной группе снизилась в более чем в 2 раза по сравнению с контрольной, при этом выраженная положшельная динамика клинических проявлений заболевания позволила снизить дозу базисной аятиангинальной медикаментозной терапии у больных основной группы так же, в среднем в 2 раза по сравнению с контрольной группой Наблюдались отличия в эффективности восстановительных мероприятий так же по срокам прекращения одышки в покое (10,5+0,81-в основной группе и 14,4а:2,7- в контрольной группе), по изменению количества больных, у которых возникала одышка при физической на1рузке вплоть до окончания курса восстановительного лечения (9,4 % - в основной группе и 28,7% - в контрольной, при этом v 52% больных контрольной группы одышка при физических нагрузках перестала беспокоить к 18,3±5,4 дню, больные часто отмечали невозможность выполнения полной программы восстанови гельного лечения из-за выраженной усталости, слабости) Жалобы на перебои в работе сердца (нарушения ритма) на фоне медикаментозной коррекции встречались в контрольной группе в 2 раза чаще, и возникши на фоне эмоционального перевозбуждения или пераццопалыюй физической нагрузки Наибольшая динамика по основным обсуждаемым жалобам наблюдалась у пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении Геронтологического Центра но сравнению с теми пациентами, которые проходили лечение в невроло! ическом отделении

Наблюдаемые изменения субъективного состояния отразились на повседневной активности больных в конце восстановительного лечения на момент обследования 4,15 % больных основной i-руппы и 16,3 % больных контрольной группы занимали положение лежа, 12,3 % больных основной группы и 27,6 % больных контрольной группы больных предпочитали занимать положение полулежа или сидя 83,5% больных основной группы и 56,1 % контрольной группы пациентов могли стоять и самостоятельно передвигаться, в том числе с дополнительной опорой (рис 1)

рис. I Динамика повседневной активности пациентов а процессе восстановительного лечения.

90

во

70 60 SO 40 30 20 re о

При пальпации

наблюдается в обеих

пальпации

группах уменьшение числа

й положение лежа О положение сиоя

□ положение стоя и активное трепещете

начало основная fpynnя реиНнлипшцин

к ипт/ниь.чан группа

больных, у которых увеличены размеры печени на 10,3 % к основной группе и на 8.4 % к контрольной группе. болезненность в эшгасурии при пальпации в

конце восстановительного

лечения у больных контрольной группы встречается чаще, чем н основной группе в 2.2 раза. I) результате проведенного лечения улучшилось состояние почек и обеих i рун пах {положительный Симптом поколачивания в области почек - у 7,5 % больных В основной ipvnne и 10,4 % в контрольной). [£е значительно улучшилось кровообращение но периферическим сосудам: сниженная пульсация периферических артерий наблюдалась у 26,5% больных основной группы и 28,8 % контрольной'. Пастозность нижних конечностей преимущественно в области голеней и основной группе наблюдалась в 1,54 раза реже, отеки - в 3,16 раза реже

При аускультаиин в основной группе наблюдалось более отчетливое звучание тонов сердца, легкий систолический шум нысяушявался у достоверно меньшего количества больных ■ у 45,2 % преимущественно Í11 ФК СИ, раздвоение ! тона у % больных.

У больных основной группы наблюдалось достоверное снижении и ИМТ до диапазона нормальных значений и ОМП у пациентов женского пола и недостоверное изменение показателей у пациентов мужского иола, что может быть связано с изменением характера питания больных и регламентированной, регулярной физической нагрузкой При выполнении рекомендованных адекватных реабилитационных мероприятий. В контрольной группе ИМГ увеличился как у женщин, iáte и у мужчин, что можно, по-видимому, свичать с изменением образа жизни в условиях стационара. ОМП у пациентов контрольной группы достоверно не изменилась, но имела тенденцию к увеличению показателя, особенно у пациенток, что можно с вязать с отсутствием контроля за калоражем, характером, организацией приема пищи v данной группы больных.

