Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Медико-социальные аспекты выбора программ реабилитации больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта

На правах рукописи

КАРИМОВА ЭЛЬМИРА АБДУЛЛОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

14.00.13.- Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Ведущее учреждение -

Казанский государственный медицинский университет.

Защита состоится «19» мая 2004 г

в « » часов на заседании диссертационного Совета К.208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410026, г.Саратов, Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан 17 апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Б.Бородулин.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Медико-социальная значимость проблемы оптимизации реабилитационных программ пациентов с последствиями перенесенных ишемических инсультов определяется как высокой распространенностью этой патологии, так и значительным падением качества жизни этой категории больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (Кравцов Ю. И., Богданов А. Н., 1991; Гусев Е. И. и соавт., 1996; Шутов А. А., 1996; Карлов А. В., 1997; Мартынов Ю.С., 1997; Ворожцова И.Н., 2000; Путилина М.В., 2001; Martin F.;1992; Bonita R., 1997; C.J.L. Murray, A.B. Lopez, 1997). Выбор реабилитационных программ для гериатрических пациентов осложняется наличием у них полиорганной патологии с частой ее декомпенсацией и атипичностью течения, измененной фармакокинетикой и фармакодинамикой лекарственных препаратов, недостаточным комплайенсом, значительной социально-психологической дезадаптацией (Комаров Ю.М., 1998; Максимова С.Г, 1999; Белова А.Н., 2000; Гаязова ГА, 2000; Лазебник Л.Б., 2002; Andrews К., 1987; Umphed D.A.,1990; De Haan R. et al., 1993). Проведению активных реабилитационных программ у геронтологического контингента часто препятствует традиционно сложившееся представление о потенциально низких реаблитационных возможностях у этой категории лиц (Леспух Н.И., 2001; Mayo N.E. et al.,1989).

В связи с наличием у геронтологических больных с последствиями ишемических инсультов объективных причин, препятствующих проведению долгосрочной реабилитации в амбулаторных условиях с использованием традиционной медикаментозной терапии, особое значение имеет создание краткосрочных реабилитационных программ в специализированных геронтологических центрах.

В последние годы перспективным направлением в реабилитации лиц пожилого и старческого возраста является применение физических лечебных факторов, улучшающих церебральный кровоток и нейро-метаболические процессы. К таким методам воздействия можно отнести электромагнитное излучение миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД), гипербарическую оксигенацию, воздействие низкоинтенсивного лазерного изучения в комплексе с гирудотерапией. Однако, сведения о применении данных физических лечебных факторов у больных пожилого и старческого возраста в комплексе реаблилитационного пособия после перенесенных ишемических инсультов крайне немногочисленны и достаточно противоречивы (Яковлев В.Н., 1986; Карлов В.А., 1991; Долгорукова Л.Н., 1993; Ефуни С.Н., 1993; Мясин Е.А., 1995; Тышкевич Т.Г., 1995; Казанцева Н.В., 1996;Ковтунов О.В., 1996;КошелевВ.Б., 1999; Попкова В. А., 1999; Подоляко В. А., 2001; Павлова Н.В., 2002; Ohshiro Т., Calderheard R.G., 1988; Кат Т., 1990).

В связи с этим представлялось актуальным изучение возможности клинического использования физических лечебных факторов именно у гериатрических больных с цереброваскулярной патологией при проведении

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

краткосрочных реабилитационных программ в условиях специализированного геронтологического центра.

Целью работы явилось изучение сравнительной медико-социальной эффективности программ реабилитации больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта, включающих разные физические факторы (ЭМИ ММД, ГБО, НИЛИ).

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить социальные особенности больных пожилого и старческого возраста с последствиями нарушений мозгового кровообращения.

2. Определить особенности клинических и лабораторных проявлений цереброваскулярной патологии у больных разных возрастных групп.

3. Провести сравнительное исследование эффективности применения разных преформированных лечебных факторов у больных пожилого и старческого возраста с последствиями нарушения мозгового кровообращения по общепринятым клиническим и лабораторным критериям излечения цереброваскулярной патологии.

4. Провести сравнительное изучение стабильности достигнутых положительных результатов реабилитации больных пожилого и старческого возраста с цереброваскулярной патологией при включении в лечебно -реабилитационные схемы разных преформированных физических лечебных факторов.

5. Разработать рекомендации по использованию преформированных физических лечебных факторов в реабилитационных схемах у больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта.

Научная новизна: Впервые проведено сравнительное изучение возможностей применения у больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта в условиях геронтологического центра таких физических лечебных факторов, как электромагнитное излучение миллиметрового (крайневысокого) диапазона - ЭМИ ММД, гипербарической оксигенации (ГБО) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексе с трудотерапией. Впервые показано, что при выборе комплекса реабилитационных мероприятий у гериатрических больных с цереброваскулярной патологией предпочтение следует отдавать методу гипербарической оксигенации, при невозможности его использования - низкоинтенсивному лазерному излучению в комплексе с гирудотерапией. Получено, что КВЧ-терапия имеет ограничения при использовании у гериатрических больных с цереброваскулярной патологией за счет возможности появления субъективного ощущения дискомфорта с нарастанием жалоб и усилением эмоциональной лабильности пациентов. Кроме того, использование КВЧ-терапии у геронтологических больных уступает по эффективности и стабильности воздействия на патологические проявления последствий ишемического инсульта методу гипербарической оксигенации.

