Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Коррекция когнитивных нарушений у пациентов краевого геронтологического центра с заболеваниями нервной системы

На правах рукописи

-■-"Я-

□□3478Т4Ь

ЖЕЛНИНА Юлия Александровна

КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ КРАЕВОГО ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.13 - нервные болезни

- з октта

Автореферат диссертации на соискание учёноич-гепени кандидата медицинских наук

Пермь 2009

003478745

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и краевом геронтологиче-ском центре.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Черкасова Вера Георгиевна

Бейн Борис Николаевич Мякотных Виктор Степанович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится «30» октября 2009 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу ул. Петропавловская, 26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Начиная со второй половины XX века отмечается значительное изменение структуры населения. Существенно увеличилась средняя продолжительность жизни, и, соответственно увеличилось число лиц пожилого и старческого возраста [Яхно H.H., Дамулин И.В., Захаров В.В., 2003-2007]. По классификации ООН население считается «старым», когда численность лиц в возрасте 65 лет и старше составляет 7% и выше от общей численности населения. По данным на 1 января 2008г доля таких жителей в Пермском крае составила 12,7%.

На начало 2008 года численность постоянного населения Пермского края составила 2 748,2 тыс. человек, в том числе городского - 2 058,6 тыс. [Материалы Федеральной службы статистики по Пермскому краю, 2007].

Население Прикамья в трудоспособном возрасте (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года), в отличие от численности детей и подростков, увеличилось по сравнению с 1990 годом на 36,0 тыс. человек, или на 2,1%. Но, начиная уже с 2006 года, их численность будет уменьшаться, поскольку многочисленные поколения послевоенных лет рождения будут переходить в группу пенсионеров и к 2025 году по прогнозу составят около 1362 тыс. человек. В настоящее время в среднем по области людей пенсионного возраста на 1,8% больше, чем детей и подростков до 16 лет.

По статистическим данным, в 2006 году в мире проживало около 450 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше [Яхно H.H., Левин О.С., 2006; Luis С.А., 2006]. Ожидается, что в ближайшем будущем тенденция к «постарению населения» экономически развитых стран будет сохраняться. Для клиницистов указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрической проблематики [Медведев A.B., 2000; Cummings J.L., 2005]. Уже сегодня среди обращающихся за медицинской помощью не менее половины составляют пожилые люди. Почти три четверти из них жалуются на повышенную забывчивость и снижение умственной работоспособности. Причины когнитивной дисфункции в этом возрасте многообразны [Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно H.H., Преображенская И.В. 2004-2007]. Изменения со стороны когнитивных функций развиваются как следствие естественных инволютивных изменений головного мозга, так и в результате различных соматических, неврологических и психических заболеваний, характерных для пожилого возраста. Когнитивные расстройства существенно снижают качество жизни не только самого больного, но и его ближайшего окружения [Гаврилова С.И., 2003; Amaducci L., 2004]. Между тем, современные методы терапии в большинстве случаев позволяют уменьшить выраженность имеющихся нарушений, увеличить продолжительность активной жизни и отсрочить наступление зависимости от окружающих.

Все это диктует необходимость внимательного отношения клиницистов к вопросам диагностики и дифференциальной диагностики когнитивных расстройств в пожилом возрасте, правильного ведения пациентов с данным видом нарушений, а профилактика и лечение заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями является одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения промышленно развитого региона России - Пермского края.

Цель исследования: провести анализ структуры когнитивных нарушений и дать оценку эффективности патогенетически обоснованных методов их коррекции у пациентов краевого геронтологического центра с заболеваниями нервной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить когнитивные нарушения у пациентов геронтологического центра с заболеваниями нервной системы по распространенности, степени выраженности, клиническим проявлениям и нозологической принадлежности.

2. Разработать и применить алгоритм диагностики когнитивных нарушений у пациентов геронтологического центра.

3. Дать характеристику уровня депрессии у пациентов геронтологического центра с помощью гериатрической шкалы.

4. Оценить эффективность медикаментозного и немедикаментозного методов лечения когнитивных нарушений у пациентов геронтологического центра.

Научная новизна работы.

У пациентов социального учреждения - краевого геронтологического центра представлена объективная оценка неврологических нарушений и сопоставление с выявленными когнитивными нарушениями. Выявлены истинные причины помещения лиц пожилого возраста в стационарное социальное учреждение на территории Пермского края на примере геронтологического центра.

Впервые проведена клиническая диагностика заболеваний нервной системы у пациентов социального стационарного учреждения - краевого геронтологического центра в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Впервые изучена распространенность, степень выраженности и нозологическая принадлежность когнитивных нарушений у пациентов краевого геронтологического центра с заболеваниями нервной системы.

Разработан и адаптирован для использования у пациентов старших возрастных групп, у пациентов социальных стационарных учреждений, алгоритм диагностики наличия когнитивных нарушений и степени их выраженности.

Впервые выделены «маски» когнитивных нарушений у пациентов геронтологического центра.

Впервые показан большой удельный вес ятрогенных лекарственных нарушений когнитивных функций у пациентов геронтологического центра и разработаны методы их коррекции.

Разработан комплексный метод (медикаментозной и нейропсихологи-ческой) коррекции когнитивных нарушений у пациентов социального стационарного учреждения.

Практическая значимость.

Разработан и адаптирован к использованию у специфического контингента больных - пациентов социального стационарного учреждения - алгоритм комплексной диагностики когнитивных нарушений.

Доказана высокая распространенность лекарственных ятрогенных когнитивных нарушений у пациентов геронтологического центра и разработаны методики их коррекции.

Выделены «маски» когнитивных нарушений, затрудняющие выбор верной лечебной тактики у больных, как с деменцией, так и с синдромом умеренных когнитивных нарушений.