Изучение динамики параметров сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя выявило достоверное и более выраженное снижение ЧОС в обеих подгруппах основной

группы, диаетоличеекого давяеаия в подгруппе И ФК СП и АД ср. в подгруппе III ФК СИ но сравнению с исходными данными. Изучение динамики параметров сердечно-сосудистой систем г,I при использовании тестовых нагрузок выявило опережающее увеличение функциональных, возможностей больных обеих подгрупп (Пи Ш ФК ОН) основной группы. В основной группе к концу восстановительного печения пациентов с неадекватной реакцией на пробу с комфортным апноэ не было выявлено, в контрольной группе было выявлено ¡0 человек (8 %). Больные с неадекватной реакцией на тест с комфортной пшер вентиляцией в конце восстановительного лечения в основной группе составили 8,0% (III ФК С11), в контрольной - 36,6 % (преимущественно больные III ФК СП). При проведении полуортостатической пробы не адекватная реакция выявлялась у 4,1% больных основной группы и у 21,3 % больных контрольной группы I Гри проведении ортостатической пробы не адекватная реакция выявлялась у 37, 3 % больных основной ¡руины и у 10,7 % больных Контрольной труппы. Адекватная реакция на ортостатическую пробу была выявлена у 58,7 % больных основной группы и у 17,4 % больных контрольной ¡руппы. (Рис.2) Эгим пациентам было предложено тестирование 6-ти минутным тестом-ходьбой: Из них при проведении тестирования ходьбой 27% больных основной группы прошли за 6 минут 418^12,4 метро:) (11 ФК СЩ 45,9 % больных прошли - 286,2± 12,3 метров (Ш ФКСН), 27% больных смогли пройти только 152,215,3 метров (Ш ФК СП). В контрольной группе 18,1% больных пропни за 6 минут 400-122,4 метров ( II ФК СН), 22,4 % больных прошли - 274,2* 10,5 метров (ПГФК СН), 59.0 % больных смогли пройти только 1 >5,7^10,3 метров (Ш ФК СИ).

рис. 2 Функционально?состояние больных к концу восстановительного лечения основная группы контрольная группа

Длительность пребывания больных на каждом последовательном функциональном этаве-двИгательноМ режиме отличается в сторону снижения количества дней па функционально низком режиме и увеличения количества дней на функционально более высоком двигательном режиме н основной труппе, В контрольной группе Наблюдается обратная тенденция. Гак при одинаковой в обеих группах длительности восстановительного лечения средняя длительность пребывания па 1 к двигательном режиме пациентов основной

группы составила в среднем 2 3±0,4 дня и 3,5*0,8 дня в контрольной группе, на 16 двигательном режиме - 2,68±0,9 дня в основной группе и 4,0±0,7 дня в контрольной группе, на 2 а двигательном режиме - 3,15±0,66 дня и3,8±0,63 день соответственно, на 26 двигательном режиме - 4 64±1,0 лня р 4 8=Н,2 дня соответственно на За двигательном режиме - 5,95-2,5 дня и 2 7±1,4 дня соответственно

Полученные результаты позволяют сделает вывод о том, что неадекватная функциональным возможностям нагрузка больных кон гропыюн группы как в повседневной активности, гак и при восстановительном лечении снижает эффективность последнего Больным контрольной группы необходимо больше времени чтобы достигнуть необходимою функционального состояния и продемонстрировать адекватную реакцию сердечно-сосудистой системы на постепенно усложняющиеся функциональные тесты

Изучение динамики параметров ЭК1 так же свидетельствует о преимуществе предлагаемом программы восстановительною лечения Если снижение амплитуды отрицательного зубца Т, формирование положи¡елыгого 'Г, приближение интервала ST к изолинии, снижение частоты проявлений нармпений ритма улучшение проводимости в основной группе в подгруппе II ФК СИ наблюдалось к 7-10 дням а под1руппе III ФК СН к 13-15 дню лечебно-восстановительных мероприятий у 95% больных то подобные изменения в контрольной группе наблюдались к 10-13 дням в подгруппе II ФК CII и к 17-19 дням восстановительною лечения в подгруппе Ш ФК СН, что подтверждает результаты функциональных исследований К моменту завершения лечения в основной труппе были получены следующие данные S'l на ¡полиции у 19 (94,4%) больных подгруппы II ФК СИ и у 103 (81,7%) больных Ш-ФК СН У остальных больных наблюдалось снижение S1 от 0,2 до 0,7 мм от изолинии в грудных отведениях Снижение исходно высокого зубца 1 в грудных отведениях - у 38 % больных, выравнивание амплитуды сглаженного зубца Г - у 15,3 % больных, отрицательный зубеи Т - у 5,6 % больных (Ш ФК СН), двухфазный Т - у 1,э % больных (III ФК СН) В контрольной группе ЬТ на изолинии у 18 (84,5%) пациентов подгруппы II ФК СН и у 24 (36,1%) больных подгруппы III ФК СН, у 6 (5,7%) больных подгруппы III ФК СН отмечалось повышение сегмента ST выше изолинии от 0 2 до 0,8 мм в процессе восстановительного лечения, у 3 (15,0%) пациентов подгруппы II ФК СН и 59 (56,1%) больных III ФК СН отмечалось снижение сегмента в грудных отведениях, отрицательный зубец Т от исходного наблюдался у 1 (5,5%) больного подгруппы II ФК СН и у 69 (65,7%) больных подгруппы III ФК СН