Впервые проведено дифференцированное изучение программ реабилитации с включением преформированных лечебных факторов на показатели качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта.

Практическая значимость работы: Проведенные исследования доказывают возможность и необходимость использования в гериатрической практике физических лечебных факторов в виде гипербарической оксигенации, низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексе с трудотерапией. Применение КВЧ-терапии у некоторых геронтологических больных ограничено в связи с возможностью усиления у них субъективных симптомов цереброваскулярной патологии во время проведения сеанса, купирующихся после прекращения процедуры.

Применение преформированных физических лечебных факторов в комплексе лечебно-реабилитационного пособия больным пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта способствует повышению качества жизни и делает пациентов более независимыми в повседневной жизни по сравнению с больными, получавшими стандартную программу реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современная медико-демографическая ситуация в Ульяновской области характеризуется продолжающимся падением естественного прироста населения, опережающим по темпам падения общероссийские показатели, с возрастанием в структуре населения доли лиц старше трудоспособного возраста, что сопровождается увеличением заболеваемости болезнями системы кровообращения и нарастанием удельного веса цереброваскулярных заболеваний в ее структуре.

2. Клинические особенности геронтологических больных с последствиями ишемического инсульта за счет имеющейся полиморбидности сопутствующей патологии препятствуют расширению медикаментозной нагрузки, что обусловливает необходимость активации реабилитационных схем за счет преформированных лечебных физических факторов в виде ЭМИ ММД (КВЧ-терапия), гипербарической оксигенации (ГБО-терапия) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексе с гирудотерапией.

3. Применение всех методов физического воздействия у больных пожилого и старческого возраста повышает клиническую эффективность реабилитационных мероприятий и способствует стабилизации достигнутого эффекта по сравнению с традиционными схемами реабилитации пациентов с цереброваскулярной патологией.

4. Включение преформированных физических лечебных факторов в реабилитационные программы геронтологических пациентов с последствиями ишемического инсульта способствует повышению качества жизни больных, так как больные становятся менее астенизированными и более эмоционально стабильными, они меньше испытывают усталость в

течение дня, для них характерны снижение интенсивности болевых ощущений и меньшая выраженность проблем, связанных с личностной и социальной адаптацией.

Внедрение результатов работы: Материалы диссертации используются при обследовании и лечении больных с последствиями ишемического инсульта в неврологическом отделении Областного клинического госпиталя инвалидов войн г.Ульяновска и гериатрических центров Ульяновской области.

Апробация работы: Основные положения и результаты исследования доложены на Международной конференции по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста (г.Ульяновск, 1997), на 37-й и 38-й Межрегиональных научно-практических конференциях врачей г.Ульяновска (2002;2003); на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов г.Ульяновска (2001; 2002), на совместном заседании кафедры нервных болезней и кафедры неврологии ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета (2004).

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания объектов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список использованной литературы включает в себя 400 источников, из них - 260 работ отечественных и 140 - иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 220 страницах машинописного текста и иллюстрирован 14 таблицами, 27 рисунками и диаграммами. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования.

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 144 пациентами старших возрастных групп с последствиями ишемического инсульта в неврологическом отделении Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн. Все исследования и методики лечения проводились на основе информированного согласия больных и их родственников и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993).

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу произошло от 6 до 12 месяцев назад, при этом локализовалось: в каротидном бассейне - в 78,6% случаев, в вертебро-базиллярном бассейне - в 21,4% случаев. Левосторонняя локализация ишемического очага наблюдалась у 68,9% больных, правосторонняя - у 31,1 %.

Возраст обследованных пациентов колебался от 40 до 84 лет, средний возраст составил 70,6+2,3 лет. Формирование возрастных групп было произведено на основании классификации возрастных периодов, принятой на международном семинаре ВОЗ по проблемам геронтологии в г. Киеве (1963 г.). Лица зрелого и среднего возраста составили первую группу пациентов (до 60 лет) - 30 человек

(20,8%), вторую группу лиц пожилого возраста (от 60 до 74 лет) составили 57 человек (39,6%) и 57 пациентов (39,6%) сформировали третью группу лиц старческого возраста (старше 75 лет).

Среди обследованных больных преобладали лица мужского пола (80,6%) и городские жители (75,4%), при этом по мере старения пациентов в группах возрастала доля мужчин (70%; 80,7% и 85,9%) и несколько падала доля городских жителей (100%; 75,4% и 75,4%).