Разработаны и апробированы методики коррекции когнитивных нарушений с использованием нейропротективной терапии, оптимизации терапии соматических и неврологических заболеваний с отменой лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на когнитивную сферу и проведением тренингов когнитивных функций. Показано положительное влияние указанных методов на купирование депрессии.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Диагностика когнитивных нарушений у больных пожилого и старческого возраста - пациентов стационарного социального учреждения -основанная на клинических и нейропсихологических методах является информативной и достаточной для определения выраженности, этиологии и методики лечения когнитивных нарушений.

2. Нарушения когнитивных функций являются распространенным синдромом заболеваний центральной нервной системы у пациентов геронтологического центра, характеризуются значительной выраженностью и определенной нозологической принадлежностью.

3. Комплексное нейропротективное и нейропсихологическое воздействие с использованием антагониста глутамата акатинола мемантина и тренингов когнитивных функций является патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции когнитивных нарушений у пациентов геронтологического центра.

Личный вклад диссертанта в исследование.

Обследование и лечение больных проводилось лично в стационарном учреждении социального обслуживания населения «Верхне-Курьинский геронтологический центр» (директор-врач В.В. Суворов), равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции «Проблемы и перспективы развития современной геронтологии» (Областная гериатрическая больница, Киров, 2007) и межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной нейрогериатрии» (Пермь, 2007г), на научной конференции «Молодых ученых» ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (2008), на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (2008).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу медико-психологичской службы краевого геронтологического центра (ГК СУ СОН «Верхне-Курьинский геронтологический центр», директор-врач В.В. Суворов), используются в работе неврологического отделения КМСЧ №1 г. Перми (зав. отд. Ю.А. Желнина), внедрены в работу амбулаторной неврологической службы (ГП №3, ГП № 6) г. Перми, а также используются в материалах преподавания на кафедре неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росдрава (зав. кафедрой профессор д.м.н. В.В. Шес-таков). Включены в материалы преподавания на кафедре «Психологии развития» (зав. кафедрой профессор д.м.н. О.Ю. Жданова) Пермского Государственного Университета.

Публикации. По материалам диссертации имеется 13 публикаций, в том числе 1 в рекомендованных ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы и

4 главы собственных наблюдений, включая главу заключение, а также выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 26 таблицами, 5 рисунками,

5 выписками из историй болезни пациентов с когнитивными нарушениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственных наблюдений и методы исследования

В государственном стационарном учреждении социального обслуживания населения Пермского края «Верхне-Курьинский геронтологический центр» в период с 2005 по 2007 годы обследовано 114 пациентов из 120 проживающих. Из них мужчин - 37 человек (32%), женщин - 77 человек (68%). 6 пациентов (5%) не подвергались исследованию из-за терминальной стадии различных заболеваний. Выделены возрастные группы: младше

65 лет - 14 человек (12%), 65-79 лет (пожилого возраста) - 59 человек (52%), 80-89 лет (старческого возраста) - 31 человек (27%), 90 лет и старше (долгожители) - 10 человек (9%). Средний возраст составил 79,1±5,4 г. Преобладали больные со II группой инвалидности - 43 человека (37%), с I группой инвалидности- 28 больных (25%), и незначительное число лиц, имеющих III группу инвалидности - 10 больных (9%). Наличие стойкой утраты трудоспособности не определено документально у 33 человек (29%). Преобладание больных, имеющих II группу инвалидности, объясняется более высоким реабилитационным потенциалом у данного контингента пациентов.

Минимальный срок пребывания в геронтологическом центре составляет 2 месяца, максимальный - 78 месяцев, т.е. 6,5 лет. Характерен факт наличия у большинства пациентов ВКГЦ близких родственников. Подавляющее большинство пациентов сохранили жилплощадь - от 50 до 89% в разных возрастных группах. Приведенные данные, безусловно, свидетельствуют о целях помещения пациента в геронтологический центр и указывают не на социальные, а именно на медицинские показания к этому.

Таблица 1

Причины помещения в краевой геронтологический центр

Отсутствие жилья Одиночество Потребность в уходе Потребность в уходе и надзоре Реабилитация после инсульта Лечение и реабилитация КН* На время отъезда лиц, осуществляющих уход на дому

12(11%) 11 (10%) 50(44%) 36 (32%) 22 (19%) 32 (28%) 21 (18%)

*КН — когнитивные нарушения

Нами оценивался так же уровень образования и социальный статус пациентов геронтологического центра. Так, начальное образование имели 30 больных (26%), среднее - 54 человека (48%), и высшее - 30 пациентов (26%). Таким образом, образовательный уровень обследованных пациентов весьма неоднороден. Этот факт дал нам основание при исследовании когнитивного статуса отказаться от исследования функции мышления, во избежание неверной трактовки полученных результатов. По социальному статусу (до выхода на пенсию) отмечено преобладание рабочих среди женщин (43%) и мужчин (41%), руководящих работников среди мужчин (35%) и служащих среди женщин (52%). Ветераны Великой отечественной войны - особая группа пациентов геронтологического центра. На период проведения исследования численность данной группы составила 13 человек (11%). Из них - 9 мужчин (69%) и 4 женщины (31%). Средний возраст в группе составил 83,0±3,5года.

Всем 114 пациентам проведено клиническое неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование. Кроме того, проанализиро-

ваны все истории болезни и зафиксированы группы лекарственных препаратов и конкретные средства, которые больной принимал в течение последних 2-х месяцев.