При изучении данных су точною мониторирования ЭКГ больных основной группы значи гельно реже возникают эпизоды депрессии сегмента SI ( в 3 8 раза у больных II ФК СН и в 3,76 раза у больных III ФК СН) эпизолы ночного снижения ST в основной группе к

концу восстановительного лечения не встречаются Элевация сегмента у больных основной группы не встречается, а у ботьных контрольной группы (III ФК СН) наблюдается у 6,6 % Причиной возникновения изменений конечной части желудочкового комплекса у больных основной группы являлась физическая нагрузка, контрольной группы - психоэмоциональное напряжение, прием пищи и физическая нагрузка Нарушение возбудимости у больных основной группы II ФК СН встречается достоверно реже У больных III ФК CII частота возникновения желудочковых экстрасистол практически не отличается от контрольной группы, но возникновение экстрасистол в контрольной группе связано как с психо-эмоциональньш переживанием, нагрузкой, так и с состоянием покоя, чаще горизонтальным положением больного У ботьных основной группы возникновение экстрасистол регистрировалось чаще в состоянии покоя, во время дневного или ночного сна Нарушение проведения импульса по проводящей системе сердца в результате лечения отличается менее разительно у больных основной и контротьнои групп Наибольшие различия в эффективности проведенных мероприятии наб'подаются у больных III ФК CII по атриояентрикулярной проводимости, что по вчдимому можно связать с большей эффективностью сочетания медикаментозной терапии и адекватной функциональному состоянию физической нагрузки и сбалансированного питания, снижающего негативные рефтекторные воздействия со стороны ЖКТ

Количество эпизодов инверсии или элевации сегмента ST по данным мониторирования не превышает количество жалоб на боль у обследованных пациентов в обеих группах, что говорит об улучшении состояния метаболизма миокарда и снижении риска безболевых проявлений ишемической болезни и риска развития внезапной смерти Безболевая ишемия миокарда не встречалась в конце восстановительного лечения в обеих группах В контрольной группе достоверпо снизалось количество болевых эпизодов в течении дня и снизилась их длительность, в то время как в основной группе они вообще не встречались В обеих группах достоверно снизилось число возникновений нарушений ритма и проводимости у одного больного, причем в основной группе ботсс значительно Снизилась частота появления и диапазон колебания ЧСС при тахикардии В основной группе на протяжении всего периода восстановительного лечения в ответ на испочьзуемую нагрузку отмечались значимые отклонения сегмента ST только на 3 а двигательном режиме в первые дни перевода больного на этот режим и выражались в снижении сегмента ST после выполнения дозированной ходьбы в течение 2-х минут не более 0,5 мм от исходною значения Подобная картина изменения сегмент ST имела место у 7 больных подгруппы III ФК СН и болью не сопровождалась К моменту выписки больного из стационара и выполнения дозированной ходьбы под контролем ЧСС и АД инверсия cei мента ST после

нагрузки и к гечсние восстановительного периода не возобновлялась. В контрольной группе колебания положения сегмента ST и ответ на проводимые физические упражнения были более выражены и встречались так же у больных подгруппы Ш ФК СН при пере иоде больного из горизонтального положения в вертикально^; у 42 больных (40%), при расширении двигательного режима от 2а до 25 - (45,7% больных) и до За (51.4% больных), при выполнении дозированной ходьбы (48.5% больных). У 25 (23,9%) больных инверсия сегмента ЯТ наблюдалась постоянно в ответ на выполнение физической нагрузки как сразу после на]рузки: так и в течение восстановительного периода 3-5 минут. Наблюдаемые различая в группах можно объяснить адекватностью выбранного воздействия на организм больного и информативностью методов динамического контроля за функциональным состоянием больных

При проведении ультразвукового исследования сердца н конце лечения были получены рездьтаты, имеющие общую тенденцию изменения, но отличающиеся в гру ппах и подгруппах обследованных больных по абсолютным значениям (рис.3). КДР у больных