Исходя из особенностей данного лечебного учреждения, среди гериатрических пациентов преобладали инвалиды ВОВ (84,2%); инвалиды локальных войн составили 1,8%; инвалиды труда- 0,9%; пенсионеры по возрасту -13,2%. Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц-добровольцев.

Все пациенты подвергались полному клинико-инструментальному обследованию при поступлении в стационар и при выписке. Проводился тщательный сбор анамнестических сведений в процессе личной беседы с больными, их родственниками, проводился анализ имевшейся медицинской документации, что помогало составить полноценный медико-социальный портрет пациента.

Объективное исследование производилось с максимальным акцентом на подробное исследование неврологического и соматического статуса пациентов с заполнением разработанных нами формализованных карт клинического изучения больного, включающих 367 пунктов. Все описываемые параметры оценивались при поступлении и при выписке больного из стационара, что позволило оценить динамику симптомов. 86 больных подвергалась обследованию спустя 3 и 6 месяцев после выписки из стационара для оценки стабильности достигнутого клинического эффекта проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.

В неврологическом статусе обращалось внимание на комплексную оценку жалоб, позволяющую выявить уровень нарушения контакта с больным и степень снижения критики своего состояния, эмоциональную лабильность и фон настроения, оценить речь больного; что давало предварительное представление о возможностях интеграции пациента в окружающий его социум. Подробно оценивалась черепно-мозговая иннервация, чувствительная и двигательная сферы, координация движений, оценивались высшие корковые функции и психика больного. Для удобства наблюдения за динамикой симптомов использовалась система балльной оценки с убыванием количества баллов при положительной клинической динамике. Верифицировались наличие и выраженность интеллектуально-мнестических, когнитивных, эмоциональных расстройств, деменции.

Для оценки состояния мозговой гемодинамики всем пациентам выполнена транскраниальная ультразвуковая допплеросонография (УЗДГ) сосудов головы и шеи аппаратом Portador 2 фирмы GMS (Франция) по общепринятой методике (Никитин Ю.М., 1998).

Показатели реологических свойств крови исследовали на реологическом анализаторе крови АКР-2. Вязкость крови и плазмы определяли при скоростях

сдвига 200, 100, 20 1/с с вычислением индексов агрегации и деформируемости эритроцитов. Для оценки общей коагуляционной способности крови изучали время свертывания нестабилизированной крови по методу R.Lee et P.White (1913). Определение протромбинового времени (Quick A.J.,1966) давало представление о течении 2 фазы процесса свертывания крови. Для оценки 3 фазы гемокоагуляции определяли содержание фибриногена в плазме по методу Р.А.Рутберг (1961) с использованием раствора тромбина.

В обязательный комплекс лабораторных исследований включались: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение глюкозы крови и липидного спектра крови, креатинина и мочевины крови, общего белка крови, биохимических показателей функции печени. Всем больным при поступлении выполнялась флюорография органов грудной клетки. Электрокардиография в динамике выполнена всем пациентам на аппаратах Bioset (Германия) и FX-326U Cardimax (Япония).

Логопедическая работа с больными велась ежедневно в утренние часы. Для определения основного речевого дефекта пользовались нейропсихологической классификацией А.РЛурия (1970).

В комплексе реабилитационных мероприятий всем больным проводилась стандартная медикаментозная терапия с использованием препаратов вазоактивного, метаболического, нейропротективного действия. Учитывая, что для пожилых больных характерно наличие полиорганной сопутствующей патологии, затрудняющей проведение полномасштабного медикаментозного лечения, в качестве альтернативы традиционным лечебным схемам нами были использованы такие преформированные лечебные факторы, как:

1)КВЧ-терапия с использованием аппарата «Явь-1» с генерацией колебаний, имеющих частоту 53534+100 МГц, длиной волны 5,6 мм и потоком падающей мощности 10 мВт/см2 Облучение ЭМИ КВЧ-диапазона области затылка проводилось в положении больного лежа на боку, длительность сеанса 30 минут. Курс состоял из 7-10 процедур.

2)Гипербарическая оксигенация проводилась в отечественных одноместных лечебных барокамерах БЛКС-301 «М» (Россия, Екатеринбург). Режим изопрессии в пределах 1-3 атм. Курс баротерапии - 5-7 сеансов.

3)Внутривенная лазеротерапия с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера. Курс - 10 процедур. Сочеталась с использованием гирудотерапии.

Математическую обработку полученных данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики на персональном компьютере IBMPC с использованием программ «Statgraphics» «Statistica-5.0».