Исследование когнитивной сферы было направлено как на выявление степени выраженности когнитивных нарушений, для чего нами использовались диагностические критерии умеренного когнитивного рассройства и деменции, тест рисования часов, тест 5 слов в интерпретации Дюбуа и минимальная оценка психических функций по шкале MMSE [Яхно H.H., Дамулин И.В., Захаров В.В., 2003-2007], так и на нозологическую диагностику. Для верификации причины когнитивных нарушений использовались «Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера» NINDS - ADRDRA, «Критерии клинического диагноза деменции с тельцами Леви, «Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» NINCDS-AIREN и «Критерии клинического диагноза фронто-темпоральная деменция», батарея тестов лобной дисфункции [Левин О.С., 2005],. Для верификации потенциальных причин вторичной деменции проводились: общий анализ крови, биохимические показатели функции печени и почек, ЭКГ, по показаниям компьютерная и/или магнигнорезонансная томография головного мозга и исследование гормонов щитовидной железы, дуплексное (триплексное) сканирование брахио-цефальных артерий. Диагностика депрессии с использованием гериатрической шкалы проводилась с целью распознавания депрессии, замаскированной когнитивными нарушениями, оценки влияния психоэмоциональных расстройств на состояние когнитивной сферы, коррекции медикаментозной (включая антидепрессанты) терапии, введения в терапию психокоррегирую-щего направления когнитивных тренингов, оценки эффективности проводимой терапии. Протестированы 82 человека (72% обследованных больных). Остальные 32 пациента (28%) не смогли ответить на часть вопросов - 24 человек (75%), или ни на один из вопросов (25%). По показаниям (для диагностики делирия) и с согласия некоторые больные были осмотрены психиатром.

Формулировка неврологического диагноза согласно МКБ-10 была проведена у всех 114 обследованных пациентов. Всего было зарегистрировано 612 нозологических единиц и синдромов, относящихся к 13 рубрикам классификатора. Таким образом, на одного пациента в среднем приходится по 5,4 неврологических заболевания или синдрома.

Самыми распространенными болезнями нервной системы и неврологическими синдромами явились расстройства сна (G47.0-G47.2), зарегистрированные у 61 пациента, т.е. у 54% всех больных и сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (G46.0*-G46.8*), имевшие место у 54 больных (47%). При этом большинство синдромов данной рубрики носили хронический характер (57%).

Особый интерес в рамках настоящего исследования привлекают дегенеративные заболевания с нарушением высших мозговых функций (G30-32).

Нами зарегистрировано 30 случаев заболеваний этой группы (у 26% обследованных больных). Диагноз болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0) установлен у 5 больных (4%), с поздним началом (G30.1) у 8 пациентов (7%), а чаще всего нами констатировалось наличие «других форм болезни Альцгеймера» (G30.8), т.е. комбинации цереброваскулярного и дегенеративного заболевания - у 13 больных (11%). Лобно-височная де-менция (G31.0) и болезнь диффузных телец Леви - «другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы» (G31.8), согласно использованным критериям их диагностики были зарегистрированы у 2 пациентов (2%) каждая. Болезнь Паркинсона (G20) была диагностирована у 9 пациентов (8%), а лекарственный паркинсонизм (G21.1), развившийся на фоне приема нейролептиков тизерцина и аминазина у 7 больных (6%).

Поражения периферической нервной системы были диагностированы у 27 больных (24% всех обследованных). Часто (37%) имели место алкогольная полинейропатия (G62.1), диабетическая полинейропагая (26%) - G63.2*, а также полинейропатии при других болезнях и нарушениях обмена веществ (G63.3*). Рубрика «Другие нарушения нервной системы» (G90-G99) также была многочисленной (31% от общего числа обследованных) и состояла преимущественно из заболеваний и синдромов, классифицируемых как токсическая энцефалопатия (G92), имевшая место у 9 больных (8%), и «других нарушений вегетативной нервной системы при прочих болезнях, классифицированных в других рубриках» (G99.I*), отмеченных у 25 больных (22%).

Таблица 2

Болезни нервной системы у пациентов героитологического центра (в соответствии с МКБ-10)

№ Код МКБ-10 Название болезни Кол-во больных %

1 G10—13 Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему 1 1%

2 G20-26 Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения 21 18%

3 G30-32 Дегенеративные заболевания с нарушением высших мозговых функций 30 26%

4 G35 Рассеянный склероз 1 1%

5 G40-47 Эпизодические и пароксизмальные расстройства 37 32%

6 G50-59 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений 7 6%

7 G62-63 Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы 27 24%

8 G90-99 Другие нарушения нервной системы 35 31%

♦Факультативный дополнительный код, относится к проявлениям болезни классифицированной в другой рубрике; никогда не должен употребляться самостоятельно

Не диагностированы заболевания из рубрик «Воспалительные болезни центральной нервной системы» (G00-G09) и «Болезни нервно-мышечного синапса и мышц» (G70-G73).

Все больные в зависимости от проводимого лечения были разделены на 4 группы:

1 группа: 20 человек. Сочетание блокатора NMDA-рецепторов акатино-ла мемантина (А) и тренингов когнитивных функций (ТКФ): А + ТКФ;

2 группа: 31 человек, принимавших акатинол;

3 группа: 29 человек; не получали противодементных препаратов, не проводились тренинги когнитивных функций, проводилась отмена потенцирующих КН препаратов;

4 группа (контрольная) 21 человек; не получали противодементных препаратов, не проводились тренинги когнитивных функций, не отменялись препараты, потенцирующие КН.

Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась на основании субъективных (жалобы, осмотр) и объективных данных (тестирование) спустя 2 месяца терапии.