Изменение основных показателей сократительной способности миокарда левого желудонки у больных основной и контрольной групп в копне исследования

И ФКСН 111 ФКС11

основной группы ii ФКСН снизился в результате лечения на 2,85fc0,4 мм/м2 (8.7%), в контрольной - на 0,43±0,09 мм/м2 (1.3%). У больных 111 ФК СП КДР снизился па 0,97+0,02 мм/м2 (3%), в контрольной - на 0.33±0,09 мм/м' (1%). Снижение КСР наблюдалось в конце лечении у больных основной группы К ФК СП на 1,96-1-0,1 мм/м* и 0.45-0,04 мм/м3 у больных контрольной г руппы, что составило 9,2% и 2.1% соответственно. У больных 111 ФК СП снижение КСР составило в основной группе 1 ,0]±Q,08 мм/м* и 0,33+0,03 Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ в основной группе II ФК СН увеличилась на O.OSi сек-5 (6,3%) ¡¡о сравнению с первичным обследованием, у больных контрольной группы - па 0,03 сек- * (2,4%). У больных Ш ФК СН скорость циркулярного

укорочения вочокон миокарда ЛЖ в основной группе увеличилась на 0,02 сек-1 (2,1%) и на 0,004 сек-1 (0,4%) Прирост степени укорочения переднезаднего размера в систолу у больных основной группы составил 8,5% (II ФК СП) и 4,8%(Ш ФК СН) и был статистически достоверным, у больных контрольной группы - 2% (II ФК СН), у больных III ФК CII изменения показателя не наблюдалось Фракция выброса у бочьных основной группы возросла на 9,8% (II ФК СП) и на 22,2 % (III ФК СН) (р<0,05) и практически приблизилась к норме, у больных контрольной группы прирост составил 3% (II ФК СН) и 0,9%(Ш ФК СП) и был недостоверным (р>0,05)

Таким образом, изменение геометрии ЛЖ происходило у всех пациентов и имело однонаправленный характер, но значительно различную амплитуду Отмечена достоверная тенденция к улучшению сократительной способности миокарда и замедлению процесса ремоделирования в основной группе по сравнению с контрольной, особенно фракции выброса у больных III ФК СН, по-видимому, за счет более эффективною использования возможностей жизнеспособного миокарда Учитывая достоверные различия изменений большинства изучаемых параметров пожилых пациентов в зависимости от степени сердечной недостаточности можно утверждать, что степень развития сердечной недостаточности является важным критерием состояния функции сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, определяющим эффективность восстановительных мероприятий

В основной группе к концу восстановительного лечения достигнуты достоверно более низкие значения общего холестерина, триглицеридов, мочевины, более высокие значения холестерина ЛПВП, что свидетельствует об улучшении обмена липидов и белков у больных основной группы Холестерин ЛПНП в основной группе не достоверно снизился Подученные результаты являются следствием соблюдения двигательного режима в сочетании с медикаментозной терапией и адекватной нутрицевтической поддержкой В контрольной группе наблюдается тенденция к повышению глюкозы крови, общего хотесгерина, триглицеридов, не значите чьное снижение мочевины и повышение холестерина ЛПВП, что можно объяснить, по-видимому, более регулярным питанием и размеренным времяпрепровождением в стационаре, регулярной физической нагрузкой, не всегда соответствующей функциональным возможностям больного и вследствие этого увеличивающей потребности организма в энергии, что в свою очередь увеличивает потребление продуктов питания, особенно углеводов между приемами пищи

При исследовании нутрицсвтического статуса по нутриционному мини-опроснику

рис. 4 Динамика нутрицейтического статуса б' процессе восстановительного лечения (Тмллы)

(НМО) к концу восстановительного

24,1

23, в

лечения в стационаре выявлено, что у 23

21

пациентов основной группы ряска )9

17

расстройств питания нет (сумма выше

17

23,5 баллов - Пациенты

Восноинах Ср)Ч1Г<7 ПОСТ? жчешя

□ гр}ппа нот-1м

Н исрий

контрольной группы продолжают

оставаться в группе риска по развитию

нарушения питания и нуждаются в превентивных мероприятиях по контролю процесса питания. Исследование психо-эмогшонального состояния в динамике позволяют считать, что, в целом, у всех обследованных больных наблюдается снижение высокого уровни тревожности, как личностной, так и реактивной, особенно в основной группе, V больных основной группы наряду со снижением количества больных с высоким уровнем тревожности увеличивается количество больных с умеренным уровнем как реактивной, гак и личностной тревожности, что можно расценивать как более сбалансированное состояние психоэмоциональной сферы. При этом количество больных с низким уровнем тревожности, как личностной, так и реактивной, пак же выравнивается. При анализе различных сочетании РТ и ЛТ выявлено, что в основной группе уменьшается количество больных с выраженной тревожностью и психологической дезинтеграцией, у больных контрольной группы количество пациентов с высоким уровнем психолог ической дезинтеграции увеличивается.