Результаты исследования

При анализе социального статуса обследованных пациентов с последствиями перенесенного ишемического инсульта выявляется высокий 6

уровень одиноких вследствие вдовства больных, причем эта доля растет по мере старения пациентов: так, если среди лиц зрелого возраста (1 группа) она равна 10%, то среди пожилых возрастает в 2,5 раза (24,6%) и в 4,2 раза в группе пациентов старческого возраста, достигая 42,1% (Р<0,05). Параллельно этому в группах учащаются случаи проживания пациентов в одиночестве - от 10% в 1 группе до 14% и 29,8% во 2 и 3 группах соответственно. Обращает на себя внимание, что только 38,5% одиноких больных упоминают о регулярном посещении их детьми и родственниками, при этом частота этого феномена значительно падает среди лиц старческого возраста.

Рис. 1. Особенности социологических характеристик пациентов разных возрастных групп (%)

Такой высокий уровень одиночества приводит к тому, что каждый 4-й пожилой больной и каждый 2-й пациент старческого возраста, перенесшие ОНМК, испытывают трудности реадаптации к бытовым условиям после перенесенных ишемических инсультов, многократно усиливающиеся при недостаточном уровне бытового комфорта в домашних условиях, так как каждый пятый больной проживает в частном доме без коммунальных удобств (21,1% и 22,8% соответственно во 2 и 3 группах).

К факторам, затрудняющим реабилитацию пациентов, можно отнести

курение табака и употребление алкогольных напитков (среди пожилых -22,8% и 19,3%; среди лиц старческого возраста - 33,3% и 22,8%). В связи с этим, каждый третий больной после перенесенного ишемического инсульта продолжает сохранять в своем арсенале постоянно действующие факторы риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

При выяснении влияния сопутствующей патологии на реабилитационный потенциал пациентов гериатрических групп выявлены неоднозначные тенденции. Так, получено, что с возрастом учащается артериальная гипертензия с 50% у лиц среднего возраста до 61,4% у пожилых и 64,9% у лиц старческого возраста, но если в 1 группе она представлена только эссенциальной гипертензией, то среди пожилых (2 группа) эта доля понижается до 62,9%. При этом у лиц старческого возраста (3 группа) удельный вес вторичной гипертензии в 2,6 раза ниже, чем у пожилых пациентов (22,8% и 8,8%, Р<0,05).

Острая сердечно-сосудистая патология (инфаркта миокарда) чаще встречается у более молодых больных, так как в 1 группе ИМ перенесли 20% пациентов, что в 1,9-1,4 раза чаще, чем среди лиц старших возрастных групп (Р<0,05). При этом, если у лиц 1 группы одинаково часто встречались один и два инфаркта миокарда, то в группе пожилых пациентов в 100% случаев имел место только один ИМ, тогда как среди пациентов старческого возраста (3 группа) в 62,5% случаев указывалось на один перенесенный инфаркт миокарда, в 25% - два инфаркта миокарда ив 12,5% случаев - 3 инфаркта миокарда. Этот факт свидетельствует о существовании значительных резервов здоровья у лиц старческого возраста, что способствует более высокому уровню выживаемости этой популяции даже при наличии тяжелой сосудистой катастрофы.

Особого внимания заслуживает высокий уровень патологии желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы у пациентов в связи с их значительной ролью в метаболизме используемых при реабилитации лекарственных средств. Так, частота встречи хронического гастрита составляет 70% в группе лиц среднего возраста, возрастает до 84,2% у пожилых больных и достигает максимального уровня (94,7%) у больных старческого возраста (Р<0,05). Частота встречи хронических воспалительных заболеваний почек достигает 31,6% в группе пожилых больных (2 группа), что в 1,5 раза выше, чем у лиц старческого возраста (21,1%; Р<0,05).

При оценке неврологического статуса пациентов выявлено, что больным старческого возраста, в отличие от пожилых пациентов, свойственны: более высокая степень контакта с лечащим врачом (86% и 93% во 2 и 3 группах соответственно), более низкие уровни эмоциональной лабильности (100% и 94,7%) и депрессивного фона настроения (86% и 66,7%), более редкие дизартрические расстройства (35,1% и 24,6%), что сопровождается меньшей степенью неврологического дефекта. Это подтверждает реальные возможности проведения активной реабилитационной тактики среди гериатрических больных с последствиями ишемического инсульта.

Рис. 2. Особенности неврологического статуса пациентов

разных возрастных групп с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения, %

При оценке мозговой гемодинамики методом УЗДГ в изучаемых возрастных группах получены однотипные изменения кровотока магистральных артерий за счет повышения скорости линейного кровотока и пульсационного индекса, что отражено в табл. 1.

Как показывают полученные данные, ультразвуковая допплерография выявила практически однотипные гемодинамические изменения кровотока в магистральных артериях за счет повышения скорости линейного кровотока в каротидном синусе и в вертебральных артериях, дисциркуляцию внутри мозгового артериального кровотока и асимметрию линейной скорости кровотока в сонных и периорбитальных артериях во всех возрастных группах при отсутствии достоверной разницы между отдельными группами. При этом показатели линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) и пульсационный индекс наиболее высокими были у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с пациентами моложе 60 лет, но не отмечалось их нарастание по мере старения пациентов. Это позволило использовать различные реабилитационные программы у пациентов без выделения

групп пожилого и старческого возраста.