Математическая обработка статистических параметров осуществлялась на персональном компьютере ASUS(2r6) с использованием программы Microsoft Exeel и пакета прикладных программ Statistica 6,0 (Statsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты стационарного социального учреждения, в данном случае — геронтологического центра, представляют собой специфическую группу больных, для лечебно-диагностического процесса которой характерны определенные терапевтические, социальные и этические особенности. В результате проведенного исследования нами разработана специальная программа обследования для диагностики когнитивных нарушений. Ключевыми позициями данной программы являются: 1) профилактика диагностических ятро-гений, 2) профилактика психогенных ятрогений, 3) профилактика госпитальных ятрогений, 4) улучшение качества жизни пациента и его ближайшего окружения. Согласно данной программе для оценки когнитивных функций используются только клинические методы — неврологический осмотр и ней-ропсихологическое тестирование. Исключение - подозрение на объемный процесс головного мозга, гипотиреоз, некоторые дефицитарные состояния.

Алгоритм диагностики, разработанный нами для оценки степени выраженности и характера когнитивных нарушений основан на оптимизации последовательности проведения тестов разной сложности для больных с разной степенью когнитивного дефекта. Цель - получение достоверных данных о

состоянии когнитивной сферы при сохранении позитивного настроя пациента на обследование и минимальных затратах времени на его проведения.

Алгоритм диагностики когнитивных нарушений: 1) неврологический осмотр, установка неврологического диагноза (если имеется); А - контакт с больным затруднен из-за выраженных когнитивных нарушений или делирия - 2а) исследование КФ начинается с тестирования по шкале краткой оценки психического статуса (ММБЕ); За)при наличии деменции выраженной степени (от 0 до 10 баллов по шкале ММБЕ) дальнейшее тестирование не проводится - констатируется степень КН - деменция выраженной степени; 4а) в случае, если больной набирает по шкале ММБЕ 11 и более баллов для оценки сохранности зрительно-пространственной ориентации (часто страдает одной из первых при первично-дегенеративной патологии) проводятся дополнительно тест рисования часов, а для более глубокой оценки мнестической функции - тест 5 слов в интерпретации Дюбуа. Делается заключение о степени выраженности и характере (мнестический, диз-регуляторный, смешанный) КН; Б - при отсутствии отчетливых признаков деменции при неврологическом осмотре (после 1 пункта обследования) 26) больному предлагается тест рисования часов и тест 5 слов; 36) если полученные результаты соответствуют норме, УКР или деменции легкой степени тестирование по шкале ММБЕ не проводится. Констатируется наличие, степень и характер КН; 4б)Если в тесте рисования часов и\или тесте 5 слов полученные результаты соответствуют деменции умеренной или выраженной степени - проводится тестирование по шкале ММ8Е и фиксируется степень и характер КН.

Данный алгоритм обследования был создан экспериментальным путем и основывается на диагностических и этических подходах. Мы считаем целесообразным начинать исследование КФ с более сложных тестов, не давая больному повода для обиды в связи с недооценкой его умственных способностей.

С использованием разработанного алгоритма оценка когнитивных функций была произведена нами у 114 пациентов. При исходном тестировании были диагностированы следующие показатели когнитивной сферы: нормальное состояние когнитивной сферы у 13 человек (11%), умеренные когнитивные расстройства у 44 (39%) больных, деменция у 48 пациентов (42%), в том числе легкой степени у 13 (27% от количества больных с деменцией), умеренной степени у 20 (42%) и выраженной степени у 15 (31%) пациентов. У 15 (13% от общего количества больных) пациентов проведение нейропси-хологического тестирования оказалось невозможным из-за выраженных когнитивных нарушений (9 человек, которые будут включены в группу больных с деменцией выраженной степени) или тяжелого состояния, вызванного терминальной стадией соматических заболеваний (6 человек).

Анализ нозологической структуры деменции показал преобладание сосудисто-дегенеративной (21%), сосудистой деменции (19%) и болезни Альцгеймера (17%), несколько реже, в 15% наблюдений была зарегистрирована деменция вызванная, или усугубившаяся под действием лекарственных препаратов (ятрогенная). Реже диагностированы дисметаболиче-ская энцефалопатия на фоне соматических заболеваний - хронической почечной недостаточности и хронической сердечно-легочной недостаточности (8%), а также алкогольная энцефалопатия (8%). С меньшей частотой диагностированы болезнь с диффузными тельцами Леви (4%), лобно-височная деменция (4%) и прогрессирующий надъядерный паралич (2%); у одной больной выявлена обширная опухоль правого полушария головного мозга лобно-височно-теменной локализации.

Таблица 3

Структура когнитивных нарушений у пациентов геронтологического центра разных возрастных групп по степени выраженности

Возрастные группы Норма (п=13) УКР (п=44) Деменция 1ст (п=14) Деменция 2 ст (п=20) Деменция 3 ст (п=24)

Младше 65 лет (п= 14) п=9 п=2 N=2 N=0 п=1

65-79 лет (п=59) п=2 п=37 N=3 N=4 п=13

80-89 лет (п=31) п=0 п=3 N=3 N=15 п=10

Старше 90 лет (п=10) п=2 п=2 N=5 N=1 п=0

В качестве причины умеренного когнитивного расстройства чаще всего регистрировались дисциркуляторная энцефалопатия (27%) и интоксикация лекарственными препаратами (19%). Несколько реже диагностировались смешанная энцефалопатия, вероятный дебют болезни Альцгеймера и алкогольная энцефалопатия. Демиелинизирующие заболевания и последствия черепно-мозговой травмы - среди редких причин УКР у обследованного контингента больных. Комментируя высокую распространенность ятро-генных когнитивных нарушений, следует отметить, что 93 пациента геронтологического центра получали 104 препарата, оказывающих отрицательное влияние на когнитивные функции (1 препарат получали - 85 человек, 2 препарата - 5больных, 3 препарата - 3 человека). Так, холинолитики принимали 7 человек (4 из них амитриптиллин, 3 платифиллин), преднизолон 4 человека, теофиллин 6 человек, дигоксин 27 больных, бензодиазепины 16 (релиум 11, коназепам 3, рудотель 3) человек, барбитураты - 1, антигис-таминные - 4, каптоприл 9 больных, фамотидин - 8 человек, нейролептики - 18, циннаризин 4 человек.