Стабилизация состояния, улучшение общего самочувствия, увеличение уровня двигательной активности, что и свою очередь расширяет возможности больного к активному взаимодействию с окружающей средой снижают уровень депрессии у обследованных больных, особенно основной группы. У больных контрольной группы наблюдается так же достоверное снижение уровня депрессии, как и в основной труппе, но достоверно менее выраженное, что мои о связать с меньшим уровнем независимости больных и тревогой о своем состоянии вне лечебного учреждения. Полученные данные подтверждаются результатами исследования по шкале депрессии Ьека и опроснику качества жизни ЕО->0 (ВАШ). Выравнивание показателей по ВАШ (термометру) и интегральной оценки по шкале вопросов в основной группе свидетельствует о снижении уровня скрытой депрессии В контрольной группе наблюдается значительно меньшие изменения по сравнению с основной группой, особенно по показателю бытовой активности. Сохраняется меньшее значение по «термометру» по сравнению с интегральной оценкой по шкале вопросов, что указывает на

заниженную самооценку Сохраняется и расхождение результатов по шкале Бека и тесту Спилберга с данными опросника LQ-5D

Таким образом, изучение основных параметров тех систем которые определяют способность организма пожилого чечовека адаптироваться к окружающей среде и, соответственно, качество жизни пациента имеющего целый рад хронических заболеваний, позволило предложить универсальную программу восстановительных мероприятий Использование универсальной и, одновременно, индивидуализированной комплексной программы реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы предусматривающее воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания и включающее в себя 1 предупреждение стрессогснных воздействий и увеличение толерантности пожилых пациентов путем строго индивидуальною подхода к назначению двигательного режима и этапности расширения функциональных возможностей пожилых пациентов (оценка уровня адаптационных возможностей больного на основании реакции на малонагрузочные функциональные тесты, контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий), 2 строгую индивидуальную дозировашюсть комплексов физической реабилитации, включавшей индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам по контролем ЧСС и АД, дыхательную гимнастику, массаж, 3 индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочстанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых вочокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановите чьных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости является эффективным мероприятием восстановительного лечения и может быть рекомендовано для применения в отдечениях терапевтического профиля геронтоло1 ических стационаров и центров

Выводы

1 В структуре заболеваемости сердечно-сосудистой патологиеи пациентов Геронтологического Центра г Нальчика в возрасте 72,84+5,26 лет по данным первичного обследования в стационаре преобладает церебральный атеросклероз -57,9 %, на втором месте - стенокардия И-Ш (24,3 %), на третьем месте - гипертоническая болезнь(ГБ) II - III (7,6 %), далее ХИБС - у 4 9 % больных, нарушения ритма - у 3,2%, постинфарктный кардиосклероз - у 1,4 %

2 У всех обследованных больных, отмечались сопутствующие заболевания, в среднем 5,4 J- 0,7 различных заболеваний Средгг них нарушения ритма и проводимости -

87,4 % НК - 88,7 %, ГЬ 1-Ш - 87,6 % Кроме патологии сердечно-сосудистой системы выявлены нарушения со стороны органов зрения - 97,9% больных заботегания опорно-двигательного аппарата - 35,4 %, брончо-легочные заболевания - 33,67 %, заболевания ЖКГ - 15,3 % патология нервной системы - 8,9 %, урологическая патология - 0 06 %

3 Все обследованные пожил],те больные с различной паюлогчей сердечно-сосудистой системы независимо от причины госпитализации при первичном обследовании предъявляли жалобы на боли в области сердца, возникавшие в покое у 26,7 % больных, при незначительной физическом нагрузке, выходе на холод или ветер эмоциональном стрессе приеме пищи V 64 2% больных, одышку в покое и при небольших физических нагрузках (83,7 %), перебои в работе сердца (33,8%), общую слабость 74 % больных, повышенную утомляемость 82 5 % больных, снижение аппетита и изменение пищевых предпочтений (47,8%), диспепсические расстройства (57,3%), коититивные нарушения (80,1%), тревогу, нарушение сна (87,3%)