Таблица 1.

Показатели УЗДГ МАГ у пациентов разных возрастных групп с последствиями ишемического инсульта.

Показатели 1 группа (<60 лет) п=30 2 группа (60-74 лег) п=57 3 группа (>74 лет) п=57

Повышение скорости линейного кровотока в каротидном синусе 87% 91% Р1-2>0,05 95% Р1-3>0,05 Р2-3>0,05

Повышение скорости кровотока в вертебральных артериях 43% 41% Р1-2>0,05 47% Р1-3>0,05 Р2-3>0,05

Признаки дисциркуляции внутримозгового артериального кровотока 75% 85% Р1-2<0,05 81% Р1-3>0,05 Р2-3>0,05

Асимметрия линейной скорости кровотока (сонные и периорбитальные артерии) 72% 78% Р1-2>0,05 73% , Р1-3>0,05 Р2-3>0,05

Линейная скорость кровотока (см/с) 67±1,27 89±2,1 Р1-2<0,05 8512,5 Р1-3<0,05 Р2-3>0,05

Пульсационный индекс(усл.ед.) 1,0310,02 1,1310,05 Р1-2<0,05 1,1210,07 Р1-3<0,05 Р2-3>0,05

Индекс вазомоторной реактивности (усл.ед.) 55±1,04 7911,02 Р1-2<0,05 7811,01 Р1-3<0,05 Р2-3>0,05

При анализе особенностей гемокоагуляционных сдвигов можно отметить усиление прокоагулянтной активности крови по мере старения больных, что следует из выявленной тенденции к увеличению времени свертывания крови; возрастания протромбинового индекса по сравнению с контролем при отсутствии достоверного различия между группами больных пожилого и старческого возраста; повышения уровня фибриногена с одновременным угнетением фибринолиза (Р>0,05). Отмечается ухудшение реологических свойств крови за счет повышения вязкости крови; сопровождающегося ростом индексов агрегации и деформируемости эритороцитов, не достигавшие степени достоверности (Р>0,05). В то же время показатели у пациентов старческого возраста изменены меньше, чем у больных пожилого возраста, что соответствует литературным данным об особенностях гомеостатических процессов у долгожителей (Гаврилова А.В., Дроздов В.Н., 2002).

Рис. 3. Особенности гемореологических показателей у пациентов разных возрастных групп.

Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта имеются достоверные гемокоагуляционных сдвиги по сравнению с пациентами зрелого возраста при отсутствие значимых различий между больными пожилого и старческого возрастов. Это явилось основанием для снятия ограничений в проведении реабилитационных мероприятий, влияющих на гемореологические свойства крови в категории лиц старческого возраста.

Формирование групп для проведения реабилитационных программ с использованием физических факторов происходило по мере поступления больных и отбор больных пожилого и старческого возраста носил случайный характер. Экспертная оценка эффективности реабилитационных программ проводилась по результатам стационарного этапа лечения.

При проведении клинико-экспертной оценки эффективности применения КВЧ-терапии, метода гипербарической оксигенации (ГБО-терапии) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в комплексе с гирудотерапией получено, что по окончании стационарного этапа лечения под влиянием всех избранных преформированных лечебных факторов происходит улучшение самочувствия больных, объективных неврологических проявлений, когнитивных

функций, но степень этих изменений различна при использовании разных реабилитационных программ.

90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

78,6

64,3 70 8

ЁЗЙ! й в> Е! В® К- 60,0 59.3

174

10,7 [ЁГ 6,9 3 7 й *

р|

Головная боль Интенсивная Интенсивное Шумвуивх Слабость в головная боль головокружение конечностях

а гбо в нили □ квч

Рис. 4. Исчезновение субъективной симптоматики к 21 дню лечения у больных при использовании разных реабилитационных программ (%).

К 21 дню лечения наиболее позитивные сдвиги в субъективных ощущениях отмечались у пациентов при проведении реабилитационной программы с использованием ГБО. Так, при применении ГБО головная боль исчезала в 10,7% случаев; при КВЧ-терапии - в 7,1% случаев и при НИЛИ - в 4,0%. Снижение интенсивности головной боли отмечалось при ГБО в 78,% случаев; при КВЧ - в 70,8%, при НИЛИ - в 64,3%. Уменьшение интенсивности головокружения происходило при ГБО в 59,3% случаев; при КВЧ - в 17,4%, при НИЛИ - в 60%. Чаще исчезали жалобы на шум в ушах, голове ( при ГБО в 6,9% случаев; при КВЧ-терапии в 3,6%, при НИЛИ в 3,7%), что сопровождалось опережающим исчезновением чувства слабости в конечностях.

Проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий способствовало появлению положительных сдвигов в неврологическом статусе пациентов. Так, получено, что при использовании лазеротерапии в комплексе с трудотерапией в 33,3% случаев контакт врача с больными стал свободным, что в 1,7 раза чаще, чем при КВЧ-терапии (20%; Р<0,05) и в 1,3 раза при ГБО (25%; Р<0,05). В то же время при применении КВЧ-терапии и метода ГБО в 2 раза чаще

появляется адекватная критика своего состояния, чем при применении лазеротерапии.

При проведении реабилитационных мероприятий выявляется более выраженное нормализующее действие на интеллектуально-мнестические процессы методов гипербарической оксигенации по сравнению с КВЧ-терапией, что в 2,8 раза превышало показатели в группе больных, использующих комплексную лазеротерапию. Включение всех анализируемых преформированных лечебных факторов приводило к выраженной нормализации фона настроения больных (88,2%; 100%; 100%), что сопровождалось высоким уровнем нормализации сна (77,3%; 96%; 92,3%).

Повышению социальной адаптации больных также способствовало снижение эмоциональной лабильности, что в 2,1 раза чаще встречалось при применении гипербарической оксигенации, чем при лазеротерапии в комплексе с трудотерапией (23,3%; 11,1%; Р<0,05).

Значительный вклад в потенцирование адекватной адаптации пациентов к имеющимся у них социальным дефектам вносит комплексная лазеротерапия за счет достижения нормализации речи у 27,3% пациентов, что способствует усилению коммуникативных возможностей одиноких больных.

Рис. 5. Удельный вес больных с улучшением двигательной неврологической симптоматики на фоне различных реабилитационных режимов (%)

В то же время применение КВЧ-терапии чаще создавало предпосылки для активации двигательной активности пациентов, что опережало в 2-2,4 раза эффективность использования НИЛИ и ГБО; при этом улучшение координации движений и уменьшение шаткости походки было более выраженным при использовании ГБО.

Индивидуальная переносимость всех видов реабилитационных программ больными пожилого и старческого возраста была удовлетворительной, однако необходимо отметить, что во время КВЧ-терапии в 44,4% случаев было ухудшение самочувствия пациентов за счет появления головных болей, головокружения, купирующихся после окончания процедуры. Появление данной симптоматики может быть связано с непосредственным воздействием физических факторов на аксиальные структуры тела, топографически соотносящихся с летальными точками и точками реанимации, выделяемыми в классической иглорефлексотерапии (Родштадт И.В., 1998).

Динамическое исследование гемостатических и гемореологических показателей не выявило достоверно значимых изменений, исключение составило применение НИЛИ в комплексе с гирудотерапией за счет более выраженного падения проагулянтной активности и более значимого усиления фибринолитических процессов, что связано с влиянием биологически активных соединений в секрете слюнных желез пиявок, обеспечивающих ингибирование сосудистого и плазменного звеньев гемостаза, противотромботическое и фибринолитическое действие (Никонов Г.И., 1998; Баскова И.П., 1999; Rigbi МА.,1998; Salzet M., 2000; Shenfeld O.Z., 2000).

При динамической оценке данных УЗДГ выявляется, что при использовании всех избранных физических лечебных факторов у пациентов продолжали сохраняться выявленные при поступлении гемодинамические изменения кровотока в магистральных артериях во всех группах при отсутствии достоверной разницы между отдельными группами.

В результате исследования могут быть сформулированы показания для назначения реабилитационных программ у больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта. Так, использование ГБО целесообразно у пациентов с многочисленными жалобами, нарушениями координации и значительными изменениями интеллектуально-мнестических функций. Использование гипербарической оксигенации способствует развитию адекватной адаптации геронтологических пациентов к социально-бытовой активности за счет нормализующего воздействия на эмоциональную, двигательную и социально-коммуникативную активность пациентов.

Применение НИЛИ в комплексе с гирудотерапией оправдано у пациентов с интенсивной головной болью и головокружением, особенно при наличии гипертензионного синдрома. Назначение данного режима реабилитации можно рассматривать как профилактику повторных нарушений мозгового кровообращения за счет улучшения реологических свойств крови, а также для повышения социально-коммуникативной активности пациентов. 14

Применение реабилитационных программ с включением КВЧ-терапии целесообразно у больных с преобладанием нарушений когнитивных функций и для стимуляции их двигательной активности.

Рис. 6. Степень изменения клинических проявлений последствий ишемического инсульта через 6 мес. после лечения, %

При оценке длительности сохранения достигнутого клинико-лабораторного эффекта (см. рис. 6) получено, что по окончании 6 месяцев наблюдения появляются признаки дестабилизации состояния больных во всех группах наблюдения, во-первых, за счет нарастания количества жалоб и их интенсивности, что особенно касается появления и утяжеления характера головной боли и головокружения. При этом в случае применения ГБО наблюдается большая стабильность достигнутого эффекта в отношении головной боли, в то время как у пациентов после использования КВЧ-терапии длительнее отсутствует головокружение. Отмечаемое во всех группах повышение эмоциональной лабильности менее выражено после применения ГБО, но различия между группами статистически недостоверны.