Таким образом, лекарственные препараты, отрицательно влияющие на когнитивные функции получали 82% обследованных пациентов геронтоло-гического центра. Очевидными причинами ятрогенных (здесь- медикаментозных) когнитивных нарушений у обследованного контингента больных явились: необходимость назначения большого числа медикаментов из-за полиморбидности - вынужденная полипрагмазия, необходимость длительного применения медикаментов ввиду хронического течения и декомпенсаций многих заболеваний, нарушения фармакокинетики и фармакоди-намики на фоне инволютивных органных изменений и при взаимодействии с другими препаратами, недостаточное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии (нарушение комплайенса), причем комплайенс нарушается по мере увеличения числа назначаемых лекарств.

Таблица 4

Нозологическая структура деменции

Ns Причина деменции Кол-во больных

1. Болезнь Альцгеймера ранняя, поздняя 8(17%)

2. Болезнь с диффузными тельцами Леви 2 (4%)

3. Лобно-височная деменция 2 (4%)

4. Прогрессирующий надъядерный паралич 1 (2%)

5. Сосудистые заболевания головного мозга 9(19%)

6. Смешанная сосудисто-дегенеративная деменция (другие формы болезни Альцгеймера) 10(21%)

7. Дисметаболическая энцефалопатия 4 (8%)

8. Ятрогенная (интоксикация лекарственными препаратами) 7(15%)

9. Алкогольная энцефалопатия 4 (8%)

10. Опухоль головного мозга 1 (2%)

Всего 48 (100%)

Таблица 5

Нозологическая структура умеренного когнитивного расстройства

№ Причина умеренного когнитивного расстройства Кол-во больных

1. Дисциркуляторная энцефалопатия 12 (27%)

2. Алкогольная энцефалопатия 5(11%)

3. Интоксикация лекарственными препаратами 8 (19%)

4. Вероятный дебют болезни Альцгеймера 5 (11%)

5. Демиелинизирующие заболевания 1 (2%)

6. Дисметаболическая энцефалопатия 4 (9%)

7. Черепно-мозговая травма 3 (Т/о)

8. Смешанная энцефалопатия 6 (14%)

Всего 44(100%)

Обсуждая особенности выявления КН различной степени выраженности, нельзя не коснуться проблемы «масок» когнитивных нарушений. Так, нами диагностированы цефалгическая, вестибулярная, диссомническая, невротическая и другие «маски» когнитивных расстройств. У обследованных нами пациентов самыми частыми жалобами являлись головная боль (ГБ) - у 61 человека (54% обследованных) и головокружение - у 50 больных (44%), ощущение шума в голове отмечали 37 больных (32%) и шаткость при ходьбе 31 пациентов (27%). Снижение памяти отмечали у себя лишь 22 пациента (19%), а снижение настроения - 34 (30%) и тревогу 12 человек (11%). Нарушения сна беспокоили 52 больных (46%). Боли в конечностях беспокоили 14 человек (12%), боли в шее - 8 человек (7%), боли в грудной клетке отмечались у 24 человек (21%), боли в пояснице имели место у 5 больных (4%). На различные чувствительные нарушения в конечностях (онемение, «полза-нье мурашек», жжение) предъявляли жалобы - 32 пациента (28%).

Таблица 6

Среднее количество некогнитивных жалоб у больных с разной степенью выраженности когнитивных нарушений

Степень КН УКР (п=44) Деменция 1 ст (п=13) Деменция 2 ст (п=20) Деменция 3 ст (п=24)

Среднее кол-во жалоб 2,4 4,3 3,2 0,9

Наиболее характерно наличие т.н. «масок» КН для больных с демен-цией легкой степени (в среднем 4,3 некогнитивные жалобы), несколько реже (3,2 некогнитивные жалобы) регистрируются у больных с деменцией умеренной выраженности, реже (2,4) у пациентов с синдромом УКР и у больных с деменцией выраженной степени достаточно редко - в среднем 0,9 жалобы. Иными словами, нами определена связь степени выраженности КН и количества жалоб пациента некогнитивного характера.

Терапия когнитивных нарушений - сложная задача, требующая комплексного патогенетического подхода, к которому мы и стремились в настоящем исследовании. Кроме того, для предупреждения деменции важно формирование «когнитивного резерва». Решение этих задач достигается не только применением средств, усиливающих когнитивные функции, но также адекватной умственной нагрузкой, активной социальной деятельностью, методиками направленной нейропсихологической реабилитации.

В нашем исследовании проводилось комплексное нейропротективное и нейропсихологическое воздействие посредством использования медикаментозных (антагонист глутамата нейропротектор акатинол мемантин, от-

мена потенциально опасных для КФ препаратов) и немедикаментозных (тренинги когнитивных функций) методов лечения.

В каждой терапевтической группе были больные с различными степенями когнитивных нарушений. При этом степень КН не являлась определяющим фактором для принадлежности к какой либо группе. Этиология их также была различной.