4 При обследовании пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией, выявлено ограничение двигатетьной активности у 84,5 % больных вследствие сердечной недостаточности И-Ш ФК СН, недостаточности кровообращения различной степени выраженности (79,5%), избыточная масса тела (м-26,71±1,8, ж-26,67+1,5), артериальная гипертензия (ЛД 142,2 А 5,3 и 94,4 ± 3,3 при ЧСС 86,1 ± 2,2) низкая толерантность к физическим нагрузкам (66,95% больных - неадекватная реакция на тест с комфортным апноэ), нарушение липидного (общий холестерин 5,3x0,44, триглицериды 2,4±0,33, холестерин ЛПНП 2,8±0,2, холестерин ЛПВП 0,9±0,07) и белкового ( мочевина 7,28+0,9) обменов при пограничных изменениях углеводного обмена ( глюкоза 5 4±0,76), высокий уровень тревожности ( высокая личностная тревожность 68,6%, высокая реактивная тревожность 70,2 %) психотогическои дезинтеграции, тяже тая депрессия (71,8%)

5 Степень развития сертечной недостаточности является важным критерием состояния функции сердечно-сосудистои системы в пожилом возрасте, определяющим содержание и эффективность восстановительных мероприятий

6 Универсальная индивидуализированная комплексная программа реабилитации бочьных пожилого возраста с забопеваниями сердечно-сосудистои системы, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания должна проводится с соблюдением следующих принципов 1 предупреждение сгрессогенных воздействии и увеличение толерантности пожилых пациентов путем строго индивидуального подхода к назначению двигательного режима и «апности расширения функциональных возможностей

пожилых пациенток (оценка уровня адаптационных возможностей больного на основании реакции на малонагрузочные функциональные тесты, контроль ЧСС и АД в покое и при выполпепии заданий), 2 строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включавшей индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам но контролем ЧСС и АД, дыхательную гимнастику, массаж, 3 индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого калтоража принимаемой пищи, состава и обьема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевгической поддержки процесса восстановите тьных мероггриятий, определенного режима принятия пищи и жидкости

7 Использование универсальной индивидуализированной комплексной программы реабилитации больных пожилою возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является эффективным мероприятием восстановительного лечения данной категории больных в условиях стационара

Практические рекомендации

1 Учитывая многообразие выявляемой при обследовании пожилых пациентов патологии и зависимость функционального состояния от степени сердечной недостаточности течение пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологиеи целесообразно проводить в терапевтических отделениях профильных ] еронтологических стационаров или стационаров регионального значения

2 Всем пожилым пациентам, страдающим различной патологией сердечно-сосудистой системы необходимо проводить в динамике мониторинг АД и ЧСС, ультразвуковое исстедование сердца, исследование реакции па малонагрузочные функциональные тесты, мониторинг уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевины, ИМТ , ОМИ, исследование нутрицевтического статуса и качества жизни Критерием эффективности проводимых восстановительных мероприятий явтяется увеличение фракции выброса, формирование адекватной реакции на этапно предъявляемые нагрузочные функциональные тесты в последовательности гест с комфортным апноэ, тест с комфортной гипервенитилляцией, полуортостатическая проба, ортостатическая проба, 6-ти минутный тест ходьба, снижение ИМТ, нормализация уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевины

3 Программа восстановительного лечения должна включать

S Индивидуальное определение и расширение двигательного режима на основе оценки реакции на малонагрузочные функциональные тесты, проводимое не реже 1 раза в три дня

S контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий,

■S строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включающую индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам, дыхательную гимнастику, массаж,

S индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости

Основные положения диссертации изложены в следующих научных публикациях

1 Хаджимуков Р М Старение и возможности реабилитации в пожилом возрасте Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов № 1(21), 2007, с 24-30

2 Хаджимуков Р М , Поляев Б А , Иванова Г Е Реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях геронтологического центра Журнал ЛФК и массаж, № 7,2007 -с 41-45

3 Хаджимуков Р М , Гешева Ф В , Лобов А Н , Черепахина Н Л Физическая реабилитация кардиологических больных пожилого возраста Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов № 3(23), 2007, с 8-13

Подписано к печати 05 07 2007 г Заказ № 421 Уел печ л 1 25 Тираж 50 экз Отпечатано в ООО «Спардек» Москва, ул Криворожская, 16

Актуальность исследования.