В случае применения НИЛИ и ГБО отмечается более стойкое сохранение свободного контакта врача с пациентами, что в первом случае поддерживается более частым сохранением достигнутого уровня нормализации речи. Использование же метода ГБО более стабильно повышает координационные возможности больных. Более стабильны и комплексны положительные сдвиги высших психических функций в случае включения в реабилитационное пособие ГБО.

В связи с тем, что проведенный анализ не позволяет однозначно высказаться в пользу того или иного метода воздействия, нами в качестве выбора реабилитационной программы избрана оценка качества жизни, произведенная самостоятельно самими больными при заполнении анкет, что отражено на рис. 7.

35 -

5

О

I-I ГБО вша НИ ЛИ 1=3 КВЧ -чЬ— Контроль

Рис. 7. Влияние разных программ реабилитации на качество жизни больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта.

Как показывают приведенные данные, наилучшие показатели качества здоровья практически по всем шкалам принадлежат больным, в комплекс лечения которых был включен метод гипербарической оксигенации (2 группа). Так, показатели по шкале «энергичность» в данной группе в 1,3-1,2 раза ниже показателя в группах с использованием комплексной лазеротерапии и КВЧ-терапии (17,3+1,2; 22,6+2,7; 21,3+1,3). Аналогичные тенденции прослеживаются и при оценке полученных показателей качества жизни по шкале «эмоциональные реакции». Более благополучно состоит дело с оценкой качества сна после 6 месяцев амбулаторного наблюдения, так как во всех группах отмечается высокий уровень

стабильности достигнутого положительного результаты. Анализ данных по шкале «социальная изоляция» свидетельствует о сохранении приоритетной роли метода гипербарической оксигенации в повышении уровня социальной адаптации пациентов в течение 6 месяцев после окончания курса реабилитационного пособия в условиях стационара. Включение в реабилитационный потенциал больных с последствиями перенесенного ОНМК метода гипербарической оксигенации приводит к достоверному повышению качества жизни за счет уровня их физической активности, тогда как включение других преформированных факторов дает менее стабильный эффект.

Усиление реабилитационных программ всеми видами преформированных лечебных факторов приводит к тому, что состояние здоровья пациентов оказывает значительно меньшее влияние на все виды повседневной активности больных, чем применение традиционных лечебно-реабилитационных схем. Состояние здоровья данных пациентов реже приводит к отказу от любимых занятий и к нарушениям межличностных отношений, менее влияет на ведение домашнего хозяйства; при этом благоприятнее всего

Таким образом, по степени воздействия на показатели качества жизни и стабильности достигнутых результатов у больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта в реабилитационных схемах на первый план выходит метод гипербарической оксигенации, за ним следуют лазеротерапия в комплексе с гирудотерапией и затем - КВЧ-терапия. Умеренная эффективность применения КВЧ-терапии в данном случае связано, вероятнее всего, с возрастными эволюционными изменениями основных адаптационно-регуляторных систем макроорганизма и снижением пластичности процессов адаптации и компенсации нарушенных функций.

Выводы.

1. Лица пожилого и старческого возраста с цереброваскулярной патологией в Ульяновской области составляют значительную социальную прослойку, увеличившуюся в 1,3 раза за последние 10 лет. Неблагоприятными социальными факторами, затрудняющими проведение их реабилитации, являются: проживание в сельской местности, одинокость, отсутствие опеки со стороны родственников, неудовлетворительные жилищные условия.

2. Клиническими особенностями больных пожилого и старческого возраста с последствиями ишемического инсульта являются: превалирование общемозговой симптоматики и изменений в психо-эмоциональной сфере над двигательными нарушениями. При этом больным старческого возраста свойственна меньшая степень неврологического дефекта, что позволяет расширить показания для проведения им активных реабилитационных программ.

3. Больным пожилого и старческого возраста, перенесшим ишемический инсульт, в равной степени свойственны нарушения реологических свойств крови за счет повышения вязкости крови, повышения уровня фибриногена,

угнетения фибринолиза, повышения индекса деформируемости эритроцитов.

4. Применение гипербарической оксигенации является более оптимальным методом лечения у гериатрических больных, так как чаще приводит к исчезновению субъективных ощущений, уменьшению речевых нарушений, способствует более значительному улучшению координаторной активности больных, а также более длительной стабилизации достигнутого реабилитационного эффекта при хорошей переносимости метода.

5. Реабилитационная программа с применением лазеротерапии в комплексе с гирудотерапией у геронтологических больных с цереброваскулярной патологией оказывает более выраженный и более стабильный гипотензивный эффект по сравнению с другими физическими методами.

6. Применение КВЧ-терапии в реабилитационных программах у геронтологических больных ограничено в связи с возможным появлением у них ухудшения самочувствия за счет усиления головной боли, головокружения, повышения артериального давления, что купируется по окончании процедуры и негативно расценивается самими больными.

7. Включение в лечебно-реабилитационные схемы таких физических лечебных факторов как КВЧ-терапия, гипербарическая оксигенация, низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексе с гирудотерапией достоверно повышает качество здоровья и качество жизни геронтологических больных с последствиями ишемического инсульта за счет уменьшения выраженности как субъективных проявлений заболевания, так и степени неврологического дефицита. По степени стабильности достигнутых результатов воздействия на показатели качества жизни на первый план выходит метод гипербарической оксигенации, за ним следуют лазеротерапия в комплексе с гирудотерапией и лишь затем - КВЧ-терапия.

Практические рекомендации

1. При оценке потенциальных возможностей проведения активных реабилитационных мероприятий у больных с последствиями ишемического инсульта в госпитале инвалидов войн нецелесообразно расценивать пожилой и старческий возраст пациентов в качестве ограничительного фактора лечебно-реабилитационной тактики.

2. Качество здоровья пациентов старческого возраста, являющихся инвалидами ВОВ, перенесших ишемический инсульт, как правило, позволяет включать в стандартные реабилитационные схемы физические преформированные лечебные факторы, что неизменно благоприятно оценивается самими пациентами и способствует повышению эффективности реабилитации.

3. Наиболее динамичными в процессе воздействия преформированных физических лечебных факторов являются субъективные проявления последствий нарушения мозгового кровообращения, высшие психические функции и менее значимо происходит восстановление двигательного неврологического дефицита.

4. Как правило, лицам старческого возраста свойственны меньшие проявления неврологического дефицита, что связано с геронтологическим изменением характера нейрометаболизма за счет преобладания гликолитического типа обмена веществ и энергонезависимого пути трансмембранного переноса, обеспечивающий «тренировочный» эффект еще до развития острого нарушения мозгового кровообращения. Поэтому для них более актуальным является ликвидация психо-эмоциональных нарушений, что обеспечивает этой категории больных высокий уровень качества жизни за счет восстановления уровня межличностных, социально-коммуникативных отношений и способствует тем самым адекватной адаптации.

5. При возможности выбора преформированного лечебного фактора у геронтологических больных целесообразно остановиться на использовании метода гипербарической оксигенации как наиболее эффективного и стабильного в сохранении достигнутого эффекта и не имеющего побочных явлений при применении у больных пожилого и старческого возраста.

6. При необходимости усиления гипотензивного эффекта терапии рекомендуется включать в схемы реабилитации НИЛИ в комплексе с трудотерапией.

7. Применение КВЧ-терапии у больных пожилого и старческого возраста с последствиями нарушения мозгового кровообращения должно быть ограничено в связи с возможностью появления при его использовании побочных явлений в виде усиления головной боли, головокружения, повышения артериального давления, купирующихся по окончании процедуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности заболеваемости ветеранов войн по материалам госпиталя. / /В кн. Сборник научных трудов «К 50-летию госпиталя ветеранов войн», Самара, -1998, - стр.46-47.

2. Ноотропные средства в гериатрии. Материалы теоретической и практической медицины. //В кн. Сборник научных трудов XXXVII Поволжской межрегиональной научно-практической конференции. Ульяновск.- 2002,- с.62-64.

3. Вибрационное вытяжение нижне-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника на установке «Вибротракс» по материалам госпиталя. / /В кн.: Сборник научных работ XXXIV Поволжской межрегиональной научно-практической конференции. Ульяновск.-1999,- с.73-75.

4. Актуальные вопросы паркинсонизма у лиц пожилого возраста. //В кн.: Сборник научных трудов XXXVI Поволжской межрегиональной научно-практической конференции. Ульяновск.-2001,- с.89-91.

5. Роль патологии органов дыхания в выборе реабилитационных программ для геронтологических больных с цереброваскулярной патологией.// Пульмонология. Приложение.2002г. Сборник Резюме по материалам 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября

2002г.-С.26.

6. Фармако-экономические и медико-социальные аспекты выбора реабилитационных программ для геронтологических больных с цереброваскулярной патологией. //В кн.: Сборник научных работ XXXVII Поволжской межрегиональной научно-практической конференции. Ульяновск.-2002,- с.73-74.

7. Фармакоэкономика в оценке влияния программ реабилитации на качество жизни пожилых больных с цереброваскулярной патологией. //В кн.: Сборник тезисов докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва. - 2002, -с.238.

8. Проблемы фармакоэкономики при проведении реабилитационных программ в пожилом и старческом возрасте. //В кн.: Сборник тезисов докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва. -2002, -с.528.

9. Медико-социальные аспекты аспекты совершенствования реабилитационных программ для пожилых больных с церебро-васкулярной патологией. //В кн.: Сборник научных работ XXXVII Поволжской межрегиональной научно-практической конференции. Ульяновск.- 2003,- с.93-95.

Изготовлено ООО "АРТ-ПРИНТ" г.Саратов, ул.Московская, 163, Заказ № 23

-8102