Таблица 7

Распределение групп больных по степени выраженности когнитивных нарушений

УКР (п=44) 100% Деменция 1 ст (п=13) 100% Деменция 2 ст (п=20) 100% Деменция 3 ст (п=24) 100%

1 группа (п=20) 8(18%) 4(31%) 5 (25%) 3 (13%)

2 группа (п=31) 16 (36%) 5 (39%) 6 (30%) 4 (17%)

3 группа (п=29) 12 (28%) 2(15%) 5 (25%) 10(42%)

4 группа (п=21) контрольная 8(18%) 2(15%) 4 (20%) 7 (28%)

Группы формировались в соответствии со следующими принципами: желание пациента заниматься в группе для проведения ТКФ и отсутствие противопоказаний для этого; отсутствие противопоказаний для использования противодементного препарата акатинол; наличие в составе проводимой терапии лекарственных препаратов, потенцирующих или вызывающих КН и возможность или невозможность их отмены; приверженность терапии, т.е. высокая вероятность выполнения рекомендаций и назначений. Предпосылки для использования немедикаментозных методов коррекции когнитивных расстройств: большая продолжительность курса лечения- от нескольких месяцев до нескольких лет или пожизненно; высокая стоимость лечения; зачастую необходимость сочетания 2-х и более препаратов, тенденция к по-липрагмазии; наличие противопоказаний, ограничивающих терапевтические возможности; побочные эффекты, особенно актуальные у пожилых; необходимость постоянного контроля за соблюдением больными схемы лечения.

Абсолютным показанием для проведения тренинга когнитивных функций является желание пациента, наличие у него мотивации. В остальных случаях когнитивные тренинги рекомендуются пациенту на основании диагностического тестирования функций внимания, памяти, мышления. При формировании группы тренер предварительно беседует с каждым участником. Набор упражнений выбирается тренером в зависимости от дан-

ных тестовой диагностики. Время проведения занятия 3(МЮ минут. Курс рассчитан на 8 занятий с проведением их 2 раза в неделю. Занятия проводятся в утренние часы. По окончании каждого занятия его участники получают домашнее задание, а также рекомендации о повторном прохождении курса с периодичностью 2—4 раза в год.

Эффективность терапии в 1 группе пациентов, получавших акатинол (схема: 1 неделя 5 мг утром, 2 неделя 5 мг утром, 5 мг днем, 3 неделя 10 мг утром, 5 мг днем, 4 неделя и постоянно 10мг 2 раза в день - утром и днем) и активно участвующих в тренинговых занятиях (2 занятия в неделю в утренние часы, на курс - 8-12 занятий) была самой высокой (таблица 10).

Таблица 8

Показатели выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений до и после лечения в 1 группе пациентов (А+ТКФ)

ММБЕ Тест «5 слов» Тест часов Гериатрическая шкала

до после ДО после до после до после

Больные с УКР (п1=8) (п2=10) 25,7±и 2бД±0,8 9,2±0,8 9,0±1,0 8,5±0,5 8,540,5 20,5±3,5 16,043,0*

Больные с деменцией 1 ст (п1=4) (п2= 4) 22,0*1,0 22,5±0,5 6,2*0,8 6,0±1,0 6,5±0,5 6,540,5 21,5±4,0 17,5±3,5*

Больные с деменцией 2 ст (п1=5) (п2= 5) 15,5±3,5 17,5±1,5* 2,0±1,0 2,0±0,0 3,5±0,5 4,0^,5 - -

Больные с деменцией 3 ст (п1=3) (п2= 1) 5,4±4,6 8,2±1,8* 0 0 1,0±0,0 2,040,0* -

п1 - количество больных в подгруппе до лечения, п2 - после лечения, *р<0,05

Во 2 группе больных, получавших терапию акатинолом в течение 2х месяцев по стандартной схеме результаты повторного нейропсихологиче-ского тестирования также оказались хорошими, однако, уступали аналогичным в 1 группе больных, в частности, ни у одного больного не была зарегистрирована меньшая степень КН, чем до лечения, одна больная выбыла из исследования из-за плохой переносимости Характерен факт отсутствия отрицательной динамики средних показателей во всех тестах как в 1, так и во 2 группе пациентов.

В 3 группе больные не получали какой либо специальной терапии, проводилась отмена лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное влияние на когнитивные функции. Всего отменено 37 лекарственных средств у 29 больных. Результаты повторного нейропсихологического тестирования выявили положительную динамику средних показателей в большинстве тестов. Имелись подгруппы с неизменными средними показателями. Исключение составили 2 подгруппы с деменцией умеренной выраженности по результатам теста 5 слов и рисования часов, в которых была зарегистрирована отрицательная динамика показателей.

Таблица 9

Показатели выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений до и после лечения во 2 группе пациентов (А)

ММБЕ Тест «5 слов» Тест часов Гериатрическая шкала

до после ДО после ДО после до после

Больные с УКР (п1=16) (п2= 15) 25,5*1,5 26,5*0,5 8,8±0,8 9,Ш,0 8,5*0,5 9,0*0,0 21,5±3,5 18,5*2,5*

Больные с деменцией 1 ст (п1=5) (п2= 5) ??,?+0,8 23,0*0,0 6,4±0,6 6,8*0,2 6,5±0,5 6,5*0,5 20,5*3,5 18,0*3,0*

Больные с деменцией 2 ст (П1=6) (п2= 6) 15,0±4,0 17,0*1,0* 2,2*1,2 3,5±0,5* 4,(Ы,0 4,5*0,5 - -

Больные с деменцией 3 ст (п1=4) (п2= 3) 4,8±4,8 6,5*3,5* 0 0 1,5±0,5 2,0*0,0 -

п1 - количество больных в подгруппе до лечения, п2 - после лечения, *р<0,05

Контрольная группа состояла из 21 больного, которым не назначались специфические противодементные препараты и не отменялись препараты, оказывающие отрицательное воздействие на когнитивные функции.

В контрольной группе отмечена отрицательная динамика средних показателей, утяжеление степени КН и переход больных в подгруппы с более выраженными нарушениями. При тестировании по шкале ММБЕ в подгруппе больных с УКР динамики средних показателей не зарегистрировано, однако 2 пациента этой группы получили статус КН - деменции легкой степени, 2 больных «перешли» в подгруппу с деменцией умеренной степени и 1 пациенту был установлен диагноз деменции выраженной степени впервые.