Процесс старения населения сегодня не имеет аналогов в истории человечества. К 2050 году число пожилых людей в мире впервые в истории человечества превысит число молодых людей (170,171). Увеличение продолжительности жизни, повышение качества диагностического и лечебного процессов, профилактические мероприятия позволяют продлить период активной жизнедеятельности. Однако, разнообразные изменения на микро - и макроморфологическом уровнях при старении приводят к многообразию нарушений функционального статуса и множественности хронических заболеваний (полиморбидность), определяющих потребности в различных видах медицинской и социальной помощи. При обследовании у пожилых пациентов обычно выявляют от 3 до 9 заболеваний, проявляющихся жалобами. По данным Л.Б. Лазебника (99-102) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины - 5,2. При углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальных стадиях. В России в классах заболеваемости пожилых 1-е ранговое место занимают болезни органов кровообращения (20,3%). Распространенность сердечной патологии у лиц пожилого и старческого возраста в 1999 г. составляла 74,8%, а сосудистых поражений головного мозга — 78,1%. В классе болезней органов кровообращения удельный вес ИБС равен 35,7% (641,4 на 1 000), гипертонической болезни — 19,1% (344,0 на 1000), а сосудистых поражений головного мозга — 43,5% (781,2 на 1000).

В этой возрастной группе населения нередко отмечают стертость клинических проявлений некоторых болезней, что затрудняет диагностику. В пожилом, и особенно в старческом возрасте структура заболеваемости значительно изменяется за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов. Эксперты рекомендуют учитывать следующие особенности заболеваемости пожилых: множественные патологические состояния; неспецифическое проявление болезни; быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение; высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением; необходимость реабилитации.

Сложность проведения восстановительных мероприятий заключается в низкой толерантности больных к нагрузкам, обусловленной многообразием дегенеративных процессов, высокой скорости развития утомления, медленном темпе протекания ответных реакций пациентов на оказываемые воздействия. В связи с этим поиск унифицированных возможностей увеличения адаптационных способностей организма пожилых пациентов является одним из актуальных направлений исследований.

Цель исследования: Повысить эффективность восстановительных мероприятий больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией на этапе стационарного лечения в условиях Геронтологического Центра.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру заболеваемости больных с различной сердечно-сосудистой патологией, поступивших на стационарное лечение в Геронтологический Центр г. Нальчика

2. Изучить особенности клинического состояния больных с различной сердечнососудистой патологией, поступивших на стационарное лечение в Геронтологический Центр по данным анализа данных анамнеза, жалоб, осмотра, объективного инструментального, лабораторного и тестового обследований.

3.Разработать универсальную индивидуализированную комплексную программу реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, предусматривающую воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания.

4. Изучить эффективность предложенной программы реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Функциональные возможности пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией, в основном, определяются степенью сердечной недостаточности.

2.Восстановительные мероприятия для пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией должны проводится с соблюдением следующих принципов: контроль за уровнем функционального состояния и его изменением в процессе реабилитации по данным мониторинга ЧСС, АД и реакции на малонагрузочные функциональные пробы; строгая последовательность, этапность и индивидуальный подход в назначении и изменении двигательного режима и объема нагрузок на процедурах ЛФК; индивидуальная коррекция пищевого режима больного на основе сочетанного использования основных положений диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включающее определение необходимого каллоража, состава и объема принимаемой пищи, определенного режима принятия пищи и жидкости с целью адекватной нутрицевтической поддержки.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволили обосновать выбор методов реабилитационного воздействия и повысить эффективность восстановительных мероприятий у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией на стационарном этапе лечения в условиях геронтологического центра. Разработана универсальная индивидуализированная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях стационара, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания.

Внедрение.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы стационара Геронтологического Центра г. Нальчик, учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры, кафедры неврологии, кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 356 источников, из них - 163 иностранные. Работа изложена на 152 страницах печатного текста, проиллюстрирована 17 диаграммами, 26 таблицами.

Выводы:

1.В структуре заболеваемости сердечно-сосудистой патологией пациентов Геронтологического Центра г. Нальчика в возрасте 72,84±5,26 лет преобладают: церебральный атеросклероз -57,9 %, стенокардия II-III (24,3 %), гипертоническая болезнь (ГБ) II - III (7,6 %); ХИБС - у 4,9 % больных, нарушения ритма - у 3,2%, постинфарктный кардиосклероз — у 1,4 %.