Таблица 10

Показатели выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений до и после лечения в 3 группе пациентов (отмена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на когнитивные функции)

ММБЕ Тест «5слов» Тест часов Гериатрическая шкала

ДО после ДО после до после ДО после

Больные с УКР (п1=12) (п2= 14) 25,5±1,5 26,2±0,8 9,5±0,5 9,0±1,0 8,5±0,5 8,5±0,5 20,5±2,5 20,5±1,5

Больные с деменцией 1ст (п1=2) (п2=3) 21,8±1,2 22,2±0,8 6,041,0 5,5±0,5 6,0*0,0 6,5±0,5 21,0*4,0 20,5±4,0

Больные с деменцией 2 ст (п1=5) (п2=2) 16,2±2,8 17,0±2,0* 2,5±0,5 2,0±1,0 4,0±1,0 3,5±0,5 - -

Больные с деменцией 3 ст (п1=10) (п2=7) 6^3,8 8,0±1,0* 0 0 2,0±0,0 2,0±0,0 -

п1 - количество больных в подгруппе до лечения, п2 - после лечения, *р<0,05

Кроме того, у 4х больных (19%) данной группы был диагностирован делирий.

Средний балл по гериатрической шкале депрессии до лечения составил 21,5±3,5. Иными словами, среди обследованных больных ни у одного не было зарегистрировано отсутствие депрессии. На наш взгляд, этот факт объясняется гипердиагностикой депрессии из-за особенностей гериатрической шкалы. Тем не менее, по результатам повторного тестирования по гериатрической шкале депрессии получена достоверная положительная динамика показателей в двух группах наблюдения. Это группы больных получавших акатинол, и комбинированную терапию - акатинол и тренинги когнитивных функций. Максимальный положительный эффект был получен именно у больных, принимавших участие в когнитивных тренингах. Средний балл в этой группе до лечения составил у больных с УКР 20,5±3,5 после лечения 16,0±3,0, у больных с деменцией 1 степени - 21,5± 4,0, после лечения 17,5±3,5. У пациентов 2 группы, получавших только акатинол, также зарегистрирована положительная динамика, однако меньшей степени. Так, средний балл до лечения составил у больных с УКР 21,5±3,5, у

больных с деменцией 1ст 20,5±3,0, а после лечения соответственно -18,5±2,5 и 18,0±3,0. Легкая депрессия после лечения была зарегистрирована у 13 больных (62%), выраженная - у 8 пациентов (38%), причем выраженность последней в баллах также уменьшилась.

Таблица 11

Показатели выраженности когнитивных и эмоциональных нарушений до и после лечения в 4 группе пациентов (контрольная группа)

MMSE Тест «5слов» Тест часов Гериатрическая шкала

до после ДО после до после ДО после

Больные с УКР (nl=8) (п2= 6) 26,2*0,8 26,2*0,8 8,8*1,2 9,0*1,0 8,0*0,0 8,0*0,0 22,5*3,5 22,5*3,0

Больные с деменцией 1ст (nl=2) (п2=4) 21,0*1,0 23,0*0,0* 6,0*1,0 6,0*1,0 6,5*0,5 6,5*0,5 23,0±3,0 23,0*3,5

Больные с деменцией 2 ст (nl=4) (п2=3) 16,5=0,0 17,5±1,5 2,4±1,0 3,0*1,0 4,5*0,5 3,0*0,0* -

Больные с деменцией 3 ст (nl=7) (п2=8) 6,0*3,0 7,0*3,0 0 0 1,0*0,0 1,5±0,5 -

nl - количество больных в подгруппе до лечения, п2 - после лечения, *р<0,05

В 3 группе наблюдения выраженность депрессии после 2х месяцев отмены определенных препаратов, потенцирующих КН, не изменилась. Следует заметить, что в числе препаратов, отрицательно влияющих на КФ у больных 3 группы были отменены и антидепрессанты, и транквилизаторы, и нейролептики, что могло даже отрицательно сказаться на выраженности депрессии, однако, как видно из результатов последнего тестирования, такого не произошло. В 4 группе (контрольной) были зарегистрированы средние показатели выраженности депрессии аналогичные исходным (от 22,5±3,5 до 23,0±3,0). Депрессия выраженной степени имела место при исходном тестировании у 8 человек (80%), при повторном тестировании этот показатель не изменился.

Концептуально, материалы исследования позволяют сделать заключение, что, при проведении лечебно-диагностических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста, особенно находящихся не в лечебном, а в социальном учреждении, в частности - геронтологическом центре- очень

важна ориентация лечащего врача не только на достижение ближайшего результата (эффект лечения или информативность диагностического метода), но и на безопасность в плане сохранения качества жизни пациента. Так, медикаментозные осложнения, в частности когнитивные нарушения, могут преобладать в клинической картине и нарушать качество жизни в большей степени, чем основное заболевание. Ключевыми позициями лечебно-диагностической программы, разработанной нами для пациентов геронтологиче-ского центра являются профилактика диагностических, психогенных, госпитальных ятрогений, и, соответственно улучшение качества жизни больного и его окружения, что достигается использованием преимущественно клинических и нейропсихолошческих методов диагностики, а также комплексным нейропротективным и нейропсихологическим подходом к терапии.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов краевого геронтологического центра выявлена высокая частота поражения нервной системы. Согласно МКБ-10 зарегистрировано 612 заболеваний и синдромов поражения нервной системы, на одного пациента в среднем приходится по 5,4 заболевания или синдрома. Самыми распространенными явились расстройства сна (047.0-047.2) и сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (046.0*-046.8*). Среди дегенеративных заболеваний с нарушением высших мозговых функций (030-032) доминировали разные формы болезни Альцгеймера.

2. Когнитивные нарушения имели место у подавляющего большинства пациентов геронтологического центра. Деменция и умеренные когнитивные нарушения регистрировались с примерно равной частотой. Преобладала деменция умеренной и выраженной степеней По этиологии деменции преобладала сосудисто-дегенеративная, сосудистая и болезнь Альцгеймера а также деменции, вызванные/усугубившиеся на фоне приема лекарственных препаратов - ятрогенные. В качестве причины умеренного когнитивного расстройства доминировала дисциркуляторная энцефалопатия и ятрогенные когнитивные нарушения.

3. Специально разработанная для использования у пациентов старших возрастных групп, в т.ч. находящихся в социальных стационарных учреждениях программа диагностики когнитивных нарушений обеспечивает профилактику диагностических, психогенных и других видов ятрогений, а также высокую результативность в сочетании с малозатратностью. Основные методы диагностики - клинический и нейропсихологический обеспечивают также диагностику маскированных когнитивных нарушений.

4. Среди больных, протестированных по гериатрической шкале депрессии до лечения у всех было зарегистрировано наличие депрессии, ча-

ще - выраженной степени. После лечения зафиксирована положительная динамика показателей у больных получавших акатинол, и комбинированную терапию - акатинол и тренинги когнитивных функций.

5. Максимальная терапевтическая эффективность коррекции когнитивных нарушений зарегистрирована у больных получавших одновременно нейропротективную терапию антагонистом глутамата акатинолом меман-тином и нейропсихологическую коррекцию посредством курса когнитивных тренингов. Достоверное уменьшение выраженности когнитивных нарушений также зарегистрировано в группе больных, которым была произведена отмена лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на когнитивные функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан и адаптирован для использования в нейрогериатриче-ской практике результативный и экономически выгодный алгоритм диагностики когнитивных нарушений, основанный на использовании клинического и нейропсихологического методов, обеспечивающий профилактику диагностических, психогенных и других видов ятрогений.

2. Оптимизирована диагностика маскированных когнитивных расстройств, определяющая выбор адекватной терапевтической тактики.

3. Целесообразно использовать в клинической практике алгоритм диагностики и коррекции ятрогенных когнитивных нарушений, широко распространенных у пациентов старших возрастных групп, в том числе в социальных стационарных учреждениях.

4. Рекомендуется к практическому использованию метод комплексной коррекции когнитивных нарушений у пациентов старших возрастных групп, включающий нейропротективную терапию (антагонист глутамата акатинол мемантин) и тренинги когнитивных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Желнина Ю.А. Клинические наблюдения пациентов геронтологического центра с когнитивными нарушениями / Ю.А. Желнина // Пермский мед. журнал. - Пермь, 2008. - № 5. - С. 140-142.

2. Желнина Ю.А. Инволютивные изменения головного мозга и ятрогенные нарушения когнитивных функций у пациентов геронтологического центра / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // Клиническая геронтология. - Пермь, 2006. -Т. 12,-№9.-С. 48.

3. Желнина Ю.А. Особенности когнитивного статуса у пациентов гериатрического отделения / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // Фундаментальные исследования. - М., 2007. - № 12. - С. 499-500.

4. Желнина Ю.А. Особенности демографической ситуации в Пермском крае / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» Огранизационно-методические аспекты развития системы реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Российско-европейский опыт. (Сборник статей). - Н. Новгород, 2007. - С. 90-91.

5. Желнина Ю.А. Когнитивные нарушения у инвалидов пожилого возраста как фактор социальной дезадаптации / Ю.А. Желнина // Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» Огранизационно-методические аспекты развития системы реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Российско-европейскицй опыт. (Сборник статей). - Н. Новгород, 2007. - С. 95-99.

6. Желнина Ю.А. Основы конфликтологии в геронтологическом обслуживании инвалидов пожилого возраста / Е.Г. Батуева, В.Г. Черкасова, Ю.А. Желнина // Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» Научно-практический опыт реабилитации лиц с ограниченными возможностями в Приволжском Федеральном округе (Сборник статей). -Н.Новгород, 2007. - С. 27-28.

7. Желнина Ю.А Краевой геронтологический центр: структура когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // Медико-биологические аспекты изучения болезни Альцгей-мера: матер, науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. 133-134.

8. Желнина Ю.А. Неврологические заболевания и синдромы у пациентов геронтологического центра / Ю.А. Желнина // Актуальные вопросы современной медицины: матер, интернет-конференции. - Пермь, 2008. - С. 202-204.

9. Желнина Ю.А. Демографическая ситуация в Прикамье с геронтологиче-ских позиций / Ю.А. Желнина // Актуальные вопросы современной медицины: матер, интернет-конференции. - Пермь, 2008. - С. 204-205.

10. Желнина Ю.А. Демографическое обоснование необходимости профилактики старения населения Пермского края / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // 50 лет мелатонину: матер, науч.-практ. конф.геронтологов. - СПб., 2008. - С. 56-58.

11. Желнина Ю.А. К современной концепции дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивных нарушений сосудистого генеза / Ю.А. Желнина // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008. - С. 128.

12. Желнина Ю.А.Структура когнитивных нарушений у клиентов краевого геронтологического центра / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // Пермский мед. журн.- Пермь, 2008. -№ 1.-С. 107-111.

13. Желнина Ю.А. Структура когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста / Ю.А. Желнина, В.Г. Черкасова // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2008. - С. 179-181.

ЖЕЛНИНА Юлия Александровна

КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ КРАЕВОГО ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.09.2009. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 156/2009.

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105