2. Все обследованные больные пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией имеют сопутствующие заболевания, в среднем 5,4 ± 0,7 различных заболеваний. Среди них: нарушения ритма и проводимости - 87,4 %, НК - 88,7 %, ГБ I-III - 87,6 %. Кроме патологии сердечно-сосудистой системы выявлены нарушения со стороны органов зрения - 97,9% больных, заболевания опорно-двигательного аппарата — 35,4 %, бронхо-легочные заболевания - 33,67 %, заболевания ЖКТ - 15,3 %, патология нервной системы - 8,9 %, урологическая патология - 0,06 %.

3. Все обследованные пожилые больные с различной патологией сердечнососудистой системы независимо от причины госпитализации при первичном обследовании предъявляли жалобы на боли в области сердца, возникавшие в покое у 26,7 % больных, при незначительной физической нагрузке, выходе на холод или ветер, эмоциональном стрессе, приеме пищи у 64,2% больных; одышку в покое и при небольших физических нагрузках (83,7 %); перебои в работе сердца (33,8%); общую слабость 74 % больных; повышенную утомляемость 82,5 % больных; снижение аппетита и изменение пищевых предпочтений (47,8%); диспепсические расстройства (57,3%); когнитивные нарушения (80,1%), тревогу, нарушение сна (87,3%).

4. При обследовании пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией, выявлено ограничение двигательной активности у 84,5 % больных вследствие сердечной недостаточности II-III ФК СН, недостаточности кровообращения различной степени выраженности (79,5%), избыточная масса тела (м-26,71±1,8; ж-26,67±1,5), артериальная гипертензия (АД 142,2 ± 5,3 и 94,4 ± 3,3 при ЧСС 86,1 ± 2,2), низкая толерантность к физическим нагрузкам (66,95% больных - неадекватная реакция на тест с комфортным апноэ), нарушение липидного (общий холестерин 5,3±0,44, триглицериды 2,4±0,33, холестерин ЛПНП 2,8±0,2, холестерин ЛПВП 0,9±0,07) и белкового (мочевина 7,28±0,9) обменов при пограничных изменениях углеводного обмена (глюкоза 5,4±0,76), высокий уровень тревожности (высокая личностная тревожность 68,6%, высокая реактивная тревожность 70,2 %) психологической дезинтеграции, тяжелая депрессия (71,8%).

5. Степень развития сердечной недостаточности является наиболее важным критерием состояния функции сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, определяющим содержание и эффективность восстановительных мероприятий.

6. Универсальная индивидуализированная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания должна проводится с соблюдением следующих принципов: 1. предупреждение стрессогенных воздействий и увеличение толерантности пожилых пациентов путем строго индивидуального подхода к назначению двигательного режима и этапности расширения функциональных возможностей пожилых пациентов (оценка уровня адаптационных возможностей больного на основании реакции на малонагрузочные функциональные тесты, контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий); 2. строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включавшей: индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам по контролем ЧСС и АД, дыхательную гимнастику, массаж; 3. индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости

7. Использование универсальной индивидуализированной комплексной программы реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является эффективным мероприятием восстановительного лечения данной категории больных в условиях стационара.

Практические рекомендации:

1. Учитывая многообразие выявляемой при обследовании пожилых пациентов патологии и зависимость функционального состояния от степени сердечной недостаточности лечение пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией целесообразно проводить в терапевтических отделениях профильных геронтологических стационаров или стационаров регионального значения.

2. Всем пожилым пациентам, страдающим различной патологией сердечно-сосудистой системы необходимо проводить в динамике: мониторинг АД и ЧСС, ультразвуковое исследование сердца, исследование реакции на малонагрузочные функциональные тесты, мониторинг уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевины, ИМТ, ОМП, исследование нутрицевтического статуса и качества жизни. Критерием эффективности проводимых восстановительных мероприятий является увеличение фракции выброса, формирование адекватной реакции на этапно предъявляемые нагрузочные функциональные тесты в последовательности: тест с комфортным апноэ, тест с комфортной гипервенитилляцией, полуортостатическая проба, ортостатическая проба, 6-ти минутный тест ходьба; снижение ИМТ, нормализация уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов и мочевины.

3. Программа восстановительного лечения должна включать:

S Индивидуальное определение и расширение двигательного режима на основе оценки реакции на малонагрузочные функциональные тесты, проводимое не реже 1 раза в три дня.

S контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий;

S строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включающую: индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам, дыхательную гимнастику, массаж;

S индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости